Ing. Amparo Caravantes Cruz

Ing. Amparo Caravantes Cruz

PIC - CAJAMARCA

REGISTRO E INVESTIGACION DE INCIDENTES

SUCESO O SUCESOS RELACIONADOS CON EL TRABAJO EN EL CUAL OCURRE O PODRÍA HABER OCURRIDO UN DAÑO, O DETERIORO DE LA SALUD

O UNA FATALIDAD

INCIDENTE

ACCIDENTE

Es un incidente que ha dado lugar a un daño, deterioro de la salud o una fatalidad.

CASI ACCIDENTE

Incidente en donde no se ha producido un daño, deterioro de la salud o una fatalidad.

ACCIDENTE

Accidente de Trabajo

Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también AT aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad y aún fuera del lugar y horas de trabajo.

Reglamento de la Ley de SST DS N° 005-2012-TR

El que sobrevenga al trabajador durante la ejecución de órdenes de la Entidad Empleadora o bajo su autoridad, aún cuando se produzca fuera del centro y de las horas de trabajo.

El que se produzca antes durante o después de la jornada laboral o en las interrupciones del trabajo; si el trabajador se hallara por razón de sus obligaciones laborales, en cualquier centro de trabajo de la Entidad Empleadora, así no se encuentre realizando las actividades propias del riesgo contratado.

El que sobrevenga por acción de la Entidad Empleadora o sus representantes o de tercera personal, durante la ejecución del trabajo.

ACCIDENTE

También se considera accidente

El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Empresa en vehículos propios o contratados para tal efecto;

El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción ilegal;

El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo;

El que sobrevenga como resultado de comer, beber o preparar comida o bebida para consumo personal;

ACCIDENTE

No se considera accidente

El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Empresa en vehículos propios o contratados para tal efecto;

El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del contrato de trabajo estando el trabajador fuera o dentro de las instalaciones de la empresa;

Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del trabajador;

Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Perú, motín, conmoción contra el orden público o terrorismo;

Los que se produzcan por efecto de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza

ACCIDENTENo se considera accidente

ACCIDENTE

Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales. Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. El día de la ocurrencia de la lesión no se tomará en cuenta, para fines de información estadística. Incapacidad Parcial Permanente: Cuando la lesión genera a pérdida parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo.

ACCIDENTE

Incapacidad Total Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad de utilizar su organismo; da lugar a tratamiento médico al término del cual estará en capacidad de volver a sus labores habituales plenamente recuperado

Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios.

ACCIDENTE

Registro de accidentes

NATURALEZA DE LA LESION

TIPO DE ACCIDENTE

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

AGENTE MATERIAL

Peligro: fuente, situación o acto con potencial para causar daño en términos de daño humano o deterioro de la salud, o una combinación de éstos.

Deterioro de la salud: Condición física o mental identificable y adversa que surge y/o empeora por la actividad laboral y/o por situaciones relacionadas con el trabajo.

DEFINICIONES

Riesgo: Combinación de la probabilidad de que ocurra un suceso o exposición peligrosa y la severidad del daño o deterioro de la salud que puede causar el suceso o exposición.

Riesgo aceptable: riesgo que se ha reducido a un nivel que la organización puede soportar respecto a sus obligaciones legales y su propia política de S&ST.

DEFINICIONES

Seguridad y Salud en el Trabajo: Condiciones y factores que afectan o podrían afectar la salud y la seguridad de los empleados o de otros trabajadores (incluyendo a los trabajadores temporales y personal contratado), visitantes o cualquier otra persona en el lugar de trabajo.

DEFINICIONES

Los accidentes son una secuencia de una serie de fenómenos:

Condiciones Comportamiento

Daños Materiales Daños a la persona

LESION SERIA

LESIONES LEVES

DAÑOS A LA PROPIEDAD

CUASI ACCIDENTES

ACCIDEN

TES

CUASIACCID

ENTE

S

1

10

30

600

1

10

30

600

ESTUDIO DE LAS PROPORCIONES DE INCIDENTES

¿Por qué investigar los Accidentes?¿Para qué investigarlos?¿Qué accidentes se deben investigar?¿Cuándo se deben investigar?¿Quién debe investigar?

Preguntas Claves

Empresario, Gerente

Supervisor de Seguridad

Jefe de Sección

Trabajador

C U

L P

A B

L E

Cuál es el discurso de los involucrados?

Preguntas Claves

Clasificación de los Accidentes

GRAVE LEVE

ADMINISTRACIONSUPERIOR

ADMINISTRACIONMEDIA

PRIMERALINEA

CATASTROFICO

Preguntas Claves

Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución.

Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.

Presumiblemente será el que aplicará las medidas preventivas.

Porqué debe investigar el mando directo?

Preguntas Claves

Es un proceso de recolección, análisis e interpretación de datos y de hechos, para contrastar lo sucedido, con lo que debiera haber sucedido, identificar las causas de esta desviación y prevenir su recurrencia.

Qué es la Investigación de Accidentes?

La Investigación permite:

Identificar las deficiencias de la Administración. Tener información necesaria para identificar aquellas

labores de mayor riesgo en donde es necesario fortalecer la capacitación.

Formular las acciones correctivas para evitar que se repita el accidente.

Mantener en los trabajadores la conciencia de practicar buenos hábitos

Qué es la Investigación de Accidentes?

Investigación de Accidentes

Debemos responder las siguientes preguntas:

1.- ¿Quién es el accidentado?

2.- ¿Dónde ocurrió el accidente?

3.- ¿Cuándo ocurrió el accidente?

4.- ¿Cómo ocurrió el accidente?

5.- ¿Porqué ocurrió el accidente?

6.- ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Criterios Generales:

Evitar la búsqueda de culpables. Una investigación técnica del accidente persigue identificar “causas” (factores) nunca responsables.

Recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.

Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”.


Levantar la información en el mismo lugar del accidente, recoger fotografías.

Detectar la mayor cantidad de factores que desencadenaron el accidente.

Considerar todas las pérdidas

Criterios Generales:


El Proceso de Investigación

2. Recolección de Información

1. Reacción ante la emergencia

3. Análisis de los datos

Análisis de CausalidadAnálisis y Estudios Especializados

4. Definición de las Medidas de Control

5. Elaboración del Informe

6. Aplicación de las Medidas de Control

7. Seguimiento y Evaluación

El Proceso de Investigación

Reacción ante la Emergencia

Tomar el Control en el lugar de los hechos Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de

emergencia Controlar accidentes potenciales secundarios Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los

hechos Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas Investigar para determinar el potencial de pérdida Notificar a los ejecutivos que corresponda

Recolección de Evidencias

Tres tipos de evidencias son recolectadas durante la investigación:

Evidencias y testimonios de las personas incluye observaciones y declaraciones de los testigos

Evidencia Física es el material relacionado al accidente (p.e. equipos, partes, residuos, hardware y otros artículos materiales) Evidencia documentaria incluye información escrita o electrónica, tales como registros, reportes, procedimientos y otra documentación.

Evidencia de Personas

Es una evidencia difícil de tratar, pues se trata de conocer aspectos de la mente del individuo.

Es vital para encontrar las causas básicas del accidente, mediante entrevistas, declaraciones, etc.

La entrevista del testigo generalmente proporciona la mitad de la información disponible.


La rapidez es esencial para validar información.

Llegar pronto a la escena ayuda a encontrar testigos para entrevistar.

Controlar la tergiversación del testimonio evitando que tengan contacto unos con otros durante la entrevista.

Documentar el testimonio del testigo, para evitar olvidos por parte del investigador.


Evidencia de Personas

La Entrevista

Hágale sentirse cómodoExplíquele el propósito

Pídale que relate lo sucedidoUse la técnica de preguntas

Escúchele con atenciónVerifique comprensión del relato

Solicitele su aporte

AGRADEZCALE SINCERAMENTE


Entreviste a cada persona en forma separada y en

un lugar apropiado.

Planifique las entrevistas de forma que las personas

no confronten sus versiones previamente y

creen una historia común.

No amenace ni dé su apreciación personal.

Exprese su preocupación por el incidente y

clarifique el propósito de investigarlo.

Escuche a la persona y luego confirme lo que ha

entendido al respecto.

Realice preguntas “abiertas”.

Evite preguntas que dirijan la respuesta de la persona, la pongan a la

defensiva o cuya respuesta sea “si” o “no”.

Deje la comunicación siempre abierta.

Evalúe el momento y la forma de tomar una declaración escrita.

El Proceso de la Entrevista

Son los testigos fiables?

Evidencia Física

La evidencia física más obvia relacionada a un accidente a menudo incluye objetos materiales tales como:

Equipo Herramientas Materiales Facilidades de la planta Escombros esparcidos Muestras, partes, y propiedades de elementos físicos asociados al accidente.


Identificar componentes de equipos, materiales, estructuras, partes sospechosas de fallo interno, de ensamblaje, de material defectuoso, partes inapropiadamente montadas, controles de posición, etc.

