Embed Size (px)
DESCRIPTION
proiect
Citation preview
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PLACENTEI
MORFOLOGIA PLACENTEI
Placenta este un organ creat de sarcina , cu structura vasculara spongioasa, de culoare
rosie închisa, plina de sange, care face legatura între mama si fat, asigurand schim-burile
fiziologice necesare nutritiei si dezvoltarii produsului de conceptie. Din acest motiv patologia
placentei se rasfrange asupra sanatatii fatului.
STRUCTURA MACROSCOPICA A PLACENTEI
Formarea placentei începe în primele saptamani de sarcina, la 8-10 zile dupa nidarea
oului si ajunge la maturitate net diferentiata morfofunctional catre sfarsitul lunii a 3-a de
sarcina.
Placenta ia nastere din unirea a doua elemente , unul ovular iar altul matern:
-din partea oului participa vilozitatile coriale din zona corionului vilos, intens dezvoltate
si ramificate(placenta fetala)
- din partea mamei, serotina modificata (placenta materna).Aceasta trimite prelungiri sub
forma de septuri, ce patrund în masa vilozitatii coriale, împartind masa placentara în mai multi
lobi numiti cotiledoane.
Insertia placentei în uter are loc în segmentul superior, de regula pe peretele posterior.
Mult mai rar, placenta se poate insera, partial sau în totalitate, pe segmentul inferior al uterului
(placenta praevia)
DIMENSIUNI SI GREUTATE
Placenta la termen se prezinta ca un organ carnos, de forma circular-discoidala, cu un
diametru care variaza intre 18 si 23 de cm (in medie 20 cm). Grosimea placentei este cuprinsa
intre 3 si 6 cm; asa cum sugereaza forma discoidala, grosimea placentei scade de la centru spre
periferie. Greutatea placentei este dependenta de o serie de factori morfo-fiziologici, influentati
de patrimoniul genetic, terenul matern local si general, marimea fatului, sexul, paritatea, etc. Ea
1
reprezinta in medie 1/6 din greutatea fatului, ceea ce ar corespunde unei greutati de 500g la un
fat de 3000g. Variatiile pana la 1000g arata o dezvoltare normala a placentei. O greutate sub
300g indica tulburari in dezvoltarea morfologica si in maturarea functionala.
Placenta decolata prezinta doua fete:
A. fata materna;
B. fata fetala.
Fata materna este constituita din decidua bazala, clivajul endometrului facandu-se intre
stratul spongios si cel compact. Pe fata materna se observa o serie de santuri care delimiteaza
formatiuni structurale de forma si marime diferite, cunoscute sub numele de lobi. Lobul
placentar reprezinta corespondentul real al structurii macroscopice placentare, care apare la
examenul obisnuit al placentei, in timp ce cotiledonul placentar, descris anterior, este o structura
vasculara evidentiata pe preparate prin coroziune sau injectare de substante plastoide.
Fata fetala se prezinta ca o suprafata neteda, translucida, permitand vizualizarea
desenului vascular. Ea este acoperita de amnios si de partea mai profunda a placii coriale, sub
care se afla dispuse vasele ombilicale. Tot pe aceasta fata se afla si insertia cordonului
ombilical, care contine vena si cele doua artere ombilicale, insertie cu topografie variabila.
Studiul clinic al formei placentare trebuie sa tina seama ca ea este un organ remanent,
dezvoltarea functionala a unei zone trofoblastice, la inceput o formatie toatala globuloasa
inchisa; forma definitiva reprezinta o condensare morfologica cu maximum de eficienta si care
asculta morfogenetic de legi de formare spatiala, care indica forma discoidala ca o forma
“ideala”.
STRUCTURA MICROSCOPICA A PLACENTEI
In morfologia placentei se descriu trei structuri, care vor fi studiate separat:
A. sistemul vilozitar;
B. placa bazala;
C. placa coriala.
Spatiul intervilos este un concept morfo-functional al schimburilor materno-fetale. El are
dimensiunile unui spatiu capilar si este delimitat ideal de placa coriala, placa bazala si de peretii
vilozitari sau septurile intervilozitare.
2
A. Sistemul vilozitar
Marimea, structura si numarul vilozitatilor coriale sufera o serie de modificari in cursul
evolutiei sarcinii, modificari strans corelate cu varsta sarcinii, cu toate ca nu sant perfect
superpozabile cronologic.
In structura vilozitatii se descriu, de la exterior spre interior, urmatoarele structuri:
1. sincitiotrofoblastul;
2. citotrofoblastul;
3. membrana bazala;
4. tesutul stromal vilozitar.
1.Sincitiotrofoblastul. Este caracterizat prin aglomerari nucleare in masa citoplasmatica,
fara limite celulare. El prezinta o mare variabilitate structurala, strans legata de activitatea lui
metabolico-functionala si de varsta gestatiei.
Microscopia optica a aratat o margine in perie a suprafetei sincitiotrofoblastului,
identificata la microscopul electronic ca fiind microvilozitati dispuse la intervale de 80 – 200
m. Aceste microvilozitati nu sunt structuri rigide, lungimea lor variaza intre 1000 si 2000 m,
iar diametrul este intre 100 si 250 m. Numarul, forma, aspectul si gradul de complexitate ale
microvilozitatilor variaza mult in sincitiul tanar; pot fi lungi si subtiri, scurte si groase, dilatate
sferic sau cu aspect de bulb, polipoide sau aglutinate. S-a sugerat ca prezenta microvilozitatilor
este asociata cu activitatea functionala locala a sincitiului, activitate cu caracter de flux-reflux
periodic. Nucleii sincitiotrofoblastului apar deseori grupati, polimorfi, prezentand un nucleol
excentric, cu nucleoplasma granulara neuniform raspandita, au un continut ridicat in DNA si
prezinta o membrana nucleara ondulata, cu pori. In citoplasma sincitiotrofoblastului apar
mitocondrii numeroase, cu creste neregulate, uneori paralele cu membrana externa. Aparatul
Golgi apare dispersat sub forma de cisterne si vezicule. Reticulul endoplasmic este rugos,
vezicular foarte abundent, realizand aspectul de “panza de paianjen”.
Citoplasma sincitiului este granulat-vacuolara, cu numeroase incluziuni. Incluziunile
sincitiale variaza ca numar si ca tip de la o vilozitate la alta. Incluziunile lipidice, cu contur
aproximativ rotund sau neregulat, cu diametrul de 0,5 – 1 , sunt cele mai numeroase in primul
trimestru al sarcinii si scad progresiv cu avansarea gestatiei. In cursul dezvoltarii placentare,
incluziunile mari sunt transformate in granule mici, care sunt gasite in special in periferie, in
portiunea bazala a sincitiotrofoblastului. Al doilea tip de incluziuni sunt granule mai mici de 0,1
– 1 , cu densitate optica moderata, cu membrana limitanta si cu matrice fina granulara. Sunt
3
considerate granule de secretie sau hormoni steroizi. Se mai descriu la nivelul citoplasmei alte
doua tipuri de incluziuni, carora nu li se acorda o mare semnificatie. Glicogenul a fost semnalat
in cantitati variabile, uneori chiar lipsind in sincitiul in sincitiul tanar. Filamente fine, cu
diametrul de 60 A0 au fost considerate fie ca citoschelet, fie ca fiind implicate in activitatea
metabolica a sincitiului. Apical, citoplasma vacuole mari, cu o membrana limitanta distincta, cu
continut granular, vacuole care sunt considerate vezicule pinocitotice sau implicate in procesele
de secretie celulara. Hialoplasma sincitiului apare densa la fluxul de electroni, aspect determinat
de transportul activ de fier de la acest nivel.
In placenta matura au fost puse in evidenta doua zone distincte ultrastructural, zone
“specializate”:
- o zona subtire ( 2 – 14 ), specializata in transport;
- o zona groasa (14 – 16 ), specializata in functii de sinteza.
Zonele . Ele alcatuiesc membrana metabolica sincitio-capilara, implicata in
schimburile feto-materne. Infrastructural, sunt regiuni lipsite de nuclei, proeminand peste
capilarul fetal. La acest nivel, in mod obisnuit lipsesc mitocondriile, aparatul Golgi, reticulul
endoplasmic rugos si incluziunile de glicogen, lipidele si granulele de secretie. Sincitioplasma
contine vezicule pinocitotice, canalicule apicale, ribozomi, aspect morfologic care sugereaza un
proces activ de transport intracelular. Aceste zone apar fie printr-o deplasare activa sau pasiva a
nucleilor, fie prin compresiune a capilarelor subiacente. Zonele devin mai evidente si mai
numeroase odata cu evolutia gestatiei, aparand mai frecvent in periferia si regiunea bazala a
placentei .
Zonele . Sunt zone care contin numerosi nuclei aglutinati, iar perinuclear – o
citoplasma relativ saraca in organite, cu filamente fine si reticul endoplasmic rugos, dilatat. La
distanta de nuclei, apar mitocondrii, ribozomi, lizozomi, corpi multiveziculari si aparate Golgi
bine dezvoltate. In aceste zone au fost localizate procesele de sinteza a proteinelor, acizilor
nucleici, glicogenului, acizilor grasi, etc. La nivelul zonelor groase, au fost pusi in evidenta:
- noduli sincitiali (knott-uri);
- noduli proliferativi (bud-uri);
- punti sincitiale.
Denumirea si semnificatia functionala a acestor aspecte ale sincitiului in zona groasa a
trofoblastului au fost mult discutate. Numarul nodulilor sincitiali creste cu evolutia gestatiei. Ei
lipsesc la nivelul vilozitatilor tinere, caracterizand trofoblastul vilozitatilor mature, reprezentand
4
60% din volumul sincitial total al placentei dupa 34 de saptamani. Nodulii sincitiali reprezinta
zone ale sincitiului, iar nodulii proliferativi reprezinta evaginari ale grupurilor de nuclei, cu
citoplasma inconjuratoare, in spatiul intervilozitar; ei prezinta tendinta de confluare cu nodulii
vilozitatilor invecinate, contopire care duce la aparitia puntilor sincitiale.
Proiectii ale sincitioplasmei vilozitare catre spatiul intervilos (sprouts) apar sub forma de
inmuguriri ale sincitioplasmei. Capacitatea proliferativa a sincitiului sub forma de sprouts-uri
sau pseudopode caracterizeaza trofoblastul vilozitatilor tinere. Ele apar spre varful trunchiurilor
vilozitare, dupa a 5-a – a 6-a saptamana de gestatie. In saptamanile 10 – 12, vilozitatile
preterminale, prin alcatuirea de sprouts-uri, formeaza noi vilozitati terminale. Aparitia lor
diminueaza progresiv dupa 36 de saptamani.
La nivelul sincitiotrofoblastului au fost puse in evidenta o serie de enzime, dintre care
mentionam: 5-nucleotidaza, fosfataza alcalina, fosfataza acida, succindehidrogenaza , etc.
Dintre acestea, 5-nucleotidaza este prezenta in nuclei si in stratul apical al vilozitatilor tinere.
Activitatea ei scade dupa 30 de saptamani. Fosfataza alcalina este prezenta la nivelul
citoplasmei si absenta in nuclei. Cea mai mare concentratie se afla la nivelul mitocondriilor.
Analiza cantitativa a fosfatazelor din placenta umana a aratat ca aceste enzime cresc in cantitate
pana la sfarsitul sarcinii si scad rapid dupa 12 – 14 zile de postmaturitate reala, in corelare cu
reducerea functionala a placentei.
KAUFMANN (1972) a incercat o secventializare a etapelor morfo-functionale ale
sincitiotrofoblastului.
Dupa aspectul nucleului, se descriu:
(a) sincitiul proaspat rezultat, cu nuclei mari, ovali, cu membrana usor pliata si cromatina
partial periferica;
(b) sincitiul matur, cu nuclei mici, cromatina moderat situata periferic, citoplasma partial
vacuolara, partial omogena;
(c) sincitiul predegenerativ, cu nuclei picnotici, citoplasma vacuolizata, considerat ca un
stadiu functional compensatoriu;
(d) sincitiul puternic regresiv, cu o distributie omogena a cromatinei nucleare;
(e) sincitiul degenerativ, caracterizat prin nuclei picnotici, cu cromatina risipita si
citoplasma vacuolizata, reprezentand forma functional insuficienta de sincitiu.
5
2. Citotrofoblastul. In prima jumatate a gestatiei, citotrofoblastul realizeaza un strat
continuu (stratul Langhans). Celulele sunt de forma rotunda, ovalara, poligonala sau cubica, cu
margini celulare distincte.
Au o citoplasma clara, mitocondrii numeroase, mari, rotunde sau ovalare; complexul
Golgi este situat juxtanuclear si este alcatuit din cisterne dilatate, cu numeroase vezicule;
reticulul endoplasmic este rugos si imbraca aspectul de canalicule inguste, slab dezvoltate; se
gasesc abundente granule de ribo-nucleoproteine, care la microscopul optic dau aspectul fin
granular. Nucleii celulelor Langhans, rotunzi sau ovali, au membrane tristratificate, ondulate, cu
pori si prezinta nucleoli mari, hipercromatici.
La contactul dintre citotrofoblast si sincitiotrofoblast s-au descris desmozomi. Intre doua
celule Langhans apar pliuri sub forma de microvilozitati, iar suprafata bazala a membranei
plasmatice trimite prelungiri catre membrana bazala trofoblastica.
In a doua jumatate a gestatiei, citotrofoblastul apare intrerupt, in special la nivelul
trunchiurilor vilozitare. Celulele persistente pana la sfarsitul gestatiei au fost numite “celule
Langhans reziduale”. Ele apar izolate si par libere intre sincitiu si membrana bazala, au forma
rotunda sau alungita, cu aspect turtit. Citotrofoblastul prezinta o activitate biochimica si
metabolica redusa in comparatie cu sincitiotrofoblastul. Se pot gasi cantitati mari de glicogen in
citotrofoblastul vilozitatilor mature, glicogen care dispare odata cu dezvoltarea vilozitatilor.
Studiile de microscopie electronica au aratat ca celula Langhans prezinta un ciclu celular
ce evolueaza spre forma matura de sincitiu, atat in conditii normale, cat si anormale. Formele
intermediare intre sincitiotrofoblast si citotrofoblast sunt prezente mai ales in primul trimestru al
gestatiei.
3. Membrana bazala. Membrana bazala trofoblastica are un aspect neregulat,
discontinuu, cu o grosime de 150 m. Microscopia electronica a pus in evidenta spatii de circa
250 A0 intre membrana bazala si celulele Langhans adiacente, spatii care sunt umplute cu o
masa amorfa, avand densitate optica slaba. Membrana bazala este compusa din trei straturi cu
densitate optica diferita, cel cu densitate mai slaba fiind situat la mijloc.
4. Tesutul stromal vilozitar. Este constituit din tesut conjunctiv, cu:
- structuri celulare;
- elemente fibrilare.
Structurile celulare sunt de doua tipuri:
- elementele stelate;
6
- elemente rotund-ovoidale, cunoscute sub numele de celule Hofbauer-Chaletzky-
Neumann (celule H.C.N.).
KRANTZ a descris la acest nivel, in stroma vilozitatilor mari (trunchiurile vilozitare),
fibre musculare sub forma de fascicule musculare netede, cu aspect discontinuu.
(a) Elementele stelate reprezinta structuri celulare mezenchimale fibroblastice, cu
numeroase prelungiri si morfologie variabila. Nucleii sunt ovali, polimorfi; in citoplasma apar
mitocondrii bine dezvoltate, un reticul endoplasmatic abundent si un aparat Golgi bine
dezvoltat. Ultramicroscopia a evidentiat vezicule cu diametrul intre 40 si 120 A0, a caror
semnificatie nu este stabilita, atribuindu-li-se un rol metabolic (pinocitoza).
(b) Celulele H.C.N. apar in stroma vilzitara dupa a –4-a saptamana de sarcina, ca celule
rotund-ovoidale, cu diametrul de 15 – 30 , prezentand un nucleu excentric. Ele deriva din
mezenchimul corionic si corespund histiocitelor ca forma si functie. Ele se gasesc nu numai in
prima jumatate a sarcinii, ci sunt prezente si in placenta la termen, dar pentru identificarea lor
sunt necesare tehnici speciale.
Aceste celule apar sub doua forme: statica si mobila.
Cele statice sunt rotunde, cu nucleu excentric si citoplasma granulara vacuolara. Cele
mobile prezinta pseudopode si extensiuni celulare, iar citoplasma nu prezinta nici granule, nici
vacuole. Exista si forme intermediare intre acestea doua. Forma de celule statice predomina in
placenta.
Citoplasma celulelor H.C.N. prezinta o varietate de organite celulare. Mitocondriile sunt
lamelare, avand o grosime de 200 m si o lungime de 1800 m. Reticulul endoplasmatic este
bine dezvoltat, format din canalicule granulare cu diametru variabil. Unele celule mari prezinta
cavitati clare in citoplasma. Au capacitatea de a fagocita o serie de substante, cum ar fi
meconiul si hemosiderina, si contin un numar relativ mare de enzime, care sugereaza un
metabolism intern activ.
Elementele fibrilare ale stromei vilozitare sunt slab reprezentate la inceputul gestatiei,
aparand sub forma de fibrile subtiri, unele cu o dispozitie neregulata, altele sub forma de retele.
Ele cresc progresiv, odata cu evolutia sarcinii, atat ca numar, cat si ca structura.
