COALA TEHNIC POSTLICEAL HENRI COAND CONSTANTA

CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENTI MEDICALI GENERALISTI...FORMA DE NVMNT . ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

NGRIJIREABOLNAVULUI CU COLIC RENAL

COORDONATOR (TITLUL PROFESIONAL, NUMELE I PRENUMELE)

ABSOLVENT (NUMELE I PRENUMELE ABSOLVENTULUI)

CONSTANTA2015COALA TEHNIC POSTLICEAL HENRI COANDCONSTANTACALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENTI MEDICALI GENERALISTI...FORMA DE NVMNT . ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

COORDONATOR (TITLUL PROFESIONAL, NUMELE I PRENUMELE)

ABSOLVENT (NUMELE I PRENUMELE ABSOLVENTULUI)

CONSTANTA2015

MOTTO

Sntatea este totul, iar fr sntate totul este nimicPromovarea i meninerea sntii ct i prevenirea mbolnvirilor sunt obiective importante n actualul sistem de sntate.Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul desntate s-a ajuns la datoria de a pstra sntatea.Dar existena omului nu poate fi conceput fr boli, de aceea preocuparea pentrungrijirea pacientului a fost i rmne unul din elurile umanitare ale medicinei.

Cuprins

Capitolul 1. Anatomia rinichiului1.1. Generalitati1.1.1. Situare1.1.2. Forma1.1.3. Aspect exterior1.1.4. Structura rinichiului1.1.5. Numar.Greutate. Dimensiune si culoare1.2. Caile excretoare ale rinichiului1.2.1. Calicele mici1.2.2. Calicele mari1.2.3. Pelvisul renal (bazinetul)1.2.4. Pedicul renal1.2.5. Ureterul1.2.6. Vezica urinara1.2.7. UretraCapitolul 2. Fiziologia renala2.1. Generalitati2.2. Formarea urini2.2.1. Filtrarea glomerulara2.2.2. Reabsorbtia tubulara2.2.3. Secretia tubulara2.3. Reglarea activitati urinare2.3.1. Reglarea nervoasa2.3.2. Reglarea umorala2.4. Caracteristicile si compozitia urinii2.4.1. Caracteristici2.4.2. Continutul urinii2.5. MictiuneaCapitolul 3. Colica renala3.1. Consideratii generale3.2. Debutul colicii3.3. Simptomatologia clinica3.4. Oliguria3.5. Hematuria3.6. Evolutia3.3.1. Diagnosticul pozitivCapitolul 4. Tratamentul colicii renaleCapitolul 5. Ingrijirea Capitolul 6. Tehnici de ingrijire a bolnavului6.1. Tehnici de recoltare a probelor biologice6.1.1. Recoltarea sangelui venosA) HemogramaB) V.S.H6.1.2. Recoltarea urinei pt.ex.biochimiceA) UroculturaCapitolul 7. Cazuri concrete. Exemple practiceBibliografie

CAPITOLUL 1Anatomia rinichiului

1.1 Generaliti

Energia pe seama creia corpul omului triete i muncete rezult din descompunerea substanelor nutritive aduse de snge la celule.Din aceste descompuneri, pe lnga eliberarea de energie, rezult i ap, CO2 i ali produi care prin acumulare devin toxici pentru organism.Ureea i acidul uric rezult din descompunere i trebuie eliminate pe mai multe ci:CO2 i o parte din ap se elimin pe cale pulmonar, prin expiraie, sau prin piele(sub forma de sudoare)organele la nivelul crora se formeaza urinaRINICHIIimpreun cu organele mari care conduc urina la exteriorCILE URINARE, alctuiesc APARATUL EXCRETOR.

Rinichii

1.1.1. SituareRinichii sunt situai in cavitatea abdominal, de o parte i de alta a coloanei vertebrale, la nivelui vertebrelor T1T2 i L2L3, rinichiul drept fiind situat mai jos cu vertebr dect cel stng.

1.1.2. FormaRinichii au forma unor boabe de fasole

1.1.2.1. Aspect exteriorFiecare rinichi, ncojurat de un strat celulo-adipos i nvelit de o capsul fibroaes inextensibil, este situat n loja renal.

1.1.3. Structura rinichiului.Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi poli: unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit din artera i vena renal, limfaticele, nervii, jonciunea uretero-bazinetal. Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng. Loja renal este limitat n sus de diafragm, n spate de ultimele dou coaste i dedesubtul lor de muchi i de aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renal este deschis [de aici, uurina cu care se produce ptoza renal].Situarea lombo-abdominal a rinichiului explic de ce durerile renale pot fi resimite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evideniaz ca o mas abdominal i de ce flegmoanele perinefritice cu evoluie superioar mbrac simptomatologie toracic. Rinichiul este constituit din numeroase entiti histofiziologice, care poart numele de nefroni.Nefronul - unitatea anatomic i fiziologic a rinichilui, alctuit din glomerul [polul vascular] i tubul urinifer [polul urinar]. Numrul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane.

Fiecare nefron se compune dinglomerulul lui Malpighitubul contort proximalansa lui Henle cu ramurile saleascendente i descendentetub contort distalcanalele de uniretubi colectoriGlomerulul - primul element al nefronului este alctuit dintr-un ghem de capilare care rezult din ramificaiile unei arteriole aferente, provenit din artera renal. Capilarele se reunesc apoi i formeaz, o arteriol eferent, care se capilarizeaz din nou n jurul primei poriuni a tubului urinifer. Structurile cere se intlnesc in glomerul suntmembrana bazal a capsule lui Bowmanepiteliul glomerulului cu nucleu, corp celural i prelungiri pediculatemembrana bazala a glomerululuiendoteliul glomerularmesangiullumen capilarTub urinifer al doilea element al nefronului se prezint, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din urmtoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal i tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care nconjuar glomerulul i este alctuit din dou, foie. Tubul. Cel de-al doilea element al nefronului, sistemul tubular, incepe cu tubul contort proximal. El are o lungime de 14 mm, un lumen de 15-25 si toti tubii contorti proximali au o suprafata totala de 2 m2. Ansa lui Henle, cu o lungime de 16 mm are o portiune descendenta de un calibru subtire, cu un lumen ingust, si o portiune ascendenta de un calibru mai mare si cu un lumen mai larg. Tubul contort distal are o lungime de 5 mm si un epiteliu cu celule cilindrice, mai inalte, in coloana si cu nuclei foarte densi. Aceeasi structura o au si canalele de unire.Structura mai complexa a tubului contort proximal sugereaza o functie mai activa decat acelui distal..Tubii colectori au un lumen larg, cu celule cubice. Faptul ca sulfonamidele si acidul uric sunt precipitate cu predilectie in tubul colector terminal sugereaza ca reabsorbtia apei are loc pe toata lungimea tubului.Capsula Bowman, mpreun cu glomerulul pe care l conine, poart numele de corpuscul Malpighi.

1.1.4. Numr.Greutate.Dimensiune i culoareGreutatea rinichilor este de aproximativ 300 gr si sunt in numr de 2.Au o consistena ferm, elastic cu o inlime de 1213 cm i o grosime de 3 cm.Sunt de culoare roiatic.Un rinichi prezinta doua fete (anterioara si posterioara), doua margini (mediala si laterala) si doi poli (superior si inferior). La adult, fiecare dintre rinichi masoara 12 cm in lungime, 6 cm in latime si 3 cm in grosime, cantarind aproximativ 120-150 de grame. Rinichii sunt alcatuiti din parenchimul renal (denumit tesut nobil), care este structurat in doua zone: corticala (la exterior) si medulara (in interior). Fiecare zona este inconjurata de capsula renala (o membrana fibroasa). In centrul parenchimului renal se afla sinusul renal, care este o cavitate ce adaposteste pediculul renal, format din caile excretoare (calice si pelvis renal), vase (artera si vena renala), nervi si o masa de grasime.

1.2. Cile excretoare ale rinichiuluiArterele interlobulare sunt sursa arteriolelor aferente (unele arteriole aferente, pot pleca direct din arterele arcuate). Acestea, patrund n corpusculii renali la nivelul hilului glomerular si formeaza glomerulii renali. Ansele glomerulare se concentreaza n final n arteriola eferenta, care paraseste glomerulul la nivelul hilului si se recapilarizeaza n jurul tubilor renali. Din arterele renale se desprind ramuri pentru glanda suprarenala (una sau mai multe artere suprarenale inferioare), capsula renala, partea superioara a ureterului si grasimea perinefretica. Ramurile capsulare, se pot anastomoza cu ramuri ale arterelor suprarenale, genitale si lombare.Anatomistii au identificat o zona cu vascularizatie mai saraca (paucivasculara) ntr-un plan relativ frontal care trece la 0,5cm posterior santului longitudinal de pe marginea laterala a rinichiului (linia paucivasculara a lui Hyrtl), plan ce ar putea fi folosit n chirurgia renala pentru acces la calice. Vascularizatia venoasaDin reteaua capilara peritubulara si din reteaua periferica venoasa subcapsulara sngele venos este drenat n venele interlobulare care nsotesc arterele cu acelasi nume, terminndu-se n venele arcuate situate la baza piramidelor Malpighi (vascularizatia venoasa nu este de tip terminal ca cea arteriala!).La nivelul coloanelor Bertin, venele arcuate se continua cu venele interlobare. Acestea coboara printre piramidele Malpighi pna n sinusul renal. Aici, la nivelul calicelor mici se unesc si formeaza venele lobare. n final, prin unirea venelor lobare se formeaza venele segmentare (n general trei, dar putnd ajunge pna la cinci). Acestea se unesc chiar n sinus (uneori nsa imediat n afara sinusului) si formeaza vena renala. Vena segmentara inferioara trece de obicei anterior de jonctiunea pelvi-ureterala.Superior de varsarea venei genitale drepte, vena renala dreapta (lunga de 2-4cm) se varsa pe partea dreapta a venei cave inferioare. Vena renala stnga (lunga de 6-10cm) are traiect posterior de corpul pancreasului, ajunge anterior de aorta si trece prin pensa aorto-mezenterica. Se varsa n vena cava inferioara mai sus de vena renala dreapta. Drenajul venos suprarenalian este diferit n stnga (unde vena suprarenaliana se uneste cu vena frenica inferioara stnga si se varsa n vena renala stnga) fata de dreapta (vena suprarenala dreapta se varsa direct n vena cava inferioara), situatie similara cu cea a venelor genitale. Trebuie cunoscute si anastomozele venoase situate n grosimea perirenala: anastomoza porto-cava (ntre venele renale care se varsa n vena cava si venele colice drenate de sistemul port) si anastomoza cavo-cava (prin venele lombare care comunica cu venele azigos ce dreneaza n vena cava superioara).

1.2.1. Calicele mici Sunt formatiuni musculo-membranoase, cu aspect conic, a caror baza muleaza papilele renale, ale caror vrfuri se unesc si formeaza calicele mari.Calicele mici sunt n numar de 6-12, mai putine dect numarul piramidelor (deoarece unele dintre piramide sunt compuse si au o singura papila). Au o fata interna (papilara) si o fata externa (sinusala). ntre papila si fata interna a calicelui, se delimiteaza un spatiu semilunar numit fornix caliceal.n sinus, calicele mici au raport cu vasele si tesutul adipos sinusal.

1.2.2. Calicele mariSunt tuburi musculo-membranoase ce se formeaza n sinusul renal prin unirea a 2-4 calice mici. Frecvent exista 2-3 calice mari (superior, mijlociu si inferior), cu o lungime de circa 1-3cm. Prin unirea calicelor mari se formeaza bazinetul.

