Embed Size (px)
DESCRIPTION
.
Citation preview
ARGUMENT
De când există viaţă pe pământ, legea biologică după care orice organism
se naşte, trăieşte şi moare, se respectă cu fidelitate de la o generaţie la alta. Dar,
uneori, acest proces evolutiv este intersectat de diverse procese patologice care-l
accelerează şi-l alterează, provocând suferinţa organismului.
Boala apendicelui este o boală digestivă cu largă răspândire în rândul
populaţiei de orice vârstă şi sex, ocupând un loc important în morbiditatea
generală (mortalitatea în cazul diagnosticului tardiv fiind de 10 %). Ponderea
mare pe care o are această boală în patologia generală, interacţiunile cu factorii
de mediu şi alimentaţie, face necesară cunoaşterea ei în stadii cât mai incipiente
pentru tratarea şi prevenirea complicaţiilor.
Numai examenul clinic atent şi competent, antrenat prin continua
înarmare teoretică şi activitate practică, de zi cu zi, lângă omul bolnav, exigenţa
mereu sporită faţă de sine şi de colaboratorii implicaţi în această nobilă misiune
de asistenţă medicală, sunt premize ale formării viitorului asistent medical în
spiritul profund umanitar al acestei profesiuni.
Doar astfel, tânărul asistent medical, va putea spune oricărui bolnav
"mergi cu mine".
Am ales că temă de studiu APENDICITĂ ACUTĂ deoarece am observat
că este printre cele mai numeroase afecţiuni, aceasta ocupă un loc important, iar
populaţia nu cunoaşte consecinţele agravării sale atunci când este neglijată.
Aceasta, depistată la timp nu este o afecţiune gravă, iar printr-o îngrijire atentă
a pacientului, acesta trece mai uşor peste această boală iar vindecarea este mai
rapidă şi fără complicaţii. Rolul asistenţei medicale este foarte important, ea îşi
pune în practică toată priceperea pentru promovarea sănătăţii, prevenirea
îmbolnăvirilor şi înlăturarea suferinţei.
1
INTRODUCERE
Deşi încă la sfârşitul erei premergătoare secolului 1, în lucrarea De arte
medica, Cornelius Celsus a menţionat "suferinţe ale regiunii cecale", apendicele
nu este cunoscut ca entitate anatomică decât în secolul XVI, când, în lucrările
anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal";
în secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, atât apendicele cât
şi valvula ileo-cecală; a trebuit să mai treacă încă un secol pentru a fi izolate din
cadrul aşa ziselor "supuraţii pericecale" sau "peritiflite" inflamaţii proprii ale
apendicelui şi să se întrevadă posibilitatea profilaxiei şi vindecării acestora prin
extirparea apendicului.
În anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe
constatări anatomo-patologice şi clinice statuează filiaţia "inflamaţie
apendiculară - peritonita localizată" şi foloseşte prima oară pentru definirea
acestei leziuni noţiunea de apendicită, termen care va fi adoptat de către toate
şcolile medicale din lume.
Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de
evoluţie acută sau cronică, reprezintă azi una din cele mai frecvente cauze de
suferinţă abdominală fiind considerată urgenta chirurgicală abdominala în
copilărie, adolescenta şi la adultul tânăr.
Mai puţin de 2% din cazuri se găsesc la copii sub 2 ani; în a doua şi a treia
decadă de viaţă. După aceasta scade, mai puţin de 5% din cazuri fiind întâlnite la
pacienţii de peste 60 de ani.
2
Capitolul 1 – Anatomia şi fiziologia aparatului
digestiv
Apendicele vermiform este un segment primitiv, transformat în organ
limfoid, prezentând o importanţă deosebită în domeniul chirurgiei, datorită
predispoziţiei sale pentru fenomenele inflamatorii, al căror rezultat este redat de
sindromul clinic cunoscut sub denumirea de apendicită acută.
Anatomia apendicelui
Apendicele vermiform se situează în loja cecală, al cărei sediu este în
fosa iliacă dreapta. Direcţia sa este rectilinie, de multe ori simulând o ansă a
cărei concavităţi se orientează medial, având o lungime de 6-12 cm şi un calibru
de 5-8 mm. Baza fiind ataşată la cec, în mod constant la unirea celor trei tenii,
apendicele va urma cecul în diferite poziţii, însă situaţia vârfului poate varia atât
în raport cu cecul cât şi cu ileonul. Astfel, incidenta poziţiilor apendicelui a fost
raportată ca 65% retrocecal şi retrocolic, 31% pelvin sau descendent, 2%
subcecal, 1% preileal şi sub 1% postileal.
Patologia colonului
3
Explorare - Diagnostic
Explorarea apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal,
examenul radiologic, fiind de asemenea util, realizat după ingurgitarea unei
paste radioopace.
Calea de acces se obţine prin intermediul laparotomiei.
Interesarea apendiculară evidenţiata în manifestările clinice desfăşurate poate fi
evaluată prin intermediul următoarelor tehnici, al căror rezultat ajuta la
definitivarea diagnosticului.
- Analiza sângelui, hemoleucograma;
- Analiza urinei;
- Biopsie;
- Radiografie, scintigrafie, ecografie, tomografie computerizată, rezonanţă
magnetică nucleară;
- Clismă baritată;
- Laparoscopie diagnostică.
4
Proceduri
Apendicectomie ablaţiunea apendicelui.
Apendicostomie deschiderea la piele a apendicelui.
Apendicovezicostomie utilizarea apendicelui pentru crearea unei
comunicări între vezica urinară şi suprafaţa pielii.
Intestinul subţire este cel mai lung segment al tractului alimentar,
cuprins între stomac şi intestinul gros, la acest nivel desfăşurându-se importante
activităţi fiziologice care conduc la prepararea hranei pentru celulele
organismului.
Anatomia intestinului subţire
Intestinul subţire măsoară aproximativ 5-6 m, de la pilor la valvula ileo-
cecală şi este împărţit în trei segmente: duodenul, jejunul şi ileonul.
Duodenul este porţiunea incipientă a intestinului subţire, care spre
deosebire de celelalte segmente prezintă mobilitate neglijabilă şi este în cea mai
mare parte retroperitoneală. De la sfincterul piloric până la flexura
duodenojejunală, unde se continua cu jejunul, duodenul măsoară 20-25 cm,
desenând în jurul capului pancreatic o traiectorie semicirculară, ce desfăşoară o
triplă schimbare de direcţie, în urma căreia, duodenului i se descriu patru
porţiuni anatomice.
Jejunul şi ileonul reprezintă porţiunea mezenterială a intestinului subţire,
intraperitoneala şi mobilă, întinsă de la flexura duodenojejunală la valvula ileo-
cecală, ocupând partea postero-inferioară a cavităţii abdominale. Jejun-ileonul
măsoară aproximativ 5-6 m lungime, iar valoarea medie a calibrului sau este
apreciată la 3 cm iniţial şi 2. 5 cm în porţiunile terminale. Prin intermediul
mezenterului, este ataşat la peretele abdominal posterior şi împreună cu presa
abdominală, exercitată prin raportul stabilit între tonusul musculaturii
abdominale anterolaterale şi tensiunea gazelor din intestin, constituie
principalele mijloace de fixare la acest nivel.
Pe traiectul sau, jejun-ileonul descrie o suită de semicercuri, care iau
denumirea de anse intestinale, în număr de aproximativ 14-16. Până la nivelul
5
vertebrei L5, ansele se suprapun orizontal, după care se orientează vertical.
Ansele sunt formate din ramurile aferente şi eferente, între care se interpun
porţiuni din mezenter. Fiecare ramură poate prezenta neregularităţi sinuoase care
formează ansele secundare. 40% din ansele intestinale sunt localizate în partea
stângă latero-vertebral, 40% în pelvis şi 20% în partea dreaptă latero-vertebral.
Limita dintre cele două segmente nu este bine definită şi se admite ca jejunul
măsoară 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea totală a intestinului mezenterial.
Totuşi, diferenţele sunt decelate de plicile circulare, mai numeroase la nivelul
jejunului, acesta prezentând, spre deosebire de ileon, vascularizaţie mai bogată
şi musculatura mai bine definită.
Digestia
Funcţia de digestie a intestinului subţire are ca rezultat digestia
intestinală propriu-zisă, prin care particulele nutritive sunt prelucrate până la
produşi simpli asimilabili. Pe parcursul deplasării în lungul tractului digestiv,
alimentele sunt supuse unui ansamblu de procese, specifice fiecărui segment
digestiv, care presupun transformări succesive şi combinate, mecanice prin
fragmentare, fizice prin solvire şi chimice prin activitatea hidrolizantă a
enzimelor. Astfel, particulele alimentare sunt descompuse până la forme simple,
intuindu-se procesul de absorbţie prin care acestea trec în sângele circulant,
pentru a fi distribuite celulelor corpului.
Digestia intestinală se desfăşoară sub acţiunea sucurilor bilo-
pancreatice, ajunse prin intermediul ductelor coledoc şi pancreatic care se
deschid în ampula lui Vater, în duoden, şi a sucului intestinal, secretat de
glandele Lieberkuhn. Procesul de digestie este finalizat la nivelul marginii „în
perie” a enterocitelor, fiind facilitat de motricitatea intestinală. Astfel,
interdependenţa dintre funcţia secretorie şi funcţia motorie a intestinului
conduce la îndeplinirea digestiei intestinale
Patologia intestinului subţire. Semne şi simptome asociate
Afecţiunile care interesează intestinul subţire sunt de cele mai multe ori
consecutive cu dereglarea funcţiilor principale ale intestinului, acestea având
6
consecinţe asupra economiei generale a organismului, simptomatologia asociată
fiind arbitrară şi integrată în patologia digestivă generală.