B. Placa bazala
Notiunea de placa bazala se refera la acea parte din decidua bazala care serveste initial
ca “pat” pentru oul fertilizat, ulterior ca planseu al spatiului intervilos placentar, pentru ca la
termen sa reprezinte un strat de tesut de 0,3 – 2 mm, atasat placentei, dupa separarea acesteia.
7
Desi placa bazala are variatii de grosime si proportie intre elementele constituente, arhitectonic
I se atribuie o organizare pe planuri. Astfel, catre spatiul intervilos se afla un invelis discontinuu
de sincitiotrofoblast si rare celule Langhans, epiteliu care se sprijina pe un tesut conjunctiv
bogat in fibre si lamele, asemanator unei membrane bazale. Sub acest invelis, se afla o patura de
50 - 1 mm de tesut conjunctiv lax, avascular, strabatut de fibrinoidul Rohr si celule
predominant fetale (celule poligonal intunecate = celule trofoblastice clare). Partea fetala este
mai mult sau mai putin separata de cea materna si cuprinde fibrinoidul Nitabuch, cu un aspect
lamelar sau de retea si o grosime de 20 – 100 . Partea materna reprezinta zona compacta a
deciduei bazale, este alcatuita din tesut decidual propriu-zis, invadat de elemente trofoblastice si
de formatiuni vasculare.
Structural, placa bazala apare ca un mozaic de:
1. celule epiteliale;
2. celule conjunctive (fetale si materne);
3. material intercelular;
4. formatiuni vasculare.
1. Celulele epiteliale. Sunt celulele care alcatuiesc in ansamblul lor trofoblastul bazal,
populatie celulara heterogena, aflata in diferite perioade evolutive morfo-functionale.
Ciclul biologic al citotrofoblastului bazal cuprinde:
(a) citotrofoblastul nediferentiat (celule cu citoplasma clara si nuclei veziculari);
(b) citotrofoblastul slab diferentiat (celule clare, cu nuclei intunecati);
(c) citotrofoblastul diferentiat;
(d) citotrofoblastul predegenerativ;
(e) citotrofoblastul degenerativ.
In raport cu gradul de complexitate ultrastructurala a citoplasmei, la nivelul
citotrofoblastului bazal se descriu celule clare, sarace in organite, celule bazale mari si celule
similare spongiotrofoblastelor, cu rol in sinteza proteinelor si glicoproteinelor. In afara formelor
celulare de trofoblast bazal, apar elemente gigante dependente de sincitiotrofoblast, cu o
sincitioplasma foarte diferentiata, si elemente gigante dependente de citotrofoblast, cu rol înca
nestabilit.
Histogenetic, se deosebeste un citotrofoblast bazal primar, provenind de la celulele clare
care populeaza decidua in stadiul vilozitatilor primare, si un citotrofoblast bazal secundar,
8
diferentiat ulterior de la coloana celulara a vilozitatilor crampon sau de la celulele Langhans ale
vilozitatilor libere, incastrate ulterior in placa bazala.
2. Celulele conjunctive, de tipul celulei reticulare, situate in special in portiunea fetala a
placii bazale, sunt considerate ca fiind de origine fetala, cu rol nutritiv, in relatie cu transportul
de substante. In partea materna a placii bazale, celula reticulata nediferentiata mare, foarte
frecventa in stadiile tinere ale placentei, si celula reticulata nediferentiata mica sunt considerate
celule “susa” pentru celulele conjunctive materne autohtone de la nivelul placii bazale. O alta
posibilitate de diferentiere este catre celula predeciduala (si deciduala).
Polimorfismul celulelor deciduale corespunde unor etape diferite de diferentiere,
deosebindu-se in esenta doua tipuri celulare:
- celula deciduala mare si
- celula deciduala mica.
Numarul celulelor deciduale mari este important in placa bazala a placentelor tinere, ele fiind
substituite in placenta matura de celulele deciduale mici, a caror forma matura este reprezentata
de celulele deciduale clare si cu citoplasma vacuolara.
Predominant in regiunea de amestec trofoblast – decidua, s-a mentionat prezenta de
celule conjunctive vacuolizate, considerate ca un tip specializat de celula stromala, similare
celulei H.C.N., ale caror origini si functii sunt înca neunoscute. O alta posibilitate de
diferentiere a celulei reticulare materne la nivelul placii bazale este celula granulara
endometriala (celula K), care apare frecvent in luna a III-a si rar (degranulata) in lunile VIII –
IX. Celulele K fac parte din componenta celulara a infiltratelor mono- si polimorfonucleare care
insotesc necroza deciduala simpla la nivelul placii bazale.
Un alt tip de celula libera aflata in ochiurile reticulului celular este celula conjunctiva
monocitoida, ca si ce limfocitoida, frecvente in zonele de amestec feto-matern si implicate in
raspunsul imun.
3. Matricea intercelulara. Este formata din fibre de colagen, reticulina si cateva fibre
elastice. Reticulul fibrilar este foarte redus catre planul de separare si catre marginea libera a
placii bazale. Atasate proteinelor fibroase, se afla mucopolizaharide acide si neutre, alcatuind
complexe macromoleculare, predominante la interfata trofoblast – decidua. Înca din stadiul de
ou de 15 zile, la contactul trofoblast – decidua, apare descris (Nitabuch, 1887) un material
fibrinoid omogen. Fibrinoidul NITABUCH apare ca un produs specific al placentelor
hemocoriale, caracterizate prin invazivitatea trofoblastului. El apare ca produs de sinteza sau de
9
degenerare a citotrofoblastului bazal sau a celulelor deciduale, cat si printr-o modificare
particulara a substantei fundamentale.
Total diferit structural, comparativ cu fibrinoidul Nitabuch, stratul fibrinoid ROHR s-a
dovedit imunochimic si morfologic ca fiind de natura trombogenica, reprezentand in principal
fibrina de origine vasculara materna, origine atribuita si stratului LANGHANS de la nivelul
placii coriale, cat si fibrinei perivilozitare.
Turnover-ul accentuat al celulelor placii bazale, caracterizate prin etape foarte
diferentiate, alaturi de forme celulare degenerate, aspecte implicand atat trofoblastul, cat si
celula deciduala, se asociaza cu aparitia unor componenti specifici gestatiei; placa bazala este
desmnata imunochimic ca pregnancy zone, predominant de natura glicoproteica. Manifestandu-
se fie ca glicoprotein-enzima (fosfataza alcalina termostabila), fie ca glicoprotein-hormon
(HCS, HCG), se afla incluse in pregnancy zone înca trei glicoproteine, a caror relatie cu
unitatea feto-placentara ramane a fi precizata: se considera -1-glicoproteina specifica
placentei, care se acumuleaza gradat, paralel cu evolutia gestatiei, si alte doua glicoproteine
asociate gestatiei (AP-glicoproteine). Glicoproteinele asociate gestatiei (alfa2 si beta1-
glicoproteina), localizate la suprafata celulelor sistemului reticuloendotelial, par a avea rol
principal in supresia imunologica, fie prin influentarea reactivitaitii limfocitelor materne, fie
prin formarea unor bariere de localizare a antigenului la suprafata celulei.
C. Placa coriala
Placa coriala este formata in principal din tesut stromal, in care se gasesc diviziunile
vaselor mari ale cordonului ombilical. Ea reprezinta partea cea mai profunda a placentei si este
dublata intotdeauna de amnios. Corionul se formeaza ca rezultat al disparitiei vilozitatilor
coriale, pe partea opusa zonei de implantare. Tesutul conjunctiv din structura corionica este
dens, continand:
- o cantitate mare de fibre;
- celule;
- substanta intercelulara.
Dupa fixare, substanta intercelulara apare compusa din mase granulare bazofile, care
histochimic reprezinta acizi mucopolizaharidici, formati in special din din acid hialuronic.
Fibrilele tesutului conjunctiv se pot diferentia in structuri ordonate si structuri haotice, care
formeaza un strat subtire sub epiteliul amniosului. Spre spatiul intervilos, se afla stratul
fibrinoid Langhans, reprezentat in special de fibrina de origine vasculara materna. Sub
10
fibrinoidul Langhans se afla o retea fibrilara, formata din fibre paralele si concentrice in jurul
vaselor. Structurile conjunctive haotice se afla dispuse intre fibrele ordonate, fiind formate din
cateva fibre colagene si celule rare. De partea fetala, matricea tesutului conjunctiv este acoperita
de un singur strat de celule cilindrice, celulele epiteliului amniotic. Intre tesutul conjunctiv al
corionului si amnios se afla o zona bine delimitata, formata din fibre colagene si celule.
Vasele cordonului ombilical dau in zona placii coriale ramuri care sunt ancorate la placa
prin fibre ale tesutului conjunctiv, ce variaza in functie, pe de o parte, de stratul muscular
vascular, iar pe de alta parte, de stratul de fibre ordonate ale tesutului stromal corionic.
In placenta matura, celulele sunt in numar redus, astfel ca reteaua fibrilara domina tabloul
structural. Structurile conjunctive ale corionului au caracter de insule si coloane, in contrast cu
aspectul reticular al amniosului. Stratul conjunctiv contine fibrocite si celule H.C.N.. Stratul
fibrilar este dispus deasupra membranei celulare, care apare evidenta, mai ales in placentele
tinere.
CIRCULATIA PLACENTARA
Anatomia si fiziologia placentei sunt dominate de problema vascularizarii, problema care
cuprinde fiziologia circulatiei fetale si interrelatiile functionale dintre circulatia materna si
fetala.
Placenta umana la termen este un organ discoid care masoara aproximativ 15 – 20 cm in
diametru si 2 – 3 cm grosime, cantarind aproximativ 500 g. Este localizata in mod obisnuit in
uter, anterior sau posterior in vecinatatea fundului uterin. Partea fetala este acoperita de amnion,
sub care se evidentiaza vasele fetale, arterele dispuse peste vene.
O sectiune in situ prin placenta include:
- amnion
- corion
- vilozitati coriale
- spatii interviloase
- decidua bazala
- miometru
Circulatia placentara presupune:
A. circulatia feto-placentara (fetala);
B. circulatia utero-placentara (materna).
11
Circulatia fetala este asigurata de doua artere ombilicale ce transporta sangele de la ficat
spre placenta (sange venos) si o vena ombilicala care aduce sangele de la placenta spre ficat
(sange arterial). Aceste vase patrund in placenta la nivelul insertiei cordonului ombilical. De
aici, arterele patrund in placa coriala, avand aproximativ egale, si iriga cate o jumatate din
teritoriul placentar. In traiectul lor prin placa coriala dau ramificatii perpendiculare, perforante
ale corionului, de 1 – 2 cm, care vor forma arterele cotiledonare. Aceste artere cotiledonare dau
nastere arterelor vilozitare primare, care dupa un traiect scurt si drept se divid in artere
vilozitare secundare si tertiare. Arterele vilozitare tertiare formeaza sistemul vilozitar tambur
din care deriva retelele capilare ale vilozitatilor libere.
Capilarele vilozitare se dispun in doua retele:
- una centrala, sinusoidele vilozitare;
- una superficiala, care realizeaza un “plex paravascular”.
Circulatia venoasa este reprezentata de o serie de ramificatii dispuse dupa topografia
arteriala si care dupa confluenta lor vor constitui vena ombilicala.
Lungimea totala a retelei capilare vilozitare este evaluata la 50 km. Debitul sanguin in
vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/ min, iar presiunea sangelui in capilarele
vilozitare este de circa 10 mmHg si poate creste pana la 30 mmHg in cursul cresterii presiunii
intrauterine. Presiunea arteriala in arterele ombilicale este de 40 mmHg, in vena ombilicala de
24 mmHg. Debitul sanguin este de 250 ml/ min.
Circulatia materna este asigurata de arterele spiralate, ramuri ale arterelor radiale
(ramificatiile arterei uterine). Sangele din aceste artere spiralate, care se deschid la nivelul placii
bazale, este ejectat in spatiul intervilos, spre placa coriala. Dupa realizarea schimburilor
materno-fetale la nivelul spatiului intervilos, sangele este colectat in cea mai mare parte de
venele deschise la nivelul placii bazale, la nivelul septurilor si o mica parte de sinusul marginal.
HAMILTON si BOYD sustin ca sinusul marginal trebuie acceptat numai ca o supapa de rezerva
pentru evitarea supraincarcarii circulatiei.
Fluxul sanguin prin arterele uterine a fost estimat la 500 – 750 ml/ min, la termen.
Pentru a asigura aceasta cantitate de sange, arterele spiralate sufera o serie de modificari
adaptative care afecteaza in special arterele de la nivelul patului placentar. In vasele materne
utero-placentare presiunea arteriala este de 70 – 80 mmHg, iar cea venoasa este de 8 mmHg.
Circulatia placentara presupune o suprafata de schimb totala de 12 – 14 m2.
12
FACTORI DE REGLARE
A. Factori materni:
- tensiunea arteriala materna;
- drenajul sangelui matern;
- contractia uterina (CUD);
- echilibrul intre elementele figurate si plasma;
- echilibrul fluido-coagulant.
Modificarea acestuia din urma prin hipercoagulabilitate si staza datorita depunerilor de fibrina
pe vilozitatile terminale si spatiul intervilos determina CID si apoplexie utero-placentara. Pot
aparea infarcte vechi sau recente si depuneri calcare.
Aportul de sange depinde de factorii enumerati mai sus.
B. Factori fetali:
- starea de tensiune a vilozitatilor;
- contractia fibrelor netede din vasele vilozitare.
In lacurile sanguine circulatia este asigurata de:
- “vis a tergo”;
- formatiunile fibro-musculare placentare contractile;
- pulsatiile vaselor vilozitare;
- formatiunile sfincteriene de la nivelul vaselor uterine – structuri anatomice de
reglare;
- contractia fibrelor musculare netede intre cele doua placi, bazala si coriala;
- “inima periferica” (Krantz);
- rolul sinusului marginal placentar.
EVOLUTIA CIRCULATIEI PLACENTARE
Aproape de termen are loc o “imbatranire” a placentei cu depuneri fibroase intravilozitar
si perivilozitar, cu formarea de infarcte vechi sau recente. Senescenta placentara duce la
insuficienta placentara, cu alterarea progresiva a schimburilor materno-fetale.
Formele particulare de aderenta sunt:
1. placenta acreta;
13
2. placenta increta;
3. placenta percreta.
Bariera placentara consta in:
A. bariera anatomica, reprezentata de membrana sincitio-capilara; membrana sincitio-capilara
este formata din:
a) endoteliul vascular;
b) membrana bazala a capilarului;
c) sincitiotrofoblast si celule Langhans;
d) o lama subtire de tesut conjunctiv.
B. bariera functionala:
a) transport pasiv (difuziune simpla, difuziune facilitata);
b) transport activ (necesita reactii enzimatice).
C. bariera imunologica, data de fibrinoidul NITABUCH, situat intre trofoblast si endometru,
“zona a nimanui”, zona tampon.
Este o zona de segregare imunologica data de :
a) endometrul decidualizat: cu infiltratii granulocitare, endometru activat, predestinat
acceptarii agresiunii;
b) sistemul biologic ovular ramane depresat in exprimare, datorita absentei inductorului
direct (cel decidual) – captat preferential de trofoblast.
FUNCTIILE PLACENTEI (Schimburile materno-fetale)
Placenta este un sistem activ biologic, cu metabolism propriu.
Functiile placentei:
1. functie respiratorie fetala;
2. functie de nutritie fetala;
3. functie metabolic-energetica;
4. functie de protectie imunologica fetala;
5. functie de bariera si transfer;
6. functie de secretie hormonala (material sterolic)
Functia respiratorie fetala
Oxigenarea fatului se face “la mana a doua”; mecanismul de difuziune a oxigenului
consta in trecerea de la presiune ridicata la presiune scazuta (difuziune simpla). Hemoglobina
14
nu trece bariera placentara. Bioxidul de carbon traverseaza placenta in sens invers, presiunea
bioxidului de carbon fiind dependenta de pH si de curba de disociere a hemoglobinei. De
asemenea, in acest proces intervin si sistemele tampon.
Efectul Bohr. Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci cand creste
concentratia CO2 si a protonilor, avand loc o deplasare a curbei de disociere. Cand concentratia
CO2 si a protonilor scade, are loc o deviere spre stanga a curbei de disociere. In luna a VI-a se
gaseste 100% Hb totala, pentru ca la termen HbF (fetala) sa fie prezenta in proportie de 85%, iar
HbA in proportie de 15%.
Capacitatea functionala a placentei depinde de pH. In anumite conditii (travaliu,
hipoxie), placenta si modifica progresiv capacitatea de difuzare a oxigenului.
Functia de nutritie, bariera si protectie.
Apa circula intre cele doua compartimente prin osmoza.
Proteinele alimentare sunt transformate in aminoacizi, placenta sintetizand proteine
fetale.
Glucidele. Placenta este bogata in glicogen. Glucidele trec usor in cazul diabetului
zaharat matern, glicemia fetala fiind crescuta.
Lipidele materne sunt transformate in fosfolipide.
Vitaminele. Placenta filtreaza vitaminele B1, E, B12, in special la sfarsit de sarcina.
Exista un stocaj de vitamina C. Vitamina K nu trece prin placenta, ci numai vitamina K1
sintetica.
Medicamentele urmatoare trec prin placenta: sulfamidele, opiaceele, barbituricele,
penicilina, antitiroidienele (acestea din urma pot da leziuni tiroidiene fetale), sulfamidele
antidiabetice. Dicumarolul trece, putand provoca leziuni hemoragice. Alcoolul traverseaza
placenta.
