ARGUMENT

Această lucrare reuneşte noţiunile teoretice de anatomie şi fiziologie a

omului, deprinderile practice, noţiunile de farmacologie, de medicină internă pe

care le-am înglobat în tehnicile de îngrijire a nursingului, după modelul

conceput de Virginia Henderson pentru îngrijirea pacientului cu stop

cardio – respirator.

Scopul demersului meu este de a aplica cunoştinţele acumulate în cei trei

ani în practica medicală, la patul bolnavului, în cadrul Spitalului Judeţean

Vâlcea.

Pentru a sintetiza lucrarea de faţă, dar şi orele de nursing în cei trei ani de

şcoală, am învăţat că este necesar ca asistenta să îndeplinească la pacient ceea ce

acestuia îi lipseşte pentru a fi “complet”, un “întreg”, calităţile ce-i lipsesc

acestuia, fie din cauza pierderii forţei fizice, în cazul lipsei de voinţă în cazul

bolilor psihice, fie de lipsa de cunoştinţe de specialitate necesare îngrijirii lui.

Altfel spus, asistenta trebuie să empatizeze cu pacientul şi să transmită

dorinţa de a trăi pentru cel ce şi-a pierdut speranţa de viaţă, să fie glasul pentru

cel ce nu poate vorbi, să fie sursa de hrană spirituală pentru cel ce nu mai are

posibilitatea să se deconecteze.

Din practica meserie la patul bolnavului, reiese faptul că “nursingul” își

are rădăcinile în nevoile fondamentale ale individului și am învățat că orice

ființă umană sănătoasă sau bolnavă este animată de dorința de a mânca, de a

avea condiții bune de locuit, de a se îmbrăca și de afecțiune.

1

INTRODUCERE

Dată fiind extrema variabilitate și complexitate de situații precum și

implicațiile deosebite ale fiecărui detaliu de îngrijire și asistare a pacientului cu

stop cardio-respirator, trebuie asigurată permanent de către echipe instruite și

specializate la maxim în acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloace

tehnice medicale specifice ci și cu cente de simulare performante, în care să

poate fi reproduse și simulate situații practice concrete întâlnite, cât și scenarii

posibile, în diferite circumstanțe și în diferite asocieri lezionale.

Lucrarea vizează:

să identifice elementele care condiționează în cel mai înalt grad, șansa de

supraviețuire a pacientului în stop cardio-respirator;

frecvența și factorii responsabili de apariția complicațiilor și accidentelor

îngijirilor prespitalicești;

pe baza rezultatelor studiului să realizeze un complex de standarde de

îngrijiri medicale și organizatorice al dispecerizării și intervenției în îngrijirea

prespitalicească a stopului cardio-respirator.

Elementele determinante esențiale ale reușitei resuscitării

cardio-respiratorii, indiferent de mediul de producere a opririi

cardio-respiartorii, după cum au reieșit din studiu, au fost: etiologia stopului

cardio-respirator, factorii de risc supraadăugați, viteza și acuratețea identificării

și alertării dispeceratului (acolo unde este cazul), promptitudinea și calitatea

dispecerizării, tipul mijlocului și echipei de intervenție, promptitudinea

răspunsului echipei la caz, ritmul de oprire cardiacă, calitatea și complexitatea

efortului de resuscitare.

Ameliorarea oricăror dintre aceste elemente, anticiparea riscului de

oprire cardiacă, îngriirea agresivă și precoce a unor cauze premergătoare ale

stopului cardiac sau a factorilor de risc evidențiabili, ierarhizarea și prioritizarea

optimă a unor acțiuni în raport cu altele, calitatea și consecvența efortului de

2

analiză a datelor și de valorificare a rezultatelor în efortul de îmbunătățire a

acțiunii de resuscitare, duc indubitabil la creșterea șansei de reîntoarcere la

circulația eficientă ca prin obiectiv al efortului de resuscitare.

3

CAP.1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-

RESPIRATOR

I.1. Anatomia aparatului cardio – vascular

Inima – este un organ musculo-cavitar. Este format din doua cavitati asezate

superior, numite atriul drept si atriul stang,si din doua cavitati dispuse inferior,

numite ventricul drept si ventriculul stang. Prezinta trei fete numite, dupa

raporturile principale, sterno-costala, pulmonara (in raport cu plamanul stang) si

diafragmatica. Cordul are un varf orientat inferior si o baza orientate superior.

Are si o margine numita margine dreapta. Atriile sunt separate de

ventriculi prin santul coronar. Ventriculul este intrerupt anterior de originea

arterelor mari (trunchiul pulmonar si artera aorta).

4

Ventriculii sunt separati intre ei prin santurile interventriculare anterior si

posterior. Fiecare atriu prezinta o prelungire ”in fund de sac” numita urechiusa

(auricul). Acesta incadreaza arterele mari de la baza cordului, formand un

ansamblu numit “coronacordis”.

Inima este formata din:

1. vena cava inferioara;

2. vena brahiocefalica dreapta;

3. vena brahiocefalica stanga;

4. aorta ascendenta;

5. trunchiul brahiocefalic arterial;

6. artera carotida comuna stanga;

7. artera subclavie stanga;

8. trunchiul arterei pulmonare;

9. artera pulmonara stanga;

10. urechiusa dreapta;

11. urechiusa stanga;

12. ventriculul stang;

13. ventriculul drept.

Cavitatile inimii

Atriile sunt separate intre ele prin sepptul interatrial, iar ventriculii prin

septul interventricular. Atriile pot fi separate de ventriculi printr-un plan

transversal, numit planul ventil al inimii. In acest plan se gasesc inelele fibroase,

care circumscriu orificiile atrio-ventriculare drept sistang si separa, de fapt,

atriul de ventricul.

Atriul drept – în el se deschid orificiile venelor cava superioara si

inferioara si orificiul sinusului coronar. Este tapetat pe aproape jumatate din

suprafata cu muschi pectinati (fascicule de fibre musculare, dispuse ca dintii

unui pieptene). Pe septul interatrial se gaseste o depresiune numita fosa ovala.

5

Inferior, in atriul drept se observa orificiul atrio-ventricular drept marginit de

valva tricuspida (formata din trei valvule numite caspide).

Atriul stang – în el se deschid orificiile celor patru vene pulmonare, doua

drepte si doua stangi. In partea inferioara este orificiul atrio – ventricular stang si

bicuspid sau mitral.

La interiorul ambelor cavitati atriale se vad mici orificii prin care se

deschid venele mici ale inimii.

Ventriculul drept comunica cu atriul drept prin orificiul tricuspid. Pentru

fiecare valvula a acestui orificiu exista in ventriculul drept cate un muschi

alungit proeminent in cavitate,numit muschi papilar. De pe varful acestor muchi

se intend pana la marginea libera a cuspidei corespunzatoare asa – numitele

corzi tendinoase. Acestea nu permit valvulelor sa se rasfranga in atrii in timpul

contractiei ventriculare. Restul peretelui ventricular este tapetat de fascicule

musculare dispuse nesistematizat, numite trabecule. Acestea proemina fata de

peretele ventricular si au rolul de a mari suprafata de contact cu sangele. Din

ventriculul drept pleaca superior trunchiul pulmonar. El incepe la nivelul

6

orificiului trunchiului pulmonary,prevazut cu trei valvule in forma de cuib de

randunica numite valvule semilunare.

Ventriculul stang comunica cu atriul stang prin valva mitrala. In acest

ventricul exista doi muschi papilari legati prin corzi tendinoase de cuspidele

corespunzatoare. Si aici exista trabecule musculare dispuse dispuse in retea. Din

partea superioara a ventricului pleaca aorta ascendenta,care incepe la nivelul

orificiului aortic prevazut cu trei valvule.

STRUCTURA INIMII

Masa musculara cardiaca poarta numele de miocard. Acesta este acoperit

la exterior de epicard (lama viscerala a pericardului seros) si la interior, de

endocard.

Endocardul este un epiteliu unistratificat, care se continua la nivelul

orificiilor arteriale si venoase cu tunica intima a vaselor care vin sau pleaca din

inima. Este asezata pe un strat de tesut conjunctiv subendocardic care contine

numeroase terminatii nervoase.

Scheletul fibros al inimii este suportul conjunctiv fibros pe care se insera

fibrele miocardului. Este format de partea superioara, membranoasa, a septului

interventricular si de inelele fibroase, care limiteaza orificiile atrio-ventriculare

si ale arterelor pulmonare si aorta.

Miocardul nu este uniform repartizat de-a lungul peretelui cardiac. Astfel,

peretii atriilor sunt mai subtiri decat cei ai ventriculilor, iar ventriculului drept

este mai subtire decat cel stang.

Miocardul este format din tesut muscular de tip adult si din tesutul nodal

(excito-conductor).

Miocardul de tip adult, care reprezinta cea mai mare parte, are fibrele

dispuse in trei straturi si orientate longitudinal si circular. El are rol in excitarea

contractiei, iar celulele sale se numesc miocite de lucru.

Tesutul nodal este format din miocite de tip embrionar care pot genera si

conduce impulsul nervos. Acest tesut formeaza sistemul excito-conductor

organizat astfel:

7

1.Nodulul sinoatrial Keith-Flack se gaseste in atriul drept subepicard,

langa orificiul venei cave superioare. El genereaza stimuli electrici cu frecventa

de 72/min si conduce intreaga activitate cardiaca.

2. Nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara este situat la baza septului

interatrial pe partea dreapta. Intre cei trei nodului nu exista o legatura directa cu

structura excito-conductoare. Stimulul electric emis din nodulul sinoatrial

ajunge la nodulul atrio-ventricular din aproape in aproape prin intermediul

miocitelor de lucru.

3. Fasciculul atrio-ventricular His este singura cale de comunicare

electrica intre atrii si ventriculare. Pleaca de la nodulul atrio-ventricular si

coboara pe partea dreapta a septului interventricular. El se imparte intr-o ramura

dreapta pentru ventriculul drept si o ramura stanga, care strabate septul

interventricular, ajunge in ventriculul stang si se bifurca intr-o ramura anterioara

si una posterioara, subendocardic.

4.Reteaua Purkinje este reprezentata de totalitatea terminatiilor nervoase

in care se impart ramurile fasciculul His.Fibrele acestei retele sunt in contact cu

miocitele de lucru.

Vascularizatia Inimii – vascularizatia arteriala

Cordul primeste sange oxigenat prin intermediul a doua artere coronare,

care pleaca din prima parte a aortei ascendente numita bulbul aortic.

Artera coronara stanga, dupa un traiect de 1 cm,se imparte in doua ramuri:

- artera interventriculara anterioara, care coboara in santul interventricular

anterior;

- artera circumflexa coronara, care merge in partea stanga a santului

coronar.

Artera coronara dreapta, intra in partea dreapta a santului coronar.

Toate arterele se termina pe fata diafragmatica a inimii. Ultimele

ramificatii ale vaselor coronare sunt de tip terminal, adica reprezinta unica sursa

de vascularizatie a unui teritoriu de miocard.

8

Vascularizatia venoasa

Cea mai mare vena a inimii se numeste sinusul coronar si se gaseste in

partea diafragmatica a santului coronar. Se deschide in atriul drept. Preia prin

afluentii sai 60% din sangele venos al inimii. In sinusul coronar se deschid

venele:

- vena mare a inimii, care vine din santul interventricular anterior, trece

prin partea stanga a santului coronar si se deschide in partea stanga a sinusului;

- vena medie a inimii, care vine din santul interventricular posterior;

- vena mica a inimii, care vine din partea dreapta a santului coronar si se

varsa in partea dreapta a sinusului venos.

- Aproximativ 40% din sangele venos al cordului este preluat de venele

anterioare si venele mici ale cordului. Acestea se deschid prin mici orificii

in toate cavitatile inimii.

Inervatia extrinseca a inimii

- Inervatia simpatica se face prin nervi cardiaci cervicali (superiori, mijlocii

si inferiori) care pleaca din lantul simpatic cervical. De asemenea, se face

prin nervii cardiaci toracici care au originea in maduva toracica la T4 T5

si fac sinapsa in lantul simpatico paravertebral.

Inervatia parasimpatica se face prin ramuri cardiace superioare si

inferioare din nervul vag.

Toate aceste ramuri formeaza o retea numita plexul cardiac situate la baza

inimii. Din plex ramurile nervoase ajung la inima impreuna cu arterele coronare.

Inervatia extrinseca are rolul de a adapta functia cordului la nevoile

organismului. Astfel, simpaticul are efect cardioaccelerator, iar parasimpaticul

efect cardio-moderator.

9

Pericardul

Este un sac fibro-seros, care inveleste inima. Are doua componente:

1. Pericardul fibros, asezat la exterior. Are consistenta fibroasa, este

rezistent si inextensibil. Pericardul fibros este legat de formatiunile

vecine prin ligamente: sternopericardice, frenopericardice (care il leaga

de diafragma) si vertebro-pericardice.

2. Pericardul seros este organizat topografic in doua foite, care se

continua una cu cealalta: foita viscerala (epicard) si foita parietala

10

(care captuseste pericardul fibros). Intre foita exista o lama fina de

lichid care faciliteaza miscarile cordului.

Cele doua foite delimiteaza cavitatea pericardului.

Proiectia Cordului Pe Peretele Toracic

Fata sternocostala are o zona care vine in contact direct cu peretele

toracic. Restul acestei fete vine in raport cu peretele toracic prin intermediul

recesurilor pleurale costo-mediastinale stang si drept, care o acopera partial.

Proiectia la suprafata toracelui a conturului intregii fete sternocostale

delimiteaza la percutia cordului aria matitatii cardiace relative. In interiorul

acesteia se poate delimita aria matitatii cardiace absolute corespunzatoare zonei

de raport nemediat dintre cord si torace. Astfel, proiectia matitatii relative se

poate obtine unind urmatoarele puncte:

dreapta sus articulatia 3 condrosternala dreapta;

dreapta jos articulatia 5 condrosternala dreapta;

stanga sus spatial 2 intercostal stang la 2 cm lateral de stern;

stanga jos spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara

(corespunde locului unde varful inimii vine in raport cu toracele si unde

se poate palpa socul apexian).

1. stern;

2. focarul aortic

3. focarul pulmonar

4. focarul tricuspid

5. focarul mitral

Fiziologia inimii

Activitatea contractila a inimii determină deplasarea sangelui prin sisteme

de vase inchise, asigurand diferentele de presiune necesare circulatiei mari

(atriul stang – ventricul stang – artere – capilare – vene – atriul drept) si

circulatiei pulmonare (atriul drept – ventricul drept – artere pulmonare – vene

pulmonare – atriul stang).

11

Proprietatile fiziologice ale muschiului cardiac

Automatismul

Inima isi continua activitatea ritmica, daca este mentinuta in conditii

fiziologice, si in afara organismului.

Automatismul este capacitatea celulelor embrionare cardiace de a genera

spontan si ritmic impulsuri ce determina depolarizarea muschiului cardiac

urmata de contractie (sistola).

Pacemaker-ul fiziologic este nodulul sinoatrial ce descarca impulsuri cu o

frecventa de 70-80 bat/min si determina ritmul sinusal. Restul tesutului nodal

reprezinta pacemakeri latenti, intrand in actiune doar in absenta impulsurilor

sinusale, dar cu o frecventa scazuta (de sub 60 bat/min nodulul atrio-ventricular

si sub 40 bat/min-fasciculul His).

Excitabilitatea(Functie Batmotropa)

Excitabilitatea este propietatea muschiului cardiac in repaus de a raspunde

la o stimulare prin depolarizare (aparitia potentialului de actiune) urmat de

contractie. Excitabilitatea muschiului cardiac se caracterizeaza prin:

-pragul excitabilitatii (miocardul raspunde prin contractie numai la stimuli

cu valoarea prag sau mai mare);

-legea ”tot sau nimic” (contractia este maxima la orice valoare a

impulsului peste valoarea prag) (Bowditch,1871);

-sumarea excitatiei – o excitatie sub valoarea prag urmata la scurt timp de

o excitatie cu aceeasi valoare produce o contractie, deoarece prima excitatie

scade pragul de excitabilitate;

-fenomenul “scarii”, adica raspunsul contractiei creste la impulsuri de

intensitatii egale, daca sunt repetate la intervale scurte, datorita patrunderii in

celula miocardica a unui exces de Ca2+;

-inexcitabilitatea periodica: in timpul contractiei miocardul este refractar

la orice intensitate a stimulului. In perioada refractararelativa, excitabilitatea

estescazuta, contractile aparand la stimuli puternici.

12

Existenta perioadei refractare explica imposibilitatea tetanizarii

muschiului cardiac si favorizeaza activitatea ritmica a inimii.

Un stimul aplicat in diastola determina o contractie prematura numita

extrasistola, ce poate fi atriala sau ventriculara.

Potentialele de actiune ce apar in fibra musculara cardiaca reprezinta

depolarizarea sarcolemei miocardiace (din negative, interiorul celulei devine

pozitiv) la stimulii nSA, sarcolema ce este impermeabila pentruNa+ in repaus si

de aproximativ 100 ori mai permeabila pentru K+, realizand repolarizarea fibrei

miocardice.

Potentialul de actiune in fibra miocardica ventriculara are urmatoarele

faze:

1) faza de excitabilitate maxima;

2) faza de repolarizare;

3) perioada refractara absoluta;

4) perioada refractara relative;

5) faza de revenire a excitabilitatii.

Conductibilitatea (Functia Dromotropa)

Impulsul generat de nSA se propaga in muschiul atrial cu o viteza de

1-1,2mm/s, excitatia fiind captata de nAV unde se propaga cu o viteza de

0,02-0,1 mm/s, intarziere ce asigura asincronismul atriilor si ventriculelor. In

fasciculul His viteza excitatiei este de aproximativ 2m/s, iar in reteaua Purkinje

de 3 m/s. In miocard viteza este de 50cm/s.

Afectarea transmiterii impulsului prin tesutul nodal este cunoscuta sub

numele de bloc, ce poate fi de diferite tipuri: I, II, III, ca si bloc de ramura sau

bloc atrio – ventricular.

13

Contractilitatea ( Functia Inotropa)

Contractilitatea este propietatea muschiului de a-si scurta lungimea in

contractie. Miocardul se contracta prin secusa datorita perioadei refractare lungi

(0,27 s.). Contractilitatea se realizeaza prin 3 sisteme intracelulare:

-cuplarea excitatiei cu contractia ( reticul sarcoplasmatic si tuburile in

” T”);

-sistemul contractile (miofilamente);

-sistemul energogen (mitochondrial).

