UNIVERSITATEA APOLLONIA IASIFACULTATEA DE MEDICINA DENTARAASISTENTI MEDICALI GENERALISTIANUL II, GRUPA I

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HEPATITA C

STUDENT HONDRU MIHAI

CAZ

1.Culegerea datelor

1.1.Date privind identitatea pacientului1

Date relativ stabile: Nume: A, Prenume: A

Varsta: 38 ani

Sexul:M

Religia:ortodoxă

Naţionalitatea: română

Ocupaţie: salariat\

Date variabile:

Domiciliu:Albeşti, judeţul Vaslui

Condiţii de viaţă: pacientul locuieşte în mediul rural într-o casă cu 3 camere, salubre

Condiţii de muncă: bune, la Primăria din localitate .

Mod de petrecere a timpului liber: citeşte, plimbări cu bicicleta, vizionează programe TV

Relaţia cu familia şi prietenii:

1.2.Date privind sănătatea anterioară:

1.2.a).Date antropometrice: greutate corporal = 86 kg, înălţime = 1,70 m.\

1.2.b).Limite senzoriale:

- acuitate auditivă normală;

- acuitate tactilă normală;

- acuitate gustativă normală;

- somnul – somnolenţă;

- alimentaţia – trei mese principale, două gustări;

- lichide ingerate – 1 l/zi;

- eliminări – micţiuni fiziologice normale;

- nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase.

- neagă afecţiuni infecto – contagioase de tip TBC, SIDA, LUES .

1.2.c)Antecedentele hedero-colaterale: fără importanţă.

1.2.d)Antecedentele personale patologice: HCV (cunoscut din anul 2002), infecţie urinară

Colecistită cronică litiazică.

1.3.Informaţii legate de boală

1.3.a)Motivele internării: astenie, inapetenţă, greţuri, vărsături,epigastralgii,

hepatalgii.

1.3.b).Istoricul bolii:

2

Pacient aflat în evidenţa secţiei noastre cu hepatită cronică cu virus C, non-responder la

tratamentul cu IFN+RBV, acuză instalarea bruscă (cu o seară înainte) a unei dureri în epigastru

şi hipocondrul drept însoţită de greţuri şi vărsături bilioase numeroase .

1.3.c).Diagnostic de internare: Obs. Colecistita acută. HCV forma cronică activă.

1.3.d).Examen clinic pe aparate:

Stare generala: alterată

Tegumente şi mucoase: subicter scleral

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Sistem osteo-articular: integru, articulaţii mobile.

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat.

Ap. Respirator:

- Torace normal conformat, mobil cu respiraţia;

- Murmur vezicular fiziologic, bilateral;

- Sonoritate pulmonară normală.

Ap. Cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, şoc apexian în spatiul V i.c.

stg. pe l.m.c., zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile bilateral, TA=130/80

mmcolHg, AV=84/min.

Ap digestiv şi anexe:

- abdomen suplu depresibil, sensibil la palpare în hipocondrul drept.

- manevra Murphy pozitivă;

- inapetenţă, greţuri, vărsături bilioase;

- hepatosplenomegalie.

Ap uro-genital:

- loje renale libere, nedureroase;

- Giordano(-) bilateral;

- urini normocrome;

- OGE normal conformate

SNC: OTS; ROT prezente bilateral, simetrice, semne meningiene (-).

2.ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

3

2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nr.

crt.

Nevoia

fundamentală

Manifestări de

independenţă

Manifestări de

dependenţă

Surse de

dificultate

1 - Nevoia de a respira

şi de a avea o bună

circulaţie.

- frecvenţa

respiratorie 18 r/min;

- respiraţii ritmice,

fără zgomote

patologice;

- mişcări respiratorii

libere;

- amplitudine

normală.

-

2 - Nevoia de a bea şi a

mânca

- greaţă; dureri

abdominale; lipsa

poftei de mâncare;

- vărsături.

- procesul

infecţios.

