`

NOIUNI GENERALE DESPRE BOAL

Poart denumirea de pielonefrite, inflamaiile perenchimului renal produse de prezena bacteriilor n esutul renal i cile urinare. n literatura medical mai exist doi termeni ce se suprapun parial celui de pielonefrit: termenul de infecie urinar i cel de nefropatie interstiial. Infecia urinar este un concept morfologic. La omul normal cile urinare sunt steriledin punct de vedere microbian , cu excepia poriunii terminale uretrei , pe suprafaa creia se gsesc germenii saprofii. Infecia urinar este caracterizat prin existena bateriuriei , pus n eviden prin examenul direct al urinii proaspt recoltate i prin uroculturi. Bacteriuria izolat nu permite afirmarea diagnosticului de pielonefrit. Pielonefritele sunt nefropatii interstiiale de etiologie bacterian , boala fiind produs de prezena germenilor microbieni n esutul renal i cile urinare. Din punct de vedere patogenic , pielonefritele sunt clasificate n pielonefrita primar i pielonefrita secundar. n forma primar nu se poate evidenia o tulburare n eliminarea urinii , att pe cile urinare ct i la nivelul rinichiului. Se ntlnete mai frecvent la femei ( 56,3% ) pe cnd la brbai este numai de 1,7%. Pielonefrita secundar este asociat cu alterarea structural a tractului urinar i este mai frecvent la brbai (98,3%) in timp ce la femei este de 43,7%. Frecvena pielofrenitelor este mare, considerate cea mai frecvent boal renal. Studiile clinice arat c frecvena pielonefritelor oscileaz ntre 5-10%.

1

CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA RINICHIULUI Rinichiul este un organ pereche care constituie partea esenial a aparatului urinar. Aezare i configuraie: Rinichii sunt situai n spaiul retroperitoneal al cavitii abdominale de o parte i de alta a coloanei vertebrale. Axul longitudinal al rinichiului nu este paralel cu coloana vertebral, ci oblic, polul superior fiind mai apropiat de coloan, iar cel inferior mai apropiat de coloana, iar cel inferior mai deprtat. Rinichii nu se afl la aceeai nlime, rinichiul drept fiind ceva mai jos dect cel stng. Rinichiul este un organ primitiv retroperitoneal i n acest spaiu este aezat ntr-o loj fibroas, denumit loj renal format de fascia renal. Rinichiul are forma caracteristic de boabe de fasole. Lungimea sa este de 10-12 mm, limea de 50-50mm i grosimea de 3-4 cm. Are o greutate de 120-200 grame i culoare brun-rocat. Rinichiul prezint o fa anterioar mai bombat, o fa posterioar plat, o margine lateral convex o margine medial concav i dou extremiti: superioar sau polul superior i inferioar sau polul inferior. Structura rinichiului; Rinichiul este nvelit la exterior de o capsul fibroas. Ea este alctuit din 2 straturi: - un strat intern format din fibre elastice musculare netede care au o dispoziie discontinu; - un strat extern format din fibre colagene i elastice; Pe o seciune frontal parenchimul renal cuprins ntre capsula Fibrosa i sinusul renal, este alctuit din substana cortical de culoare roie brun i substana medular spre centru de culoare mai deschis i cu striaii n lungul ei. Substana medular este format din 9-14 piramide renale sau piramidale Malpighi, orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal. Piramidele renale sunt alctuite din tubii renali drepi sau tubii Bellini, din tubii colectori i dintr-o parte a ansei Henle. Vrful

2

piramidei numit palpila renal prezint 15-20 orificii prin care urina se scurge n calicele mici. Numrul papilelor corespunde cu cel al calicelor. Substana cortical se afl ctre exterior, este de culoare brunglbuie, coboar printre piramide pn la sinusul renal. Substana cortical periferic de sub capsul se numete cortis corticis. Deasupra ei i n continuarea piramidelor Malmehi pn la cortis cortices, sunt nite foraiaiuni mici triunghiulare n numr de 300-500, cu striaii radiare denumite piramidele Ferrein. Substana cortical aflat intre piramidele Ferrein alctuiete labirintul cortical care este constituit din vase, corpuscul Malpighi i tubi contori cu direcii variate. Corticala i medulara rinichiului sunt alctuite n ultim instan din tubii uriniferi i vasele de snge care le aparin. Tubul urinifer este format la rndul su din nefron i tubul colector. Rinichii primesc snge prin arterele renale, ramuri ale aortei abdominale. Artera renal dreapt, n traiectul spre hil, trece posterior de vena cav inferioar, nainte de a intra n hil, arterele renale se ramific n mai multe ramuri prepielice i o ramur retropielic. Fig. 12.3 Seciune longitudinal prin rinichi

3

Fiecare rinichi prezint 5 segmente vasculare: - segmentul polar superior; - segmentul prepielic superior; - segmentul prepielic inferior; - segmentul polar inferior; - segmentul retropielic. Fiecare segment posed spre hil un pedicul segmentar, iar teritoriul pe care l irig nu prezint limite de separaie vizibil la suprafaa rinichiului. Din sinusul renal arterele ptrund n parenchim, dnd la nivelul coloanelor Bertin ramuri interlobare dispuse n jurul piramidelor fiind vascularizate prin ramuri venite din cortical. Ele ajung la baza piramidelor unde devin artere arcuate, din care pleac numeroase ramuri radiare n cortical, denumite artere interlobare. Arterele interlobare dau natere n jurul lor la ramuri laterale numite arteriole aferente care ptrund n capsula Bowman prin polul vascular i ramuri care capilarizeaz labirintul renal. O dubl capilarizare pe traiectul unei artere formeaz o reea. Substana medular este vascularizat de aa numitele artere drepte care sunt de dou feluri: artere drepte false i artere drepte adevrate. Arterele drepte false provin din artenolele aferente ale glomerulului, iar arterele drepte adevrate provin din arterele n arcad. Ele ptrund n Piramidele Malpighi i irig tuburile Bellini pn la papile. Venele din medular i cortical continu reeaua capilar din jurul tubilor contori i al ansei Henle, urca spre venele stilate din cortex corticis iar de aici pornesc venule spre venele arcuate anastomozate ntre ele. Venele arcuate se continu cu venele interlobare i formeaz venele renale dreapt i stng aflueni ai venei cave inferioare. Limfaticele sunt superficiale i profunde. Se adun n mai multe trunchiuri i merg la ganglionii lombari. Inervaia este dat la fibre simnatice provenind din nervii splahnici, care pe calea vaselor ajung la rinichi. Fibrele parasimpatice aparin nervului vag i vin din plexul celiac. Simpaticul influeneaz activitatea celulelor tubilor prin aciunea asupra vaselor sanguine.