1.2.3. Pelvisul renal (bazinetul)

Pelvisul renal (bazinetul) este o formatiune musculo-membranoasa, dilatata, rezultata prin unirea calicelor mari. Este frecvent comparat cu o plnie turtita antero-posterior.Forma si marimea bazinetului depind de modul de unire si dimensiunile calicelor.Avnd o forma triunghiulara de plnie turtita antero-posterior, bazinetul prezinta o fata anterioara si una posteriora, o baza spre care converg calicele mari si un vrf care se continua cu ureterul. Bazinetul se proiecteaza la nivelul apofizelor transverse ale vertebrelor L1/L2 .

1.2.4. Pediculul renal Curpinde alaturi de bazinet vase sanguine, pozitia bazinetului n sinusul renal fiind variabila. Cel mai frecvent bazinetul prezinta o parte intrasinusala si o parte extrasinusala (desi sunt cazuri n care bazinetul se gaseste doar intrasinusal!)Astfel, n partea intrasinusala se identifica pornind dinspre anterior spre posterior: ramurile segmentare ale venei renale, ale arterei renale si bazinetului. In partea extrasinusala posterior se afla capsula adipoasa si muschiul psoas iar anterior pe partea dreapta fascia Treitz si duodenul descendent iar pe stnga corpul pancreasului.Limfaticele rinichiului nsotesc vasele de snge prin coloanele Bertin formnd cteva trunchiuri limfatice mai mari, care dupa reuniri succesive formeaza plexul limfatic situat sub capsula fibroasa si plexul limfatic al capsulei adipoase. De mentionat ca, vasele limfatice se unesc pe marginea mediala a rinichiului cu vasele care vin de la ureter si bazinet. Drenajul limfatic al rinichilor variaza. Astfel, pe partea stnga prima statie limfatica o constituie ganglionii paraaortici laterali stngi si n ganglionii pre si retroaortici situati ntre artera mezenterica inferioara si diafragm. Ocazional, s-a mai constatat un drenaj limfatic aditional pornind de la rinichiul stng spre ganglionii retrocrurali sau direct n ductul toracic, deasupra diafragmului. Pe partea dreapta limfa ajunge n ganglionii interaortici si ganglionii pericavi anteriori si posteriori. Ocazional si aici s-a constatat un drenaj limfatic spre ganglionii retrocrurali sau ganglionii laterali stngi paraaortici.

1.2.5 . Ureterul

Ureterul este un conduct care transporta urina de la rinichi la vezica urinara.Are o lungime de 25-30 cm, traiect rectiliniu si calibru neuniform, prezentnd trei zone ngustate: > jonctiunea pieloureterala (colul ureterului) > flexura marginala > jonctiunea ureterovezicalantre aceste zone ngustate, ureterul prezinta o dilatare abdominala si una pelvica. 1) Ureterul abdominal este pozitionat posterior de peritoneu pe portiunea mediala a psoasului major si este ncrucisat oblic de catre vasele spermatice interne. La intrarea n cavitatea pelvina, ncruciseaza vasele iliace. Portiunea intiala a ureterului drept este situat de obicei posterior de portiunea descendenta a duodenului si n traseul sau catre vezica urinara, este plasat la dreapta venei cave inferioare fiind intersectat de vasele ileocolice. n apropierea aperturii pelvine, ureterul drept trece posterior de portiunea inferioara a mezenterului si portiunea terminala a ileonului. Ureterul stng este ncrucisat de vasele colice stngi iar la nivelul aperturii pelvine are raport cu sigmoidul si cu mezenterul sau.

2) Portiunea pelvica se afla pe peretele lateral al pelvisului, sub peritoneul parietal posterior. Ureterul drept are raport cu artera iliaca interna, trecnd anterior de ea, iar cel stng coboara pe fata mediala a arterei iliace interne. Posterior de ureter, ntre acesta si fascia pelvina parietala se interpune artera obturatoare, artera ombilicala si artera vezicala superioara. Segmentul terminal este ncrucisat de canalul deferent apoi intra n raport cu fundul veziculei seminale, posterior de ureter, si intra oblic n peretele posterior si inferior al vezcii urinare, devenind organ intraparietal.La femeie, portiunea pelvica a ureterului mpreuna cu artera iliaca interna si ovarul, delimiteaza peretele posterior al fosetei ovariene. n traseul sau catre peretele inferior al vezicii urinare, ureterul este nsotit, pentru o portiune de 2,5 cm, de artera uterina, care apoi trece anterior de ureter pentru a urca ntre cele doua foite ale ligamentului lat.

Vascularizatia ureterului. Ureterul este irigat de ramuri din artera renala, spermatica interna, hipogastrica si vezicala inferioara. Venele realizeaza un sistem anostomotic ntre vena renala stnga si venele iliace interne.Inervatia ureterului deriva din plexul mezenteric inferior, spermatic si pelvin.Limfatice. n ganglionii lateroaortici dreneza cele doua treimi superioare ale ureterului, iar limfa portiunii pelvine dreneaza n ganglionii iliaci interni, ganglionii iliaci externi si iliaci comuni.Dezvoltarea ureterului corespunde celei de a treia etape din dezvoltarea rinichiului, adica metanefrosul. El are doua componente deistincte: blastemul metanefrogen si mugurele ureteral (conditioneaza formarea rinichiului definitiv).Ureterul este format din trei tunici: adventicea, musculara si mucoasa.a) Adventicea, la extremitatea superioara, se continua cu fascia renala, iar la capatul opus se pierde in adventicea vezicii urinare.b) Tunica musculara este formata din trei straturi: longitudinal extern, circular si longitudinal intern.n prtiunea inferioara a ureterului, ntre stratul circular si cel longitudinal intern, se gaseste o retea capilara si venoasa, bine reprezentata,iar la nivelul jonctiunii ureterovezicale, dispar fibrele circulare.c) Mucoasa este formata din: - uroteliu: pe sectiune transversala da un aspect stelat lumenului; este pluristratificat, celulele epiteliale sunt de tip malpighian, cele superficiale putndu-se descuama. -corion: contine vase, nervi si insule de tesut limfatic.

Rolul ureterului este acela de a transporta urina de la rinichi la vezica urinara, prin miscari peristaltice. Miscari care au drept consecinta cresterea presiunii intrauretrale ce va duce n final la deschiderea orificiului de inrare n vezica cu trecerea urinii in vezica urinara. Peristaltismul este asigurat de celulele pacemaker situate la nivelul bazinetului. Aceste celule cu automatism, genereaza potentiale de actiune care stau la baza contractiei de tip peristaltic. Contractiile au o frecventa de 1-8/min si sunt stimulate prin mecanism miogen n urma cresterii volumului urinar din tub. Tonusul si peristaltismul sunt sub controlul sistemului nervos vegetativ, astfel: nervul hipogastric(SNVS) scade tonusul si peristaltismul, iar nervul vag(SNVP) le creste.Refluxul vezico-ureteral este mpiedicat datorita contractiei detrusorului care comprima portiunea intramurala a ureterului.

Ureterul este un conduct care transporta urina de la rinichi la vezica urinara.Are o lungime de 25-30 cm, traiect rectiliniu si calibru neuniform, prezentnd trei zone ngustate: - jonctiunea pieloureterala (colul ureterului) - flexura marginala - jonctiunea ureterovezicala

1.2.6.Vezica urinaraSegment dilatat al cailor urinare inferioare n care se acumuleaza urina ntre mictiuni. Ca si localizare, vezica urinara este situata n pelvis, extraperitoneal, n loja vezicala si n functie de gradul de plentitudine are urmatoarea configuratie: baza vezicii sau fundul si colul reprezinta portiunea fixa a vezicii, n timp ce corpul si vrful (apex) portiunea mobila.Vezica urinara are origine dubla: endodermala care ia nastere din portiunea craniala a sinusului urogenital si mezodermala reprezentata de partea terminala a canalelor mezonefrotice (Wolff).Vezica urinara este formata din trei tunici, care, dinspre exterior spre interior, sunt:Tunica externa (seroadventicea). Fata postero-inferioara, postero-superioara si partea superioara a fetelor laterale, sunt acoperite de seroasa, restul vezicii este nvelita de adventice.Tunica muculara. Detrusorul vezical este format din fibre musculare netede dispuse n trei straturi, care descriu un traiect spiralat: longitudinal extern, circular (mijlociu), care, la nivelul colului vezical, formeaza muschiul sfincter uretral intern, si longitudinal intern( sau plexiform si contribuie la formarea diverticulilor vezicali dobnditi n caz de obstructie vezicala). La acest nivel se mai descrie trigonul vezical superficial si cel profund, cel din urma intervine n scurtarea detrusorului n contentia vezicii si nchiderea ostiului ureteral intern.Tunica mucoasa. Este formata din: - uroteliu- format din 5-6 straturi de celule, cele de la suprafata (umbreliforme) asigura impermeabilitatea uroteliului pentru substantele din urina si prezinta la nivel plasmalemal " corpii densi", responsabili de alungirea membranei celulare, cnd vezica este n stare de plentitudine. - corion- contine o retea vasculara, fibre nervoase si rari noduli limfatici. Este alcatuit din tesut conjunctiv lax (exceptie trigonul vezical: tesut conjunctiv dens) care permite plicaturarea mucoasei vezicale.Vezica urinara ndeplineste functia de acumulare, contentie si evacuare a urinei, evacuare realizata cu ajutorul uretrei. Compozitia urinei cumulata n vezica are aceeasi compozitie ca si cea din ductele colectoare, prin urmare, nu sunt modificari importante, n ceea ce priveste compozitia, de-alungul traseului catre vezica.Urina care trece din ductele colectoare in calicele renal, determina stimularea celulelor pace-maker de la acest nivel cu initierea undelor peristaltice de contractie care se vor raspndi n tot traseul ureterului. Acest lucru este responsabil de trecerea urinei din pelvisul renal n vezica.Ureterul intra n vezica urinara la nivelul trigonului vezical strabatnd muschiul detrusor pe o portiune de ctiva cm, cu o directie oblica. Tonusul normal al muschiului detrusor tinde sa duca la o compresie a ureterului, astfel ca urina sa nu regurgiteze n sens opus n momentul n care presiunea din vezica creste, doar ca n momentul declansarii undelor peristaltice presiune din uretere creste determind deschiderea ostiului si trecerea urinei n vezica.La unele persoane, traseul ureterului prin muschiul detrusor este mai mic, astfel ca, n momentul n care are loc mictiunea, ostiul ureterului numai este suficient comprimat. Ca si rezultat, o mica cantitate de urina este propulsata n sens invers, n ureter, conditie numita reflux vezicoureteral. Acest reflux se poate solda cu efecte daunatoare asupra rinichiului, si anume: diametrul ureterului creste, iar n cazuri mai severe creste si presiunea din calicele renal cu afectarea medularei.Pentru a putea nregistra modificarile de presiune n raport cu gradul de plentitudine, utilizam cistometrograma. Astfel, cnd n vezica nu avem urina, presiunea intravezicala este 0, dar n momentul n care s-a acumulat o cantitate de 30-50 ml de urina, presiunea creste la 5-10 cm H2O. n plus, daca se mai acumuleaza un adaus de 200-300 ml urina, presiunea nu mai sufera modificari drastice. Aceasta capacitate de a mentine presiunea constanta se datoreaza tonusului intrinsec al peretelui vezical.Peste limita de 300-400, presiunea nsa creste rapid.La o presiune ce corespunde la 400 ml urina, apar contractii ritmice pentru mictiune, dar controlul sfincterului extern mpiedica mictiunea. Limita de rezistenta a sfincterului extern este la o presiune de 70 cm H2O(normal n vezica se acumuleaza 500-600 ml urina, fara sa se ajunga la distensie dureroasa).

