54
1.HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ 1.1.Generalități Hipertensiunea intracraniană apare ca urmare a unui dezechilibru anatomo-fiziologic dintre conținutul cranian și cutia craniană. Sindromul de hipertensiune intracraniană se caracterizează prin cefalee frontală sau occipitală, tulburări oculare (diplopie, edem papilar), vărsături și stare de disconfort general. Hipertensiunea intracraniană este cauzată de o multitudine de cauze: edem cerebral, acumularea de lichid cefalorahidian în cutia craniană, hipertensiunea în vasele cerebrale, procese expansive intracraniene (tumoră, hematom, abces), accidente vasculare cerebrale, infecții (meningite, encefalite), hidrocefalie. Continutul cutiei craniene este reprezentat de creier cu învelișurile sale, lichidul cefalorahidian și vasele meningo-cerebrale. Deoarece pereții cutiei craniene nu sunt flexibili, orice modificare în volum a unuia din componentele conținutului duce la creșterea presiunii intracraniene.

Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

1.HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ

1.1.Generalități

Hipertensiunea intracraniană apare ca urmare a unui dezechilibru anatomo-fiziologic

dintre conținutul cranian și cutia craniană. Sindromul de hipertensiune intracraniană se

caracterizează prin cefalee frontală sau occipitală, tulburări oculare (diplopie, edem papilar),

vărsături și stare de disconfort general.

Hipertensiunea intracraniană este cauzată de o multitudine de cauze: edem cerebral,

acumularea de lichid cefalorahidian în cutia craniană, hipertensiunea în vasele cerebrale,

procese expansive intracraniene (tumoră, hematom, abces), accidente vasculare cerebrale,

infecții (meningite, encefalite), hidrocefalie.

Continutul cutiei craniene este reprezentat de creier cu învelișurile sale, lichidul

cefalorahidian și vasele meningo-cerebrale. Deoarece pereții cutiei craniene nu sunt flexibili,

orice modificare în volum a unuia din componentele conținutului duce la creșterea presiunii

intracraniene. Capacitatea cutiei craniene este de aproximativ 1350-1480 cm3.

Valoarea medie a presiunii intracraniene este de 110ml coloană de apă sau 7 mmHg, cu

limite variind între 80 și 150 ml coloană de apă sau 2-12 mmHg. Din întreaga capacitate a

cutiei craniene, creierul ocupa 90% din volum. Cantitatea de lichid cefalorahidian intracranian

în orice moment este de aproximativ 150 ml, fiind repartizat în ventriculii cerebrali, cisternele

bazale și spațiul subarahnoidian.

Lichidul cefalorahidian este secretat în permanență la nivelul plexurilor coroide, se

reînnoiește continuu fiind resorbit de vasele meningeene și de granulațiile Pacchioni. Acest

lichid are rol de protecție față de șocurile mecanice, precum și rol de nutriție prin schimburile

metabolice la nivelul țesutului nervos central.

Circulația lichidului cefalorahidian se face în felul următor: secretat de plexurile

Page 2: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

coroide, acesta inundă ventriculii laterali, trece apoi în ventricolul III, de unde trece în

ventricolul IV prin apeductul lui Silvius. Din ventricolul IV, lichidul cefalorahidian trece prin

găurile Magendie și Luschka în cisterna bazală, cisterna magna și spațiul subarahnoidian, de

unde este resorbit în circulația generală prin intermediul vaselor meningeene și granulațiilor

Pacchioni.

Creșterea presiunii intracraniene peste 200 ml coloană de apă indică o situație de

alarmă, iar o creștere a presiunii peste 400 ml coloană de apă poate pune în pericol viața

bolnavului prin scăderea perfuziei cerebrale (presiunea intracraniană egalizează presiunea

sangvină din craniu) și prin comprimarea structurilor nervoase de la nivelul trunchiului

cerebral.

1.2.Cauzele hipertensiunii intracraniene

Cauzele hipertensiunii intracraniene sunt multiple. Sistematizându-le, se pot

identifica următoarele cauze:

- malformațiile congenitale: malformații cranio-faciale cum ar fi craniostenozele sau boala

Crouzon; malformațiile craniospinale ca malformația Arnold-Chiari sau sindromul Dandy-

Walker;

- tumorile cranio-cerebrale, benigne sau maligne, atât cele primare, cât și cele metastatice.

- traumatismele cranio-cerebrale cum ar fi fracturile cu înfundare, hematoamele intracraniene

subdurale, epidurale sau intraparenchimatoase, plăgile cranio-cerebrale.

- parazitozele cerebrale, incluzând aici cisticercoza și chistul hidatic.

- malformațiile vasculare, ca anevrismele intracraniene, hematoamele intracraniene primare.

- afecțiunile inflamatorii: abcesele cerebrale, tuberculomul cerebral, coma sifilitică, afecțiuni

inflamatorii de etiologie virală și cu evoluție pseudotumorală. În cazul pacienților infectați cu

virusul HIV manifest clinic, majoritatea prezintă leziuni vasculare cerebrale.

- stările alergice, intoxicațiile, compresiunile medulare care interferă cu drenajul lichidului

cefalorahidian.

1.3. Anatomopatologie

Anatomopatologic, leziunile cerebrale care se produc în urma creșterii presiunii

intracraniene sunt de natură ischemică. Presiunea intracraniană crește prin trei modalități: prin

Page 3: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

prezența unui proces patologic înlocuitor de spațiu (tumoră, hematom), prin prezența unui

proces patologic care determină creșterea în volum a parenchimului cerebral (edemul

cerebral) și prin creșterea cantității de lichid cefalorahidian intracranian (prin hipersecreție sau

prin blocarea drenajului).

Orice proces expansiv intracranian interferă cu drenarea normală a lichidului

cefalorahidian. Acesta se acumulează în cutia craniană și rezultă o creștere a presiunii. Cât

timp presiunea lichidului cefalorahidian nu depășește presiunea de perfuzie, viața pacientului

nu este în pericol. Dacă însă se egalizează sau o depășește, apar semne de ischemie cerebrală

cu prognostic infaust. Când presiunea de perfuzie cerebrală este sub 20-30 mmHg, sunt

afectate ischemic celulele nervoase. Copiii dezvoltă lent hipertensiune intracraniană datorită

elasticității oaselor cutiei craniene, mai ales la nivelul suturilor.

1.4.Diagnostic clinic

Cefaleea este simptomul dominant în acest sindrom. Deseori, hipertensiunea

intracraniană debutează cu cefaleea, iar aceasta este prezentă pe toata perioada bolii. Cauzele

care determină apariția cefaleei sunt reprezentate de tensionarea durei mater de către lichidul

cefalorahidian aflat sub presiune, de tensionarea formațiunilor vasculare peritumorale și de

modificările de volum ale sistemului ventricular. Cefaleea este, de obicei, difuză, dar, uneori

are un caracter localizat. În cazul leziunilor intră și periselare, cefaleea se localizează în

regiunea temporală sau fronto-temporală. Cefaleea se manifestă diferit de la bolnav la bolnav.

La început este discretă și se agravează treptat cu timpul, atingând un anumit grad, după care

evoluează în platou. Poate evolua cu pusee cu durată de câteva minute sau câteva zile. Uneori,

intensitatea cefaleei poate fi atât de mare încât imobilizează bolnavul la pat. Cefaleea din

hipertensiunea intracraniană se caracterizează printr-o serie de particularități: are o intensitate

mai mare dimineața, la trezire; se ameliorează semnificativ după vomă; se exacerbează la

efortul de tuse sau strănut, la mișcări bruște ale capului sau la alte eforturi de rutină. De

fiecare dată, la examenul clinic, cefaleea din cadrul hipertensiunii intracraniene trebuie

diferențiată de cefaleea din cadrul hipertensiunii arteriale, de cefaleea din cervicartroză, de

cefaleea isterică (frecventă la femei) . De asemenea, trebuie să excludem cefaleea din cadrul

TBC sau cefaleea oftalmică.