Agentii patogeni. Trecerea agentilor patogeni microbieni este impiedicata, placenta
constituind o bariera. Cand infectia este mare insa, spre termen, trec colibacilii, streptococul,
pneumococul, determinand infectii iatroamniotice, chiar pe membrane intacte. Bacilul Koch
trece foarte rar. Virusurile trec usor. Virusul rubeolic da malformatii grave fetale. Toxinele
microbiene traverseaza placenta.
Anticorpii specifici (gamaglobulinele) trec placentar, dand imunizare pasiva. IgG trec
rapid. IgM si IgA nu trec placentar, fiind macroglobuline.
15
Anticorpii antiRh trec de la mama la fat, dand izoimunizare fetala, cu anemie
hemolitica a nou-nascutului si chiar anasarca feto-placentara.
Eritrocitele fetale pot trece la mama, fie prin pinocitoza (mecanism discutabil), fie prin
anomalii vilozitare, ducand la izoimunizare.
Secretia hormonala in sarcina.
HCG (gonadotrofina corionica umana) apare din ziua a 10-a conceptiei si creste rapid
pana in zilele 66 – 80, atingand un varf de 80000 – 120000 unitati. Creste masiv in sarcina
gemelara sau boala trofoblastica. Actiuni:
- stimuleaza metabolismul sterolic (estrogeni si progesteron), asemanator cu corpul
galben;
- are rol in reactia imunologica;
- regleaza sistemul estrogenic placentar.
Valoarea HCG in decursul sarcinii variaza cu varsta acesteia: creste cu cresterea varstei
gestationale.
HPL (human placentar lactogen) are urmatoarele actiuni:
- are rol in producerea colostrului;
- are actiune metabolica.
SP1 (betaglicoproteine specifice sarcinii):
- determina cresterea concentratiei placentare in proteine.
Prolactina este secretata de decidua endometriala si are urmatoarele actiuni:
- reglementeaza osmolaritatea lichidului amniotic;
- inhiba sinteza prostaglandinelor in corio-amnion;
- stimuleaza producerea surfactantului in pneumocitele alveolare pulmonare fetale.
HCT (human chorionic thyrotropin):
- are rol in dezvoltarea fatului.
Estrogenii determina:
- activarea sistemului enzimatic;
- actioneaza asupra metabolismului energetic (creste AMPc);
- cresterea sintezei proteice;
- reducerea aderarii fibrelor de colagen cervicale (col copt);
- cresterea retentiei hidrice;
- au rol in dezvoltarea alveolelor pulmonare fetale;
16
- suprimarea secretiei gonadotropilor hipofizari (FSH si LH).
Progesteronul este secretat la inceput de corpul galben, apoi de trofoblast
(sincitiotrofoblast), dupa ziua a 35-a. Sinteza va porni de la colesterol. Este eliminat ca
pregnandiol in urina. Are urmatoarele efecte:
- reduce excitabilitatea musculara;
- relaxant muscular uterin, intestinal, ureteral;
- hipertermiant (temperatura creste in sarcina).
Enzime: transferina, oxidoreductaza.
Raspunsul la nivelul altor glande endocrine:
1. Hipofiza – depresie pe gonadotrop.
2. Suprarenale – corticosteroizii cresc progresiv in timpul sarcinii, fiind responsabili de
aparitia vergeturilor, glicozurie si hipertensiunea arteriala.
3. Tiroida – creste activitatea tiroidiana; cresc T4 si T3 total.
HEMORAGII IN SARCINA
Cursul normal al sarcinii poate fi afectat de aparitia unor complicatii, dintre care
sindromul hemoragic se situeaza pe primul loc. Desi rata de mortalitate materna a scazut foarte
mult prin cresterea numarului de nasteri asistate intaspitalicesc si a accesibilitatii transfuziilor
de sange, totusi decesul datorat hemoragiilor ramane pe primul loc in majoritatea rapoartelor de
mortalitate.
Hemoragiile din cursul sarcinii au frecvent un caracter grav, prin instalarea lor brutala si
prin cantitatea mare de sanga care se pierde. Ele pot duce rapid la moarte, datorita atat anemiei
consecutive spolierii organismului de sange, cat si conditiilor speciale ale terenului gravidic
(tulburarilor de hemodinamica, metabolice, de reactivitate a muschiului uterin, susceptibile sa
impiedice retractia, tulburarilor de coagulare), care favorizeaza toate starea de soc. Sangerarile
din tractu genital matern, incluzand si situatiile in care cauza este incerta, sunt periculoase si
pentru fat, nu numai pentru mama. Pentru nasterile complicate cu hemoragie in timpul celui de-
al 2-lea si al 3-lea trimestru, rata nasterilor înainte de termen si mortalitatea perinatala sunt
practic de patru ori mai mari (Joupilla, 1978).
Hemoragiile pot tulbura evolutia sarcinii înca din primele saptamani, incidenta maxima
fiind in prima parte si in primul trimestru in special.
17
Din momentul instalarii, producerii lor, clasic si didactic, hemoragiile in sarcina se
impart in:
A. hemoragii in prima parte a sarcinii;
B. hemoragii in a doua jumatate a sarcinii.
Exista o serie de circumstante clinice care predispun la aparitia hemoragiilor
obstetricale.
CONDITII CARE PREDISPUN LA SAU AGRAVEAZA HEMORAGIILE
OBSTEOBSTETRICALE:
1. Anomalii ale placentatiei:
a) placenta praevia (placenta jos inserata);
b) abruptio placentae;
c) placenta accreta;
d) sarcina ectopica;
e) mola hidatiforma.
2. Traumatisme in timpul travaliului sau al sarcinii:
a) nasterea vaginala complicata;
b) operatia cezariana sau histerectomia;
c) ruptura uterina; riscul de ruptura uterina creste in urmatoarele situatii:
- uter cicatriceal din antecedente;
- multiparitate;
- hiperstimulare;
- travaliu intrerupt;
- manevre intrauterine.
3. Volumul sanguin matern redus:
a) femeie de talie mica;
b) hipervolemia de sarcina not yet maximal;
c) hipervolemie de sarcina limitata (constricted) (preeclampsie severa si eclampsie).
4. Atonia uterina:
a) uter hiperdilatat (feti multipli, hidramnios, distensie cu cheaguri);
b) anestezie sau analgezie (agenti halogenati, analgezie cu hipotensiune);
18
c) miometru epuizat (travaliu rapid, travaliu prelungit, stimulare prin oxitocina sau
prostaglandine);
d) atonie uterina in antecedente.
5. Defecte ale coagularii – intensifica alte defecte:
a) abruptio placentae;
b) retentie prelungita a fatului mort;
c) embolism cu lichid amniotic;
d) avortul indus de saruri;
e) sepsisi cu endotoxinemie;
f) hemoliza intravasculara severa;
g) transfuzii masive;
h) preeclampsia severa si eclampsia;
i) coagulopatii congenitale.
ETIOLOGIA HEMORAGIILOR OBSTETRICALE
Hemoragia obstetricala este consecinta sangerarii excesive de la nivelul zonei de insertie
a placentei sau consecinta traumatismelor la nivelul tractului genital si al structurilor adiacente
acestuia. Uneori, se intalnesc concomitent ambele situatii.
Cele mai frecvente afectiuni care conduc la hemoragii in prima parte a sarcinii, in
special in primul trimestru, sunt:
avortul;
sarcina molara;
sarcina extrauterina.
Hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii sunt mult mai rare decat cele din prima parte a
gestatiei, datorita grefarii solide a produsului de conceptie in cavitatea uterina. Cauzele lor cele
mai frecvente sunt:
avorturile din cursul lunilor a V-a si a VI-a;
placenta praevia;
decolarea prematura de placenta normal inserata;
ruptura uterina;
19
ruptura varicelor vulvo-vaginale, polipul, cancerul de col uterin, care se evidentiaza la
examenul cu valvele, necesitand interventie de urgenta (sutura, tamponament vaginal, etc.).
In practica actuala, sursa sangerarii uterine, situata superior de cervix, nu este
intotdeauna identificata. In aceste cazuri, sangerarea nu este insotita de obicei de alte simptome,
sau simptomatologia asociata este minima. Ulterior hemoragia se opreste, iar la nastere, la zile,
saptamani sau chiar luni mai tarziu, nici o cauza anatomica nu este identificata. Acest tip de
hemoragii ridica probleme deosebite de diagnostic si tratament. Chiar si o astfel de sangerare se
insoteste de un risc crescut de aparitie a complicatiilor, chiar daca pierderile de sange se opresc
in timp scurt si diagnosticul de placenta praevia a fost aparent exclus prin ultrasonografie.
Placenta praevia se numara printre cauzele de hemoragie in cea de-a doua parte a
gestatiei (hemoragii antepartum).
PLACENTA PRAEVIA
DEFINITII. FRECVENTA
In mod normal, placenta este inserata pe fundul uterului, dar in unele cazuri se poate
grefa, in totalitate sau partial, pe segmentul inferior uterin, in apropierea sau pe orificiul intern
al colului. Aceasta insertie este denumita placenta jos inserata sau placenta praevia, termenul
derivand din limba latina: prae via = inaintea drumului (fatului).
Placenta praevia este o afectiune obstetricala grava, care implica o definitie anatomica, o
definitie fiziologica si o definitie clinica.
DEFINITIE ANATOMICA
Placenta praevia este placenta inserata, in totalitate sau partial, in segmentul inferior al
uterului.
Din a doua jumatate a gestatiei si la nastere, uterul, care se mareste progresiv, apare
constituit din doua zone inechivalente anatomic, histologic, functional (hemodinamic):
20
1. corpul/ segmentul superior, caracterizat prin:
- 20 cm inaltime;
- 4 – 5 cm grosime;
- strat puternic intermediar musculo-vascular / plexiform;
- decidua bazala bine reprezentata, genetic predestinata placentatiei de tip hemo-
corial, al carei pivot in echilibrul sarcinii este tocmai “jocul” presional dintre cele trei
compartimente: miometrial, intravilozitar, fetal.
2. segmentul inferior, caracterizat prin:
- 10 – 12 cm inaltime;
- 0,3 – 0,5 cm grosime;
- absenta stratului muscular plexiform;
- decidua bazala, care, in eventualitatea insertiei joase, este insuficienta biologic unei
placentatii normale pana la termen, fiind subtire, fragila, deficitara in corion citogen, celule
deciduale si vase utero-placentare; mai mult, insertia joasa se opune si ca obstacol pur mecanic,
partial sau total, progresiunii, evacuarii naturale a fatului din caviatatea uterina.
Intre cele doua zone ale pungii gestatorii sunt foarte diferite. Ceea ce apare ca exceptie
intr-o insertie placentara normala (ruptura vaselor utero-placentare indusa de anumite
circumstante etiopatogenice), poate sa constituie ceva obisnuit pentru o placenta jos inserata.
Conditiile locale de la nivelul segmentului inferior sunt inadecvate placentatiei de tip hemo-
corial, finalizarii unei gestatii si unei nasteri naturale normale.
DEFINITIE FIZIOLOGICA
Insertia decliva a placentei predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor mai jos
situate.
Daca placenta in a doua jumatate a sarcinii si la nastere este aproximativ aceeasi (ca
arhitectura, dimensiuni, inextesibilitate), punga gestatorie, consecutiv cresterii fatului, se
modifica adaptativ (structural si functional; creste in dimensiuni).
Placenta jos inserata predispune prin ea insasi la decolare si hiperaderante înainte de
expulzia fatului din uter si / sau la delivrenta, fapte bine cunoscute si analizate de clasici, ceea
ce in placenta normal inserata se intampla destul de rar (sunt complicatii de exceptie). Din studii
facute de WILKIN, PRITCHARD, NAEYE, CUNNINGHAM si altii, reiese ca decolarea
prematura de placenta, inclusiv forma ei grava – apoplexia utero-placentara – este mai degraba
21
apanajul insertiilor joase, decat al celor normale (de 25 de ori mai frecventa la o placenta jos
inserata). Ruptura patologica a vaselor utero-placentare este in relatie directa cu fragilitatea
biologica intrinseca a acestora si cu atat mai frecventa cu cat insertia placentei coboara dinspre
fundul uterin spre orificiul cervical intern.
DEFINITIE CLINICA
Decolarea cotiledoanelor situate pe segmentul inferior da nastere la hemoragii, atat in
curul sarcinii, in a 2-a jumatate a acesteia, cat si in timpul nasterii.
Placenta praevia este aproape sinonima cu hemoragia, grava pentru mama, dar si pentru
fat. De cele mai multe ori, hemoragia este singura manifestare clinica. Daca nu se complica cu
sangerari, insertia partiala a placentei pe segmentul inferior uterin, fara a obstrua orificiul intern
al colului, poate face doar obiectul unei descoperiri ecografice sau retrospective, dupa nastere.
FRECVENTA
Incidenta placentei praevia manifeste clinic este de 0,4–1% (4 pana la 10 cazuri la 1000
de nasteri). Intr-o proportie de 30–35%, sangerarile vaginale din ultimul trimestru al gestatiei
sunt cauzate de insertia joasa a placentei.
Placenta praevia manifesta clinic este o complicatie severa, dar nu foarte frecventa.
BRENNER si colab. (1978) au identificat in a doua jumatate a sarcinii o incidenta a placentei
praevia de 0,6% sau 1 caz la 167 de sarcini; 20% au fost placente praevia totale (complete).
Datele statistice privind incidenta diferitelor varietati de placenta jos inserata sunt contradictorii,
datorita problemelor de diagnosticare pe care le ridica.
VARIETATI PATOLOGICE
In functie de raportul placentei cu orificiul intern al colului, se deosebesc patru tipuri de
placenta praevia:
1. laterala: placenta este inserata astfel încat marginea sa este la mai putin de 8 cm de
marginea orificiului intern al colului.
2. marginala:marginea placentei este la marginea orificiului intern al colului;
3. partiala:orificiul intern al colului este acoperit partial de placenta;
22
4. centrala/ totala/ completa: orificiul intern al colului este acoperit in totalitate de
placenta.
Stabilirea varietatii de placenta praevia va depinde intr-o mare masura de gradul de
dilatatie cervicala la momentul examinarii. De exemplu, o placenta mai jos situata la 2 cm
dilatatie poate sa devina o placenta praevia partiala la o dilatatie de 8 cm, pentru ca orificiul
cervical dilatat va fi in acest moment partial acoperit de placenta. Invers, o placenta praevia care
pare sa fie totala înainte de dilatatia cervicala, poate sa devina partiala la 4 cm dilatatie, pentru
ca cervixul se dilata mai jos de marginea placentei.
Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se
stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa conduca
la hemoragii severe!
In scop didactic, placenta jos inserata a fost clasificata in:
A. placenta jos inserata bisegmentara - este placenta care se insera pe cele doua zone
inegale ale uterului (segmentul superior si inferior); din aceasta categorie fac parte varietatile:
- laterala – incidenta cea mai mare in practica, de 60% (CUNNINGHAM si colab.,
W.O., 1993);
- marginala – incidenta medie, de 30%;
B. placenta jos inserata monosegmentara - este placenta care se insera integral in
segmentul inferior al uterului; reprezinta 10% din totalul insertiilor joase; in aceasta categorie
intra placenta praevia veritabila descrisa de clasici/ placenta jos inserata total centrala.
ETIOPATOGENIE
Au fost emise numeroase speculatii in legatura cu insertia joasa a placentei. Asocierea
anumitor factori si circumstante cu placenta praevia permite implicarea:
a) vascularizatiei deficitare, a modificarilor inflamatorii si atrofice, interesand endometrul
(hipoplazii si malformatii uterine, fibromioame, numeroase curetaje in antecedente, cicatrici
uterine) si
b) a suprafetei intinse pe care a survenit placentatia, interesand in acest proces si segmentul
inferior (gemelaritate, eritroblastoza).
FACTORI FAVORIZANTI AI PLACENTEI PRAEVIA:
multiparitatea (80% din insertiile praevia ale placentei se inregistreaza la multipare);
23
varsta de peste 35 de ani;
operatia cezariana in antecedente (riscul insertiei praevia este de 4 ori mai mare);
SINGH si colab. (1981) au identificat placenta praevia la 3,9% din femeile cu nastere cezariana
in antecedente, comparativ cu 1,9% din întreaga populatie de interes obstetrical;
insertia praevia a placentei la o sarcina anterioara (riscul se multiplica de 12 ori).
Alte mecanisme implicate in patogenia placentei praevia sunt:
1. Inserarea joasa a oului, in portiunea istmica uterina, a fost implicata in patogenia
placentei praevia de unii autori. Pe parcursul trimestrului I de gestatie, hemoragia in aceasta
circumstanta echivaleaza cu avortul in curs de efectuare.
2. Migrarea placentei: ascensionarea placentei si indepartarea sa de orificiul intern al
colului uterin a fost probata ecografic. Cu exceptia varietatilor centrale, pe masura ce se
formeaza segmentul inferior, marginea inferioara a placentei poate sa se indeparteze de orificiul
intern cervical.
3. Asocierea cu insertia accreta (aderenta anormala a placentei, in urma penetrarii
vilozitatilor in grosimea stratului muscular). 1/3 din placentele anormal de aderenta sunt
placente praevia. 25% din gravidele purtatoare de cicatrice uterine, la care placenta este praevia,
prezinta o aderenta anormala a acesteia (praevia + accreta).