4

Fiziologia rinichiului Nefronul constituie unitatea morfologic i fiziologic a rinichiului. Este alctuit din: corpuscul renal, tubul contort proximal, ansa Henle i tubul contort distal. Corpusculul renal (Malpighi) este format din capsula Bowman i glomerulul vascular. Capsula Bowman este o membran epitelial alctuit dintr-o foi parietal care se continu la polul urinar al capsulei cu tubul contor proximal, iar la polul vascular din partea opus cu o foi visceral. Intre cele dou foie s-a format o cavitate n care se acumuleaz urina primar. Tubul contor proximal, lung de aproximativ 30 mm i ghemuit, continu faa parietal a capsulei Bowman. Peretele su este constituit din celule cubice. O dat cu reabsoria prin intermediul acestor celule au loc procese de secreie a substanelor, formnd urina final. Tubii contori mpreun cu corpusculii renali situai n cortical, iar numrul corpusculilor renali este de peste un milion. Ansa Henle continu tubul contor i ptrunde n pars radiata, ajungnd pn n piramidele renale. Ea este alctuit dintr-o ramur descendent cu o parte iniial de acelai calibru cu tubul contort i alta subire care se continu i pe ramura ascendent a ansei. Segmentul subire are o lungime variind ntre 5 i 20 mm i epiteliul su este format din celule plate srace n mitocondrii i enzime, cu microvili scuri i rari. Lungimea total a ansei este de 2040 mm. Tubul contort distal continu ramura ascendent a ansei Henle i este situat n cortical n imediata vecintate a corpusculului renal. Epiteliul tubului contort distat are celule bogate n mtocondrii i srace n microvili. Funcia rinichiului Rinichiul este un organ care are prioritatea de a filtra din snge diferite substane minerale i organice sub form de soluii care constituie urina. Prin funcia sa de a forma i elimina urina, precum i cea secretorie, rinichiul contribuie la meninerea valorilor constante hidrice ale mediului intern, la meninerea presiunii osmotice, a concentraiei diferiilor constituieni chimici i a ph-ului acestui mediu.

5

De asemenea, prin proprietatea sa de a sintetiza i secreia substanei hormonale, eritropoetina intervine n eritropoeza. CAPITOLUL II PIELONEFRITA ACUT A. Definiie Pielofrenita este o nefropatie n focare, de natura microbian care intereseaz la nceput structurile pielo-caliceale i esutul interstitial i secundar tubii vasele renale i glomerulii. B. Etiologic patogenie n etiopatogenia pielofrenitei infecia are un rol extrem de important fiind implicai germenii cei mai variai. Uroculturile sunt pozitive n 70-80% din cazuri. n pielofrenit germenii prezeni n urin pot fi gram-negativi, iar ntr-o msur redus gram-pozitivi. Cel mai frecvent ntlnit este E. Coli dup care urmeaz Proteus, Providencia, Klebsiella, Enterobacter i Pseudomonas aeruginoasa. Mai rar se observ infecii cu Salmonella, Serrattia, specii de Corznebacterium i fungi. Trebuie subliniat c n infeciile urinare acum germenul cel mai frecvent ntlnit este E.coli, n timp ce n infeciile urinare cronice, nsoite de anomalii structurale crete frecvena infeciei cu Proteus, Pseudomanas grupul Klebsiella-Enterobacter i Enterococi. Originea germenilor implicai n pielonefrit este divers. Suele de E.coli i Proteus, izolate din urinile infectate sunt identice din punct de vedere serologic cu cele de origine intestinal. Germenii ns pot provenii i dintr-un focar infecios la distana(sinuzite, colangite, diverticulite, prostatite, osteornielite, peritonite), septicemii, stafilodermii (la copii) sau prin infecie intraspitaliceasc. Cile de infecie : pn n prezent s-au adus argumente clinice i experimentale pentru dou ci: ascendent i hematogen , dar i o cale limfogen. 1. Calea ascendent : Se consider c infecia ascendent este cea mai frecvent n cazul pielonefritelor secundare n urma stazei urinare inferioare sau insuficienei sfincterine. S-au dovedit c germenii

6

intestinali de la nivelul perineului se pot gsi n uretra anterioar i la nivelul vulvei ( la femei ). Marea frecven a infeciilor urinare la femei a fost explicat prin uretra scurt , activitatea sexual i sarcin. La brbat infecia urinar este mai puin frecvent deoarece lichidul prostatic ar avea activiti antibacteriene. Experimentul s-a artat c introducerea unui corp strin n vezica urinar i apoi injectarea germenilor n vezic produce o infecie vezical persistent i ulterior infecia progresiv a rinichiului. 2. Calea hematogen : Din punct de vedere clinic invazia parenchimului renal pe cale hematogen este dovedit n cazurile de septicemie sau endocardit Pn n prezent nu se poate afirma cu siguran n ce proporie are loc infecia urinar la om pe aceast cale. Experimental este posibil de a se produce pielonefrit dup inocularea intra-venoas cu microorganisme care sunt capabile de a infecta rinichiul normal , de exemplu cu unele sue virulente de stafilococ E.coli Pseudomonas aeruginoasa i ali germeni. 3. Calea limfatic : Experimental sunt dovezi c infecia poate urma cile limfatice pentre a trece din tractul urinar inferior n cel superior. Obstrucia canalelor limfatice care dreneaz parenchimul renal poate face rinichiul mai susceptibil unei infecii hematogene. Totui rolul cii limfatice n patogenia infeciei urinare nu este nc precizat. Fig 12.4 Structura nefronului

7

Cile de infecie : Pn in prezent s-au adus argumente clinice i experimentale pentru dou ci; ascendent i hematogen, dar i o cale limfogen. 1.Calea ascendenta. Se consider ca ascendent este cea mai frecvent n cazul pielonefritelor secundare n urma stazei urinare inferioare sau insuficientei sfincteriene. S-a dovedit ca germenii intestinali de la nivelul perineului se pot gsi n uretra anterioar i la nivelul vulvei(la femei). Marea frecven a infeciilor urinare la femei a fost explicat prin uretra scurt, activitatea sexual i sarcin. La brbat infecia este mai puin frecvena deoarece lichidul prostatic ar avea activiti antibacterice. Experimental s-a artat ca introducerea unui corp strin n vezica urinar i apoi injectatea germenilor n vezica produce o infecie vezical- persistent i ulterior infecia progresiv a rinichiului. 2.Calea hematogen. Din punct de vedere clinic invazia parenchimului renal pe cale hematogen este dovedita n cazurile de septicemie sau endocardit. Pn n prezent nu se poate afirma cu siguran n ce proporie are loc infecia urinar la om pe aceast cale. Experimental este posibil de a se produce pielofrenita dup inocularea intra-venoas cu microorganisme care sunt capabile de a infecta rinichiul normal, de exemplu cu unele sue virulente de stafiococ.E. coli Pseudomonas aeruginoasa i ali germeni.

8

3.Calea limfatic. Experimental sunt dovezi ca infecia poate urma cile limfatice pentru a trece din tractul urinar inferior n cel superior. Obstrucia canalelor limfatice care dreneaz parenchimul renal poate face rinichiul mai susceptibil unei infecii hematogene unei infecii hematogene. Totui rolul cii limfatice n patogenia infeciei urinare nu este nc precizat. Consecinele invaziei bacteriene. Pentru a se produce infecia parenchimului renal dup ptrunderea agentului microbian la nivelul tractului urinar necesar ca infecia sa s fie masiv i virulent pe de o parte, iar pe de alt parte starea mecanismelor de aprare ale gazdei s permit ca tractul urinar s devin susceptibil fa de infecie. Factorii care inhib multiplicarea germenilor n urinanormal sunt: osmolaritatea crescut concentraia mrit n uree, concentraia n acizi organici, siph-ul sczut. Mecanismele care ar putea explica susceptibilitatea crescut fa de infecie interstitial care este favorabil infeciei : concentraia crescut n amoniac a medularei renale element ce inactiveaz cel de-al patrulea component al complementului; deficiena n granulocitelor datorit vascularizrii mai reduse, anoxiei relative i hipertoriiei osmotice a medularei; favorizarea persistentei formelor protoplastice, datorit n special osmolaritii crescute a medularei. Factorii favorizani. Pentru ca germenii plecai din cile urinare sau din snge s ajung la nivelul rinichiului i s se poat multiplic n interstiiu, n numeroase cazuri este necesar s se asocieze cu unele modificri patologice intr sau extrarenale care au rol de factori favorizani. a) Staza urinar. Orice tulburare pe cile excretorii care mpiedic evacuarea normal a urinii favorizeaz apariia pielofrenitei. La copii leziunile obstructive cele mai frecvente, sunt reprezentante de anomaliile congenitale, n timp ce la adultul n vrsta domin hipertrolia de prostate, tumorile i calculoza renal;calculozele extrinsece ale bazinetului i ureterele ce nsoesc frecvent de pielonefrit. Alte leziuni obstructive ale tractului urinar pot apare n urma modificrilor obstructive ale parenchimului renal care duc la