Vărsăturile apar mai târziu în evoluția sindromului de hipertensiune intracraniană și

nu se întâlnesc la toți pacienții. Aproximativ jumătate din bolnavi prezintă vărsături.

Page 4: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Vărsăturile din cadrul sindromului de hipertensiune intracraniană prezintă anumite

caracteristici:

- apar mai ales dimineața, înainte de micul dejun și nu presupun un efort de vărsătură;

- apar spontan, nu sunt precedate de senzație de greață sau discomfort abdominal;

- vărsăturile pot să apară și la simpla modificare a poziției capului;

- vărsăturile sunt de tip central, în jet, apar brusc;

- în majoritatea cazurilor cefaleea se ameliorează pe moment prin vărsături.

Vărsăturile se întâlnesc frecvent la pacienții care prezintă tumori de fosă cerebrală

posterioară, tumori în interiorul ventricolului IV. Ele se datorează acțiunii compresive a

procesului înlocuitor de spațiu asupra structurilor nervoase ale trunchiului cerebral.

Edemul papilar reprezintă elementul de certitudine al sindromului de hipertensiune

intracraniană. Dacă celelalte simptome, cefaleea și vărsăturile, se întâlnesc și în alte afecțiuni,

prezența edemului papilar în acest context oferă certitudinea diagnosticului de hipertensiune

intracraniană. În cazul în care nu există edem papilar, deși sunt prezente cefaleea și

vărsăturile, atunci se exclude diagnosticul de hipertensiune intracraniană. Din punct de vedere

anatomopatologic, edemul papilar se formează în contextul creșterii presiunii lichidului

cefalorahidian în spațiul subarahnoidian. Această presiune afectează nervii optici, îi comprimă

în teaca durală, ducând la apariția edemului papilar. Acesta este, de obicei prezent la ambii

ochi. În cazul dezvoltării unui proces expansiv care stă la baza hipertensiunii intracraniene,

atunci edemul papilar apare de aceeași parte cu tumora. Edemul papilar nu apare brusc, ci la

câteva zile de la instalarea hipertensiunii intracraniene, de regulă după un interval de 8-10

zile. Acuitatea vizuală nu este afectată, doar în unele cazuri poate exista o încețoșare

tranzitorie a vederii. Există însa și cazuri în care edemul papilar nu apare deloc. Edemul

papilar se prezintă în patru stadii evolutive:

- edem papilar incipient – periferia papilei nervului optic se șterge, venele sunt ușor dilatate,

iar edemul este foarte discret.

- edem papilar manifest – marginile papilei sunt șterse, venele sunt mai dilatate, turgescente,

sinuoase.

- edem papilar florid – periferia papilei nu se mai poate evidenția, marginile acesteia sunt

complet șterse, edemul se întinde dincolo de papilă, pe o mică porțiune din retina

înconjurătoare, venele sunt puternic dilatate. Se întâlnesc, de asemenea, puncte hemoragice la

nivelul papilei și în jurul ei, cu aspect de flacără.

- atrofia optică secundară – papila optică dispare, rămâne o zona decolorată în locul acesteia,

o zona de aspect alb-cenușiu.

Page 5: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Când se evidențiază existența edemului papilar, acesta trebuie diferențiat de edemul

care apare și în alte afecțiuni: pseudonevrita hiperemetropică, papilita inflamatorie.

Alte simptome care însoțesc sindromul de hipertensiune intracraniană sunt:

- parezele de nervi oculomotori (mai frecvent nervul VI),

- tulburările de echilibru, vertij, nistagmus, semnele de iritație meningeeana (redoarea cefei,

semnul Kernig și Brudzinski prezent), crizele comițiale, tulburările psihice.

Pacientul poate să prezinte scăderea randamentului la locul de muncă, diminuarea

atenției, indiferența față de evenimentele din jur, scăderea capacității de memorare. În stadiile

avansate de boală, pacienții prezintă alterarea stării de conștiență, obnubilare, labilitate

emoționala, euforie, iritabilitate, anxietate.

1.5.Diagnostic paraclinic

Se efectuează obligatoriu examenul fundului de ochi, ale cărui stadii evolutive au fost

descrise mai sus.

Examenele imagistice includ: radiografia simplă de craniu, imagistica prin rezonanță

magnetică (IRM) și tomografia computerizată (CT) . Radiografia simplă de craniu pune în

evidență dehiscența suturilor oaselor cutiei craniene, mărirea de volum a șeii turcesti, liza

apofizelor clinoide posterioare, impresiuni ale vaselor cerebrale pe fața internă a cutiei

craniene.

CT pune în evidență eventualele procese înlocuitoare de spațiu (tumori, anevrisme),

determină efectul procesului expansiv asupra ventriculilor cerebrali.

IRM oferă detalii despre efectele presiunii asupra creierului (ischemie, edem).

1.6.Complicatii

Netratată sau tratată tardiv, hipertensiunea craniană poate fi amenințătoare pentru viață.

Complicatiile circulatorii sunt de natură ischemică, prin îngreunarea circulației

sangvine cerebrale (pereții vaselor se colabează datorită presiunii crescute de pe fața externă.

Circulația cerebrală are o mare putere de adaptare la diverse condiții. Creșterea lentă a

presiunii intracraniene conduce la creșterea tensiunii arteriale sistemice, ca un mecanism

compensator care încearcă să învingă presiunea crescută din cutia craniană. Aceasta se

întâmplă însă până la o anumită valoare a presiunii, după care mecanismele compensatorii

Page 6: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

cedează. Dacă presiunea crește brusc, circulația nu mai are timp să se adapteze.

Creșterea presiunii intracraniene mai are ca efect hernierea structurilor cerebrale prin

toate orificiile disponibile ale cutiei craniene, mai ales dacă presiunea crește brusc. Exemple

de hernieri ale creierului sunt hernia temporală și hernia amigdalelor cerebeloase.

Hernia temporală reprezintă angajarea uncusului hipocampic pe la nivelul marginii

libere ale cortului cerebelului, prin fanta lui Bichat, având ca efect redoarea dureroasa a cefei,

hemipareza ipsilaterală, paralizia nervului III de aceeași parte, rigiditate prin decerebrare,

tulburări vegetative (respiratorii, de ritm cardiac, ale tensiunii arteriale), alterarea stării de

conștiență.

Hernia amigdalelor cerebrale se realizează prin gaura occipitală. Această herniere

este amenințătoare pentru viață, în cele mai multe cazuri ducând la exitus, deoarece se

realizează compresia pe structurile nervoase ale trunchiului cerebral care controlează funcțiile

vitale ale organismului (respirația, ritmul cardiac, etc) .

Hernia amigdalelor cerebeloase determină tulburări nervoase, tulburări circulatorii

cerebrale și blocajul circulației lichidului cefalorahidian, contribuind astfel la agravarea

hipertensiunii intracraniene. Semnele clinice de angajare ale amigdalelor cerebeloase sunt

accentuarea cefaleei și vărsăturilor, redoarea dureroasă a cefei, tulburări respiratorii și

circulatorii, rigiditate prin decerebrare, alterarea stării de conștiență, comă.

1.7.Tratament

Trebuie instituit cât mai curând posibil de la aflarea diagnosticului. Modalitatea de

tratament depinde de etiologia sindromului. Tratamentul hipertensiunii intracraniene severe

este critică pentru un prognostic bun. În cazul pacienților cu stupor sau comă care prezintă

semne acute de herniere sunt:

- capul ridicat la 30°;

- administrarea de Manitol 20% 1 – 1, 5 g/Kg (ritm rapid);

- hiperventilație cu menținerea PCO2 = 28 – 32 mmHg;

Aceste măsuri urmăresc scăderea presiunii intracerebrale, rapid și eficient. Aceasta se

face provizoriu, înaintea intervenției chirurgicale de decompresie.