3 - Nevoia de a elimina - - transpiraţii;

4 - Nevoia de a mişca şi a

avea o bună postură

- - ameteli

- durere

abdominală

difuză;

- vărsături

- disconfort

abdominal

5 - Nevoia de a dormi si a

se odihni

- somnolenţă. - procesul

infecţios

6 - Nevoia de a se

îmbrăca şi dezbrăca

- pacientul îşi alege

vestimentaţia în

funcţie de anotimp,

stare psihică şi mai

ales adecvată vârstei

-

7 - Nevoia de a-şi

menţine temperatura

corpului în limite

normale

- T= 37,3 0 C, fără

frisoane

- procesul

infecţios

8 - Nevoia de a fi curat,

îngrijit, a-şi proteja

- păr curat, îngrijit;

- urechi de

-icter sclero- -risc de infecţie

4

tegumentele şi

mucoasele

conformitate

normală, curate;

- unghii tăiate scurt,

îngrijite;

tegumentar

- limbă saburală,

buze uscate.

a tegumentelor

9 - Nevoia de a comunica - funcţionarea

adecvată a organelor

de simţ;

- exprimare lentă

datorită

somnolenţei.

10 - Nevoia de a acţiona

conform propriilor

convingeri şi valori

- foloseşte obiecte

religioase personale;

- -

11 - Nevoia de a fi

preocupat în privinţa

realizării

- pacientul uneori îşi

manifestă stările

sufleteşti;

- -

12 - Nevoia de a evita

pericolele

- - starea generală

alterată

-somnolenţă

-ameţeli

13 - Nevoia de a învaţa să-

şi păstreze sau să-şi

recupereze sănătatea

- - deficit în a

acumula

cunoştinţe

medicale

- pacientul a

mai fost internat

pentru boala

cronică.

14 - Nevoia de a se recrea - - momentan

pacientul nu se

poate recrea, fiind

preocupat de

vindecare

- boala în sine,

frica de

complicaţii

a)PROBLEME ACTUALE DE DEPENDENŢĂ

- dificultatea de a se alimenta şi hidrata;

- greţuri şi vărsături;

- durere abdominală difuză;

- anxietate;

- vulnerabilitatea faţa de pericole;

5

- dificultatea de a se odihni;

- deficit de cunoştinţe medicale

b)PROBLEME POTENŢIALE

- risc de complicaţii;

c)STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ A PACIENTULUI

- dependenţă moderată – bolnavul este moderat  dependent în satisfacerea nevoilor

- fundamentale, pentru o perioadă de timp recurgând la ajutorul unei alte persoane;

- dependenţă temporară – independenţa va surveni atunci când pacientul are problema

- medicală rezolvată, dar mai ales când este pregătit să urmeze întocmai prescripţiile

- medicului (când posedă cunoştinţele necesare, dar mai ales când conştientizează gradul

- de risc al bolii).

d)DIAGNOSTIC NURSING

1. Durere abdominală legate de afecţiunea acută.

2. Dificultatea de a se alimenta şi hidrata din cauza greţurilor şi vărsăturilor.

3. Hipertermie legată de manifestarea generală infecţioasă, manifestată prin creşterea

temperaturii corporale.

4. Disconfort – legat de manifestările digestive.

5. Anxietate legată de evoluţia şi prognosticul bolii.

6. Vulnerabilitate faţă de pericole din cauza afecţiunii virale, manifestată prin riscul  de

complicaţii .

7. Dificultatea de a se odihni din cauza manifestărilor bolii.

8. Deficit de cunoştinţe medicale .

3.PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI

OBIECTIVE:

- pacientul să prezinte temperatura corporală în limite normale în aproximativ 1-2 zile;

- pacientul să beneficieze de un mediu confortabil pe tot timpul internării;

- pacientul să fie alimentat şi hidratat corespunzător, pe tot timpul internării;

- pacientul să nu mai prezinte greţuri şi vărsături în următoarele zile;

- pacientul să fie investigat şi tratat conform diagnosticului pe tot timpul internării;

- pacientul să aibă o stare de confort fizic în următoarele 3 zile, şi dispariţia durerilor

- abdominale  în timp de 1-2 zile;

- pacientul să fie supravegheat atent pe tot timpul internării;

- pacientul să fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

6

- pacientul să capete cunoştinţe medicale în termen  de 24 ore şi să prezinte înţelegerea

- lor în decurs de 2 zile.

