ngrijirea pacienilor cu afeciuni neurologice NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A SISTEMULUI NERVOS Totalitatea organelor alctuite predominant din esut nervos specializat n recepionarea, transmiterea i prelucrarea informaiilor (excitaiilor) culese din mediul extern sau intern, formeaz sistemul nervos. Rolul sistemului nervos: face legtura dintre organism i mediul nconjurtor; coordoneaz i regleaz activitatea tuturor esuturilor i organelor. Stimulii primii sub forma influxului nervos sunt analizai i pe baza lor se elaboreaz comenzi ce sunt trimise spre toate organele i sistemele. Aceste funcii se realizeaz n principal prin acte reflexe, care au la baz arcurile reflexe: receptor cale aferent centrul nervos cale eferent efector. Deci, funcia de baz a sistemului nervos = meninerea legturilor dintre organism i mediul nconjurtor i de a coordona i regla activitatea tuturor esuturilor, organelor i sistemelor care alctuiesc organismul. n raport cu aceste funcii, sistemul nervos este mprit n: I. Sistemul nervos somatic sau al vie ii de relaie, care asigur legtura organism - mediu exterior. Acesta se mparte n: S.N. central - encefal + mduva spinrii S.N. periferic nervii cranieni + nervii spinali. II. Sistemul nervos vegetativ sau autonom - asigur coordonarea funcionrii organelor interne. Este format din:

o poriune central, situat n mduva spinrii i trunchiul cerebral o poriune periferic - ganglioni + fibre nervoase vegetative.I. SISTEMUL NERVOS SOMATIC Sistemul nervos central: Encefalul - mprit (n mare) n trei zone: creierul mare, trunchiul cerebral i cerebelul. Creierul mare este mprit n 2 lobi frontali, 2 lobi parietali, 2 lobi temporali i 2 lobi occipitali: lobul frontal - este sediul neuronului motor central, deci sediul micrilor voluntare; leziunile lobului frontal se nsoesc de tulburri motorii (paralizii), tulburri n exprimarea verbal i scris = afazie motorie, tulburri de comportament lobul parietal- este sediul cortical al analizorului sensibilitii generale lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv lobul occipital - este sediul captului cortical al analizorului vizual (leziunea sa produce halucina ii vizuale). Este important de notat c funcia vorbirii este localizat n partea stng pentru toi dreptacii i pentru majoritatea stngacilor. Mduva spinrii - este partea sistemului nervos central, ad postit n canalul vertebral (rahidian). Mduva spinrii conine, structural, o materie cenuie n form de H (corpuri celulare nervoase, nconjurate de materie alb, care este mprit n trei perechi de coarne potrivit localizrii lor: anterioare, laterale i posterioare. Coarnele anterioare ale substanei cenuii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au funcii vegetative.

Substana alb este format din: - ci motorii descendente i ci senzitive ascendente. S.N.C. este acoperit de membrane cu rol trofic i de protecie, numite meninge (spinale, la nivelul mduvei spinrii i cerebrale, la nivelul encefalului). Cele trei foie meningiene sunt formate din: dura mater - o membran fibroas n contact cu osul (spaiul subdural) = ntre dura mater i arahnoid arahnoid - cptuete faa intern a durei mater (spaiul subarahnoidian) pia mater - care acoper esutul nervos. Spaiul subarahnoidian cuprins ntre arahnoid i pia mater conine lichidul cefalorahidian (LCR). Sistemul nervos periferic Sistemul nervos periferic (SNP) conine prelungirile neuronilor, care constituie nervii pe traiectul crora se pot gsi i ganglioni. Prelungirile neuronilor sunt: axonul (prin care influxul nervos pleac de la celul) i dendritele (prin care influxul vine la celul). corpii neuronali formeaz substana cenuie a sistemului nervos, iar prelungirile acestora substana alb. Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi, fie motori sau micti. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni n nr. de 12 perechi i nervii rahidieni.REINEI:

II. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV Sistemul nervos vegetativ i poate coordona activitatea i independent de voin, de aceea este numit i sistem nervos autonom. Activitatea sa este reglat de segmentele superioare ale S.N.C. i n mod special de scoar. Sistemul nervos vegetativ (sau autonom) coordoneaz activitatea organelor interne: btile inimii, presiunea sanguin, distribuia sngelui, frecvena micrilor respiratorii, secreia etc. - prin reglarea funciilor cardiovasculare, respiratorii i endocrine. Simpaticul i parasimpaticul exercit asupra fiecrui organ aciuni antagoniste: unul stimuleaz, cellalt inhib. Astfel, influxul simpatic crete activitatea cardiac, n timp ce influxul parasimpatic o diminua. Dimpotriv, influxul parasimpatic crete activitatea digestiv, n timp ce influxul simpatic o inhib. Excitaia simpatic mrete catabolismul, n timp ce parasimpaticul crete anabolismul. Prin aceste aciuni antagoniste, se favorizeaz meninerea homeostaziei. Explicarea unor termeni tracturi/ fascicule ganglioni = grupri de fibre nervoase situate n SNC, care conduc impulsurile nervoase ascendente = aferente, centrii MS spre centrii superiori descendente = eferente = aglomerri de corpi neuronali situai n afara SNC senzitivi - aezai pe rdcina posterioar a nervilor spinali i pe traiectul unor nervi cranieni - alctuii din neuroni senzitivi vegetativi - se afl de o parte i de alta a coloanei vertebrale, n apropiere de viscere sau n peretele acestora - alctuii din neuroni vegetativi = o grupare de corpi neuronali situai n SNC, iar prin centru nervos se nelege aspectul funcional al acestor nuclei = propagarea n sens centrifug sau centripet a undei de excitaie ntr-o fibr nervoas

nucleu impuls sau influx nervos

Cile de transmitere ale sistemului senzitiv

sunt fasciculele ascendente, aferente, centripete, care conduc influxul nervos de la centrii nervoidin mduv (primit de la piele, muchi, tendoane, aponevroze) la centrii nervoi superiori din encefal (bulb, cerebel, talamus). Cile de transmitere aie sistemuiui motor - sunt reprezentate de fasciculele descendente, centrifuge, eferente, care conduc influxul nervos de la scoara cerebral i ceilali nuclei din encefal la neuronul motor periferic din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, care la rndul su trimite axonui la organele efectoare (ex. muchi). EDUCAIA PACIENTULUI CU AFECIUNI NEUROLOGICE

n perioada embrionar , sifilisul, alcoolismul prinilor, rubeola mamei pot leza creierul fragil al sifilisul s fie tratat la timp i nainte de conceperea copilului s nu se abuzeze de alcool, mai ales n timpul concepiei copilului mama s se fereasc de boli n timpul sarcinii i s respecte regimul dietetic naterea s se fac n uniti spitaliceti control periodic al acuitii vizuale, al T.A. tratamentul H.T.A. evitarea stresului emoional i a oboselii fizice alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus evitarea expunerii la cldur excesiv copilului

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A SISTEMULUI NERVOS Aprecierea neurologic se face, de obicei, n funcie de starea persoanei i de graba cu care trebuie colectate datele i cuprinde: Investigaii 1 radiografia simpl radiologice - a craniului - se pot determina anomalii traumatice, de dezvoltare sau modificri tumorale ale oaselor a coloanei vertebrale - (cervicale , dorsale, lombare) 2 pneumoencefaiografia - const n studiul morfologic al spaiilor subarahnoidiene i a ventriculilor cerebrali, care permite o localizare a leziunilor la creier. Examinarea se face prin injectarea de aer prin puncie suboccipital sau lombar. Amintim cteva intervenii: este necesar un consimmnt scris din partea pacientului sau a familiei i se explic procedura: durata este de aproximativ 2 ore se observ pacientul ndeaproape - pentru dureri de cap, grea, vom sau orice schimbare a culorii sau a funciilor vitale Dup procedur: pacientul rmne culcat 24-48 ore, se supravegheaz funciile vitale durerea de cappoate dura 48 ore - pn se absoarbe aerul NOTA: Pneumoencefalografia nu mai este folosit att de frecvent ca altdat din cauza riscului pe care-l prezint. Astfel, este contraindicat cnd exist suspiciunea de hipertensiune intracranian: riscul apariiei herniei uncusului temporal i al amigdalelor cerebeloase, cu posibila comprimare a trunchiului cerebral si moarte