La evidencia de partes de equipos, máquinas, es analizada buscando defectos, mal ajuste y diseño defectuoso de las partes.

Evidencia Física


Fuentes de Evidencia Física

Posiciones de Equipos, Máquinas

Partes y Piezas

Papeles (Documentos)


• Anote lugar, fecha, hora.• Anote nombres.• Registre modelos y características de los equipos.• Tome fotografías de la escena.• Verifique marcas y huellas.• Revise condiciones del entorno.• Realice mediciones relevantes.• Reconstruya trayectorias y posiciones.


Esta evidencia podrá estar en la forma impresa, fotos, videos, cinta magnética, o medio electrónico, tanto en el lugar o en archivos en otras ubicaciones

Examinar completamente las políticas, estándares, y especificaciones que modelaron el ambiente en el cual ocurrió el accidente.

Indicar las actitudes y acciones de la gente involucrada en el accidente.

Revelan evidencia que generalmente no está establecida en testimonios verbales.

Esta evidencia es útil para:

Evidencia Documentaria


Documentos de control de la gestión que comunican las directivas de la administración de como, cuándo, dónde y por quién deben ser realizadas las actividades.

Registros que indican comportamiento pasado y presente y estatus de las actividades del trabajo, así como de las personas, equipos y materiales involucrados.

Reportes de estudios especiales, análisis, auditorías, evaluación, inspecciones, e investigaciones relacionadas con las actividades del trabajo.

Documentación de seguimiento que describe acciones tomadas en respuesta a otro tipo de documentación.

Tipos de Evidencia Documentaria


Procedimientos de Operación

Segura – ¿había alguno,

era utilizado correctamente, era conocido?

Análisis de Riesgo de la

tarea.

Registros médicos y de

entrenamiento.

Hojas de Seguridad de

Materiales (HDS).

Permiso de Trabajo.

Procedimientos y manuales del

equipo.

Reportes de incidentes, auditorías e inspecciones

.

Procedimiento y documentos

Examinar los documentos utilizados al momento del incidente para ver si ellos contribuyeron a este:

Recopilación de Información

Elaborar dibujos y diagramas

Examen del equipo

Revisión de la documentación

Fotos del accidente


Recopilación de Información

Reconstrucción de los Hechos

Es el método de producir evidencia sobre cómo ocurrió el accidente mediante la recreación del evento.

La reconstrucción puede proveer una opinión experta sobre como en consecuencia de movimiento y contacto, ocurrió el accidente



• Condiciones climáticas

• Hora del día

• Condiciones tales como ruidos e iluminación

• Polvo, humos, sustancias tóxicas

• Ergonomía

• Presiones de plazo

• Clima laboral

• Emociones

Recopilación de Información del Entorno

Análisis de los Datos

CAUSASINMEDIATAS

FALTA DE CONTROL ACCIDENTE PERDIDAS

FACTORES PERSONALES

FACTORESDEL TRABAJO

ACTOS YCONDICIONES

SUB-ESTANDARES

Por Qué Por Qué Por Qué Por Qué

CAUSASBASICAS

CONTACTOCON ENERGIAO SUBSTANCIA

PERSONASPROPIEDADPROCESO

PROGRAMASINADECUADOS

ESTANDARESINADECUADOS

DEL PROGRAMA

CUMPLIMIENTOINADECUADO DE

LOS ESTANDARES

ANALÍSIS DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PÉRDIDAS

FALTA DECONTROL

CAUSASBASICAS

CAUSASINMEDIATAS INCIDENTE PERDIDAS

• PERSONAS• PROPIEDAD• PROCESOS

PÉRDIDAS

C O N T A C T O S

• Golpeado contra• Golpeado por• Caída mismo nivel• Caída distinto nivel• Atrapado por• Atrapado entre• Contacto con

INCIDENTE

FALTA DECONTROL

CAUSASBASICAS

CAUSASINMEDIATAS PÉRDIDASINCIDENTE

SUBESTANDARINSEGURO

Subjetivo Objetivo

Limitado Amplio

• Operar sin autorización• Usar equipo defectuoso • No usar el EPP• Operar a velocidad no adecuada• No respetar señalización

ACTOSSUBESTANDARES

CAUSAS INMEDIATAS

FALTA DECONTROL

CAUSASBASICAS

PÉRDIDASCAUSASINMEDIATAS

• Equipos en mal estado• Protecciones no adecuadas • Falta de orden• Ruido excesivo• Gases, polvos, sobre los TLV

CONDICIONESSUBESTANDARES

INCIDENTE

ACTOS SUBESTÁNDARES

Cualquier desviación en el desempeño de las personas, en relación con los estándares establecidos, para mantener la continuidad de las operaciones.