1.2.7. UretraUretra este un conduct prin intermediul caruia urina din vezica urinara este expulzata la exterior. Difera de la un sex la altul, astfel la femeie serveste numai ca organ urinar, n timp ce la barbat este un duct mixt genito-urinar.Uretra masculinasi incepe traseul(n forma de S italic) de la nivelul orificiului uretral al vezicii, pentru a se deschide la exterior prin meatul urinar(ostiu uretral extern) din vrful glandului.Prezinta:-doua curburi:- patru portiuni ngustate si trei portiuni dilatate( de la exterior spre interior): - meatul extern sau orificiul extern: strmtoare eliptica - fosa naviculara: dilatare ovoidala - n corpul spongios: strmtoare lunga - fundul de sac al bulbului: dilatare accentuata - n portiunea membranoasa: strmtoare cilindrica - sinusul prostatic: dilatare - orificiul intern al uretrei: strmtoare circulara - trei portiuni, dupa organele pe care le traverseza: a) uretra prostaticaStrabate prostata de la baza spre vrf si este partea cea mai dilatata. Are un traseu aproape vertical, n partea sa superoara, fiind mai aproape de fata anterioara, iar inferior ea este mai apropiata de fata posterioara a glandei. Peretele posterior al uretrei prezinta o plica longitudinala, numita creasta uretrala, care se ntinde de la colul vezicii pna la portiunea membranoasa. Coliculul seminal este punctul cel mai proeminent al crestei, si se afla la jumatatea lungimii ei, iar mpreuna formeaza ceea ce se numeste verum montanum. Acest colicul mparte uretra prostatica n doua segmente: supraiacent, cu rol n expulzia urinii, si subiacent cu rol comun pentru expulzia urinii ct si a spermei. n vrful colicului seminal se deschide utriculul prostatic(vestigiu al ductului paramezonefric Mller) si pe partile laterale ale acestuia, orificiile ductelor ejaculatoare. De o parte si de alta a crestei uretrale se afla sinusurile prostatice n care se gasesc orificiile de deschidere al ductelor prostatice, iar inferior de coliculul seminal, se bifurca n doua cute mucoase numite frurile crestei uretrale, care se pierd apoi pe peretele posterior al uretrei membranoase. b) uretra membranoasaEste cuprinsa ntre vrful prostatei si fata superioara a bulbului spongios, iar pentru ca strabate diafragma urogenitala, de care adera, i se mai spune si uretra diafragmatica. La acest nivel uretra este conjurata de muschiul sfincter uretral extern si de cele doua lame ale fasciei perineale mijlocii. nainte de a perfora diafragma urogenitala, uretra membranoasa trece la un 1 cm inferior de simfiza pubiana si de ligamentul arcuat al pubelui. Anterior are raport cu vena dorsala profunda a penisului(situata ntre ligamentul arcuat si ligamentul transvers al perineului), iar posterior cu muschiul transvers profund al perineului, muschiul sfincter uretral extern, musciul rectouretral, glandele bulbouretrale Mary-Cooper. Aceste raporturi explica mecanismul de rupere, prin "forfecare", a uretrei n traumatismele pelvine. Este portiunea cea mai putin mobila si cea mai stmta a ntregii uretre, dar poate fi dilatabila. c) uretra spongioasa (peniana)Patrunde n corpul spongios pe fata sa superioara, schimbndu-si directia de la vertical spre anterior si superior. Rezulta ca uretra la acest nivel nu va fi acoperita de tesut erectil, fiind un punct slab n care se pot produce perforatii spontane. Pe peretele posterior se gasesc orificiile glandelor bulbouretrale Cowper, n numar de doua. Distal, la nivelul glandului penian, uretra prezinta o dilatatie numita fosa naviculara. Ea este delimitata superior de valvula fosei naviculare sau valvula lui Guerrin, un pliu al mucoasei uretrale, care, mpreuna cu peretele superior al fosei naviculare delimiteaza sinusul Guerrin. Acest sinus poate constitui un obstacol n timpul cateterismului ureteral. Meatul urinar sau ostiul uretral extern se afla la nivelul glandului, n vrful acestuia, mai aproape de fata lui uretrala, si are aspect de fanta verticala care devine eliptica n mictiune.Uretra feminina.ncepe prin orificiul intern al uretrei si se termina la exterior prin orificiul extern al uretrei(meatul urinar- la marginile lui se afla cele doua papile uretrale). Traiect oblic inferior si anterior.Prezinta doua segmente:-pelvinRaport posterior cu vagina, anterior cu plexul venos vezico-vaginal, vena dorasala profunda a clitorisului, ligamentele pubovezicale, simfiza pubiana, iar lateral cu m. ridicator anal, fascia superioara a diafragmei pelvine si partea laterala a plexului venos Santorini.- perinealRaport anterior cu ligamentul transvers al perineului si vena dorsala profunda a clitorisului, posterior cu septul uretrovaginal, lateral cu muschiul ridicator anal. Sub diafragma urogenitala, uretra are raport cu muschii bulbocaveronsi si corpii cavernosi ai clitorisului.Segmentele uretrei masculine au origine emriologica diferita: uretra prostatica este de origine endodermala, uretra supramontanala provine din portiunea uretrala a sinusului urogenital primitiv, care la femeie reprezinta primordiul uretrei. Doar peretele posterior al uretrei supramontanale ete de origine mezodermala, provine din ductul mezonefrotic Wolff.Uretra masculina are functie dubla: asigura transportul urinii de la nivelul vezicii urinare la exterior, dar mai slujeste si pentru expulzarea spermei n timpul ejacularii.Particularitatile structurale ale uretrei sunt cele care i asigura functia de conduct urinar, facilitnd trecerea urinii, ele sunt:-mucoasa foarte elastica, care poate fi destinsa cu usurinta la tecerea urinii-mucusul secretat de glandele uretrale, care lubrefiaza suprafata uretrei- plex venos continut n corion, care se goleste n timpul mictiunii, largind lumenul canalului.n faza ejaculatorie a actului sexual, sfincterul neted vezical si sfincterul preprostatic se contracta progresiv, astfel ca uretra prostatica supramontanala se nchide, n timp ce uretra submontanala se dilata concomitent cu relaxarea sfincterului striat. Ambele sfinctere mpiedica sperma sa ajunga n vezica, iar o deficienta in ceea ce priveste ndeplinirea acestei functii, poate constitui o cauza de infertilitate.Turgescenta tesutului cavernos din structura coliculului seminal, contribuie si el la nchiderea uretrei n timpul erectiei mpedicnd ascensiunea lichidului seminal spre vezica,dar si accesul urinii n ductele ejaculatoare.- Citoscopia(vezi vezica urinara- Examen microscopic al secretului uretral- Uretrografie. Utila pentru explorarea stricutilor uretrale, dar si pentru evidentierea tumorilor uretrei.- Urografia intravenoasa. Indicata n perturbari excretorii prin uretra. Este contraindicata persoanelor cu hipersensibilitate la iod, cu insuficienta renala, hepatica si cardiaca, cu anemie hemolitica, stari febrile, sarcina.CAPITOLUL 2Fiziologia renal

2.1. Generaliti2.2. Formarea uriniiUrina (latinurina) este un lichid format dintr-un amestec de substane eliminate din organismul vertebratelor. El se formeaz n rinichi care joac o funcie de filtrare a sngelui, aici urina primar va fi refiltrat i ajunge pe cile urinare uretere n vezica urinar care la om are o capacitate de ca. 1,5 litri, de unde urina este eliminat n exterior (miciune) prin uretr i organele sexuale externe. Formarea i eliminarea urinei joac un rol important n regularea volemiei sanguine, a echilibrului de electrolii i eliminarea substanelor de dezasimilare din metabolismul proteinelor care sunt toxice. Urina la om are o culoare galben, culoarea i coninutul urinei fiind un indicator valoros la depistarea al unor boli prin examene de laborator.

Formarea urineiLa om i la animalele vertebrate n general urina este un ultrafiltrat al plasmei sanguine care are loc la nivel renal. Sngele traverseaz corpusculii renali (Corpuscula renalia). Substanele hidrosolubile cu o mrime molecular sub 4,4 nanometri, printre care sunt ionii i microproteinele, vor traversa filtrul de la nivelul corpusculior renali, ajuni tubulii renali (tubulus) ai nefronului acest filtrat fiind numit urin primar ea conine unele substane importante pentru organism ca glucoz, aminoacizi i electrolii (substane minerale). Un om adult produce pe zi ntre 180 - 200 litride urin primar. Aceast cantitate de urin primar va fi refiltrat la nivelul tubulilor renali proximali i distali (Tubuli, Henle) care formeaz bucle, aici vor fi recuperate substanele necesare organismului i apa ntr-un procent de 99%. Cantitatea de urin secundar rezultat va fi de cca. 1 - 1,5 litri. (60 ml/or). Ajuns n bazinul renal urina va fi traversa ureterele ajungnd prin cele dou uretere n vezica urinar unde va fi stocat. Din uzica urinar va fi eliminat n exterior prin uretr care se termin n organele sexuale externe. Procesul de secreie urinar este numit diurez, care are loc prin dializ renal. Diureza este influenat de volemie (volumul sanguin) de presiunea sndelui ca i de aciunea unor hormoni sau a unor substane diuretice ca i cofeina sau etanolul care intesific diureza.2.2.1. Filtrarea glomerularaFluxul sangvin nu se distribuie uniform in intreaga masa renala. Corticala este mai bine irigata ativ cu medulara.Masurarea filtrarii glomerulare este posibila cu o substanta care nu se combina cu proteinele, nu se meolizeaza in tesuturile organismului, are dimensiuni care permit filtrarea libera si nu este resorbita nici secretata de catre tubii renali. Aceste criterii sunt indeplinite in cea mai mare masura de inulina, care insa este dificil de masurat. Pentru determinarea filtrarii glomerulare se administreaza prin perfuzie endovenoasa o cantitate de inulina care realizeaza si mentine un nivel sangvin constant. Pentru calcularea clearance-ului inulinei se masoara: concentratia acestei substante in urina (U), in plasma (P) si debitul urinar (V): CI inulinei se exprima in ml .plasma/min./m2 si masoara eficienta filtrarii prin glomerul (cantitatea de filtrat glomerular). intrucat concentratia inulinei din plasma scade cu 20% in decursul unui pasaj renal, rezulta ca la un singur circuit renal se elimina prin filtrare glomerulara 20% din totalitatea fluxului plasmatic renal. Daca s-ar utiliza pentru clearance o substanta care in totalitate ar fi indepartata din plasma printr-un singur pasaj renal, ca urmare a mecanismelor combinate de filtrare glomerulara si secretie tubulara, volumul de plasma depurata de aceasta substanta ar fi egal cu fluxul plasmatic renal. La copilul mai mare si la adult 95% din acidul paraaminohipuric (PAH) este eliminat printr-un pasaj renal, dar eliminarea PAH-ului la sugar este < 65% si prin urmare la aceasta rsta PAH-ul nu poate fi utilizat pentru masurarea fluxului plasmatic renal. in practica, creatinina este utilizata pentru masurarea filtrarii glomerulare. Creatinina este in mod normal prezenta in sange, se masoara usor si clearance-ul acesteia este independent de debitul urinar. Spre deosebire de inulina, creatinina se secreta si se reabsoarbe tubular. Din aceste motive masurarea filtrarii glomerulare prin clearance creatininic este mai putin exacta ativ cu clearance-ul inulinei.Filtrarea glomerular (FG), cea mai afectat n cursul bolilor acute sau cronice denumite glomerulonefrite sau glomerulopatii este dependent de cantitatea de snge care ajunge n glomeruli (fluxul sanguin glomerular), de presiunea cere activeaz din interiorul capilarelor glomerulare pentru transferul unei pri din plasma sangvin n spaiul capsular (presiunea de ultrafiltrare) i de suprafaa total a capilarelor glomerulare prin care se face ultrafiltrarea.Reglarea acestor 3 parametri se face prin modificri continue ale tonusului arteriolelor aferente i eferente (vasoconstricie vasodilataie) i variaii ale strii contractile a celulelor mezangiale. Aceste modificri de tonus i contractilitate sunt la rndul lor influenate (modulate) de factori neurohumorali (nervoi, de regul refleci) i umorali, (de regul endocrini), de reflexe mienterice (punct de plecare n celulele musculare netede) locale i substane vasoactive (constrictoare sau dilatatoare), produse de celulele endoteliale glomerulare (oxid de azot, prostaciclin, endotelin).Aceleai celule endoteliale posed importante proprieti antitrombotice i antiadezive (fa de leucocite i trombocite). Datorit unor caracteristici fizice (mrimea deschiderilor, a porilor dintre celulele endoteliale) i electrice (ncrctura electric negativ din membranele bazale glomerulare) ale pereilor capilarelor glomerulare, celulele sangvine i majoritatea proteinelor i altor substane cu greutate molecular mare nu trec prin peretele capilar, astfel nct urina primitiv reprezint n mare msur o plasm deproteinizat ajuns ntr-un spaiu capsular meninut deschis de ctre celulele epiteliale ale capsulei Bowman (al doilea tip de celule epiteliale din glomeruli, primul fiind reprezentat de podocitele care tapeteaz din afar membrana bazal glomerular).Orice alterare a strii capilarelor glomerulare n cursul glomerulonefritelor sau glomerulopatiilor afecteaz formarea UFG, reinerea n circulaie a unei cantiti de lichide i sruri i modificarea gradului de permeabilitate a capilarelor glomerulare cu apariia n urin a proteinelor i celulelor sangvine.Dei, adeseori, n limbajul medical obinuit termenii de glomerulonefrit i glomerulopatie sunt relativ super-pozabili, primul presupune existena inflamaiei glomerulare (infiltrat leucocitar, depuneri de anticorpi i activare de complement) care de regul lipsete n cazul suferinelor glomerular neinflamatorii (glomerulopatii). Boala glomerular este considerat primar cnd leziunile i consecinele lor sunt localizate exclusiv la nivelul glomerulilor i secundar cnd afectarea glomerulelor este doar una dintre determinrile unei boli zise multisistemice sau sistemice.Termenul de acut se refer la leziunile i consecinele lor clinice care se dezvolt n decurs de cteva zile sau sptmni iar cel de subacut (rapid progresiv) i cronic atunci cnd este vorba despre luni sau ani.Leziunile glomerulare sunt considerate focale cnd intereseaz mai puin de 50% dintre nefroni i difuze n celelalte situaii.Dac sunt afectate doar o parte dintre ansele capilare se vorbete despre leziuni segmentare iar cnd sunt toate afectate, despre leziuni globale.