9

deformarea calicelor; hipoplazia; rinichiul polichistic i sclerozele datorit unor procese infecioase anterioare. Datele oferite de materialul necroptic arat ca neoplasmul genital la femeie ca i cel vezical la ambele sexe sunt asociate cu leziuni pielonefritice b) Tulburri dinamice n evacuarea urinii. Tulburrile dinamice pe cile urinare, n special la nivelul vezicii urinare, n urma leziunilor sistemului nervos, se nsoesc frecvent de leziuni pielonefritice. c) Refluxul vezico-ureteral. Prezena refluxului vezico-ureteral atunci cnd este accentuat favorizeaz att apariia leziunilor renale de pielofrenit ct i tendina la recidive a infeciei urinare. Totodat trebuie s ne gndim la existena refluxului vezicureteral cnd pielofrenita se ntlnete la copii: n cay de infecii urinare recidivante: la bolnavi cu anomalii congenitale ale cilor urinare; n condiiile n care exist o hiperstensie a vezicii; la adulii cu infecii cronice urinare de lung durat. d) Graviditatea. Pielofrenita constituie o complicat frecven a graviditii. Mecanismele care faciliteaz dezvoltarea infeciei urinare n timpul graviditii sunt multiple: staza urinar n cile urinare excretoare dilatate, sensibilitatea crescut a gravidelor fa de infecia cu E. Coli prezenta refluxului vezico-ureteral: caracterizarea ureteral frecvent utilizat la gravide i eventualele anomalii pe cile excretoare urinare. Rolul nociv al cateterismului i agresiunilor instrumentale pe cile urinare. Una din cele mai importante cauze ale infeciei urinare este de natura mtrogen. La femeia sntoas cateterismului unic provoac contaminarea vezical n 1% din cazuri, iar la cea internat n spital n 20% din cazuri. f) Diabetul zaharat. Se consider ca pielofrenita reprezint o complicaie frecvent a diabetului zaharat. g) Tulburrile metabolice. Guta favorizeaz grefarea microbian pe rinichi n urma depozitrii de urai la nivelul tubului colector, n interstitiul nvecinat la care se asociaz modificrile vasculare de tip aterosclerotic. n nefrocalcinoz, n urma obstruciei intratubulare

10

provocat de depozitele de calciu se instaleaz fibroza interstitial i inflamaia, astfel ca rinichiul devine vulnerabil fa de infecie. h) Abuzul de medicamente . Se admite ca abuzul de fenacetin timp de mai muli ani reprezint un factor favorizant n mecanismul de producere al pielofrenitei. Opiaceele acioneaz prin parez exercitat asupra cilor urinare. i) Agenii fizici. Leziunile de scleroz interstiial asociate cu MTA dup Iradierea terapeutic favorizeaz pielofrenita. j) Factorii imunologici. Experimental s-a artat ca i factorii imunologici pot avea un rol important n mecanismul patogenic al pielonefritei. Astfel, la animalele la care s-a produs pielofrenita acut, atingerea parenchinului renal a persistat o lung perioad de timp dup dispariia bacteuriuriei. C. FIZIOPATOLOGIE Tulburarea funcional este la nceput tubulara, ulterior se adaug cea glomerural. Suferina nefronului nu este total de la nceput. Intr-o prim perioad este alterat depuraia tubular i abia n faza avansat tardiv, este alterat i depuraia glomerural. Explicaia trebuie cutat probabil in faptul c procesul inflamator intestinal cointereseaz la nceput capilarele intertubulare precum i tubii i abia mai trziu vasele glomerurale, din cauza tensiunii mai mari de la acest nivel, vasele fiind mai greu interesate de procesul inflamator. Este afectat mai mult poriunea proximal a tubilor n care se absoarbe n mod normal 85% din urina primitiv. Acest fenomen are drept consecin o poliurie cu hipostenurie, iar n caz de deficien i a poriunii distale tubulare se ajunge la izostenurie. Tulburarea de resorbie mai poate fi cauzat i de faptul c celulele tubulare devin mai puin accesibile hormonului antidiuretic. O alt consecin a insuficienei tubulare const n tulburarea echilibrului acido-bazic cu acidoz i cu pierderi de baze fenomen ce poate constitui pentru o perioad unicul simptom al bolii. Prin progresarea procesului se ajunge la interesarea n suferin i a glomerulilor, ceea ce duce la retenie azotat. Indicele de depuraie glomerular scade sub nivelul critic (30-40%).

11

n urma tulburrilor electrolitice apar osteopatii nefrogene i hiper-paratiroidism secundar , respectiv cu teding la compensarea hipocalcemiei i hipofosfatemei, aprnd fenomene de osteomalacie. Eliminarea crescut de calciu poate duce i la fenomene de nefrocalcinoz tubular. Aceleai tulburri electrolitice pot realiza, n faza iniial hipo-potasemie, iar ulterior hiperpotasernie cu modificrile electrocardiografice corespunztoare. Hipertensiunea arterial apare tardiv n perioada ischimiei glomerulare. D. ANATOMIA PATOLOGIC Macroscopic unul sau ambii rinichi sunt mrii de volum iar suprafaa poate fi diseminat cu microabcese. Pe seciune se observ un aspect pestri datorit unor beni galbene sau albicioase care radiaz de la papil ctre cortex i care delimiteaz zone de esut sntos. Mucoasa pielocalicial este hiperemiat i acoperit de un exsudat purulent. Uneori una sau mai multe papile pot fi necrozate, n special la bolnavii cu obstrucie urinar de lung durat, diabet zaharat sau abuz de analgezice. Microscipic leziunile predominante sunt prezentate de abcese care conin numeroase bacterii. n interstiiu se remarc edem i un infiltrat cu polinucleare neutrotile n focare. Tubii conin cilindri leucocitori i aglomerate de bacterii. In formele secundeare obstructive procesul infecios este preuminant la nivelul bazinetului i calicelor, iar leziunile inflamatorii au o distribuie radiar. n forma primar sau hematogen leziunile apar cu caracter mai difuz sunt mai cu seam la nivelul corticalei i adesea n vecintatea giomerulilor. Infecia are tendin extensiv, fie ctre capsula rinichiului fie ctre bazinet i calice. PNA are constant pe primul plan manifestri infecioase general, apoi manifestri urinare i extrarenale. E. TABLOU CLINIC Boala debuteaz brusc cu febra 38,5-40 grade Celsius. Uneori creterea febrei are loc dup 3-4 zile de la debut i se nsoete de frisoane, transpiraii, cefalee, uneori vrsturi i dureri abdominale.