Ventriculografia - indicat n caz de suspiciune de tumoare cerebral - este similar pneumoencefalografiei, cu excepia faptului c aerul este introdus direct n ventriculi laterali, prin orificiile practicate n cutia cranian (trepanaie)

- procedura se execut n sala de operaie - partea de sus sau din spate a capului este parial ras - de obicei, este folosit anestezia general (intravenoas sau cu anestezice inhalatorii) Dup procedur, la fel ca i n cazul pneumoencefalografiei, este necesar observarea orificiului practicat (hemoragie, secreie). Mielografia - se face prin injectarea unui gaz sau a unui lichid n spaiul subarahnoidian prin puncie lombar sau occipital - pacientul este poziionat lateral, cu genunchii i capul flectate (n cazul punciei lombare) Dup procedur: - substana opac se extrage prin alt puncie: dac este lsat, irit meningele. Tomografia computerizat: - aceast tehnic realizeaz imagini detaliate (este mai eficient i pentru detecia neoplaziei creierului) Pregtirea pacientului: - nu necesit nici o msur special de pregtire - durata = aproximativ 20-30 minute - fr substana de contrast; 60 de minute, dac este fcut cu substana de contrast - procedura nu este dureroas - se face testarea sensibilit ii la iod, dac se folosete substana de contrast. Dup procedur: - nu apar efecte adverse. . Rezonana magnetic nuclear Aceast procedur folosete un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecven i un computer pentru a produce imagini asemntoare razelor X. Aceast procedur este extrem de folositoare n vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizeaz uor, de exemplu trunchiul cerebral. Testarea sensibilitatii la substanta de contrast. Modificarile energetice rezultate din efectul de rezonanta sunt captate, amplificate, inregistrate in imagini pe un film. Pregtirea pacientului: nu este necesar o pregtire fizic se ndeprteaz obiectele ce ar putea fi vtmate de magnet (ceasuri, proteze metalice, pacemakerul) se explic pacientului: durata aproximativ 60 minute 3 Angiografia cerebral (angiograma) arteriografia cerebral - indicat pentru vizualizarea radiologic a sistemului arterial cerebral; uzual, vasele folosite pentru introducerea cateterului sunt: carotida, vasele vertebrale sau femurala; substana de contrast se injecteaz atunci cnd se fac filmele. Pregtirea pacientului: sedare, evaluarea funciilor vitale, testarea la iod, explicarea procedurii: durata 2-3 ore anestezie local la locul punciei. REINEI: Dup extragerea cateterului se aplic presiune la locul punciei cel puin 5 minute. - se verific frecvent locul punciei pentru prezena unui eventual hematom - n cazul folosirii carotidei, se verific eventuala apariie a dificultii respiraiei sau a deglutiiei - substan a folosit poate crete presiunea intracranian PRECIZARE: Angiografia mai poate fi efectuat folosind accesul venos (flebografia). De obicei, cateterul este introdus n vena de la bra. n cazul efecturii unei flebografii epidurale lombare - cateterul se insereaz n vena femural, se conduce pn la vena lombar ascendent sau pn la venele iliace interne. Se injecteaz, apoi, substana de contrast. Aceast tehnic permite diagnosticarea herniilor discale lombare.