Contractia miocardului este initiate de excitatiile autonome care

depolarizeaza sarcolema printr-un influx de Na, urmat de trecerea in celula a

14

ionilor de Ca2+ care cresc forta de contractie si care se fixeaza pe tropomina C.

Contractia consta in formarea actomiozinei in sarcomer. Forta de contractie este

reglata pe cale extrinseca prin influente vegetative nervoase si umorale ce

adapteaza activitatea inimii la necesitatile tisulare de O2 (factori inotrop

p[ozitivi- catecolaminele) si pe cale intrinseca prin gradul de umplere diastolica

ventriculara, mechanism enuntat prin legea inimii (Franck-Starling). Conform

acestei legi, forta de contractie creste proportional cu lungimea initiala a

sarcomerului, fiind un mechanism de autoreglare care adapteaza forta de

contractie bataie cu bataie. Energia necesara contractiei rezulta din ATP-ul

furnizat din metabolismul intermediar din miocard: glucoza (aproximativ 18%),

acizi grasi( 67%), aminoacizi ( 5,6%), lactate ( 16%). Sursa principala de ATP

este fosforilarea oxidative mitocondriala, cuplata cu lantul respirator .

Glucoza furnizeaza energia prompta, iar acizii grasi furnizeaza cea mai

mare parte de energie. Consumul lactatului este o particularitate a miocardului,

fiind important in efortul fizic.

Ciclul Cardiac

Ciclul cardiac (revolutia cardiaca) consta din succesiunea unei contractii

miocardice – sistola, cu o relaxare-diastola, timpi ce se caracterizeaza si prin

variatii presionale ritmice. Succesiunea evenimentelor din inima stanga este

identical aceleia din inma dreapta, diferind valoarea presiunilor din diferitele

faze ale ciclului cardiac. Durata unui ciclu cardiac este de aproximativ 0,80 s

pentru o frecventa de 70 bat/min. Revolutia cardiaca incepe cu sistola atriala

(0,10-0,15 s), cand sangele din atriu, la o presiune de 6-8mm Hg in atriul stang

si 4-6 mm Hg in atriul drept, trece in ventriculi (capacitatea atriala stanga este de

140 ml, iar a ventricului stang de 120 ml).

15

16

Urmeaza sistola ventriculara, cu faza izovolumetrica (0,05 s), ventriculul

fiind o cavitate inchisa prin inchiderea valvulelor atrioventriculare si

nedeschiderea valvulelor semilunare. Volumul ventricular nu se modifica, dar

presiunea creste la 70-80mm Hg si, depasind presiunea din aorta (120 mmHg) si

trunchiul pulmonar; (25 mmHg), se deschid valvulele semilunare si incepe

ejectia sangelui (rapida=0,09-0,11s si apoi lenta=0,13 s). Evacuarea sangelui in

aorta si trunchiul pulmonar: se realizeaza prin reducerea diametrelor transversal

si longitudinal ale ventriculelor, iar dupa evacuare presiune din ventriculi scade,

miocardul se relaxeaza, deci incepe diastola ventriculara (0,53 S). Aceasta

incepe cu relaxarea izovolumetrica (0,04-0,06 s), cand ventriculii sunt din nou

cavitati inchise si presiunea intraventriculara scade, se deschid valvulele

atrioventriculare, favorizand umplerea ventriculara (rapida=0,11 s,si lenta=0,19

s), pentru o perioada de 0,42 secunde inima este in diastola generala.

Cantitatea de sange eliminate de inima in circulatie in decurs de un minut

reprezinta debitul circulator (minut volumul), iar cantitatea de sange eliminate

cu fiecare sistola este debitul sistolic (volum bataie).

Minut-volumul si debitul sistolic variaza in diferite circumstante

fiziologice si patologice. In conditii normale, debitul sistolic este de 50-80 ml.

Minut – volumul are o valoare de 4-5 l in repaus, putand ajunge la 30-40 l in

efortul muscular la atleti.

Pentru a propulsa volumul sistolic sanguin in artere impotriva presiunii,

inima presteaza un lucru mecanic. In cazul ventriculului stang, la un debit

sistolic de 70 ml si o presiune de 100 mm Hg, lucrul mecanic este de

aproximativ 95g/m/sistola. Lucrul mecanic al ventriculului drept este de

aproximativ 1/ 5 din cel stang.

17

Manifestarile Electrice Ale Activitatii Cardiace

Electrocardiograma (EKG)

Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor

bioelectrice pe care le produce inima in cursul activitatii sale. Curentii electrici

produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata

tegumentelor prin tesuturi, a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul.

Pentru a fi inregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte

sensibile. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati in doua puncte

diferite ale inimii sau chiar la distanta de inima. Se folosesc fie

electrocardiografe cu inscriere iondirecta sau fotografica fie, cu inscriere directa

sau mecanica (cu cerneala, stilet incalzit, cu hartie carbon etc.). Unele aparate

dispun de osciloscoape – sistem care permite vizualizarea a curbei

electrocardiografice pe un ecran. In prezent se intrebuinteaza tot mai frecvent

aparate care permit inscriere simultana a mai multor derivatii

electrocardiografice si chiar a altor grafice (fonocardiograma, pulsul venos etc.).

18

Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii – fie

direct pe cord, fie pe suprafata corpului, la diferite distante de inima. Electrozii

sunt piese metalice rotunde, ovalare sau dreptunghiulare, care se fixeaza pe

member sau torace, prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin

conductori electrici. Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se

deosebesc derivatii directe (endocavitar prin cateterism), semidirecte

(esofagiene) si indirecte, in care electrozii sunt asezati pe member sau pe

regiunea precordiala. In mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii:

Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectand cei doi poli ai

galvanometrului cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de

inima:antebratul drept, stang si piciorul drept, stang.

Cele trei derivatii standard sunt:

-D1-antebratul drept-antebratul stang

-D2-antebratul drept-gamba stanga

-D3 –antebratul stang-gamba stanga

Aparatele sunt prevazute cu trei fire conductoare, notate cu semen sau

culori conventionale (rosu pentru bratul drept, verde pentru piciorul stang,

galben pentru picior stang si negru pentru picior drept).

Derivatii unipolare ale membrelor se obtin conectand polul pozitiv al

galvanometrului cu un electrod asezat pe rand pe fiecare din cele patru member

(electrod explorator), polul negative fiind conectat cu un electrod asezat cat mai

departe de inima si numit electrod indiferent:

-aVR- derivatia unipolara a bratului drept

-aVL-derivatie unipolara a bratului stang

-aVF-derivatia unipolara a piciorului stang

“a” simbolizeaza conducerea aplificata,

V este un simbol care desemneaza derivatiile unipolare ale membrelor

literele R (right=dreapta), L (left=stanga) si F (foot=picior) reprezinta

prescurtarile unor cuvinte de origine engleza, care arata locul unde se

aplica electrodul explorator.

19

*Derivatiile precordiale sunt derivati unipolare care inregistreaza

diferentele de potential din regiunile miocardice situate sub electrodul

explorator. Amplitudinea deflexiunilor este mai mare decat in derivatiile

membrelor, deoarece electrodul explorator este asezat mai aproape de inima.

Punctele de explorare sunt in numar de sase,iar derivatiile primesc ca

simbol litera V:

V1- extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostals drept;

V2-extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostals stang;

V3-la jumatatea distantei dintre V2 si V4;

V4- in spatiul al V-lea intercostale, pe linia medio-claviculara stanga;

V5- in spatiul al V-lea intercostale, pe linia axilara anterioara;

V6- in spatiul al V-lea intercostale, pe linia axilara mijlocie.

V1 si V2 exploreaza ventriculul drept, V3 si V4 septul interventricular, iar

V5 si V6 ventriculul stang. Electrozii sunt fixate de torace cu o curea. Pentru

efectuarea electrocardiogramei, asistenta medicala trebuie sa pregateasca

bolnavul si aparatul.

Bolnavul se afla in decubit dorsal, relaxat fizic si psihic. Temperatura

camerei sa fie de cca.200C. Tegumentele vor fi degresate cu alcool, iar electrozii

pusi in contact cu membrele pe regiuni neparoase, prin intermediul unor fasii de

panza udate su solutie salina (clorura de sodiu sau bicarbonate de sodiu) .

Aparatul se pune in contact cu sursa de curent, se controleaza

functionarea, se fixeaza electrozii si se procedeaza la inregistrare.

Dupa examen se retrag electrozii si se curata. Pentru fiecare bolnav se

noteaza numele, varsta, profesia, diagnosticul clinic, daca a luat medicamente

care pot influenta EKG.

Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila, care-l

priveste pe medic. Totusi, unele notiuni elementare trebuie sa le posede si

asistenta. Electrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde),

segmente si intervale. Deflexiunile se numesc PQRS si T. Segmentele sunt

20

portiuni de traseu cuprinse intre unde: PQ si ST, iar intervalele sunt portiuni de

traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T.

Unda P reprezinta procesul de activare atriala. Are o forma rotunjita si

obisnuit este pozitiva. Dureaza 0,08”-0,11” si are o amplitudine de 1-2,5mm.

Intervalul P-Q sauP-R (dupa cum complexul ventricular incepe cu Q sau

R) corespunde activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular.

Dureaza 0,12”-0,21”. E mai scurt in tahicardie si mai lung in bradicardie.

Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. Se mai numeste si faza

initiala sau rapida. Prima deflexiune pozitiva desemneaza cu R, iar prima

deflexiune negative cu Q. Cand complexul QRS este alcatuit din mai multe

deflexiuni, undele positive care urmeaza undei R se noteaza R’, R”, iar undele

negative care urmeaza under se noteaza cu S, S’, S”. Cand complexulventricular

este alcatuit dintr-o singura unda negative,aceasta se noteaza cu QS. Durata

complexului este 0,6-0,10” in derivatiile membrelor si de 0,6-0,11” in

precordiale. Cand se depasesc aceste valori, exista o tulburare de conducere.

Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara.

Segmentul ST este deobicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul

liniei izoelectrice.

Unda T corespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. Este

rotunjita si de obicei pozitiva. Segmentul ST si unda T constituie faza terminala

a ventriculogramei. Sfarsitul undei T marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare,

iar intervalul TP reprezinta diastola electrica.

Electrocardiograma este o metoda grafica precisa si simpla, care reflecta

fidel activitatea miocardului, permitand uneori chiar localizarea leziunii. In

practica este foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm, tulburarilor de

conducere (blocuri de ramura), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor

ischemice coronariene, intoxicatiei cu unele droguri.

MANIFESTĂRILE MECANICE ALE ACTIVITĂŢII CARDIACE

21

Activitatea ciclica, mecanica, a inimii poate fi studiata prin manifestari ca:

socul apexian (apexocardiograma), pulsul arterial (sfigmograma), pulsul venos

(flebograma).

Apexocardiograma este înregistrarea socului apexian, de fapt izbitura

musculaturii ventriculului stg. în timpul contractiei, de peretele toracic.

Sfigmograma este înregistrarea pulsului arterial. Ciclul cardiac produce în

artere modificari de presiune transmise peretilor vasculari sub forma de puls, deci

unda de puls nu este însotita de coloana de sânge. Viteza undei pulsatile este de 5-

9 m/s, pe când viteza coloanei de sânge la nivelul aortei este de 0,5 m/s. Pulsul

arterial înregistrat pe artera carotida se numeste carotidograma.

Flebograma este înregistrarea pulsului venos. Daca flebograma este obtinuta

prin înregistrarea pulsului din vena jugulara, se numeste jugulograma.

MANIFESTĂRI ACUSTICE ALE ACTIVITĂŢII CARDIACE

În cursul activitatii mecanice a inimii sunt generate zgomote a caror

înregistrare formeaza fonocardiograma. Se descriu 4 zgomote:

Zgomotul I (sistolic = 0,08-0,10 s) produs de închiderea valvulelor

atrioventriculare, deschiderea valvulelor sigmoide, ejectia sângelui; focarul optim de

auscultatie este în spatiul V intercostal stg. pe linia medioclaviculara.

Zgomotul II (diastolic = 0,025-0,050 s) determinat de închiderea

valvulelor sigmoide, iar focarul de auscultatie este spatiul II intercostal,

parasternal drept (aorta) si stâng (a. pulmonara).

Zgomotul III, mai greu decelabil auscultator este produs de deschiderea

valvulelor atrioventriculare.

Zgomotul IV este inaudibil la normali si coincide cu sistola atriala.

REGLAREA ACTIVITĂŢII INIMII

Adaptarea activitatii cardiace la necesitatile de O2 ale organismului impune

mentinerea unui debit cardiac adecvat, adica o reglare permanenta a fortei de

contractie si frecventei. Aceasta reglare se realizeaza prin mecanisme intrinseci

(autoreglare) si extrinseci (neuroreflexe si umorale).

22

Reglarea intrinseca a activitatii cardiace asigura adaptarea cordului la

încarcarea impusa în absenta oricaror influente nervoase si umorale din afara, tn

acest mecanisn intervine legea inimii (cresterea lungimii fibrelor miocardice

determina cresterea fortei de contractie si debitul cardiac); frecventa (crestcrcn

frecventei duce la cresterea fortei de contractie) si temperatura (hipotermia si

piroxin reduc forta de contractie).

Reglarea extrinseca se realizeaza prin mecanisme nervoase si umorale.

Inima este inervata de SNVsimpatic si parasimpatic care influenteaza toate

proprietatile inimii.

Inervatia simpatica se realizeaza prin cei trei nervi cardiaci - superiori,

mijlociu si inferior, originea acestor nervi fiind în neuronii preganglionari din

coarnele laterale ale maduvei care sunt sub influenta centrilor cardio-vasculalori

din formatia reticulata bulbara si hipotalamus.

Simpaticul stimuleaza toate proprietatile inimii, deci are efecte cronotrop,

dromotrop, batmotrop si inotrop pozitive.

Inervatia parasimpatica este asigurata de cei 2 nervi vagi, ale caror fibre

pornesc din nucleul dorsal al vagului din bulb si ajung la inima dupa ce s-au

unit cu fibrele simpatice alcatuind trunchiul vago-simpatic ce formeaza plexul

cardiac.

23

Vagul inhiba toate proprietatile cardiace, deci are actiuni crono-, dromo-,

batmo- si inotrop negative, fiind sistemul de protectie a cordului.

Excitarea prelungita a vagului provoaca oprirea inimii, însa dupa un timp

ele reapar, fenomen cunoscut ca scaparea inimii de sub influenta vagului.

Atât vagul cât si simpaticul se afla într-o stare de excitatie continua.

Reglarea umorala potenteaza si prelungeste reglarea nervoasa extrinseca

prin descarcarea în circulatie a unor substante ce actioneaza pe receptorii

membranari din cord:

:     - catecolaminele (adrenalina si noradrenalina determina efecte activatoare); 1'

' • ' '   - insulina are efect inotrop pozitiv;

- tiroxina si hormonii corticosuprarenalieni au efecte inotrop pozitive.

CIRCULAŢIA ARTERIALĂ

Arterele ca vase ce pleaca de la inima, în functie de predominanta tesutului

elustie sau muscular, confera sistemului vascular 2 proprietati: ejasticitatea si

eontructilitatea.

Khistlcltatea este proprietatea arterelor de a se destinde si a reveni la

forma initmlft in lunctie de variatiile de volum si presiune; transforma curgerea

sacadata în rmp.nc'ii continua.

Contractilitatea este capacitatea fibrelor musculare din mezarteră de a se

contracta si relaxa sub actiunea diversilor factori, fenomen cunoscut sub numele

de vasomotriutate. Prin vasoconstrictie sau vasodilatatie arteriorala se realizeaza

scaderea sau cresterea: tonusului vascular, fluxului sanguin, presiunii arteriale.

Arterele îndeplinesc rolul de rezervor amortizor de contractie cardiaca si

rol de canale conducatoare ce asigura deplasarea sângelui cu O, de la cord la

periferie, ele continând doar 18% din volumul total de sânge.

Sângele circula în artere sub o anumita presiune ce se transmite peretilor

arteriali, putând fi masurata ca tensiune arteriala (TA).

Presiunea sângelui în artere este determinata de 3 factori:

1. Cardiac - forta de contractie a inimii, frecventa cardiaca si întoarcerea

venoasa sunt factori ce modifica volumul - bataie si implicit presiunea sângelui.

24

2. Vascular - elasticitatea si motricitatea arterelor determina rezistenta

vascu

lara, cu valoarea cea mai mare la nivel arteriolar. Vasodilatatia scade rezistenta si

deci si TA, iar vasoconstrictia creste rezistenta si TA.

3. Sanguin - care este reprezentat de volumul si viscozitatea sângelui.

Volumul

sanguin asigura umplerea diastolica si debitul sistolic, mentinând presiunea

arteriala la valori normale. Viscozitatea depinde de elementele figurate si de

continutul în proteine al sângelui. Cresterea viscozitatii duce la cresterea  TA

prin cresterea rezistentei periferice. Rezistenta periferica creste prin scaderea

elasticitatii vaselor o data cu vârsta.

Viteza de circulatie a sângelui în artera (0,5 m/s în aorta) scade lent în

vasele mari si intens în arteriolc, ajungând la 0,5 mm/s, datorita cresterii imense a

suprafetei loiale de sectiune si cresterii datorita micsorarii calibrului vaselor.

Tensiunea arteriala este deci presiunea exercitata de masa sanguina asupra

peretilor arteriali, la nivelul arterelor mari si mijlocii, presiunea arteriala are valori

de 120 140 înniHg în sistola si 70-90 mmHg în diastola. La nivelul arteriolar

presiunea scade la 55 mmHg, iar la capilarul arterial este 30-35 mmHg; în capilarul

venos este de 10 12 mmHg si cu valori în scadere în tot teritoriul venos, având

valori de O sau chiar negative (-2 mmHg) în atriul drept. Presiunea arteriala se

masoara la nivelul arterei brahiale cu ajutorul tensiometrelor.

CIRCULAŢIA PULMONARA

Prin circulatia pulmonara, sângele venos din ventriculul drept ajunge în

plamftni, prin ramificarea arterei pulmonare unde sufera procesul de oxigenare

dupa care, prin venele pulmonare, ajunge în atriul stâng.