12

Semnele clinice pot fi variate n funcie de vrst. La sugari i la copii pielofrenita acut se manifest cu febr ridicat i tulburri digestive intense , iar btrni cu alterarea strii generale i subfebra. Bolnavii prezint simptome de interesare a tractului urinar superior: dureri lombare uni sau bilaterale, fie surde, fie insuportabile, lund uneori chiar caracter colicativ. Durerea provocat din regiunea lombar-este de obicei asimetric i iradiaz ctre abdomen i rdcina coapsei. Se nsoete de tub de miciune i modificri macroscopice de urin. nceputul bolii este acut cu frisoane, febra cu caracter remitent cu oscilaii mai mari care depesc deseori 39 grade Celsius. Bolnavul se plnge de dureri lombare care, spre deosebire de lumbago, nu mpiedic flexiunea coloanei vertebrale. Durerea poate fi provocat prin presiune n regiunea lombar la nivelul punctului costo-muscular sau prin lovirea acestei regiuni cu muchia cubital a minii.Miciunile sunt frecvente la interval de 2-3 ore, ziua i noaptea, i nsolite sau urmate de usturimi. Uneori sunt resimite dureri n regiunea hipogastric, uneori chiar purulent, rar hemoragic la inspecie n momentul emisiunii. Lojele renale sunt extrem de sensibile la percuie i palpare, uneori la palpare se pot gasi unul sau ambii rinichi mrii de volum i sesibili. Al treilea semn important este reprezentat de prezena unei cistite: disurile, polakiurie, nicturie. Trebuie menionat c n unele cazuri de pielonefrit acut, dei simptomele generale sunt prezente (febra, frisoane, stare general alterat), semnele de localizare a infeciei sunt absente att la nivelul tractului urinar superior ct i a celui inferior. Examenul urinii evideniaz de cele mai multe ori o diureaz normal; oliguria i anuria pot fi prezente n cazul cnd pielonefrita acut se complic cu insuficiena renal acut. Proteinuria este redus, 1-2 g24h. n sediment se observ numeroase leucocite pn la piurie, cilindrii leucocitari i hematii. Urocultura indic o bacteriurie semnificativ care apare abia dup scderea febrei. Leucocituria i bacteriuria pot prezenta un caracter intermitent. F. EXAMENE PARACLIMCE

13

1. Examenul sngelui VSH-ul este accelerat iar numrul leucocitelor crescut. Azetemia poate fi moderat crescut n formele grave. Rareori n cazul cnd pielonefrita acut se complic cu insuficien renal acut, precum i n formele grave cu necroza papilar sau n formele distructive datorit formrii de abcese renale, valorile azotemiei i creatininemiei pot atinge cifre ridicate . 2. Determinare titrului anticorpilor serici. Creterea evidenta a titrului anticorpilor serici fa de bacteriile prezente n urina reprezint un argument prezuntiv a unei invazii bacteriene a parenchimului renal. 3. Examenul de urina. Examenele de urin evideiaz leucocituria, bacteinariuria, cilindrii leucocitari, proteinuria mic de nsoire (suba lg/24h). Leucocituria poate fi observat prin efectuarea sedimentului urinar (n care se remarc leucocite foarte frecvente, izolate sau grupate, dintre care unele alterate) a probei. Stansfeld-Webb ( leucocite peste 10 mm) a probei Addis-Hamburger (leucocite peste 1000 elemente/minut(ml urina)). Cnd leucocituria este masiv se vorbete de piurie. Prezena cilindrilor leucocitari certific originea renal a leucocitelor. Sediul leucociturie este indicat i prin proba celor trei pahare. Cnd ea este mai mare n prima i ultima prob este vorba numai de o infecie urinar joas i nu de pielofrenit. Bacteriuria se determin prin uroculturile cantitative care indic prezenta a peste 100000 colonii/ml de bacilli coli, proteus etc. PH urinar este de obicei acid, n infeciile urinare, bacilare i alcalin n ele cu proteus. 4. Explorarea funciilor renale . Proba de concentraie este alterat ns se normalizeaz dup eradicarea infeciei. Mecanismul prin care este tulburat funcia de concentraie nu se cunoate , infecia fiind localozat n primul rnd n medular este foarte probabil ca deficitul concentraiei este legat de inflemaia medularei renale. 5. Examenul radiologic. Radiografia simpl poate evidenia o nefromegalie evident. Dup trecerea fazei acute este necesar efectuarea unei urografii pentru a cerceta eventualii factori obstructivi.

14

n timpul perioadei acute se observ o hipotonie a bazinetului i calicelor. Ureterul de partea bolnav este hipoton. 6. Scintigrafia renal: ca i tomografia renal, confirm asimetria de volum renal i baselurile conturului. Scintigrafia obiecteaz i reducerea funcional renal, semn caracteristic pielonefritei cronice, prin diminuarea neuniform a fixrii izotopului.

G.FORME CLINICE Pielonefrita acut se poate manifesta sub numeroase aspecte atipice: a) Starea febril fr simptome urinare n care tabloul clinic este asemntor cu al unei boli febrile de etiologie extrem de divers. Aceast form se oate ntlni la btrni i diabetici. b) Starea septicemic fr tulburri subiective urinare , invazia microbian avnd loc n snge dintr-un focar primar din afara cilor urinare. Se observ n asociaie cu diabetul. c) Uremie larvat:se manifest prin tablou cerebral toxic. d) Tabloul clinic asemntor fibrelor pratifoide, n care domin semnele gastrointestinale acute: vrsturi,diaree,febr. e) Forme cu simptome abdominale acute n care domin inapetena, vrsturile, greaa, ileusul paralitic, ceea ce face s ne gndim la apendicita, anexit, colecistit sau pancreatit. f) Formele afebrile se pot nsoi sau nu de simptomele urinare. Se observ frecvent la btrni i diabetici. g) Forme n care domin semnele dureroase cistitie i n care datorit simptomelor locale se poate ignora participarea renal.De obiei aceste forme clinice se observ la bolnavii cu obstrucia cilor urinare

15

inferioare ( hipertrofie de prostat, stricturi uretereale,cateter permanent). h) Forme n care manifestarea principal este macrohematura intemitent.Cauza acesteia putnd fi cistopielitele hemoragice, diatezele hemoragice sau necroza papilar. i) Tabloul clinic al necrozei papilare se observ n formele obstructive i la diabetici. j) Pielonefrita acut gravidic se manifest obinuit n lunile V-VII, att la multipare ct i la primipare. Rareori poate lua aspect clinic grav, instalndu-se nainte de luna a-V-a.Pielonefrita acut gravidotoxic se observ extrem de rar. Prezint un tablou de septicemie asociat cu semnele de insuficien renal acut. k) Pielonefrita acut cu candida albicans n care infecia fungic poate determina microprocese , se poate nsoi de insuficiena renal cu prognostic grav. Afeciunea poate apare dup corticoterapie , antibioterapie prelungit itratament cu imunosupresoare. Pentru diagnostic este necesar evidenierea fungului n urin. H.DIAGNOSTIC Pielonefrita acut este sugerat de apariia triadei : durere lombar nsoit sau nu de semne locale, tulburri micionale, alturi de semnele urinare:leucociturie,bacteriurie i cilindrurie care ntregesc tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv este confirmat de examenul microscopic al urinii care pune n eviden un mare numr de leucocite ntre care se mic numeroase bacterii. Numrul leucocitelor polinucleare n urin oscileaz ntre 30 i 1000/mmc.Urina poate conine i un numr mare de hematii. Bacteriile sunt determinate cantitativ prin uroculturi identificate prin reaciile biochimice ce produc mediile de cultur i prin metode imuno logice. Mai important dect identificarea speciei bacteriene este determinarea sensibilitii lor la antibiotice. Uroculturile vor fi practicate din urina eliminat spontan dup o toalet local recoltarea fcndu-se la mijlocul jetului urinar. Se va evita cateterismul