Crizele convulsive precoce se tratează cu Lorazepam (0, 05 – 0, 1 mg/Kg), urmate de

doze de încărcare administrate i. v. cu Fenitoin 15 – 20 mg/Kg sau acid valproic 15 – 45

mg/Kg. Se vor monitoriza EEG toți pacienții comatoși și se va trata eventualul status epileptic

Page 7: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

cu Midazolam începând cu doze de 0, 2 mg/Kg/oră. La pacienții în stare critică se inițiază

alimentația enterală în primele 48 de ore.

Intervenția chirurgicală se realizează după stabilizarea pacientului, cât mai curând.

Tehnicile chirurgicale depind de etiologia hipertensiunii intracraniene (tumora, anevrism, etc).

Există tehnici de drenare a lichidului cefalorahidian în cavitatea peritoneală sau la nivelul

cordului, cu rezultate foarte bune pe termen lung.

1.8.Evoluție și prognostic

Netratat, acest sindrom evoluează spre agravare, presiunea intracraniană continuă să

crească, iar mecanismele compensatorii vor fi depășite. Apar atrofii cerebrale în cazul în care

sindromul are o evoluție cronică. În final se produce moartea prin tulburări ale funcțiilor

trunchiului cerebral.

Page 8: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

II.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR

CU HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ

Profilaxia bolilor, în general, cuprinde ansamblul măsurilor medico-sanitare impuse

pentru prevenirea apariției și a răspândirii bolilor.

Există o serie de factori de risc a căror prezență reprezintă un pericol ridicat în

dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul creierului.  Trebuie precizat că în majoritatea

cazurilor nu e vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o combinatie de mai multi

factori.

Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor măsuri care vizeaza - în

prima linie - factorii de risc ai acestor afecțiuni. Deoarece marea parte a tablourilor clinice de

suferință cerebrală vasculară apare pe un fond de ateroscleroză, se impune luarea din timp a

unor măsuri de profilaxie.

Cutia craniana contine encefalul (parenchimul nervos), lichidul cefalo-rahidian și

vasele de sânge.

Orice mărire a volumului conținutului cutiei craniene produce creșterea presiunii

intracraniene, deoarece cutia craniană este închisă, rigidă, inextensibilă.

Fiecare din cele trei sectoare - parenchimatos, lichidian și vascular -pot fi interesate

izolat sau în asociere. Izolat, H.T.I.C. poate aparea prin:

acumulare de lichid transsudați din țesutul cerebral - edem cerebral (în tulburările de

vaso-motricitate cerebrală, în boli care distrug permeabilitatea membranelor celulare,

permeabilitatea capilarelor, în unele intoxicații, neuroinfecții, alergii);

H.T.I.C, prin absența de L.C.R în exces - hidrocefalie (după meningite, hemoragii

subarahnoidiene, dupa traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale);

H.T.I.C. de cauză vasculară:

Page 9: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

-existența unui obstacol pe căile venoase cerebrale va conduce la acumularea de sânge la

nivel cerebral;

-vasodilatatia excesiva a arterelor; distensia pasiva a vaselor - în cazul hipertensiunii

arteriale paroxistice.

Culegerea datelor

Circumstanțe de apariție:

- blocarea drenajului sistemului ventricular, absorbtța scăzută a conținutului cranian;

- presiunea intracraniana poate să crească și temporar pentru o perioadă scurtă (efort de

defecație, strănut, tuse);

Dupa ce aceste cauze se întrerup, presiunea revine la normal.

Manifestari de dependenta in H.T.I.C. (Semne si Simptome)

Cefaleea apare la 90% dintre pacienți, intensitatea durerilor accentuându-se progresiv

în a doua parte a nopții, spre dimineață. De asemenea, cefaleea se accentuează după

strănut, tuse și schimbarea poziției capului. Localizarea cea mai frecventă este, fie

occipito-cervicală, fie fronto-supraorbitară sau cele două zone asociate.

Cefaleea se diminuază la vărsături și nu cedeaza la antialgice.

Observatie:

Cefaleea poate să lipseasca în tabloul clinic al H.T.I.C.

Varsaturile:

spontane;

explozive (în jet);

neprecedate de grețuri;

nu sunt legate de alimentație;

provocate uneori de mișcarea capului.

Vertij și tulburări vizuale precum paralizia nervilor oculo-motori, cu dedublare, vedere

estompată, dedublarea imaginii -diplopie.

Edem papilar -se descoperă la examenul oftalmologic (dilatarea venelor retiniene,

prezența unor mici zone hemoragice în retină).

Semnul pupilei- inegalitatea pupilară (midriaza unilaterală). Eventual, pe măsură ce

T.I.C. crește, are loc dilatarea bilaterala.

Tulburări psihice- manifestate prin apatie, indiferență, diminuarea atenției,

somnolență, dezorientare, scăderea capacității intelectuale, confuzie.

Page 10: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Tulburări vegetative- bradicardie, dar pe măsură ce P.I.C continuă să crească poate

aparea tahicardie. bradipnee; dificultate respiratorie prin hipoxie. Hipoxia cauzează și

creșterea P.I.C.

Complicații potențiale- sindrom de angajare (hernii cerebrale), deplasarea unei

porțiuni din creier într-un orificiu inextensibil (de exemplu, angajarea amigdalelor cerebeloase

în gaura occipitală).

Problemele pacientului:

cefalee-disconfort (durere din cauza tensiunii exercitată asupra vaselor sanguine

intracraniene);

vărsături;

modificări ale respirației, circulației;

dezechilibru fizic;

modificarea percepției senzoriale;

modificarea procesului gândirii; modificarea stării de conștiență;

complicații potențiale: hipoxia cerebrală, modificarea integrității fizice.

Obiective:

să i se reduc hiprtensiunea intracraniană ;

să i se diminueze durerea de cap;

să i se diminueze vărsătura;

să i se mențină funcțiile vitale în limite normale, permeabilitatea căilor

respiratorii, oxigenarea creierului;

să coopereze în măsura capacitățile sale;

să-i fie menținută orientarea pacientului;

să nu prezinte complicații.

Intervenții:

pentru reducerea presiunii intracraniene:

-ridic capul pacientului față de pat, sub un unghi de 15-30 de grade

(facilitează drenajul venos);

- îl sfătuiesc să reducă activitățile care măresc presiunea intracraniană;

-să evite flectarea coapselor, gâtului, să evite rotirea capului;

-pentru prevenirea efortului de defecație, administrez, la indicația

medicului, un laxativ ușor;

Page 11: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

-îl sfătuiesc să evite contracțiile izometrice - pentru că măresc tensiunea

arterială, deci și presiunea intracraniană;

-să evite întoarcerea în pat.

Monitorizez echilibrul hidric:

-limitez consumul de lichide;

-monitorizez eliminarea (eventual, prin intermediul unui cateter- mai ales dacă se

administrează manitol).

Intervenții legate de durere, respirație, comunicare

încerc să ajut pacientul să identifice cauza durerii (conflicte, anxietate, oboseală, stres,

alte cauze psihologice); localizarea, caracterul durerii, momentul apariției (spre

dimineață), dacă durerea se intensifică la efort, tuse, strănut;

aplic comprese reci pe frunte, care pot alina durerea;

asigur menținerea oxigenării creierului (hipoxia cerebrală este prevenită prin

menținerea functionalității căilor respiratorii și reducerea hipertensiunii craniene);

stabilesc o comunicare cu pacientul folosind atingerea, vocea calmă, liniștită,

negrabită, îi vorbesc încet și clar;

stau în fața pacientului când îi vorbesc;

îi mențin orientarea prin a-i explica tot ceea ce fac;

mențin un mediu bine luminat;

diplopia poate fi eliminată prin intermediul unui pansament la ochi;

așez un calendar la vedere;

îi asigur securitatea ca acesta să nu se lezeze pe sine;

ajut familia să înțeleagă ce se întâmplă, îi sprijin în ceea ce decid;

La indicatia medicului:

administrez oxigen înainte și după aspirație;

pot fi instituite respirații controlate, pentru a reduce P CO2 (reducând astfel

vasodilatația);

administrez lichide intravenos (manitol, soluții de glucoză hipertone (20 - 25 %),

corticoizi) sau soluții izotone;

Important :

Intervenția asistentei de schimbare a poziției de aspirație să se facă la intervale mai

mari, numai când este necesar, pentru a-i permite pacientului să se odihnească.