Evaluare - metode de diagnostic în afecţiunile intestinale
Complexitatea şi interdependenta segmentelor constituente ale intestinului
subţire, corelate cu diversitatea circumstanţelor patologice prin care tulburările
de funcţionalitate determina un spectru lărgit de afecţiuni, explica varietatea
metodelor de evaluare la acest nivel, ale căror rezultate contribuie la înţelegerea
mecanismelor fiziopatologice, precum şi, într-o măsură mai mare, la
diagnosticarea afecţiunilor respective.
Astfel, în funcţie de semnele şi simptomele manifestate, în vederea
stabilirii unui diagnostic final se poate recurge la:
- Evaluarea secreţiei gastrice acide;
- Examen coprologic;
- Steatocrit, test Sudan, test D-xiloza, test FIGLU, test Schilling, teste
expiratorii, teste radioizotopice;
- Jejunocultura, cromatografie, incubare în vitro;
- Test imunoglobuline serice, imunoelectroforeza serică, teste de
citotoxicitate;
- Radiografie abdominală, ecografie, scintigrafie, arteriografie, tomografie
computerizată, rezonanţă magnetică nucleară;
- Examen baritat, enteroclisma, pneumocolonul peroral;
- Enteroscopia;
- Biopsie intestinală, examen histologic clasic;
- Manometria, electromiografia intestinală;
- Laparotomie;
Proceduri specifice intestinului subţire:
- Gastroenteroanastomoza anastomoza realizată între stomac şi o ansă
jejunală.
- Enterorafia sutura plăgilor sau perforaţiilor intestinale.
- Enterostomia deschiderea la piele a unei anse intestinale.
7
- Enterectomia rezecţia unei porţiuni intestinale.
- Enterotomie incizie la nivelul intestinului subţire.
Duodenul reprezintă prima porţiune a intestinului subţire în care chimul
gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurând
relaţii fiziologice de importanţă majoră cu canalul coledoc şi ductul pancreatic.
Anatomia duodenului
Spre deosebire de segmentele următoare ale intestinului subţire, duodenul
este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobândită secundar, încă
din stadiile iniţiale ale dezvoltării ontogenetice, prin intermediul
mezoduodenului.
Duodenul măsoară aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de
cerc, cu concavitatea orientată spre stânga ce cuprinde capul pancreasului şi
porţiunile terminale ale ductelor hepato-pancreatice. Calibrul sau variază,
micşorându-se progresiv pe măsură ce trecerea către jejun este realizată. Limită
de separaţie dintre stomac şi duoden este redată de şanţul duodenopiloric, în
care se plasează inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicată de
unghiul duodenojejunal, duodenul situându-se astfel în întregime
supraombilical. La acest nivel este menţinut în poziţie de presă abdominală,
exercitată de pereţii abdominali prin contracţia muşchilor constituienţi, precum
şi prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers şi dispozitivului
hepato-pancreatic, formaţiunilor neurovasculare şi muşchiului suspensor al
duodenului.
8
Sistemul digestiv și anatomia duodenului
Evaluare duoden - diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului, în urma semnelor şi simptomelor
manifestate şi corelate cu tabloul clinic unei afecţiuni duodenale, se pot
desfăşura următoarele investigaţii:
- Istoricul afecţiunilor duodenale, examenul fizic obiectiv;
- Examen radiologic, duodenografie hipotonă;
- Tubaj duodenal;
- Examen citobacteriologic, biopsie duodenală;
- Duodenoscopia;
- Analiza sângelui, hemoleucograma şi VSH.
Proceduri specifice pentru duoden:
- Duodenostomie crearea comunicaţiei dintre duoden şi exteriorul
organismului.
- Duodenojejunostomie anastomoza chirurgicală dintre duoden şi jejun.
- Duodenotomie incizia chirurgicală a duodenului.
- Duodenorafie sutură unei plăgi la nivelul duodenului.
9
- Duodenoplastie reconstruirea chirurgicală a duodenului.
Stomacul reprezintă cel mai dilatat segment constituitiv al tractului
digestiv, fiind în acelaşi timp şi cel mai proximal organ abdominal. De
asemenea, stomacul îndeplineşte funcţii de importanţă majoră în derularea
procesului fiziologic al digestiei şi conform ansamblului diversificat de afecţiuni
pe care le poate dezvolta deţine şi o mare importanţă clinică.
Anatomia stomacului
Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat în loja gastrică, care
ocupa cea mai mare parte din regiunea subfrenică stânga şi corespunde
epigastrului şi hipocondrului stâng. La acest nivel, stomacul este fixat în
principal de presă abdominală exercitată în mod direct prin contracţia muşchilor
pereţilor abdominali. De asemenea, interpoziţia delimitată superior de esofag şi
inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traversează regiunea precum
şi formaţiunile peritoneale care leagă stomacul de organele din proximitate
constituie alte mijloace de fixare la acest nivel.
În situaţia indivizilor normostenici, în ortostatism, stomacul gol are forma
literei „J”, cu pereţii reciproc aplicaţi, măsurând aproximativ 18 cm lungime şi 7
cm lăţime. În cazul stomacului plin, lungimea poate creşte până la 25 cm, iar
lăţimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluată între 1-1,5 L.
Configuraţie externă pune în evidenţă stomacului două margini (dreapta
şi stânga), doi pereţi (anterior şi posterior) şi două orificii (superior şi inferior).
10
Stomacul şi duodenul
Mică curbura
Marginea dreapta sau curbura mică (curvatura ventriculi minor) continuă
marginea dreaptă a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisă de
segmentul vertical şi cel orizontal uşor ascendent către partea dreaptă, intersecţia
acestora identificându-se cu incizura angulară (incisura angularis) sau unghiul
gastric. Segmentul orizontal prezintă succesiv incizura pilorică superioară şi
incizura duodenopilorica superioară, corespunzătoare limitei exterioare dintre
stomac şi duoden. Curbura mică împreună cu bulbul duodenal delimitează
regiunea celiacă a lui Luschka. În plan posterior, prin intermediul peritoneului
posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mică corespunde venei cave
inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac şi plexului solar.
Marea curbura gastrică
Marginea stânga sau curbură mare (curvatura ventriculi major) continuă
marginea stângă a esofagului. Iniţial descrie o traiectorie ascendenta, delimitând
la exterior versantul drept al fornixului gastric care împreună cu marginea stângă
a esofagului constituie braţele incizurii cardiace (incisura cardiacă) sau
unghiul lui Hâş. Ulterior, limitează pe rând fornixul şi corpul stomacului, având
un traiect descendent, după care de la nivelul antrului se incurbează într-o
11
traiectorie uşor ascendentă către partea dreaptă. La acest nivel, sunt prezente
succesiv incizura pilorică inferioară şi incizura duodenopilorica inferioară,
corespunzătoare limitei exterioare dintre stomac şi duoden. Prin intermediul
ligamentului gastrocolic, curbură mare vine în raport cu colonul transvers.
Marginile stomacului reprezintă limitele de separaţie între peretele
anterior şi cel posterior.
Peretele gastric posterior (paries posterior)
Priveşte înapoi, puţin în jos şi constituie peretele anterior al bursei
omentale, prin intermediul căreia stomacul vine în raport cu structurile prezente
la acest nivel şi peretele abdominal posterior.
Cardia şi pilorul
Stomacul comunica superior cu esofagul şi inferior cu duodenul prin câte
un orificiu de forma circulară şi anume orificiul cardic (ostium cardicum) şi
respectiv orificiul piloric (ostium pyloricum).
În mod convenţional, având în vedere criterii anatomice, fiziologice şi
radiologice, stomacul este împărţit în două porţiuni, verticală şi orizontală,
separaţia dintre acestea fiind desemnată de incizura angulară şi depresiunea
formată de sfincterul antrului.
Porţiunea verticală sau regiunea fundico-corporeală
Reprezintă aproximativ 2/3 din stomac şi este la rândul său subîmpărţita
în fornix şi corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizată
porţiunea cardiacă (pârş cardiacă), nedefinită, ce corespunde orificiului cardic
şi se caracterizează prin prezenta glandelor cardiace.
Fornixul sau fundul stomacului (funduş ventriculi)
Reprezintă camera cu aer a stomacului, orientată către diafragm, prin
intermediul căruia vine în raport cu cordul, pleura şi plămânul stâng.
Delimitarea inferioară a acestuia se face prin linia orizontală care străbate
unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus
ventriculi) până la nivelul de separaţie cu porţiunea orizontală, indicat de linia
12
aproximativ verticală trasată prin unghiul gastric şi depresiunea determinată de
sfincterului antrului.
Porţiunea orizontală sau regiunea antro-pilorică
Continuă corpul stomacului de la planul ce intersectează unghiul gastric şi
depresiunea determinată de sfincterului antrului până la şanţul duodenopiloric,
în care în mod inconstant se plasează vena prepilorica (vena praepylorica) ce
marchează limita de separaţie dintre stomac şi duoden. La rândul său, porţiunea
orizontală este divizată în antrul şi canalul piloric.