16

vezicii. Urocultura cantitativ permite separarea infeciei cilor urinare n care numrul germenilor pe milimetru de urin depete cifra de 100000-de contaminarea urinii, care rezult din splarea uretrei inferioare n care numrul bacteriilor cultivate este sub 10000/ml. n pielonefrita acut funciile rinichiului sunt puin alterate, cu excepia funciei de concentrare a urinii care apare deficitar. Hipertensiunea arterial este absent. Diagnosticul pielonefritei acute rezult din coexistena unei stri infecioase acute cu disurie, polakiurie, piurie i bacteriurie. n lipsa semnelor urinare subiective, pielonefrita acut trebuie deosebit de toate bolile febrile cu nceput acut. Examenul de laborator macro i microscopic al urinii, prezena leucocituriei i bacteriuriei confirm esxistena pielonefritei acute. I. EVOLUIE I PROGNOSTIC Evoluia i prognosticul sunt favorabile cnd tratamentul este aplicat corect i factorii favorizani pot fi ndeprtai. n urina tratamentului, dei toate semnele bolii au disprut, nu se poate vorbi de vindecare dect dup controlul repetat al bacteriuriei, n urmtoarele sptmni sau luni. S-a observat c pielonefrita caut, chiar atunci cnd nu este tratat, se amelioreaz, febra i piuria dispar n cteva zile, ns pot apare reute i boala va trece n cronicitate. Se consider c aproximativ 20% din cazuril cu pielonefrit acut nu se vindec, evoluia fcndu-se ctre pielonefrit cronic datorit existenei unor modificri patologice ale tractului urinar( factorii obstructivi, diverticul vezical, adenoma prestaie, reflex vezico-ureteral). De aceea este necesar ca la toi bolnavii, odat trecut faza acut, s se efectueze o anchet etiologic minuioas precum i examenele necesare n vederea decelrii unor eventuale anomalii de la nivelul tractului. J. COMPLICAII n evoluia pielonefritei acute este posibil apariia urmtoarelor complicaii:

17

- pielonefritei cronic; - insuficien renal acut; - necroz papilar; - pionefroz; - flemamonul perinefritic; - septicopioemia; - HTA arterial care de obicei evolueaz grav sub masca unei HTA eseniale.

K. TRATAMENT A) Tratamentul profilactic al pielofrenitei acute urmrete evitarea infeciei urinare. Astfel se va evita sau limita cateterismul ureteral i manevrele urologice: dac sunt indispensabile se va introtuce un antiseptic sau antibiotic la sfritul acestor manevre. Deoarece infecia urinar, n special la femei, poate apare la debutul activitii sexuale, se va recomanda la virgine 50mg Nitrofurantom administrate seara n primele 2-3 sptmni. Tot n cadrul tratamentului profilactic se va trata corect bacteriuria asimtomatic att la copii ct mai cu seam la femeile gravide. B) Tratamentul curativ al pielonefritei acute are drept scop ndeprtarea infeciei renale i a factorilor predispozani. Ca msuri generale se recomand repaus la pat timp de 8-10 zile n funcie de scderea febrei i starea general a bolnavului. Dieta va fi neiritant, fr condimente, alcool sau cafea. Sarea nu se limiteaz, se vor administra lichide din abunden (2 litri pe zi). Tratamentul antiinfecios necesit identificarea i testarea stabilitii germenului, nainte de a primi rezultatul laboratorului se poate ncepe tratamentul cu un drog antimicrobian cu spectrul larg: sulfamide, clotrimoxazal, ampicilin, cloramfenicol, nitrofurantoin, acid nalidixic. Acest tratament va fi efectuat ]n cayul unui efect favorabil. Numai n caz de eec se va administra alt medicaie n

18

funcie de rezultatele antibiogramei. Tratamentul pielonefritei acute se va efectua timp de cel puin 3 sptmni, chiar dac au disprut toate semnele infeciei. n cazul cnd s-a obinut sterilizarea urinilor, este necesar ca tratamentul s fie continuat nc 6 sptmni 2 luni, pentru a se mpiedica trecerea n stadiul cronic. Dup terminarea tratamentului, urocultura va fi controlat la 7, 14 i 30 zile i apoi la interval de o lun. n cazul pielonefritei acute cu candida albicans se va recomanda Amfotetericina B, n doze de 0.7.5-1 mg/kg de greutate/pzi n perfuzie i.v. diluat n 1000 ml ser fiziologic. Trebuie subliniat c dozele mari de amfotericin B sunt nefrotoxice. La bolnavii care prezint insuficien renal se va recomanda un agent antimicrobian lipsit de aciune nefrotoxic: Ampicilina, Penicilina, Doxiciclina, Cefalexina, Clotrimoxazol i acidul nalidixic. C) Tratamentul factorilor predispozani. Dac n urma tratamentului antiinfecios corect aplicat nu se obine sterilizarea urinilor n 8-14 zile sau infecia recidiveaz, este vorba de existena unui factor predispozant care va trebui nlturat. n acest caz va trebui aplicat tratamentul chirurgical n cay de obstrucie a cilor urinare prin calculoz, hipertrotie de prostat, neoplasm prostatic sau vezical, compresiuni pe cile urinare, unele anomalii congenitale, vasculare eprubetei din snge necuagulabil, lsat n repaus. -Rapiditatea cu care se produce depunerea lor reprezint V.S.H. Pregtirea: a. materiale: -naterile: stative, eprubete, pernut, muama, tavita reral, garou; sterile: tampoane, seringi 2 ml. Is ace.soluie de citrate de sodium 3,8%, mnui de alcool de 70 grade. b.pacient: psihic i fizic. Se anun s nu mnnce, se ofer explicaii, se poziioneaz de regul eznd cu mna sprijinit. Execuie: - asistenta se spal pe mini cu apa i spun i mbrac mnuile sterile; - aspir n sering 0.4 ml. Citrat de sodiu 3.8%; - alege locul punciei i dezinfecteaz;

19

- puncioneaz vena i aspir 1.6 ml. Snge; - retrage acul i aspir tamponul cu alcool; - scurge amestecul de snge i citrat n eprubeta i omogenizeaz; Eticheteaz produsul i-l trimite la laborator; Pregtirea pentru explorarea radiologic a aparatului renal - explorarea radiologic a aparatului renal se efectueaz prin radiografie renal simpl, pielografie, urografie, citografie, arterografie, retropneumoperitoneu. Scop: Evidenierea conturului rinichilor a cavitilor pielocalciale i a cilor urinare, evidenierea prezenei calculelor sau a tumorilor. Pregtire: Pentru radiografia renal simpl, explorarea radiografic fr substane de contrast ce poate evidenia conturul i poziia rinichilor, calculilor renali uretrali sau vezicali. Pregatirea materialelor: - crbune animal; - ulei de rinichi; - materiale pentru clism; Pregtirea pacientului: - alimentarea cu 2-3 zile naintea examinrii regiunii fr celuloz; - n ziua precedent examinrii regim hidric; - n seara dinaintea examinrii ceai i pine prjit - naintea examinrii nu beau i nu mnnc nimic; Pregtirea medicamentoas: - cu 2 zile nainte, crbune animal i triferrment 2-3 tablete/zi; - n seara precedent 2 lingurie de ulei de recin; - n dimineaa examinrii clisma cu ap cald, sondaj vezical, control radilogic pentru evidenierea aerului din intestin; - radiografia se execut n decubit dorsal; Pregtirea pentru urografie: - urografia este o metod curent de examinare morfofuncional a rinichiului i cilor urinare utilizndu-se substane de contrast iodate, administrate intravenous. Pregtirea materialelor:

