HOSPITAL MATERNO INFANTIL HOJA DE NOTAS MÉDICAS

NOTA DE INGRESO A LABOR.26 de Mayo de 2015

13:00 HORAS CASAS ORTEGA MARIA ALEJANDRA DE 18 AÑOS DE EDAD. PROBLEMA DE BASE: Primigesta de 41.1 semanas de gestación por fecha de ultima menstruación tipo II mas hipomotilidad fetal que acude por presentar dolor tipo obstétrico incidioso de 1 semana de evolución acompañado de percepción de hipomotilidad fetal de 3 dias de evolución.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Tio materno con diabetes mellitus, abuela paterna con hipertensión arterial. Negados para antecedentes familiares de tipo neoplásicos, malformaciones, cardiopatias y de enfermedades infecto-contagiosas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Originaria y residente del Valle de Mexicali, escolaridad: preparatoria, religión: catolica. Alimentación buena en calidad y cantidad, con buena higiene. Tipo de grupo sanguíneo O+.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Niega antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, oncologicos, alérgicos, alcoholismo y tabaquismo y demás toxicomanias. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Menarca a los 13 años, ciclo menstrual 30x4, IVSA a los 18 años, 1 pareja sexual aparentemente sana, PAP y DOCMA no realizados. MAC: su pareja utiliza métodos de barrera. FUM: 12 de agosto del 2014, FPP; 19 mayo del 2014. G1: Actual. PIE: en el 1er mes en sangre, CPN: 9 consultas inicio en el 1er mes, ingesta de multivitamínicos desde el 1er mes a expensas de acido fólico y sulfato ferroso,aplicación de 2 dosis de toxoide tetánico, sintomatología neurovegetativa a expensas de nausea, vomito y dolor de cabeza durante el primer trimestre, percepción de movimientos fetales a los 4 meses de embarazo. Niega infecciones urinarias y cervicovaginales.

PADECIMIENTO ACTUAL: Primigesta de 41.1 semanas de gestación que acude por presentar dolor tipo obstétrico intermitente durante la ultima, a lo que se áuna sensación de disminución de movimientos fetales, motivo por el que acude a su centro de salud de donde es referida a este hospital. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Negados.EXPLORACION FISICA: Paciente femenino de edad igual a la cronológica, con signos vitales: TA: 116/69 FC 91 FR 20 TEMP 36.5°C Consciente, orientada, integra, orientada en sus tres esferas neurológicas, con buena coloración e hidratación de tegumentos, mamas simétricas no congestivas ni dolorosas al tacto; Abdomen globoso a expensas de útero grávido, dorso a la izquierda, encajado, longitudinal, cefálico, con AFU: 29 CM, PA: 108 PESO estimado de producto: 3132 gr+-200, FCF: 146 sin datos de irritación peritoneal, sin secreción trasvaginal, con cérvix dehiscente, sin borramiento, extremidades inferiores sin edema con adecuado llenado capilar. Reflejos osteotendinosos normales. RASTREO ULTRASONOGRAFICO: Producto único vivo presentación cefálico, FCF: 146, inserción fundica izquierda, ILA NL.IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Primigesta de 41.1 semanas de gestación por fecha de ultima menstruacion tipo II mas hipomotilidad fetal. PLAN; PSS de ser reactivo, PTO de ser negativo inducción de trabajo de parto.

INDICACIONES:

1. AYUNO 2. SIGNOS VITALES POR TURNO Y CGE. 3. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% PARA 8 HORAS MAS 5 UI DE OXITOCINA PASAR A 15 GOTAS POR MINUTO. 4. REPOSO EN DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO5. MEDICAMENTOS:

- BUTILHIOSCINA 20MG IV CADA 6 HORAS6. VIGILANCIA DE FCF Y ACTIVIDAD UTERINA. 7. RECABAR LABORATORIOS.8. REPORTAR EVENTUALIDADES, GRACIAS

DR FIDEL VELAZQUEZ MA / DRA MONICA TORRES APOLINAR R1 8549993/ DR. FRANCISCO ROJAS QUEVEDO MIP.

EXPLORACION FISICA: Paciente femenino de edad igual a la cronológica, con signos vitales: PESO; 72 KILOS: TA: 100/60 FC 71 FR 20 TEMP 36.6°C Consciente, orientada, integra, orientada en sus tres esferas neurológicas, con buena coloración e hidratación de tegumentos, mamas simétricas no congestivas ni dolorosas al tacto; Abdomen globoso a expensas de útero grávido, dorso a la izquierda, encajado, longitudinal, cefálico, con AFU: 28 CM, PA: 101 PESO estimado de producto: 2828 gr, FCF: 141 sin datos de irritación peritoneal, sin secreción trasvaginal, con cérvix presentando 6 cm de dilatación, y 90 % de borramiento, Extremidades inferiores sin edema con adecuado llenado capilar. Reflejos osteotendinosos normales.

RASTREO ULTRASONOGRAFICO: Producto único vivo presentación cefálico,FCF: 141, inserción placentaria posterior GIII, LF 37.2, ILA NL

DR ALBERTO VAZQUEZ MA 5179281/ DRA BRISIA ESPINOZA R1 8255965/ DR. FRANCISCO ROJAS MIP.