Circulatia pulmonara (mica circulatie) se deosebeste de circulatia sistemicfl

prin:

• valorile presionale din sistola (22 mmHg), diastola (8 mmHg), arterii

pulmonara (13 mmHg);

25

• lucrul mecanic efectuat de inima dreapta este de aprox. 5 ori mai mic

decât al inimii stângi;

• debitul ventriculului stâng este putin mai mare decât al celui drept;

• gravitatea influenteaza circulatia pulmonara, apexul pulmonar fiind cel

mai putin irigat, în timp ce bazele sunt bine irigate.

Circulatia pulmonara este un rezervor de sânge ce poate fi mobilizat la nevoie

(aprox. 450 ml). Plamânul are o vascularizatie dubla, nutritiva asigurata de vasele

bronsice si functionala realizata de circulatia pulmonara, între cele 2 sisteme

vasculare fiind anastomoze.

Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator este alcatuit din totalitatea organelor care au rolul de

a asigura preluarea oxigenului din aerul atmosferic si eliminarea bioxidului de

carbon din organism.

Caile respiratorii:

Cavitatea nazala, este primul segment al cailor respiratorii.Septul nazal

desparte cavitatea nazala indoua cavitati simetrice (fose nazale, cu directie

antero-posterioara, sub baza craniului si deasupra cavitatii bucale. Comunica cu

exteriorul prin orificiilenarine si cu rinofaringele prin coane.

Anterior, fosele nazale sunt protejate de piramida nazala. Piramida nazala

este o proieminenta situata pe linia mediana a fetei cu rol de a proteja fosele

nazale, totodata a dobandit si un rol estetic.

Fosele nazale, sunt doua conducte situate inapoia piramidei nazale de la

orificiile narinare pana la coane. Distingem, foselor nazale un segment anterior

numit vestibul si un segment posterior. Vestibulul nazal este oblic sus si

posterior si inapoisi este tapetat de piele care contine glande sebaceesi foliculi

pilosi.

Faringele, este un segment de legatura ce asigura continuitatea traiectului

in organism a alimentelor precum si a curentilor de aer, calea digestiva

intersectandu-se la cest nivel cu cea respiratorie. De asemeni prin structura dar si

26

prin latura sa faringele se impune prin functia sa imunologica actionand ca o

bariera protectoare restrictionand accesul agentilor patogeniajunsi la acest nivel.

Laringele, are forma de piramida triunghiulara trunchita cu baza in sus >

baza comunica cu laringo-faringele printr-un orificiu numit aditus laringis, care

anterior este delimimitat de epiglota , posterior de cartilaje artenoide si lateral de

repliurile epiglotico-aritenoide.

Structura laringelui este formata din cartilaje legate intre ele prin

ligamente si articulatii. Asupra lor actioniaza muschii laringelui (striati).

Traheea este un organ sub forma de tub care continua laringele si se

intinde de la vertebra cervicala (c6) pana la vertebra toracala T4 , unde se

imparte in cele doua bronhii.Are o lungimede 10-12 cm si un calibru de 1,6-2

cm prezinta un segment cervicalsi unul toracal. In segmentul cervical vine in

raport posterior cu esofagul, anterior cu istmul glandei tiroide . Lateral vin in

raport cu artera carotida, comunica cu vena jugulara interna nervul vag si lobii

laterali ai glandei tiroide. Portiunea toracica este situata in mediastinul superior.

Posterior vine in raport cu esofagul anterior cu arcul aortei si cu ramurile

desprinse de el, cu timusul si sternul, iar lateral cu plamanii, acoperiti de pleura

mediastinala.

Plamanii

Plamanii sunt principalele organe ale respiratiei. Sunt doi (plamani stang

si drept), situati in cavitatea toracica, fiecare fiind acoperiti de pleura viscerala.

Plamanii au forma unuei jumatati de con.

Greutatea plamanilor este de 700g pentru plamanul drept si 600g pentru

cel stang. Capacitatea totala a plamanilor este de 5000 m3. Consistenta lor este

elastica buretoasa.

Fata externa a plamanilor este concava si vine in raport cu coastele. Pe

aceasta fata se gasesc santuri adnaci numite scizuri, care impart plamanii in lobi.

Pe fata oblica a plamanului drept se gasesc doua scizuri, una oblica si una

orizontala. Aceste doua scizuri impart plamanul drept in trei lobi (superior,

mijlociu si inferior).

27

Pe fata externa a plamanului stangse gaseste o singura scizura, care

imparte plamanul stang in doi lobi.

Fata interna este plana si vine in raport cu organele din mediastin. Pe

aceasta fata, aproape de marginea posterioara a plamanului se afla hilul

pulmonar, pe unde intra sau ies din plamani vasele, nervii si bronhia principala.

Baza plamanilor este concava, si vine in raport cu diafragma. Prin

intermediul diafragmului, la dreapta vine in raport cu fata superioara a ficatului,

iar la stanga cu fundul stomacului si splina.

Plamanii au dubla vascularizatie:

-nutritiva;

-functionala.

1.2. Fiziologia aparatului respirator.

Respiratia este un fenomen vital. Daca organismul poate rezista mai mult

de 30 de zile fara hrane, 3-4 zile fara apa, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult

de cateva minute (3 min.). Respiratia este o functie care asigura eliminarea CO2

si sportula de O2 catre celulele organismului. Acesta functie cuprinde trei timpi:

pulmonar, sanguin si tisular.

Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor gazoase. La

nivelul membranei alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar si sange iar CO2

in sens invers.

Timpul sanguin realizeaza transportul gazelor intre plama – organ de

aport si eliminare – si tesuturi, care consuma O2 si elibereaza CO2.

Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase –

respiratia interna. La nivelul tesuturilor, oxigenul patrunde in celule, iar CO2,

produsul rezidual al catabolismului, este eliminat. Realizarea timpului pulmonar

presupune mai multe procese, care reprezinta etape ale respiratiei pulmonare

(ventilatia, difuziunea si circulatia). Ventilatia este o succesiune de miscari

altenative de inspiratie si expiratie, care reprezinta deplasarea unor volume de

aer. In timpul respiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer admosferic bogat

28

in O2 si practic lipsit de CO2, iar in timpul expiratiei se elimina aerul pumonar,

sarac in O2 si bogat in CO2. Inspiratia este un act activ iar expiratia este un act

pasiv. Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar,

care sufera influenta CO2 din sange, dar si influenta scoartei cerbrale.

Inspiratia – patrundera aerului in plamani - se realizeaza prin marirea

diametrelor cavitatii toracice (antero-posterior, transversal si sagital), datorita

interventiei muschio respiratori (intercostali, sternocleidomastoidian, scalelii si

diafagmul). In cursul inspiratiei, plamanii urmeza miscarile cutiei toracice

datorita contractului intim realizat prin pleura si ca urmare se disting. Presiunea

intrapulmonara scade sub cea atmosferica si aerul intra in plamani. Incetarea

contractiei muschio respiratori face ca diametrale cutiei toracice sa revina la

dimensiunile anteriore si aerul sa paraseasca plamanii. Deci, expiratia este un act

pasiv. Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum de aer de

aproximativ 500 ml. Acelasi volum de aer paraseste plamanul prin expiratie.

Acesta este aerul respirator curent.

Patrunderea unui volum curent de 500 ml si a unor frecvente medii de 12-

16 respiratii/minut, se numeste minut-volum respirator sau debitul respirator de

repaus si depinde de doi parametri: de amplitudinea si de frecventa miscarilor

respiratorii (M.V.R. =500 x 16 = 81).

29

CAP. 2. STOPUL CARDIO – RESPIRATOR.

2.1. DEFINITIE.

Stopul cardio – respirator → încetarea funcţiei cardiace şi respiratorii.

Dacă disfuncţia, fie cardiaca, fie respiratorie nu este remediata rapid, poate

conduce la decesul pacientului. Stopul cardio – respirator poate avea multe

cauze şi mecanisme de producere, cum de asemenea se poate vorbi despre stop

respirator separat de noţiunea de stop cardiac, aceste două noţiuni fiind strâns

legate, apariția primului inducând în câteva minute apariţia celuilalt. Aşadar, să

lămurim aceste noţiuni.

Stopul respirator → este cunoscut sub denumirea de asfixie. Termenul

de „asfixie” care provine de la grecescul „a sfigmos” (lipsă de puls) este

impropriu conferit acestor sindroame, de preferat fiind acela de anoxii acute.

2.2. ETIOLOGIE.

Stopul cardio-respirator poate avea doua categorii mari de cauze:

Accidente acute, care pot fi produse de:

Cauze cardiace: infarct miocardica cut, insuficienta cardiaca, tulburari

severe de ritm cardiac (fibrilatia ventriculara, tachicardia ventriculara, asistolia,

blocul atrioventriculatr complet, disociatia electro-magnetica);

Cauze extracardiace:

- respiratorii: asfixie prin obstructia cailor aeriene (corp

strain intrabronsic, hemoragii masive din caile respiratorii severe),

rupturi pulmonare, embolie pulmonara etc.;

-cerebrale: acudente vasculare cerebrale (rupturi de vase

intracerebrale, cu hematoame consecutive), contuzii cerebrale

grave, encefalite;

30

-hemoragice: hemoragii masive (leziuni de vase mari,

sarcina extrauterina rupta, anevrism disecant de aorta);

-toxice: intoxicatii medicamentose sau cu alte

substante toxice.

Starile terminale ale unor boli cu evolutie croniva:

insuficienta pulmonara cronica;

insuficienta cardiaca congestiva decompensata;

bolile cancerose in stadiul terminal de evolutie;

ciroza hepatica de compensata.

La cea de a doua categorie de boli care pot produce stop cardio-respirator

si deces consecutiv, avand in vedere prognosticul rezervat al acestor boli si

frecventa ineficienta a resuscitarii, decizia de a incerca sau nu resuscitarea

bolnavului respectiv este dificila, delicata si discutabila.

Semnele care prevestesc aparitia uniu stop cardiac sunt:

scaderea progresiva a tensiunii arteriale;

dificultati de respiratie;

coloratia vanata (cianotica) a buzelor, varfului degetelor, lobului urechii;

privirea fixa, orientata in sus;

batai neregulate ale inimii.

Semnele caracteristice stopului cardio-respirator deja instalat – situatie in

care bolnavului trebuie sa i se acorde primul ajutor urgent - sunt:

lipsa interventiei de urgenta in astfel de cazuri (in primele 5 - 10 mil),

prin resuscitare, duce la decesul bolnavului. Stopul cardio-respirator este

precedat in unele cazuri de semne clinice si ECG premonitorii care permite

stabilirea precisa a momentului instalarii acesteia.

Semne si simptome caracteristice:

pierderea starii de constienta;

absenta pulsului la vasele mari;

absenta zgomotelor cardiace;

tensiunea arteriala nu se poate masura;

31

oprirea miscarilor respiratorii;

paloare urmata de cianoza;

pupila initial normala urmata dupa 1-3 minute de instalarea midriazei;

hipotermie musculara.

Diagnosticul mecanismului care sta la baza stopului cardio-respirator

se face pe baza monitorizarii ECG continue. Trebuie suspectata o deteriorare a

activitatii cardiace daca pacientul este rece si umed sau cianotic, daca pulsul este

slab sau nepalpabul si daca diureza scade sub 30 ml/h (oligurie). Alterarea starii

de constienta este adesea asociata cu deteriorarea activitatii cardiace.

Obiectivul principal al RCRC este supravietuirea intacta a pacientului.

Supravietuirea intacta se refera la faptul ca acesta va trebui recuperat la aceeasi

capacitate intelectuala (in principal) de inainte de stopul cardio-respirator.

Pentru a indeplinii acest obiectiv trebuie sa avem in vedere

supravietuirea cerebrala si de aceea trebuie sa ne amintim in permanenta ca

timpul este elementul critic. In RCRC de o importanta vitala este timpul scurs de

la instalarea stopului cardio-respirator si momentul interventiei, cu cat timpul

este mai lung cu atat sansele sunt mai reduse.

De asemenea importante sunt:

recunoasterea stopului cardio-respirator;

raspunsul prompt;

folosirea de tehnici corecte de resuscitare;

monitorizarea corecta;

conduce rea corecta a terapiei pacientului;

cunoasterea cauzei care a dus la produce rea stopului cardio-respirator

(nu in ultimul rand);

patogemie.

Avand in vedere ca o importanta deosebita in recuperarea pacientului o

are timpul scurs de la recunoasterea stopului pana la momentul interventiei,

HABEL a descris o serie de perioade de timp specifice numite “ timpi de

resuscitare”.

32

Timpii de resuscitare depind de o serie de factori:

gradul de vascularizatie al tesutului;

concentratia hemoglobinei in periferie;

temperatura pacientului.

Hipertensiunea determina scurtarea impilo de resuscitare, pe cand

hipotermia determina prelungirea acestora. Tesutul nervo seste cel mai sensibil,

el avand timpii de resuscitare cei mai mici. In cadrul tesutului nervos cea mai

sensibila la hipoxie este scoarta cerebrala – stratul III, urmata de scoarta

cerebeloasa (celule purkinje), talamusul, hipotalamusul si nervul periferic ( cel

mai putin sensibil). Substanta cenusie este mult mai vulnerabila decat cea alba.

La nivelul cordului cel mai sensibil este miocardul ventriculului stang, sistemul

de excitatie si conducere fiind mai putin sensibile la hipoxia acuta.

Moartea subita:

Clasificare CauzeA. De origine toxica < 1% (endogena, metabolica, traumatica, infectioasa).

Encefalite;Meningite;Aspiratie de corpi straini.

B. De origine vasculara = 10% Accidentul vascular cerebralC. Prin scaderea debitului cardiac:1. De cauza ectracardiaca

Hemoragii masiva – MDS, HDI (10%): hemoragii masive; anevrism de aorta rupt; sarcina extrauterina rupta.Embolia pulmonara masiva (5%)

2. De cauza cardiaca Mecanica tamponada cardiaca brutala ( 1 – 2 %):

- ruptura ventriculului stang;- anevrism disecant de aorta rupt

in pericard.Electrica (70 -80 %):

- aritmii cardiace maligne:- fibrilatia ventriculara;- tachicardia ventriculara.

Mecanismul cel mai frecvent al mortii cerebrale il reprezinta afectarea

ischemica aparuta prin scaderea debitului cardiac. Cel mai frecvent mod de 33

declansare a mortii subite sunt aritmiile venticulare maligne (fibrilatia

ventriculara).

Factorii care intervin in mecanismul de producere al fibrilatiei

ventricolare sunt:

Fartori care produc instabili tate electrica:

infarct miocardic acut;

sindromul de reperfuzie;

spasmul coronarian;

cicartice postischemice;

alungirea QT.

Factori precipitanti:

activitate nervoasa simpatica;

stres psichi negativ. Etc.

In unitatile de terapie intensiva coronariana, in etiologia mortii subite mai

intra bradiaritmiile (blocul atrio-ventricular gradul III) si rar, stop sinusal din

cadrul IM acut si al cardiomiopatiilor.

Contextul clinic de aparitie a mortii subite cardiace:

A. Moartea subita coro mariana (MSC).

1. MSC la persoane aparent sanatoase:

forma de manifestare a cardiopatiei ischemice cronice nedureroase.

2. MSC la coronarieni cunoscuti:

a. Coronarieni la I.M. in antecedente:

cu aritmii precoce;

cu tulburari de conducere intraventricolare;

insuficienta ventriculara stanga;

ischemie reziduala postinfarct.

b. Coronarieni fara I.M. dar cu:

angina pectorala instabial;

angina pectorala stabila.

34

B. Moartea subita cardiaca necoronariana.

1. Stenoza aortica valvulara.

2. Cardiomiopatia hipertrofica.

3. Cardiomiopatia cu dilatatie.

4. Sindroamele cu QT lung:

Jervell – Lange Nielsen

Romano – Ward

Antiaritmice clasa I

Fenotiazine

Antidepresive triciclice

Hipopotasemie

Hipomagneziemie

Bradicardii estreme

5. Sindromul de preexcitatie WPW.

6. Blocul clinic bifascicular neischemic.

7. Prolapsul de valva mitrala

8. Alte boli cardiace.

Miocardite

Boli infiltrative miocardice

Mixom atrial

Metastaze miocardo-pericardice.

9. Insuficienta cardiaca (1/3 mor fara a avea o aritmie amenintatoare prin

fibrilatie ventriculara).

1. Afectiuni ale aparatului cardiovascular:

a. Stopul cardiac

b. Starile de risc

c. Traumatismo cardiace

35

2. Afectiuni ale aparatului respirator:

a. Stopul respirator de cauza:

ischemica

toxica

hemoragica

medicamentosa

b. Insuficienta respiratorie acuta

c. Embolia pulmonara masiva

d. Infectii pulmonare grave

3. Afectiuni neurologice:

a. Encefalite acute

b. Meningite acute

c. Poliradiculonevrita ascendenta

d. Hematom subdural

spontan

posttraumatic

e. Accidente vasculare cerebrale

hemoragice

ischemice

2.3. FIZIOLOGIA RESUSCITĂRII CARDIO – RESPIRATORIE

Resuscitarea cardiorespiratorie si cerebrala consta intr-o serie de manevre

menite sa inlocuiasca respiratia si circulatia normala.

36

Respiratia normala este inlocuita prin ventilatia mecanica a pacientului

sau de catre salvatori (1-2 salvatori ) prin respiratie “ gura la gura”, “gura la nas”

sau “gura la masca”.

Circulatia normala este inlocuita prin compresiunea cardiaca externa.

Compresiunea cardiaca externa consta in comprimarea cordului intre

stern si coloana vertebrala, principalul mecanism de ejectie al sangelui din cord

fiind cel de pompa cardiaca.

Pompa cardiaca este demonstrata de studiile efectuate de cursul RCRC,

studii hemodinamice si echocardiografice. In timpul compresi unii cardiace

externe valvele mitrala si tricuspida sau inchise si respectiv deschise in faza de

relaxare.