Page 12: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

2.1. Rolul asistentei medicale în asigurarea condițiilor de îngrijire

            Asistenta medicală asigură și îndeplineste o serie de sarcini, având ca scopuri

principale: îngrijirea omului bolnav și prevenirea complicațiilor.

            În cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, măsurile de igienă ocupă un loc de o

importanță deosebită, deoarece acești bolnavi sunt, de cele mai multe ori, imobilizați la pat

datorită plegiilor sau parezelor.

            Elementele principale care constituie igiena unui bolnav sunt:

  Repausul la pat - este obligatoriu pentru orice bolnav cu accident vascular cerebral.

El are rolul de a reduce la minimum eforturile și arderile din organism și așa exagerate prin

metabolismul crescut al pacientului cu hipertensiune intracraniană, contribuind astfel la

cruțarea forțelor de apărare a organismului obligat să lupte cu boala. Acest repaus va fi păstrat

în toată perioada acuta a bolii și se va prelungi în funcție de apariția unor noi elemente

simptomatice sau dacă evoluția este severă.

  Igiena corporală - se adresează rufăriei de corp, tegumentului și mucoaselor

bolnavului.

Rufăria trebuie confecționată dintr-un material moale, care să nu irite pielea, să nu fie

prea strâmtă, să nu-1 jeneze pe bolnav în nici un fel. Ea trebuie să fie în permanență foarte

curată, urmând să fie schimbată cât mai des.

            Tegumentul bolnavului va fi întreținut într-o stare de perfectă curațenie. Orice bolnav

trebuie spălat zilnic pe toata suprafața corpului cu apă și săpun, și atunci când este necesar

chiar de mai multe ori pe zi, pentru a evita formarea escarelor de decubit.

         Mucoasele constituie, de asemenea, o preocupare deosebită, mai ales în cazul când

pacientul prezintă pareze faciale. De multe ori, ele sunt inflamate și prezintă secreții, fiind

predispuse la infecții supraadăugate, fapt pentru care, la orice bolnav vor trebui luate măsuri

riguroase de igienă. Astfel, se vor îndepărta secrețiile oculare, prin ștergerea ochilor, cu un

tampon de vată muiat într-o soluție slabă de acid boric (2%). Nările vor fi curățate de secreții

și se vor picura în ele 2-3 picături fedrocaina de 2-3 ori pe zi, aceasta având, pe lângă o ușoară

acțiune antiseptică și rolul de a ușura respirația bolnavului prin micșorarea secrețiilor. De

asemenea, se vor face gargarisme și spălături bucale și faringiene cu ceai de mușetel sau

soluții slabe de permanganat de potasiu.

Page 13: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

            Asistenta medicală este un cadru sanitar cu o pregătire pluridisciplinară, cu

responsabilități în păstrarea și restaurarea sănătății, prevenirii îmbolnăvirilor, înlăturarea

suferinței. Rolul său este de a suplini independența, de a încerca să înlocuiască necesitatea în

așa fel încât persoana să-și satisfacă cerințele mai ușor și fără handicap.

           Asistenta medicală nu trebuie să piarda din vedere omul în globalitatea sa, intervenția

va fi orientată asupra lipsei de autonomie și constă în a spori, a crește independența fizică,

psihică și morală a bolnavului.

           Salonul

           Temperatura optimă a saloanelor să fie

de 20-220C, pacienții cu afectiuni neurologice

necesitând o temperatură constantă. Salonul

trebuie aerisit ori de câte ori este necesar,

avându-se grija ca bolnavii să fie protejați de

curenții de aer rece.

           Curațenia se va efectua zilnic: dimineața

și după-amiază. Curațenia de dimineață se va începe imediat după terminarea toaletei

bolnavilor și se termină înainte de începerea vizitei medicale, iar cea de dupa-amiaza se va

efectua după odihna pasivă a bolnavilor, înainte de servirea cinei, iar în zilele de vizită se va

face imediat după plecarea vizitatorilor.

         Mobilierul să fie cât mai simplu pentru a facilita executarea curățeniei și pentru a nu

reține praful. Curățenia se va face exclusiv cu aspiratoare și cârpe umede pentru a evita

ridicarea prafului și a nu antrena inhalarea germenilor existenți.

           Bolnavii vor fi plasați în saloane în funcție de afecțiunile lor, vârstă, sex, ținând cont de

similaritatea bolii, avându-se în vedere posibilele propagări a heteroinfecțiilor (infecții

încrucișate).

            Igiena salonului - încăperea în care stă bolnavul trebuie să fie spațioasă, curată și bine

aerisită. În saloanele de bolnavi nu trebuie  să fie mai mult de patru paturi, iar distanța între

ele să fie de minimum un metru.

            În anotimpul rece, aerisirea se va face de 2-3 ori pe zi, fereastra rămânând larg

deschisă 20 de minute, timp în care bolnavul va fi bine învelit; în anotimpul cald, fereastra

Page 14: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

poate să rămână deschisă în permanență. Temperatura camerei trebuie să fie constantă, în jur

de 200C.

            La curățenia încăperii se va evita măturatul, folosindu-se tehnica umeda, sau, mai

bine, aspiratorul de praf. În acest fel, se evită ridicarea în aer a particulelor de praf încărcate

cu microbi.

            Patul și accesoriile sale

Paturile trebuie să fie deplasabile pe roți, rabatabile, prevăzute cu rezemator mobil la

care treimea cefalică a somierei poate fi ridicată în poziție oblică de 450, necesară pentru a

asigura confortabilitatea în poziție semișezândă, în scopul favorizării respirației.

Salteaua optimă este cea din burete sau cauciuc umplut cu apă, pentru a preveni

escarele de decubit la bolnavii imobilizati. Pernele, în număr de două, una mai mică și alta

mai mare pentru a asigura bolnavului o poziție comodă. Pătura trebuie să fie confecționată din

lână moale. Lenjeria trebuie să fie albă, din bumbac, cu cât mai puține cusături.

Patul reprezintă pentru fiecare bolnav spațiul unde își petrece majoritatea timpului și i

se asigură îngrijirile necesare. De aceea, toate aceste accesorii au atât rolul de a proteja

bolnavul împotriva umidității, frigului și împotriva producerii leziunilor tegumentare (escare),

cât și de a ușura munca asistentei medicale.

            Toaleta bolnavului

            În funcție de starea generală a bolnavului, asistenta medicală va efectua toaleta

acestuia pe porțiuni, respectând intimitatea acestuia și măsurile de igienă sau dacă pacientul

este independent, îl va educa pe acesta să efectueze toaleta generală, în sălile de baie/duș ale

salonului.

            Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc, pentru a evita

aparitia eczemelor și iritatiilor pielii.

            Unghiile și părul vor fi curățate regulat, având în vedere faptul că la acest nivel

stagnează un mare număr de agenți patogeni, iar bolnavul cu dizabilități motorii se poate

accidenta în cadrul crizelor de agitație.

                     Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulației cutanate, pe care o

stimulează, favorizează mobilizarea anticorpilor formați de celulele reticuloendoteliale din

țesutul celular subcutanat, are efect relaxant și sedativ asupra organismului.

            Alimentația

Page 15: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

            Alimentația constituie substratul vital în îngrijirea

bolnavului, constituind un obiectiv important de realizat

pentru asistenta medicală, alimentația menținând energia

organismului. Aportul alimentar trebuie să țină cont de nevoile

organismului, diferențiat în funcție de vârstă, starea de

sănătate sau boală, precum și de munca (efortul) depusă.

            Asistenta trebuie să educe pacientul în ceea ce privește

alimentația sănătoasă, aportul de elemente nutritive de care are

nevoie organismul sănătos și calitățile energetice ale

alimentelor, pentru a le aplica acesta după ameliorarea bolii și

chiar după externare. Tinând cont de gravitatea acestei afecțiuni și de faptul că unii pacienți

prezinăa plegii sau pareze, alimentația este făcuta la pat de către asistenta medicală.