Antrul piloric (antrum pyloricum)
Este segmentul mai dilatat al porţiunii orizontale, iar canalul piloric
(canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce către pilor (pylorus),
porţiunea terminală a stomacului prevăzută cu sfincterul piloric. Şanţul piloric
pus în evidenţă de incizurile pilorice superioară şi inferioară reprezintă un reper
prin care se constată separaţia dintre cele două segmente ale porţiunii orizontale
Glandele stomacului
În raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice diferă ca structura
morfofuncţionala, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise şi
pilorice.
Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizează regiunea
cardiala a stomacului şi realizează bariera alcalină între stomac şi esofag prin
secreţia de mucus.
Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau
glandele fundice sunt cele mai numeroase, răspândite în fornixul şi corpul
stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului
clorhidric, proenzime digestive şi mucus.
Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate în regiunea
antropilorică a stomacului şi secretă mucus
Digestia gastrică
După procesele de insalivaţie şi masticaţie derulate în cavitatea bucală,
alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe şi esofag
13
către stomac. Rolul fundamental al stomacului constă în stocarea masei
alimentare în vederea desfăşurării proceselor gastrice specifice prin care
alimentele sunt descompuse fizic şi chimic pentru a fi ulterior evacuate
fracţionat către segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea
şi derularea proceselor secretorii şi motorii ce caracterizează funcţionalitatea
stomacului se desfăşoară digestia gastrică. Sucul gastric reprezintă amestecul
produşilor de secreţiei a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secretă
aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% apă şi 1% substanţe
organice, enzime, mucus, factorul intrinsec şi substanţe anorganice, HCl, Na, K,
Că, Mg etc.
Evaluarea stomacului - diagnostic
În funcţie de simptomatologia manifestată corelată cu afecţiunile gastrice,
următoarele metode de investigaţie pot determina sau clarifica diagnosticul.
- Istoric familial;
- Inspecţie, palpaţie, percuţie;
- Manometrie, scintigrafie, electrogastrografie;
- Ecografie în timp real şi Doppler;
- Examen radiologic pe gol sau cu substanţa de contrast, scanare CT,
RMN;
- Gastroscopia;
- Analiza sânge, hemoleucograma, test Helicobacter pylori;
- Test pH, biopsie gastrică.
Proceduri specifice stomacului:
- Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ansă
jejunală.
- Gastrectomie rezecţia unei porţiuni din stomac.
- Gastrostomie deschiderea directă a stomacului.
- Gastrorafie sutura peretelui gastric.
- Vagotomie secţionarea chirurgicală a nervului vag.
- Piloromiotomie secţionarea chirurgicală a muşchiului piloric.
14
- Piloroplastie vizează lărgirea pilorului prin incizia longitudinală şi
sutură transversală a acestuia.
- Fundoplastie repoziţionarea fornixului gastric.
- Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel
inferior de joncţiunea epigastrică.
- Bypass gastric pe cale laparoscopica se creează un circuit prin care
alimentele sunt deviate către intestinul subţire.
15
CAPIOLUL 2 – NOŢIUNI GENERALE
DESPRE APENDICITA ACUTĂ
2.1. Definiţie
Apendicită acută este o afecţiune chirurgicală, caracterizată
prin inflamaţia acută a apendicului ileo-cecal şi reprezintă una din cale
mai frecvente cauze de suferinţă abdominală şi de intervenţie chirurgicală
de urgenţă.
Apendicită acută este o boală frecventă în ţările civilizate.
Inflamaţia apendicului ileo-cecal se poate însoţi de complicaţii grave locale sau
la distanţă. De aceea precizarea diagnosticului şi a momentului operator
optim prezintă o mare importanţă pentru vindecarea bolnavului fără risc sau
cu risc minim.
16
2.2. Etiologie
Etiologia apendicitei acute: este rară dar gravă; în primii 20 de
ani apendicită se întâlneşte cel mai frecvent, ea scade, devenind rară după 60
de ani.
Condiţiile favorizante sunt numeroase: dispoziţia anatomică a segmentului
ceco-colic ce favorizează stază stercorală, cudurile apendicelui, diverticulii
apendicelui, poziţia retrocecală care favorizează "autoinfecţia" prin exaltarea
virulentei florei microbiene.
Corpii străini intraapendiculari: calculii stercorali, sâmburi, oxiuri pot
astupa complet lumenul apendicelui şi ulcera mucoasa exagerând virulenta
microbilor aflaţi într-o cavitate închisa, adevărat "tub de cultură".
Apendicită acută traumatică: prin lovituri repetate în fosa iliacă dreaptă (la
tâmplari) este determinată prin excitaţia receptorilor atât de numeroşi ai regiunii
ileo-ceco-apendiculară deja inflamaţi.
Regimul alimentar excesiv cârnat sau exclusiv vegetal alcalinizează pH-ul
digestiv, determinând tulburări de diskinezie şi alterări neurotrofice ceco-
apendiculare.
Infecţii acute: gripă, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul,
rubeola), febră tifoidă, pot determina apendicită acută. Apariţia apendicitei acute
"epidemice" în cursul anginelor este atribuită asemănării structurii anatomice ce
există între amigdale şi apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorită
bogăţiei sale în foliculi limfoizi.
Infecţii intestinale cronice: colita dreaptă, enterocolita, dizenteria, pot
determina prin "propagare" inflamaţia apendicelui de origine eterogenă, dând
naştere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicită.
Infecţia apendiculară poate proveni şi de la organele vecine inflamate:
anexita dreaptă (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita),
pielonefrita.
Infecţia se produce prin: contact direct (apendicită exogenă), pe cale
limfatică sau prin cale nervoasă prin reflexe viscero-viscerale.
17
Sindromul gonado-apendicular se întâlneşte la fetele tinere
hiperfoliculinice în perioada pre şi intermenstruală. Se
datoreşte hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determină o
diskinezie şi congestie apendiculară puternică.
Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o floră
microbiană polimorfă alcătuită din: colibacili, streptococ, pneumococ,
stafilococ, bacilul Friendlander, în care domină colibacilul.
În formele grave, gangrenoase, se constată prezenţa anaerobilor: bacilul
funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.
2.3. Patogenie
Patogenia este complexă, neuro-vasculo-musculo-apendiculară
şi infecţioasă, factorii fiziopatologici infecţioşi şi neuro-dureros fiind cel
mai constant întâlniţi. Apendicita acută însoţită de leziuni infecţioase este
cel mai frecvent observată.
De asemenea se întâlneşte frecvent apendicită acută fără
apendicită (apendicalgia) neînsoţită de leziuni macroscopice dar obiectivată
clinic prin dureri, leucocitoză, radiologie prin neinjectarea apendicelui în
timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor
apendiculari. Apendicită acută fără leziuni macroscopice vizibile intraoperator
mai poate fi produsă de un diverticul apendicular inflamat.
El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventă cauză a
apendicitei este însă infecţia microbiană.
Infecţia în apendicită acută se poate produce:
- Pe cale hematogenă;
- Pe cale mucoasă;
- Prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin
ischemie şi supuraţie;
- Prin spasm neuromuscular (diskinezie).
18
Apendicită acută prin infecţie hematogenă este rar întâlnită.
Ea apare în timpul anginelor, stărilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.
Infecţia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot
determina consecutiv o cangrenă apendiculară.
Apendicită acută prin infecţie de origine mucoasă se declanşează în cursul
unui proces de colită, enterocolită, dizenterii, care favorizează inflamaţia
mucoasei apendicului şi prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obişnuite
a intestinului în urma transformării în "cavitate închisă" a lumenului apendicular
astupat de stercoliti sau diferiţi corpi străini (viermi intestinali).
Apendicită acută prin spasm neurovascular este consecutivă
iritaţiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiţi excitanţi: alimentari, chimici,
sau prin modificări ale pH-ului. Când flora microbiană intraapendiculară
este virulentă, spasmul vascular determină imediat microtromboze urmate
de micronecroze şi supuraţia peretelui apendicular în segmentul ischemiat
tardiv. Spasmul vaselor determină tulburări trofice în peretele apendicular ce
favorizează dezvoltarea infecţiei prin mecanism neurotrofic.
Apendicită acută prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculară) nu
se însoţeşte de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicită
"fără apendicită" este determinată de excitanţi specifici sau nespecifici (pH-ul
alcalin, acetilcolina, foliculina) şi caracterizată fizio-patologic prin contracturi
peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri.
Anatomo-patologic, nu se zăresc leziuni apendiculare vizibile
sau palpabile. În schimb, la examenul microscopic după impregnaţie argentică
se constată evidente leziuni nervoase.
2.4. Anatomie patologică
În ordinea gravitaţii leziunilor morfopatologice deosebim:
- Apendicită acută congestivă sau catarală în care apendicele apare
uşor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafaţa seroasei apendiculare,
mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benignă de leziune
19
apendiculară acută, o inflamaţie difuză sau localizată a mucoasei şi
submucoasei;
- Apendicită acută flegmonoasă (empiemul apendicular). Apendicele
apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale şters. Se caracterizează prin
leziuni nete, marcate de mărirea de volum a organului, ce este turgescent, sub
tensiune, friabil (stă să crape) şi de obicei de calibru inegal, având vârful mai
gros în "limbă de clopot". Cavitatea peritoneală conţine un lichid de reacţie
inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenţa germenilor în
cultură. Cavitatea apendicelui închisă, conţine puroi;
- Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele
din vecinătate, datorită falselor membrane ce se formează în jurul leziunii.