20

- materialele pentru radiografia renal simpl, antihistasnice, seringi i ace sterile pentru injecia naintea urografiei, materiale pentru clisma. Pregtirea pacientului: - psihic, alimentar i medicamentos; - clisma evacuatoare naintea administrrii odistonului; -testarea toleranei la iod, pot aprea ameeli, greuri, dureri abdominale trectoare; - dac tolerana este bun se administreaz intravenos 20ml. De odiston la aduli i intre 5-15 ml la copii - urografia se execut la 2 10 minute dup injecia intravenoas. PREGTIREA BOLNAVULUI PENTRU RECOLTRI DE SNGE PENTRU EFECTUAREA ANALIZELOR DE LABORATOR Condiii generate de recoltare: Recoltarea problelor se face, n general dimineaa pe nemncate, cu excepaia urgentelor medicochirurgicale. Materiale necesare: - ace de puncie venoas cu manoane sterile - garou, vat i tampoane sterile - seringi sterile de capaciti diferite - substane dezinfectante i degresante sterile - stativ cu eprubete sterile uscate - muama, prosop pentru sprijinirea braului i protejarea patului - trusa antioc Tipuri de execuie: - se informeaz bolnavul privind necesitatea recoltrii analizelor de laborator pentru stabilirea diagnosticului; - pregtirea materialelor i o msu acoperit cu cmp steril i aducerea la patul bolnavului; - splarea minilor cu ap i spun; - se fixeaz acul pe amboul seringii cu ajutorul pendei; - se poziioneaz bolnavul n decubit dorsal; - se fixeaz garoul pe braul bolnavului;

21

- se dezinfecteaz tegumentele la locul ales pentru puntia venoas; - acul se introduce n direcia fluxului sangvin, perforarea tegumentului fcndu-se n direcie oblic; - se aspir pentru verificarea poziiei acului n ven; - se recolteaz sngele necesar pentru analizele cerute; - dup recoltare se extrage acul i se scoate garoul recoltndu-se mai nti analizele care necesit staza; - se comprim locul punciei cu un tampon de vat sau de tampon - se spune bolnavului s nuflecteze braul dup scoaterea acului - se noteaz eprubetele cu proba recoltat i se duc la laborator etichetele astfel: numele i prenumele bolnavului, secia i salonul unde este internat, precum i analiza solicitat; - asistenta se spal pe mini; - se trece la reorganizarea locului de munc; Recolatarea sngelui s-a fcut pentru urmtoarele analize uzuale: -hemoleucoglama complet are ca valori normale urmtoarele: Hb=11-14g Ht =40-43% H =4,5-5,5 mil/mm R =0,5- 1 8% din valoarea hematiilor = r = 150-300mil/mm L = 5-8000/mm Formula leucocutal=Ns=60% L=27-30%,F=1-4%, B=0-1%,M=5-15% - VSH: se recolteaz cu sering de 2 ml, n care s-a aspirat 0,4ml citrat de sodiu 3,8% i 0,6ml snge - valori normale - 1 h brbai: 5-8 mm - 1 h femei: 8-12 mm - 2 h brbai: 10-14mm - 2 h femei : 12-20mm - Uree: se recolteaz 5 ml snge fr antigoagulant, valoarea nomonal 20-40 mg/cl - Glicemie: se recolteaz 2 ml sajige pe fluorura de sodiu, iar valoarea normal variaz cu metoda de determinare n medie de 8- 120ml

22

- Fibrinogenul: se recolteaz n sering de 5 ml snge, recoltnd 4,5 ml snge venos/0,5ml, fluorur de sodiu 3,8% cu valoarea normal de 200400 mg. Injecia Intramuscular Locul injeciei l constituie muchii voluminoi lipsii de triunghiuri importante, de vase i nervi a cror lezare ar putea provoca accidente. n muchii fesieri se evit lezarea nervului sciatic. -cadranul superoextern fesier rezult din ntretierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioar a marelui trohanter pn deasupra anului interfesier cu alta vertical perpendicular pe mijlocul celei orizontale. -cnd pacientul este culcat se caut ca repere punctele Smirnov i Barthemy (Smirnov este situat la un lat de deget deasupra i napoia marelui trohanter; Barthemy e situat la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne a unei linii care unete splina iliac anterosuperioar cu extremitatea santului interfesier) -cnd pacientul este n poziie eznd injecia se face cu toat regiunea fesier deasupra liniei de sprijin. Pregtirea injeciei: - materiale: tvia normal, comprese sterile, seringi, ace sterile, alcool de 70 de greade, msua steril; - medicamente: se ncarc seringa i se dezinfecteaz locul injeciei,pacientul: se informeaz s-i relaxeze musculatura. - se ajut s se aeze comod n poziie de decubit ventral, decubit lateral ortostatism eznd. se dezbrac regiunea . Executarea : - asistenta i spal minile ; - se ntinde pielea ntre indexul i policele minii stngi i se neap perpendicular pielea cu rapiditate i siguran cu acul montat la sering: - se verific poziia acului prin aspirare: - se injecteaz lent soluia ; - se retrage brusc acul cu seringa i se dezinfecteaz uor locul injeciei pentru a activa circlaia favoriznd rebsoria:

23

ngrijirea ulterioar a pacientului: - se aeaz n poziie comod, rmnnd n repaus fizic 5-10 minute. Incidente i accidente: Durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale. Parelizarea prin lezarea nervului unui vas. Ruperea acului. Supuraia aseptic. Embolie prin injectarea accidental ntr-un vas a soluiilor uleioase. Intervenii: - retragerea acului, efectuarea injeciilor n alt zon; - se evit prin respectarea zonele de elecie a injeciei; - extragera manual sau chirurgical; se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a ptrunde n masa muscular; - se previne prin verificarea poziiei acului;

De remarcat: - injecia se poate efectua i cu acul detaat de sering respectndu-se msurile de asepsie - poziia acului se controleaz n cazul soluiilor colorate prin detaarea seringii de ac, dup introducerea acului n masa muscular. - infiltraia dureroas a muchilor se previne prin alternarea locului injeciilor.

24

CAZUL NR. I Grila de culegere a datelorSurse - pacient - familie - foaia de observaie - echipa medical Date fixe - Nume : Dinu - Prenume : Ion - Vrsta : 62 ani - Data internrii : 20.03.2011 - Data externrii: 24.03.2011 - Situaia familial: cstorit cu 2 copii , prini decedai. - Religia : ortodox Date variabile - Domiciliul : Poiana Mare , jud. Dolj - Condiii de locuit : bune - Ocupaia : pensionar - Echipa de susinere : medici , cadre medii , familia - Comportamente : nu fumeaz , nu consum alcool Motivele internrii: - vrsturi , astenie , greuri , frisoane , disurie polikiurie, edeme ale membrelor inferioare. Diagnostic la internare:- pielonefrit acut - HTA - esenial Anamnez : a) antecedente heredo colaterale : fr importan. Neag maladii infectocontagioase , TBC i intervenii chirurgicale. b) antecedente personale : - miopie forte; - HTA esenial.