Cód. Acto Subestandar1 Realizar una tarea u operar equipos sin autorización

2 No señalar o advertir

3 Fallas en asegurar adecuadamente

4 Operar a velocidad inadecuada

5 Poner fuera de servicio / eliminar los dispositivos de seguridad

6 No seguir el procedimiento de trabajo establecido

7 Usar equipo / herramienta/ material inadecuado o defectuoso

8 Usar los equipos / herramientas / material de manera incorrecta

9 Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección personal

10 Instalar carga / almacenar de manera incorrecta

11 Levantar objetos en forma incorrecta

12 Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea

13 Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando

14 Hacer bromas pesadas o jugar durante la ejecución de una tarea

15 Trabajar bajo la influencia del alcohol y/o drogas

16 Trabajar con condiciones físicas o fisiológicas inadecuadas y no informar

18 Otros actos subestandares


CONDICIONES SUBESTÁNDARES

Cualquier cambio o variación introducidas a las características físicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en función de los estándares establecidos .



Cód Condición Subestandar1 No contar con protecciones y resguardos o que estos sean inadecuados o insuficientes

2 No contar con equipos de protección personal / ropa o que estos sean inadecuados o insuficientes

3 No contar con herramientas, equipos o materiales o que estos sean inadecuados / defectuosos

4 Espacio limitado para desenvolverse

5 No contar con sistemas de advertencia / señalización, o que estos sean inadecuados o insuficientes

6 Peligro de explosión o incendio

7 Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo

8 Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metálicas, vapores, ruido, radiaciones, temperaturas altas o bajas, iluminación excesiva o insuficiente, ventilación insuficiente, otros

9 Falta de supervisión o que esta sea inadecuada / defectuosa

10 Construcción / lugar de trabajo inadecuado

11 Material / equipo, ubicado / apilado inadecuadamente

12 Seguridad eléctrica inadecuada / insuficiente (sin línea a tierra, sin aislamiento, conexiones no cubiertas, etc.)

13 Inadecuados equipos de izaje

14 Falta de equipos / implementos de emergencia / rescate

15 Unidades de transporte en mal estado

16 Terreno defectuoso

17 Tráfico peligroso

18 Peligros naturales

16 Otras condiciones subestándares


FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

CAUSAS BÁSICAS

FALTA DECONTROL

CAUSASINMEDIATAS PÉRDIDASCAUSAS

BÁSICAS INCIDENTE

Cód. Factores Personales Cód Factores PersonalesCapacidad Física / Fisiológica Inadecuada Estrés Mental o Psicológico

10 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados 43 Sobrecarga emocional

11 Capacidad de movimiento corporal limitada 44 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental

12 Capacidad limitada para mantener en determinadas posiciones corporales

45 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas

13 Sensibilidad a ciertas substancias o alergias 46 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia

14 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura sonido, etc.)

47 Exigencia de una concentración / percepción profunda

15 Visión defectuosa 48 Actividades “insignificantes” o “degradantes”

16 Audición defectuosa 49 Ordenes confusas

17 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)

50 Solicitudes conflictivas

18 Incapacidad respiratoria 51 Preocupación debido a problemas

19 Otras incapacidades físicas permanentes 52 Frustraciones

20 Incapacidades temporales 53 Enfermedad mental

FACTORES PERSONALES

Capacidad Mental / Psicológica Inadecuada

Falta de Conocimiento

21 Temores y fobias 54 Falta de experiencia

22 Problemas emocionales 55 Orientación deficiente

23 Enfermedad mental 56 Entrenamiento inicial inadecuado

24 Nivel de inteligencia 57 Reentrenamiento insuficiente

25 Incapacidad de comprensión 58 Ordenes mal interpretadas

26 Falta de juicio Falta de Habilidad

27 Escasa coordinación 59 Instrucción inicial insuficiente

28 Bajo tiempo de reacción 60 Práctica insuficiente

29 Aptitud mecánica deficiente 61 Operación esporádica

30 Baja aptitud de aprendizaje 62 Falta de preparación

31 Problemas de memoria Motivación Deficiente

FACTORES PERSONALES

FACTORES PERSONALES

Estrés Físico o Fisiológico Motivación Deficiente

32 Lesión o enfermedad 63 El desempeño Subestandar es más gratificante

33 Fatiga debido a la carga o duración de la tarea 64 El desempeño estándar causa desagrado

34 Fatiga debido a la falta de descanso 65 Falta e incentivos

35 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial 66 Demasiadas frustraciones