Mucoasa prezintă zone de ulceraţie, microabcese în submucoasă şi perete,
rezultate din distincţia foliculilor limfatici;
- Apendicită acută gangrenoasă - reprezintă rezultatul grefării infecţiei
anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau
generalizate. Poate fi localizată cu perforaţie pe orice segment apendicular sau
generalizată, putrida, când apendicele este tumefiat, de culoare negricios-
verzuie, zona ia aspect de frunză veştedă, este flască şi se însoţeşte de edem al
mezoului, de adenopatie regională şi de prezenţa de lichid intraperitoneal, care,
indiferent de cantitate este hiperseptic şi extrem de fetid. Poate apare peritonita
generalizată, dacă evoluţia a fost rapidă. Dacă evoluţia a fost lentă, progresivă,
ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane
între ele şi blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces
periapendicular şi ulterior producerea unei peritonite în doi timpi.
2.5. Clasificare – forme clinice
Forme clinice topografice:
- Apendicită retrocecală - apendicele este situat retrocecal şi,
aceasta poziţie, transfera întreaga simptomatologie inflamatorie lombar
20
sau lombo-abdominal, imprimând accese de colica renală şi mai ales ureterală.
Palparea pune în evidenţă atât durerea cât şi apărarea musculară.
- Apendicită pelvină - există situaţii când poziţia pelvină a apendicelui
să fie mai marcată fie prin ptoza cecală, fie printr-o lungime ce depăşeşte pe cea
normală a apendicelui. Într - o astfel de situaţie procesul inflamator va afecta o
dată cu apendicele şi organele cu care acesta are rapoarte, în speţa cu peretele
rectal, cu vezica urinară iar la femei cu ovarul şi trompa dreaptă. Legat de
această situaţie topografică, la simptomatologia clasică se pot adăuga câteva
elemente semiologice orientate în plus; este vorba de tenesmele rectale sau/şi
vezicale generate de contactul dintre vârful inflamat al apendicelui cu pereţii
organelor respective, ca şi de unele fenomene disurice.
- Apendicită mezoceliacă semnifică procesul inflamator care survine pe
un apendice în poziţie latero-internă, pre sau retroileal. Poziţie datorată unui
mezoapendice scurt. Poziţia retroileală, cea mai frecventă topografie în situarea
mezoceliacă, corespunde direct bazei mezenterului şi dată fiind profunzimea
apendicelui al cărui vârf poate veni în contact cu promontoriul, prezintă puţină
accesibilitate palpării.
- Apendicită subhepatică - reprezintă procesul inflamator survenit pe
organ în ectopie înaltă, situaţie în care simptomatologia este net modificată,
luând caracterul unei suferinţe de hipocondru drept, greu de diferenţiat de o
suferinţă a veziculei biliare.
Forme clinice simptomatice:
- Apendicită acută cu peritonita primitivă - corespunde perforaţiei
apendiculare ca leziune de debut şi este marcată clinic prin durere bruscă,
violentă, asemuită cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzează rapid prin fosa
iliacă dreaptă către tot abdomenul, prezentând paroxisme la orice mişcare.
Imediat după producerea perforaţiei, datorită septicităţii conţinutului
apendicular, se produce ascensiunea termică marcată şi, în câteva ore, se pot
constata semnele peritonitei grave.
21
- Apendicită cu peritonita septică difuză - corespunde gangrenei
apendiculare, în care formele grave de intoxicaţie depăşesc reacţia peritoneală,
astfel încât semnele locale sunt moderate şi contractura abia se conturează.
- Apendicită toxică - corespunde unei peritonite hiperseptice datorată
unor germeni foarte virulenţi. Foarte rapid de la debut se instalează şocul toxico-
septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensă care contrastează cu
cianoza buzelor şi a extremităţilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc;
bolnavul poate prezenta vărsături abundente, uneori sanghinolente şi diaree
fetidă, toate acestea ducând la o deshidratare care agravează mai mult tabloul
clinic.
Forme clinice în funcţie de vârstă:
- Apendicită acută la sugari - este întâlnită extrem de rar dar, atunci
când se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranţă.
Evoluţia bolii la sugari este rapidă, peritonita la această vârsta fragedă poate
duce în câteva ore la exitus.
- Apendicită acută la copil - survine după angine, gastroenterite.
Prezintă tulburări locale discrete şi tulburări generale toxice grave;
vărsături abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic
filiform, tahicardie cu temperatură normală, oligurie prin vărsături,
hepatonefrită. Alteori se întâlnesc perioade de "acalmie înşelătoare" ce pot fi
generate de un tratament antispastic, antibiotic şi care, nerecunoscute, pot
agrava starea generală a copilului.
- Apendicită acută la bătrâni - datorită reactivităţii mai reduse a
organismului, tabloul clinic este la început atenuat şi boala rămâne neidentificată
urmând a fi recunoscută ulterior sub masca unor afecţiuni ocluzive. Se poate
confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un
element clinic valoros care orientează mai mult către o leziune benignă
inflamatorie este în această situaţie, absenţa scaunelor sanghinolente.
- Apendicită acută la gravidă - se întâlneşte mai rar şi este de un
diagnostic mai dificil datorită mascării simptomelor, mai ales în primele luni de
22
sarcină, de durerile abdominale obişnuite din etajul abdominal inferior precum şi
de greţurile şi vărsăturile prezente deseori în sarcina. Leucocitoza crescută,
temperatura ridicată şi prezenţa unui puls mai frecvent vor conduce spre
diagnosticul de apendicită acută.
2.6. Manifestări clinice
Simptomatologia clinică a apendicitei acute este polimorfă, putându-se
descrie o formă obişnuită a îmbolnăvirii caracterizată prin simptome subiective
şi obiective.
Simptomatologie:
Durerea - este întotdeauna prezenta spontană sau provocată.
Durerea spontană survine de obicei în stare de plină sănătate aparentă, sau
pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de câteva zile. Este
localizată în majoritatea cazurilor în fosa iliacă dreaptă dar poate avea şi un
caracter difuz cuprinzând întreg abdomenul. Poate fi localizată şi aparent atipic
(paraombilical, pelvin, lombar) în funcţie de poziţia anatomo topografică a
apendicelui.
Violenţa durerii sileşte adeseori pe bolnav să stea culcat, luând o poziţie
oarecum antalgică (coapse flectate pe bazin).
Durerea provocată local prin palpare îşi găseşte sediul în marea majoritate
a cazurilor, în fosa iliacă dreaptă. Punctul maxim dureros se află de obicei la
jumătatea liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară: punctul
Mc. Burney. Clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui
Morris, mai important fiind însă triunghiul descris de Iacobovici, determinat de
o linie dusă de la ombilic la spina iliacă antero-superioară, linia bispinală iliacă
anterioară şi verticală dusă pe marginea laterală a muşchiului drept abdominal.
Intensitatea durerii este variabilă fiind în funcţie de evoluţia apendicitei şi
de tipul de reacţie al bolnavului.
Greţuri şi vărsături - sunt mai tardive. Dacă preced durerile,
diagnosticul de apendicită acută devine improbabil. În peritonită sunt
23
prezente vărsăturile care sunt iniţial alimentare apoi devin bilioase dar ele
nu caracterizează prin frecvenţă apendicita.
Inapetenţa - este precoce şi lipseşte uneori. Senzaţia de foame indică
faptul că bolnavul nu are apendicită acută.
Tulburările de tranzit - se manifestă sub formă de balonare-constipaţie.
Sunt prezente la o parte din pacienţi de unde tendinţa folosirii purgativului.
Diareea poate fi prezentă la copii sau în caz de apendicită acută
cu localizare pelvină având uneori semnificaţia unei forme grave.
Subfebrilitatea este aproape constantă. Febra depăşeşte 38° numai în
complicaţiile bolii. Pulsul este tahicardie.
Semne obiective:
- Generale: bolnavul cu apendicită acută prezintă o stare generală relativ
bună în majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios,
relevând o discretă paliditate, menţine flexia antalgică a coapsei drepte pe
abdomen. Limba este încărcată, saburală.
- Locale - se evidenţiază pe baza examenului obiectiv al abdomenului şi
sunt relevate în special de palpare. Aceasta pune în evidenţă triada simptomatică
ce caracterizează apendicită acută:
■ durere;
(Dieulafoy) ■ apărare musculară;
■ hiperestezie cutanată.
- Inspecţia:
■atitudinea imobilă, de evitare a tuturor mişcărilor;
■crisparea dureroasă la schimbarea poziţiei;
■peretele abdominal se blochează la inspiraţie profundă;
■efortul de tuse exagerează durerile cu efortul bolnavului de a duce
mâinile în fosa iliacă dreaptă;
- Palparea: evidenţiată de triadă lui Dieulafoy
- Percuţia abdomenului este sonoră şi dureroasă cu maximul de intensitate
în fosa iliacă dreaptă.
24
Apărarea musculară: mâna care palpează în fosa iliacă dreapta percepe o
contractură musculară a peretelui abdominal de diferite intensităţi. Este evidentă
la adultul tânăr putând să fie mai ştearsă la copil şi la bolnavul vârstnic, fiind în
relaţie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. În localizările apendicelui
în afara fosei iliace drepte, durerea şi apărarea musculară pot fi percepute în alte
sedii, putând duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavităţii
peritoneale. Situarea apendicelui în poziţie pelvină determină că durerea şi
apărarea musculară să fie localizată în micul bazin. În apendicită subhepatică
cele două semne pot fi evidente în hipocondrul drept. În apendicită mezoceliacă
durerea şi apărarea musculară pot fi localizate paraombilical.