2.2.2. Reabsorbia tubularEste procesul prin care sunt recuperate anumite substante utile organismului din ultrafiltratul glomerular, mentinandu-se astfel homostazia lor plasmatica. Procesul este selectiv, in sensul ca se realizeaza maximal pentru fiecare substanta intr-un segment tubular prin actiunea unor mecanisme celulare specifice, fiind conditionat de debitul substantei respective si de necesittile organismului. Reabsorbtia (transportul) diferitilor constituenti din ultrafiltrat prin peretele tubului urinifer se face prin mecanisme active si pasive. Transferul activ se realizeaza contra unor gradiente de concentratie sau electrice, necesitand un consum de energie furnizata prin hidroliza ATP. Mecanismele de transport, activ au capacitate limitata pe unitatea de timp si intervin in reabsorbtia glucozei, anumitor aminoacizi, acidului uric, unor vitamine (B12, C), fosfatilor anorganici, sulfatilor si a principalilor ioni ai filtratului (Na+, k+, HCO3).Transportul pasiv se face sub actiunea unor gradiente fizico-chimice nu necesita consum energetic, nu este limitat de o capacitate maxima si contribuie la resorbtia a trei constituenti principali ai ultrafiltrajului: apa ureea si Cl-.Apa se reabsoarbe in toate segmentele tubului, cu intensitati diverite, pe baza legilor difuziunii si a osmozei, astfel incat din cei 125 ml filtrati glomerular pe minut, in vezica ajunge numai 1ml/min (deci se absorb 124ml). In tubul contort si mai ales in cel colector se realizeaza reabsorbtia facultativa a apei si Na+ sub controlul ADH si aldosteronului, ajustandu-se eliminarile in functie de starea de hidratare a organismului. Compozitia si volumul filtratului glomerular se modifica prin trecerea succesi, la nivelul tubului contort proximal, a ansei Henle si tubului contort distal. Sodiul este reabsorbit la fiecare dintre cele 3 segmente ale tubului, potasiul este absorbit la nivelul tubului proximal si secretat la nivelul tubului distal (in schimbul sodiului). La nivelul tubului contort proximal se reabsorb acizii aminati, glucoza, clorul si mare parte din bicarbonati.Prin interventia unor mecanisme de reglare se asigura un echilibru intre filtrarea glomerulara si reabsorbtia tubulara ("balanta glomerulotubulara"), ambele cresc sau se reduc simultan in multe situatii. Totusi reabsorbtia sodiului se poate modifica independent de rata filtrarii prin interventia aldosteronului, prin modificari de hemodinamica renala si prin actiunea prostaglandinelor si a peptidelor natriuretice atriale. in conditii normale, peste 99% din sodiul filtrat este reabsorbit. Cea mai mare cantitate este absorbita in tubul proximal in functie de starea de hidratare a organismului.Glucoza se reabsoarbe complet la nivelul tubilor in conditiile unor concentratii sangvine fiziologice. in boli ale tubului renal proximal este perturbata reabsorbtia, situatie in care este prezenta glicozuria.Reabsorbtia acizilor aminati este "preferentiala". Unii acizi aminati esentiali se reabsorb complet in timp ce altii se pierd in urina. Aminoaciduria renala este consecinta: a) fie a unor defecte specifice ale mecanismelor enzimatice care intervin in reabsorbtia acti, b) fie poate reprezenta o componenta a defectului tubular global. Interpretarea aminoaciduriei avea in vedere nivelul seric deoarece cresterea concentratiei in sange se insoteste de eliminari urinare crescute.Fosfatii sunt filtrati si reabsorbiti partial la nivelul tubului proximal. Fosfatii care ajung la tubul distal sunt titrati de catre H* secretati la acest nivel.Aceasta reactie este una dintre cele mai importante cai de eliminare a H*.In conditii de dieta normala, cea mai mare parte a bicarbonatului este reabsorbita in tubul proximal iar ceea ce ramane se reabsoarbe in tubul distal, urina finala and un pH acid si fiind lipsita de bicarbonat. in conditiile unei diete cu aport crescut de bicarbonat (ex. dieta exclusiv vegetariana) o cantitate din bicarbonatul filtrat nu se resoarbe, situatie in care pH urinar depaseste 7.Exista substante, cum ar fi sodiul, pentru care nu s-a pus in evidenta o capacitate maxima de reabsorbtie tubulara. in schimb pentru glucoza si bicarbonat s-a demonstrat o capacitate maxima de reabsorbtie (Tm) iar pentru PAH o capacitate maxima de secretie.Secretia de baze puternice si acizi puternici este corelata cu pH-ul urinar. Acest mecanism joaca rol important in reglarea homeostaziei acidobazice. Amoniacul (baza puternica) ia nastere din glutamina la nivelul celulelor tubului renal si difuzeaza in lichidul tubular unde se combina cu hidrogen ionii: Ionul de amoniu astfel format nu are capacitate de retrodifuziune, ramanand in lumenul tubular. Amoniul este, prin urmare, un tampon important pentru hidrogen ioni si, impreuna cu tamponul fosfat, contribuie la excretia unei cantitati importante de H*.2.2.3. Secreia tubularEste procesul invers celui de reabsorbtie, transportand anumite substante din capilarele peritubulare in lumenul tubului. Are rolul de a elimina atat substantele straine organismului, cat si substantele prezente obisnuit in sange (K+, acid uric), unele numai cand se afla in concentratii mari (creatina). Se realizeaza activ si pasiv.Secretia activa, avand sediul la nivelul tubilor pronimal si distal, se face impotriva unor gradiente electrochimice si de aceea necesita un consum energetic ridicat (secretia de H+). Prin eliminarea H+ tubii detin un rol fundamental in mentinerea echilibrului acido-bazic al organismului.Secretia pasiva implica transportul unor constituenti in sensul gradientelor de concentratie si de aceea nu necesita consum energetic direct. Acest mecanism intervine in secretia K+, a bazelor si a acizilor slabi.

2.3. REGLAREA ACTIVITII URINARE 2.3.1. Reglarea nervoasSe realizeaza prin fibrele vegetative care se distribuie arteriorelor, glomerulului si tubilor. Sistemul vegetativ nu contribuie direct la controlul elaborarii urinei, ci doar indirect, prin influentarea conditiilor de irigatie renala. De altfel, se stie ca rinichiul denervat si chiar transplantat continua sa functioneze aproape normal. Stimularea nervilor renali si a unor zone presoare din bulb, hipotalamus si scoarta cerebrala determina vasoconstrictie renala si scaderea diurezei pana la anurie. Stimularea nervilor vegetativi renali produce si scaderea eliminarilor urinare de Na+, prin cresterea reabsorbtiei tubulare a ionului.2.3.2. Reglarea umoralConsiderata a detine rolul principal, se realizeaza de mai multi hormoni. Hormonul antidiuretin (A.D.N.), secretat de nucleii hipotalamici si eliberat din neurohipofiza, controleaza eliminarile urinare de apa, actionand la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub actiunea AND creste reabsorbtia de apa in tubii distali si colectori, concomitent cu diminuarea volumului si cresterea concentratiei urinei.Mineralocorticoizii, in special aldosteronul, controleaza eliminarile urinare de Na+ si K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimuland reabsorbtia de Na+ si excretia de K+.Parathormonul mobilizeaza sarurile minerale din oase, stimuleaza eliminarile renale de fosfati, K+ si retine Ca+ si Na+. Hormonii tiroidieni intensifica metabolismul celular, in special pe cel protidic si prin cresterea generarii de produsi finali de metabolism, maresc diureza, acelasi efect avand si alterarea legarii apei si a sarii in tesuturi.Rinichiul in conditii de irigatie insuficienta sau ca urmare a unor modificari ale compozitiei chimice a urinei ajunsa in tubii distali, descarca o enzima-renina-care actionand asupra unei globuline plasmatice, produce angiotensina I, care se transforma enzimatic in plasma si tesuturi in angiotensina II, cel mai puternic vasoconstructor natural si stimulator al secretiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II, actionand asupra musculaturii arteriorelor glomedulare modifica intens rata filtrarii si prin aldosteron influenteaza eliminarile urinare de Na+ si K+.

2.4. CARACTERISTICILE I COMPOZIIA URINII2.4.1. CaracteristiciPrimul produs biologic care s-a analizat in vederea punerii unui diagnostic a fost urina. Inca de acum 3000 de ani, medicii din antichtate stiau sa examineze urina si pe baza caracterelor sale fizice (cantitate, culoare, limpezime, sange, cheaguri, spuma, sediment) stabileau diagnosticul si chiar prognosticul bolilor. In evul mediu au aparut uroscopistii sau prorocitorii de urina care puneau diagnosticul tuturor bolilor numai pe baza examenului vizual al urinii. Uroscopistii aveau si ajutoare, "curieri de urina" care transportau urina de la bolnavi in "laboratorul" uroscopistilor. Urina este produsa de rinichi atat prin filtrarea sangelui (urina primara) cat si prin retinerea (reabsorbtia) din urina primara numai a acelor substante care mai pot fi necesare corpului (apa, zahar, minerale, etc.). Ceea ce mai ramane neretinut din urina primara (o parte din apa minerala, reziduuri toxice rezultate din arderea alimentelor in organism) constituie urina finala care se elimina prin caile urinare. In urina se elimina astfel peste 150 de substante chimice, minerale si organice, dar in mod curent pentru diagnosticul bolilor se analizeaza numai cateva componete principale.