36 Exposición a riesgos contra la salud 67 Falta de desafíos

37 Exposición a temperaturas extremas 68 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo

38 Insuficiencia de oxigeno 69 No existe interés para evitar la incomodidad

39 Variaciones en la presión atmosférica 70 Sin interés por sobresalir

40 Restricción de movimiento 71 Presión indebida de los compañeros

41 Azúcar en la sangre 72 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión

42 Ingestión de drogas 73 Retroalimentación deficiente en relación al desempeño

74 Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto

75 Falta de incentivos de producción

Cód. Factores del Trabajo Cód. Factores del Trabajo

Supervisión y Liderazgo Deficientes Aspectos correctivos inapropiados para:, , ,

10 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas 45 ...comunicación de necesidades

11 Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas 46 ...programación del trabajo

12 Delegación insuficiente o inadecuada 47 ...revisión de las piezas

13 Definir políticas, procedimientos, prácticas o línea de acción inadecuadas

48 ...reemplazo de partes defectuosas

14 Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos

Herramientas y Equipos Inadecuados

15 Programación o planificación insuficiente del trabajo 49 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos

16 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes50

Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonómicos

17 Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de guías

51 Estándares o especificaciones inadecuadas

18 Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas 52

Disponibilidad inadecuada de equipos / herramientas / materiales

19 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión / Adm. 53 Ajustes / reparación / mantenimiento deficientes

20

Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea 54

Sistema deficiente de reparación / recuperación de materiales

55Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas


21 medición y evaluación deficientes del desempeño Estándares Deficientes de Trabajo

22 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño

Desarrollo Inadecuado de normas para:

Ingeniería Inadecuada 56 ...inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades

23 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas 57 ...coordinación con quienes diseñan el proceso

24 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonómicos

58 ...compromiso del trabajador

25 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados

59 ...estándares / procedimientos / reglas inconsistentes

26 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones

Comunicación inadecuada de las normas de:

27 Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar

60 ...publicación

28 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación

61 ...distribución

29 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan

62 ...adaptación a las lenguas respectivas



Deficiencia en las Adquisiciones 63 ...entrenamiento

30 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos

64 ...reforzamiento mediante afiches, código de colores y ayudas para el trabajo

31 Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos

Mantenimiento inadecuado de las normas de:

32 Especificaciones deficientes para los vendedores 65 ...seguimiento del flujo de trabajo

33 Modalidad o ruta de embarque inadecuada 66 ...actualización

34 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes 67 ...control del uso de normas / procedimientos / reglamentos.

35Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad

Uso y Desgaste

36 Manejo inadecuado de los materiales 68 Planificación inadecuada del uso

37 Almacenamiento inadecuado de los materiales 69 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento

38 Transporte inadecuado de los materiales 70 Inspección y/o control deficientes

39 Identificación deficiente de los itemes que implican riesgos

71 Sobrecarga o proporción de uso excesivo

40 Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos

72 Mantenimiento deficiente


Mantenimiento Deficiente 73 Empleo del elemento or personas no calificadas o sin preparación

Aspectos preventivos inadecuados para: 74 Empleo inadecuado para otros propósitos

41 ...evaluación de necesidades Abuso o Maltrato

42 ...lubricación y servicio, 75 Permitidos por la supervisión: intencional, no intencional

43 ...ajuste / ensamblaje 76 No permitidos por la supervisión: intencional, no intencional

44 ...limpieza o pulimiento

SISTEMAS O PROGRAMAS INADECUADOSO INEXISTENTES

ESTANDARES INADECUADOSO INEXISTENTES

INCUMPLIMIENTO DE LOSESTANDARES

FALTA DE CONTROL

DETERMINACIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL

ACCIONES CORRECTIVAS: PARA ELIMINAR LA CAUSA ORIGINAL DEL ACCIDENTE CON EL FIN DE IMPEDIR SU RECURRENCIA

E J E M P L O S

LIDERAZGO Y ADMINISTRACIONENTRENAMIENTO

INSPECCIONES PLANEADASANALISIS Y PROCED. DE TAREASOBSERV. PLANEADAS DE TAREAS

EVALUACION DE PROGRAMASCOMUNICACIONES CON GRUPOSCONTRATACION Y COLOCACION

• La recomendación tiene que incidir en la causa raíz que originó el accidente.

• Es importante el compromiso de todos los involucrados para corregir el acto o la condición insegura.

• Recomendaciones prácticas, sencillas, motivadoras y fáciles de implementar.