MECANISMUL SANGERARII
Mecanismul pierderilor de sange din placenta jos inserata difera in oarecare masura
dupa cum survine in cursul sarcinii sau pe parcursul celor patru perioade ale nasterii. Patogenia
hemoragiilor din placenta praevia a dat loc la diverse explicatii, care se completeaza, fara a se
contrazice (MERGER).
I. In timpul sarcinii. Pentru explicarea mecanismului de sangerare din timpul travaliului
au fost emise urmatoarele teorii: “teoria distensiei segmentului inferior” (JAQUEMIER) si
“teoria tractiunii si alungirii membranelor” (PINARD). Segmentul inferior continua sa se
formeze progresiv pe parcursul ultimelor saptamani de gestatie, crescand in inaltime, in timp ce
aria de insertie a placentei ramane practic neschimbat di saptamana a 34-a. In aceste
circumstante, vilozitatile crampon sunt puse in tensiune si se rup in teritoriul placentar aflat in
proximitatea orificiului intern al colului. Camera interviloasa se va deschide, iar sangele
provenit din teritoriul circulator placentar matern se va scurge prin colul uterin. Mai rar, in urma
ruperii unor trunchiuri vilozitare, sangele provine in parte din teritoriul circulator fetal.
24
II. In cursul travaliului. Pentru sangerarea din timpul travaliului sunt valabile: “teoria
tractiunii si alungirii membranelor” (PINARD) si “teoria alunecarii caducelor”
(SCHROEDER). Ruperea vilozitatilor crampon este implicata si in patogenia hemoragiilor din
travaliu, in urma alunecarii caducelor (parietala si capsulara), datorita tractiunii exercitate de
membranele puse in tensiune in timpul contractiilor. Hemoragia se datoreste dilatarii orificiului
uterin, in insertiile centrale si partial centrale, cand portiunea placentei din dreptul sau ramane
practic “descoperita”.
III. Dupa delivrenta. Dupa ce delivrenta a avut loc, hemoragia poate continua, fiind
explicata prin:
- incapacitatea peretelui uterin la nivelul segmentului inferior, subtire si cu un contingent
sarac de fibre musculare, de a asigura colabarea vaselor utero-placentare prin procesul de
retractie;
- prezenta unor dilacerari ale segmentului inferior, subtire, mai ales in circumstantele unei
aderente anormale a placentei;
- retentia de resturi cotiledonare;
- dupa hemoragii repetate, abundente, pot sa se supraadauge defecte ale coagularii
(pierderile unor factori ai coagularii nu sunt compensate prin administrarea de sange conservat:
trombina, factorii V si VIII).
ANATOMIE PATOLOGICA
Leziunile anatomice constatate sunt variabile, dupa cum este vorba de placenta, uter,
hematom decidual marginal/ bazal, hiperaderente anormale asociate (accreta, increta, percreta,
transcreta), intr-o insertie bi- sau monosegmentara.
Placenta jos inserata este in general o placenta subtire, etalata, neregulata. Adesea se
constata zone infractizate, depozite de fibrina, arii largi de degenerescenta, dispuse in special la
periferie, interesand cotiledoane si tesut vilozitar marginal.
Atrofia cotiledonara periferica simuleaza in zona decolata aspectul de membrane groase
si friabile, cu dispozitie particulara de zona triunghiulara fibroasa si albicioasa. Decidua bazala
si cea parietala din vecinatate sunt subtiri, prezinta leziuni necrotice si degenerative.
Hematomul decidual marginal este leziunea tipica (WILKIN, HOANG MINH). Situat la
periferie (limita caduca bazala / caduca parietala), se dezvolta mai mult spre caduca parietala.
Hemoragia intradeciduala apare prin ruperea sinusurilor venoase periferice intre straturile
25
compact si spongios. Hematomul decidual marginal este o colectie de hematii aglutinate intr-o
retea fibroasa, care proemina la periferia placii bazale si spre caduca parietala. El este
consecinta decolarii periferice a placentei. Concomitent proemina spre cavitatea amniotica,
infiltrand hematic membranele sacului ovular. Hematomul decidual marginal poate sa realizeze
o comunicare cu periferia spatiului intravilozitar, prin intermediul unei vene utero-placentare
(J.-M. BRECHON, Y. DARBOIS, 1985). Hematomul decidual bazal are aceleasi caracteristici
ca in insertia normala a placentei., particulara fiind amprenta lasata pe fata materna a placentei.
Hiperaderentele placentare (accreta, increta, percreta, transcreta) coexista cu leziunile
tipice ale decolarii premature de placenta in circa 10% din cazuri, fiind mai frecvente in insertia
monosegmentara (varietatea centrala). Placenta prezinta proeminente, neregularitati
cotiledonare (mai frecvent partiale si nu totale), ca o consecinta a invaziei trofoblastice spre
decidua si miometru, la nivelul caducii bazale, mult mai extinse si penetrante cu cat placenta se
insera mai jos, acoperind orificiul cervical intern. Aceste zone alterneaza cu altele infarctizate,
de atrofie cotiledonara (dispuse periferic), caracteristice pentru decolare si hematom decidual
marginal.
Decidua hipotrofica, miometrul slab reprezentat la nivelul segmentului inferior au
arhitectura “bulversata”, cu dilacerari ale spongioasei si fibrelor musculare (tromboze, necroza,
lacuri sanguine, degenerescenta a elementelor celulare si vasculare, tesut trofoblastic invaziv, cu
structura vilozitara). In functie de gradul penetratiei, aceste tipuri de leziuni pot cuprinde
totalitatea grosimii peretelui uterin, pana la seroasa, uterul capatand la exterior o culoare
violacee-negricioasa, corespunzatoare ca delimitare zonei dilacerate, sfacelate. Depasirea
seroasei se poate insoti de invazia in parametre/ ligamente largi, peritoneul vezical, utero-
sacrate (transcreta), ca si cum ar fi vorba de mola invaziva si/ sau corio-carcinom.
In concluzie:
- macroscopic – placenta vicios inserata este intinsa, subtire, turtita, cu contur
neregulat, cotiledoanele sunt groase, congestionate, acoperite de cheaguri, iar membranele sunt
rugoase si friabile;
- microscopic – se constata transformari conjunctive ale tesuturilor si degenerescenta
grasoasa a elementelor vilozitare.
Datorita implantarii joase a oului, dezvoltarii heterotrope a placentei, precum si stratului
decidual foarte subtire, in cazul placentei praevia se vor intalni mult mai frecvent o serie de
26
anomalii, cum ar fi placenta accreta, membranaceea, bilobata, succenturiata, zonaria, etc.,
anomalii datorate in mare parte leziunilor de endometrita care preced sarcina.
MANIFESTARI CLINICE
Cel mai caracteristic simptom pentru placenta jos inserata este hemoragia.
Pierderea de sange prezinta unele particularitati, care vor fi enumerate in continuare.
- Hemoragia in sarcinile cu placenta praevia apare de obicei la sfarsitul celui de-al doilea
trimestru de sarcina sau mai tarziu.
- Cel mai frecvent, sangerarea nu este insotita de alte simptome sau simptomatologia
asociata este minima.
- Se instaleaza brusc, este indolora, fara simptome premonitorii.
- Poate aparea in repaus; frecvent apare noaptea, gravida fiind desteptata de pierderea
vaginala de sange, perceputa sub forma scurgerii unui lichid cald.
- Sangele este de culoare rosie, sange matern, provenind din arterele utero-placentare.
- Amploarea hemoragiei este extrem de variabila: prima sangerare poate fi redusa, in timp
ce sangerarile ulterioare devin adeseori din ce in ce mai abundente.
- De obicei, dar nu intotdeauna, hemoragia se opreste spontan; reaparitia sa este insa
imprevizibila. Spitalizate sau nu, toate femeile care au prezentat metroragii in cursul sarcinii
trebuie sa fie urmarite atent pana la nastere.
- In unele cazuri (in special in placentele jos inserate, dar care nu acopera orificiul cervical
intern), sangerarea apare doar in momentul in care se declanseaza travaliul, avand intensitate
variabila.
- In travaliu, hemoragia domina tabloul clinic, fiind sau nu precedata de alte hemoragii in
cursul ultimelor luni. Exista femei la care sangerarea apare ca prima manifestare in travaliu,
odata cu declansarea contractiilor. Caracteristic pentru travaliu este ca hemoragia nu se mai
opreste spontan, ci chiar se agraveaza cat timp membranele nu se rup.
- Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizata, exista o corelatie directa intre
amploarea hemoragiei si rasunetul sau hemodinamic si hematologic. In cazul hemoragiilor
repetate se instaleaza anemia. Hemoragiile mari induc socul hipovolemic. Instalarea acestuia
este mai rapida, iar gravitatea sa mai mare, la gravidele anemice.
Cu toate ca sangerarea caracteristica din cel de-al doilea trimestru de sarcina este foarte
sugestiva pentru diagnosticul de placenta praevia, diagnosticul trebuie verificat printr-un
27
examen obstetrical complet si prin explorari paraclinice complementare, care sa confirme
localizarea joasa a placentei.
EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL
Examenul obiectiv urmareste:
1. semnele clinice ale tulburarilor de hemodinamica;
2. starea uterului si prezentatia;
3. excluderea unor sangerari de origine vulvo-vagino-perineala;
4. starea fatului;
5. existenta unui suflu uterin suprasimfizar la auscultatie.
1. Tulburarile de hemodinamica pot fi sugerate de urmatoarele semne clinice: paloare,
tahicardie, caderea tensiunii arteriale.
2. Palparea abdominala ofera date despre starea uterului si prezentatie. In placenta jos
inserata complicata cu sangerare, uterul este suplu, nedureros, iar contractiile sunt rare si
indolore. Prezenta placentei in segmentul inferior al uterului are tendinta sa deplaseze partea de
prezentatie, astfel încat, atunci cand placenta este pe peretele posterior, capul fetal e impins
înainte in marginea anterioara a pelvisului, fiind palpabil cu usurinta. Cand placenta este situata
anterior, partea de prezentatie este dificil de palpat. Situarea latarala a placentei are ca rezultat
asezarea contralaterala a prezentatiei. In cazul unei placente praevia centrale, capul fetal este
tinut superior de stramtoarea pelvica, prezentatia putand fi transversa sau oblica. Prezentatiile
distocice sau la limita sunt incomparabil mai frecvente (incidenta pelvienei atinge 30%).
3. Examenul cu valvele poate exclude alte sangerari, de origine vulvo-vagino-perineala.
De asemenea, se observa colul lung, inchis, deviat; prin orificiul cervical extern se scurge
sange.
4. Suferinta fetala poate fi evidentiata la auscultatie sau prin monitorizare
cardiotocografica. Cu exceptia starilor grave de soc matern sau a situatiilor rare in care a existat
si o pierdere importanta de sange din teritoriul circulator fetal, copilul nu sufera. Astfel, la
auscultatie, bataile cardiace fetale sunt normale.
5. La auscultatie se poate auzi un suflu uterin suprasimfizar, daca insertia placentara este
pe peretele anterior al segmentului inferior.
Tactul vaginal nu se practica la gravidele suspectate de placenta praevia! Aceasta
examinare se poate face numai in conditii de spitalizare si numai daca gravida este in apropierea
28
termenului. Aceasta manevra, chiar executata cu blandete, poate sa declanseze hemoragii
cataclismice, care sa impuna intreruperea rapida, terapeutica a sarcinii, indiferent de varsta
gestationala. In conditii de spitalizare, va fi practicat doar in imposibilitatea efectuarii
examenului ecografic, cu mari precautii.
Tactul vaginal poate sa evidentieze:
devierea colului uterin de partea placentei (lateral sau tras sub simfiza);
segmentul inferior gros;
interpunerea unei mase carnoase intre prezentatie (daca fatul e in prezentatie craniana)
si segmentul inferior (semnul “saltelei”, descris de BARNES);
batai arteriale sincrone cu pulsul matern, la nivelul fundului de sac vaginal (pulsul
vaginal OSSIANDER);
prezentatia sus situata, mobila, uneori vicioasa.
Nu este indicat sa se patrunda cu degetul examinator in canalul cervical.
In travaliu, examenul vaginal devine necesar pentru a preciza varietatea anatomica,
decisiva in formularea conduitei terapeutice. Stabilirea varietatii placentei praevia va depinde
intr-o mare masura de gradul de dilatatie cervicala la momentul examinarii. De exemplu, o
placenta mai jos situata la 2 cm dilatatie poate sa devina o placenta praevia partiala la o dilatatie
de 8 cm, pentru ca orificiul cervical dilatat va fi in acest moment partial acoperit de placenta.
Invers, o placenta praevia care pare sa fie totala înainte de dilatatia cervicala, poate sa devina
partiala la 4 cm dilatatie, pentru ca cervixul se dilata mai jos de marginea placentei.
Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se
stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa conduca
la hemoragii severe!
EXPLORARI PARACLINICE
Metode radiologice: placentografia directa, cistografia, aortografia femurala retrograda,
amniografia. Incercarile de localizare a placentei prin tehnici radiologice nu s-au bucurat de
succes, datorita impreciziei, tehnicilor laborioase, riscului de iradiere fetala.
Metode izotopice. Printre ele se numara: scintigrafia-placentografia radioizotopica,
determinarea fluxului utero-placentar, s.a.. Localizarea radioizotopica a placentei se face cu
ajutorul camerelor de scintilatie. Izotopii cei mai utilizati sunt Technetiu99 si Indiu113. Costul
ridicat al aparaturii, necesitatea radioizotopilor injectabili, riscul iradierii fetale, chiar minime,
limiteaza utilizarea scintigrafiei placentare in diagnosticul insertiei praevia.
29
Ecografia. In prezent este utilizata in mod curent localizarea placentei cu ajutorul
ecografiei bidimensionale in timp real. Este o metoda accesibila, neinvaziva, rapida, ieftina,
precisa.
Date oferite de examenul ultrasonografic:
localizeaza placenta;
evidentiaza hematoamele deciduale marginal si/ sau bazal (zona “vida” de semnale);
estimeaza varsta gestationala/ termenul ecografic, prin intermediul biometriei fetale;
evalueaza starea intrauterina a fatului (vitalitate, functionalitate pe aparate si sisteme);
masoara cantitatea de lichid amniotic;
depisteaza eventualele malformatii.
Acuratetea in punerea diagnosticului pozitiv este de 98%.
Grosimea placentei corespunde unei zone clare, lipsita de ecouri. Rezultate fals pozitive
se pot inregistra cand vezica urinara este destinsa. Cand diagosticul ultrasonografic este aparent
pozitiv, ecografia trebuie repetata imediat postmictional. Exista unele dificultati in stabilirea cu
precizie a varietatii anatomice a placentei jos inserate, prin imposibilitatea localizarii exacte a
colului uterin.
Ecografia poate fi efectuata prin tehnica conventionala transabdominala si/ sau
transvaginala, respectiv transperineala (ecosonde de inalta rezolutie). FARINE si colab., 1998,
intr-un studiu comparativ, constata o mare specificitate in ecografia endovaginala (vizualizarea
insertiei placentare in raport cu orificiul cervical intern in 100% din cazuri), fata de tehnica
conventionala transabdominala (vizionare in numai 70% din cazuri. Examenul ultrasonic
transvaginal creste substantial acuratetea diagnosticului.
Problemele cele mai delicate de diagnostic le ridica insertiile posterioare, pe de o parte, si
migratia placentei, pe de alta parte.
Velocimetria doppler. Prin aceasta metoda pot fi estimate unele modificari in
hemodinamica utero-placentara si placento-fetala (artera uterina, artera ombilicala, artera
carotida).
Termografia este o metoda neinvaziva, dar imprecisa.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN). RMN pare sa fie promitatoare in diagnosticarea
placentei praevia, printr-o precizie deosebita. Nu a intrat in practica obisnuita, fiind foarte
costisitoare si inadecvata pentru marile urgente. M.C. POWELL si colab., 1986, comunica
rezultate bune, analizand avantajele tehnicii RMN:
30
vizioneaza perfect placenta jos inserata, miometrul, colul si lichidul amniotic;
nu da rezultate fals negative;
constata prezenta hematomului decidual;
este mult mai fidela decat ecografia, mai ales pentru varietatile posterioare; prezenta
craniului si a distensiei vezicale nu impiedica vizualizarea.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
In timp ce diagmosticul pozitiv va fi formulat prin analiza particularitatilor hemoragiei
din placenta jos inserata si prin examenul ecografic, diagnosticul diferential presupune:
1) Excluderea sangerarilor de origine vulvo-vagino-perineala:
- hemoroizi sangeranzi;
- plagi perineale sau vulvare;
- polipi uretrali;
- varice vulvare sau vaginale;
- tumori ale cailor genitale joase;
- leziuni ulcerate ale colului;
- cervicite;
- ectropioane;
- polipi cervicali.
2) Excluderea altor entitati ce pot determina metroragii (pierderi de sange din
interiorul cavitatii uterine), in ultimul trimestru de sarcina:
- abruptio placentae/ decolarea prematura de placenta normal inserata – hemoragia este
minima, cu sange negricios, contrastand cu alterarea starii generale (soc); durere, contractura
uterina (uter hiperton, “de lemn”), suferinta fetala, cu alterarea batailor cordului fetal (chiar
absenta lor, fatul fiind de cele mai multe ori mort);
- ruptura uterina – apare intr-un context clinic bine definit (uter cicatriceal, proba de
travaliu, distocii dinamice), cu hemoragii externe minime sau absente, durere brutala, sincopala,
soc, incetarea contractiilor, palparea partilor fetale direct sub peretele abdominal; se palpeaza
practic doua tumori: uterul si fatul iesit in cavitatea abdominala.