2.4.2. Continutul uriniiCuloarea urinei normale este galbuie sau rosiatica. Ea este mai inchisa la culoare cand este foarte concentrata sau dupa consumul unor medicamente (piramidon, antinevralgice, tetraciclina, albastru de metilen, etc.). In bolile insotite de eliminarea sangelui in urina, urina are o culoare rosie murdara. Iar in bolile de ficat cu icter, bila trecand in sange se elimina prin urina producand o culoare bruna-negricioasa (ca berea neagra). Si o serie de alimente ca: sfecla, varza rosie, bomboanele colorate, etc. pot sa modifice culoarea normala a urinei. Mirosul urinei este specific. In infectiile urinare care duc la fermentarea urinei, mirosul este caracteristic de amoniac sau de gunoi de grajd. Unele alimente sau medicamente aromate care se elimina prin urina pot sa-i imprime acesteia mirosuri aromate. Urina bolnavilor de diabet poate mirosi a acetona, iar a alcoolicilor a alcool. Transparenta este caracteristica urinei proaspete; dupa cateva ore de la urinare se poate tulbura, mai ales daca este tinuta la rece. Acest lucru se datoreaza precipitarii (solidificarii) sarurilor minerale care se gasesc in mod normal dizolvate in urina si nu constituie simptomul vreunei boli asa cum cred unele persoane. Dar daca urina proaspata, calda este tulbure atunci poate fi vorba de o infectie (puroi si mucus) de o hemoragie sau de un consum foarte mare de produse bogate in calciu (lapte, branza) ori de carne. In cazul unei urine cu sange, se pot vedea plutind cheaguri cu sange. Pentru a putea aprecia daca urina este clara sau tulbure trebuie sa fie examinata intr-o sticla sau eprubeta necolorata. Cantitatea de urina in 24 de ore la un adult variaza de la 1-1,5 litri. In sezonul cald, dupa febra, dupa varsaturi, diaree, dupa transpiratii intense (deshidratare), dupa fumat sau consum redus de lichide, cantitatea de urina este mai mica. In socul produs de hemoragii mari, arsuri sau traumatisme, in bolile care retin apa in organism (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica) cantitatea de urina scade foarte mult. Sunt unele boli de rinichi (insuficienta renala, infectii renale) sau intoxicatii cu substante chimice in care cantitatea de urina scade sub 500 ml (oligurie). In aceste situatii organismul sufera deoarece nu se mai pot elimina prin urina deseurile nesanatoase din sange. In bolile care blocheaza caile urinare (calculi urinari, hipertrofie de prostata, etc.) din cauza dificultatii de a urina, cantitatea de urina este mai mica. Dupa frig, emotii, tratamente cu diuretice, consum mare de lichide, de alimente sarate, de alcool, creste si cantitatea de urina peste 2 litri (poliurie). Bolile cronice de rinichi (glomerulonefrita, scleroza renala) care nu mai permit reabsorbtia apei filtrate prin rinichi, produc eliminarea unei cantitati foarte mari de urina. Datorita consumului exagerat de lichide, in diabetul zaharat netratat, bolnavii elimina cantitati mari de urina, pana la cativa litri pe zi. Exista si un ritm biologic de eliminare a urinei, eliminarea fiind mai mare in timpul zilei si mai mica in timpul noptii. Inversarea acestui ritm indica o tulburare in functia rinichiului. De asemenea, barbatii elimina mai multa urina decat femeile. Densitatea (greutatea specifica) urinei este mai mare dacat a apei (care este de 1000) si se determina cu urodensimetrul. Valori normale in cazul densitatii: 1015-1030. Cand se consuma mai multe lichide, deci in cazurile in care creste cantitatea de urina, se produce in general o scadere a densitatii urinare si invers, cand urina din 24 de ore este in cantitate mai mica si mai concentrata, atunci densitatea urinara este mai crescuta. Numai in diabetul zaharat, in ciuda unei cantitati mari de urina, densitatea urinei nu scade, ci creste datorita zaharului dizolvat in urina. O densitate urinara se considera anormala atunci cand examenele repetate arata cifra sub 1012. Aceasta situatie arata ca rinichii bolnavi nu mai au capacitatea de a produce o urina mai concentrata. Cresterea densitatii urinare peste cifra 1030 indica fie o deshidratare a organismului, fie un diabet zaharat. PH-ul urinar sau reactia urinei arata daca urina este acida sau alcalina. Determinarea pH-ului se face cu o hartie impregnata cu tinctura de turnesol (sau cu alta substanta indicatoare). Se introduce hartia in urina si se observa modificarea culorii benzii de hartie. Sub pH-ul 7,0 urina este considerata acida si hartia se inroseste, iar peste pH-ul 7,0 urina este considerata alcalina si hartia se albastreste. In mod normal urina este acida avand pH-ul cuprins intre 5,5 si 6,5. Dupa o alimentatie bogata in carne si medicamente acide (sare de lamaie, vitamina C), se elimina o urina mai acida, iar dupa un regim alimentar vegetarian, dupa medicamente alcaline (bicarbonat, ape minerale) sau dupa infectii ale aparatului urinar, devine alcalina. Urina care este permanent prea acida sau prea alcalina, predispune la formarea de calcului urinari de acid uric, respectiv de fosfat si carbonat de calciu.Albumina din urina (albuminuria)Albumina sau proteinele urinare provine din albumina sanguina, si in mod normal ea nu se gaseste in urina. Dar in bolile care altereaza porii din filtrul rinichilor sau in bolile care produc sangerari pe traiectul cailor urinare, albumina trece in urina (albuminurie, proteinurie). La unele persoane cu constitutie mai slaba a rinichilor urina poate contine albumina in cantitate mai mica. Este vorba mai ales de tineri de 15-25 ani, de obicei slabi si inalti, care dupa eforturi fizice, dupa mers, dupa statul indelungat in picioare prezinta albuminurie tranzitorie in timpul zilei, care dispare noaptea si dupa repaus la pat. Albuminurii tranzitorii se mai intalnesc dupa frig, stari emotionale, vaccinari si stari alergice, dupa consumul de oua si medicamente in timpul sarcinii. Albuminurii permanente si masive se intalnesc frecvent in cazul bolilor de rinichi si ale cailor urinare (bazinet, uretere, vezica): glomerulonefrita, nefroza, cistita, pielocistita, tuberculoza renala, calculi urinari etc. Si alte boli care pot atinge rinichiul se insotesc de albuminurie cum sunt: hipertensiunea arteriala, diabetul, bolile de sange si de inima, infectii cu microbi sau virusuri, intoxicatii cu substante minerale sau organice. Deseori albuminuria se insoteste de hematurie. Dupa pierderea cronica de albumina prin urina se produce o scadere a proteinelor corpului cu consecinte negative asupra intregului organism. In marea majoritate a cazurilor albuminuria este moderata si se apreciaza calitativ, in raport cu cantitatea de albumina, astfel: albumina=absenta; nor foarte fin; nor fin si dozabila. In acest caz se face si dozarea albuminei din urina care se exprima in g/l. Aprecierea se mai poate face si prin 1-3 plusuri. Zaharul sau glucoza din urina (glucozuria sau glicozuria) Medicii din antichitate au observat sa urina diabeticilor care este dulce, atragea furnicile si albinele si au numit-o "urina de albine". Ei foloseau aceste insecte pentru descoperirea diabetului, metoda aceasta fiind cea mai veche "analiza medicala" care se cunoaste. Mai tarziu, medicii sau ajutoarele lor puneau rapid diagnosticul de diabet zaharat chiar la patul pacientului prin simpla gustare a urinei. Asa cum s-a aratat la analiza zaharului in sange, cand glicemia din diabet depaseste 150-200 mg/100 ml sange, glucoza (zaharul) trece prin filtrul renal si se elimina prin urina, de unde poate fi analizata. De mentionat ca glicozuria nu se intalneste numai in diabet ci si in alte situatii, de exemplu, dupa un consum exagerat de glucoza sau alte zaharuri, dupa diferite medicamente, la femeile gravide si la persoanele care urmeaza tratamente cu hormoni. Exista persoane care, fara sa aibe diabet zaharat, elimina permanent sau periodic zahar prin urina (diabet renal). Acest fapt se datoreaza unui defect al filtrului renal care permite trecerea glucozei in urina, care nu influenteaza starea de sanatate a persoanei respective.

2.5. MictiuneaNumarul de mictiuni depinde de cantitatea de urina emisa si de capacitatea fiziologica a vezicii subiectului. Acest numar variaza de la 0 la 1 in timpul noptii, de la 4 la 5 in timpul zilei. Durerile la mictiune pot dezvalui o infectie urinara si necesita deci un examen citobacteriologic al urinei. Mictiunea se realizeaza sub dependenta unui mecanism neurologic care poate fi controlat in mod voluntar.Disuria este o dificultate in a evacua vezica. Ea este consecutiva unui adenom de prostata, unei ingustari a uretrei sau unei contractii insuficiente a muschiului vezical. - Enurezia este o emisie de urina, involuntara si inconstienta, in general nocturna, la un copil care a depasit varsta deprinderii curateniei (intre 2 si 4 ani). Ea poarte fi cauzata de o imaturitate neurologica a vezicii. Unii specialisti o atribuie unei cauze hormonale sau psihosomatice. - Imperiozitatea mictionala se traduce printr-o incapacitate de a retine urina. Ea releva o iritatie a vezicii. - incontinenta urinara poate fi totala sau partiala (de cele mai multe ori sub forma unei incontinenteurinare de efort). Ea este cauzata de o deficienta a sfincteruluiuretrei. - polakiuria se caracterizeaza prin mictiuni frecvente, survenind ziua sau noaptea. Ea traduce o iritatie a vezicii (adenom de prostata, cistita, calcul al vezicii) sau o diminuare a capacitatii saleMictiunea este rezultatul unor reflexe declansate de distensia peretilor vezicali. Impulsurile aferente sunt transmise unui centru lombar (simpatic), de unde se descarca impulsuri aferente care, prin fibrele hipogastrice, inhiba contractiile, relaxeaza muschii vezicali si intaresc tonusul sfincterului neted al colului vezical.Concomitent distensia vezicala declanseaza impulsuri care ajunse la maduva pe calea nervilor rusinosi sunt conduse apoi pe cai aferente nespecifice spre centrii nervosi superiori, ajungand pana la nivelul scoartei cerebrale, determinand senzatia de a urina.Daca mictiunea nu este posibila, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhib tonusul muschiului vezicul, concomitent maresc tonusul sfincterului extern, marind continenta vezicala. Daca conditiile permit, are loc mictiunea. Disuria reprezinta mictiunea cu efort si nu inseamna durere la mictiune. In mod normal, actul mictional nu presupune efort, disuria reprezentand aparitia necesitatatii cresterii voluntare a presiunii abdominale prin contractia presei abdominale. Disuria se poate manifesta obiectiv prin scaderea presiunii jetului urinar sau intreruperea acestuia, datorita prezentei unui obstacol la golirea vezicii urinare. Mictiunea dureroasa caracterizeaza inflamatiile vezicale sau ale uretrei. Durerea are de cele mai multe ori caracter de usturime. Durerea se poate intalni pe tot parcursul sau numai la sfarsitul mictiunii. Polachiuria reprezinta o crestere a numarului de mictiuni cu reducerea proportionala a cantitatii de urina care este eliminata in timpul unui act mictional. Polakiuria este descrisa de catre pacient ca urinat putin si des. Polakiuria nu este insotita de disurie adica de efort la mictiune, durere sau alta modificare a diurezei.