In timpul manevrei de compresi une cardiaca externa, echocardiografic s-

a observat reducerea ariei ventriculului stang. Daca pacientul tuseste in

momentul premergator stopului cardiec, starea de constienta poate fi mentinuta

pentru anca aproximativ 100 secunde, ceea ce demonstreaza ca exista si alt

mecanism de impingere a sangelui de cord in timpul RCRC. Tusea duce la

cresterea presiunii arteriale (unda de puls) care deschide valvele aortice si

impinge sangele din cord. Cele amintite mai sus se refera la mecanismul de

pompa toracica – se arata ca o crestere a presiunii intratoracice determina flux

cardiac anterograd.

In timpul compresi unii cardiace externe cresterea presiunii intratoracice

egalizeaza presiunile intravascolare din torace ducand la turgescenta venelor

colabate, iar sistemul arterial transmite un flux sanguin in arborele arterial

extratoracic. Astfel, valva mitrala si aortica se deschide in cursul perioadelor de

37

compresi une, ier inima stanga se comporta ca un conduct pasiv ducand sangele

pulmonar in sistemul arterial, valva pulmonara fiind inchisa.

2.4. EVALUAREA PRIMARĂ ŞI SECUNDARĂ A

PACIENTULUI.

In cadrul examinarii bolnavului se disting:

evaluarea primara

evaluarea secundara

Evaluarea primara reprezinta prima etapa in ingrijirea oricarui bolnav cu

funti vitale instabile si trebuie parcarsa complet in maxim 30 secunde. Ea

presupune:

siguranta salvatorului si a victimei

evaluarea starii de constienta

asigurarea libertatii cailor aeriene

evaluarea respiratiei

evaluarea circulatiei

Evaluarea secundara. Acest tip de evaluare reprezinta, de fapt, o

examinare “ din cap pana in picioare” a pacientului, fara a pierde timp in

prespital cu acest lucru daca functiile vitale ale pacientului sunt puse in pericol,

evaluarea secundara fiind de fapt,al doilea pas in stabilirea bilantului lezional

complet al pacientului critic. Ordinea obligatorie a prioritatilor in ingrijirea

bolnavului critic este urmatoarea:

evaluarea primara

resuscitare

38

evaluarea secundara

investigatii paraclinice

tratament definitiv

Idea este ca pacientul sa fie dezbracat complet si examinat indeaproape pe

segmente, incepand de la cap si teminand asa cum s-a aratat anterior, la nivelul

picioarelor, asociind un examen neurologic amanuntit urmarind scorul Glasgow

si facnad aprecieri asupra functiilor senzitive si motorii - in dinamnica,

reevaluarea frecventa fiind obbligatorie. De asemenea, se monteaza sonda de

aspirare digestiva superiora si sonda uretrovezicala.

La sfarsitul examinarii secundare se pot lua decizii cu privire la

oportunitatea investigatiilor paraclinice, tipul acestora si a conduitei de tratament

ce va fi urmata.

Examinarea primara si secundara reprezinta, de asemeni, criterii de triaj

atat la locul accidentului pentru identificarea prioritatilor de tratament sau de

evaluare, in situatiile cu multiple victime, cat si la nivelul departamentului de

urgenta, unde de asemeni este necesara o ierarhizare a gravitatii cazurilor, fiind

practic imposibil ca echipa de garda sa trateze complet fiecare pacient in clipa in

care acesta soseste in departament.

Sportula vital de baza ( basic life support – BLS) este definit ca un

ansamblu de masuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat in stop

cardio-respirator, fara a se folosi echipamente specifice. In ultimii ani exista

insa, tendinta de a introduce in cadrul suportului vital de baza defibrilatorul

automat si unii adjuvanti ai caii aeriene, acest lucru fiind posibil p escara larga,

deocamdata, doar in tarile foarte dezvoltate din punct de vedere economic.

Aceasta este alcatuita din patru verigi care, indeplinite cat mai rapid si corect,

cresc procentul supravietuirii la pacientii aflati in stop cardio-respirator.

Sportula vital de baza are ca obiectiv:

- recumoasterea prompta a infacrtului miocardic si a accidentului vascular

cerebral cu scopul de a preveni instalarea stopului cardio-respirator;

- asigurarea ventilatiei la pacientii aflati in stop respirator;

39

- asigurarea ventilatiei si efectuarea compresiunilor toracice la pacientii

aflati in stop cardio-respirator;

- efectuarea defibrilarii la pacientii cu fibrilatie ventriculara (FV) sau cu

tachicardie ventriculara fara puls (TV) cu ajutorul defibrilatorului

automat;

- recunoasterea si tratarea obstructiei acute a cailor aeriene cu corp strain.

Secventele de apicare a BLS (basic life support) sunt:

- evaluarea primara;

- asigurarea libertatii cailor aeriene;

- respiratia artificiala;

- compresiunile toracice.

Dupa evaluarea starii de constienta, salvatorul se poate gasi in una dinter

urmatoarele situatii:

acces rapid al BLS;

defibrillare precoce ALS rapid;

daca victima este constienta:

- acesta se lasa in pozitia in care se afla;

- se cheama ajutor calificat;

- stara lui se reevalueaza periodic pana la sosirea ambulantei;

- daca se afla intr-o zona periculoasa, greu accesibila se scoate din aceasta.

daca victima este incostienta:- salvatorul va incerca obtinerea de ajutor

calificat;

- va aseza victima in decubit dorsal pe o suprafata plana si dura, iar el se va

aseza lateral intr-o pozitie care sa-i permita efectuarea manevrelor de

resuscitare de baza;

- va elibera caile aeriene;

- va evalua respiratia timp de maxim 10 secunde;

- va evalua circulatia, daca victima respira adecvat si are circulatie prezenta

va fi asezata in pozitie de siguranta, salvatorul va chema ajutor calificat si

va reevalua periodic starea lui pana la sosirea ambulantei.

40

Pozitia de siguranta se foloseste doar in cazul pacientilor inconstienti, dar

cu functi vitale stabile, in scopul de a preveni reflexul si aspirarea continutului

gastric din caile aeriene.

Daca victima nu respira dar are inca puls, salvatorul va electua 2 respiratii

“gura la gura” observand miscarea torace lui. Daca aerul nu patrunde in torace,

fapt evidentiat prin absenta ridicarii torace lui sincron cu insuflatia, va

repozitiana capul si va repeta cele doua insuflatii. Daca nici acum toracele nu

expansioneaza, este foarte posibila prezenta unui corp strain in calea aeriana.

Daca respiratia artificiala este eficienta, se va continua pana la venirea

ambulantei in ritm de 10-12 respiratii pe minut, reevaluand periodic pulsul

central, iar daca victima isi reia respiratia spontana, va fi asezata in pozitie de

siguranta.

In obstructia incompleta a caii aeriane, victima se poate afla in doua

situatii:

constienta, tuseste eficient, prezenta wheezing intre episoadele de tuse. In

acest caz, victima va fi incurajata sa tuseasca fara ca salvatorul sa intervina.

Daca pacientul nu reuseste singur dezobstructia, trebuie activat sistemul de

urgenta;

constienta, tuseste ineficient, wheezing, efort inspirator si, posibil cianoza.

In acest caz, victima va fi tratata ca si cand ara avea obstructie completa.

In obstructia completa a caii aeriene, victima nu poate vorbi, tusi sau

respira, este cianotic, transpira, anxioasa. Saturatia oxigenului in sange scade

rapid, victima va deveni in scurt timp inconstienta si daca nu se va reusi

dezobstructia va surveni moartea.

Cele mai re comandate tehnici de dozobstructie sunt:

manevra Heimlich;

lovituri interscapulovertebrale;

compresi uni toracice.

Mecanismele biochimice ale mortii.

41

Stopul cardiac produce la scaredea debitului vascular cerebral si a

presiunii cerebrale de perfuzie, cu instalarea ischemiei cerebrale acute. La un

debit de 10-18 ml/100g/min. se produce abolirea functiei neuronale dar se

mentine structura tesutului cerebral. Leziunile tisulare ireversibile apar la un

debit vascular cerebral sub 10 ml/100g/min.

Colapsul circulator brutal indus de stopul cardiac conduce la nivelul

tuturor organelor, la o depletie de O2/anoxie ischemica si de substante nutritive,

respectiv la reducerea eliminarii substantelor rezultate din metabolism. Astfel,

rezervele de O2 aflate in principal in emoglobina din capilare, sunt in jur de 0,26

microg/1g de creier, acestea epuizandu-se in mai putin de 10s de la oprirea

circulatiei. Rezervele de glucoza de 1,5microg/1g de creier se consuma in 4-5s

de metabolism anaetob. In conditii de hipoxie, metabolismul glucozei se

intrerupe la sfarsitul caii aerobe, pana la cid piruvic si acid lactic care se

acumuleaza.

Dupa incetarea perfuziei sanguine, stocurile de ATP sunt epuizate, pri

incetarea acrivitatii ATP-azei. O cantitate limitata de ATP se mai produce si in

aceste conditii pe cale adenina-kinazei, cresc produsii de degradare ai ATP-ului,

in principal xantina, care sub actiunea xantinoxidazei produce radicali liberi de

O2 cu potential citotoxic. Lipsa ATP conduce la pierderea activitatii pompelor

ionice, fenomen care conduce la perturbari grave in homeostazia ionilor si a apei

(influì de Na + atrage apa in citosol cu aparitia edemului citotoxic; iesirea K+ si

Mg2+ din celula, agraveaza depolarizarea membranelor).

Monitorizarea RCP.

Monitorizarea RCP are o importanat deosebita deoarece astfel putem

aprecia eficienta eforturilor pe care le facem pentru resuscitarea pacientului.

Exista metode clinice de monitorizare a RCP si metode paraclinice.

Metode clinice de monitorizzare se refera la :

1. Palparea pulsului la o artera mare (carotida sau femurala);

2. Apreciere diametrului pupilar. Sunt metode orientalive.

42

1. Palparea pulsului la o artera mare-ofera indicii doar asupra

transmiterii undei pulsului, prin peretii sistemului arterial. Nu ofere informatii

asupra marimii debitului cardiac. Prezenta pulsului carotidian nu garanteaza o

circulatie cerebrala eficienta deoarece acesta reflecta fluxul carotidian extern, nu

cel intern.

2. Apreciarea diametrului pupilei-este o metoda folositoare, dar nu

foarte precisa in aprecierea prognosticului. Marimea initiala a pupilei si

modificarile diametrului acesteia in cursul manevrelor de RCR au valoare

prognostica. O pupila miotica sau midriatica (midriada intermediara) initial, care

pe parcursul RCR se mentine, miotica se asociaza cu sansele crescute de reusita

si sechele neurologice minore, in comparatie cu pupila midriatica initial care se

mentine midriatica in cursul manevrelor de resuscitare.

Metode paraclinice de monitorizzare a RCR

Metodele paraclinice de monitorizzare a RCR sunt metode neinvazive

si metode invazive.

a. Metodele neinvazive sunt reprezentate de:

1. monitorizarea ECG;

2. monitorizarea PA;

3. monitorizarea Eт CO₂;

4. monitorizarea SpO₂.

1. Monitorizarea ECG are importanta extraordinara, este metoda de

electie. Prin aceasta metoda obtinem informatii asupra ritmului cardiac, se

poate urmari direct efectul manevrelor de resuscitare ( CCE, SE) asupra

aritmiilor maligne care au produs stopul cardiac. De asemenea se poate

sesiza momentul in care se opreste RCR, fie ca s-a insta lat ritmul sinusal

fie ca dupa scurgerea unei perioade de timp se intrerupe manevrele,

considerandu-se ca sunt inefficiente. Obligatia resuscitatorilor este de a

verifica permanent electrozii, legaturile cu monitorul si aparitia

artefactelor deoarece nimic nu este mai neplacut decat sa defibrilezi un 43

pacient in ritm sinusal datorita faptului ca legaturile cu monitorul nu sunt

bune sau datorita faptului ca un electrod este desprins de pe tegumentale

pacientului.

2. Monitorizarea presiunii arteriale. Aceasta metoda este eficienta

in momentul in care pacientul isi reia funtia cardiaca. Metoda neinvaziva

este o metoda nesigura pentru ca in astfel de momente exista diferente

mari intre PA masurata astfel si PA invaziva (30-50 mmHg).

3. Monitorizarea EтCO₂ (end-tidal, CO₂). Masurarea valorii CO₂ la

sfarsitul expirului este o metoda introdusa in 1978 de Kalenda. EтCO₂ este o metoda precisa si continua a perfuziei pulmonare si debitului

cardiac atunci cand ventilatia pacientului este constanta (pacientul este

IOT si entilat mecanic). La un pacient intubat si ventilat mecanic cresterea

EтCO₂ este primul semn al restabilirii ciucuatiei sangvine deoarece CO₂-

ul poate fi detectat in aerul expirator doar daca sangele perfuzeaza

plamanul. Acest lucru este valabil deoarece EтCO₂ depinde de productia

de CO₂, de ventilatia alveolara si de fluzul sanavi pulmonar.

4. Monitorizarea saturatiei sangelui periferic in oxigen (SpO₂).

Aceasta metoda ne ofera o imagine asupra concentratiei oxihemoglobinei

in sangele periferic. Metoda este valabila numai in conditiile existentei

circulatiei periferice, oferindu-ne o imagine asupra eficientei oxigenarii la

nivelul pulmonar. Oxigenarea sangelui la nivelul pulmonar se poate

realiza in conditiile unei circulatii si ventilatii eficiente.

b. Metodele invazive sunt reprezentate de:

1. Monitorizarea presiunii arteriale (sistolica, diastolica si medie);

2. Masurarea presiunilor in cord si mica circulatie;

3. Determinarea gazelor sangvine si a pH-ului.

1. Monitorizarea sangeranda a presiunii arteriale are o importanta

deosebita deoarece ea ne ofera informatii directe si continue asupra

circulatiei sangelui. Aceasta metoda ne permite aprecierea permanenta a

44

presiunilor sangvine si astfel aprecierea eficientei manevrelor de

resuscitare. In functie de valorile PA se modifica tehnica de resuscitare. De

retinut insa ca nu trebuie pierdut timpul incercand sa stabilim o linie

arteriala directa deoarece manevrele de RCR sunt mult mai importante.

2. Masurarea presiunilor din cord si mica circulatie sunt

importante daca pacientul este deja monitorizat din acest punct de verere –

cateter central in vena subclaviculara sau vena jugulara interna sau un

cateter Swan-Ganz.dar nu pierdeti timpul in dauna manevrelor de

resuscitare incercand sa instalati cateter central.

3. Determinarea gazelor sangvine si a pH-ului. In momentul

instalarii stopului cardiac dupa inceperea manevrelor de resuscitare,

reevaluati analizelor de sange (ionograma), gazele sangvine, radiografia

pulmonara deoarece o afectiune anterior necunoscuta (pneumotorax in

tensiune, hiperpotasemie) poate fi usor tratata si problema rezolvata. Daca

se pot recolta usor probe de sange arterial (cateter central) este foarte bine,

daca nu valorile venoase ale Pco₂, Po₂ si pH sunt la fel de bune. In plus,

valorile venoase ale acestor constante reflecta mai precis statu sul celular si

daca vrei sa adminisrezi bicarbonat ai o baza cuantificabila pentru

tratament.

2.5. TRATAMENTUL STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR.

In ingijirea stopului cardio-respirator nu trebuie uitat ABC0ul resuscitarii

si anume:

A – asiguratea libertatii cailor aeriene;

B – ventilatia pacientului;

C – asigurarea circulatiei sangelui.

In functie de locul unde are loc interventia salvatoare, nivelul pregatirii si

dotarea tehnica a salvatorilor exista mai multe tipuri de asigurare a vietii:

1. BLS – basic life support;45

2. ILS – intermediate life support;

3. ALS – advenced life support.

1. BLS – reprezinta ingijirea initial al pacientului inconstient.

Salvatorul foloseste respiratia “gura la gura” si compresiunile cardiace

externe in tratamentul stopului cardiec. Aceste metode trebuie cunoscute de

toata lumea, de la scolari, pompieri, ofiteri, la personalul mediu sanitar si

medici.

2. ILS – adauga niste metode ale ALS la BLS si este folosit de

personalul medical de urgenta care poate fi antrenat pentru a ventila

pacientul cu un balon cu valva si masca dar nu pentru a ventila pacientul.

De asemenea in acest mod de operare personalul poate folosi un

defibrilator extern automat.

3. ALS – cuprinde toate metodele aditionale pentru asigurarea

libertatii cailor aeriene superiore. Principalele obligatii ale acestei terapii

sunt tratarea aritmiilor maligne. Tratamentul acestora poate necesita

defibrillare electrica/cardioversie electrica, pacing extern si/sau terapie

farmacologica.

Supravietuirea dupa un stop cardia ceste semnificativ mai mare daca:

a. evenimentul survine in prezenta martorilor;

b. resuscitarea este inceputa rapid dupa eveniment;

c. Cordul se opreste datorita fibrilatiei ventricolare;

d. Defibrilarea este executata precoce dupa oprirea cardiaca.

1. Pacientul care pare inconstient – se scutura pacientul usor de

umeri si se intreaba cu voce puternica: “ va simtiti bine?”.

2. Daca pacientul raspunde prin miscare sau vordeste se pune in

aplicare planul A al BLS – pacientul fiind examinat rapid si dupa care este

lasat in pozitie in care a fost gasit si se striga dupa ajutor.

3. Daca pacientul nu raspunde:

se stiga dupa ajutor;

46

se deschid caile aeriene folosind una dintre metodele: - extensia capului,

extensia capului si ridicarea barbiei sau extensia capului si ridicarea mandibulei;

se indeparteaza cravata si alte accesorii care ar putea determina

compresia cailor aeriene;

se indeparteaza corpii straini orali;

se urmareste prezenta respiratiei timp de 5 secunde pentru a decide daca

aceasta este absenta prin urmarirea miscarilor torace lui, ascultarea zgomotelor

respiratorii la nivelul gurii sau se simte respiratia pacientului cu obrazul;

se urmareste prezenta pulsului la artera carotida timp de 5 secunde inaite

de a decide daca este absent.

4. Planul B – daca pacientul respira si este inconstient acesta - va fi

asezat in pozitia de siguranta (exceptand cazurile cand acesta poate agrava

unele leziuni osoase sau de alta natura ale pacientului), - se telefoneza dupa

ajutor specializat, - se observa atent pacientul verificand daca acesta respira

sontan, - limba, epiglota si tesuturile moi ale faringe lui posterior pot

obstrua complet caile aeriene la un pacient inconstient. Pacientul trebuie

asezat in decubit dorsal pe o suprafata dura cu capul usor flectat pe umeri

dar in extensie in articulatia atlanto-axiala prin introduce rea unui rulou din

material moale sub occipitalul victimei.