INTERVENŢII:

- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;

- asigur condiţiile de microclimat şi mediu, salon aerisit, temperatura şi umiditatea

- optimă – 22 0 C;

- recoltez probele de laborator indicate de medic;

- administrez medicaţia prescrisă de medic;

2.INTERVENŢII ZILNICE:

- asigur condiţiile de microclimat şi mediu : salon aerisit, temperatură şi umiditate

- optime (22 0 C), lipsa curenţilor de aer;

- schimb lenjeria de pat şi de corp;

- supraveghez, măsor şi notez funcţiile vitale şi vegetative;

- administrez medicaţia prescrisă de medic;

- colaborez cu echipa de îngrijire;

- asigur regimul alimentar corespunzător bolii ;

- pregătesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice şi patologice şi pentru

- examenele de laborator;

- supraveghez comportamentul bolnavului;

- pregătesc materialele şi instrumentele necesare recoltării;

- susţin educaţia pentru sănătate;

- verific gradul de luare la cunoştinţă de către bolnav a informaţiilor primite.

4.APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI

DIAGNOSTIC

NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII

NURSING

RAŢIONAMENT EVALUARE

Durere

abdominală

-ameliorarea

durerii şi a

disconfortului

abdominal al

pacientului

- administrarea cu

regularitate a

antispasticelor şi

analgezicelor

recomandate de

medic;

-pungă cu gheaţă în

- ameliorarea durerii

- diminuarea durerii

permite şi o bună

ventilaţie pulmonară

adecvată;

- reduce anxietatea

04.,05.04..2012

- pacientul

prezintă durere

la nivelul

epigastrului şi

hipocondrului

7

regiunea

colecistului.

- explicarea tuturor

procedurilor;

- asigur repausul

fizic şi psihic

-pregatesc

pacientul pentru ex.

radiologic al cailor

biliare, după

cedarea

fenomenelor acute.

pacientului;

- promovează starea de

bine a pacientului.

drept;

- după adm.

antispasticelor

şi analgezicelor

durerea a mai

diminuat în

intensitate ;

06,07,08,09-04-

2012-pacientul

nu mai prezintă

durere

abdominală .

- menţinerea

unui echilibru

hidric şi

nutriţional

prin

ameliorarea

senzaţiei de

greaţă şi

vărsături.

-administrarea de

antiemetice;

-dietă uşoară, fără

grăsimi, încurajarea

consumului de

lichide pe cale

orală - dacă sunt

tolerate ;

- efectuarea

bilanţului hidric

(intrări, ieşiri);

- verificarea

sodiului seric din

urină şi sânge;

- observarea culorii

tegumentelor şi

aspectul

mucoaselor.

- ajut pacientul în

timpul vărsăturilor,

îl învăţ să respire

-durerea poate cauza

greaţă;

-prezenţa obstrucţiei

biliare provoacă

greaţă, vărsături la

ingestia de grăsimi,

datorită efectului

colecistokinetic.

- permite verificarea

echilibrului hidric;

- o diferenţă între

ingestie şi eliminare

indică debitul unui

dezechilibru hidric

- echilibrul este

menţinut în mare parte

de sodiu. Vărsăturile

antrenează în mare

parte pierderea de

sodiu.

- un dezechilibrul

-06.04.2012

-pacientul

prezintă 4

vărsături , nu

bea lichide şi

nu a mâncat

nimic din cauza

inapetenţei;

-07.04.2012-

pacientul a mai

prezentat 2

vărsături în

cantitate mică

şi începe să se

alimenteze

conform

regimului

alimentar impus

;

08.04.2012

pacientul se

8

profund şi il

încurajez.

-asigur un repaus la

pat în poziţie

comodă.

hidroelectrolitic duce

rapid la deshidratare .

-repausul reduce

cererea metabolică a

ţesuturilor

alimentează şi

hidratează

normal.

legată

Hipertermie de

prezenţa

procesului

inflamator.