Hiperestezia cutanată - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin apariţia
durerii la o excitaţie blânda care se evidenţiază prin manevra Voskresenski.
Examinatorul aşezat în partea dreaptă a bolnavului întinde cu mâna stângă
cămaşa trăgând de partea ei inferioară, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale
mâinii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliacă dreaptă
abdomenul fiind relaxat în expiraţie, constată reacţia bolnavului la durere când
degetele ajung în dreptul fosei iliace drepte.
MANEVRE care provoacă durerea:
Semnul clopoţelului (Mandel): se percută egal şi progresiv cu un
deget peretele abdominal dinspre fosa iliacă stângă. Când se ajunge la nivelul
fosei iliace drepte bolnavul acuză durere.
Manevra lui Rowfing se realizează apăsând blând din fosa iliacă stângă
spre hipocondrul stâng, comprimând conţinutul gazos al colonului descendent de
jos în sus. Datorită distensiei cecale consecutive, bolnavul acuză durere în fosa
iliacă dreaptă.
Semnul psoasului - folosit în localizările retrocecale ale apendicelui:
bolnavul în decubit dorsal, ridicând membrul inferior drept extins, prezintă
durere datorită contracţiei muşchiului psoas care irita apendicele inflamat din
vecinătate.
25
Manevra Blumberg - evidenţiază prezenţa şi intensitatea reacţiei
peritoneale: apăsând cu vârful degetelor progresiv înspre profunzimea fosei
iliace drepte după decompresiunea bruscă, bolnavul acuză durere accentuată.
Semnul tusei - se cere bolnavului să tuşească.
Tuşeul rectal - poate fi de mare folos, în special în apendicită cu sediul
pelvin, când se constată sensibilitatea Douglas-ului mai ales în partea dreaptă.
Tuşeul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze
ginecologice a durerii abdominale.
2.7. Diagnostic pozitiv
- Este în primul rând un diagnostic clinic al cărui element esenţial sunt
durerea spontană şi provocată în fosa iliacă dreaptă asociată cu apărarea
musculară localizată, hiperestezie cutanată, constipaţie şi leucocitoză cu
polinucleoză.
Numărul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, creşterea
fiind însă moderată (<<10.000-15.000/mm3>>). Când este peste 30.000/mm3
pledează pentru o complicaţie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic
sprijină supoziţia clinică dar adesea sunt nesemnificative.
2.8. Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al apendicitei acute trebuie făcut cu acele
afecţiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:
- Afecţiuni digestive:
A) Durerea cu localizare centro-abdominală. În stadiile precoce
ale apendicitei poate sugera o gastroenterită. Cheia diagnosticului
de gastroenterită este ca greţurile, vărsăturile şi diareea de
obicei preced durerea. Sensibilitate abdominală este slab localizată.
Pacientul mai poate prezenta şi simptome de boala virală ca cefalee,
mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.
26
B) Limfadenita mezenterică - durerile sunt localizate centro-abdominal,
flancul drept, cadranul inferior drept dar fără apărare sau contractura.
C) Inflamaţia diverticulului Meckel prezintă un tablou clinic cu simptome
şi semne de nedeosebit de apendicită. Apare de obicei la copii.
D) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicită mai ales
când conţinutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin şanţul parietocolic
drept şi dă naştere la durere şi sensibilitate dureroasă în fosa iliacă dreaptă.
E) Ocluzia intestinală înaltă - este caracterizată prin vărsături incoercibile
şi distensie abdominală relativ mică în timp ce ocluzia intestinala joasă produce
o distensie marcată şi o instalare mai tardivă a vărsăturilor.
F) Peritonita difuză
G) Pancreatita acută - durerea din etajul abdominal superior se asociază cu
vărsături abundente, eforturi de vărsătură, dureri iradiate posterior în bară,
hiperamilazemie, hiperamilazurie.
H) Masa palpabilă în fosa iliacă dreaptă ridică problema unei invaginaţii
intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute şi a bolii Crohn la copii mai
mari şi adulţi, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacienţii în
vârstă.
- Afecţiuni ginecologice:
A) Inflamaţia pelvisului poate prezenta simptome şi
semne nediferenţiabile de apendicită acută. Dar pot fi deosebite totuşi pe baza
unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea
întăresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului.
B) Sarcină ectopică
C) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.
D) Torsiunea de ovar - inflamaţia ce însoţeşte un ovar poate fi palpată
adesea prin examinare pelviană bimanuală.
E) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate
simula toate stadiile apendicitei acute, începând cu durere colicativă în fosa
27
iliacă, cu răspândirea durerii şi sensibilităţii dureroase pe măsură ce sângele
diseminează în cavitatea peritoneală.
- Afecţiuni urologice:
A) Pielonefrita - produce febră înaltă, durere şi sensibilitate în unghiul
costovertebral. Diagnosticul se confirmă printr-un examen sumar de urină.
B) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere în flanc, cu iradiere
către rădăcina coapsei dar sensibilitatea este puţin localizată. Hematuria
sugerează diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasă.
Apendicită pelviană poate fi simulată de salpingita, diverticulite,
neoplasm de colon perforat. Diferenţierea între aceste afecţiuni colonice
şi apendicită este greu de realizat mai ales în cazul unei bucle sigmoidiene lungi
care ajunge până în fosa iliacă dreaptă.
Ca o regulă generală, în dreapta, sensibilitatea dureroasă este mai difuză şi
colonul implicat se poate manifesta ca o tumoră localizată la examenul clinic.
Apendicită retrocecală cauzează durere şi sensibilitate dureroasă situată
mai înalt şi mai posterior decât în mod obişnuit şi poate mima flegmonul
perinefritic, pielonefrita acută, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acută.
Febră mare şi frisoanele sunt mai caracteristice primelor două din afecţiunile
enumerate decât apendicitei, iar piuria şi durerea în unghiul costovertebral sunt
de asemenea prezenţe.
Colecistita acută se asociază cu durerea la palparea punctului colecistic şi
pozitivarea manevrei lui Murphy în majoritatea cazurilor. Un uşor icter şi o
masă palpabilă în regiunea vezicii biliare sugerează de asemenea o colecistită
acută.
2.9. Explorări paraclinice
- Hemoleucograma - evidenţiază o hiperleucocitoza globală între 10.000-
15.000/mm cu preponderenţă P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugerează
formarea de abcese periapendicular sau perforaţie cu peritonita. Leucocitoza nu
este esenţială pentru diagnosticul de apendicită ci doar semnificativă, ea putând
28
fi întâlnită în multe situaţii de abdomen acut. Leucocitoza normală se întâlneşte
la 20-30% din pacienţi şi drept urmare ea nu autorizează expectativă dacă
semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicită acută.
- Examinarea sedimentului urinar trebuie să fie sistematică. Când
apendicele inflamat este în contact cu ureterul sau vezica urinară se întâlneşte
piurie sau hematurie microscopică discretă. Dacă sunt abundente, originea
durerilor este sigur urinară. În sediment pot fi găsiţi un număr semnificativ de
germeni în caz de infecţii urinare sau genitale.
- Radiografia abdominală simplă poate pune în evidenţă un apendicolit la
1/3 din copii şi 1/5 din adulţii cu apendicită. Asocierea dintre durerea
abdominală localizată şi apendicolit este factor predictiv pentru apendicită acută
la peste 90% din pacienţi.
În apendicită acută avansată, datele radiologice de ileus localizat se pun în
evidenţă la nivelul cecului şi intestinului subţire adiacent.
29
În plus, apendicele poate produce un efect de masă, deplasând cecul,
iar edemul tisular poate duce la ştergerea grăsimii peritoneale prerenal şi
la nivelul psoasului.
Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.
- Ecografia abdominală este de mare importanţă la femeile de vârstă
concepţiei şi la copii, deoarece poate pune în evidenţă alte cauze ale durerii
abdominale. Datele asociate cu apendicită acută includ:
- Îngroşarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;
- Distensia lumenului;
- Lipsa compresibilităţii;
- Formarea abcesului;
- Lichid liber intraperitoneal.
Calitatea şi acurateţea examenului ultrasonografic depinde de examinator.
- Tomografia computerizată trebuie luată în considerare la pacienţii atipici
la care ecografia nu este disponibilă sau este neconcludentă. Datele tomografice
de apendicită sunt reprezentate de:
- Distensia apendicelui;
- Îngroşarea peretelui;
- Desinficarea inflamatorie a ţesuturilor înconjurătoare;
- Flegmon sau abces pericecal;
- Colecţie aerica în cadranul inferior drept care semnalează perforaţia.
- Clisma baritată trebuie considerată când tomografia sau ecografia
nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitată la pacienţii cu colite
toxice. Permite evaluarea prezenţei lumenului apendicular, examinarea peretelui
colonului pentru efect de masă, diagnosticul afecţiunilor colonului drept şi
ileonului terminal care pot simula apendicită acută. Dacă substanţa de contrast
umple apendicele este puţin probabilă apendicită acută.
- Laparoscopia diagnostică este utilă la femeie în ovulaţie cu
examen clinic echivoc pentru apendicită acută. La acest subgrup 1/3 din femei
se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi
30
extirpat cu ajutorul laparoscopului deşi avantajele acestei metode faţă de cea
clasică nu sunt clar definite.