Pozitia de siguranta (recuperare) este opozitie de decubit lateral pe care

o imprimam pacientului inconstient pentru a evita aspiratia de continut gastric in

caile aeriene. De asemenea in aceasta pozitie limba hipotona se deplaseaza

anterior eliberand astfel caile airiene.

Odata asezat pacientul in aceasta pozitie de decubit lateral se face extensia

capului pentru a mentine caile aeriene libere si se aseaza mana pacientului sub

obraz pentru a imobiliza asfel capul. Se verifica pulsul si respiratia regulata a

pacientului la intervale de un minut.

Daca se suspecteaza frcturi ale coloanei cervicale (politraumatisme) nu se

realizeaza hiperextensia capului datorita potentialului mare de lezare a maduvei

spinarii. La copii eliberarea cailor aeriene superiore este mai eficienta daca

47

extremitatea cefalica este in pozitie de sniffing deoarece hiperextensia capului

poate colaba traheea moale fara inele cartilaginose.

In concluzie la pacientii cu suspicione de leziuni a coloanei cervicale

eliberarea cailor aeriene superiore se face prin ridicrea anterioara a mandibulei

fara extensia capului.

5. Planul C – Pacienul nu respiar dar are puls:

se intoarce pacientul in decubit dorsal daca este necessari;

se realizeaza 10 respiratii “gura la gura”:

se face extensia capului si se ridica barbia (exceptie suspisiunile de leziuni

de coloana cervicala);

se deschide putin gura pacientului;

inspirati adanc si lipiti buzele in jurul gurii pacientului realizand un

contact strans;

expirati brusc in gura pacientului urmarind ridicarea torace lui acestuia;

repetati manevra de 10 ori in aproximativ 1 minut indepartandu-va de

pacient imediat dupa insuflarea aerului.

telefonati dupa ajutor;

reverificati constienta, respiratia si pulsul pacientului;

daca pulsul dispare incetati manevrele de compresiune cardiaca externa

asociate cu ventilatia “gura la gura”.

6. Planul D – Pacientul nu are puls si nici respiratie:

telefonati dupa ajutor;

intoarceti pacientul in decubit dorsal pe o suprafata dura;

faceti extensia capului si ridicati barbia (cand nu exista suspicioni de

leziune a coloanei cervicale);

faceti 2 respiratii “gura la gura”

incepeti compresiiunile cardiace externe intr-un ritm de 80-100/min.;

dupa 15 compresiuni ridicati barbia pacientlui si realizati 2 respiratii;

continuati resuscitarea intr-un raport CCE/ventilatii de 15/2;

daca sunt 2 salvatori raportul CCE/ventilatii va fi de 5/1.48

Respiratia (ventilatia).

Viata pacientului poate fi salvata prin asigurarea unor cai aeriene libere

care sa permita ventilatia acestuia.

Tehicile de baza folosite la un pacient care nu respira (in apnee):

a. gura la gura: daca pacientul nu respira se insufla pacientului 2

respiratii lente, lungi de aproximativ 2 secunde. Respiratia apicata trebuie

sa ridice toracele victimei ceea ce inseamna un volum de 800-1200 ml.

Respiratiile vor fi apicate in asa fel incat sa permita expirul. Ventilatia

pacientului se va face intr-un ritm de 1 respiratie la 5-6 secunde (10-12

secunde la adult)si 1 respiratie la 3 secunde (20/min) la copii. Sportula de

oxigen in aceasta metoda este cu FiO₂ =0,16 ceea ce asigura PaO₂ necerara

mentine rii vietii dar determina hipercapnie.

b. gura la masca: metoda ce apartine ILS se face la masti cu valve

unidirectionale ce permit reinhalarea aerului expirat de catre salvator.

c. balon cu valva la masca: metoda ce apartine ILS. Acest tip de

ventilatie aduce flux proaspat de gaze cu Fi O₂ = 0,21-1,0 in functie de

tipul de balon si prezenta sursei de oxigen. Se poate realiza de catre

personalul ambulantelor si in orice alta situatie pana la aparitia posibilitatii

de intubatie a pacientului castigand astfel timp pretios. Capul pacientului va

fi mentinut in hiperextensie iar masca va fi aplicata etans pe fata caestuia

cu o mana. Cealalta mana va manipula balonul. Cand exista 2 salvatori

unul va etanseiza masca pe figura pacientului iar celalalt va manipula

balonul Ruben.

Compresiunile cardiace externe (CCE).

Modul de aplicare al CCE variaza in functie de varsta pacientului existan

deosebiri clare intre adulti si copii:

La adulti:- CCE pot fi total ineficace sau periculoase daca sunt apicate

inadecvat. Se palpeaza cu indexul si degetul mijlociu sternul pana la marginea sa

inferioara, iar cu degetul mijlociu fixati pe acest punct plasati indexul pe stern.

Se aseaza cealalta mana pe locul unde este indexul (care este in ¼ inferioara a 49

sternului). Se aseaza prima mana peste cealalta si intrepatrundeti degetele pentru

a va asigura ca presiunea nu este apicata pe coaste. Ingenunchiari langa bolnav

si lasati vertical toata greutatea prin intermediul ratelo intinse astfel incat sternul

sa coboare 4-5 cm. Manevra va fi regulata, neintrerupta, cu o frecventa de 80-

100/min. durata compresiei trebuie sa fie 50% din ciclul compresie-relaxare,

manevra fiind epuizanta pentru un salvator din punct de vedere fizic.

La copii se plaseaza mainile in jurul torace lui copilului pozitionand

ambele police la mijlocul acestuia exercitand astfel o presiune verticala cu

riscurile cele mai mici de lezare a organelor abdominale. La copiii foarte mici se

foloseste podul palmei unei singure maini. Daca exosta 2 salvatori, al doilea

salvator are obligatia de a verifica periodic pulsul carotidian pentru evacuarea

eficientei CCE si sa observe aparitia activitatii cardiace spontane. Raportul

CEE/ventilatii este 5/1. Daca exista 1 salvator ritmul CCE este de 80-100/min.

intr-un raport CCE/ventilatii de 15/2. Ciclul se repeta de 4 ori si se reevalueaza

situatia.

Daca RCR continua, salvatorul va verifica pulsul carotidian si respiratia

spontana la fiecare 2-3 minute. La copii ritmul CCE este de 100-120 cu raport

CCE/ventilatii de 15/1.

Complicatiile ce insotesc CCE includ:

fractura apendicelui xifoid si a sternului;

disjunctie condrocostala;

hemotorax;

contuzia pulmonara;

dilacerarea ficatului, stomacului, inimii sau plamanilor;

embolia grasoasa;

contuzia cardiaca.

Eficienta RCR.

Studiile efectuate arata ca eficienta RCR este corelata cu presiunea de

perfuzie diastolica aortica si coronariana. In conditiile monitorizarii invazive a

50

pacientului (presiunea arteriala) presiunea diastolica trebuie optimizata. Daca

exista cateter in artera pulmonara diferenta dintre presiunea arteriala si presiunea

diastolica din A poate fi un indicator al supravietuirii si eficientei RCRC.

Pumnul precordial.

Aplicare pumnului precordial are eficienta maxima daca este precoce

dupa instalarea T.V. sau Fi.V. sau daca aritmia nu este secundara hipoxiei. Un

pumn eficient determina depolarizarea ventriculara urmata de o contractie

cordonata frecvent de origine supraventriculara. Lovitura de pumn se aplica doar

cand salvatorul observa instalarea aritmiei, daca un defibrilator nu este

disponibil in interiorul spitalului precum si la pacientii nemonitorizati ECG care

fac un stop cardiac. Aceeasi lovitura de pumn la un pacient cu T.V. poate

produce si Fi.V., asistola sau activitate electrica fara puls.

ALS – Advanced life support

In multe situatii stopul respirato rapare in asociatia cu stopul cardiac sau

aritmiile cardiace maligne.

ALS (advenced life support) – sportula specializat al vietii se refera la

tratamentul stopului cardiac sau al aritmiilor maligne care ameninta viata.

Stopul cardiaca pare in urma unor modificari ale ritmului cardiac si

anume:

fibrilatia ventriculara;

tachicardia ventriculara fara puls;

asistola;

disociatia electromecanica.

In tratamentul stopului cardiac, dupa cum am dezvoltat in partea

anterioara a subiectului, foarte important este ABC-ul (eliberarea cailor aeriene,

respiratia, circulatia) si la fel de important si poate mai important este

defibrilarea. Defibrilarea electrica se poate realiza si inaintea eliberarii cailor

aeriene superiore, ventilatiei si CCE.

Tratamentul fibrilatiei ventricolare si al tahicardiei ventricolare fara

puls.

51

Defibrilarea electrica este foarte eficace atunci cand aceasta este

realizata imediat dupa instalarea fibrilatiei ventricolare si a tahicardiei

ventricolare fara puls. Fibrilatia ventriculara cu unde mari este mai usor

convertibila in ritm sinusal decat fibrilatia ventriculara cu unde mici. Uneori se

realizeaza conversia fibrilatiei ventricolare cu unde mici in fibrilatie ventriculara

cu unde mari dupa administrarea de Adrenalina 1 mg i.v.

Tratamentul acestor 2 tipuri de aritmii a fost codificat intr-un algoritm. Nu

trebuie sa incercati sa memorati algoritmii deoarece sunt numerosi si complicati.

Adrenalina se poate administra in doze de 2-5 mg intravenos la 3-5 minute in

bolus. Alte moduri de administrare sunt: - administrarea de doze crescatoare de

1-3-5 mg i.v. la fiecare 3 minute sau – administrarea de doze mari (0,1 mg/kg la

3-5 min.i.v.) in bolus, socurile multiple secventiale (200, 200-300J, 360J) sunt

aceptate.

Defibrilarea electrica este frecvent ineficienta pe un miocard anoxic

(hipoxic si acidotic) de aceea poate fi mai eficienta dupa inceperea RCRC. Dar

dac avem la dispozitie un defibrilator, defibrilarea trebuie realizata imediat chiar

si inaintea inceperii BLS sau administrarii drogurilor.

Padelele in numar de doua cu diametrul de 8-12 cm. se aplica petorace in

pozitie antero-laterala cel mai frecvent (se pot aplica si in pozitie antero-

posterioara). Se aplica pasta pe padele ce se vor aplica apoi ferm pe torace: -

anodul la nivelul spatiului 2-3 intercostal drept parastermal iar – catodul in

stanga areolei mamare pe linia axilara medie.

Pasta aplicata are rolul de a micsora rezistenta la trecerea curentului

electric. La copii se folosesc padele cu diametrul cuprins intre 4,5(sugari) si 8

cm.

Nivelul de energie al socului electric variaza intre 200 si 360J primul

avand o valoare de 200J. Dupa primul soc rezistenta toracica scade iar nivelul de

energie transumi cordului va fi mai mare.

52

La pacientii cu greutate sub 50 kg, primul soc va avea un nivel de 2J/kg

apoi se dubleaza nivelul daca nu este eficient. Defibrilarea interna se incede de

la valoarea de 10J si se creste progresiv.

Terapia farmacologica.

Daca dupa aplicare primevo 3 socuri electrice nu se obtine nici un rezultat

se poate trece la terapia farmacologica.

Drogul de electie in acest moment este adrenalina. Daca pana in acest

moment pacientul nu a fost intubat se procedeaza la intubarea acestuia si la

cateterizarea venoasa periferica. Se va dministra adrenalina i.v. in bolus in

dilutie de 1/10 cu ser fiziologic.

Adrenalina este un drog cu actiune stimulenta adrenergica , efectul

primar cardiovascular fiind mediat de receptori si anume vasoconstrictie

periferica cu cresterea rezistentei vasculare periferice. Efectul agonist adrenergig

duce la cresterea frecventei cardiace si cresterea fortei de contractie miocardice.

Sumarea efectelor si adrenergic duce la cresterea debitului cardiac, a travaliului

cardiac si a tensioni arteriale. Circulatia coronariana, cerebrala si pulmonara sunt

crescute prin redistribuirea sangelui catre aceste teritorii vitale, efectul

mentinandu-se cateva minute dupa injectie intravenosa.

Administrarea se face cel mai bine pe cateter venos central, dar se poate

administra si pe sonda IOT cu ajutorul unui cateter. Deasemenea se poate

administra in cazuri exreme si intracardiace dupa ce pacientul nu a raspuns la

administrarea i.v. sau pe sonda IOT.

Dozele folosite sunt de 1 mg (solutie 1/10000) i.v., 2-2,5 mg pe sonda

IOT, iar dupa administrarea i.v. se spala cateterul venos cu 20 ml ser fiziologic.

Adrenalina se mai poate administra si in perfuzie intravenosa lenta continua in

doza de 0,04 g/kg/min., pentru cresterea inotropismului.

Lidocaina este un antiaritmic din clasa I Vaughan- Williams care are

actiune de stabilizarea membranei, scade durata potentialului de actiune a a

perioadei refractare efective si creste pragul pentru fibrilatia ventriculara. In

tesutul miocardic ischemic postinfarct suprima aritmiile prin reintrarea (T.V.,

53

F.V. ) prin prelungirea conduce rii in zona afectata pana cand tesutul normal din

jur devine refractar.

Se foloseste in tratamentul si prevenirea aritmiilor ventricolare

(extrasistole ventricolare, tahicardiile ventricolare, fibrilatiile ventricolare) in

doza de1-1,5 mg/kg i.v. in bolus. Pentru prevenirea si controlul recirentei

aritmiile se poate repeta bolusul pana la 3 mg/kg si apoi pot continua 20-40

mh/kg/min (2-4 mg/min). se poate administra si pe sonda IOT.

Bretilium tosala este un antiaritmic din clasa III Vaughan- Williams,

compus quaterna de amoniu care are si efecte blocante adrenerginc

postganglionare si inotrop pozitive. Are proprietatea unica de a realiza

defibrilarea chimica a ventriculilor dar nu este mai bun ca lidocaina si de aceea

este un drog de linia a II-a. Se foloseste in tratamentul fibrilatiei ventricolare

refractare la administrarea de lidocaina si socuri electrice, in tratamentul T.V. cu

puls refractar la administrarea de lidocaina si procainamida si in aritmiile

maligne ventricolare produse de bupivacaina in asociere cu adrenalina. Dozele

folosite sunt de 5 mg/kg in bolus i.v., iar daca f.v. pesista se repeat o doza de 10

mg/kg la 5 minute pana la maxim 35 mg/kg.

Sulfatul de magneziu se administreaza i.v. 1-2g in 1-2 minute, atunci

cand F.V. este recurenta. Acesta se administreaza deoarece s-a dovedit ca are un

rol important in mentine rea unui ritm cardiac stabil.

Procainamida are un mecanism de actiune asemanator lidocainei scazand

rata descarcarilor din focarele ectopice. Blocheaza aritmiile prin reintrarea prin

incetinirea conducerii electrice in tesutul miocardic lezat, creind un bloc

directional.

Se foloseste in tratamentul f.v. persistente care nu au raspuns la lidocaina

sau atunci cand lidocaina este contraindicata. Se injecteaza i.v. in doze

progressive 20 mg/min. pana se controleaza tulburarile de ritm, pana cand apare

hipotensiunea arteriala, se largeste complexul QES cu 50% sau pana la doza

totala de 17 mg/kg.

54

Dupa controlarea aritmiile cu bolusul initial se poate administra in p.i.v.

continuu 1-4 mg/min. pentru prevenirea recurentelor.

Bicarbonat de sodiu - NaHCO₃ se administreaza de urgenta atunci cand

se suspecteaza sau este dovedita o hiperpotasemie. Datorita faptului ca acidoza

netratata duce la suprimarea acrivitatii cardiace spontane, scade pragul electric

pentru f.v., scade contractilitatea miocardului, scade raspunsul cordului la

adrenalina, Na HCO₃ se administreaza doar daca pH arteria leste mai mic de

7,10.

Eficacitatea NaHCO₃ este contro versata deoarece el produce

hiperosmolaritate plasmatica, acidoza cerebrala postresusciatre, alcaloza

metabolica,hipopotasemie, deplasare la stanga curbei de disociere a HbO₂ si

poate agrava acidoza respiratorie si miocardica. De aceea se administreaza

numai in conditiile unei ventilatii adecvate (hiperventilatie) in doza de 1mEq/kg

i.v. in bolus progresiv repetat la 10 min. in doza de 0,5 m Eq/kg. La copii

NaHCO₃ se administreaza diluat 1/1 in aceeasi doza de 1mEq/kg pentru

scaderea osmolaritatii.

Este obbligatorie dozarea gazelor sangvinesi a pH-ului dupa administrarea

NaHCO₃.

Resuscitarea nu trebuie abbandonata atata timp cat ritmul cardia ceste in

fibrilarie ventriculara, ea putand dura dela 10 min. la 60 min. In conditiile

existentei hipotermiei resuscitarea poate continua peste o ora. Aparitia asistolei

persistente poate fi indicatorul de oprire a RCR.

Sedarea pacientului (premedicatia) are o importanta deosebita deoarece

cardioversia pe pacient constient este o manevra neplacuta chiar dureroasa. Se

prefera pentru sedarea pacientilor benzodiazipinele (diazepam, midazolam). Se

mai poate folosi barbituricele i.v., pentotal 50-100mg i.v. sau metohexital.

Blocantele canalelor de calciu.

55

Verapamil si diltiazemul incetineste conduce rea si cresc perioada

refractara a nodului AV si astfel duc la blocarea aritmiilor prin reintrare. Acest

tip de antiaritmice controleaza si futerul atrial.

Se folosesc in tratamentul TPSV cu complexe inguste (verapamilul i.v.),

in controlul ratei ventriculare in fibrilatia atriala. Dozele folosite sunt de 2,5 – 5

mg i.v. in 2 secunde in cazul verapamilului si se repeta pana la 20 mg cate 5-10

mg i.v. la 15-30 min iar in cazul diltiazemului se administreaza 0,25 mg/kg apoi

0,35 mg/kg.

Reactiile adverse sunt legate de efectul inotrop negative care poate agrava

o insuficienta cardiac la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga inciuda

efectelor vasodilatatoare. Mai poduce hipotensiune arteriala care poate fi

combatuta cu clorura de calciu i.v. 0,5-1 g pe cateter central sau 1,5-3 g calciu

gluconic pe vena periferica.