            Lichidele vor fi administrate în doze mici, fracționate, în acest timp bolnavul stă în

pat pentru conservarea energiei, iar asistenta medicală va urmări și calcula cu atenție ingesta-

excreta, pentru a elimina posibilitatea unei deshidratări masive sau apariția unui dezechilibru

electrolitic.

                                                                  

2.2. Rolul asistentei medicale în semiologie

Asistentele profesioniste sunt implicate în aprecierile inițiale și continue ale stării

neurologice a pacientului.

Cu toate că datele colectate vor folosi și medicului, primul scop este de a permite

asistentei să identifice gradul în care pacientul este capabil să efectueze activități de

autoîngrijire și de a aprecia modul în care aceste activități sunt limitate de deficitele

identificate la nivelul capacităților motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.

În îngrijirea bolnavului asistenta are obligația:

-        să-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generală și evoluția

bolii acestuia;

-        să comunice medicului tot ce a observat la bolnav, în cursul zilei sau nopții.

Dacă observațiile sale sunt sistematice și complete, vor putea fi valorificate de medic.

Asistenta va sta cât mai mult la patul bolnavului și va urmări:

-        comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihică, reactivitatea generală, somnul);

-        funcțiile vitale și vegetative ale organismului;

Page 16: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

-        apariția unor manifestări patologice.

Urmărind comportamentul bolnavului, asistenta culege observațiile, în mod științific și

obiectiv. Notarea incorectă, fără pricepere și cunosținte obiective a modificărilor, impiedică

asigurarea unor îngrijiri de bună calitate a bolnavilor.

            Datele culese de asistentă, în urma supravegherii bolnavului, prin măsurarea funcțiilor

vitale și vegetative se notează grafic în foaia de temperatură, componentă a foii de observație.

Observarea faciesului, a stării psihice, a somnului bolnavului și a reactivității generale

Scop: cunoașterea stării psihice și a reactivității generale a bolnavului este necesară în

stabilirea diagnosticului și aprecierea evoluției anumitor boli. Acestea determină bolnavului

un anumit comportament, tradus prin câteva elemente care, împreună cu caracteristicile lor,

trebuie bine cunoscute și observate de asistentă, raportate la timp medicului pentru

interpretare.

            Elemente de observație:

Poziția bolnavului în pat:

-  bolnavul caută sa menajeze partea dureroasă (în pleurita sau fractura costală – bolnavul stă

pe partea sănătoasă; în ulcerul gastric sau duodenita – bolnavul stă în decubit ventral sau în

decubit lateral stâng);

- poziție ghemuită (în ulcerul gastric penetrant – bolnavul exercitând și o presiune cu pumnul

asupra regiunii dureroase);

- poziție șezândă (ortopnee) (în afecțiuni cardiace însoțite de insuficiență circulatorie, în

afecțiuni pulmonare);

- decubit lateral cu spatele îndreptat spre lumina (foto-fobie, meningita tuberculoasă);

- poziție în „cocos de pușcă” (capul în hiperextensie și membrele inferioare flectate –

articulația coxofemurala și cea a genunchiului);

- opistotonus (bolnavul se afla în hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsală,

corpul sprijinindu-se pe ceafă și călcâie: în tetanos).

Expresia feței bolnavului:

-fața anxioasă, cianotică (bolnavii cu insuficiență circulatorie gravă);

- fața acoperită cu sudori reci, ochii înfundați și înconjurați de cearcane albastre, nasul ascuțit

și privirea anxioasă – fața peritoneală) – în peritonită, ileus, alte afecțiuni abdominale grave;

Page 17: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

- fața congestionată, agitată, cu ochii sclipitori (boli infecțioase grave);

- fața exprimă spaima (boala Basedow);

- fața rotundă, asemănătoare cu luna plina (în mixedem);

- trăsăturile feței din jurul gurii, ochilor și nărilor simulează un rânjet, cu fruntea încrețită

adânc, întristată (în tetanos).

Starea psihica a bolnavului: bolnavul își păstrează conștiența;

- starea tifică: conștiența tulburată, privirea absentă, stă în pat nemișcat (formele grave

de febră tifoidă);

- carfologie (stare tifică însoțită de mișcări automate, asemănătoare cu prinderea

muștelor din aer);

- obnubilație – bolnavul are funcțiile psihice încetinite, sesizeaza numai parțial

evenimentele;

- delir – stare de obnubilație însoțită de iluzii, halucinații, hiperexcitații (boli infecțioase

acute, afecțiuni cerebrale, intoxicații);

- apatie – stare de dezinteres față de mediu și propria persoană;

- stupoare – bolnavul stă în stare de imobilitate și insensibilitate, poate fi trezit, dar nu

răspunde la întrebări;

- somnolența – necesitatea de a dormi îndelungat, bolnavul se trezește ușor, dar

adoarme imediat;

- sopor – bolnavul poate fi trezit numai la excitații foarte puternice;

- coma – stare patologică de inhibiție profundă a activității nervoase superioare,

caracterizată prin pierderea completă sau parțială a cunoștinței, a mișcărilor voluntare

și a sensibilitatii, fiind păstrate funcțiile vegetative fundamentale (circulația și

respirația).

Somnul bolnavului:

somn liniștit, odihnitor, fără întreruperi, neagitat;

somnolență  - instalată imediat după alimentare (în insuficiență hepatică);

stare de insomnie (reala sau falsa – raportul dintre somn de zi și de noapte se

inversează);

somn agitat – întreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de micțiuni, stări

de tensiune nervoasă).

 Durerea:

intensitate mică suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de mare

intensitate (colica renala, hepatica);

Page 18: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune,

crampe, ruptura, sfasiere, tensiune, arsura;

de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de

permanenta sau intermitenta;-

direcția în care iradiaza durerea – în ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiază

din epigastru în spate, în colelitiază din hipocondrul drept în umărul drept, în

apendicită acută în fosa iliaca dreaptă etc.

2.3.Metode de monitorizare a hipertensiunii intracraniene

1. Cateter intraventricular

Avantaje:

• standard “de aur”;

• se poate drena LCR;

• se poate injecta substanţa de contrast.

Dezavantaje:

• scurgeri LCR;

• necesită recalibrări repetate;

• inserţie dificilă.

2. Cateter subarahnoidian

Avantaje:

• se poate recolta LCR pentru analize;

• se poate drena LCR;

• inserţie mai uşoară.

Dezavantaje:

• obstrucţie posibilă;

• mai puţin precis;

• necesită recalibrări şi spălări repetate;

• risc de infecţie.

3. Cateter epidural / subdural

Avantaje:

• nu necesită recalibrare

• risc mic de infecţie

• inserţie uşoară

Page 19: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Dezavantaje:

• nu se poate preleva LCR

• comprimă dura şi apar rezultate incorecte

4. Senzor din fibră optică

Avantaje:

• uşor de inserat

• adaptabil (montare intraparenchimatoasă, subarahnoidiană,

subdurală, intraventriculară)

• se calibrează numai la inserţie / deconectare

• are monitor propriu

• risc scăzut de infecţie

Dezavantaje:

• nu se poate preleva LCR

• fibra optică se poate rupe uşor

• scump

Montare

Clasic, se făcea de către medicul neurochirurg, în sala de operaţie.Odată cu apariţia

noilor metode de monitorizare şi a truselor speciale (senzor intraparenchimatos /

intraventricular / subarahnoidian, bisturiu, pense anatomice / chirurgicale, depărtător

autostatic, răzuşă, bormaşină, material de sutură, comprese, câmpuri sterile), montarea este

mult mai facilă şi se face la patul bolnavului, de către medicul curant (anestezist-reanimator

sau neurochirurg) ajutat de asistenta de terapie intensivă. Procedura este considerată mică

intervenţie şi se face sub anestezie generală (opioid, hipnotic, eventual curară), indiferent de

scorul GCS.