25

Istoricul bolii : pacientul afirm c din luna Februarie a.c. acuza vrstui, febr , astenie , pentru care s-a internat la Spitalul Municipal Calafat. Cu aceast ocazie s-a precizat diagnosticul de P.N.A. ( pielonefrit acut). Episodul actual debuteaz la 14 zile cu vrsturi , inapeten , astenie , disurie i poliakiurie. Nu face tratament ambulatoriu pentru care se interneaz. Examenul clinic : la examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de medic s-au constatat urmtoarele aspecte patologice: - Aspectul i culoarea tegumentelor: palide, leziuni de grataj. - Sistem muscular adipos : slab reprezentat - Aparatul respirator : nu tuete, nu fumeaz , nu expectoreaz. Torace normal conformat , amplitidinile micrilor respiratorii egale , vibraii vocale normal transmise , sonoritate pulmonar prezent bilateral , murmur vezicular prezent bilateral. - Aparat cardio- vascular : AV 94 ,TA -200 / 100 mmm Hg.zgomote cardiace ritmice , bine btute. - Aparat digestiv : vrsturi , tranzit prezent , abdomen suplu sensibil la palpare , ficat la rebord , splina nepalpabil. - Aparat urogenital . rinichi nepalpabili , disurie , polakiurie. - Sistemul nervos i organele de sim: orientat temporospaial , cooperant, ROT prezente , RFM simetric egale. Evoluie : - 20.03.2011 bolnavul n vrst de 62 de ani este trimis la Spitalul Municipal Calafat , de ctre medicul de familie cu diagnosticul de pielonefrit acut. Bolnavul acuz vrsturi , febr , astenie , disurie , polakiurie. Trece prin filtru , i se ntocmete foaia de observaie , i se asigur lenjerie corporal curat , i se face toaleta local , i se asigur un pat cu lenjerie curat , i se administreaz tratamentul prescris de medic. - 21.03. 2011 starea general a bolnavului se mbuntete - 23.03.2011 stare general bun , afebril. Epicriza : 24.03.2011 - bolnavul se interneaz pe data de 20.03.2011 cu diagnosticul de Pielonefrit acut. Pe perioada internrii i se administreaz tratament cu : - Amoxicilina 500 mg 4 x ep /zi - Biseptol 2x2 ep / zi - Captropil 25 mg 3x1 ep / zi - Paracetamol 1x3 ep / zi - Metoclopramid 3x 1 ep /zi Stare general : bun , afebril.

26

Recomandri : La externare i se recomand urmtoarele : - repaus fizic; - regim igieno- dietetic corespunztor - continuarea tratamentului la domiciliu - efectuarea de controale medicale periodic.

EVALUAREA STRII DE SNTATE N FUNCIE DE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie; - amplitudine respiratorie normal; - frecven respiratorie bradipnee 14 resp / min; - zgomot respiratorb, sonoritate pulmonar normal; - TA = 200 /100 mm Hg; - frecven cardiac : 68 bti / min; - coloraia feei palid. 2. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata : - prezena valorilor tensionate mari necesit u regim hiposodat; - starea de nutriie alterat din cauza prezenei vrsturilor . G = 70 Kg; nlimea 1,68 m; - masticaie eficace , tranzit intestinal prezent; - hidratare normal , consum zilnic 1,5 l lichide. 3. Nevoia de a elimina: - prezena edemelor membrelor inferioare; - miciuni frecvente , dar n cantiti reduse; - scaune : 1 / zi; - vrsturi alimentare. 4. Nevoia de a se mica i a-i menine o bun postur : - limitarea micrilor cauzate de prezena edemelor i de alterarea strii generale; - bolnavul este mai mult n pat din cauza asteniei. 5.Nevoia de a dormi i de a se odihni:

27

- doarme aproximativ 8 ore , adoarme repede , uneori citete pn adoarme nu folosete somnifere. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: - se mbraca i se dezbrac singur. 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale : - temperatura axilar 38,9 C 39,4C; 8. Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele : - i efectueaz toaleta corporal ; - tegumentele membrelor inferioare sunt lucioase , sensibile. 9. Nevoia de a evita pericolele: - durere lombar necolicativ de origine renal ; - imagine de sine echilibrat. 10. Nevoia de a comunica: - reacii senzoriale integre ( poart ochelari ) ; - stare mental normal ; - comunicare verbal uoar , limbaj precis , comunicare deschis. - percepii subiectiv a mesajului. 11. Nevoia de a aciona conform credinei : - pacientul de religie ortodox citete cri religioase, ine posturile mari. 12. Nevoia de a fi util: - dorete s fie tot timpul n preajma nepoiilor i s i nvee ct mai multe lucruri. 13. Nevoia de a se recreea: - se recreeaz plimbndu-se prin parc: uitndu-se la televizor. 14. Nevoia de a nva: - acord mare atenie recomandrilor medicale.

28

29

30

31

32

CAZUL NR. II Grila de culegere a datelorSurse - pacient - familie - foaia de observaie - echipa medical Date fixe - Nume : PETRIU - Prenume : EUGENIA - Vrsta : 22 ani - Data internrii : 15.02.2011 - Data externrii: 19.02.2011 - Stare civil : necstorit - Religia : ortodox Date variabile - Domiciliul : Calafat , jud. Dolj - Condiii de locuit : bune - Ocupaia : muncitoare - Echipa de susinere : medici , cadre medii , familia - Comportamente : nu fumeaz , nu consum alcool Diagnostic la internare:- pielonefrit acut n evoluie Anamnez : c) antecedente heredo colaterale : fr importan. Neag maladii infectocontagioase , TBC i intervenii chirurgicale. d) antecedente personale : - menarh la 14 ani; - cicluri neregulate.

33

Istoricul bolii : pacienta afirm c de 5 zile prezint frisoane , crampe musculare , disurie , polakiurie , mialgii brutale , dureri lombare. Se interneaz pentru certitudine de diagnostic , evideniindu-se suspiciunea de PNA. Examenul clinic : la examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de medic s-au constatat urmtoarele aspecte patologice: Aspectul i culoarea tegumentelor: normale. Sistem ganglionar limfatic : nepalpabil Aparatul respirator : nu tuete, nu fumeaz , nu expectoreaz. Torace normal conformat , amplitudine respiratorie egal , murmur vezicular prezent . Aparat cardio- vascular : AV 68/min ,TA 110 / 80 mmm Hg.,zgomote cardiace ritmice , bine btute. Aparat digestiv : apetit prezent, tranzit intestinal norlma , abdomen suplu nedureros , ficat la rebord , splina nepalpabil. Aparat urogenital . rinichi nepalpabili , disurie . Jen dureroas la nivelul lojelor lombare , polakiurie. Sistemul nervos :ROT prezente . Evoluie : 15.02.2011 bolnava n vrst de 22 de ani se prezint la Spitalul Municipal Calafat , deoarece prezintfrisoane , crampe musculare, disurie , polakiurie, mialgii brutale , dureri lombare. Ea trece prin filtru , i se ntocmete foaia de observaie , i se asigur lenjerie corporal curat , i se face toaleta local , i se asigur un pat cu lenjerie curat. Epicriza : 19.02.2011 bolnava se interneaz pe data de 15.02.2011 cu diagnosticul de Pielonefrit acut. Pe perioada internrii i se administreaz tratament cu : - Ampicilin 500 mg 1/6 ore I.M. - Paracetamol 1x3 / zi - Calciu gluconic 1 f x 1 / zi I.V. lent Stare general : bun , afebril. Recomandri : La externare i se recomand urmtoarele : repaus fizic; regim igieno- dietetic corespunztor s evite frigul i temperaturile sczute continuarea tratamentului la domiciliu efectuarea de controale medicale periodic.

34

EVALUAREA STRII DE SNTATE N FUNCIE DE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie; - frecven respiratorie normal R =18 / min; - zgomot respiratorb, sonoritate pulmonar normal; - TA = 110 /80 mm Hg; - frecven cardiac : 60 bti / min; 2. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata : - masticaie eficace ,deglutitit, defectuoas cauzat de jena faringian - tranzit intestinal prezent; - stare de nutriie normal ; - hidratare normal , consum zilnic 2 l lichide. 3. Nevoia de a elimina: - miciuni frecvente , dar n cantiti reduse; - scaune : 1 / zi; 4. Nevoia de a se mica i a-i menine o bun postur: - prezena crampelor musculare; - diminuarea micrilor fizice cauzate de de boal; - pacienta st mai mult timp n pat. 5.Nevoia de a dormi i de a se odihni: - pacienta prezint somn odihnitor; - adoarme fr somnifere. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: - se mbraca i se dezbrac singur. 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale : - pacienta prezint febr 38,2C

35

8. Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele : - depozite pultacee la nivelul amigdalelor ; - i efectueaz toaleta corporal . 9. Nevoia de a evita pericolele: - mialgii; - imagine de sine echilibrat. - durerea i provoac o stare de nelinite. 10. Nevoia de a comunica: - orientare temporo spaial ; - percepie subiectiv a mesajului. 11. Nevoia de a aciona conform credinei : - ndeplinete cu uurin fapte conform cu noiunea sa personal de bine; - citete cri religioase. 12. Nevoia de a fi util: - dorete s fie bun la locul de munc ; - dorete s-i ntemeieze o familie. 13. Nevoia de a se recreea: - se recreeaz croetnd , citind sau plimbndu-se. 14. Nevoia de a nva: - dorete s tie ct mai multe despre croitorie.