Adenozina este un nucleozid, purina endogena care deprima nodul AV si

activitatea nodului sinoatrial. Este folosita pentru blocarea formelor comune de

TPSV deoarece afecteaza caile de reintrare inclusiv nodul AV. Nu are efecte pe

aritmii de reintrare care nu afecteaza nodul VA ( FA, tahicatdie atriala, TV) dar

produce bloc AV sau ventriculoatrial si astfel determina transarea

diagnosticului.

Dozele folosite sunt : - initial 6 mg bolus in 3-5 secunde; - apoi spalare a

caii venoasa cu 20 ml ser fiziologic si daca nu exista raspuns in 1-2 min se

readministreaza o doza de 12 mg in bolus. Reactiile adverse cele mai frecvente

sunt tranzitorii si se refera la aparitia flash-ului, durerile toracice si dispneea.

Alte reactii adverse sunt legate de recurenta TPSV deoarece are timp de

injumatatire de 5 secunde. Nu se asociaza cu metilxantinele deoarece acestea

blocheaza receptorii care nu sunt raspunzatori de efectele adenozinei iar

dipiridamolul inhiba recepatrea adenozinei si astfel determina cresterea

efectelor.

Blocante beta-adrenergice se folosesc in infarctul miocardica cut

deoarece scad incidenta f.v. la cei care primesc agenti trombo litici scad iar cei

56

primesc agenti trombo litici scad frecventa cadiaca si limiteaza marimea

infarctului.

Se folosesc in urmatoarele doze: - atenolul 5-10 mg i.v. in 5 secunde; -

metoprololul 5-10 mg i.v. lent in 5 secunde cu repetare la 5 secunde pana la 15

mg; -propanololul 0,1 mg/kg i.v. in 3 doze egale; si, - osmololul 1-2 mg/kg i.v.

apoi per os.

Complicatiile sunt legate de aparitia bradicardiei, blocurilor AV,

hipotensiunii arteriale si de efectul inotrop negativ cu de compensare cardiaca la

cei cu rezerva cardiaca scazuta.

2.6. MĂSURI TERAPEUTICE POST – RESUSCITARE.

Dupa ce pacientul a fost resuscitat, problemele care se pun sunt legate de

efectele hipoxiei asupra organismului (in mob special asupra sistemului nervos

central).

Creierul are o rata metabolica crescuta raportata la fluxul sanguin cerebral

si substratul livrat, nu stocheaza glucoza si oxigenul si extrage chiar si in

conditii normale o fractie mare de elemente ntritive, oxigen in raport cu alte

organe.

In timpul ischemiei, creierul nu-si poate asigura nevoile metabolice

sitransforma glucoza prin procesul de glicoliza anaeroba in acid lactic. Aceasta

se acumuleaza si produce leziuni tisulare directe mai ales in prezenta ischemiei

si hiperglicemiei (administrarea de solutii glucozate in perioada de ischemie).

In timpul ischemiei apare pierderea celulara de K⁺ si influxul de Na⁺,Cl⁻si Ca⁺ in structurile neuronale si vasculare.

Masurile terapeutice post-resuscitare se refera la controlul libertatii CAS

si laterapiafarmacologica.

Controlul cailor aeriene superiore are o importanta deosebita, evitand

astfelaparitia de suc gstric in conditiile de stare de constienta alterata. De

asemenea permite hiperventilatia si asigurarea oxigenarii. Hiperventilatia scade 57

volumul componentei sanguine in cutia craniana in conditii de hipocapnie

aparand vasoconstrictia arteriala cerebrala. Daca prezenta edemului cerebral este

demonstrata, se poate administra diuretic osmotic (manitol 20%) care determina

pierderea rapida de lichide din creier. De asemenea atenueaza leziunile

ischemice neuronale in ischemia focala prelungita stabilizand CBF si pH-ul

intracelular cerebral in zona de penumbra. Aceasta se poate asocia cu diuretice

de ansa (furesemid 20mg i.v. repetat.)

Terapia farmacologica se refera la administrarea de diferite droguri.

Administrarea de barbiturice (pentobarbital,tiopental) se realizeaza in

cazurile de hipoxie cerebrala pura, ischemie cerebrala globala si focala.

Barbituricele au efect de scadere a necesitatilor metabolice cerebrale prin

scadera infuxului de Ca²⁺, inhalarea formarii de radicali liberi, potentarea

activitatii GABA-energie inhibitorii, scaderea edemului cerebral, transferul

glucozei prin bariera hemato-encefalica, intarzierea pierderii gradientelor

trasmembranare datorita receptorilor NMDA, vasoconstrictie in zonele

sanatoase cu mutarea sangelui spre zonele afectate si mai nou prin blocarea

canalelor de Na⁺. Utilizarea in clinica a barbituricelor pentru protectia cerebrala

in cursul stopului cardiac nu a avut efecte benefice decat daca sunt administrate

anterior instalarii stopului cardiac sau imediat dupa instalare.

Antagonistii canalelor de calciu. Antagonistiirelativ specifici pentru

creier sunt: nimodipina, lidoftazina. Folosirea lor a diminuatentuziasmul pentru

acestia deoarece nu au imbunatatit evolutia pacientilor.

Magneziul are o serie de roluri in protectia crebrala si anume

imbunatatirea fuxului sanguin cerebral deoarece produce vasodilatarie, scade

infuxul celular de Ca²⁺ prin blocarea receptorilor NMDA. Se poate folosi in

terapia postresuscitare si ca stabilizator al ritmului cardiac.

Blocantii celulelor de Na⁺ folositi sunt: lamotrigina care a avut o seri de

efecte cerebro-protectoare in ischemia globala si focala. In studiu se afla

BW619C89 care a demonsrat eficacitatea in ischemia globala, hematomul

subdural etc..58

Inhibitoare ale aminoacizilor excitatori. Inhibarea excitotoxicitatii se

poate face prin inhibarea eliberarii de glutanat si blocarea acetil glutamatului.

Ketamina este un antagonist NMDA care a determinat rezultate

contradictorii si presupune efecte protectoare prin scaderea catecolilor. In studiu

se afla o serie de substante: dexamedetomidina, dextrometorphan, acid

kynurenic si antagonistul de receptor de interleukina 1.

Scavengerii de radicali liberi de O₂ - s-au folosit cu efecte incurajatoare

vitamina E, dihidrolipoatul, fenilbutirnitrone, care au avut efecte puternice

scazand efectul radicalilor liberi asuprea celulei, capilarului si mitocondriei cu

scaderea ariei de infarct cerebral si a scorurilor de deficit neurologic.

Ciclosporina A – amelioreaza efectul negativ al ischemiei cerebrale

pastrand balanta energetica mitocondriala.

Alopurinolul – are efecte lavorabile cand se administreaza anterior

aparitiei ischemiei si perfuziei deoarece ischemia inhiba xantinoxidaza si astfel

inhiba sinteza de anion superoxid. SOD (superoxid dismutaza) – catalizeaza

coversia anionului superoxid in apaoxigenata. Administrat cu catalaza anterior

ischemiei focale are efecte lavorabile, dar in cazul ischemiei globale si in

sindroamele de reperfuzie nu are efect.

Corticosteroizii- (metilpredninsonul) sunt eficienti in edemul vasogeic

din jurul tumorilor cerebrale, au efect favorabil in tratamentul edemului

determinat de ischemia focala si globala. Au efecte in tratamentul traumei

maduvei spinarii daca se adminisreaza in primele 8 ore de la traumatism.

21-aminosteroizii- tirilazad este un inhibator potent de peroxidare

lipidica si al formarii radicalilor liberi de O₂ (RO₂) cu efect de crutare a

tocoferolului si de stabilizare a membranelor. Favorizeaza astfel recuperarea

neurologica dupa ischemia completa transitorie si ischemia incompleta.

Hipotermia moderata – determina scaderea acumularilor de aminoacidi

excitatori, scaderea productiei de prostanoizi si RO₂. Hipotermia periischemica

amelioreaza leziunile ischemice, favorizeaza recuperarea metabolica cerebrala si

astfel favorizeaza recuperarea neurologica.59

Pelanga masurile terapeutice mai sus enumerate trebuie intrepinse o serie

de masuri diagnostice pentru a gasi cauza stopului cardiac. Se vbor executa o

serie de investigarii cardiologice:

ECG;

Ecocardiografia –clasica

- Transesofagiana

Masurarea de debite cardiace si presiuni intracavitare (dupa montarea de

catetere in artera pumonara).

Se va realiza si o radiografie pulmonara si chiar scintigrafie

pulmonara pentru eliminarea diagnosticului de embolie pulmonara.

Se vor executa ultrasonografii Doppler, CT, RMN, pentru eliminarea

cauzelor neurologice care ar fi putut duce la stop cardiac.

De asemenea se vor executa o serie de analize de laborator: gaze

sangvine si pH arterial, ionograma sangvina, hemoleucograma, coagulo grama,

probele hepatice si renale, examenele toxicilogice din urina si sange pentru

monitorizarea perfecta a pacientului si evidentierea eventualelor cauze ce au dus

la stopul cardio-respirator.

2.7. ÎNGRIJIREA RESPIRATORIE

 

In orice sectie, indiferent de specificul sau, se vor intalni pacienti care sa

aiba dificultati respiratorii si sa aiba nevoie de o ingrijire specifica. Problemele

respiratorii pot fi rezultatele unor boli cardiace sau de alt el, sau potconstitui ele

insele o boala a aparatulu respirator. Pe langa oxigenarea inadecvata a unui

pacient cu probleme respiratorii, pot aparea, ca si efecte, si alte probleme

colaterale: schimb ineficient de gaze la nivelul plamanului, alterarea debitului

cardiac, deifcit circulator, afectarea termoregalarii, limitarea mobilizarii,

anxietate, afectarea statututlui nutritional. 

MONITORIZAREA:

60

1. PULSOXIMETRIA: Poate fi continua sau intermitenta si este o

procedura simpla si noninvaziva de monitorizarea a saturatiei in

oxigen a sangelui arterial. Masurarea neinvaziva se va nota cu SpO2

iar cea invaziva cu SaO2. Pulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe

lobul urechiei. Rezultatele pot fi afectate daca exista o slaba perfuzare

vasculara a regiunii pe care se aseaza pulsoximetrul, cum este la

pacientii care prezinta modificari ale debitului cardiac. Mecanismul de

masurare se bazeaza pe lumina infrarosie transmisa prin patul vascular

si care va fi masurata de fotodetectorul instalat pe deget sau lobul

urechiei.

Materiale necesare:

· pulsoximetru

· paduri alcoolizate, acetona, daca este nevoie

Implementare:

- se explica procedura pacientului

- asistenta se va asigura ca pacienta nu are unghii false sau oja ( se va sterge oja)

- pulsoximetrul se poate aseza si perpendicular pe unghie daca aceasta este prea

mare

- se pozitioneaza mana pacientului la nivelul inimii pentru a elimina pulsatiile

venoase care pot altera rezultatul

- la copii se poate fixa pulsoximetrul pe deget, la mana sau la picior, cu un

leucoplast

- se poneste pulsoximetrul, se asteapta putin si se va urmari masuratoarea

- pulsoximetrul va afisa saturatia in oxigen cat si pulsul

- daca se va masura saturatia montand pulsoximetrul pe lobul urechiei, se va

masa intai zona timp de 10-20 secunde cu un pad alcoolizat pentru a imbunatatii

circulatia. Se va lasa sa masoare timp de 3 minute pana se va stabiliza, sau se va

masura de mai multe ori, masand de fiecare data zona inainte de a aseza

pulsoximetrul

61

- dupa masuratoare, se indeparteaza pulsoximetrul si se va sterge cu grija cu un

pad alcoolizat.

Consideratii speciale:

- daca rata pulsului aratat de pulsoximetru nu corespunde cu cea a pacientului, se

poate considera incorecta si valoarea saturatiei si se va repeta masuratoarea

- hipotermia, hipotensiunea, vasoconstrictia, miscarea excesiva a pacientului in

timpul masuratorii, lumina excesiva , pot afecta corectitudinea masurarii

saturatiei. De asemenea mai pot afecta acuratetea rezultatului: nivelul crescut de

bilirubina care poate da rezultate fals scazute, statutul de fumator

- daca circulataia la nivelul extremitailor nu permite folosirea pulsoximetrului,

acesta poate fi pus la radacina nasului

- pulsoximetrul nu se va pune pe aceeasi mana pe care este instalata manseta de

tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta rezultatele

- nivelul normal al saturatiei pe care trebuie sa-l afiseze pulsoximetrul este intre

95%-100% pentru un adult si 93%-100% pentru un nou- nascut la termen

sanatos. 

  Managementul căilor aeriene.Managementul căilor aeriene

obstruate:

Obstructia brusca a cailor aeriene poate fi provocata de un corp strain care

a intrat accidental in gat sau bronhii, prin aspirarea de sange, mucus, lichid de

voma, cand limba blocheaza faringele sau in urma unor traumatisme,

bronhoconstricii, bronhospasme. Obstruarea cailor aeriene va determina leziuni

cerebrale si apoi moartea in 4-6 minute de la instalare.

a) Manevra Heimlich este o compresie brusca in abdomenul superior care

creeaza astfel o presiune suficienta penru a expulza corpul strain. Acesta

manevra se foloseste la pacientii constienti, adulti. Daca pacientul este

inconstient, obez, operat recent pe abdomen, sau este o femeie insarcinata,

acesta manevra nu se poate folosi ci se aplica in zona toracelui, pieptului,

pentru a forta aerul sa iasa si sa expulzeze astfel si corpul strain care va

inlaturat apoi cu ajutorul degetelor.

62

Manevra este contrandicata la pacientii prezinta o ostructie partiala a

cailor aeriene si care isi pot mentie o ventilatie adecvata pentru a indeparta

corpul strain prin tuse. Pe de alta parte, pacientul cu caile aeriene obstruate care

nu poate vorbi, tusi, respira, necesita instituirea de urgenta a resuscitarii

cardiorespiratorii. La pacientii adulti si inconstienti cu obstructie de cai aeriene,

se va cauta orb corpul strain in gura, dar la copii acest lucru se va face doar daca

va putea fi vizualzat corpul strain. Implementarea: Se determina nivelul de

constienta a pacientului batandu-l pe umar si cerandu-i sa tuseasca.

- Daca are o obstructie incompleta de cai aeriene nu va putea sa

vorbeasca dar se vor auzi zgomote respiratorii asemenatoare horcaielilor.

Aceasta va confirma obsrcutia partiala a cailor aeriene si pacientul trebuie

incurajat sa tuseasca. Acest lucru fie va elibera caile aeriene fie le va obstrua

deplin. In obstructia completa, in functie de nivelul de constienta a pacientului

se va actiona diferit.

Manevra Heimlich pentru un pacient adult, constient:

- se va explica pacientului foarte pe scurt ca veti incerca sa eliminati corpul

strain

- asistenta se va pozitiona in spatele pacientului si ii va inconjura talia cu

mainile. Va strange pumnul la o mana si il va pozitiona putin deasupra

ombilicului pacientului, pozitionand cealalta mana temeinic peste pumnul strans

- se vor efectua 5 miscari separate, distincte, de strangere puternica a

abdomenului, rapid, indreptate inspre interiorul abdomenului pacientului si in

sus. Miscarile trebuie sa fie suficeint de puternice pentru a provoca tuse si a

disloca corpul strain

- pacientul trebuie tinut foarte bine in timpul manevrei, deoarece el isi poate

pierde cunostinta intre timp si va trebui sustinut sa nu cada brusc, ci va fi asezat

jos, avand grija sa nu fie obiecte in jur care sa-l raneasca.Sustinandu-i capul si

gatul, pacientul va fi intins in decubit dorsal

63

- se va cere ajutor sau se va activa codul de urgenta daca este posibil ü se va

deschide gura pacientului, se va face subluxatie mandibulara si se va cauta cu

degetele corpul strain

- se va incerca ventilatia bolnavului. Daca pieptul nu se misca se va repozitiona

mandibula si se vor efectua inca 5 compresii abdominale ferme in interior si in

sus apoi se va urma protocolul pentru pacientii inconstienti

Pentru un pacient adult, inconstient:

- daca pacientul va fi gasit inconstient se va stabili nivelul sau de constienta, se

va activa codul de urgenta daca este posibil sau se va cere ajutor

- se vor deschide caile aeriene facandu-se subluxatie de mandibula si

verificandu-se daca respira

- daca nu respira, se va incerca ventilarea sa cu repozitionarea cailor aeriene

- daca metoda este ineficenta, asistenta se va pozitiona in genunchi, peste

pacient, cu un genunchi de o partea a acestuia si unul de alta parte si va efectua 5

compresii abdominale ferme inspre interior si in sus cu mainile plasate intre

ombilic si apendicele xifoid

- se vor deschide caile aeriene prin subluxatie de mandibula pentru a evita ca

limba sa alunece in fundul gatului

- se va cauta si curata gura cu degetele ( adanc in gat, la radacina limbii) pentru a

depista corpul strain si se incerca indepartarea acestuia daca este gasit printr-o

miscare a degetului asemanatoare unui carlig

- unii medici obiecteaza asupra eficientei manevrei oarbe de gasire a corpului

strain cu ajutorul degetelor, deoarce considera ca se actioneaza tot ca o

obstructie, atata timp cat corpul strain nu a fost vizualizat. Acestia sunt de parere

ca simpla subluxatie a mandibulei ar trebui sa disloce obstructia

- dupa indepartarea obiectului se va ventila pacientul verificandu-se pulsul si

daca apare respiratia spontana

- daca este necesar se va incepe resuscitarea cardiorespiratorie

- daca corpul strain nu a fost indepartat se reincearca ventilarea bolnavului si

compresiile abdominale pana cand acesta va fi inlaturat

64

Pentru un pacient obez sau o femeie insarcinata:

- daca pacientul/a este constient/a asistenta se va pozitiona in spatele sau si isi va

pozitiona bratele subratul pacientei si in jurul pieptului acesteia

- se va plasa policele pumnului strans de la o mana pe mijlocul sternului, evitand

marginile coastelor si apendicele xifoid

- cealalta mana va fi asezata temeinic peste pmnul strans si se vor face compresii

cu forta pentru a disloca corpul strain

- se va continua pana cand pacientul va expulza corpul strain sau pana cand isi

va pierde constienta

- daca pacientul isi va pierde constienta in timpul manevrei va fi asezat cu grija

jos, in decubit dorsal si se va cere ajutor sau se va activa codul de urgenta daca

este posibil

- de deschid caile aeriene cu subluxatie de mandibula si se va cauta cu degetele

corpul strain

- se va incerca ventilarea; daca pieptul nu se misca se repozitioneaza caile

aeriene si se ventileaza inca o data

- daca ventilatia este ineficienta asistenta se aseaza in genunchi langa pacient si

isi plaseaza podul palmei de la o mana deasupra margini sternului punand podul

palmei celeilalte maini peste acesta si avand grija ca degetele mainilor sa nu se

sprijineasca pe pieptul pacientului

- mana trebuie sa fie in aceeasi linie cu sternul

- se vor face compresii puternice pentru a dezobstrua caile aeriene.