Se calibrează apoi monitorul şi se notează valoarea de referinţă. Monitorul poate fi

individual (ex. Codman®) sau o interfaţă în monitorul hemodinamic multifuncţional.

Măsurarea valorilor PIC poate fi numerică sau/şi continuă, sub formă grafică.

Întreţinere

Pacientul cu monitorizare PIC este de regulă un pacient critic, monitorizat complex

(invaziv şi non-invaziv), care necesită proceduri diagnostice şi terapeutice multiple şi dificile.

În aceste situaţii, este frecventă extragerea accidentală a senzorului, lucru care trebuie cu

atenţie urmărit şi prevenit de către asistenta de terapie intensivă.

Page 20: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Locul de inserţie al senzorului trebuie inspectat, dezinfectat şi pansat zilnic, sau ori de

câte ori este necesar (după mobilizare, transport la sala de operaţii, la investigaţii etc.). Acest

lucru se face după aceeaşi procedură ca în cazul cateterelor venoase centrale, arteriale,

peridurale etc.

Calibrarea monitorului se face la montarea senzorului şi după fiecare deconectare.

Întrucât creşterea PIC se produce mai ales la mobilizare, transport, proceduri operatorii

etc. şi întrucât recalibrarea poate fi dificilă, este indicat să nu se întrerupă monitorizarea, în

aceste situaţii fiind deosebit de util un monitor de transport, cum este Codman®.

Orice situaţie anormală trebuie imediat semnalizată medicului curant şi notată în fişa de

urmărire a pacientului.

Manevre care scad sau previn creşterea hipertensiunea intracraniană

o Menţinerea presiunii de perfuzie cerebrală, stabilitatea hemodinamică;

o Menţinerea normocapniei (paCO2=35-40 mmHg) şi normoxiei (paO2<60 mmHg) –

ventilaţia mecanică este necesară la GCS < 8;

o Analgosedare continuă (eventual întreruptă dimineaţa pentru evaluarea statusului

neurologic);

o Evitarea manevrelor intempestive de kinetoterapie, terapie respiratorie, toaletă etc.

o Poziţia capului şi trunchiului între 0- 30°o Evitarea torsiunii/compresiei jugularei prin poziţia capului

o Prevenirea contracţiilor izometrice care cresc PIC (tuse, vărsături, constipaţie)

Page 21: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

3. PLANUL DE INGRIJIRE A UNUI PACIENT CU HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ

Obiectivele de îngrijire pentru un bolnav de hipertensiune intracraniană

1. Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;

2. Menţinerea echilibrului volemic (hidric şi electrolitic);

3. Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei leziunilor de decubit (escarelor) şi a

leziunilor traumatice (accidentale);

4. Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii bucale;

5. Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a apariţiei ulcerelor corneene;

6. Menţinerea echilibrului termic;

7. Menţinerea eliminării urinare;

8. Menţinerea eliminării fecale;

9. Suportul psihologic al familiei/aparţinătorilor pacientului inconştient.

Intervenţiile de îngrijire:

1.Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare:

Controlul cavităţii bucale şi îndepărtarea eventualelor proteze dentare;

Introducerea unei canule oro-faringiene pentru a preveni obstruarea căilor aeriene

superioare prin căderea bazei limbii şi închiderea glotei;

Plasarea pacientului în poziţia de siguranţă (decubit lateral sau pronaţie ¾) pentru a

preveni obstruarea căilor aeriene şi eventuala aspiraţie a lichidelor de vărsătură

La pacienţii cu sindrom de hipertensiune intracraniană este necesară ridicarea

căpătâiului patului la 45° pentru a preveni aspirarea secreţiilor în căile aeriene inferioare;

Page 22: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Menţinerea libertăţii căilor aereien superioare va fi asigurată prin aspirarea repetată a

secreţiilor faringiene, la interval de 15-20 min;

Monitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul şi urmărirea

frecvenţei şi regularităţii respiraţiei.

Evoluţie aştetptată:

Ascultaţie pulmonară normală;

Absenţa tulburărilor frecvenţei şi ritmului respirator

Evoluţie defavorabilă:

Apariţia semnelor de insuficienţă respiratorie, datorată ventilaţiei spontane ineficiente

Măsuri:

Anunţarea medicului;

Oxigenoterapie (prescrisă de medic), cu oxigen umidifiat şi cu presiune pozitivă, pe

sondă nazală/ canula oro-faringiană;

Pregătirea trusei de intubaţie oro-traheală în vederea ventilaţiei mecanice asistate

Asigurarea echilibrului volemic şi nutriţional:

Urmărire prin evaluarea periodică a stării de hidratare, a aspectului mucoaselor şi a

tonusului musculare;

Testarea periodică a reflexului de deglutiţie;

Monitorizarea electroliţilor şi a altor constante de laborator recomandate de medic;

Asigurarea parenterală a fluidelor, pe durata abolirii reflexului de deglutiţie, cu

supravegherea atentă a cantităţii şi ritmului de administrare a fluidelor (stabilite de medic);

La pacientul intubat după stabilizarea condiţiei clinice este posibilă alimentaţia

enterală pe sondă nazo-gastrică (lichide, soluţii macromoleculare şi glucidice).

Evoluţie aşteptată:

Absenţa semnelor de deshidratare;

Valori normale ale electroliţilor serici.

Menţinerea integrităţii mucoasei orale:

Inspecţia periodică a cavităţii bucale (uscăciune, leziuni inflamatorii, cruste);

În absenţa unei igiene orale riguroase pacientul inconştient prezintă risc crescut pentru

apariţia parotiditei septice;

Curăţirea limbii, îndepărtarea crustelor şi aspirarea secreţiilor;

Page 23: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Ungerea buzelor cu un strat subţire de ulei de parafină.

Evoluţie aşteptată:

Mucoasă bucală curată, umedă, intactă.

Menţinerea integrităţii tegumentelor:

Evitarea apariţiei escarelor prin: schimbarea repetată a poziţiei, la 1-2 ore interval;

Păstrarea aşternutului curat, uscat, întins fără cute;

Protejarea proeminenţelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice);

Evitarea manipulării pacientului prin tragere-târâre (doar ridicare!);

Igienă riguroasă a tegumentelor prin spălare la pat, uscare, talcare;

Evitarea rănirilor accidentale la pacienţii inconştienţi şi agitaţi prin mijloace speciale

de protecţie (protecţii textile/pneumatice);

Mobilizare şi gimnastică pasivă a extremităţilor pentru a evita contracturile musculare;

Poziţionarea antebraţelor în abducţie, cu degetele mâinilor în flexie şi uşoară supinaţie

a mâinii (prevenirea atitudinilor vicioase).

Evoluţie aşteptată:

Absenţa escarelor;

Păstrarea elasticităţii şi integrităţii tegumetare.

Menţinerea integrităţii corneene:

Abolirea reflexului cornean şi păstrarea fantelor palpebrale deschise deremină uscarea

şi iritarea corneii, favorizând apariţia keratitei şi a ulcerelor corneene.

Spălarea (separată) a ochilor cu tampoane sterile de bumbac şi ser fiziologic steril;

Instilarea repetată de metilceluloză, lacrimi artificiale sau ser fiziologic sterile, câte 2 x

2pic, la 2-4 ore;

Menţinerea ocluziei palpebrale între reevaluările periodice.

Evoluţie aşteptată:

Aspect normal al corneii (absenţa inflamaţiei şi ulceraţiilor)

Asigurarea eliminării urinare normale:

În cazul retenţiei de urină se impune instituirea sondajului vezical cu sistem închis de

dreanj urinarşi clamparea intermitentă a sondei Foley (pentru menţinerea tonusului vezicii

urinare);

Menţinerea unei diureze = 500 – 1000 ml/zi;

Page 24: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Toaletarea şi aseptizarea atentă a meatului urinar pe durata menţinerii sondajului

urinar;

Suprimarea cât mai precoce a sondei vezicale, odată cu menţinerea unei condiţii

cardiovasculare stabile, cu verificare periodică (orară) a eventualei reapariţii a globului

vezical;

Colectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ) sau tampoane absorbante

la femei;

După reluarea stării de conştienţă se recomandă gimnastică precoce de reeducare a

vezicii urinare.