2.10. Evoluţia şi complicaţiile
Sub acţiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar în
formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat,
trecând într-o formă cronică, în celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala
are o evoluţie progresivă, dând o serie de complicaţii: plastron, abces, peritonita
şi ocluzie.
A) Plastronul apendicular - reprezintă reacţia peritoneală locală, blocând
extinderea infecţiei în cavitatea peritoneală. În fosa iliacă dreaptă apare o tumoră
care creşte relativ în dimensiuni, ajungând de mărimea unui pumn, aceasta
tumoră da senzaţia că dublează peretele abdominal, făcând corp comun cu el,
alungită vertical, este dură, dureroasă, netă cu limite nete. Din punct de vedere
clinic plastronul apendicular se caracterizează prin debut de colica apendiculară
care cedează spontan sau trece neobservată de bolnav, în special la bătrâni,
vărsăturile dispar, pulsul şi temperatura scad, fosa iliacă dreaptă redevine
nedureroasă. După 4-7 zile de la colica iniţială, reapare suferinţă în fosa iliacă
dreaptă iar la palpare se evidenţiază o tumoră. Plastronul apendicular nu se
agravează de urgenţă sub influenţa tratamentului medical local şi general, blocul
apendicular poate să dispară în 15-20 zile. În această situaţie bolnavul se
externează cu indicaţia de apendicectomie după 6-8 săptămâni.
B) Abcesul apendicular - este complicaţia unei apendicite perforate, este o
peritonită localizată. Construirea abcesului trece prin două stadii:
Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin
apariţia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:
- Prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare;
- Caracterul subacut al infecţiei;
- Sediul retrocecal al apendicelui;
- Diagnosticul tardiv;
31
Abcesul apendicular poate fi descoperit în două cazuri:
- După o criză de apendicită acută atipica urmată de o fază de acalmie,
iar la 3-4 zile se formează o supuraţie localizată;
- După o criză de apendicită acută aparent banală şi se constată
intraoperator un apendice perforat cu puroi.
În stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:
- Semne generale (caracteristice supuraţiei localizate): curba
termică oscilantă, transpiraţii, frisoane, stare generală alterată, curba
leucocitelor ascendentă;
- Semne locale - durere vie în fosa iliacă dreapta.
În lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie
de complicaţii:
- Complicaţii locale: abcesul să adere la peretele abdominal determinând
o fistula, poate să fistulizeze în rect sau vezica biliară, în cavitatea peritoneală şi
determină peritonita generală;
- Complicaţii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple
metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.
32
Abcesul descris cu localizare în fosa iliacă dreaptă are o frecvenţă mică
comparativ cu abcesele apendiculare secundare infecţiei apendicelui care prin
localizarea lor, evoluează fără semne abdominale obiective, întârzie diagnosticul
şi favorizează formarea abcesului.
În funcţie de topografie abcesul apendicular prezintă o serie
de particularităţi chimice.
Abcesul apendicular pelvin este localizat în fundul de sac Douglas. La
semnele de supuraţie profundă se asociază semne vezicale (retenţie de urină).
La bărbat este mai uşor de diagnosticat deoarece prin tuşeul rectal
se percepe colecţia în sacul Douglas.
La femei se palpează o împărţire a fundului de sac vaginal drept. Absenţa
leucoreei şi unilateralitatea leziunii permit de regulă stabilirea diagnosticului.
Abcesul retrocecal este situat în regiunea retrocecală. Această formă de
apendicită e adeseori recunoscută abia în stadiul de abces, când. la semnele de
supuraţie profundă se adaugă şi semne de localizare ca: durere lombară joasă,
nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stând în decubit lateral
stâng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere şi o colecţie profundă.
Câteva forme etiologice prezintă aspecte clinice particulare:
- La bătrâni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de
tumora colică.
- La femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la
abcesare.
Diagnosticul diferenţial al abceselor apendiculare ridică
probleme. Diagnosticul diferenţial se face cu:
- Cancerul de cec şi abces perineoplazic. Antecedentele trebuie să
sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;
- Flegmon pionefritic.
C) Peritonitele apendiculare
Peritonita apendiculară poate constitui modul de debut al unei apendicite
acute (peritonite apendiculare primitive) său apare ca o complicaţie a unei
33
apendicite acute (peritonita secundară în doi timpi) sau a unui abces apendicular
(peritonita secundară în trei timpi).
Peritonita în doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforaţia
apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezintă următorul tablou clinic:
Bolnavul a avut în urmă cu mai multe zile o colică apendiculară (primul
timp) a cărei simptomatologie s-a agravat însoţită de vărsături frecvente, febra se
ridică, tranzitul intestinal întârziat, pulsul în discordanţă cu temperatura,
leucocitoza. La inspecţie abdomenul meteorizat.
Timpul doi corespunde perforaţiei apendicelui în peritoneul liber, adesea
declanşată de o clismă sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri în fosa
iliacă dreapta şi alterarea stării generale.
Peritonita în trei timpi
Primul timp este reprezentat de colica apendiculară care nu atrage atenţia,
pentru că evoluează subacut.
În ai doilea timp se constituie abcesul apendicular.
În al treilea timp, abcesul perforează în cavitatea peritoneală şi produce
peritonita generalizată.
În stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de două categorii de semne:
- Apariţia semnelor generate de supuraţie profundă, febra oscilantă cu
frisoane şi transpiraţii;
- Transformarea locală a plastronului care devine dureros central şi uneori
fluctuant.
Forme clinice
Există mai multe forme de peritonita apendiculară în funcţie de unele
particularităţi simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma
simptomatica: forma ocluziva mai frecvenţă la bătrâni;
Forma topografica: peritonita generalizată este frecvenţa ca o complicaţie
a apendicitei acute din fosa iliacă dreaptă şi mezencetalică peritonita localizată
este mai frecvent complicaţia apendicitei pelvine şi retrocecală;
34
Forma evolutivă: în prezent domină formele mascate, forme în
care peritonita nu mai poate fi rezolvată decât chirurgical.
Forma etiologică:
- Peritonitele la copil sunt mai frecvente şi mai grave din cauza
rapidităţii leziunilor la vârste mici;
- Peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileşte
foarte greu deoarece lipseşte contractura abdominală.
Diagnosticul într-o peritonită generalizată la adult: se urmăreşte etiologia
peritonitei cu apendicită acută perforată. Se face diagnosticul cu perforaţia unei
piocolecistite, cu perforaţia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot apărea
manifestări (gastroduodenale) abdominale în cursul pneumoniei, febrei tifoide,
reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele.
Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt:
perforaţia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive
gonococice, streptococice, pneumococice. În cazul unei peritonite generalizate
secundare sunt importante două aspecte:
- Recunoaşterea difuzării unui proces inflamator peritoneal;
- Recunoaşterea la timp a formării abcesului apendicular din anamneza.
D) Ocluziile apendiculare
Apendicită este o cauză destul de frecvenţă de ocluzie
intestinală. Mecanismul ocluziei este foarte variat:
- Mecanic - prin strangularea unei anse intestinale.
- Mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subţire în jurul focarului
apendicular.
Cauza ocluziei este de asemenea variată:
- Apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales dacă vârful este fixat;
- Leziunile periapendiculare sunt de asemenea răspunzătoare de bride
inflamatorii precoce, abces apendicular, care determină ocluzia prin aglutinarea
anselor.
35
Apendicită acută mezocolică este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai
multe forme clinice în funcţie de particularităţile simptomatice, topografice,
etiologice:
- Forme simptomatice: în unele cazuri apendicită acută determina ocluzia,
care poate fi mecanica sau paralitica (apendicită mezocolică). În alte cazuri
apendicită apare tardiv consecutiv peritonitei;
- Forme topografice: ocluzie complicată mai frecventă datorită rapidităţii
difuziunii leziunilor la peritoneu. La bătrâni frecventa acestor complicaţii se
explică prin întârzierea diagnosticului, ajungându-se la stadiul de abces.
2.11. Prognostic
Aceasta depinde de stabilirea corectă a diagnosticului, de stadiul evolutiv
al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul intervenţiei
chirurgicale şi corectitudinea tehnicii chirurgicale.
36
Apendicectomia efectuată în primele ore de la debutul crizei este uşor
suportată de bolnav şi are o evoluţie bună.
2.12. ÎNGRIJIREA ŞI TRATAREA BOLNAVILOR CU
APENDICITĂ
Apendicită acută beneficiază atât de tratament chirurgical cât
şi medicamentos.
Tratamentul chirurgical consta în apendicectomie (extirparea apendicelui)
şi se execută cu caracter de urgenţă imediat după stabilirea diagnosticului de
apendicită acută.
În caz de plastron apendicular se iau măsuri dietetice restrictive (regim
hidric 2-3 zile) şi se aplică punga cu gheaţă pe fosa iliacă dreapta. Bolnavul este
ţinut în repaus la pat şi se va relua alimentaţia obişnuită numai dacă evoluţia
locală şi generală este bună. Se vor administra calmante şi antibiotice. Foarte
utilă este vaccinoterapia: vaccin DELBET şi POLIDIN. Dacă procesul s-a
resorbit clinic (nu se mai palpează formaţiunea tumorala caracteristica
plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu şi va reveni la
spital pentru apendicectomie "la rece" după 60-90 zile interval variabil în funcţie
de ritmul în care a evoluat procesul de resorbţie.