3) Excluderea prin examen ecografic a amenintarii de nastere prematura.
- nasterea prematura – sangerarea este minima, asociata cu contractii uterine dureroase;
examenul obstetrical va evidentia travaliul prin modificarile locale ale colului uterin.
31
4) Diferentierea de o serie de complicatii rare:
- ruptura unor vase praevia – determina aparitia unei hemoragii cu sange rosu, care se
soldeaza cu anemia acuta si instalarea brutala a suferintei fetale odata cu ruperea membranelor
(moartea fatului);
- ruptura sinusului marginal al placentei – neinsotita de hipertonie si fara rasunet
important asupra mamei.
Daca se suspicioneaza sumarea la pierderea de sange matern si a unei hemoragii din
teritoriul circulator fetal (cotiledoane placentare dilacerate sau rupte), se va tenta identificarea
hematiilor fetale in sangele prelevat din vaginul gravidei.
5) Excluderea hemoragiilor date de cauze generale:
- coagulopatii;
- trombocitopenii;
- trombastenii, etc.
In toate aceste situatii se va examina segmentul inferior, aratand absenta placentei.
COMPLICATII MATERNO-FETALE
Complicatiile care pot sa apara in cazul unei sarcini cu placenta jos inserata sunt adesea
redutabile, atat pentru fat, cat si pentru mama.
Complicatii fetale:
- prolabare de cordon si/ sau membru;
- distocii de prezentatie (transversala, craniana deflectata, pelviana);
- moartea intrauterina (in cazul rupturii artificiale de membrane cu insertie velamentoasa
de cordon, poata sa apara suferinta fetala supraacuta);
- prematuritate (pana la 50%);
- hipotrofie (incidenta dubla fata de placenta normal inserata) – apare prin hipoxie fetala
intrauterina, care, la randul ei, are cauze multiple: compresiunea placentei de catre prezentatie
sau decolarea sa si sangerarea;
- mortalitate si morbiditate perinatale crescute pe fondul prematuritatii:
- anemie;
- boala membranelor hialine/ detresa respiratorie a nou-nascutului;
- infectii respiratorii;
- malformatii;
32
- sechele motorii si neuro-psihice, mai ales pentru fetii cu suferinta intrauterina.
COMPLICATII MATERNE
- hemoragiile importante, brutal instalate, antepartum sau/ si postpartum, pot fi
amenintatoare de viata in lipsa tratamentului;
- anemie cronica;
- risc infectios;
- tulburari de echilibru fluido-coagulant;
- riscul operatiilor radicale/ mutilante pentru hiperaderente placentare (accreta, increta,
percreta, transcreta);
- incidenta crescuta a interventiilor obstetricale si chirurgicale, cu posibile complicatii
postoperatorii (peritonite, tromboflebita, embolii, etc.);
- riscul maladiei trombo-embolice in postpartum.
ATITUDINEA TERAPEUTICA
Pacientele cu placenta jos inserata sunt paciente cu risc obstetrical crescut. Complicatiile
sunt adesea redutabile, atat pentru mama, cat si pentru fat.
Educatia sanitara, evitarea curetajelor, a infectiilor care pregatesc o mucoasa patologica
capabila sa favorizeze placente praevia, sunt masuri profilactice pentru aceasta entitate
obstetricala.
Gravidele care prezinta sangerarari in ultimele luni de sarcina vor fi internate de urgenta
in maternitate, pentru a se preciza cauza hemoragiei. Atitudinea in cazurile de placenta jos
inserata depinde de:
- severitatea hemoragiei;
- varietatea anatomica;
- varsta gestationala;
- existenta travaliului.
Daca hemoragia este severa (gravida a pierdut 30-40% din volumul sanguin, este in stare
de soc, suferinta fetala este prezenta), se impune reechilibrarea hemodinamica, concomitent cu
operatia cezariana, indiferent de varsta gestationala.
33
Daca sangerarea este moderata (gravida a pierdut 15-30% din volumul sanguin, pulsul
creste cu 10-20 batai/ minut cand are loc schimbarea pozitiei din clinostatism in ortostatism,
paloare, extremitati reci), iar varsta gestationala este de cel putin 36 de saptamani, operatia
cezariana se impune. Daca sarcina este cuprinsa intre 32 si 36 de saptamani, este necesara
evaluarea maturitatii pulmonare fetale, imediat ce starea pacientei s-a stabilizat. Daca
imaturitatea pulmonara este prezenta, se instituie tratamentul de asteptare.
Sub acest tratament exista mai multe posibilitati de evolutie:
- Sub tratament si repaus, sangerarile se opresc, fatul si continua dezvoltarea, cu
oarecare intarziere spre termen (hipotrofie), starea generala a mamei este buna – in preajma
termenului, daca nu survine o hemoragie mare, cazul va fi reevaluat pentru a se decide asupra
modalitatii de nastere.
- Metroragii persistente, suferinta fetala, modificare progresiva a constantelor
hematologice, starea generala materna satisfacatoare – situatie in care este de preferat operatia
cezariana, cu riscul extragerii unui prematur.
- Metroragii persistente, fara suferinta fetala, starea generala materna buna, conditii
obstetricale acceptabile – se poate incerca ruperea artificiala a membranelor, nastere pe cale
vaginala (fie sangerarea este stopata, fie persista si apare suferinta fetala, fatul fiind extras prin
operatie cezariana).
Daca sangerarea este minima (gravida a pierdut mai putin de 15% din volumul
intravascular, fara hipotensiune posturala, fara alterarea semnelor vitale, debit urinar normal),
atitudinea terapeutica depinde de maturitatea pulmonara fetala. Analiza fosfolipidelor (lecitina
si sfingomielina) in lichidul amniotic, recoltat prin amniocenteza, ofera informatii privind
gradul maturitatii pulmonare fetale. Un raport lecitina/ sfingomielina mai mare ca 2 ne indica o
maturitate fetala ce face posibila rezolvarea sarcinii prin operatie cezariana.
In varietatile centrale sau partial centrale, indiferent de prezentatie, este indicata operatia
cezariana. Se practica cezariana “programata”, cu aproximativ o saptamana inaintea datei
probabile a nasterii.
Daca varietatea anatomica este marginala, dar prezentatia este pelviana, precum si in
cazul uterului cicatriceal, se va practica tot operatia cezariana.
Nasterea pe cale vaginala va fi acceptata, de principiu, doar daca fatul este in prezentatie
craniana occipitala, in varietatile marginala si laterala ale placentei jos inserate, iar hemoragia
este minima. Evolutia travaliului va fi atent urmarita. Daca apare hemoragia, se sconteaza pe
34
efectul benefic al ruperii artificiale a membranelor, urmata de scurgerea de lichid amniotic si
de angajarea capului fetal. Persistenta unei pierderi mari de sange face necesara operatia
cezariana. In cazuri exceptionale (fatul mic, considerat cu o valoare functionala mediocra,
neviabil si cand se conteaza pe o dilatatie si o expulzie rapida), se poate incerca hemostaza prin
coborarea unui picior prin orificiul uterin, fara a se face tractiuni pe acesta, lasandu-se ca
expulzia sa se faca gratie contractiilor uterine. In caz de placenta praevia centrala sau in
asociere cu alte distocii, se va recurge la terminarea nasterii prin operatie cezariana.
Pot sa apara hemoragii si in perioadele III si IV ale nasterii, prin atonie sau solutii de
continuitate la nivelul segmentului inferior. Imposibilitatea stoparii sangerarii sau asocierea cu
insertia accreta poate sa faca necesara histerectomia de hemostaza.
Lauzia va fi atent supravegheata, atat in cazurile de nastere spontana, cat si dupa operatia
cezariana, urmarind corectarea anemiei si prevenirea unei posibile infectii postpartum.
Asadar, atitudinea in fata unei sangerari determinate de o insertie joasa a placentei poate
fi diferita:
A. tratament de asteptare;
B. operatie cezariana;
C. nastere pe cale vaginala;
D. histerectomie de hemostaza.
Scopul tratamentului in placenta praevia este de a obtine un maxim de maturizare fetala,
cu minim risc pentru mama si pentru fat. Uneori, singura optiune este nasterea pe calea cea mai
potrivita. Procedurile disponibile pentru nastere se impart in doua categorii: operatia cezariana
si nasterea pe cale vaginala. Exista situatii in care hemoragia ameninta viata mamei, singura
solutie fiind intreruperea terapeutica de urgenta a sarcinii, indiferent de varsta gestationala.
A. terapia de asteptare. Mortalitatea perinatala cauzata de placentele jos inserate a
scazut semnificativ dupa anul 1945, cand MACAFEE si JOHNSON au introdus tratamentul de
expectativa in sarcinile cu placenta praevia neajunse la termen. COTTON si colab. (1980),
SILVER si colab.(1984) au popularizat tratamentul agresiv de asteptare.
Scopul tratamentului de asteptare este, pe de o parte, evitarea repetarii hemoragiei si, pe
de alta parte, prelungirea gestatiei cat cat mai aproape de a 38-a saptamana de sarcina, evitand
astfel extragerea unui prematur. Nasterea din timpul atacului hemoragic acut trebuie inlocuita
cu nasterea planificata.
35
Motivatia acestei terapii in placenta praevia se bazeaza pe faptul ca o prima hemoragie,
inainte de maturizarea fatului, poate fi limitata si, de obicei, nu pune in primejdie viata mamei si
nici nu compromite fatul, daca sunt luate toate precautiile:
- Spitalizarea este obligatorie, in vederea stabilirii etiologiei sangerarii.
- Se recomanda repaus absolut pentru cateva zile.
- Evitarea oricarei manipulari a vaginului.
- Examenul vaginal poate fi facut doar in sala de operatii, astfel incat in orice moment sa
poata fi facuta o operatie cezariana in scop hemostatic.
- Pacienta trebuie reechilibrata prin perfuzii cristaloide si macromoleculare (DEXTRAN)
– maxim 1,5 l/ 24h, in cantitati mai mari existand risc de coagulopatie.
- Dupa efectuarea bilantului hematologic si fluido-coagulant, in functie de rezultate, se fac
transfuzii de sange izo-grup, izo-Rh, daca hemoglobina este sub valoarea de 7g/ dl.
- Se fac examene complementare, ca in orice bilant preoperator, cat si tintite pe “terenul”
mamei.
- Tratament antispastic in perfuzie endovenoasa (SCOBUTIL, PAPAVERINA,
SPASFON).
- Tratament tocolitic (-mimetice: SALBUTAMOL 2-4 fiole/ 24h, DUVADILAN 1-2
fiole/ 24h, GYNIPRAL 2 fiole/ 24h). Agentii tocolitici opresc contractiile uterine, prevenind
astfel dezlipirea placentei si sangerarea ei. Sunt contraindicati in hemoragiile obstetricale acute,
datorita efectelor secundare: tahicardie, vasodilatatie periferica in teritoriul utero-placentar, risc
de exacerbare a sangerarilor. Hemoragia redusa, in prezenta unui travaliu prematur, nu este o
contraindicatie absoluta a tocolizei.
- Tratament progesteronic, administrat injectabil si/ sau sub forma de comprimate
(UTROGESTAN 2-4 cp/ zi, GESTANOL, TURINAL, ALILESTRENOL 30-40 mg/ 24h).
- Vitamine si preparate de fier, acid folic (VITAMINA E 100-200 mg/ 24h,
TARDYFERON B9 1 cp/ zi, GLUBIFER 4 cp/ zi, ACID FOLIC 4 cp/ zi, VITAMINA B12 1
fiola de 1000 la 7 zile, i.m.).
Tratamentul de asteptare poate fi continuat, in absenta complicatiilor, pana cand
maturizarea fetala atinge 36-38 de saptamani, cand se va opta pentru cea mai buna modalitate
de nastere.
36
Cu toate ca pericolul heoragiei este mereu existent, se recurge adesea la tratamentul de
asteptare. In conditii de control, acesta poate fi si ambulatoriu, dar ideal este sa se continue
spitalizarea pana la nastere. Trebuie respectate cateva masuri de importanta fundamentala:
- pozitia mamei in decubit lateral;
- examen paraclinic, biofizic si biochimic;
- palpare abdominala blanda, pentru a evita fortele mecanice exercitate asupra
segmentului inferior.
Un beneficiu al intarzierii nasterii este ca uneori poate sa apara, desi relativ tarziu in
cursul sarcinii, migratia placentara, placenta departandu-se de orificiul cervical intern, astfel
incat nu mai este o problema majora. ARIAS (1988) a descris rezultate surprinzatoare pentru
cerclajul cervical efectuat intre 24 si 30 de saptamani, la femeile cu hemoragie cauzata de
placenta praevia.
B. operatia cezariana. Hemoragia de intensitate mare, repetarea foarte frecventa a
sangerarilor, care pot antrena o stare de anemie acuta, comanda efectuarea unei operatii
cezariene de urgenta, ca si in cazurile in care viabilitatea fetala este amenintata sau se pune
diagnosticul de placenta praevia centrala.
In practica, 75-80% din placentele jos inserate necesita operatie cezariana (LANSAC si
BODY), considerata a fi tratamentul cel mai eficient pentru aceasta patologie obstetricala, cu
indicatie majora in praevia centrala. Indicatia operatiei cezariene este dictata de gravitatea
hemoragiei si nu tine cont de varsta sarcinii sau de starea fatului, vizand in primul rand salvarea
mamei.
Exista doua elemente care motiveaza nasterea prin cezariana:
- extragerea imediata a fatului si a placentei permite uterului sa se contracte, stopand
hemoragia;
- inlatura riscul rupturilor cervico-segmentare, o complicatie posibila si foarte grava a
nasterilor pe cale vaginala, in placentele praevia partiale si totale.
Ca tehnica, se recurge la tehnica operatorie cea mai simpla, care sa permita extragerea
rapida a fatului si a placentei si, sub acest aspect, se recomanda laparotomia mediana
subombilicala. Cat priveste anestezia, se prefera anestezia generala prin intubatie orotraheala,
rahianestezia fiind contraindicata prin pericolul agravarii hipotensiunii.
Cand placenta este localizata posterior, iar fatul este in prezentatie craniana, se prefera
incizia segmento-transversala joasa. Trebuie evitata sectionarea placentei, care poate sa
37
determine hemoragie materna si fetala severa. Exista riscul interesarii ambelor artere uterine.
Pentru placentele praevia localizate anterior, incizia uterina verticala este mai sigura.
Reanimarea se face obligatoriu, pre-, intra- si postoperator, cu transfuzii de sange izo-
grup, izo-Rh, pana la restabilirea unei hemodinamici normale.
C. nasterea pe cale vaginala. Alegerea nasterii pe cale vaginala este motivata de faptul
ca prezentatia poate sa comprime marginea decolata a placentei si vasele care sangereaza. Este
posibila pentru un numar redus de paciente cu placenta jos inserata. Factorii care favorizeaza
alegerea acestei modalitati de nastere includ:
- implantarea laterala a placentei;
- travaliul avansat;
- fatul mort sau nedezvoltat suficient.
Nasterea pe cale vaginala este destul de sigura, daca travaliul poate fi condus cu grija.
Inducerea sau sporirea lui cu OXITOCINA va fi facuta cu prudenta, deoarece implantarea joasa
a placentei creste riscul de ruptura a segmentului inferior.
Procedura cea mai utilizata in prezent, simpla, folosita de multa vreme, este ruperea
larga a membranelor, urmata de scurgerea de lichid amniotic si de angajarea capului fetal.
Ruperea artificiala a membranelor actioneaza impotriva sangerarii prin dublu mecanism:
- inceteaza tractiunea pe care membranele aflate in tensiune o exercita asupra marginii
inferioare a placentei;
- prezentatia (craniul fetal) comprima marginea decolata a placentei, tamponand sursa
hemoragiei.
Printre procedurile care nu se mai folosesc in practica actuala, se numara: tamponamentul
vaginal pentru sangerarile din travaliu (ineficace si traumatizant), nasterea prin aplicatie de
forceps WILLET (exceptie pentru fetii morti), insertia pungii VORHEES, versiunea
BRAXTON-HICKS.
Principalele complicatii care pot sa apara in timpul nasterii pe cale vaginala sunt:
separatia placentara, socul matern si accidentele de cordon (poate fi comprimat de partea de
prezentatie sau poate sa prolabeze).
Trebuie prevazuta posibilitatea sangerarii in perioada de delivrenta, prin intarzierea
delivrentei si hemoragie suplimentara, prin solutii de continuitate cervico-vaginale si deciduale.
In aceste conditii, in afara unei terapii de reanimare, sunt indicate extractia manuala a placentei
38
si, uneori, fibre hemostatice in “X” pe comisurile cervicale, care repara solutiile de continuitate.
Hemoragiile delivrentei sunt foarte periculoase; pot sa determine chiar decesul mamei.
D. histerectomia de hemostaza. Cand placenta praevia este complicata de o insertie
accreta, controlul hemoragiei din patul placentar este dificil de efectuat prin mijloace
conservatoare. Histerectomia totala de hemostaza poate fi in acest caz procedura de necesitate.
PROGNOSTIC
Sarcinile asociate cu placenta jos inserata au un prognostic sever, atat pentru mama, cat si
pentru fat, numarandu-se printre sarcinile cu risc obstetrical crescut.
PROGNOSTICUL MATERN a fost net ameliorat prin perfectionarea mijloacelor de
terapie intensiva, largirea indicatiilor operatiei cezariene si introducerea examenelor ecografice.