Evoluţie aşteptată:

Micţiuni spontane;

Absenţa globului vezical.

Asigurarea eliminării fecale:

Evaluarea periodică a distensiei abdominale: ascultarea zgomotelor hidroaerice

(sesizarea din timp a parezelor digestive) şi măsurarea perimetrului abdominal;

Risc de diaree prin: infecţii, efect secundar al antibioticelor, nutriţie enterală

hiperosmolară;

Encomprezis;

Constipaţie cu formare de fecaloame, favorizată de imobilizare şi absenţa fibrelor

alimentare;

Utilizarea pungilor colectoare pentru fecale;

Evoluţie aşteptată:

Eliminare zilnică a scaunului;

Scaun cu aspect normal.

Asigurarea suportului psihologic al familiei pacientului inconştient:

Reacţia de criză determinată în cadrul familiei de instalarea stării de inconştienţă a

pacientului, cu prognostic incert, determină manifestări variate: anxietate, refuzul realităţii,

furie, remuşcare, durere, vinovăţie, reconciliere etc;

Toate aceste sentimente trebuie exprimate;

Informare corectă a familiei asupra stării de sănătate şi evoluţiei pacientului;

Încurajarea comunicării verbale şi gestuale dintre mebrii familiei şi pacientul

inconştient (menţinerea stimulării senzoriale) şi participarea acestora la îngrijirea bolnavului;

Page 25: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Asistarea familiei, prin informare, în luarea deciziei faţă de îngrijirea postspital.

Alte intervenţii de nursing la pacientul inconştient:

Asigurarea securităţii fizice a bolnavului (evitarea rănirilor accidentale):

Suporturi moi;

Evitarea constrângerilor de orice natură odată cu redobândirea stării de conştienţă.

Evitarea deprivării senzoriale pe durata perioadei de inconştienţă:

Stimulare senzorială permanentă prin vorbitul cu pacientul inconştient (evitând

discuţiile cu conţinut negativ la adresa evoluţiei şi prognosticului);

Emisiuni TV, radio, zgomote înregistrate din mediul familiar sau de lucru;

Contact fizic: atingere, masaj;

Menţinerea ritmului circadian (iluminare);

Încurajarea capacităţii de autoîngrijire odată cu redobândirea stării de conştienţă şi

planificare gradulală a activităţilor zilnice simple.

PLAN DE NURSING

Culegerea informatiilor

Nume : M

Prenume: E

Domiciliu: Pașcani, jud. Iași

Situaţia familială: căsătorită ,1 copil

Activităţi profesionale: pensionară

Naţionalitate: romană

Motivul internării: Accident vascular ischemic, hipertensiune intracraniană

Diagnostic de internare: Infarct cerebral.

Antecedente personale: fiziopatologice=menarha 14ani

Antecedente heredo-colaterale:-fără

Istoricul bolii: pacienta a fost găsită dimineaţa cu un deficit plegic al membrului superior și

inferior (drept); cu deshidratare grad I, tegumente palide și uscate, hipotonie (ţesut adipos slab

reprezentat), fibrilaţie atrială.

HTA=220/110 mmHg

Am acordat îngrijiri ce țin de satisfacerea nevoii de a respira și a avea o circulaţie

normală, nevoia de a bea și a mânca, nevoia de a elimina, nevoia de a se mișca și a avea o

Page 26: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

postură adecvată, nevoia de a se odihni, nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca, nevoia de a păstra

integritatea tegumentelor, nevoia de a evita pericolele, nevoia de a învăţa.

În timpul internării au fost efectuate investigaţii clinice și paraclinice, în vederea

stabilirii unui diagnostic corect și acordarea îngrijirilor medicale necesare.

Informaţii fizice

Vârstă: 77 ani

Înălţime:165 cm

Greutate:51 kg

Examinare clinică :

Atitudinea : hipertensiune intracraniană

Semne meningeale:nu prezinta redoare de ceafă

Fundul de ochi:examinare oftalmoscopică cu stază papilară→H.I.C

Examinarea funcţiilor nervilor cranieni: hemianopsie

hemipareză ataxică

tulburări de deglutiţie

Motilitatea voluntară și involuntară: deficit total, nu se poate face nicio mișcare cu

grupul muscular afectat;relieful muscular pierdut,masă musculară flască la palpare.

Sensibilitatea: hipoestezie extrema cu lipsa percepției stimulilor.

Reflexele: patologice=semnul Babinski evidenţiat

Semnele piramidale= semnul Babinski prezent→sindrom piramidal

Regimul : este alimentată parenteral –hidratare hidroelectrolitică, regim hiperproteic.

Comportament :pacienta prezinta afazie motorie asociată cu hemianopsie,pacienta nu

se poate exprima,expresie orală săracă.

Informații medicale : înaintea spitalizării pacienta controla HTA cu captopril (conform

informaţiilor furnizate de aparţinător).

Tratament :Heparină, Manitol,Furosemid,Digoxin.

Obiective:

asistarea pacientei in vederea menţinerii și redobandirii homeostaziei, de a o

ajuta să se adapteze modificărilor, disfuncţiilor interne,fizice și psihice.

administrarea tratamentului cu heparina pentru dizolvarea trombului localizat

in artera coronară stangă.

scaderea HIC.

Page 27: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

recuperare prin fizioterapie.

FIBRILAŢIE ATRIALĂ→ACCIDENT VASCULAR ISCHEMIC

Analiza situatiei

NR.

CRT.

NEVOIE

FUNDAMENTALA

PROBLEMA DIAGNOSTICUL DE

NURSING

OBIECTIVE

1 Nevoia de a respira si a -alterarea - alterarea respiraţiei și -pacienta să aiba o

Page 28: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

avea o circulatie

adecvată

respiraţiei și

circulaţiei

circulaţiei cauzate HTA respiraţie și o

circulaţie normală

2 Nevoia de a bea si a

manca

-deshidratare grad

-I-

- deshidratare prin aport

hidric insuficient

cantitativ,tegumente și

mucoase uscate.

-pacienta este

hidratată parenteral

3 Nevoia de a elimina -eliminare

inadecvată

- eliminare

inadecvată=oligurie

-mictiunea se realizează cu

ajutorul sondei

-pacienta să aibă o

diureză normală

`4 Nevoia de a se misca si

a mentine o postura

adecvată

-deficit total al

mobilităţii

-deficit total al mobilităţii cu

hemiplegie dreaptă.pacienta

stă in permanenţă in pat

-recuperare in

funcţie tratament

5 Nevoia de a dormi, de a

se odihni

-insomnie

6 Nevoia de a se îmbrăca

si dezbraca

-deficit total de

autoingrijire

-deficit total de autoingrijire

din cauza hemiplegiei

-pacienta este

imbrăcata de către

cadrele de ingrijire

specializate

7 Nevoia de a pastra

temperatura corpului in

limite normale

-stare de

subfebrilitate

-stare de subfebrilitate in

special seara.

-păstrarea

temperaturii

corpului in limite

normale

8 Nevoia de a fi curat si a

proteja tegumentele

-tegumente

normale

tegumente normale,fără

escare

9 Nevoia de a evita

pericolele

- HIC -H.I.C -scăderea H.IC cu

manitol.

10 Nevoia de comunicare -afazie -afazie motorize, pacienta nu

comunică

11 Nevoia de a practica

religia si de a actiona

conform credintelor

proprii

-din cauza

conditiei fizice

pacienta nu poate

actiona conform

Page 29: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

credintelor

12 Nevoia de a fi util,de a

fi ocupat

-imposibilitate de a

fi util

imposibilitate de a fi util din

cauza imobilizării

-pacienta sa revină

la obiceiurile sale

cat mai curand

13 Nevoia de recreere -imosibilitate de

comunicare

-deficit total de

imobilitate

14 Nevoia de a invata -afazie -imposibilitatea colaborării cu

cadrele medicale

PLAN DE INGRIJIRE

NR.