Consideratii speciale:

 - daca pacientul vomita in timpul efectuarii compresiilor abdominale i se va

curata repede gura si se vor efectua manevrele doar cat este necesar

- chiar daca eforturile de dezobstruare nu par sa aiba succes, ele trebuie

continuate, deoarece privarea de oxigen va produce relaxarea muschilor

scheletici si va creste eficienta manevrelor

Complicatii:

 - dupa recapatarea contientei, pacientul poate dezvolta greata, varsaturi, ameteli

65

- de asemenea, pacientul poate fi ranit in timpul manevrelor datorita unei

pozitionari incorecte a mainior salvatorului sau din cauza prezentei osteoporozei

care creste riscul de fracturi

- pacientul va trebui examinat pentru a depista eventualele traume din timpul

manevrelor cat si rupturi de organe.

2. PIPA OROFARINGIANA:

  O pipă Orofaringiana este facuta din plastic curbat si se introduce in

gura catre peretele posterior al faringelui pentru a mentine permeabilitatea cailor

aeriene. La un pacient inconstient, de obicei, limba obtrueaza faringele. Pipa

orofaringeala este facuta dupa curbatura palatului bucal si permite trecerea

aerului prin ea si pe langa ea, facilitand, de asemenea, aspiratia orofaringeala.

- Atasarea pipei este pentru o scurta peroada, in postanestezie, de exemplu, pana

cand pacientul se trezeste total.

- Totusi, ea este folosita si pe termen mai lung fiind pozitionata in stanga sondei

la un pacient intubat pentru a impiedica ca acesta sa isi muste cu dintii si sa

sectioneze accidental sonda endotraheala.

- Nu se va folosi pipa la pacientii care au pierdut dinti in timpul traumei sau

au interventii chirurgicale bucale, nici la pacientii constienti deoarece le

produce disconfort, senzatie de voma, laringospasm.

- Se foloseste de obicei la pacientii inconstienti sau semiconstienti.

 Materiale necesare:

 · pipa orofaringeala de marime potrivita

· apasator limba

· manusi

· echipament necesar aspiratiei nasofaringeale

· trusa de urgenta

· apa oxigenata

· apa

· tavita renala

· aplicator cu capat de bumbac pentru testarea reflectivitatii

66

  Pregatirea echipamentului:

 · se alege o pipa orofaringeala de marime adecvata (o pipa de marime mai mare

decat e

respiratia impingand epiglota in laringe)

· de obicei se alege numarul 1 sau 2 pentru copii si nou-nascuti, numarul 4 sau 5

pentru un adult cu constitutie fizica potrivita si numarul 6 pentru un adult obez

  Implementarea:

- explica procedura pacientului chiar daca pare ca nu este total constient

- se asigura intimitate, se pun manusile pentru a preveni contactul cu fluidele

pacientului

- daca pacientul are proteza se va indeparta pentru a nu produce obstruari

accidentale

- se aspira pacientul daca este necesar

- se plaseaza pacientul in decubit dorsal cu gatul in hiperextensie daca nu este

contraindicat

- pentru a introduce pipa se va folosi tehnica degetelor incrucisate sau apasatorul

de limba. Astfel se plaseaza policele pe arcada dentara inferioara si indexul pe

cea superioara, apoi se imping degetele si se deschide gura

- cu cealalta mana se introduce pipa avand curbatura in pozitie concava. Se va

avea grija sa nu se impinga si limba in acelasi timp. Cand pipa atinge peretele

posterior al faringelui se va roti si astfel incat curbatura sa fie convexa,

mulandu-se pe palatul bucal

- pentru introducerea pipei se poate folosi si apasatorul de limba in locul tehnicii

degetelor incrucisate restul manevrei fiind identica

- se ausculta plamanii pentru a se verifica buna pozitionare a pipei

- se pozitioneaza pacientul in decubit lateral sau doar capul intr-o parte, pentru a

preveni astfel aspiratul gastric in caz de varsaturi

- daca pipa va fi mentinuta mai mult, ea se va scoate si se va spala la fiecare 4

ore cu apa oxigenata si apoi cu apa simpla, se va efectua toaleta bucala standard.

67

Manvrele de scoatere a pipei trebuie facute cu atentie, insotite de subluxatie de

mandibula, pentru a preveni alunecarea limbii in faringe

- la fiecare schimbare de pipa, se va inspecta gura pentru a observa eventualele

leziuni bucale datorita acesteia

- se va verifica frecvent pozitionarea pipei

- cand pacientul isi recapata constienta si este capabil sa inghita, se va indeparta

pipa tragand-o afara si in jos, urmand curbatura naturala a gurii.

Dupa indepartare, se testeaza reflexele de tuse si de voma ale

pacientului pentru a se asigura ca pipa nu a fost indepartata prematur (se atinge

peretele posterior al faringelui pentru reflexul de voma si orofaringele posterior

pentru cel de tuse cu un aplicator cu capat de bumbac )

Complicatii:

 - spargerea dintilor, leziuni bucale, sangerari etc sunt complicatii care pot apare

la insertia pipei

- daca respiratia nu este eficienta se poate administra suplimentar oxigen pe

masca

3. ASPIRATIA ORONAZOFARINGEALA:

Aspiratia oronazofaringeala indeparteaza secretiile din faringe cu

ajutorul unei sonde de aspiratie intodusa prin gura sau printr-o nara.

- Aceasta procedura ajuta pacientii care nu pot sa tuseasca si sa expectoreze

eficient. Manevra trebuie efectuata ori de cate ori este nevoie, in functie de

starea pacientului.

- Aspiratia oronazofaringeala necesita echipamen si tehnica sterila.

  Materiale necesare:

· aspirator de perete sau portabil

· recipient colector

· solutie normal salina

· sonda de aspiratie sterila potrivita ca marime (numarul 12 sau 14 pentru adulti,

numarul 8 sau 10 pentru copii)

· manusi sterile

68

· manusi nesterile

· pipa Guedel (pentru aspirari frecvente)

· alcool 70%

Pregatirea echipamentului:

 · inainte de aspirare se verifica semnele vitale ale pacientului, si se evalueaza

abilitatea pacientului de a tusi si a respira adanc

· se face anamneza privind deviatia de sept, polipi nazali, obstructii nazale,

traumatisme nazale, epistaxis

· daca nu exista nici o contraindicatie se pregatesc materialele si se pun la

indemana

· se verifica aspiratorul

Implementarea:

 - se explica procedura pacientului chiar daca nu este total constient

- se spala mainile si se pune echipament de protectie

- se aseaza pacientul in pozitie semisezanda

- se poate administra oxigen inainte de administrare

- se deschide aspiratorul de perete, se seteaza (de obicei intre 80 si 120 mm Hg)

- folosind tehnica sterila, se desface sonda de aspiratie si manusile

- se pun manusile si se considera sterila mana dominanta si nesterila

nondominanta

- cu mana dominanta (sterila) se va lua sonda de aspiratie si se va conecta la

prelungirea aspiratorului din perete

- se cere pacientului sa tuseasca si sa respire adanc de cateva ori inainte de a

incepe aspirarea (tusea ajuta la mobilizarea secretiilor iar respiratia adanca

minimalizeaza sau previne hipoxia)

Pentru insertia nazala a sondei de aspiratie:

 - se ridica o nara a pacientului cu mana nondominanta pentru a usura insertia

sondei de aspiratie

- fara a da drumul la aspiratie se introduce cu blandete sonda in nara pacientului,

rotind sonda intre degete pentru a-i usura trecerea

69

- se va continua introducerea sondei pana la 12-15 cm pana cand intalneste

secretiile sau pacientul incepe sa tuseasca

Pentru insertia orala a sondei de aspiratie:

 - se spala mainile fara a porni aspiratorul, se introduce cu blandete sonda in

gura pacientului intre 7-10 cm pana cand se intalnesc secretiile sau pacientul

incepe sa tuseasca

- folosind aspirare intermitenta (manevrand valva de aspirare a sondei cu mana

nondominanta) se retrage sonda printr-o miscare de rotatie continua pentru a

preveni invaginarea mucoasei in sonda

- se va efectua fiecare aspiratie cate 10-15 secunde o data pentru a minimaliza

leziunile tisulare

- intre retrageri, se va infasura sonda in jurul mainii dominante pentru a preveni

infectarea

- daca secretiile sunt abundente si groase, se va spala sonda introducand-o in

recipientul cu apa sterila si se va aspira

- se va repeta procedura de aspiratie a bolnavului pana cand nu mai sunt secretii

si respiratia nu mai este zgomotoasa

- dupa aspirare se descarca echipamentul in recipientele de colectare specifice

- se va spala tubul de conectare de la aspirator cu solutie normal salina sau apa

Consideratii speciale:

 - daca pacientul are probleme nazale se va alterna nara pe care se va face

aspirarea daca se face nazofaringian

- pentru pacientii care necesita aspirari repetate se poate introduce o pipa in gura

pe care se poate face aspirarea fara risc de leziuni sau o sonda nazofaringeala pe

care de asemenea, se poate aspira fara a mai solicita mucoasa nazala de fiecare

data

- pacientul va fi supravegheat dupa aspirare pentru a evalua eficienta acesteia si

imbunatatirea respiratiei

- frecventa si durata aspiratiilor va fi in functie de starea pacientului

70

4. INTUBATIA ENDOTRAHEALA:

Intubarea endotraheala presupune insertia orala sau nazala a unei

sonde, prin laringe pana in trahee pentru instituirea mecanica a ventilatiei.

- Este efctuata de anestezist sau de un asistent specializat pe urgente.

- Se foloseste intubarea pacientului incaz de urgente majore, cum ar fi stopul

cardiorespirator, in epiglotite sau anesteziile care preced interventiile

chirurgicale.

- Avantajele intubarii endotraheale sunt mentinerea functionalitatii cailor

aeriene, protectia impotriva aspiratiilor in trahee din tubul digestiv, permite

indepartarea secretiilor traheobronsice la pacientii care nu pot tusi eficient,

permit ventilatia mecanica.

- Dezavantajele sunt cresterea riscului de infectie, impiedicarea comunicarii

verbale.

  Intubarea endotraheala este contrindicata pacientilor cu traume severe

ale cailor aeriene sau cu obstacole majore, care nu permit introducerea fara

riscuri a sondei de intubatie (la acestia se va efectua cricotirotomie). De

asemenea, la pacientii cu leziuni ale coloanei vertebrale se poate contrindica

intubarea deoarece este foarte dificil de facut in conditiile in care pacientul nu

trebuie sa fie deloc mobilizat.

Materiale necesare:

 · sonde de intubatie de diverse marimi confrom statututlui fizic al pacientului

· seringi de 10 ml

· stetoscop

· manusi

· laringoscop cu bateria incarcata si lame de laringoscop de diverse marimi si

curburi

· anestezic local sb forma de spray

· lubrefiant pe baza de apa ( ca sa poata fi absorbit prin membrana mucoasei)

· leucoplast

· echipament de aspirat

71

· pipa guedel

· trusa de urgenta

· balon ruben

· circuit ventilator steril

· baterie de rezerva pentru laringoscop

Pregatirea echipamentului:

 · se selecteaza sonda necesara ( 2,5-5,5 mm necurbata pentru copii, 6-10 mm

curbata pentru adulti. Marimea obisnuita pentru femei este de 7,5 mm iar pentru

barbati de 9 mm)

· se verifica daca laringoscopul este incarcat, atasand cea mai potrivita lama

· daca nu se aprinde lumina laringoscopului se va inlocui bateria

· se va desface sonda prin tehnica sterila si se va aplica direct pe capatul sau

lubrefiant pe baza de apa

· se va atasa seringa de 10 ml la capatul balonasului si se va umfla apoi se va

dezumfla ( se va verifica daca balonasul nu este spart)

· deseori este necesara folosirea unui mandren pentru a usura intubarea. Acesta

trebuie lubrefiat pe toata suprafata sa. Se va introduce apoi mandrenul in sonda

de intubatie. Capatul distal al mandrenului nu trebuie sa depaseasca sonda

pentru a nu rani corzile vocale in timpul introducerii (se va introduce pana la

aproximativ 1,5 cm de capatul distal al sondei)

· se vor pregati echipamentul de aspirat pentru a fi folosit imediat

· daca pacientul este in pat, se va indeparta tablia patului pentru a facilita accesul

intubatorului

· toate aceste pregatiri trebuie facut foarte repede si folosind o tehnica sterila

Implementarea:

- se administreaza medicatia prescrisa pentru a reduce secretiile respiratorii,

pentru a induce analgezia si anestezia, sau pentru a calma si relaxa

pacientul constient

- se ventileaza cu 100% oxigen folosind un balon ruben pana cand

pacientul este intubat, pentru a preveni hipoxia

72

- se aseaza pacientul in decubit dorsal cu alinierea axelor gurii, faringelui si

laringelui (hiperextensia gatului si a capului)

- se pun manusile si echipamentul de protectie

- se pulverizeaza spray cu lidocaina pe peretele posterioral faringelui pentru

a diminua reflexul de voma si disconfortul pacientului

- daca este necesar se va aspira pacientul inainte de intubare

- fiecare incercare de intubare nu trebuie sa dureze mai mult de 30 de

secunde, iar daca vor fi mai multe incercari, pacientul trebuie ventilat

manual intre ele

  Intubarea cu vizualizare directa:

 - intubatorul (anestezistul sau asitenta specializata pe asa ceva) va lua capul

pacientului, in spate

- se va deschide gura pacientului folosind tehnica degetelor incrucisate. Astfel,

se plaseaza policele pe arcada dentara inferioara si indexul pe cea superioara,

apoi se imping degetele si se deschide gura

- se va tine laringoscopul desfacut in mana stanga si se va introduce cu blandete

lama acestuia prin partea dreapta a gurii pacientului, apoi se impinge limba

pacientului spre dreapta cu lama laringoscopului

- se va tine buza inferioara a pacientului departe de dinti pentru a preveni lezarea

sa

- se inainteaza cu lama laringoscopului pana la evidentierea epiglotei

- daca se foloseste o lama dreapta se va introduce sub epiglota, daca se foloseste

o lama curba se va introduce intre baza limbii si epiglota

- se va evita sprijinirea laringoscopului pe dinti pentru a nu provica lezarea

acestora

- daca mai este o persoana care ajuta la intubat se cere acesteia sa apese inelul

cricoidian pentru a inchide esofagul si a preveni riscul de reflux

- se va introduce apoi sonda de intubat printre corzile vocale, evitand lezarea

acestora, pana cand balonasul dispare in spatele corzilor vocale

- se va scoate mandrenul daca a fost folosit si apoi laringoscopul

73

- se introduce pipa Guedel pentru a preveni sectionarea accidentala a sondei

daca pacientul o musca cu dintii

- se va trage aer in seringa, se va atasa la balonas si se vor introduce 5-10 ml aer

pana se simte rezistenta

- pentru a verifica pozitionarea corecta a sondei se vor observa miscarile

respiratorii ale pieptului (sa fie bilaterale, simetrice)

- se ventileaza manula cu balonul Ruben si se asculta stomacul. Daca acesta se

va destinde sau se vor auzi zgomote specifice aerului, se va scoate imediat aerul

din balonas si se va indeparta sonda (deoarece insemna ca a fost introdusa in

esofag), se va ventila manual pacientul si se va reincarca intubarea cu o alta

sonda sterila pentru a preveni contaminarea traheei

- se face auscultatia bilaterala. Daca se aud zgomotele respiratorii doar de o

singura parte inseamna ca sonda a fost introdusa pe o bronhie de o singura parte.

Pentru a remedia situatia, se va desumfla balonasul si se va retrage sonda 1-2

mm, se va reausculta si daca se aud sunete bilateral insemna ca sonda este bine

plasata

- odata confirmata corecta pozitionare a sondei se va aspira daca este necesar si

se va incepe ventilatia mecanica

- se va introdce aer in balonas (nu excesiv pentru a nu provoca necroza traheala,

dar nici prea putin pentru a nu produce dislocarea accidentala a sondei in timpul

diverselor manevre)

- se va securiza cu foarte multa atentie sonda (exista holdere pentru sonda de

intubatie, in absenta acestora se va securiza cu leucoplast, avand grija ca obrajii

pacientului sa fie uscati pentru a nu dezlipi leucoplastul)

- se va nota gradatia pana la care a fost introdusa sonda, pentru ca, la verificarile

periodice sa se poata observa cu usurinta daca aceasta s-a deplasat in timpul

diverselor manevre

- se va atasa o sonda de aspiratie specifica intre sonda de intubatie si ventilator,

care va permite aspirarea periodica si cu usurinta a pacientului (este o sonda de

aspiratie invelita ntr-un ambalj protector de plastic, care scade riscul de infectie

74

chiar aca se va folosi aceeasi sonda la acelasi pacient de mai multe ori, permite

ramanerea pacientului pe ventilator in timpul aspirarii ceea ce previne hipoxia,

asistenta nu trebuie sa atinga sonda, nu necesita manusi la aspirare, desi se

recomanda)

- se va verifica gura periodic la pacientul intubat si se va repozitiona sonda

pentru a preveni formarea ulcerelor de presiune. Se va efectua ingrijire orala

standard, periodica

5. Pipa Guedel / Intubare

Consideratii speciale:

intubatia orotraheala este preferata in urgene cele nazotraheale deoarece

permite un acces mai usor si mai rapid

intubatia orotraheala este greu tolerata de pacientii constienti deoarece

provoaca tuse, salivatie, greata

ca si complicatii pot apare: aspirarea de sange, secretii sau continut

gastric, bronhospasm, leziuni ale buzelor si dintilor, edem laringeal,

stenoza si necroza traheala etc

intubaţia nasotraheală are avantajul unui confort crescut pentru pacient, o

poziţionare mai puţin dificilă a capului şi gâtului în cursul manevrei de

introducere a sondei şi o mai bună stabilizare a sondei; însă datorită

diametrului mai mic al sondei şi al curburii accentuate – ceea ce se

traduce printr-o rezistenţă mai mare la trecerea fluxului de aer prin tub,

faţă de o sondă plasată orotraheal - este mai dificil de realizat aspiraţia

traheobronsică şi ventilatia mecanica

Intubaţia nazotraheală are ca indicaţii:

· laringoscopie dificilă

· lipsa utilităţii cricotiroidotomiei

· necesitatea existenţei unei cavităţi orale libere (intervenţii endobucale de

exemplu)

75

· imposibilitatea alinierii axei oro-faringo- laringiene: artrita, spasm al

maseterilor, dislocaţie temporomandibulară, intervenţii chirurgicale orale

recente.