- pacientul să

prezinte

temperatura

corporală

normală în 1-2

zile;

- măsor pulsul şi

temperatura

corpului la 4 ore

şi notez în foaia de

temperatură;

-supraveghez

manifestările de

deshidratare,

aspectul

tegumentelor,

diureza, pulsul,

T.A.,

comportamentul

pacientului;

-adm. medicaţie

antipiretică

prescrisă de medic..

- permite decelarea

febrei şi evaluarea

intervenţiilor;

-pirexia şi/sau

tahicardia indică

prezenţa infecţiei

- compensează

pierderile prin

transpiraţie;

04.,05.

04.2012-

pacientul are

temperatura de

38,3°C

06.07.08.09-08-

2012 pacientul

are temperatura

în limite

normale

Risc de

complicaţii

datorită

imobilizării

-prevenirea

apariţiei

complicaţiilor

imobilizării

-ajut pacientul să-şi

schimbe poziţia la

2-4 ore;

-încurajez pacientul

să respire profund;

-încurajez pacientul

să efectueze

mişcări ale

membrelor, să se

-previne apariţia

escarelor

-asigură expansiunea

pulmonară maximă,

previne infecţiile

toracice;

-previne apariţia

trombozelor venoase.

-pacientul

execută mişcări

pasive ale

membrelor, se

mobilizează.

9

mobilizeze;

Dificultate în

efectuarea

îngrijirilor

igienice

Dificultate în

satisfacerea

nevoii de

eliminare

-asigurarea

unei igiene

corespunzatoa

re

-ajutarea

pacientului

pentru o

eliminare

adecvata

-ajut pacientul în

efectuarea toaletei

tegumentelor şi la

igiena cavităţii

bucale

- facilitez

eliminările (ploscă,

urinar)

-efectuez toaleta

regiunii perianale

-asigur intimitate;

-monitorizez

eliminările de urină

şi materii fecale.

-toaleta corporală

promovează confort

-asigură confort şi

igienă

-permite aprecierea

bilantului hidric -

observarea aspectului

scaunului este necesară

pentru a aprecia

prezenţa unei obstrucţii

biliare .

-dupa 3 zile,

pacientul

efectuează

singur toaleta

corporală.

Anxietate

legată de

evoluţia şi

prognosticul

bolii

- reducerea

anxietăţii

- se oferă

pacientului

informaţii despre

boală ;

- informăm

pacientul despre

coloraţia icterică a

tegumentelor,

despre evoluţia şi

prognosticul bolii

acute şi relaţia ei cu

hepatita cronică

-pregatesc psihic

pacientul pentru

investigaţii;

- asigur legătura cu

familia prin vizite

- informaţii pe

înţelesul pacientului

favorizează adaptarea

psihologică a

pacientului;

- reduce anxietatea .

-pacientul este

îngrijorat de

prognosticul

bolii cronice şi

de complicaţiile

ce ar putea să

apară.

10

frecvente.

Dificultate de a

se odihni

- pacientul să

doarmă

suficiente ore

pe zi şi să se

trezească

odihnit în

decurs de 2-3

zile

- asigur condiţii de

favorizare a

somnului,

semiobscuritate;

- rog ceilalţi

membri ai echipei

de îngrijire să

procedeze

asemănător pentru

a ajuta pacientul să

se odihnească;

- administrăm

medicaţia

recomandată de

medic în orarul

stabilit respectând

pe cât posibil orele

de somn .

- un climat favorabil

somnului permite

acomodarea la

condiţiile de

spitalizare.

04.04.2012-

pacientul

prezintă

somnolenţă;

- 05.06-08-

2012 pacientul

nu s-a odihnit

suficient

datorită

adaptării la

spitalizare;

-09.10.11-08-

2012-pacientul

s-a odihnit

suficient.

Deficit de

cunoştinţe

medicale

-achizitionarea

de noi

cunoştinţe

medicale

-oferirea

informaţiilor

necesare pe

înţelesul lui, despre

boală şi tratamentul

efectuat.

-capacitatea de

asimilare de noi

informaţii depinde de

starea psihică a

pacientului;

-favorizează

modificarea

comportamentului şi a

interesului pacientului.