CRT

PROBLEMA DIADNOSTI

C DE

NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII DE

NURSING

EVALUARE

1 ALTERAREA

RESPIRATIEI SI

CIRCULATIEI

-alterarea

circulaţiei și

respiraţiei cu

HTA

-pacienta să aibă

o respiraţie și o

circulaţie normal

in 30 min.

-poziţionare adecvată,regim

igieno-dietetic,

-măsurarea și notarea

funcţiilor vitale

-asigurarea condiţiilor

igienico-sanitare

corespunzătoare

-pregătirea materialelor si

instrumentelor pentru

administrarea

medicamentelor:

- Soluție hiprtonă de NaCl

7.5%, 500 ml/zi

- Manitol 20% 250ml/zi

- Enalapril 40mgx1/zi

- Ventolin 2mgx3/zi

-pacienta are o

circulaţie și o

respiraţie

normal in 30

minute.

Page 30: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Heparină, 10 000 u. pe

perioade de 8 ore

Digoxin- 0,5-1 mg

2 DEFICIT DE

VOLUM

LICHIDIAN

-deshidratare

prin aport

insufficient de

lichide

-pacienta să fie

echilibrată

hidroelectrolitic

-măsurarea funcţiilor vitale-

respiraţia,pulsul,diureza,

temperatura,T.A.

- asigurarea condiţiilor

igienico-sanitare

corespunzătoare

-pregătirea materialelor si

instrumentelor pentru

administrarea

medicamentelor:

- Soluție hiprtonă de NaCl

7.5%, 500 ml/zi

- Manitol 20% 250ml/zi

- Enalapril 40mgx1/zi

Heparină-10 000 u. pe

perioade de 8 ore

Digoxin-0,5-1 mg/zi

-pacienta are

un aport hidric

satisfăcător,

diureza tinde

să se

normalizeze;se

continuă

ingrijirile.

3 DEFICIT DE

AUTOINGRIJIRE

-deficit total

de

autoingrijire

-pacienta să isi

poată efectua

toaleta cu ajutor

-poziţionare adecvată, regim

igieno-dietetic,

-măsurarea și notarea

funcţiilor vitale

-asigurarea condiţiilor

igienico-sanitare

corespunzătoare

-pregătirea materialelor si

instrumentelor pentru

administrarea

medicamentelor:

- Soluție hiprtonă de NaCl

7.5%, 500 ml/zi

- Manitol 20% 250ml/zi

-pacienta nu-si

poate efectua

toaleta.de acest

aspect

ocupandu-se

personalul

specializat.

Page 31: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

- Enalapril 40mgx1/zi

Heparină, 10 000 u. pe

perioade de 8 ore

Digoxin-0,5-1 mg

4 DIMINUAREA

MOBILITAŢII

-diminuarea

mobilităţii din

cauza

membrelor

afectate

-pacienta să se

poată mobilize cu

ajutor

-măsurarea și notarea

funcţiilor vitale chiar si pe

timpul noptii

-asigurarea condiţiilor

igienico-sanitare

corespunzătoare

-pregătirea materialelor si

instrumentelor pentru

administrarea

medicamentelor:

- Soluție hiprtonă de NaCl

7.5%, 500 ml/zi

- Manitol 20% 250ml/zi

- Enalapril 40mgx1/zi

-pacienta nu se

ridică

-se continuă

ingrijirile

5 ANXIETATE -anxietate din

cauza

necunoasterii

evoluţiei bolii

-pacienta să nu

mai fie anxioasă

in 24 de ore.

-psihoterapie

- asigurarea condiţiilor

igienico-sanitare

corespunzătoare

-pacienta nu

mai este

anxioasă,

-se urmărește

evoluţia stării

pacientei.

EPICRIZA

Pacienta P.V. in varsta de74 de ani , se interneaza pe sectia de neurologie a spitalului

militar Brasov.

Pacienta ne povesteste ca in urma cu aproximativ 7 zile , a observat ca devine mai

neputincioasa iar deficitul motor se agraveaza fapt ce a determinat-o sa vina la spital.

Pacienta se misca foarte incet si nu merge decat sprijinindu-se de cineva.

Page 32: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Din cauza aceasta a devenit dezintereseata fata de masurile stricte de igiena.

Ea nu se poate spala singura , nu se poate imbraca, dezbraca si nu se poate alimenta.

Am masat extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice am efectuat

miscari ale segmentelor paralizate in ambele sensurisi evitam manevrele energice sau brutale

pentru a nu provoca intinderi si rupturi ale muschilor , ligamentelor, fracturi am mentinut

supletea articulara si evitam pozitiile antalgice

Am vorbit pe un ton calm si am manifestat intelegere si rabdare cu pacienta asigurandu-i

intimitate pentru toaleta

Am incurajat-o si felicitat-o pentru ceea ce a indeplinit

Am evaluat capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros.

Am ajutat pacienta sa ridica capul si am ajutat-o sa se roteasca de partea sanatoasa in timp

ce acesta incearca sa inghita fractionat cu lingurita numai lichide.

Urmeaza tratament fizical ( masaj,US,CDD) si KT insistandu-se pe antrenarea activitatilor de

autoingrijire,a echilibrului si coordonarii in mers.

Se externeaza in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari:

-regim hiposodat;

- tratament medicamentos cu:

-continua KT la domiciliu

-revine la control peste 3 luni

CONCLUZII

Page 33: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

Odată cu creşterea complexităţii şi invazivităţii monitorizării pacienţilor critici (cu

traumă craniană izolată sau asociată în cadrul politraumatismului), monitorizarea presiunii

intracraniene a devenit procedură de rutină în secţiile de terapie intensivă la nivel mondial şi

reprezintă gold-standard la aceşti pacienţi.

Revine în sarcina asistentei de terapie intensivă să urmărească monitorul, să prevină şi

să semnaleze medicului orice creştere a presiunii intracraniene peste 15 mmHg.

Montarea senzorului de presiune intracraniană se face la patul bolnavului, nu necesită

personal specializat în neurochirurgie şi se face cu ajutorul unor kituri speciale, uşor de

utilizat.

Îngrijirea senzorului, ca şi a pacientului în general (complex monitorizat, invaziv şi

non-invaziv) revine în sarcina asistentei şi reprezintă la ora actuală “state of the art” în terapie

intensivă.

BIBLIOGRAFIE

1. L. TITIRCĂ - Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicală, București 2007

Page 34: Îngrijirea Pacientului Cu Hipertensiune Intracraniană

2. M.A.MAGHIAR - Anestezie. Terapie intensivă. Reanimare

3. PROF. DR. L. GHERASIM - Medicină internă, vol. I-III

4. A. MAGHIAR - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996

5. CEZAR IONEL - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinică,

tratament, București 1982

6. PROF. DR. CONSTANTIN POPA - Neurologie, Editura Medicală Națională 1999

7. VENKATESH, B.; GARRETT, P.; FRAENKEL, D.J.; et al.: Indices to quantify changes in

intracranial and cerebral perfussion pressure by assessing agreement between hourly and

semicontinuous reading. Intensive Care Med. 2004; 30:510-3.

8. MITCHELL, P.H.; HABERMANN, B.: Rethinking physiologic stability: touch and

intracranial pressure. Biol. Res. Nurs. 1999; 1:12-9.

9. VIVANCO, L.; GOMEZ, B.; JAIME, M.: Repercussions of nursing activities on the ICP in patients

with intracranial hypertension of traumatic and non-traumatic origin. Enferm. Intensiva 1997; 8:17-

21.

10. HEATON, G.M.; DADDARIO, J.B.: Principles of ICP monitoring. NAAGOGS Clin. Issu.

Perinat. Womans Health Nurs. 1992; 3:498-504.

11. GILLIAN, E.E.: Intracranial hypertension. Advances in ICP monitoring. Crit. Care Nurs. Clin.

North Am. 1990; 2:21-7.