Examinri radioactive cu radioizotopi

Examinri electrice

Tomografia cu emisie de pozitroni Aceasta implic folosirea unor substane radioactive, care emit electroni pozitivi (pozitroni). Pacientul fie inhaleaz gaz radioactiv, fie i se injecteaz o substan radioactiv. Encefalo-scintigrafia, gama-angio-encefalografia - se injecteaz pe cale intravenoas tehneiu marcat i se studiaz emiterea razelor gama, imediat i dup 3-4 ore. Se utilizeaz pentru diagnosticarea tumorilor (mai ales meningeoame), hematoame, abcese i infarctul cerebral. La nivelul mduvei, se utilizeaz alte elemente radioactive (de ex. albumina seric uman, marcat cu iod radioactiv), care se injecteaz n L.C.R. prin punctie lombar. 4 Electroencefalograma (E.E.G.) - nregistreaz activitatea bioelectric a creierului. Legtura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot nregistra simultan 4, 6, 8, 10, 12 sau 24 derivaii, dup numrul canalelor pentru care sunt construite. Pe traseele obinute, se pot distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale: alfa () = 8-12 c/s beta () = 14-30 c/s teta () = 4-7 c/s delta () = 0,5 -3 c/s E.E.G.-ul se utilizeaz n: - diagnosticul diferenial al formelor de epilepsie; al infeciilor neurologice, al traumatismelor cerebrale, leziuni vasculare, tumori cerebrale. Pregtirea pacientului: - 3 zile nainte este interzis medicaia cu influente asupra S.N.C.(sistem nervos central) - scalpul i prul s fie curate (se spal prul) - se ncurajeaz pacientul s fie linitit i s se odihneasc - se explic procedura: durata 1 ora sau mai mult; testul nu este dureros; electrozii sunt ataai pe cap - pacientul st confortabil ntr-un scaun sau este culcat pe pat, cu ochii nchii, nemicat, pentru c biocurenii produi de contraciile musculare modific rezultatul - copiii mici sunt adormi i i apoi se face nregistrarea. Electromiograma (E.M.G) - msoar activitatea electric a muchilor. Activitatea electric poate fi auzit prin intermediul unui difuzor i vzut pe un osciloscop i poate fi desenat n acelai timp. E.M.G. ajut la identificarea problemelor neuromusculare - (compresiunea rdcinilor nervilor, atingerea trunchiurilor nervilor periferici, miopatii); de asemenea, se poate face diagnosticul diferenial ntre paraliziile de origine periferic i paraliziile de origine central (prin examenul electric al nervilor i muchilor) Pregtirea pacientului: - se explic procedura, durata aproximativ 45 minute pentru un muchi; se resimte un anume disconfort cnd sunt inserai electrozii (uneori, dureri mai intense) - curentul electric produce, de asemenea, disconfort Procedura: - electrozii sunt inserai pe muchii scheletici - curentul electric trece prin electrozi

Puncia - lombar - occipital

Puncia lombar se face pentru a msura presiunea, pentru a extrage LCR, n vederea unor analize; aa se verific prezena sau absena sngelui. IMPORTANT: Puncia lombar este contraindicat n caz de hipertensiune intracranian - deoarece, prin extragerea de lichid, exist riscul de a provoca accidente foarte grave. Reducerea rapid a presiunii cauzeaz hernierea structurilor cerebrale (amigdalelor cerebeloase n gaura occipital), producnd compresiune bulbar (asupra centrilor vitali), ceea ce poate cauza moartea. Pentru aceasta, toate punciile lombare trebuie s fie precedate de un examen al fundului de ochi - pentru a verifica presiunea intracranian. Valori de referin ale LCR: - presiune 70-180 mm de ap; - glucoza 50-75 mg 100/ml; 2,70 -4,4 mmol/l - proteine 15-45 mg% - n prezena unor boli inflamatorii i n prezena tumorilor cerebrale proteinele sunt crescute - gamaglobuline 3-9 % - elemente 0-4/mrn3 Tuberculoza i infeciile virale pot cauza o cretere a limfocitelor. Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia) poate pune n eviden: - o staz pupilar (semn de hipertensiune intracranian i atrofie optic). Ex. : cu 30 min. inainte instilez sol. midriatica, efectuez in camera obscura cu ajutorul oftalmoscopului si se observa modificarile aparute de catre medic. Examinarea se face cu ajutorul ultrasunetelor Examenul sngelui - ionograma - R.B.W. - analiza gazelor - nivel de medicamente Examenul urinei - electroliii eliminai APRECIEREA STRII NEUROLOGICE