CAPITOLUL 3COLICA RENAL

3.1. Consideraii generaleColica renala este o durere foarte puternica, brusca, sfasietoare, care are originea dorsal (la nivelul spatelui), in zona de proiectie a rinichiului (mai jos de ultima coasta). Durerea iradiaza spre anterior, spre burta, spre fata interna a piciorului si organelle genitale externe (penis, scrot, vulva). Durerea nu este continua, are o evolutie ondulanta: momente dureroase urmate de acalmie. Maximul de intensitate al durerii este pe traiectul ultimei coaste, la nivelul coloanei si pana la o palma lateral ea.Cauzele colicii renale Calculi renali (pietre la rinichi) Cheaguri de sange Fragmente tumorale Cazeum (in tuberculoza renala)- masa de substanta necrozata bogata in proteine si lipide, asemanatoare cu branza Necroza papilara Traumatisme

Cum se manifesta? Cel mai frecvent, colica renala este determinata de prezenta calculilor renali. Atat timp cat calculii sunt imobili, pacientul ramane asimptomatic sau prezinta ocazional dureri lombare nespecifice.Cand se mobilizeaza un calcul renal si irita ureterul apare colica renala cu dureri colicative progresive in regiunea lombara sau flancuri. Durerea poate iradia spre organele genitale externe si fata interioara a coapsei - in calculi ureterali profund inserati. De asemenea, durerea poate aparea in urma unor trepidatii, ingestii de lichide in cantitate mare, a tratamentului diuretic sau fara o cauza aparenta. Durata variaza de la cateva minute la cateva ore si se poate repeta daca nu se inlatura cauza.3.2. Debutul colicii este predilect noaptea printr-un acces dureros violent, ca o lovitura de pumnal (bolnavul se tavaleste pe jos de durere), atinge un paroxism si apoi lent dispare cu sau fara tratamentDurerea cu caracter de lovitura de pumnal iradiaza pe traiectul ureterului spre teritoriul genitocrural. In colica testiculul este adesea retractat spre inelul inghinal prin contractia cremasterului si poate prezenta o sensibilitate deosebita.Colica renala, care uneori poate imbraca aspectul unei colici subintrante (colici repetate) se insoteste de regula de fenomene urinare (tulburari de mictiune - polakiurie, disurie, tenesme vezicale si hematurie). Bolnavul care are colica renala este extrem de agitat, anxios, cauta mereu o pozitie antalgica pe care nu o gaseste. In paralel el are fenomene reflexe cardio-circulatorii (bradicardie, paloare, transpiratii, raceala extremitatilor), fenomene digestive reflexe (greata, varsaturi, sughit, meteorism, ileus dinamic).Diagnosticul diferential al colicei nefretice se face cu apendicita acuta, hernie inghinala, colecistita acuta, infarctul miocardic.In colica renala lipseste contractura musculara abdominala, febra, orificiile herniare sunt libere. Febra, de regula, nu este prezenta in colicile biliare decat atunci cand avem de-a face cu fenomene infectioase acute (pielonefrite acute).Sfarsitul colicii renale este marcat de o incetare a durerii, dublata de o criza poliurica ce adesea este insotita de hematurie macroscopica sau microscopica. Ea cedeaza in totalitate la medicatia antispastica sau odata cu eliminarea calcului.Cauzele colicii renale Litiaza renala - 80-90% din cazurile de litiaza renala evolueaza cu colica Tbc renal (hematurie cu migrare de cheaguri renale) Cancerul renal - eliminarea de tesut necrozat Infarctul renal Hidronefroza si malformatii congenitale prin distensia bazinetului Leucemia mieloida in caz de radioterapie Tratamentul nejudicios cu sulfamide ce determina calculi sulfamidici

Semne vezicale:- Hematuria (prezenta de sange in urina) in peste 70% din cazuri;- Disurie (durere la urinare);- Polakiurie (pacientul urineaza des);- Tenesme vezicale (senzatia de urinare incompleta).

Semnele generale sunt:- Bolnavul este palid, transpirat, agitat, cautand o pozitie antalgica (prin care sa reduca intensitatea durerii);- Starea febrila demonstreaza aparitia infectiei urinare supraadaugate, favorizata de incetinirea circulatiei sangelui la nivel renal. Aparitia infectiei reprezinta un element de mare risc, colica renala devenind astfel un caz de urgenta urologica.Semne digestive (nu apar in toate cazurile):- Meteorism abdominal (balonare);- Greturi, varsaturi.

3.3. SIMPTOMATOLOGIE-CLINICAColica renala - Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice fenomene clinice, grupate n sindromul colicii renale.Prin iritaia produs asupra mucoasei ureterale, calculul n migrare, duce la spasm ureteral cu distensia brusc a cilor urinare superioare i capsulei renale, ceea ce genereaz durerea. n colica renal tipic, aceasta are sediu lombar, este intermitent, colicativ, iradiaz n flancul i fosa iliac homolateral, pe traiectul aproximativ al ureterului, spre vezic i organele genitale externe, se nsoete de fenomene urinare: polachiurie, algurie, tenesme vezical, hematurie, (cel puin microscopic) i fenomene vegetative de tip vagal: grea, vom, paloare. Bolnavul prezint o agitaie permanent, aproape patognomonic, cutnd o poziie antalgic care nu exist. Examenul clinic, dificil de realizat n plin colic, poate releva o nefromegalie dureroas sau sensibilitatea punctelor ureterale.3.4. OligurieOligurie semnifica scaderea volumului urinar din 24 de ore intre 800 si 500 ml.Oliguria poate fi tranzitorie sau permanenta. Oliguria tranzitorie apare in starile de dishidratare induse de diaree sau varsaturi, in colica renala sau dupa administrarea de droguri: barbiturice, izoproterenol.Oliguria permanenta insoteste insuficienta renala cronica, sindromul nefrotic, glomerulonefrita acuta difuza, insuficienta cardiaca decompensata, ciroza hepatica.

3.5. HematuriePrin hematurie se intelege prezenta globulelor rosii in urina. Hematuria poate fi macroscopica (observabila cu ochiul liber) sau microscopica (atunci cand hematiile din urina sunt identificate doar la examenul microscopic).Hematuria microscopica este descoperita in mod accidental, in timpul unui test de urina ce face parte dintr-o examinare medicala de rutina. In schimb, hematuria macroscopica determina in general prezentarea urgenta la medic. Hematuria poate avea drept sediu orice componenta a tractului urinar: rinichi, uretere, vezica urinara, prostata sau uretra. Se estimeaza ca intre 2,5 si 21% din populatie sufera de hematurie. La numerosi pacienti, cauza afectiunii nu este identificata; cu toate acestea, hematuria este un semn de alarma pentru infectii, calculi renali, sau cancer. Factorii de risc pentru aceste afectiuni sunt: tabagismul, abuzul de analgezice, expunerea la radiatii si la unele substante chimice.Hematuria poate avea numeroase cauze. Din fericire, majoritatea nu prezinta o amenintare grava la adresa sanatatii. Cauzele benigne ale hematuriei sunt infectiile urinare si calculii renali. Cauza cea mai frecvent intalnita la barbatii peste 50 ani este adenomul de prostata. Un mic procent al populatiei prezinta hematurii microscopice fara o cauza aparenta. Iritarea uretrei, tulburarile de golire a vezicii si exercitiile violente pot de asemenea sa provoace hematurie. Cauzele mai grave ale hematuriei se refera la tumorile vezicii urinare, tumorile rinichilor si obstructia cailor urinare.

3.6. Evoluie3.6.1. Diagnosticul pozitivPentru certitudine si pentru urmarirea bolnavului se va face: 1. ecografie care va evidentia sediul i natura obstacolului 2. radiografie - permite vizualizarea calcului 3. sumarul de urina - arata prezenta sangelui, a microbilor si a leucocitelor (semn de infectie urinara) si eliminarea de nisip fin (cristalurie). Calculii de cativa milimetri se elimina usor. Cei care au circa 1 cm se pot elimina, dar mai greu. Cei care au mai mult de 1 cm trebuie tinuti sub observatie. Diagnosticul de colica renala nu este unul simplu. Sunt multe boli care pot mima o colica renala: colic biliar, apendicit, criza de ulcer, pancreatita.

Diagnostic pozitiv:durere lombara violenta, debut brusc, exacerbari ce determina o stare de agitatie abolnavuluiiradierea: flanc, hipogastru, org genitale sau regiunea inghinalaafebrila, aparitia febrei inseamna retentie septica in caile urinare inalteexacerbate: la palpare si percutia regiunii lombarepalparea hemiabdomenului poate fi dureroasamanifestari digestive: greturi, varsaturipulsul: normal sau bradicardictegumentele: reci, palide, transpiratede obicei e durerea caracteristica unei litiaze ureterale.Diagnostic diferential (nu orice durere lombara inseamna litiaza ureterala) se face cuapendicita acuta si ulcerul perforat, de aceea o durere lombara cu iradiere abdominala vafi investigate de urgenta prin metode de laborator si radiologie pentru stabilireadiagnosticului

CAPITOLUL 4TRATAMENTUL COLICII RENALE

TratamentDeoarece colica renala poate dura de la cateva minute la cateva ore primul lucru pe care trebuie sa il faca pacientul este sa limiteze consumul de lichide pe perioada crizei dureroase. Poate incerca sa inlaturarea durerii cu analgezice (de tipul Algocalminului), antiinflamatoare nesteroidiene (Ketoprofen, Diclofenac, Aulin etc.), antispastice neurotrope anticolinergice - Scobutil si musculotrope Papaverina. Insa, de cele mai multe ori, durerea nu cedeaza la administrarea orala a acestor medicamente si atunci este necesara prezentarea la spital, unde se vor administra aceste medicamente pe cale intravenousa si/sau intramusculara.Se va combate durerea cu analgezice i antispastice, de preferin sub form de supozitoare. Dac durerile nu nceteaz, se repet doza de medicamente dup 3 ore. La nevoie i se d i un somnifer. n scopul splrii cilor urinare i forrii eliminrii calculului sau nisipului i se vor da bolnavului multe lichide, pn la 2 litri n 24 ore, sub form de ceaiuri de cozi de ciree, coada calului, mtase de porumb, frunze de mesteacn, ceai diuretic sau chiar 2-3 sticle de bere.Frecventa recidivelor este de 50-70%, de aceea trebuie avute in vedere cateva masuri de prevenire a eventualelor noi crize. Acestea sunt stabilite in functie de compozitia calculului: Adoptarea unei diete cu un aport bogat de lichide, dieta hipoproteica (saraca in carne, peste, oua); Daca este cazul, urmarea unui regim sarac in oxalati sau purine (de exemplu, se tine un regim vegetarian);Tratament naturistMasuri pentru ameliorarea durerilor:- aplicare, pe regiunea lombara (sale), de: comprese cu apa calda, o perna electrica, sticle cu apa calda (atentie la arsuri);- dus fierbinte in regiunea lombara;- baie generala calda (40 grade C), timp de o ora (apa va fi mentinuta la temperatura constanta prin turnari continue);- in timpul crizei nu vor fi consumate lichide in cantitate prea mare, intrucat ele cresc tensiunea din bazinet si calice, ceea ce exacerbeaza durerile.In paralel cu tratamentul medicamentos prescris de medicul specialist, se pot utiliza plante medicinale cu proprietati diuretice, aniseptice, antispastice. Matase de Porumb (Stigmata Maydis) - Infuzie din 1 lingurita la o cana de apa; se beau 2 cani pe zi (una dimineata cu o ora inainte de micul dejun, iar alta in cursul zilei). - Decoct din 30g la 1 litru de apa, care se fierbe la foc mediu timp de 2 ore; se cosuma in cursul unei zile. Amestec din Matase de Porumb -30g, Rizom de Pir medicinal(Rhizoma Graminis)-20g , Flori de Levantica(Flores Lavandulae)-10g, Conuri de Hamei(Strobuli Lupuli)-30g, Radacina de Valeriana(Radix Valerianae)-10g -Infuzie din 1 lingura de amestec la o cana de apa; se beau 3-4 cani pe zi, de preferinta indulcite cu miere. Rizomi de Pir medicinal(Rhizoma Graminis) -Infuzie sau decoct din 1 lingura la o cana de apa; se consuma 3-4 cani pe zi. Fructe de Ienupar(Fructus Juniperi). - Decoct din 10-20 fructe la 1 litru de apa; se beau 2 cani pe zi.- Infuzie din 2 lingurite de fructe la o cana de apa; se consuma 3-4 linguri pe zi. Atentie! Nu se administreaza gravidelor si bolnavilor cu leziuni renale. Chiar daca fructele de Ienupar au proprietati antiseptice, in acelasi timp sunt si iritante ranale (daca se administreaza in cantitati mari). Frunze de Merisor (Folium Vitis idaei) -Decoct din 1 lingurita de frunze la o cana de apa; se beau 2 cani pe zi. Frunze de Mesteacan (Folium Betulae) -Infuzie din 1 lingurita de frunze la o cana de apa; se beau 2-3 cani pe zi. Frunze de Afin (Folium Myrtilli) -Infuzie din 1 lingurita de frunze la o cana de apa; se beau 2-3 cani pe zi. Coada calului(Herba Equiseti) -Decoct din 4-5 lingurite de planta(fiarta 5 min) la 1,5 l de apa; cantitatea se bea in cursul unei zile. Muguri de Plop(Gemmae Populi) -Infuzie din 1-2 lingurite de muguri la o cana de apa; se consuma 2-3 cani pe zi. Amestec din frunze de Mesteacan-30g, Coada calului-20g, Conuri de Hamei-10g, Matase de Porumb-20g, Macese-10g, radacina deValeriana-10g -Infuzie din 1 lingurita de amestec la o cana de apa; se consuma 2-3 cani pe zi. Ghimpe(Herba Xanthii) -Decoct din 1g de planta la 200 ml de apa; se consuma caldut, cu 30 minute inainte de masa. Se beau 2 cani pe zi(in primele 6 luni), apoi cate o cana pe zi. -Decoctul din Ghimpe se recomanda bolnavilor cu microlitiaza renala.Sunt contraindicate in primele 6 luni ale curei: alcoolul, condimentele, muraturile, fructele acre.