Contraindicaţiile intubaţiei nasotraheale sunt reduse numeric dar

importante:

· tulburări de coagulare

· trauma facială complexă cu interesarea etajului mijlociu al feţei

· sinuzite maxilare, etmoidale sau sfenoidiene · menţinerea intubaţiei peste 48

ore

Ingrijirea pacientilor intubati:

· consta in mentinerea permeabilitaii cailor aeriene, prevenirea complicatiilor,

mentinerea adcvata a presiunii aerlui in balonas pentru prevenirea necrozei

trahhei, repozitionarea sondei pentru a preveni ulceratiile gurii, aspirarea etc

Materiale necesare:

Pentru mentinerea permeabilitaii cailor aeriene:

· stetoscop

· echipament de aspirare (preferabil sonda de aspirare in plastic atasata intre

ventilator si sonda de intubatie)

· manusi

  Pentru repozitionarea sondei:

 · seringa 10 ml

· stetoscop

· holder de fixare a sondei de intubat sau leucoplast

· echipament de aspirat

· sedative sau xilina 2%

· manusi

· baon ruben cu masca

Pentru detubare:

· seringa 10 ml

· echipament de aspirat

76

· sursa de oxigen pe masca ( portabila sau in perete)

· balon ruben cu masca

· manusi

· echipament de reintubat in caz de nevoie

Pregatirea echipamentului:

· se pregateste echipamentul si se pune la indemana la patul pacientului

· echipamentul de urgenta pentru o eventuala reintubare trebuie sa fie gata de

folosit ca si cele pentru aspirare

Implementare:

- se explica procedura pacientului chiar daca nu este total constient ü se asigura

intimitate

- se spala mainile

- se pun manusile si echipamentul de protectie

Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene:

- se ausculta plamanii pacientului pentru observarea aparitia oricaror semne de

disfunctii respiratorii

- daca se aude prezenta secretiilor se va efectua aspirarea lor

- daca zgomotele respiratorii sunt absente intr-unul din plamani insemna ca

sonda este in bronhii, pe stanga sau pe drepata. Se poate efctua o radiografie si

se va repozitiona cu grija sonda

- datorită faptului că o presiune inadecvată în balonaşul sondei de intubaţie poate

determina complicaţii imediate sau pe termen lung, cu implicaţia prognosticului

vital, este necesara măsurarea si monitorizarea acestei presiuni cu ajutorul unui

manometru. Complicaţiile din această categorie se pot datora atât hiperinflatiei

balonaşului (cu apariţia ischemiei mucoasei traheale şi ulterior a cortegiului

patologic specific) cât şi desumflării (aspiraţia conţinutului gastric sau a

secreţiilor orofaringiene, sinusale precum şi pierderile gazoase în condiţii de

ventilaţie mecanică).

77

Repozitionarea sondei de intubatie:

- se va cere ajutorul unei alte persoane ( anestezist sau asistenta) pentru a

preveni iesirea accidentala a sondei

- se va efectua aspirarea pacientului care ii poate provoca acestuia tuse, ceea ce

poate creste riscul dislocarii sondei

- se va scoate aerul din balonas inainte de a misca sonda, deoarece manipularea

acesteia cu balonasul umflat produce leziuni la nivelul traheei

- se repozitioneaza sonda si se marcheaza

- se introduce aer in balonas si se fixeaza sonda

Detubarea:

- detubarea se va face de catre doua asistente pentru a preveni orice

accidente

- se ridica capul patului la aproximativ 90 grade

- se aspira pacientul faringeal si traheal

- se vor adminstra cateva ventilatii suplimentare manula sau mecanic pentru

a creste rezerva de oxigen

- se ataseaza seringa la balonas si se aspira aerul pentru a-l dezumfla. Daca

apar nereguli (se banuieste hiperinflatia acestuia) se va anunta medicul

deoarece poate fi un edem al traheei care contraindica detubarea

- se dezlipeste leucoplastul sau holderul de fixare a sondei in timp ce

cealalta asistenta mentine sonda pe loc pentru a nu fi scoasa acicdental

- se introduce o sonda de aspirare sterila prin sonda de intubatie si se aspira

cerand pacientului sa respire adanc si sa deschida gura larg simuland un

strigat (aceasta va determina abductia corzilor vocale si reducerea riscului

aparitiei traumelor laringeale in timp ce sonda este scoasa afara)

- se vor scoate simultan atat sonda de intubat cat si cea de aspirat printr-o

miscare care sa urmareasca curba naturala a gurii pacientului. Aspirarea in

timpul detubatiei indeparteaza secretiile adunate la capatul distal al sondei

de intubatie si previne aspiratia

- se administreaza oxigen pacientului pe masca

78

- se incurajeaza pacientul sa tuseasca si sa respire adanc

- se va informa pacientul ca poate aparea raguseala si o senzatie de

disconfort in gat, dar care vor disparea treptat

- se va verifica starea pacientului periodic si se vor ausculta plamanii

(aparitia stridorului poate demostra o obstructie de cale aeriana

superioara.

Se va lua proba de sange arterial pentru eterminarea concentratiei de gaze

sangvine)

  Consideratii speciale:

- dupa detubarea pacientului se va pastra echipamentul de intubare la indemana

inca 12 ore

  Complicatii:

- traumatisme ale laringelui si traheei datorita detubarii accidentale, edem

traheal, laringospasm

6. TRAHEOTOMIA

Traheotomia presupune crearea unui orificiu (traheostomie) in

trahee si introducerea unui tub special pentru mentinerea permeabila a caii

aeriene astfel obtinute.

Aceasta procedura se face cand orice alta metoda de a elibera caile aeriene

esueaza (edem laringeal, tumora, corp strain) sau cand intubatia endotraheala

este contraindicata.

Traheotomia permite ventilarea bolnavului, aspirarea la pacientii

care nu pot tusi eficient, previne aspirarea secretiilor de catre pacientii

comatosi.

Traheotomia se efectueaza de catre medic ajutat de una sau doua

asistente.

Se poate efectua din timp, cu pregatire, sau de urgenta, chiar la patul

bolnavului.

Materiale necesare:

·tub (canula) de traheostoma de marime adecvata79

· dilatator de trahee steril

· comprese sterile

· camp steril

· manusi sterile

· halat

· stetoscop

· echipament de aspirat

· seringi

· anestezic loca

· sursa de oxigen si echipament de adminstrare a oxigenului

· trusa de urgenta

· ventilator cu circuit steril pregatit

· bisturiu

· fire de sutura

· foarfeca sterila

· pense sterile

· betadina

· paduri alcoolizate 

Pregatirea echipamentului:

· sunt necesare doua asistente: una va sta langa pacient si alta va aduce toate

materialele necesare

· se vor desface folosind tehnica sterila materialele necesare

Implementarea:

- se va explica procedura pacientului chiar daca acesta nu este total constient 

- se asigura intimitate

- se asigura ventilatie pana cand este efectuata traheotomia

- se plaseaza o aleza un prosop rulat sub umerii pacientului si se va pozitiona

gatul in hiperextensie

- medicul isi va pune manusi sterile, halat si masca 

80

- se va oferi medicului pensa sterila si compresa sterila cu betadina pentru a

dezinfecta zona 

- medicul va acoperi zona cu un camp steril cu deschizatura in mijloc pentru

evidentierea zonei de incizie

- se va oferi medicului anestezicul intr-o seringa conform indicatiilor sale

- dupa ce medicul efectueaza anestezia locala si va face incizia (de obicei la

1-2 cm sub cartilajul cricoid) va injecta din nou anestezic in lumenul traheal

pentru a suprima efectul de tuse, apoi va crea soma prin trahee 

- imediat dupa ce medicul va efectua stomizarea traheee, asistenta va aspira

de sange si secretii care o pot obtura sau pot fi aspirate in plamani 

- dupa aspirare, medicul va introduce canula in stoma (stoma va fi fixata la

piele) 

- asistenta introduce aer in balonasul canulei pentru a fixa, va adapta canula

la ventilator sau la alta modalitate de adminstrare a oxigenului ü asistenta isi va

pune manusi sterile, va face pansament cu comprese sterile si va fixa canula cu

banda de fixare (de obicei exista truse pregatite cu toate echipamentele necesare

anumitor maenevre. In trusa de traheotomie se va gasi si banda de fixare

specifica securizarii canulei) 

- se vor arunca materialele in recipientele specifice de colectare ü se poate face

o radiografie pentru a vedea daca este corect amplasata canula

Consideratii speciale:

- se vor masura semnele vitale ale pacientului la fiecare 15 minute in prima

ora dupa traheotomie 

- se va supraveghea pacientul cu atentie pentru a depista din timp eventualele

semne de infectie (traheotomia se va face folosind o tehnica sterila, dar daca

acest lucru nu se face in spital si e face de urgenta, respectarea tehnicii sterile

este imposibila) 

- se vor plasa in permanenta urmatoarele echipamente la patul bolnavului cu

traheostoma:

echipament de aspiratie,

81

alte canule sterile (una de aceeasi marime si una mai mica) pentru a fi

inlocuita cea veche daca iese accidental

un dilatator de trahee steril 

- reintroducerea unei canule trebuie facuta cu mare grija pentru a nu

provoca traume traheale, perforatii compresii, asfixieri

Ingrijirea traheostomei:

Indiferent daca traheotomia a fost facuta de urgenta sau a fost planificata,

ca o masura temporara sau permanenta, ingrijirea traheostomiei are aceleasi

scopuri:

mentinerea permeabilitatii sale prin aspirarea de secretii care o pot

obstrua,

mentinerea itegritatii pielii din jur, prevenirea infectiilor, suport

psihologic.

Ingrijirea traheostomiei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni

infectiile. Pentru pacientii cu traheotomii recente se vor folosi manusi sterile, iar

pentru cei cu traheotomii mai vechi se pot folosi manusi nesterile in ingrijirea

traheostomei.

Materiale necesare:

Pentru stoma sterila si ingrijirea partii exterioare a canulei:

· recipiente sterile

· solutie normal salina

· apa oxigenata

· comprese sterile

· manusi sterile

· echipament pentru aspirare

· echipament pentru toaletarea gurii

· lubrefiant pe baza de apa

· unguent cu antibiotic

· banda de fixare a canulei (daca este nevoie sa fie schimbata)

82

Pentru ingrijirea partii interioare a canulei:

· periuta sterila din nailon

· curatator steril de pipa

· recipiente sterile

· solutie normal salina

· apa oxigenata

· comprese sterile

· manusi sterile

· echipament pentru aspirare

Pentru schimbarea bandei de fixare a canulei:

· manusi sterile

· foarfeca sterila

· banda fixatoare

Pentru repozitionarea canulei:

· dilatator de trahee steril

· canula sterila de marime potrivita

· echipament de aspirare

Pentru verificarea si masurarea presiunii din balonas:

· stetoscop

· seringa de 10 ml

o Pregatirea echipamentului:

· toate aceste materiale se vor tine la indemana in rezerva pacientului

traheostomizat

· se va verifica data de expirare a materialelor si medicamentelor care trebuiesc

folosite

· se stabileste un camp de lucru steril langa patul pacientului pe o masuta de

lucru pe care se vor aseza materialele necesare, in functie de manevra care se va

efectua

· se va turna intr-un recipient steril solutie normal salina, apa oxigenata sau un

83

amestec in parti egale din aceste solutii, iar in al doilea recipient steril se va pune

solutie normal salina.

Pentru curaterea interioara a canulei se poate folosi un al treilea

recipient steril in care sa se tina imbibate in solutie sterila comprese sterile sau

aplicatoare cu capat de bumbac

· daca trebuie inlocuita canula se va desface in mod steril pachetul cu noua

canula

· daca trebuie schimbata banda adeziva se va pregati acesta ca lungime sau, daca

este gata pregatita se va desface pachetul prin tehnica sterila

Implementarea:

- se evalueaza starea pacientului pentru a depista exact nevoile sale de

ingrijire 

- se explica procedura pacientului, chiar daca nu este total constient 

- se asigura intimitate

- se aseaza pacientul in pozitie semisezanda pentru a scade presiunea

abdominala de pe diafragm si a permite expansiunea plamanilor 

- se va deconecta ventilatorul sau orice alt aparat si se va aspira pacientul, apoi

se va reconecta la ventilator daca necesita

Curatarea stomei si a portiunii exterioare a canulei:

se pun manusi nesterile si se indeparteaza pansamentul din jurul stomei

se pun manusi sterile

cu mana dominanta se ia o compresa sterila imbibata in solutie de curatat

(apa oxigenata, solutie normal salina) din recipientul pregatit dinainte, se

scurge de excesul de lichid, pentru a preveni aspirarea sa si se sterge

pielea din jurul stomei, apoi cu alta compresa se va sterge bordura

canulei. Se va repeta procedeul de fiecare data cu alta compresa sau

aplicator cu capat de bumbac, pana cand zona va fi curata

se usca zona curatata cu comprese sterile si se reface pansamentul in mod

steril

84

Spalarea sau inlociurea canulelor interioare:

- se pun manusi sterile

- folosind mana nondominanta se indeparteaza pansamentul traheostomei

- cu aceeasi mana, apoi, se decupleaza pacientul de la ventilator sau de la

umidificator

- se scoate canula si se introduce in recipientul cu apa oxigenata

- se va curata repede canula cu ajutorul periutei de nailon, folosind mana

dominanta

- se introduce apoi canula in solutie normal salina si se agita 10 secunde

pentru a patrunde solutia peste tot

- se verifica daca este curata si nu mai sunt secretii pe ea, se scutura usor de

marginea recipientului cu solutie normal salina si fara a se usca, se

reintroducecanula in traheostoma. Se reconecteaza ventilatorul si se aplica un

nou pansament steril

- daca pacientul nu poate suporta deconectarea de la ventilator pentru perioada

de timp (care trebuie sa fie cat mai scurta, curatarea facndu-se rapid) cat dureaza

curatarea se va inlocui vechea canula cu una noua si pacientul va fi conectat

imediat la ventilator.

Dupa reconectarea pacientului se va curata canula veche si se va depozita

intr-un recipient steril pana la urmatoarea manevra de inlocuire.

 Consideratii speciale:

 - trebuie oferita o toaleta bucala atenta deoarece cavitatea orala poate deveni

uscata, urat mirositoare, poate prezenta leziuni de la secretiile incrustate si

neeliminate

- se va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de cate ori va fi

nevoie

- se va verifica aspectul si culoarea secretiilor dupa fiecare aspirare

- se va tine la indemana trusa de urgenta cu tot ce este nevoie

- se va evita efectuarea excesiva a diverselor manevre pana cand stoma nu

este bine definita (primele 4 zile)

85

- daca zona din jurul stomei prezinta excoriatii sau semne de infectie, se va

aplica un unguent cu antibiotic

- nu se vor folosi niciodata in jurul stomei medicamente sub forma de pudra

sau pe baza de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infectii si abcese

- se vor folosi tehnici strict sterile si se va respecta descarcarea deseurilor si

materialelor folosite in locurile indicate pentru a preveni infectiile nosocomiale

- este utilă dezumflarea periodică a balonaşului, pentru a preveni acumularea

secreţiilor deasupra acestuia şi se va verifica la 2-4 ore presiunea în balonaş, cu

ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg)

- un alt aspect important este umidifierea şi încălzirea gazelor o respiratorii,

prin umidificatorul ventilatorului (la pacienţii ventilaţi mecanic) sau prin

nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respira spontan)

- un alt aspect deosebit de important este nutritia pacientilor traheostomizati

- la pacienţii ventilaţi mecanic, nutriţia pe sonda jejunală sau nazogastrică scade

riscul de aspiraţie traheo-bronşică.

- O dată cu îmbunătaţirea reflexului de deglutiţie, se testează alimentarea orală

cu semisolide şi lichide, în paralel cu cea enterală, până la reluarea completă a

alimentaţiei orale

- se recomandă aspirarea secreţiilor înaintea mesei şi nu postprandial, când

reflexele de tuse şi vomă pot favoriza aspirarea traheo-bronşică

- bolnavul se alimentează în poziţie şezândă, cu flexia capului pe torace, cu

linguriţa apasând uşor pe limbă.

  Iniţial, alimentarea se face păstrând

balonaşul umflat, pentru a evita aspiraţia, ulterior acesta

va fi dezumflat progresiv.

nu trebuie neglijate nici aspectele psihologice ale îngrijirii pacientului

traheostomizat. Internarea prelungită într-o secţie de terapie intensivă (valabilă

pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru

potenţează anxietatea şi teama.

86

- Pacientul conştient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor

efectua şi va fi încurajat să se exprime (comunicare scrisă pentru bolnavul

traheostomizat).

 - Există de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezenţa

cicatricei de traheotomie într-o regiune vizibilă a corpului.

  Complicatii:

Cele mai multe complicatii pot apare in primele 4 ore de la efectuare

traheotomiei:

hemoragie la locul inciziei care poate determna aspirarea de sange

sangerare sau edem traheal care poate cauza blocarea cailor aeriene

aspirarea secretiilor;

introducerea aerului in cavitatea pleurala cauzand pneumotorax

hipoxie si acidoza,

stop cardiac

emfizem subcutanat

87

STUDII DE CAZ

88