• Evitar castigos (sanciones u otros).• Es importante la participación de todo el equipo de investigación.

RECOMENDACIONES

ACCIDENTE

“ Las bombas de alimentación de agua de la caldera, al no ser mantenidas, habrían perdido su rendimiento, lo que creaba problemas al operador para mantener el nivel de agua en las horas pico. El operador tenía una mínima experiencia y no había sido entrenado como tal.Mientras el operador trataba de mantener este nivel, el quemador de la caldera se apagó debido a una baja temperatura del combustible, originada en una falla del calentador eléctrico de petróleo, que el operador no había reportado.El petróleo siguió fluyendo al interior del fogón. Los vapores del petróleo, al entrar en contacto con las superficies calientes, explotaron, provocando graves daños al fogón y a los tubos. Debido a la fuerte vibración provocada por la explosión, se cortó una línea de vapor externa que ocasionó graves quemaduras en la cara y tórax del operador.La caldera estuvo 33 días en reparación y el operador perdió la visión del ojo izquierdo, lo que le impidió retornar al trabajo”.

ESTUDIO DE CASO

Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de Frank Bird, responda lo siguiente:

1. Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales?

2. Cuál fue la energía involucrada en el contacto?

3. Cuáles fueron los “actos o condiciones subestándares” que aparecen como causas directas del accidente?

4. Cuáles fueron las “causas básicas” o problemas reales que explican los actos y condiciones subestándares?

5. Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que representan “falta de control” administrativo en que se originaron estos problemas?

ESTUDIO DE CASO

ACCIDENTE

Un operario trató de afilar la punta de un gancho de fardos en un esmeril. El supervisor del departamento lo vio, pero pensó “todo el mundo sabe como se usa un esmeril de banco”. La punta del gancho se trabó entre la piedra del esmeril y el apoyo de la herramienta. Se partió la piedra y uno de los pedazos que saltaron golpeó al trabajador en la cara. La lesión lo dejó incapacitado permanentemente.

- El esmeril de banco estaba bien montado, la guarda de protección no estaba en su lugar.

- La piedra había sido probada correctamente antes de ser montada- Se disponía de gafas, que el operador no usó- No había un reglamento interno en cuanto al uso de equipos sin autorización

Redacción del Informe

Información de Identificación

Evaluación de la Pérdida

Descripción del Accidente

Análisis de Causalidad Plan de Acción

Informe del Accidente

Es el informe de Investigación que realiza la empresa, respecto de los accidentes graves o incapacitantes y fatales del personal propio, contratistas o de terceros que ocurran en las instalaciones o en la concesión de la empresa.

Este informe contiene toda la información necesaria para determinar las causas origen que generaron el accidente, las correcciones y acciones correctivas a implementar, así como la respectiva documentación que sustenta dicha información

- Gráficos, Fotos, Planos, del lugar en donde ocurrió el accidente.- Registros de: capacitación, mantenimiento, inspecciones, etc.- Procedimientos de trabajo relacionados con la actividad

realizada.- Póliza del SCTR por cada trabajador accidentado. - Certificado de atención médica con detalle de diagnóstico del

lesionado.

- Certificado de defunción en caso de muerte del(los) trabajador(es).

Documentación

Informe del Accidente

Razón Social RUC :

Dirección

Activ. económica Nro. trabaj Telf.

Aseguradora

Razón Social RUC :

Dirección

Activ. económica Nro. trabaj Telf.

Aseguradora

Nombre y apellidos Edad

Domicilio DNI/CE

Puesto de trabajo Turno

Antigüedad en empleo

Fecha: Hora:

Parcial permanente

Forma del Accidente:

Agente Material:

Código ( )

Código ( )

Total permanente

Instalación donde se produjo el accidente

Dirección donde ocurrió el accidente:

Gravedad del accidente Leve MortalIncapacitante

Nro. hrs. trabajadas antes accidente

Del Accidente Antigüedad en puesto

Nro. trabaj. afiliados SCTR

Del empleador de intermediación, tercerización, contratista

Del empleador principal

Nro. trabaj. afiliados SCTR

(adicionar gráficos y hojas adicionales de ser necesario)

Descripción del Accidente:

Grado de accid. Incapacit, Total temporal Parcial temporal

Del Trabajador accidentado

Informe de Accidente

Plazo:Plazo:Plazo:Plazo:

Factores Personales:

Factores del trabajoCódigo ( )

Código ( )

Código ( )

Acciones Correctivas

Correcciones

Causas Básicas Ver Anexo (Tabla de Factores Personales y del Trabajo)