Dacă formaţiunea tumorală creşte în volum şi devine fluctuentă, sunt
semne de abcedare şi în acest caz se va interveni chirurgical de urgenţă.
PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI
Bolnavii care se internează pentru a fi operaţi au într-o măsură mai mare
sau mai mică teamă de intervenţia chirurgicală. De aceea asistenta medicală va
trebui să-i facă bolnavului o primire caldă şi să arate de la început bolnavului că
are în personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sănătatea lui şi ca
aceştia vor face tot ce trebuie pentru că el să iasă din spital sănătos.
Asistenta medicală va conduce bolnavul la patul ce urmează să-l ocupe,
va avea grijă să amplaseze bolnavul nou internat în saloane cu convalescenţi,
37
care nu au avut complicaţii postoperatorii, optimişti, care nu necesita tratamente
medicale multiple.
Asistenta medicală va discuta cu bolnavul în mod foarte
încurajator asigurându-l ca totul se va desfăşura în condiţii perfecte, ca echipa
operatorie (chirurgi, anestezişti, cadre medii) va face totul ca intervenţia să se
desfăşoare bine.
Ea va da câteva detalii generale asupra modului în care bolnavul va fi
transportat la sala de operaţie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul.
De altfel şi echipa din blocul operator va face acelaşi lucru când preia bolnavul,
ca totul se va desfăşura normal, să explice fiecare gest pe care urmează să-l facă,
38
faptul că se va trezi la salonul de terapie intensivă sau la pat, operat cu stare
generală bună.
Punerea în tema a bolnavului cu toate aceste acţiuni care se desfăşoară
asupra lui, este de o mare importanţă pentru a îndepărta teama de necunoscut şi
surprizele neplăcute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care
poate determina accidente grave.
Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic şi se va
îngriji să-i facă bolnavului toate investigaţiile preoperatorii şi să introducă în
foaia de observaţie, documentele în legătură cu examenele efectuate.
Actul chirurgical şi cel anestezic produc unele modificări organismului
operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro şi postoperator se vor remedia
aceste modificări, astfel ca organismul să suporte bine operaţia. Inima, plămânii,
ficatul, aparatul urinar sunt cele care suferă cel mai mult în timpul unei
intervenţii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor funcţională şi modul cum vor
răspunde intervenţiei chirurgicale se vor executa câteva examene obligatorii şi
anume:
- Dacă bolnavul tuşeşte, se va efectua o radiografie a plămânilor pentru a
depista o eventuală boala pulmonară care necunoscută şi netratata în prealabil
poate complica intervenţia operatorie;
- Se va executa EKG şi se va măsura tensiunea arterială, se va număra
frecventa pulsului şi cercetă calitatea acestuia;
- Analiza simplă de urină va da informaţii asupra stării funcţionale a
rinichilor;
- Examinarea sângelui - hemoleucograma - ajută la stabilirea
diagnosticului:
· Determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenţa unei ureei
crescute cu peste 0,50g %o releva tulburări renale sau hepatice. În această
situaţie mersul postoperator va fi îngreunat urmat chiar de riscuri grave, motiv
pentru care în afara cazurilor de extremă urgenţă, când se face corectarea
intraoperator se va amâna operaţia până la remedierea funcţiilor renale hepatice.
39
· Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata că bolnavul are un
diabet zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei intervenţii chirurgicale,
în afara cazului de maximă urgenţă, atunci când s-a realizat o reducere a
glicemiei la normal sau cel puţin la valori superioare normalului. Acesta se
obţine prin administrarea de insulina şi printr-un regim hipoglucidic.
Tratamentul se va continua şi intro şi postoperator.
· Tulburările de sângerare şi coagulare se vor remedia prin
administrarea de vitamine şi vitamina K în caz că se depistează o prelungire a
timpului de sângerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).
Tuturor persoanelor trecute de 50 ani şi foştilor suferinzi hepatici li se vor face
obligatoriu probele hepatice;
· Determinarea grupei sanguine şi a factorului R.H este obligatoriu.
Înaintea oricărei intervenţii care pune cât de cât problema administrării
intraoperatorii de sânge;
· De mare importanţă este de asemenea, să se cunoască şi să se
trateze dacă bolnavul are alergie la unele medicamente;
· Bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau
hipotensoare, de tip Hipozin, pot să facă scăderi tensionale intraoperatorii care
adeseori foarte greu se remediază şi de aceea intervenţia operatorie la aceşti
bolnavi trebuie făcută la 5-8 zile după ce au fost luate ultima oară aceste
medicamente.
Starea de nutriţie a bolnavului trebuie să fie bună înaintea operaţiei. Un
bolnav deshidratat şi de nutrit face importante complicaţii postoperatorii.
Femeile trebuie întrebate în legătură cu dată la care trebuie să apară ciclul
menstrual pentru că pe de o parte nu este recomandabil a se face intervenţie
chirurgicală în timpul menstruaţiei, iar pe de altă parte pentru că tulburările de
ciclu releva stări patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini.
În cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prânzul şi cina în
mod normal, şi nu în cantităţi crescute pentru că tractul digestiv să fie cât mai
liber. El va bea o cantitate normală de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun
40
şi înlăturarea stării de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seară înainte de
culcare, câte o tabletă de Luminai şi Romergan.
Înaintea operaţiei se va efectua:
- Raderea pilozităţii din regiunea învecinata cu zona unde urmează a se
practica incizia;
- Efectuarea unei clisme foarte necesară pentru bolnavii operaţi pe tractul
digestiv.
Femeile îşi vor lega strâns părul. Bolnavii nu vor avea la gât lănţişoare,
obiecte de podoabă la mâini, la gât. Unghiile vor fi tăiate scurt şi nu vor fi
lăcuite pentru a se putea observa capilarele extremităţilor degetelor. Protezele
dentare vor fi scoase pentru că acestea să nu se deplaseze în timpul anesteziei şi
să astupe căile respiratorii.
Bolnavii bătrâni cu varice este bine să li se aplice bandaj elastic pe gamba
şi treimea interioară a coapsei, cu scopul de a evita stază şi o acumulare prea
mare de sânge în aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine,
motiv de producere a unui şoc intra sau postoperator precum şi pentru
împiedicarea apariţiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute înainte
că bolnavul să fie introdus în sala de operaţie i se va administra o fiolă de
Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute înainte o fiolă de Atropină, medicaţie
aşa numita preanestezică.
În toată această perioadă preoperatorie asistenta medicală de anestezie şi
cea din blocul operator se va preocupa de starea psihică a bolnavului
asigurându-l ca totul se va desfăşura în condiţii normale.
ANESTEZIA ŞI ACTUL CHIRURGICAL
În general este bine ca intervenţia chirurgicală pentru apendicită acută,
date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavităţii peritoneale, să se
desfăşoare sub anestezie generală, obţinută fie pe cale respiratorie prin intubaţie
traheală, fie prin introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 până
la 3 ml de anestezic în funcţie de greutatea bolnavului şi de durată presupusă
intervenţiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheaţi în
41
permanentă şi perfuzaţi cel puţin cu ser glucozat în timpul operaţiei pentru a
menţine la normal constantele biologice care au tendinţa de a se altera ca urmare
a efectuării rahianesteziei.
În timpul actului chirurgical se va controla foarte. Des tensiunea arterială,
pulsul, numărul respiraţiilor pe minut, faciesul, culoarea extremităţilor şi starea
generală a pacientului. Se administrează permanent oxigen pe sonda nazală. Ori
de câte ori se face anestezie generală cu intubaţie traheală, pentru că bolnavii să
suporte bine sonda, se administrează miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante
Miorelaxinul, Floxedilul.
ACTUL CHIRURGICAL
Constă în apendicectomie McBurney este calea cea mai des
folosită pentru abordarea apendicelui, fiind convenabilă pentru rezolvarea celor
mai multe situaţii. Este o incizie oblică în flancul şi regiunea inghinală
dreapta, lungă de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie să fie proporţională
42
cu gradul de adipozitate al individului, ca şi cu leziunea presupusă a fi
găsită deoarece prelungirea acesteia, după deschiderea cavităţii peritoneale şi
după efectuarea manevrelor infructuase de găsire a apendicului este greoaie
ca execuţie, necesitând modificarea câmpurilor de izolare, ridicarea penselor de
reper, execuţia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat că la bolnavii cu
adipozitate marcată sau la cei care se bănuieşte existenţa unei leziuni
apendiculare mai complexe să se efectueze încă de la început o incizie cutanată
mai lungă, de circa 10-15cm. După ce apendicele a fost extirpat, se face sutură
"plan cu plan" a peretelui abdominal şi pansamentul steril.
43
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Odată adus bolnavul în salonul său, sau în cel de terapie
intensivă, asistenţei medicale îi revine sarcina de a-i acorda atenţie deosebită. Ea
trebuie să nu uite că orice operaţie poate fi marcată de complicaţii grave şi să
acorde oricărui semn de alarmă pe care îl dă bolnavul sau oricărui
semn patologic pe care-l constata în starea generală a bolnavului maximum de
atenţie.
