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Inges&ón de Cuerpo Extraño

Dra. Daniela Ga9ni Residente de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Sep&embre 2015

Obje&vos

•  Describir la epidemiología de la ingesta de cuerpos extraños.

•  Destacar consideraciones anatómicas a tener en cuenta en esta patología.

•  Repasar métodos diagnós&cos disponibles.

•  Conocer el equipamiento disponible para la extracción endoscópica de cuerpos extraños ingeridos.

•  Revisar el manejo de ingesta de cuerpo extraño en pediatría según las guías clínicas más recientes.

Introducción

•  Frecuente en niños, ya que como parte de su desarrollo “se llevan todo a la boca”.

•  En adultos y adolescentes puede haber alimentos impactados en algún punto estrecho del tubo diges&vo, asociado a patología esofágica previa, malformaciones y cirugías.

•  También en estos pacientes aumenta el riesgo de perforación cuando el cuerpo extraño deglu&do es cortante o punzante.

Gastrointes&nal Endoscopy 2002: 55: 802-‐806.

Araya F. Prác%ca Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2015;20:234-‐45.

Epidemiología

•  Incidencia di^cil de es&mar, hasta el 40% de las ingestas no son presenciadas.

•  American Associa&on of Poison Control Centers, reportó 110.000 casos el 2011 -‐> 85% en población pediátrica.

•  Peak de incidencia entre los 6 meses y 6 años.

•  Similar distribución por sexo.

Pediatr Clin N Am. 2013;60:1221-‐1239.

Epidemiología

•  La inges&ón accidental es la más frecuente en pediatría y en 80-‐90% de los casos se elimina de forma espontánea.

•  Sólo un 10 a 20% de los casos requiere resolución endoscópica, y menos del 1% cirugía.

•  En contexto de inges&ones intencionales, aumenta la necesidad de endoscopía y cirugía (63 a 76% y 12 a 16%).

Gastrointes&nal Endoscopy 2002: 55: 802-‐806. Araya F. Prác%ca Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2015;20:234-‐45.

Epidemiología •  La inges&ón de múl&ples CE y episodios repe&dos es raro,

debe sospecharse en pacientes con retardo mental/ patología siquiátrica/ maltrato infan&l.

•  Tambiésn son factores de riesgo: patología esofágica subyacente, adultos edentados e intoxicación alcoholica.

•  Mortalidad muy baja (<1/2206 niños).

Pediatr Clin N Am. 2013;60:1221-‐1239. Araya F. Prác%ca Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2015;20:234-‐45.

Epidemiología Nacional

Rev Chil Pediatr. 2013;84(5):505-‐512.

Consideraciones Anatómicas

Am Fam Physician 2005; 72:287-‐292.

Consideraciones Anatómicas

Duodeno

V. ileocecal

> 2,5 cm

•  >2x3 cm en <1 año •  > 3 x 5 cm en > 1 año •  > 6 cm

Am Fam Physician 2005; 72:287-‐292.

Cuerpos Extraños Extraídos


Mecanismos de Daño •  Obstrucción de la vía diges&va, interfiere en la deglución e

impide el manejo de secreciones con riesgo de aspiración y la compresión de vía aérea desde el esófago.

•  Riesgo de perforación, fistulización, estenosis o infección por injuria mecánica de la mucosa.

•  Quemadura eléctrica secundaria a la descarga de una batería.

•  Toxicidad, dependiendo de la composición del objeto ingerido.


Diagnós&co •  Anamnesis

–  Objeto ingerido (referido o presenciado) –  Síntomas o asintomá&co –  Tiempo transcurrido desde ingesta –  Úl&ma alimentación –  Antecedentes médicos y sociales

•  Examen ^sico –  ABC: Vía aérea, dificultad respiratoria, compromiso HDN –  Perforación esofágica (eritema, dolor, enfisema subcutáneo cervical) –  Abdomen: signos de peritoni&s u obstrucción intes&nal


Historia

Caracterís&cas del objeto

Data de la ingesta

Patología preexistente

Esófago: 20 – 30% pasará en 12 a 24 horas.

Forma y superficie, radiolucido o radiopaco tamaño, toxicidad, capacidad de generar electricidad/ daño mecánico, can&dad.

Sospechar estenosis en CE alojado en esófago medio.


Síntomas

Pediatr Clin N Am. 2013;60:1221-‐1239.

Imágenes

•  La mayoría de los objetos son radiopacos (64%).

•  Exámen de elección: Radiogra^a toracoabdominal AP y lateral que incluya cuello (orofaringe). –  Moneda contorno en ángulo recto y la pila redondeado (doble halo).

•  No es aconsejable el uso de medio de contraste por el riesgo de aspiración e interfiere en visualización de mucosa en EDA. –  Podría ser ú&l en caso de síntomas inespecíficos en paciente sin riesgo

de aspirar para confirmar cuerpo extraño ingerido y su localización.

Pediatr Clin N Am. 2013;60:1221-‐1239.

Imágenes

Pediatr Clin N Am. 2013;60:1221-‐1239.

Imágenes


Imágenes

•  TAC ú&l en CE radiolúcidos, y su sensibilidad mejora con reconstrucción 3D.

•  En SU se ha propuesto uso

de detectores de metales.

•  RM contraindicada en caso de objetos metálicos.


A nivel nacional

Rev Chil Pediatr. 2013;84 (5):505-‐512.

77,6% presentó síntomas

A nivel nacional

95% únicos Romos: 70% monedas (55% $10)

Rev Chil Pediatr. 2013;84 (5):505-‐512.

Tratamiento •  No existen estudios controlados, pero se han confeccionado

guías basadas en la mejor evidencia existente en la literatura.

•  Cer&ficar diagnós&co, decidir necesidad de intervenir, grado de urgencia y rápidamente realizar el &po de manejo óp&mo.