-pacientul a

acumulat

cunoştinţe

suficiente

pentru

înţelegerea bolii

şi modalităţile

de tratament

ANALIZE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI

Numele probei Tehnica de

recoltare

Valori normale Valorile pacientului

1.Hemoleucograma Puncţie venoasă Hb=13-17 g/dl Hg-14,5 g‰

11

vacutainer cu

dop mov

L=4000-10000

cel/mm3

Tr=150000-

300000 cel/mm3

L- 8.800/mm³

Tr- 168.000/mm³

2.VSH Puncţie venoasă

1,6 ml sânge +

0,4 ml citrat de

Na ( vacutainer

cu dop negru)

1 – 10 mm/ora

7 – 13 mm/2 ore

12 mm/1 oră

3.Ionograma serica Puncţie venoasă

10 ml sânge pe

sticluţe

heparinate

Na=135-152 m

Eq/l

K + =3,5-5,4 m

Eq/l

Cl - =94-111 m

Eq/l

Na=137,7 m Eq/l

K + = 4,10 m Eq/l

Cl=98 mEq/l

4.Glicemie Puncţie venoasă

5 ml sânge sau

2 ml sânge + 4

ml florură de

Na uscat

0,80-1,20 mg % 0,98g%

5.Transaminaze,

bilirubinemie,GGT,

amilazemie, fosfatază

alcalină

Puncţie venoasă

5 – 10 ml sânge

TGO=2 – 20

U.I.

TGP = 2 – 16

U.I.

BD-0,1-0,4 mg

%

BT- 0,3-1,10 mg

%

GGT=0-50u/L

201u/l

179u/l

1,30 mg %

0,60 mg %

GGT=177U/l

6.Electroforeză Punctie venoasa

5 ml sg.

PT=6-8 g/dl PT=6,6g/dl

7.Uree sanguină Se recoltează

prin puncţie

0,20 – 0,40 g 0,39 g ‰

12

venoasă 5 – 10

ml sânge

%0

8.Examen de urină Sumar de urină Culoare galben

citrin

Ph acid

Densitate 1010

– 1025

Urobilinogen:

normal

Sedimente: rare

epitelii

Leucocite:

foarte rare

Glucoza:

absenta

Pigmenţi biliari:

absenţi

- rare epitelii

- rare leucocite

- urobilinogen- abs.

-albumina-abs.

-glucoza-abs.

9. examen

coproparazitologic

Recipient

special

Absent ouă

paraziţi

intestinali

Absent ouă paraziţi

intestinali

10.Ac anti HCV pozitivi. Se recoltează

prin puncţie

venoasă 5 – 10

ml sânge

Negativi Pozitivi

Medicaţie administrată:

Arginină 250 ml, 1fl/zi i.v.; Ser glucozat 10% 500ml; Ringer 250 ml; Metoclopramid 2f/zi în

perfuzie şi i.m.; No-spa 2f./zi, în perfuzie şi i.m.; Algocalmin 2f/zi în perfuzie şi i.m.; Vitamina

B1 1f/zi în perfuzie; Vitamina B6 1f/zi în perfuzie; Silimarină 2tb (150mg) /zi; Colebil 3tb./zi;

Fenobarbital 1 tb. seara.,Cefoperazonă 3g/zi.

Examinări paraclinice: ecografie abdominală, ce a confirmat prezenţa litiazei biliare şi

elementelor sugestive de colecistită acută.

13

EXTERNAREA PACIENTULUI- pacientul a fost externat cu stare generală ameliorată , cu

moderat sindrom de citoliză hepatică pentru forma cronică de boală cu urmatoarele recomandări:

-regim alimentar hepato-biliar;

-evitarea alimentaţiei colecistokinetice (cafea, coca-cola, ciocolată, alimente bogate în

grăsimi, condimente, sosuri);

-evitarea efortului fizic intens;

-reevaluare clinico-biologică la 3 luni.

Data externării:11.04.2012

Număr zile de spitalizare: 7

Diagnostic la externare: HEPATITĂ CU VIRUS C- FORMĂ CRONICĂ ACTIVĂ.

COLECISTITĂ ACUTĂ.

14