36

37

38

39

40

CAZUL NR. III Grila de culegere a datelorSurse - pacient - familie - foaia de observaie - echipa medical Date fixe - Nume : Gheorghe - Prenume : Florea - Vrsta : 75 ani - Data internrii : 18.04.2011 - Data externrii: 22.04.2011 - Situaia familial: cstorit . - Religia : ortodox Date variabile - Domiciliul : Piscu Vechi jud. Dolj - Condiii de locuit : bune - Ocupaia : pensionar - Echipa de susinere : medici , cadre medii , familia - Comportamente : nu fumeaz , nu consum alcool Motivele internrii: - astenie , prurit cutanat , crampe musculare polakiurie cu oligurie Diagnostic la internare:- pielonefrit cronic acutizat - insuficien renal cronic - HTA secundar Anamnez : e) antecedente heredo colaterale : mama-HTA f) antecedente personale : - HTA de 30 de ani: - IRC diagnosticat n 1999.

41

Istoricul bolii : pacientul cunoscut cu insuficien renal cronic stadiu 3 din martie 1990 , se prezint n serviciul internri pentru astenie , prurit cutanat , crampe musculare , fenomene ce au debutat n urm cu o sptmn. Examenul clinic : la examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de medic s-au constatat urmtoarele aspecte patologice: - stare general bun; - Aspectul i culoarea tegumentelor: palide. - Aparat osteo-articular integru , mobil , nedureros; - Aparatul respirator : Torace normal conformat , vibraii vocale bine transmise , sonoritate pulmonar normal , murmur vezicular prezent bilateral. - Aparat cardio- vascular : AV =78/min ,TA =160 / 80 mm Hg.zgomote cardiace ritmice , bine btute. - Aparat digestiv : abdomen suplu , elastic ,fr puncte dureroase , ficat i splina n limite normale. - Aparat urogenital : loji renale libere , polakiurie cu oligurie, miciuni spontane. - Sistemul nervos :ROT prezente - Relaii normale. Evoluie : - 18.04.2011 bolnavul n vrst de 75cunoscut cu insificien renal cronic stadiul 3 , se prezint la serviciul internri fiind trimis de ctre medicul de familie cu diagnosticul de pielonefrit cronic acutizat , prezentnd simpromele: astenie , polakiurie cu oligurie, prurit cutanat ,crampe musculare. Trece prin filtru , i se ntocmete foaia de observaie , i se asigur lenjerie corporal curat , i se face toaleta local , i se asigur un pat cu lenjerie curat , i se administreaz tratamentul prescris de medic. Epicriza : 22.04.2011 - bolnavul se interneaz pe data de 18.04.2011 cu diagnosticul de Pielonefrit cronic acutizat. Pe perioada internrii i se administreaz tratament cu : - Ampicilina 500 mg 1/ 6 ore. I.M. - Biseptol 2 tb x 2 / zi - Nifedipin 3 x 1/zi - Furosemol 200 mg / zi - bicarbonat de Na 250 mg - plasture cu nitroglicerin 17 zi - vitamina B 1 , B6 , 1f/zi Recomandri :

42

La externare i se recomand urmtoarele : - repaus fizic; - regim desodat - continuarea tratamentului la domiciliu - efectuarea de controale medicale periodice , mai ales T.A. i analiza urinei.

EVALUAREA STRII DE SNTATE N FUNCIE DE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie; - amplitudine respiratorie normal; - zgomote cardiace ritmice , AV = 78 / min, TA -160/ 80 mmHg; 2. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata : - apetit normal; - tranzit intestinal normal; - stare de nutriie bun. 3. Nevoia de a elimina: - polakiurie cu oligurie , miciuni spontane; - diureza 1400 ml; - scaune normale : 2 / zi. 4. Nevoia de a se mica i a-i menine o bun postur : - bolnavul st mai mult n pat din cauza simptomelor prezente. 5.Nevoia de a dormi i de a se odihni: - somn neodifnitor , agitat; - folosete sedative pentru a dormi. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: - se mbraca i se dezbrac singur. 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale : - nu prezint febr. 8. Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele : - prezint prurit cutanat. 9. Nevoia de a evita pericolele: - imagine de sine echilibrat; - sentimentul de bine nesatisfcut cauzat de boal. 10. Nevoia de a comunica:

43

- orientare temporo-spaial bun; - se realizeaz un dialog cu pacientul foarte uor. 11. Nevoia de a aciona conform credinei : - pacientul nu merge la biseric. 12. Nevoia de a fi util: - dorete s fie tot timpul cu soia sa deoarece i ea are probleme cu sntatea. 13. Nevoia de a se recreea: - se recreeaz plimbndu-se , citind. 14. Nevoia de a nva: - dorete s tie ct mai multe despre prognosticul bolii sale.

44

45

46

47

CONCLUZII Cunoaterea anticipat a modului probabil n care se va desfura o boal a avut nsemntate nc din cele mai vechi timpuri, dovad fiind legile din care se pot deduce gravele riscuri pe care i le asum medicul n caz de greal. Cele trei cazuri prezentate n aceast lucrare au avut un prognostic destul de bun. Cazurile au evoluat fr complicaii mari deoarece s-au luat toate msurile pentru tratarea corect a bolnavilor. Prognosticul pielonefritei acute n lipsa obstruciei urinare este bun. Vindecarea poate fi complet dac tratamentul este corect. Boala are tendina spontan la vindecare dup o evoluie de 5-10 zile . La bolnavii cu obstrucie urinar, boala are tendina la cronicizare, dac staza urinar nu poate fi suprimat. Foarte grave, cauze ale socului septicotoxic uneori fatal, pot fi pielonefritele secundare manevrelor instrumentale pe cile urinare. Reapariia la intervale diferite a fenomenelor infecioase acute, cu dispariia infeciei n perioadele intercalare caracterizeaz forma recidivant a pielonefritei, des ntlnit la femei. Deci chiar n formele banale, izolate, prognosticul ndeprtat al pielonefritei acute nu este ntotdeauna favorabil. Boala poate las

48

uneori leziuni evolutive, ducnd ulterior, uneori dup zeci de ani la o nefrit interstitial cronic i la insuficien renal.

BIBLIOGRAFIE

1. I.C. VOICULESCU , I.C. PETRICIU: Anatomia i fiziologia omului 2. I.BRUKNER: Medicin intern, vol.I Editura Medical, Bucureti 1979; 3. CONSTANTIN ZOSIN: Nefrologie clinic Editura Medical Bucureti 1979; 4. R.RAMNICEANU: Prognosticul bolilor interne: - Editura Medical Bucureti 1978; 5. L.TITITC: Ghid de nursing Ediia 1 : - Editura Medical Romneasc 1995; 6. L.TITERC Urgene medico-chirurgicale. Editura Viaa Medical Romneasc 1994.

49