Dacă bolnavul trebuie să continue o perfuzie de sânge sau soluţii
de electroliţi, asistenta medicală va informa asupra cantităţii pe care o are
de administrat şi o va administra. Deasemenea, va da medicaţia prescrisă de
medic postoperator de câte ori este necesar va administra
medicamentaţia calmanta în limita prescrisă de medic. Asistenta medicală nu va
părăsi nici un moment bolnavul, atâta timp cât el este sub influenţa substanţelor
narcotice. Acţiunea acestora poate să revină cu toate că bolnavul a plecat din
sala de operaţie trezit, cu reflexele căpătate, poate să recadă sub acţiunea
drogurilor administrate şi dacă nu este supravegheat limba poate să-i cadă
în fundul laringelui, să astupe glota şi bolnavul să moară asfixiat. În caz că
bolnavul a transpirat îi va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai bună
poziţie în pat aşezându-i perna, ridicându-i spătarul patului, ajutându-l să se
mişte pe o parte şi pe alta, făcându-i masaje şi frecţii pe piept şi pe spate. Copiii
operaţi ca şi adulţii care nu sunt conştienţi au tendinţa să-şi smulgă
pansamentele şi de aceea trebuie imobilizaţi la pat şi supravegheaţi foarte
îndeaproape.
Majoritatea bolnavilor care au fost operaţi, sunt transportaţi în saloane de
terapie intensivă unde rămân un timp. Aici se trezesc în prezenţa unui personal
necunoscut, într-un pat şi într-un spaţiu deasemenea străin. Această situaţie
poate să le creeze nelinişte, anxietate. De aceea trebuie să li se explice că
spitalizarea lor într-un salon de terapie intensivă este un procedeu obişnuit după
narcoza şi un procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arăta ca în
terapia intensivă lucrează cadre de aceeaşi calitate cu cele din saloanele
44
obişnuite şi li se va vorbi în oarece măsura familiarizat cu noul loc în care se
afla. Rămâne apoi sarcina asistentei de terapie intensivă să demonstreze
bolnavului că este în deplină securitate. Acelaşi lucru i se va explica şi familiei
care poate să fie alarmată că bolnavul respectiv a fost reţinut într-un salon de
terapie intensivă.
Asistenta medicală trebuie să ştie că imediat ce pacientul este în situaţie
de a pune întrebări în legătură cu evoluţia operaţiei, o va face şi ca majoritatea
pacienţilor se vor interesa dacă afecţiunea lor nu a fost extrem de gravă.
Asistenta este datoare să asigure bolnavul ca totul a decurs normal, că nu
a fost nimic grav, şi prin răspunsurile clare şi simple, pe care le da bolnavului,
nu trebuie să dea acestuia impresia că îi ascunde ceva ci pur şi simplu ca ea ştie
că nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfăşurat normal, ca totul a evoluat
bine.
ÎNGRIJIREA PLĂGII OPERATORII
În obligaţiile asistenţei medicale intra şi îngrijirea plăgii operatorii. De la
sala de operaţie bolnavul vine cu plaga acoperită cu un pansament steril.
Asistenta medicală trebuie să examineze acest pansament, să-l schimbe zilnic şi
să observe dacă acest pansament nu este îmbibat cu sânge sau cu puroi. Dacă
este îmbibat, ea trebuie să anunţe imediat medicul, care va examina pansamentul
bolnavului şi va dă instrucţiuni necesare suplimentare în funcţie de caz.
Scoaterea firelor
Firele de sutură se scot în general între a IV-a şi a V-a zi de la operaţie, iar
bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operaţie, dacă nu are
complicaţii.
COMPLICAŢIILE POST-OPERATORII ŞI PREVENIREA LOR
Complicaţiile post-operatorii care pot apărea:
- Complicaţii hemoragice;
- Complicaţii bronşice;
- Complicaţii supurative;
- Tromboembolii.
45
A) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defecţiuni sub o formă sau
alta în modul de execuţie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesită reintervenţie,
printr-o cale de acces largă pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare şi
ligaturarea ei în mod corect.
B) Complicaţiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicaţii
postoperatorii. Complicaţiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonară, bronşita,
pneumonia.
Atelectazia se datoreşte unei bronhii mai mult sau mai puţin importante şi
imposibilitatea de circulaţie a aerului, în zona de sub acel segment. Pneumonia
este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei
respective, germenii microbienii existenţi aici se dezvolta şi dau naştere unei
pneumonii, care poate cuprinde şi zone mai largi.
De obicei complicaţia apare la 24-48 ore de la operaţie, se
manifestă printr-un puls mai frecvent, respiraţii mai numeroase, tuse. Dureri
toracice, cianoza şi stare de agitaţie, în scurt timp apare expectoraţia mai mult
sau mai puţin abundentă. Aceste complicaţii apar de obicei la cei în vârsta,
la fumători sau cei care vărsa în timpul intervenţiei operatorii şi au aspirat o
parte din conţinutul vomat.
Intubaţia traheală şi substanţele narcotice administrate pe cale respiratorie
favorizează complicaţiile pulmonare ca şi unele infecţii ale arborelui respirator,
preexistente operaţiei. Complicaţiile respiratorii apar la bolnavii care au stat
mult în decubit dorsal după operaţie.
Terapia acestei complicaţii consta în primul rând în prevenirea apariţiei ei
în timpul operaţiei, apoi în aranjarea corectă a poziţiei bolnavului în pat, evitarea
ca acesta să stea pe un cearceaf îmbibat cu transpiraţii sau secreţii, plasarea sa
într-o cameră bine aerisita şi lipsită de germeni infecţioşi. Cu deosebire bolnavii
mai în vârstă vor fi aşezaţi imediat după operaţie alternativ câte o jumătate de
oră în decubit dorsal, în decubit lateral stâng, în decubit lateral drept.
Secreţiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistentă la bolnavii încă
inconştienţi. Iar după trezire bolnavii vor fi puşi să le evacueze singuri şi cât mai
46
complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie să facă
mişcări cât mai lente, mai ales mişcări respiratorii iar ori de câte ori se constata
că are arbore bronşic încărcat va fi invitat să tuşească şi să expectoreze.
Asistenta medicală trebuie să cunoască bine posibilitatea apariţiei unei
astfel de complicaţii, adeseori gravă şi să ajute bolnavul să execute o respiraţie
profundă să-l sfătuiască să expectoreze, să-i administreze medicaţia ajutătoare
pe care o prescrie medicul.
C) Complicaţii supurative. Marea majoritate a operaţiilor se
vindeca "perprimam" fără să supureze. Uneori însa plaga se infectează din
diferite motive (de obicei intraoperator) şi către a V-a şi a VI-a zi apare un
sindrom peritoneal însoţit de toate semnele peritonitei localizate. În acest caz
este indicată reintervenţie chirurgicală de urgenţă, cu drenajul
colecţiei purulente, prin introducere de tuburi de dren în fundul de sac Douglas.
D) Complicaţii circulatorii. Cea mai frecvenţă şi cea mai gravă
din complicaţiile circulatorii este boală tromboembolică. Formarea de cheaguri
în venele bazinului şi ale membrelor inferioare prezintă un pericol postoperator
frecvent. Aceste cheaguri se datoresc încetinirii circulaţiei venoase, unor
traumatisme sau iritaţii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce
încetineşte circulaţia venoasă postoperatorie.
Anestezia şi actul chirurgical oricât de novice pot fi ele, pot determina
uneori apariţia acestui accident.
Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai
ales a color inferioare, chiar imediat după operaţie sunt factori determinanţi ai
operaţiei cheagurilor în venele membrelor inferioare şi ale micului bazin. La
apariţia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea
foarte scăzută a mişcărilor toracice) cauzată de decubitul dorsal prelungit. Din
cauza unei amplitudini mult scăzute a mişcărilor respiratorii, circulaţia sângelui
venos către inima, mai ales în vena cavă inferioară, este mult încetinita cauza
frecvenţa pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanţi se număra
obezitatea, vârsta înaintata, afecţiuni cardio-vasculare, debilitate, stările de
47
nutriţie defectuoase, focarele de infecţie, prezenta de vene varicoase. Trombii
formaţi în venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot să se dezvolte
dând tulburări locale (situaţia cea mai frecvenţă) sau pot să pornească de aici
către plămâni dând naştere unei embolii pulmonare, urmată deseori de moartea
bolnavului. Afecţiunea embolică poate depăşi plămânul, ajungând la creier, unde
poate da naştere unei embolii cerebrale urmată de tulburări grave nervoase sau
chiar de moarte.
Boala trombolitică (feblotromboza sau trombofeblite) debutează de obicei
prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie când merge, fie
chiar când stă în pat. De multe ori aceşti bolnavi pot fi surprinşi de asistenţă
medicală masându-şi pulpa, cu intenţia de a-şi calma durerea. Este un gest
inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru că prin masaj, bolnavul poate să-şi
mobilizeze cheagului prins încă de endoane care pornind apoi de-a lungul venei
poate da o emboliză gravă, chiar mortală. Tratamentul preventiv consta în
mobilizarea foarte precoce în pat şi imediat ce este posibil, mişcarea pe propriile
picioare. Tratamentul curativ consta în administrarea de Heparină, urmată de
Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell,
coagulograma) a stării generale şi locale a bolnavului.
Aceste complicaţii nu au nimic specific pentru intervenţia în sine, ele
putând surveni după orice act operator. În ceea ce priveşte frecvenţa cu care
survin după apendicectomie, ca şi gravitatea lor, acestea depind de multiplii
factori care este modul de soluţionare operatorie, urmărirea şi tratamentul
postoperator.
48
STUDII DE CAZ
49