Mortalitatea materna a inregistrat o scadere marcata dupa anul 1927, cand ARTHUR
BILL a indicat transfuzia de sange si operatia cezariana in tratamentul placentei praevia.
Principala cauza de deces, conform majoritatii rapoartelor de mortalitate, este reprezentata de
hemoragiile antepartum si/ sau postpartum. Astazi, mortalitatea materna tinde sa coboare spre
zero, fiind mai mare in caz de operatie cezariana, datorita multiplelor complicatii postoperatorii:
peritonite, tromboflebite, embolii, etc. Placenta praevia ramane una dintre cele mai redutabile
complicatii ale sarcinii.
Morbiditatea materna este dominata de anemiile posthemoragice severe, flebite,
complicatii pulmonare, infectii urinare si altele.
PROGNOSTICUL FETAL a fost si el ameliorat prin popularizarea tratamentului de
expectativa si prin cresterea importantei examenelor paraclinice, biochimice si biofizice, pentru
evaluarea starii fatului. El este in mai mare masura afectat, datorita riscului supraadaugat al
prematuritatii si al intarzierilor de crestere intrauterina (hipotrofia fetala).
Mortalitatea perinatala a scazut semnificativ dupa anul 1945, cand MACAFEE si
JOHNSON au sugerat tratamentul de expectativa in sarcinile cu placenta praevia neajunse la
termen. Daca in urma cu o jumatate de secol mortalitatea fetala ajungea la 50%, in prezent, in
cele mai bune statistici, a coborat sub 6%. Intr-o serie de statistici, mortalitatea perinatala se
gaseste crescuta (ajunge chiar la 35%).
Placenta jos inserata este feticida nu atat prin cauza directa (hemoragie intradeciduala),
cat prin prematuritate, mai ales cea sub 34 de saptamani (anemii, boala membranelor hialine,
infectii respiratorii, malformatii).
39
Alte cauze de mortalitate perinatala, in afara prematuritatii, sunt:
- hipoxia fetala intrauterina, care are cauze multiple (compresiunea placentei de catre
prezentatie sau decolarea placentei cu sangerare);
- frecventa mare a anomaliilor morfogenetice ale fatului;
- complicatii obstetricale ca: ruperea intempestiva a membranelor, prezentatiile
distocice, procidenta de cordon, toate impunand o serie de manevre obstetricale
traumatizante.
Incidenta prematuritatii ajunge pana la 50%. Desi jumatate din sarcinile cu placenta
praevia sunt aproape de termen in momentul in care apare sangerarea, totusi nasterile inainte de
termen (prematuritatea) ridica inca mari probleme, terapia de asteptare nefiind posibila in toate
cazurile. Exista situatii in care operatia cezariana terapeutica se impune, indiferent de varsta
gestationala.
Prematuritatea este o cauza majora de mortalitate perinatala, in ciuda popularizarii
tratamentului de expectativa. In plus, indiferent de greutatea fetala, mortalitatea perinatala pare
sa fie mai mare la pacientele cu insertie joasa a placentei, fata de populatia generala.
Morbiditatea fetala este grevata de:
- prematuritate (50%);
- hipotrofie;
- sechele motorii si neuro-psihice (mai ales pentru fetii cu suferinta intrauterina);
Pe fondul prematuritatii pot sa apara:
- anemia nou-nascutului, la 25% dintre feti (in urma dilacerarilor de tesut placentar
intrapartun si in urma hemoragiilor fetale);
- boala membranelor hialine (sindromul de detresa respiratorie);
- infectii;
- anomalii morfogenetice (malformatii) si altele.
40
CAPITOLUL II
STUDII DE CAZ
CAZUL I
NUME : V.
PRENUME: V.
VARSTA: 32 ani
41
OCUPATIA: vanzator
DOMICILIUL: Tulcea
STAREA CIVILA: casatorita
GRUPA SANGVINA: OI, Rh pozitiv
ANTECEDENTE MEDICALE: bolile copilariei( varicela, rubeola)
ANTECEDENTE FAMILIARE: fara importanta
ANTECEDENTE OBSTETRICALE: - menarha la 13 ani, cicluri regulate
- sarcini anterioare 2
- nasteri la termen 1
Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina.
MOD DE VIATA: nu consuma alcool, nu fumeaza
MEDIU AMBIENTAL: corespunzator
DATA INTERNARII: 28.12.2014
DIAGNOSTIC: IV G, II P, SS40 în evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana, placenta
praevia marginala cu hemoragie apreciabila, travaliu nedeclansat, tahicardie fetala cu
perioade de deceleratii tardive.
MOTIVELE INTERNARII:
- sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata în evidenta în urma cu 32 saptamani.
- în urma examinarilor paraclinice si a examenului ecografic efectuate s-a pus
diagnosticul pozitiv de placenta praevia marginal posterioara.
- în cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange proaspat si
cheaguri.
- membranele sunt intacte.
Se interneaza pentru asistenta la nastere.
EXAMENUL DE SPECIALITATE
Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suplu cu aspect violaceu
Ex valve:colul este lung cu canalul cervical închis prin care pierde sange proaspat.
Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid.
Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte.
La ascultare valoarea BCF-ului este de 164/min.
Ecografic:
Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia marginal posterioara.
42
Examenul de Sange:
Ht=28%
Hb=12%
Glicemie=84mg%
Grupa sangvina=0 I, Rh +
TQ=12"
TH=1'45"
Examenul de Urina: negativ
Avand în vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie abundenta se decide
interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei,
toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de sex
masculin,
G=3000 gr, L=52cm, Apgar 9. Delivrenta are loc intraoperator. Se efectueaza toaleta uterina si
peritonizarea cu fir continu.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
1. Nevoia de respira, a avea o buna circulatie - Pacienta prezinta torace simetrin, normal
conformat, respiratie de tip costal superior, cai respiratorii permeabile. Frecventa respiratiei este
de 17 respiratii/min. Nu prezinta tulburari cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75
batai/min. Tensiunea arteriala 130/70 mmHg. Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza în mediu toxic.
2. Nevoia de a se alimenta - Starea de nutritie este adecvata. Greutatea este de 71 kg, înaltimea
de 164 cm. Orarul meselor este respectat. Masticatia si dentitia sunt bune. Prima zi
43
postoperator pacienta bea numai ceai amar. A doua zi bea supa strecurata. A treia zi mananca
fructe.
3. Nevoia de a elimina - Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase în numar de 3-6/zi. Nu
mai prezinta hemoragie dupa interventia chirurgicala. Lohiile se elimina în cantitate si calitate
normala. Postoperator în prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - Aparatul locomotor este integru, mobil,
tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat. Pacienta are o mobilitate partiala si reducerea
miscarilor datorita durerilor de la nivelul plagii în prima zi postoperator.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni - Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza
durerilor de la nivelul plagii chirurgicale. în timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din
cauza oboselii. Pentru ameliorarea acestei stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat
Diazepam lmg.
6. Nevoia de a se îmbraca-dezbraca - Pacienta este capabila sa se îmbrace si dezbrace singura.
Se îmbraca conform cerintelor si circumstantelor.
7. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului în limite normale - Temperatura masurata în seara
dinaintea operatiei a fost de 36,5°C. în prima zi post operator,temperature a fost de 36-37°C.
Pacienta are temperature situata în limite fiziologice de 36-37°C.
8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele - Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si
îngrijite. Postoperator în prima zi se efectueaza toaleta la pat. în jurul plagii a aparut un eritem.
9. Nevoia de a evita pericolele - Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala. Se simte
în siguranta în clinica. Sta în pat pentru a evita cat mai mult miscarile.
10. Nevoia de a comunica - Pacienta este orientata temporo-spatial. Organele de simt sunt
integer functionale. Comunica bine cu cei din jur.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori - Pacienta este de religie ortodoxa.
Gaseste o sursa de forta în rugaciuni.
12. Nevoia de a fi util - Pacienta este fericita ca a reusit sa-si împlineasca visul, acela de a avea
un copil. Îsi asuma rolul în familie, societate, loc de munca. Este capabila sa-si îndeplineasca
rolul.
13. Nevoia de a se recreea - înainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV.
Acum citeste carti despre îngrijirea copiilor mici. Îi face placere vizita sotului si a rudelor.
44
14. Nevoia de a învata - Pacienta doreste sa stie si sa învete cat mai multe despre îngrijirea nou-
nascutului. Este receptiva la orice sfat medical. Pune întrebari despre urmarile unei sarcini cu
placenta praevia.
In urma investigatiilor pacienta(ul) are urmatoarele nevoi afectate :
- nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
- nevoia de a bea şi a mânca
- nevoia de a elimina
- nevoia de a se mişca şi a păstra o bună postură
- nevoia de a dormi, a se odihni
I zi de spitalizare
Nevoia Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evalure
Nevoia de a
respira şi a
avea o bună
circulaţie
Alterarea nevoii
de a respira şi a
avea o bună
circulaţie
manifestata prin
puls accelerat
din cauza
durerilor
- combaterea
spasmelor;
-invat pacienta tehnici
corecte de a respira.
-indemn pacienta sa faca
gimnastica respiratorie
-recoltarea probelor de
laborator urmatǎ de
instalarea cu ser glucozat
500/ml;
-repaus obligatoriu la pat;
-se pregǎteşte pacienta
pentru intervenţia
chirurgicalǎ;
dupǎ toate
intervenţiile
aplicate gravida
se simte mai
bine, este
liniştitǎ;
45
-cu 30 de minute înainte de
introducerea în sala de
operaţie se adm.pac.
medicaţia preanestezicǎ
mialgin, atropinǎ,
diazepam, fentanyl,
nesdonal;
-în sala de operaţie,
intervenţia chirurgicalǎ se
face sub protecţia
oxigenoterapiei şi
perfuziei cu ser fiziologic
5% 1000ml la care se
adaugǎ HSHC 100mg;
Nevoia de a
bea şi a
mânca
Alterarea nevoii
de a bea şi a
mânca
manifestata prin
alimentatie
insuficienta in
cantitate si
calitate datorita
pregatirii
preoperatorii
pacienta sa fie
echilibrata
emotional si sa
respecte regimul
indicat
preoperator.
-monitorizez greutatea
-educ pacienta despre
necesitatea acestui regim
preoperator si despre
complicatiile ce pot
surveni in caza de
nerespectare.
-administrez medicatia
prescrisa de medic:
vitamina k, 1fiolǎ i.m/2pe
zi;
calciu gluconic 10% 1fiolǎ
i.v;
mialgin 1 fiolǎ i.m;
pacienta
prezinta
dificultati in a se
adapta la
regimul
preoperator..
46
vit A+D2 3 cp/2zi;
vit C200, 3cp/2zi;
vit B1 1fiolǎ/12ore
vit B2 2 cp/2 pe zi;
Nevoia de a
elimina
Alterarea nevoii
de a elimina
manifestata prin
eliminare
inadecvata
datorita
imobilitatii
tranzitul
intestinal sa se
reia in limite
fiziologice
-pacienta este hidratata
corespunzator, aproximativ
2-2,5 1 lichide pe zi.
-se stabileste un orar
regulat de eliminare.
-se recomanda consumul
de alimente bogate in fibre
-s-a administrat supozitor cu
glicerina
pacienta prezinta
un tranzit
intestinal normal
Nevoia de a
se mişca şi a
păstra o bună
postură
Alterarea nevoii
de a se misca si
a avea o buna
postura
manifestata prin
imobilitate
temporara
determinata
de interventia
chirurgicala
efectuata
pacienta sa isi
reia deplasarea
normala peste 3
zile
-se incepe mobilizarea
precoce, apoi activa.
in prima zi post operator,
incepand cu orele 12,
pacienta a fost ajutata sa se
ridice in pozitie
semisezanda, cate 10 minute
la interval de 3 ore.
-s-a efectuat masaj la nivelul
membrelor inferioare cate
cinci minute la interval de 2
ore, pentru activarea
circulatiei si prevenirea
pacienta are
dureri de
intensitate mai
mica.
47
complicatiilor
tromboembolice.
-la indicatia medicului s-a
administrat o fiola de
Mialgin, pentru calmarea
durerilor de la nivelul plagii.
Nevoia de a
dormi, a se
odihni
Alterarea nevoii
de a dormi, a se
odihni
manifestata prin
insomnii,astenie
fizica si psihica,
agitatie
pacienta sa nu
mai prezinte
treziri repetate
-asigur conditii optime
pentru odihna.
-aplic interventii autonome
si delegate sa nu tulbur
linistea nocturna
-asigur microclimat
corespunzator care sa
confere confort psihic si
fizic, camera aerisita,
linistita, cu umiditate si
temperatura optima
prezinta
insomnii,
doarme 3-4
H/noapte
II zi de spitalizare
Nevoia Diagnostic
nursing
Obiective Interventii Evalure
Nevoia de a
respira şi a
avea o bună
circulaţie
Alterarea nevoii
de a respira şi a
avea o bună
circulaţie
promovarea unei
respiratii
eficiente
postoperatorii
-observ felul, frecventa si
amplitidinea miscarilor
respiratorii.
se va anunţa
medicul atunci
când apar
modificǎri în
48
manifestata prin
agitatie,
transpiratii si
paloare datorita
efectului
secundar al
anasteziei
astfel incat
pacienta sa
respire normal
in urmatoarele
48 de ore.
-monitorizez respiratia si o
notez in foaia de
temperatura
-asistenta va suprav.
permanent pacienta în
primele ore dupǎ
intervenţia chirurgicalǎ
mai ales cât este sub
influenţa substanţelor
narcotice;
-se va urmǎrii reluarea
funcţiei renale şi
gastrointestinale;
starea pacientei;
Nevoia de a
bea şi a
mânca
Alterarea nevoii
de a bea şi a
mânca
manifestata prin
hidratare
inadecvata
prin deficit
datorita
greturilor si
varsaturilor
pacienta sa se
alimenteze,
hidrateze
corespunzator
cantitativ si
energetic
-prima zi postoperator regim
hidric ,ceai amar.
-se monteaza perfuzie cu
solutie de glucoza 5%
1000ml si ser fiziologic 500
ml timp de 5 zile
Pacienta e
hidratata
corespunzator,
ingera intre 2-2,5
1 lichid pe zi
Nevoia de a
se mişca şi a
păstra o bună
postură
Alterarea nevoii
de a se misca si
a avea o buna
postura
Pacienta să se
mobilizeze cât
mai repede
posibil
- ajut pacienta la
schimbarea poziţiei în pat
- masez uşor regiunile
- pacienta se
ridică sin-gură la
marginea patului
49
manifestata prin
refuz de a se
mobiliza
datorită plăgii
chirurgicale
predispuse la escale
- efectuez exerciţii active
şi pasive la nivelul
articulaţiilor
- încurajez pacienta să se
ridice la marginea patului
şi să facă câţiva paşi
- explic pacientei
necesitatea mobilizării
- învăţ pacienta cum să
tuşească, să protejeze cu
mâna plaga
- ajut pacienta să se ridice
din pat şi să efectuieze
câţiva paşi
- încurajez pacienta în
progresele făcute
- pacienta va primi
antagice la nevoie
Nevoia de a
dormi, a se
odihni
Alterarea nevoii
de a dormi, a se
odihni
manifestata prin
disconfort,
Pacienta să
resimtă scăderea
intensităţii
durerii în
următoarele 1 –
- să încurajeze pacienta în
descrierea durerii şi să
sesizeze momentul de
remisie sau de exacerbare
- pacienta
declară ame-
liorarea durerii
în decursul a 24
de ore
50
durere datorată
intervenţiei
chirurgicale
2 zile - să manifeste totodată
înţelegere faţă de suferinţa
pacientei
- asigur confortul pacientei
prin aşezarea ei într-o
poziţie confortabilă,
poziţie antalgică care să nu
deranjeze operaţia
- administrez medicaţia
prescrisă cu respectarea
orarului şi a dozei
prescrise
III zi de spitalizare
Nevoia Diagnostic
nursing
Obiective Interventii Evalure
Nevoia de a
bea şi a
mânca
Alterarea nevoii
de a bea şi a
mânca
manifestata prin
inapetenţă
datorita
slăbiciunii,
oboselii
menţinerea unei
stări
nutriţionale prin
alimente şi
lichide în
cantitate şi
calitate
corespunzătoare
care să-i asigure
necesarul de
calorii
- explic bolnavei
necesitatea alimentării şi
hidratării, administrez dieta
prescrisă de medic
-administrez medicatia
prescrisa de medic:
vitamina k, 1fiolǎ i.m/2pe
zi;
calciu gluconic 10% 1fiolǎ
i.v;
mialgin 1 fiolǎ i.m;
vit A+D2 3 cp/2zi;
- bolnava se
alimentează
corect şi
respectă
indicaţiile date
51
vit C200, 3cp/2zi;
vit B1 1fiolǎ/12ore
vit B2 2 cp/2 pe zi;
Nevoia de a
elimina
Alterarea nevoii
de a elimina
manifestata prin
anxietate
datorită
prezentei boli
ameliorarea
durerii
- administrez la indicaţia
medicului analgezice
- bolnava se
simte mai bine
durerea
cedează la
analgezice
Nevoia de a
se mişca şi a
păstra o bună
postură
Alterarea nevoii
de a se misca si
a avea o buna
postura
manifestata prin
anemie datorită
pierderilor de
sânge
combaterea
cefaleei şi a
vertijului
- sfătuiesc bolnava să evite
emoţiile şi să nu facă efort,
- administrez medicaţia
prescrisă de medic
- îi explic că cefaleea şi
vertijul sunt simptome
uşoare care vor ceda
- cefaleea şi
vertijul a cedat
Nevoia de a
dormi, a se
odihni
Alterarea nevoii
de a dormi, a se
odihni
manifestata prin
durere datorită
metroragiei
spitalizării
combaterea
stării de
nelinişte şi
agitaţiei
- îi explic bolnavei să evite
oboseala, eficienţa
somnului şi a odihnei
- aerisesc salonul
- asigur condiţii de
microclimat în salon pentru
ca bolnava să se poată
odihni
- bolnava
respectă orele
de odihnă şi
are un somn
liniştit
52
- îi recomand activităţi
recreative
- plimbări în are liber
însoţită la început
EVALUARE FINALA
Avand în vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie abundenta se
decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei,
toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de sex
masculin
Se hotărăşte ca pacienta să fie externată cu indicaţiile: controlul la medicul specialist;
repaus fizic, psihic; repaus sexual timp de 30 zile.