•  Evaluar la necesidad de maniobras de reanimación.

•  Las radiogra^as se indicarán solo después de comprobar la estabilidad hemodinámica y respiratoria.


Tratamiento El manejo dependerá de los siguientes factores: •  Edad del paciente. •  Condición clínica. •  Tamaño, forma y clasificación del material ingerido. •  Localización anatómica del objeto. •  Disponibilidad de endoscopia.

El momento para realizar la endoscopía en estas situaciones clínicas dependerá del riesgo de aspiración y/o perforación.


CE especiales •  Pilas &po botón.

•  Imanes.

•  Objetos corto-‐punzantes. •  Bolo alimen&cio.

•  Objetos de plomo.

Extracción de Cuerpo Extraño •  Para cuerpos extraños en hipofaringe y a nivel del músculo

cricofaríngeo (cortopunzantes), la primera alterna&va es la endoscopía rígida o la laringoscopía directa con pinza McGill.

•  La endoscopía flexible es preferida en la mayoría de las otras circunstancias, &ene alto grado de éxito en pediatría.

•  Considerar anestesia si: –  Esófago proximal y/o endoscopía rígida –  Cuerpo extraño di^cil de extraer –  Niños

Kramer R, Lerner D, Lin T, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60:562-‐574.

Métodos de extracción

Canasto Asa pólipo Pinza de pólipos 3 patas Pinza diente de ratón Fórceps caimán

PINZAS


Malla para extracción CE Roth Net Sobretubo


Capucha protectora

Complicaciones Prevenibles

•  Objeto cortopunzante o una pila de reloj (de disco) ubicado en el esófago.

•  Objeto o alimento impactado en esófago que provoca un alto grado de obstrucción, con un paciente con inadecuado manejo de sus secreciones, con alto riesgo de aspiración.

•  Si no se conoce el &empo de evolución en esófago, con probabilidad de que erosión transmural y riesgo de perforación (EDA con anestesia general y equipo quirúrgico).



Indicación de EDA


Pilas &po botón Daño a través de:

•  Necrosis por presión. •  Lesión por cáus&co (hidróxido de sodio o potasio en mucosa). •  Quemadura eléctrica que traspasa el tejido. ( > li&o).

Pila nueva produce más daño y se fragmenta más rápido. •  Diámetro ≥ 20 mm (> riesgo impactación). •  Cambio a li&o (mayor voltaje). •  Necrosis dentro de 15 mins, y extensión en 30 mins.


Pilas &po botón

•  Es indicación de EDA emergente por alta morbi-‐mortalidad.

Tipos de daño: •  Fístula traqueoesofágica (47,9%). •  Perforación esofágica (23,3%). •  Estenosis esofágica (38,4%). •  Parálisis de cuerdas vocales/daño laringeo recurrente (9,6%). •  Medias&ni&s, paro cardiaco, neumotórax y ^stula aorto-‐

entérica (7/13 de las muertes).



Magnetos

Consideraciones especiales: •  Cuando son 2 o más. •  Cuando se ingieren con una pieza de metal. •  Riesgo de ^stula enteroentérica entre magnetos à

perforación, peritoni&s, isquemia y necrosis. •  52% sólo intervención endoscópica. •  20% endoscopía y cirugía. •  8% solo cirugía (41% perforación o ^stula y 22% resección

intes&nal). •  15% observación.



Objetos Cortopunzantes •  Más frecuentes en pediatría: alfileres, agujas, corchetes. •  Riesgo de perforación: 15-‐35% en esófago (emergencia);

4-‐35% en estómago/duodeno, región ileocecal.

•  Riesgo de absceso, peritoni&s, ^stula, apendici&s, rotura de órganos y de arteria caró&da, ^stula aortoesofágica, muerte.

•  Se minimiza el riesgo de perforación (EDA):

–  Reorientar la punta del objeto (empujar a estómago y rotar). –  U&lización de sobretubo o capucha .



Bolo Alimen&cio •  CE más común en adultos, con prevalencia es&mada de

13/100.000.

•  En niños promedio de edad 9,9 años; > hombres.

•  Patología esofágica asociada; esofagi&s eosino^lica hasta en un 1/3 de los casos, esofagi&s por RGE, estenosis, acalasia.

•  Actualmente se sugiere extracción en bloque y obtener biopsias del esófago proximal y distal.



Monedas y Otros Objetos

•  Uno de los CE más frecuentes en pediatría; hasta 30% pasa espontáneamente, en esófago distal hasta 60%.

•  Determinan paso espontáneo: posición del esófago, edad del niño (< 5 años) y tamaño del objeto (>23,5 mm).

•  Otros objetos grandes (> 25 mm) o largos (6 cm) en esófago y estómago requieren extracción dentro de 24 horas.



Objetos Super-‐absorbentes

•  En arvculos de higiene, agricultura y juguetes; uso más común en pañales y toallas desechables.

•  Polímero puede retener hasta 100 veces su peso en agua, por lo que puede expandirse rápidamente en tracto diges&vo.

•  Hasta la fecha solo 4 publicaciones de morbilidad y 1 muerte.

•  Intentar extracción endoscópica de ser posible (falta evidencia en casos asintomá&cos).


Conclusiones •  El manejo endoscópico óp&mo inges&ón de cuerpo extraño en

pediatría con&núa siendo controversial.

•  Manejo según caracterís&cas del paciente, del cuerpo extraño, ubicación, síntomas y &empo desde inges&ón.

•  Sospechar patología asociada en cuerpo extraño impactado en esófago medio y bolo de alimento.

•  Es importante contar con equipamiento adecuado.

•  Lo más importante es la prevención y mantener objetos de riesgo fuera del alcance de los niños.

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