Código ( )

Código ( )

Código ( )

Código ( )

Código ( )

Código ( )

Código ( )

Código ( )

Código ( )

Actos Subestandar:

Condiciones Subestándar

Del Análisis del Accidente y medidas para su ControlCausas Inmediatas


Nombres y Apellidos EdadPuesto de trabajoNombres y Apellidos EdadPuesto de trabajo

Lugar de la atención:FechaNaturaleza de la lesiónParte(s) del cuerpo afectada(s)Diagnóstico médico:

Con hospitalización Si NoCon descanso Si NoNombre y apellidos del médico

N° CMP Fima del médico

DNI /CEFirma Firma

De la conformidad del informeRepresentante del Comité de SST Representante de la Gerencia Gral.

DNI /CE

Nro. días de descanso

De la Lesión y certificación médica

De los Testigos del accidente (de ser necesario incluir más testigos)

Hora de ingreso: Código ( )

Código ( )

Nro. días de hospitalización


1. Cabeza11 Región craneana (cráneo, cerebro, cuero cabelludo)12 Ojo (con inclusión de la órbita y del nervio óptico)13 Oreja14 Boca (con inclusión de los labios, dientes y lengua)15 Nariz16 Cara, ubicaciones no clasificadas bajo otros

epígrafes18 Cabeza, ubicaciones múltiples19 Cabeza, ubicación no precisada

2. Cuello (con inclusión de la garganta y de las vértebras

cervicales)

3. Tronco31 Espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal)32 Tórax (costillas, esternón, órganos internos del tórax)33 Abdomen (con inclusión de los órganos internos)34 Pelvis38 Tronco, ubicaciones múltiples39 Tronco, ubicación no precisada

4. Miembro superior41 Hombro (con inclusión de la clavícula y del omoplato)42 Brazo43 Codo

44 Antebrazo45 Muñeca46 Mano (a excepción de los dedos solos)47 Dedos48 Miembro superior, ubicaciones múltiples49 Miembro superior, ubicación no precisada

5. Miembro inferior51 Cadera52 Muslo53 Rodilla54 Pierna55 Tobillo56 Pie (a excepción de los dedos solos)57 Dedos, de los pies58 Miembro inferior, ubicaciones múltiples59 Miembro inferior, ubicación no precisada

6. Ubicaciones múltiples61 Cabeza y tronco, cabeza y uno o varios miembros62 Tronco y uno o varios miembros63 Un miembro superior y un miembro inferior o más de dos miembros68 Otras ubicaciones múltiples69 Ubicaciones múltiples no precisadas

7. Lesiones generales71 Aparato circulatorio en general72 Aparato respiratorio en general73 Aparato digestivo en general74 Sistema nervioso en general78 Otras lesiones generales79 Lesiones generales no precisadas

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1. Caídas de personas11 Caídas de personas con desnivelación [caídas desde alturas (árboles, edificios, andamios, escaleras, Máquinas de trabajo, vehículos) y en profundidades (pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]12 Caídas de personas que ocurren al mismo nivel

2. Caídas de objetos21 Derrumbe (caídas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de mercancías)23 Caídas de objetos en curso de manutención manual24 Otras caídas de objetos

3. Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepción de caídas de objetos31 Pisadas sobre objetos32 Choques contra objetos inmóviles (a excepción de choques debidos a una caída anterior)33 Choque contra objetos móviles34 Golpes por objetos móviles (comprendidos los fragmentos volantes y las partículas), a excepción de los golpes por objetos que caen

4. Atrapada por un objeto o entre objetos41 Atrapada por un objeto42 Atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil43 Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de los objetos volantes o que caen)

5. Esfuerzos excesivos o falsos movimientos51 Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos52 Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos53 Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos54 Falsos movimientos

6. Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas61 Exposición al calor (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)62 Exposición al frío (de la atmósfera o del ambiente de trabajo)63 Contacto con sustancias u objetos ardientes64 Contacto con sustancias u objetos muy fríos

7. Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica

8. Exposición a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones81 Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con sustancias nocivas82 Exposición a radiaciones ionizantes83 Exposición a otras radiaciones

9. Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados por falta de datos suficientes91 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes92 Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes

FORMA DEL ACCIDENTE

1. Máquinas11 Generadores de energía, excepto motores eléctricos:111 Máquinas de vapor112 Máquinas de combustión interna119 Otros12 Sistemas de transmisión:121 Arboles de transmisión122 Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes129 Otros13 Máquinas para el trabajo del metal:131 Prensas mecánicas132 Tomos133 Fresadoras134 Rectificadoras y muelas135 Cizallas136 Forjadoras137 Laminadoras139 Otras14 Máquinas para trabajar la madera y otras materias similares:141 Sierras circulares142 Otras sierras143 Máquinas de moldurar144 Cepilladoras149 Otras15 Máquinas agrícolas:151 Segadoras, incluso segadoras-trilladoras152 Trilladoras159 Otras16 Máquinas para el trabajo en las minas161 Máquinas de rozar169 Otras

19 Otras máquinas no clasificadas bajo otros epígrafes:191 Máquinas para desmontes, excavaciones, etc., a excepción de los medios de transporte192 Máquinas de hilar, de tejer y otras máquinas para la industria textil193 Máquinas para la manufactura de productos alimenticios

y bebidas194 Máquinas para la fabricación del papel195 Máquinas de imprenta199 Otras

2. Medios de transporte y de manutención21 Aparatos de izar:211 Grúas212 Ascensores, montacargas213 Cabrestantes214 Poleas219 Otros22 Medios de transporte por vía férrea:221 Ferrocarriles interurbanos222 Equipos de transporte por vía férrea utilizados en las minas, las galerías, las canteras, los establecimientos industriales, los muelles, etc.229 Otros

3. Otros aparatos31 Recipientes de presión:311 Calderas312 Recipientes de presión sin fogón313 Cañerías y accesorios de presión314 Cilindros de gas315 Cajones de aire comprimido, equipo de buzo

AGENTE MATERIAL

319 Otros32 Homos, fogones, estufas:321 Altos homos322 Hornos de refinería323 Otros hornos324 Estufas325 Fogones33 Plantas refrigeradoras34 Instalaciones eléctricas, incluidos los motores eléctricos pero con exclusión de las herramientas eléctricas manuales:341 Máquinas giratorias342 Conductores y cables eléctricos343 Transformadores344 Aparatos de mando y de control349 Otros35 Herramientas eléctricas manuales36 Herramientas, implementos y utensilios, a excepción

de las herramientas eléctricas manuales:361 Herramientas manuales accionadas mecánicamente a excepción de las herramientas

eléctricas manuales362 Herramientas manuales no accionadas mecánicamente369 Otros37 Escaleras, rampas móviles38 Andamios39 Otros aparatos no clasificados bajo otros epígrafes

4. Materiales, sustancias y radiaciones41 Explosivos42 Polvos, gases, líquidos y productos químicos, a excepción de los explosivos:421 Polvos422 Gases, vapores, humos423 Líquidos no clasificados bajo otros epígrafes429 Otros

43 Fragmentos volantes44 Radiaciones:441 Radiaciones ionizantes449 Radiaciones de otro tipo49 Otros materiales y sustancias no clasificados bajo otros epígrafes

5. Ambiente del trabajo51 En el extterior:511 Condiciones climáticas512 Superficies de tránsito y de trabajo513 Agua519 Otros53 En el interior:521 Pisos522 Espacios exiguos523 Escaleras524 Otras superficies de tránsito y de trabajo525 Aberturas en el suelo y en las paredes526 Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación,

temperatura, ruidos, etc.)529 Otros54 Subterráneos:531 Tejados y revestimientos de galerías, de túneles, etc.532 Pisos de galerías, de túneles, etc.533 Frentes de minas, túneles, etc.534 Pozos de minas535 Fuego536 Agua539 Otros

6. Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes61 Animales:611 Animales vivos612 Productos de animales69 Otros agentes no clasificados bajo otros epígrafes

No FACTORES EVALUADOS PUNTAJE MAXIMO

1 IDENTIFICACIONDónde y cuándo sucedió, parte del cuerpo lesionado, naturaleza de la lesión o daño, sustancia que causó la lesión o daño, quién tiene más control sobre la lesión o daño

10

2 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTEDescripción con claridad y en detalle de lo que sucedió

15

3 ANÁLISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTEQué causó el accidente: causa (s) inmediata (s) y causa (s) básica (s)

15

4 RECOMENDACIONESDeterminar las medidas tanto intermedias como completas, tomadas para prevenir o controlar la ocurrencia de accidentes iguales o similares

30

5 OPORTUNIDADPresentación del informe (Si es dentro de su turno de trabajo se asigna 20 ptos. Se descontará 5 ptos. Por cada turno de trabajo que se atrase)

20

6 REVISIÓN SUPERIORNombre y firma de la jefatura de Departamento o Gerencia

10

Puntaje total 100

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

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Ing. Amparo Caravantes Cruz