În urma procesului de îngrijire pacienta se externează în stare ameliorată continuând
tratamentul ambulatoriu .
53
CAZUL II
NUME D
PRENUME: D..
VARSTA: 31ani
OCUPATIA: casnica
DOMICILIUL: Sulina
STAREA CIVILA: casatorita
GRUPA SANGVINA: AII, Rh pozitiv
ANTECEDENTE MEDICALE: bolile copilariei ( varicela, rubeola)
INTERVENTII CHIRURGICALE: operatie cezariana
ANTECEDENTE FAMILIARE: fara importanta
ANTECEDENTE OBSTETRICALE: - menarha la 13 ani, cicluri regulate la 28 zile
- sarcini anterioare 2
- avorturi la cerere 1
- nasteri la termen 1 (operatie cezariana)
Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina.
MOD DE VIATA: nu consuma alcool, nu fumeaza
DATA INTERNARII: 28.12.2013
DIAGNOSTIC: III G, I P, Sarcina 38 saptamani, in evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana,
placenta praevia marginala cu hemoragie apreciabila, travaliu nedeclansat.
MOTIVELE INTERNARII:
Sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata in evidenta in urma cu 32 saptamani.
In urma examinarilor paraclinice si a examenului ecografic efectuate s-a pus diagnosticul
pozitiv de placenta praevia marginal posterioara.
In cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange proaspat si cheaguri.
Membranele sunt intacte.
Se interneaza pentru asistenta la nastere.
EXAMENUL DE SPECIALITATE
Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suple cu aspect violaceu
Ex valve:colul este lung cu canalul cervical inchis prin care pierde sange proaspat.
Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid.
54
Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte.
La auscultare valoarea BCF-ului este de 140/min.
Ecografic:
Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia marginal posterioara.
Examenul de Sange:
Ht=33%
Hb=12%
Glicemie=8Omg%
Grupa sangvina=AII, Rh +
TQ=12"
TH=1'30"
Examenul de Urina: negativ
Avand in vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie abundenta se decide
interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei,
toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de sex
masculin, G=2900 gr, L=50cm, Apgar 9. Delivrenta are loc intraoperator. Se efectueaza toaleta
uterina si peritonizarea cu fir continu.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
1. Nevoia de respira, a avea o buna circulatie
Pacienta prezinta torace simetrin, normal conformat, respiratie de tip costal superior, cai
respiratorii permeabile. Frecventa respiratiei este de 17 respiratii/min. Nu prezinta tulburari
cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 batai/min. Tensiunea arteriala 120/70
mmHg. Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza in mediu toxic.
2. Nevoia de a se alimenta
Starea de nutritie este adecvata. Greutatea este de 69 kg, inaltimea de 166 cm. Orarul meselor
este respectat. Masticatia si dentitia sunt bune. Prima zi postoperator pacienta bea numai ceai
amar. A doua zi bea supa strecurata. A treia zi mananca fructe.
55
3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase in numar de 3-6/zi. Nu mai prezinta hemoragie
dupa interventia chirurgicala. Lohiile se elimina in cantitate si calitate normala. Postoperator in
prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat. Pacienta
are o mobilitate partiala si reducerea miscarilor datorita durerilor de la nivelul plagii in prima zi
postoperator.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul plagii chirurgicale.
in timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din cauza oboselii. Pentru ameliorarea acestei
stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat Diazepam l mg.
6. Nevoia de a se imbraca-dezbraca
Pacienta este capabila sa se imbrace si dezbrace singura. Se imbraca conform cerintelor si
circumstantelor.
7. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale
Temperatura masurata in seara dinaintea operatiei a fost de 36,2°C. in prima zi post
operator,temperature a fost de 36-37°C. Pacienta are temperature situata in limite fiziologice de
36-37°C.
8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele
Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si ingrijite. Postoperator in prima zi se efectueaza
toaleta la pat. in jurul plagii a aparut un eritem.
9. Nevoia de a evita pericolele
Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala. Se simte in siguranta in clinica. Sta in pat
pentru a evita cat mai mult miscarile.
10. Nevoia de a comunica
Pacienta este orientata temporo-spatial. Organele de simt sunt integer functionale. Comunica
bine cu cei din jur.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori
Pacienta este de religie ortodoxa. Gaseste o sursa de forta in rugaciuni.
56
12. Nevoia de a fi util
Pacienta este fericita ca a reusit sa-si implineasca visul, acela de a avea un copil. Isi asuma rolul
in familie, societate, loc de munca. Este capabila sa-si indeplineasca rolul.
13. Nevoia de a se recreea
inainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV. Acum citeste carti despre
ingrijirea copiilor mici. Ii face placere vizita sotului si a rudelor.
14. Nevoia de a invata
Pacienta doreste sa stie si sa invete cat mai multe despre ingrijirea nou-nascutului. Este
receptiva la orice sfat medical. Pune intrebari despre urmarile unei sarcini cu placenta praevia.
In urma investigatiilor pacienta(ul) are urmatoarele nevoi afectate :
- nevoia de a elimina
- nevoia de a se mişca şi a păstra o bună postură
- nevoia de a dormi, a se odihni
- nevoia de a menţine tegumente curate şi îngrijite
I zi de spitalizare
Nevoia Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evalure
Nevoia de a
elimina
Alterarea nevoii
de a elimina
manifestata prin
eliminare
inadecvata
datorita
imobilitatii
tranzitul
intestinal sa se
reia in limite
fiziologice
-pacienta este hidratata
corespunzator, aproximativ
2-2,5 1 lichide pe zi.
-se stabileste un orar
regulat de eliminare.
-se recomanda consumul
de alimente bogate in fibre
-s-a administrat supozitor cu
pacienta prezinta
un tranzit
intestinal normal
57
glicerina
Nevoia de a
se mişca şi a
păstra o bună
postură
Alterarea nevoii
de a se misca si
a avea o buna
postura
manifestata prin
imobilitate
temporara
determinata
de interventia
chirurgicala
efectuata
pacienta sa isi
reia deplasarea
normala peste 3
zile
-se incepe mobilizarea
precoce, apoi activa.
in prima zi post operator,
incepand cu orele 12,
pacienta a fost ajutata sa se
ridice in pozitie
semisezanda, cate 10 minute
la interval de 3 ore.
-s-a efectuat masaj la nivelul
membrelor inferioare cate
cinci minute la interval de 2
ore, pentru activarea
circulatiei si prevenirea
complicatiilor
tromboembolice.
-la indicatia medicului s-a
administrat o fiola de
Mialgin, pentru calmarea
durerilor de la nivelul plagii.
pacienta are
dureri de
intensitate mai
mica.
Nevoia de a
dormi, a se
odihni
Alterarea nevoii
de a dormi, a se
odihni
manifestata prin
insomnii,astenie
fizica si psihica,
agitatie
pacienta sa nu
mai prezinte
treziri repetate
-asigur conditii optime
pentru odihna.
-aplic interventii autonome
si delegate sa nu tulbur
linistea nocturna
-asigur microclimat
corespunzator care sa
prezinta
insomnii,
doarme 3-4
H/noapte
58
confere confort psihic si
fizic, camera aerisita,
linistita, cu umiditate si
temperatura optima
II zi de spitalizare
Nevoia Diagnostic
nursing
Obiective Interventii Evalure
Nevoia de a
se mişca şi a
păstra o bună
postură
Alterarea nevoii
de a se misca si
a avea o buna
postura
manifestata prin
refuz de a se
mobiliza
datorită plăgii
chirurgicale
Pacienta să se
mobilizeze cât
mai repede
posibil
- ajut pacienta la
schimbarea poziţiei în pat
- masez uşor regiunile
predispuse la escale
- efectuez exerciţii active
şi pasive la nivelul
articulaţiilor
- încurajez pacienta să se
ridice la marginea patului
şi să facă câţiva paşi
- explic pacientei
necesitatea mobilizării
- învăţ pacienta cum să
tuşească, să protejeze cu
mâna plaga
- ajut pacienta să se ridice
- pacienta se
ridică sin-gură la
marginea patului
59
din pat şi să efectuieze
câţiva paşi
- încurajez pacienta în
progresele făcute
- pacienta va primi
antagice la nevoie
Nevoia de a
dormi, a se
odihni
Alterarea nevoii
de a dormi, a se
odihni
manifestata prin
disconfort,
durere datorată
intervenţiei
chirurgicale
Pacienta să
resimtă
scăderea inten-
sităţii durerii în
următoarele 1
– 2 zile
- Să încurajeze pacienta în
descrierea durerii şi să
sesizeze momentul de
remisie sau de exacerbare
- să manifeste totodată
înţelegere faţă de suferinţa
pacientei
- asigur confortul pacientei
prin aşezarea ei într-o
poziţie confortabilă,
poziţie antalgică care să nu
deranjeze operaţia
- administrez medicaţia
prescrisă cu respectarea
orarului şi a dozei
prescrise
- pacienta
declară ame-
liorarea durerii
în decursul a 24
de ore
60
CAZUL III
Nume si Prenume: V-I.T.
Varsta: 35 ani
Ocupatia: casnica
Domiciliul: urban
Starea Civila: casatorita
Grupa Sangvina: OI, Rh pozitiv
Antecedente medicale: bolile copilariei( varicela, rubeola)
Interventii Chirurgicale: nu
Antecedente Familiare: fara importanta
Antecedente Obstetricale: - menarha la 14 ani, cicluri regulate la 30 zile
- sarcini anterioare 5
- avorturi la cerere 4
- nasteri la termen 1
Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina.
Mod de viata: nu consuma alcool, nu fumeaza
Mediu Ambiental: corespunzator
Data Internarii: 23.06.2013 ora 7
Diagnostic:VI G, II P, Sarcina 37 in evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana,
placenta praevia , cu hemoragie relativ abundenta, travaliu nedeclansat.
Motivele Internarii:
Sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata in evidenta in urma cu 30 saptamani.
In urma examinarilor paraclinice si a examenului ecografic efectuate s-a pus
diagnosticul pozitiv de placenta praevia .
In cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange
proaspat si cheaguri.
Membranele sunt intacte.
Se interneaza pentru asistenta la nastere.
Examenul de Specialitate
Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suple cu
aspect violaceu
Ex valve:col inchis prin care sangereaza moderat,sange rosu.
Tv : nu se efectueaza
Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid.
Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte.
La auscultare valoarea BCF-ului este de 138/min.
Ecografic:
Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta inserata pe peretele anterior si pe oci
Examenul de Sange:
Ht=30%
Hb=12%
Glicemie=100mg%
Grupa sangvina=0 I, Rh +
TQ=12"
TH=1'20"
Examenul de Urina: negativ
Avand in vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie
abundenta se decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei,
toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de
sex feminin,G=2780 gr, L=49cm, Apgar 8,circulara pericervicala in esarfa. Delivrenta are
loc intraoperator-placenta senescenta cu depozite grasoase ,galbui,lichid amniotic in
cantitate redusa. Se efectueaza toaleta uterina si peritonizarea cu fir continu.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
1. Nevoia de respira, a avea o buna circulatie
Pacienta prezinta torace simetric, normal conformat, respiratie de tip costal superior, cai
respiratorii permeabile. Frecventa respiratiei este de 16 respiratii/min. Nu prezinta
tulburari cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 batai/min. Tensiunea
arteriala 115/60 mmHg. Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza in mediu toxic.
2. Nevoia de a se alimenta
Starea de nutritie este adecvata. Greutatea este de 75 kg, inaltimea de 168 cm.Orarul
meselor este respectat. Masticatia si dentitia sunt bune. Prima zi postoperator pacienta
bea numai ceai amar. A doua zi bea supa strecurata. A treia zi mananca fructe.
3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase in numar de 3-6/zi. Nu mai prezinta
hemoragie dupa interventia chirurgicala. Lohiile se elimina in cantitate si calitate
normala. Postoperator in prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat.
Pacienta are o mobilitate partiala si reducerea miscarilor datorita durerilor de la nivelul
plagii in prima zi postoperator.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul plagii
chirurgicale. in timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din cauza oboselii.
Pentru ameliorarea acestei stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat Diazepam
lmg.
6. Nevoia de a se imbraca-dezbraca
Pacienta este capabila sa se imbrace si dezbrace singura. Se imbraca conform cerintelor si
circumstantelor.
7. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale
Temperatura masurata in seara dinaintea operatiei a fost de 36,5°C. in prima zi post
operator,temperature a fost de 36-37°C.
Pacienta are temperature situata in limite fiziologice de 36-37°C.
8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele
Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si ingrijite. Postoperator in prima zi se
efectueaza toaleta la pat. in jurul plagii a aparut un eritem.
9. Nevoia de a evita pericolele
Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala. Se simte in siguranta in clinica. Sta
in pat pentru a evita cat mai mult miscarile.
10. Nevoia de a comunica
Pacienta este orientata temporo-spatial. Organele de simt sunt integer functionale.
Comunica bine cu cei din jur.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori
Pacienta este de religie ortodoxa. Gaseste o sursa de forta in rugaciuni.
12. Nevoia de a fi util
Pacienta este fericita ca a reusit sa-si implineasca visul, acela de a avea un copil.
Isi asuma rolul in familie, societate, loc de munca. Este capabila sa-si indeplineasca rolul.
13. Nevoia de a se recreea
inainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV. Acum citeste carti despre
ingrijirea copiilor mici. Ii face placere vizita sotului si a rudelor.
14. Nevoia de a invata
Pacienta doreste sa stie si sa invete cat mai multe despre ingrijirea nou-nascutului. Este
receptiva la orice sfat medical. Pune intrebari despre urmarile unei sarcini cu placenta
praevia.
In urma investigatiilor pacienta(ul) are urmatoarele nevoi afectate :
- nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
- nevoia de a bea şi a mânca
- nevoia de a elimina
- nevoia de a se mişca şi a păstra o bună postură
- nevoia de a dormi, a se odihni
I zi de spitalizare
Nevoia Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evalure
Nevoia de a
respira şi a
avea o bună
circulaţie
Alterarea nevoii
de a respira şi a
avea o bună
circulaţie
- combaterea
spasmelor;
-invat pacienta tehnici
corecte de a respira.
-indemn pacienta sa faca
dupǎ toate
intervenţiile
aplicate gravida
se simte mai
manifestata prin
puls accelerat
din cauza
durerilor
gimnastica respiratorie
-recoltarea probelor de
laborator urmatǎ de
instalarea cu ser glucozat
500/ml;
-repaus obligatoriu la pat;
-se pregǎteşte pacienta
pentru intervenţia
chirurgicalǎ;
-cu 30 de minute înainte de
introducerea în sala de
operaţie se adm.pac.
medicaţia preanestezicǎ
mialgin, atropinǎ,
diazepam, fentanyl,
nesdonal;
-în sala de operaţie,
intervenţia chirurgicalǎ se
face sub protecţia
oxigenoterapiei şi
perfuziei cu ser fiziologic
5% 1000ml la care se
adaugǎ HSHC 100mg;
bine, este
liniştitǎ;
Nevoia de a
bea şi a
mânca
Alterarea nevoii
de a bea şi a
mânca
pacienta sa fie
echilibrata
emotional si sa
-monitorizez greutatea
-educ pacienta despre
pacienta
prezinta
dificultati in a se
manifestata prin
alimentatie
insuficienta in
cantitate si
calitate datorita
pregatirii
preoperatorii
respecte regimul
indicat
preoperator.
necesitatea acestui regim
preoperator si despre
complicatiile ce pot
surveni in caza de
nerespectare.
-administrez medicatia
prescrisa de medic:
vitamina k, 1fiolǎ i.m/2pe
zi;
calciu gluconic 10% 1fiolǎ
i.v;
mialgin 1 fiolǎ i.m;
vit A+D2 3 cp/2zi;
vit C200, 3cp/2zi;
vit B1 1fiolǎ/12ore
vit B2 2 cp/2 pe zi;
adapta la
regimul
preoperator..
Nevoia de a
elimina
Alterarea nevoii
de a elimina
manifestata prin
eliminare
inadecvata
datorita
imobilitatii
tranzitul
intestinal sa se
reia in limite
fiziologice
-pacienta este hidratata
corespunzator, aproximativ
2-2,5 1 lichide pe zi.
-se stabileste un orar
regulat de eliminare.