Examenul fundului de ochi Echo-encefalografia Examene de laborator

Asistentele profesioniste sunt implicate n aprecierile iniiale i continue ale strii neurologice a pacientului. Cu toate c datele colectate vor folosi i medicului, primul scop este de a permite asistentei s identifice gradul n care pacientul este capabil s efectueze activiti de autongrijire i de a aprecia modul n care aceste activiti sunt limitate de deficitele identificate la nivelul capacitilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale. Aceast analiz atent va conduce la planuri cuprinztoare de ngrijire. Activitatea, care este una din nevoile de baz, depinde de un sistem nervos intact i de un sistem osteoarticular intact.

Culegerea datelor

Probleme Tulburri ale motilitii - diminuarea forei musculare

Interviu: - cnd a intervenit boala - instalarea simptomelor (durere de cap, vertij, modificri de vedere, slbiciune) - date psihosociale (membrii familiei, relaiile i interaciunea lor, aspectul etnic, interese extraprofesionale, ocupaie, educaie, modul n care activitile zilnice sunt efectuate, tensiune la serviciu) - se apreciaz modul de comportare, (iritabilitate, pierderea memoriei, agnozie) - starea de sntate a familiei NOT: Reamintim definirea noiunii de gnozie: Capacitatea special de a recunoate excitaiile venite din mediul exterior sau din corpul nostru prin intermediul oricror simuri speciale (de exemplu, capacitatea de a recunoate obiectele) = gnozie. Absena acestor capaciti = agnozie. Manifestri de dependen (Semne i simptome) - parez - diminuarea forei musculare - paralizie - absena complet a fortei musculare - hemiplegie - paralizia unei jumti de corp - paraplegie- paralizia prii inferioare a corpului - diplegie - paralizia prilor similare (simetrice) ale celor 2 jumti ale corpului - monoplegie - paralizia unui singur membru - tetraplegie - paralizia celor patru membre NOT: paraliziile se datoresc fie leziunii cii piramidale, fie neuronului motor periferic. - hipertonie - sau contractur muscular - exagerarea tonusului - hipotonie muscular - diminuarea tonusuluiNOT: Tulburrile de tonus pot exista i asociate cu paralizia -astfel: hipertonia + paralizia = paralizie spastic hipotonia + paralizia = paralizie flasc

modificri de tonus muscular

Tulburri ale ortostaiunii i mersului

Studiul ortosta iunii i mersului ne furnizeaz date asupra forei musculare i asupra tonusului muscular al membrelor interioare i ale echilibrului: - mers tatonat (n Tabes) mersul este necoordonat, pacientul aruncnd picioarele i lovind pmntul cu clciele. - mers cosnd (n hemiplegie, n stadiul de recuperare) gamba este rigid , membrul inferior este ntins = aspectul fiind de mers cosnd - mers stepat- gamba fiind ridicat sus, pentru a nu lovi pmntul cu vrful piciorului (leziuni ale nervului motor periferic -polinevritic) - ataxie - tulburri de coordonare a micrilor Poate fi: - ataxie static - tulburri de echilibru stnd n picioare, risc de cdere - ataxie locomotrica (kinetic) - tulburri de echilibru n mers