CAPITOLUL 5INGRIJIREA. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI

Inca din 1948, in cadrul OMS, se recunoaste importanta asistentelor medicale, ca element esential in realizarea programelor de sanatate, ingrijirea bolnavilor, prevenirea imbolnavirilor, promovarea si pastrarea sanatatii. De fapt acestea constituie si in ziua de azi cele patru responsabilitati esentiale ale asistentei medicale si anume: promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavirilor, restaurarea sanatatii si inlaturarea suferintei. Nevoile privind ingrijirile sunt universale. Respectul fata de viata, de demnitatea umana si fata de drepturile omului face parte integranta din ingrijirile medicale si nu e influentat de consideratii precum nationalitatea, religia, culoarea, varsta, sexul, opiniile politice, sau statutul social. Asistenta medicala acorda ingrijiri pentru sanatatea individului, familiei si colectivitatii si isi coordoneaza activitatea cu cea a altor persoane ce muncesc in alte discipline din domeniul sanatatii.Responsabilitatea primordiala a asistentei medicale consta in a acorda ingrijiri persoanelor care au nevoie de acestea. In exercitarea profesiei sale asistenta medicala creaza o ambianta in cadrul careia valorile, obiceiurile, religia, credinta individului sunt respectate.Asistenta medicala este reglata prin secretul profesional si analizeaza intotdeauna indeaproape informatiile detinute despre bolnavi, in ce masura si cui sa le comunice in mod constient, de buna credinta.Asistenta medicala isi asuma o responsabilitate personala in acordarea ingrijirilor, precum si pentru a-si mentine nivelul profesional la zi, printr-un sistem de reinnoire a cunostintelor si de educatie permanenta. Ea asigura, in orice situatie, mentinerea unui standard de ingrijire la nivelul cel mai ridicat posibil. Accepta si delega responsabilitati, evalueaza cu spirit critic propria sa competenta sau a colegilor sai. In activitatea sa profesionala, asistenta medicala face intotdeauna dovada unei conduite ce ii onoreaza profesia. Asistenta medicala imparte cu concetatenii sai, responsabilitatea de a lua initiativa si participa la activitati destinate sa raspunda exigentelor sociale si de sanatate ale populatiei.In cadrul relatiei cu colegii sai imparte responsabilitatea de a coopera cu toti cei cu care lucreaza indeaproape, ia toate masurile pentru a injura individul.Asistenta medicala contribuie in mod activ la dezvoltarea propriilor cunostiinte privind profersia sa, iar prin intermediul organizatiei ei profesionale (in cazul nostru CAMR) participa la progresul in domeniul ingrijirilor medicale, crearea si pastrarea conditiilor de munca echitabile pe plan economic si social. Deoarece ingrijirea bolnavilor neouropsihici, mai ales a celor cu agitatie psihomotorie, presupune o specializare si o pregatire tehnica corespunzatoare asistentele care lucreaza in aceste sectii au indatoriri speciale si nevoie de calitati morale deosebite. Atentia, consideratia, talentul, pasiunea, finetea, eleganta, ravna, zelul si solicitudinea sunt tot atatea calitati pe care asistenta trebuie sa le manifeste de-a lungul tratarii pacientului sau. Cunostintele teoretice de specialitate, impreuna cu tehnicile de varf folosite, constituie doar o parte esentiala pentru tehnica tratamentului, insa maniera de efectuare a intregii game de ingrijiri de catre echipa de ingrijire, constituie o parte foarte sensibila pentru bolnav.Aceasta are darul de a diminua mult din aversitatea de care se simte stapanit pacientul in postura de internat. Toata echipa de ingrijire din care face parte si asistenta medicala trebuie sa dea dovada de o maniera deosebita de solicitudine cu care sa inconjoare bolnavul deoarece el in aceasta postura este departe si despartit de cei dragi, se simte dezorientat si in plus nelinistit de starea sanatatii lui. De aceea rolul asistentei este de a-l primi ca pe un prieten, ca pe un parinte, cu multa intelegere, cu multa compasiune, dand dovada de o mare capacitate empatica, uneori punandu-se ea insasi in locul lui inchipuindu-si care ar fi reactiile ei daca ar fi internata urgent, examinata, investigata, lasata singura intr-o camera cu unul sau mai multe paturi, cu fete necunoscute in jurul ei. In primul rand trebuie sa dea dovada de un inalt umanism, sa se poarte cordial, sa fie accesibila, sa nu fie distanta, rece, pentru ca bolnavul sa se bucure de caldura afectiva, bunavointa si blandete, pentru ca atunci moralul lui se va ridica si va influenta pozitiv comunicarea.Asistenta trebuie sa cunoasca bine pe fiecare din bolnavii care ii sunt incredintati spre ingrijire, la fel ca si pe cei din familia sa. Asistenta trebuie sa cunoasca "global" individul, precum si comunitatea in care acesta traieste. Un criteriu etic de care trebuie sa tinem seama in comportamentul fata de bolnav este DEMNITATEA PERSOANEI UMANE, promovarea si respectarea valorilor umane, autonomia, autodeterminarea, respectarea deciziilor, intimitatea, integritatea fizica si psihica, increderea, adevarul si justitia.Criteriul etic are ca scop, deci, respectarea si promovarea demnitatii umane si a tuturor persoanelor implicate, tinand cont de binele comun.Binele etic poate reprezenta un compromis intre ideal si ceea ce putem face. Astfel contactul cu bolnavul se face inca de la internare prin examinarea bolnavului, care cuprinde 4 etape: observarea bolnavului; discutia cu bolnavul; examenul fizic; tratamentul. Asistenta va trebui sa se prezinte pacientilor, sa puna accent asupra persoanei sale, sa impuna respect prin tinuta, prestanta, comportament fara a astepta sa fie tratata cu un respect de la sine inteles.Observarea bolnavului este un act spontan si deliberat care apare in mod automat din momentul in care acesta vine in contact cu noi. Acest lucru nu trebuie sa se transforme in ceva jenant si ostentativ, ci respectandu-i intimitatea. Un alt element esential il constituie discutiile cu pacientul si necesitatea de a aduna suficiente informatii despre el. Aceste discutii trebuie sa fie deschise, sa nu fie prea lungi, sa fie la obiect, fara a crea impresia de interogatoriu. Un lucru foarte important este sa sti sa asculti. Dialogul trebuie sa fie confidential, iar bolnavul trebuie lasat sa vorbeasca, sa-si povesteasca boala. Trebuie sa gasim calea de comunicare atat verbala cat si nonverbala prin gesturi, mimica, cu bolnavul. Trebuie sa creem un cadru de confidentialitate, incredere si intelegere asupra problemelor sale. Pacientul trebuie sa aibe siguranta ca i se acorda toata atentia si interesul. Asistenta nu trebui sa aibe prejudecati despre pacient deoarece va ingreuna relatia sa cu pacientul, lipsindu-l de ajutor.Examenul fizic trebuie sa fie cat mai putin invaziv; ii explicam bolnavului in ce consta si necesitatea efectuarii lui cu foarte mult tact, la un nivel la care sa ne facem intelesi. Asistenta il va ajuta sa invete sa-si acorde din nou ingrijirile zilnice, cu sau fara supraveghere.Dar pentru un tratament cat mai eficace, pentru o recuperare cat mai rapida, asistenta medicala va incerca sa implice si familia in procesul terapeutic pentru a crea un suport real pentru bolnav.Brown si Liff au aratat ca se produce o decompensare rapida la cei la care familia nu prezinta ostilitate si este alaturi de bolnav. Asistenta va respecta valorile esentiale in ceea ce priveste participarea familiei. Va discuta intai privat cu familia, va respecta secretul familiei referitor la pacient, va defini foarte precis ce se va comunica familiei. Va discuta cu onestitate cu familia si o va invata cum sa rezolve crizele bolnavului, cum sa ceara ajutorul. Vom da relatii despre boala, fara a o minimaliza, sau exagera. In relatia dintre bolnav si familie asistenta nu va informa familia de o problema a pacientului decat daca are consimtamantul acestuia. Relatia pacient-asistenta-familie este cu atat mai eficienta cu cat este mai lunga si continua. Aceasta continuitate permite pacientului sa se simta in siguranta. In ceea ce priveste bolnavul ii aducem informatii despre boala, tratament, evolutie, analize semnificative, dar nu toate informatiile.Ne asiguram ca pacientul intelege informatia pe care i-o dam, informatie ce trebuie sa fie dublata, dupa ce s-a terminat, de un consimtamant voluntar. In situatia de azi, lipsurile financiare, somajul, stresul, pierderea locului de munca, etc. fac ca tot mai multi oameni sa nu se mai poata adapta si rezista schimbarilor de situatie si conditiilor de viata, toate acestea ducand la dezechilibre majore. Asistetnta medicala ia parte la punerea in practica a planului terapeutic conceput de medic, dar in acelasi timp va cauta ca planurile specifice propriei activitati sa fie in deplin acord cu acestea, asa incat sa satisfaca pe deplin nevoile pacientului. In atentia cadrului medical nu boala in sine ar ocupa locul principal, ci omul bolnav si consecintele care se reflecta asupra starii lui in totalitate, pentru ca formarea unei imagini despre pacient va fi hotaratoare in conceperea planului de ingrijire. Tulburarile in functionare se traduc prin imposibilitatea de a se ingriji pe sine.Prin profesia noastra suntem plasati uneori in situatia in care trebuie sa actionam intr-un mod in care nu mai exista o granita precisa intre bine si rau, atat ca persoana cat si ca profesionist. In aceste cazuri pastram secretul si-l impartasim numai daca este necesar. Putem incheia, deci, amintind ca unei asistente medicale nu trebuie sa-i lipseasca acel atribut pe care medicina antichitatii il asimileaza celui mai eficient tratament: zambetul."Un zambet nu costa nimic, dar ofera mult. El ia numai o clipa, dar amintirea lui dainuie uneori pentru totdeauna. Un zambet aduce fericirea in casa, bunavointa in munca, este semnul prieteniei. Un zambet nu poate fi imprumutat, cumparat sau cersit, pentru ca el nu are valoare pentru nimeni pana cand nu este daruit".