-se recomanda consumul
de alimente bogate in fibre
-s-a administrat supozitor cu
glicerina
pacienta prezinta
un tranzit
intestinal normal
Nevoia de a
se mişca şi a
păstra o bună
postură
Alterarea nevoii
de a se misca si
a avea o buna
postura
manifestata prin
imobilitate
temporara
determinata
de interventia
chirurgicala
efectuata
pacienta sa isi
reia deplasarea
normala peste 3
zile
-se incepe mobilizarea
precoce, apoi activa.
in prima zi post operator,
incepand cu orele 12,
pacienta a fost ajutata sa se
ridice in pozitie
semisezanda, cate 10 minute
la interval de 3 ore.
-s-a efectuat masaj la nivelul
membrelor inferioare cate
cinci minute la interval de 2
ore, pentru activarea
circulatiei si prevenirea
complicatiilor
tromboembolice.
-la indicatia medicului s-a
administrat o fiola de
Mialgin, pentru calmarea
durerilor de la nivelul plagii.
pacienta are
dureri de
intensitate mai
mica.
Nevoia de a
dormi, a se
odihni
Alterarea nevoii
de a dormi, a se
odihni
manifestata prin
insomnii,astenie
fizica si psihica,
agitatie
pacienta sa nu
mai prezinte
treziri repetate
-asigur conditii optime
pentru odihna.
-aplic interventii autonome
si delegate sa nu tulbur
linistea nocturna
-asigur microclimat
corespunzator care sa
confere confort psihic si
prezinta
insomnii,
doarme 3-4
H/noapte
fizic, camera aerisita,
linistita, cu umiditate si
temperatura optima
II zi de spitalizareNevoia Diagnostic
nursing
Obiective Interventii Evalure
Nevoia de a
respira şi a
avea o bună
circulaţie
Alterarea nevoii
de a respira şi a
avea o bună
circulaţie
manifestata prin
agitatie,
transpiratii si
paloare datorita
efectului
secundar al
anasteziei
promovarea unei
respiratii
eficiente
postoperatorii
astfel incat
pacienta sa
respire normal
in urmatoarele
48 de ore.
-observ felul, frecventa si
amplitidinea miscarilor
respiratorii.
-monitorizez respiratia si o
notez in foaia de
temperatura
-asistenta va suprav.
permanent pacienta în
primele ore dupǎ
intervenţia chirurgicalǎ
mai ales cât este sub
influenţa substanţelor
narcotice;
-se va urmǎrii reluarea
funcţiei renale şi
gastrointestinale;
se va anunţa
medicul atunci
când apar
modificǎri în
starea pacientei;
Nevoia de a
bea şi a
mânca
Alterarea nevoii
de a bea şi a
mânca
manifestata prin
pacienta sa se
alimenteze,
hidrateze
-prima zi postoperator regim
hidric ,ceai amar.
Pacienta e
hidratata
corespunzator,
ingera intre 2-2,5
hidratare
inadecvata
prin deficit
datorita
greturilor si
varsaturilor
corespunzator
cantitativ si
energetic
-se monteaza perfuzie cu
solutie de glucoza 5%
1000ml si ser fiziologic 500
ml timp de 5 zile1 lichid pe zi
Nevoia de a
se mişca şi a
păstra o bună
postură
Alterarea nevoii
de a se misca si
a avea o buna
postura
manifestata prin
refuz de a se
mobiliza
datorită plăgii
chirurgicale
Pacienta să se
mobilizeze cât
mai repede
posibil
- ajut pacienta la
schimbarea poziţiei în pat
- masez uşor regiunile
predispuse la escale
- efectuez exerciţii active
şi pasive la nivelul
articulaţiilor
- încurajez pacienta să se
ridice la marginea patului
şi să facă câţiva paşi
- explic pacientei
necesitatea mobilizării
- învăţ pacienta cum să
tuşească, să protejeze cu
mâna plaga
- ajut pacienta să se ridice
din pat şi să efectuieze
câţiva paşi
- pacienta se
ridică sin-gură la
marginea patului
- încurajez pacienta în
progresele făcute
- pacienta va primi
antagice la nevoie
Nevoia de a
dormi, a se
odihni
Alterarea nevoii
de a dormi, a se
odihni
manifestata prin
disconfort,
durere datorată
intervenţiei
chirurgicale
Pacienta să
resimtă scăderea
intensităţii
durerii în
următoarele 1 –
2 zile
- să încurajeze pacienta în
descrierea durerii şi să
sesizeze momentul de
remisie sau de exacerbare
- să manifeste totodată
înţelegere faţă de suferinţa
pacientei
- asigur confortul pacientei
prin aşezarea ei într-o
poziţie confortabilă,
poziţie antalgică care să nu
deranjeze operaţia
- administrez medicaţia
prescrisă cu respectarea
orarului şi a dozei
prescrise
- pacienta
declară ame-
liorarea durerii
în decursul a 24
de ore
III zi de spitalizare
Nevoia Diagnostic
nursing
Obiective Interventii Evalure
Nevoia de a
bea şi a
mânca
Alterarea nevoii
de a bea şi a
mânca
manifestata prin
inapetenţă
datorita
slăbiciunii,
oboselii
menţinerea unei
stări
nutriţionale prin
alimente şi
lichide în
cantitate şi
calitate
corespunzătoare
care să-i asigure
necesarul de
calorii
- explic bolnavei
necesitatea alimentării şi
hidratării, administrez dieta
prescrisă de medic
-administrez medicatia
prescrisa de medic:
vitamina k, 1fiolǎ i.m/2pe
zi;
calciu gluconic 10% 1fiolǎ
i.v;
mialgin 1 fiolǎ i.m;
vit A+D2 3 cp/2zi;
vit C200, 3cp/2zi;
vit B1 1fiolǎ/12ore
vit B2 2 cp/2 pe zi;
- bolnava se
alimentează
corect şi
respectă
indicaţiile date
Nevoia de a
elimina
Alterarea nevoii
de a elimina
manifestata prin
anxietate
datorită
prezentei boli
ameliorarea
durerii
- administrez la indicaţia
medicului analgezice
- bolnava se
simte mai bine
durerea
cedează la
analgezice
Nevoia de a
se mişca şi a
păstra o bună
postură
Alterarea nevoii
de a se misca si
a avea o buna
postura
combaterea
cefaleei şi a
vertijului
- sfătuiesc bolnava să evite
emoţiile şi să nu facă efort,
- administrez medicaţia
- cefaleea şi
vertijul a cedat
manifestata prin
anemie datorită
pierderilor de
sânge
prescrisă de medic
- îi explic că cefaleea şi
vertijul sunt simptome
uşoare care vor ceda
Nevoia de a
dormi, a se
odihni
Alterarea nevoii
de a dormi, a se
odihni
manifestata prin
durere datorită
metroragiei
spitalizării
combaterea
stării de
nelinişte şi
agitaţiei
- îi explic bolnavei să evite
oboseala, eficienţa
somnului şi a odihnei
- aerisesc salonul
- asigur condiţii de
microclimat în salon pentru
ca bolnava să se poată
odihni
- îi recomand activităţi
recreative
- plimbări în are liber
însoţită la început
- bolnava
respectă orele
de odihnă şi
are un somn
liniştit
EVALUARE FINALA
Avand în vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie
abundenta se decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea
premedicatiei, toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se
extrage un fat viu de sex masculin
Se hotărăşte ca pacienta să fie externată cu indicaţiile: controlul la medicul
specialist; repaus fizic, psihic; repaus sexual timp de 30 zile.
În urma procesului de îngrijire pacienta se externează în stare ameliorată
continuând tratamentul ambulatoriu .
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI IN TRATAREA SI INGRIJIREA
PACIENTULUI
Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau
sanatoasa sa isi mentina sau sa isi recastige sanatatea prin indeplinirea sarcinilor pe care
le-ar fi indeplinit singura daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare si sa
indeplineasca aceste functii astfel incat aceasta sa isi recastige independenta cat mai
repede posibil. Asupra acestui aspect al activitatii sale, asistenta medicala are initiativa si
controlul, in plus ea ajuta bolnavul sa respecte prescriptiile terapeutice ale medicului.
Asistenta trebuie sa inteleaga bolnavul si care sunt nevoile lui pentru a-si recastiga
sanatatea si pentru a se mentine in viata.
Aceasta necesitate de a stabili nevoile imediate si viitoare ale bolnavului in ceea ce
priveste ingrijirea de natura fizica / somatica, de sprijin moral si de recuperare dau
nursingului importanta majora.
Asistenta medicala contribuie la aceste activitati ce fac ca viata sa fie mai mult
decat un proces; este vorba de relatii sociale, ocupatii recreative sau utile. Ea ajuta sa isi
mentina un ritm de viata pe care l-ar fi avut singur daca ar fi avut forta, cunostintele
necesare sau vointa. Sunt servicii care presupun daruire de sine, care ii produc satisfactii
si pentru care asistenta nursing este pregatita pentru a i le acorda.
Asistenta medicala ajuta bolnavul sa :
-sa respire si sa aibe o circulatie adecvata, masura ce corespunde necesitatii fiecarui
individ de a se aproviziona corect cu oxigen si de a avea un schimb de gaze pulmonar
eficient. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca in ce masura caracterul respiratiei
influenteaza calitatea sanatatii, precum si principiile generale de administrare a
oxigenului si a altor gaze.
-sa se alimenteze si sa se hidrateze, asistenta medicala trebuie sa aibe cunostinte
necesare pentru a da sfaturi privind normele stabilite in ceea ce priveste greutatea unui
individ in functie de inaltime ; sau cerinte in privinta nevoilor alimentare si al alegerii
si pregatirii mancarii.
-sa elimine - asistenta medicala trebuie sa cunoasca toate caile de eliminare, variatiile
considerate 'normale' in ceea ce priveste frecventa si cantitatea eliminarii pe cale renala
s-au pe cale digestiva.
-sa se miste si sa-si pastreze o buna postura prin utilizarea metodelor propice de lucru
pentru schimbarea sau ridicarea pacientului ca si prevenirea deformarilor la bolnav si
proasta functionare a organelor in timpul bolii.
-sa se odihneasca si sa doarma - ajutand bolnavul sa-si reduca nevoia de hipnotice si
narcotice pentru introducerea odihnei si a somnului, sa suprime cauzele iritative care
impiedica bolnavul sa aibe un somn odihnitor.
-sa se imbrace, sa se dezbrace - folosind o imbracaminte care sa-l protejeze de frig,
umezeala sau caldura, ajutandu-l sa isi recastige independenta in a se imbraca si a se
dezbraca.
-sa-si pastreze temperatura in limite normale - asistenta medicala trebuie sa cunoasca
principiile fiziologice privind producerea si pierderea de caldura si sa fie capabila sa
recurga la unul din acestea.
Asistenta trebuie sa fie capabila sa sugereze si sa recurga la diferite sisteme de
imbaiere, impachetare sau alte aplicatii care rezulta in cresterea sau reducerea
temperaturii corpului.
-sa pastreze igiena corporala si sa-si protejeze tegumentele
Participarea asistentei medicale la investigatii
Asistenta medicala are rolul de a colabora cu pacientul si de al examina clinic,
acesta fiind o datorie profesionala, realizand un mediu favorabil pentru relatia medic-
pacient-asistenta
Pentru a realiza aceasta asistenta medicala va tine cont de urmatoarele sarcini:
- sa pregateasca fizic si psihic pacientul
- sa pregateasca materialele si instrumentele necesare examinarii
- sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de observatie
clinica, rezultatele examinarii)
- asigura iluminarea necesara examinarii unor cavitati naturale ale organismului
- fereste pacientul de traumatisme, curenti de aer
- asigura linistea necesara desfasurarii examenului
-pregateste produsele biologice ale pacientului, pentru a le arata medicului la vizita.
Examinarile de laborator efectuate produselor biologioce si patologice le trece in
fisele de observatie. Complecteaza simptomele bolilor cu elemente obiective, exprimand
modificari aparute in morfologia, fiziologia si biochimia organismului.
Aceste elemente confirma sau infirma diagnosticul clinic, reflecta evolutia bolii si
eficacitatea tratamentului, confirma vindecarea sau semnalizeaza aparitia unor
complicatii.
Utilitatea si obiectivitatea examinarilor de laborator depind de modul de recoltare al
produselor care se analizeaza si de modul cum se efectueaza examenul de laborator.
Recoltarea se efectueaza de asistenta medicala care trebuie sa respecte urmatoarele
norme generale:
- orarul recoltarilor
- efectueza pregatirea fizica si psihica a pacientului
- pregatirea instrumentarului si a materialelor necesare pentru recoltare
- tehnica de recoltare propiu-zisa
-complectarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea produselor
recoltate
-pastrarea si transportul in conditii optime a produselor recoltate
Efectuarea pregatirii psihice a bolnavului consta in instruirea privind
comportamentul sau in timpul recoltarii, colaborarea sa pentru reusita tehnicii. Pacientul
este pregatit fizic printr-un regim alimentar, repaus la pat, asezandu-l intr-o pozitie
adecvata recoltarii.
Măsuri de profilaxie primară:
măsuri pentru fortificarea organismului prin sport şi activităţi în aer liber
asigurarea unui mediu curat nepoluat cu praf, substanţe chimice în oraşe şi la locul
de muncă
umezirea aerului din încăperi, saloane şi locuinţe
asigurarea unei temperaturi constante de 16-18 grade în încăperi
evitarea substantelor iritante ale căilor respiratorii superioare : alcool, tutun ,
condimente
folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor şi măştilor de protecţie la locurile
de muncă cu praf şi pulberi
folosirea de căşti pentru amortizarea zgomotelor puternice si trepidaţiilor
(cazangii, lăcătuşi, telefoniste)
efectuarea de controale periodice ale auzului
Măsuri de profilaxie secundare
depistarea tuturor îmbolnăvirilor acute ale nasului, gâtului, urechii şi tratarea lor
corectă pentru prevemrea cronicizării si a unor infirmităţi: surditate,tulburări de
fonaţie şi respiratorii.
tratarea corectă a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor
reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferinţe ale urechii
Măsuri de profilaxie terţiară
îndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditivă
educarea pacienţilor purtători de proteză cum să o utilizeze pentru a se adapta
progrsiv la mediul sonor
educarea anturajului pentru a susţine psihic pacientul cu hipoacuzie
examinarea periodică a hipoacuzicului pentru a aprecia din timp accidentele
surdităţii şi necesitatea schimbării protezei
TEHNICI APLICATE
SPALATURA VAGINALA
Spalatura vaginala reprezinta introducerea unui curent de lichid
( apa, solutie medicamentoasa) in vagin, care, dupa ce spala peretii vaginului , se
evacueaza pe langa canula.
Scop :
Terapeutic :
- indepartarea continutului vaginal ( produse normale sau patologice),
dezlipirea exsudatelor patologice de pe mucoasa.
- dezinfectarea locala inaintea interventiilor chirurgicale
- calmarea durerilor
- reducerea proceselor inflamatorii.
Pregatirea materialelor necesare:
- materiale de protectie: paravan, prosoape, musama, invelitor de flanela
- materiale sterile : canula vaginala, irigator, vata
- materiale nesterile : statui pentru irigator, bazinet
- medicamente : 2 l solutie medicamentoasa ( apa oxigenata, solutie
cloramina, permanganat de potasiu 1/ 2000, oxicianura de mercur 1/ 4000,
solutie sublimat 1% ).
Pregatirea pacientei :
Pregatirea psihica : - se anunta si se explica necesitatea efectuarii acestei tehnici.
Pregatirea fizica :
- se izoleaza patul cu paravan, daca tehnica nu se efectueaza in sala de
tratament ,unde pacienta este asezata pe masa ginecologica
- se aseaza pacienta in pozitie pe masa ginecologica
- se introduce bazinetul sub bazinul bolnavei
- se spala organele genitale cu apa si sapun
- se acopera regiunea vulvei cu un strat subtire de vaselina ( pentru spalarile
calde).
Efectuarea tehnicii :
- asistenta medicala se spala si se dezinfecteaza pe maini
- se adapteaza canula la tubul irigatorului, se elimina aerul
- se aseaza irigatorul la 50-70 cm inaltime fata de simfiza pubiana
- se verifica temperatura solutiei.
- se repereaza orificiul de intrare si se introduce canula odata cu curentul de
lichid pana in fundul de sac posterior al vaginului
- se spala bine fundul de sac posterior si se plimba canula pe toata suprafata
vaginului
- se retrage canula inainte ca irigatorul sa se goleasca, se penseaza tubul si se
pune in tavita renala.
Ingrijirea ulterioara a pacientei :
- se usuca regiunea genitala cu un prosop
- se indeparteaza materialele folosite
- se ajuta pacienta sa se imbrace
- se aseaza comod pacienta pe pat
- se aeriseste salonul.
Pregatirea produsului pentru laborator :
- se examineaza lichidul de spalatura care poate contine flocoane de mucus,
puroi, cheaguri de sange
- se trimite la laborator la solicitarea medicului.
Reorganizarea locului de munca :
- se debaraseaza caruciorul de materialele ce au fost folosite
- se aranjeaza materialele in dulap.
Notarea in foaia de observatie :
- se noteaza tehnica in foaia de observatie
- se noteaza data, ora, numele asistentei care a efectuat tehnica.
De stiut:
- dupa temperatura, spalaturile vaginale se impart in:
spalaturi reci ( pana la 20 0 C)
spalaturi caldute ( 35-37 0 C)
spalaturi calde ( 45-50 0 C).
- solutiile medicamentoase ( preparate farmaceutice sau pe loc) vor fi incalzite
la temperatura necesara in baie de apa.
- inainte de utilizare, se va verifica temperatura acestora.