Micri anormale

- tremurturi (boala Parkinson, alcoolism, Basedow, scleroz n plci); pot fi generalizate sau localizate (la mini, cap) - spasme i crampe - contracturi (tetanie, tumori cerebrale, tetanos) - convulsiile - crize de contracii musculare, urmate de relaxare (epilepsie, hipertensiune intracranian) - ticuri- micri clonice involuntare, rapide, care se repet n mod stereotip", ale ochilor, gurii, braului, piciorului - mioclonii - contracii involuntare brute ale unui muchi sau grup de muchi - micri coreice - micri involuntare dezordonate brute i rapide - (coree) - micri atetozice - micri involuntare lente - (leziuni extra-piramidale) Parestezie: - senzaii de neptur - furnicturi - amoreli REINEI: senzaia penibil de neptur, furnicturi, amoreli, aprut fr o cauz aparent, se numete parestezie durerea - de cap - i are sursa n multe procese patologice. Din perspectiva neurologic, durerea de cap poate avea mai multe cauze: tumori, hemoragii intracraniene, inflamaia meningelui, dilatarea vaselor cerebrale, traumatisme craniene, hipoxia cerebral, boli sistemice, ale ochiului, urechii sau sinusurilor. Se caut prin diferite metode: sensibilitate superficial (tactil, termic i dureroas) i sensibilitate profund (artrokinetic i vibratorie). Tulburri ale sensibilitii obiective: n terminologia neurologic, se desemneaz: - anestezie - pierderea sensibilitii (zone ale pielii, n care senzaia este absent) - hipoestezie - diminuarea sensibilitii - hiperestezie - accentuarea anormal a sensibilitii pielii pn la senzaia dureroas O micare reflex este o contracie muscular involuntar provocat printr-un stimul - areflexia - abolirea reflexelor - hiperreflexia - exagerarea reflexelor - hiporeflexia - diminuarea reflexelor Se cerceteaz: a) Reflexele osteotendinoase (se examineaz prin percuia unui tendon) i sunt reflexe de ntindere a muchilor = miotatice. - r. achilian (Tendonul achilian) - r. rotulian (Tendonul rotulian) - r. biciptal (Tendonul bicepsului la plica cotului) - r. triciptal (Tendonul tricepsuiui, n vecintatea olecranului) b) Reflexe cutanate: - r. cutanate abdominale (se obin prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascuit a unui ac) - r. cutanat plantar (excitarea marginii externe a plantei - semnul Babinski) c) Reflexe vegetative: - reflexul pupilar la lumin (proiecia unui fascicul luminos pe pupil - provoac mioza) d) Reflexe mucoase- Reflexe superficiale ale nervilor cranieni: - r. cornean (atingerea corneei cu o bucic de vata este absent, n com) - r. palatin (atingerea mucoasei palatine) - r. faringian (atingerea mucoasei faringiene) - atrofie muscular - escare cutanate - anchiloz articular