CAPITOLUL 6TEHNICI DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI

PLAN DE INGRIJIRE PE AFECIUNI

DIAGNOSTICNURSINGOBIECTIVEINTERVENTIILE ASISTENTEIEVALUARE

-durere lombara unilaterala cu intensitate vilenta -alterarea starii generale-negasirea unei pozitii antalgice-tulburarii digestive-hematurie-polachiurie-mictiune-tahicardie-tulburari de diureza

-pacientul sa nu mai prezinte dureri-pacientul sa aiba o alimentatie echilibrata-pacientul sa-si dea consemnamantul pt.examenele de laboraor-pacientul sa tina cura de setept a-si putea echilibra urina-calmarea dureri-alimentatie usor digerabila,legata in vitamine-asigurarea pozitiei care diminueaza durerea-administrarea tratamentului medicamentos-simptomatic:de combatere a transpiratiilor,a febrei,a dureri-pregatirea pacientului pt.examinari paraclinice-recoltarea produselor biologice pentru examinari de laboraor.-bolnavul nu mai prezinta dureri intense-poate sa manance si sa isi faca diureza -

6.1Instructiuni privind recoltarea probelor biologice

Recoltarea probelor de sange: se face dimineata pe nemancate in intervalul orar stabilit de laborator, de preferat intre orele 7-10. Trebuie sa se respecte indicatiile medicului care -a recomandat analizele referitor la dieta, administrarea de medicamente pentru a evita aparitia unor rezultate neconforme cu realitatea. Recoltarea probelor pentru sumarul de urina: se face de preferinta dimineata (urina de peste noapte) sau cel putin 3-4 ore de la mictiunea anterioara. Se recolteaza un volum de 10-25 ml in recipient de unica utilizare dedicat acestui tip de examen care va fi furnizat de laborator. Este imperios necesara o toaleta externa riguroasa cu apa calda si sapun.

6.1.1 RECOLTAREA SANGELUI VENOS

Pentru evaluarea functiilor organismului sangele este cea mai importanta sursa de informatii. Aceasta pentru ca sangele poate patrunde prin aproape toate organele si tesuturile din organism, transportand toate substantele necesare la si de la celule.Sangele venos preia substantele rezultate din activitatea celulara. Deci, sangele venos poarta informatii referitoare la functiile organelor si tesuturilor de la care transporta substantele. Dupa cum in sangele venos sunt prezente unele sau altele dintre substante sau aceleasi substante dar in cantitati diferite, se poate evalua daca un organ sau un tesut isi desfasoara functiile in mod normal sau nu.Datorita acestor situatii, cu sangele venos se pot efectua o multime de analize medicale.In functie de tipul de analiza si de substantele sau celulele sanguine care trebuie sa fie cercetate, exista mai multe moduri de recoltare a sangelui venos.1. Recoltare pentru teste biochimice din ser sanguin2. Recoltare pentru teste biochimice din plasma sau din sange integral3. Recoltare pentru teste hematologice pe sange integral4. Recoltarea pentru teste de coagulare5. Recoltare pentru examene bacteriologice

MATERIALE UTILIZATE PENTRU REALIZAREA PUNCTIEI VENOASE Echipamentul de protectie personala Materiale pentru dezinfectie localasi pentru hemostaza Instrumente pentru punctionarea propriu-zisa Acul simplu, fara seringa Sistemul ac+ seringa Sistemul venoject (vacutainer) Recipiente si aditivi pentru colectarea sangelui Tuburi vidate (vacutainere) Sticlute tip penicilina, eprubete Materiale pentru inregistrarea datelor

MATERIALE PENTRU DEZINFECTIE LOCALA SI HEMOSTAZA

MATERIALE PENTRU DEZINFECTIE Vata hidrofila Alcool sanitar (alcool etilic 70o) Tinctura de iod (recoltarea sangelui pentru examenele bacteriologice necesita dezinfectia suplimentara )MATERIALE PENTRU HEMOSTAZAPentru evidentierea mai accentuata a venelor care pot fi punctionate se intrerupe circulatia in venele antebratului. Ca urmare se acumuleaza mai mult sange in vene, venele se umfla si devin mai evidente. Intreruperea circulatiei in vene se realizeaza prin legarea bratului, deasupra zonei de punctie, cu ajutorul unui tub elastic (garou). Acesta poate fi strans prin formarea unui nod sau prin fixare cu o pensa hemostatica.ETAPELE PRELEVARII SANGELUI VENOS 1. Chemarea si/instalarea pacientului pentru recoltare 2. Adunarea si/sau verificarea datelor depre pacient 3. Alegerea materialelor 4. Pregatirea materialelor pentru punctie 5. Alegerea locului pentru punctie 6. Punerea garoului 7. Dezinfectarea locului punctiei 8. Realizarea punctiei venoase si distribuirea sangelui 9. Eliminarea materialului utilizat pentru punctie 10. Identificarea tuburilor pentru recoltare 11. Completarea fisei de recoltare

INSTALAREA PACIENTULUI PENTRU RECOLTARE

Recoltarea se poate face in sectia in care este internat bolnavul sau in laborator.In laborator se poate preleva sange intr-o camera speciala in care se dispune de o masa de lucru, de un scaun cu spatar si de o canapea sau de un pat de spital. Recoltarea sangelui venos nu se va face niciodata tinand pacientul in picioare! (La unii pacienti li se face rau si, ca o prima manifestare, li se inmoaie picioarele. Cu alte cuvinte pot cadea pe jos, chiar inainte de a termina recoltarea.)Pacientul se instaleaza pentru recoltarepe scaun, cu mana sprijinita de spatar. Pozitia pacientului pe scaun trebuie sa fie comoda. De aceea este preferabila pozitia calare sau, daca aceasta nu este posibila, cu picioarele intr-o parte, in raport cu pozitia normala pe scaun Copii mai mici, care nu ajung cu mana pe spartar pot fi tinuti in brate.Pacientii cu probleme la recoltare se instalezape pat,cu fata in sus si cu mana din care se recolteaza intinsa in lateral si sprijinita.

ADUNAREA SI/SAU VERIFICAREA DATELOR DEPRE PACIENTInainte de inceperea recoltarii se inregistreaza datele depre pacient, date care sunt apoi notate in foaia de insotire a probelor de sange. Se intreba pacientul adult daca a mai recoltat sange, si daca a avut probleme la recoltare.Se noteaza pe biletul de insotire al probei datele personale ale pacientului: nume, prenume, varsta, domiciliul (sectia), diagnostic prezumtiv, cine solicita analizele si ce analize sunt solicitate din proba respectiva.In timpul pregatirii materialelor si in timpul recoltarii propriu-zise se tine pacientul de vorba pentru a i se distrage atentia! Astfel celor carora le este frica uita de intepatura si se previn starile lipotimice.

ALEGEREA MATERIALELORPentru punctie se aleg recipientele corespunzatoare analizelor pentru care se recolteaza sangele. Toate materialele care vin in contact direct cu sangele (ace, seringi, recipiente) trebuie sa fie perfect curate si uscate. Cea mai mica picatura de apa sparge hematiile din sange iar continutul hematiilor este eliberat in sange si modifica aspectul si compozitia serului sau plasmei. Atunci cand nu sunt disponibile materialele perfect uscate acestea pot fi clatite inainte de utilizare, cu solutie clorurata izotonica sterila Tuburile vacuumate sunt special pregatite pentru recoltare, si alegerea lor se face respectand codul culorilor. Daca recoltarea se face in recipiente pregatite in laborator, se aleg anticoagulantii corespunzatori analizelor pentru care se recolteaza sangele. Sticlute simple pentru analizele care se lucreaza pe ser Sticlute cu cristale de EDTA sodic sau potasic pentru recoltarea sangelui integral Anticoagulanti corespunzatori analizelor Pipetele pentru masurarea volumelor de anticoagulanti si de sange Recoltarea sangelui pentru hemocultura se face in recipiente special pregatite in acest scop si necesita precautii speciale pentru mentinerea conditiilor de sterilitate a materialelor utilizate la recoltare.ALEGEREA LOCULUI EFECTUARII PUNCTIEI

Locul efectuarii punctiei se alege examinand atent ambele brate ale pacientului in urmatoarea ordine:A. Pliul cotului- vena mediana- vena bazilica- vena cefalicaB. Antebratul- vena cefalicaC. Dosul palmei- arcada dorsala a palmei

a)HEMOGRAMAHemogramaeste un examen de laborator care evalueaz cantitativ i calitativ elementele figurate (celulele) dinsnge. Furnizeaz informaii att despre numrul tuturor tipurilor de celule sanguine, ct i despre mrimea, forma i alte caracteristici fizice ale acestora. Termenul desemneaz i buletinul care cuprinde rezultatul unui astfel de examen de laborator. Hemograma este una din analizele recomandate n mod uzual pentru evaluarea general a strii de sntate. Prin intermediul ei se pot depista anumite disfuncionaliti la nivelul organismului, cum suntanemiile, infeciile sau diverse alteboli.Pentru efectuarea unei hemograme complete este necesar recoltarea unei mici cantiti de snge venos, de regul prin puncie venoas la nivelul uneivenesuperficiale. O hemogram parial se poate realiza i dintr-o pictur de snge periferic, recoltat de regul de la nivelul unuidegetalminii(la adult) sau de la nivelulclciului(lasugarii copiii mici).

b)V.S.HVSH-ul este o analiza simpla care se bazeaza pe proprietatea globulelor rosii ( hematii ) de a se depune ( sedimenta ) intr-un tub de sticla dupa ce sangele recoltat din vena a fost amestecat cu o substanta anticoagulanta. VSH-ul se deosebeste de hematocrit prin faptul ca sangele se separa spontan dupa un oarecare timp in plasma si globule rosii ( hematii ), fara a fi centrifugat in prealabil. Daca un tub subtire, inalt de 200 mm, se umple cu sange si se mentine in pozitie verticala timp de o ora si apoi doua ore, se observa cum deasupra se separa plasma. Valoarea VSH se socoteste dupa numarul de mm de plasma separata intr-o ora si in doua ore.Valori normale la barbati = 3-10 mm, la o ora; 5-15 mm la 2 ore la femei = 6-13 mm la o ora; 1-20 mm la 2 ore la copii mici = 7-11 mm la o ora.Cu cat creste inaltimea plasmei separate si cu cat inaltimea stratului inferior compus din globule rosii ( hematii ), cu atat valoarea VSH este mai crescuta ( mai mare ).Cresteri anormaleSe intalnesc in numeroase boli, de aceea o crestere a VSH nu este specifica unei boli si nu poate pune un diagnostic de boala. Cresterea VSH arata medicului ca undeva in organism exista o infectie acuta sau cronica, o boala cronica neinfectioasa sau o dereglare a functiei normale a unor organe interne ( ficat, rinichi, plamani ).VSH este o analiza de orientare si numai medicul poate preciza cauza care a produs cresterea peste valoarea normala a VSH.Cresterea VSH peste 40-50 mm la ora constituie un semnal de alarma, chiar in lipsa altor simptome de boala. In aceasta situatie este necesara repetarea analizei dupa doua saptamani. Dupa cum valorarea VSH scade, se mentine sau creste, me