Tulburri de sensibilitate - subiective - obiective

Tulburri ale reflexelor

Tulburri trofice

Tulburri sfincteriene

- retenie - urinar; fecal (constipaie) - incontinen - urinar; fecal DE REINUT: Tulburrile sfincteriene pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra reflexelor de miciune i de defecaie sau de abolirea acestor reflexe. Comunicare n cadrul alterrii strii mentale, pot aprea: ineficient la tulburri la nivel intelectual: nivel - capacitatea de a gndi abstract (se poate testa rugnd pacientul s explice un proverb) intelectual i - dezorientare n timp i spaiu (se pun ntrebri: data, locul) afectiv - pierderea memoriei (se pun ntrebri, fapte recente, fapte din trecut) tulburri la nivel afectiv - fug de idei - logoree, mutism - stare depresiv sau euforic, anxietate, apatie, iritabilitate, agresivitate, idei de suicid, idei de persecuie - labilitate emoional (dispoziia trece repede de la o extrem la alta) - dispoziia persoanei este nepotrivit subiectului discuiei Tulburri de dizartria - dificultate n articularea cuvintelor limbaj anartria - imposibilitatea de a articula cuvintele afonie - pierderea, vocii afazie - pierderea capacitii de a se exprima corect verbal sau n scris sau de a nelege limbajul vorbit sau scris Tulburri de - apraxie - incapacitatea de a executa corect gesturile, (de exemplu: manipularea adecvat a praxie obiectelor uzuale) Tulburri de - somnolent, obnubilat, confuz, stupor, coma - superficial, medie, profund (carus), contient ireversibil (depit) EXAMENUL NERVILOR CRANIENI Nervii transmit mesaje de la i ctre muchii care i permit persoanei micarea i activiti zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce diferite dereglri ca de exemplu: pierderea vederii la un ochi, inegalitate pupil'ar, o slbire unilateral a muchiului maseter, perturbarea gustului, mirosului, paralizie facial, greutate n deglutiie, dificultate n a ridica umerii sau a ntoarce capul. Pentru a identifica prezena unor asemenea leziuni, trebuie testat fiecare nerv cranian prin examenul nervilor cranieni. Nervii afectai Manifestri de dependent (Semne i simptome) - nervul nr. I Acest nerv este testat rugnd pacientul s in ochii nchii i s identifice mirosul. (olfactiv) Substana mirositoare (cafea, tutun, spun, ment) este inut n dreptul fiecrei nri, n timp ce cealalt nar este blocat. - anosmie - absena mirosului - hiposmie - diminuarea simului olfactiv - parosmie - confundarea mirosului DE REINUT: Tumorile la baza lobului frontal i traumatismele cranio-cerebrale sunt cauze frecvente ale anosmiei neurogenice. (Cauzele rinogene trebuie excluse nainte de stabilirea diagnosticului)

- amauroza (orbire) - pierderea complet a vederii - ambliopie - diminuarea acuitii vizuale - ngustarea cmpului vizual - scotom - puncte luminoase sau o pat care mascheaz o parte a cmpului vizual - hemianopsie - pierderea vederii la cei doi ochi n jumtatea cmpului vizual - acromatopsie - abolirea perceperii culorilor - daltonism - abolirea perceperii anumitor culori (n general, rou i verde) - hemeralopie - scderea vederii n condiii de iluminare redus - nictalopie - vedere mai bun seara dect ziua - nervul nr. III, IV - ptoz (cderea) ploapei superioare (III) i VI - diplopie - vedere dubl (III, IV, VI) (oculomotor, - midriaz - dilatarea pupilei comun, trohlear, - strabism - vedere saie oculo-motor - amizocorie - inegalitate pupilar extern) - nervul V Este un nerv mixt, avnd o component motorie i una senzitiv. Este cel mai mare nerv (trigemen) cranian. Partea motorie inerveaz muchii temporali i cei maxilari; partea senzitiv inerveaz corneea, faa, capul i orice membran mucoas. Testarea componentei senzitive se face din punct de vedere al durerii, temperaturii, atingerii i prin aprecierea reflexului corneean. Lezarea acestui nerv produce: - nevralgie facial - anestezia feei, mucoasei bucale, nazale etc. - trismus - ncletarea maxilarelor - prin contractura maseterilor - nervul VII Nerv mixt, care este responsabil de micarea facial i de senzaia gustativ. (facial) Partea motorie se testeaz rugnd pacientul s realizeze anumite micri faciale. Examinatorul observ slbiciunea muscular: incapacitatea de a zmbi, de a nchide complet ambii ochi, de a arta dinii, de a strnge buzele, de a umfla obrajii. Senzaia gustativ este testat plasnd sare, zahr sau o substan amruie pe limb pentru a fi identificat. Leziunile nervului facial produce paralizia facial: - ochiul larg deschis (lagoftalmie) - comisura bucal mai cobort de partea bolnav - gura este deviat de partea sntoas - nu poate fluiera i sufla - nervul nr. VIII - vertij (acustico- tulburri de echilibru vestibular) - nistagmus - micri oscilatorii ritmice ale globilor oculari n toate direciile - surditate - testare cu diapazonul i audiometria - nervul nr. IX, X, - tulburri de gust, anestezia fundului gtului, tulburri de deglutiie pentru solide (nr. XI (glosofa-| IX) refularea pe nas a lichidelor (nr. X, XI) ringian, vag, - disfagie spinal) - paralizia laringelui, a vlului palatin (nr. X, XI) i a muchilor sterno-cleido-mastoidian (nr. XI) - afonie (n paralizia bilateral a nervului nr. X) - nervul nr. II (optic) - nervul nr. XII (hipoglos) - hemiparalizia i hemiatrofia limbii cu tulburri n articularea cuvintelor, n masticaie i nghiire

NGRIJIREA PACIERILOR CU HIPERTENSIUNE INTRACRANIAN (H.T.I.C.) Generaliti Cutia cranian conine encefalul (parenchimul nervos)., lichidul cefalo-rahidian i vasele de snge. Orice mrire a volumului coninutului cutiei craniene produce creterea presiunii intracraniene, deoarece cutia cranian este nchis, rigid, inextensibil. Fiecare din cele trei sectoare - parenchimatos, lichidian i vascular - pot fi interesate izolat

sau n asociere. Izolat, H.T.I.C. poate aprea prin: 3. acumulare de lichid transsudativ n esutul cerebral = edem cerebral (n tulburrile de vaso-motricitate cerebral, n boli care distrug permeabilitatea membranelor celulare, permeabilitatea capilarelor, n unele intoxicaii, neuroinfecii, alergii); 4. H.T.I.C. prin prezena de L.C.R. n exces = hidrocefalie (dup meningite, hemoragii subarahnoidiene, dup traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale); 5. H.T.I.C. de cauz vascular: existena unui obstacol pe cile venoase cerebrale va conduce la acumularea de snge la nivel cerebral vasodilataia excesiv a arterelor; distensia pasiv a vaselor - n cazul hipertensiunii arteriale paroxistice. Culegerea Circumstane de apariie: datelor - blocarea drenajului sistemului ventricular, absorbia sczut a coninutului cranian etc. (vezi generaliti) - presiunea intracranian poate s creasc i temporar pentru o perioad scurt (efort de defecaie, strnut, tuse). Dup ce aceste cauze se ntrerup, presiunea revine la normal. Manifestri de dependen n H.T.I.C. (Semne i simptome) Cefaleea - apare la 90% dintre pacieni; intensitatea durerilor se accentueaz progresiv n a doua parte a nopii, spre diminea - se accentueaz dup strnut, tuse i schimbarea poziiei capului - localizarea cea mai frecvent este, fie occipito-cervical, fie fronto-supraorbitar sau cele dou zone asociate - diminua dup vrsturi - nu cedeaz la antialgice Observaie: Cefaleea poate s lipseasc n tabloul clinic al H.T.I.C. Vrsturile - spontane - explozive (n jet) - neprecedate de greuri - nu sunt legate de alimentaie - provocate, uneori, de micarea capului Vertij - senzaie de ameeal Tulburri vizuale - paralizia nervilor oculo-motori, cu dedublare etc. - dedublarea imaginii - diplopie (dedublarea dispare cnd pacientul nchide sau i acoper un ochi) - vedere estompat Edem papilar - se descoper la examenul oftaimoscopic (dilatarea venelor retiniene, prezena unor mici zone hemoragice n retin) Semnul pupilei - inegalitate pupilar (midriaz unilateral) Eventual, pe msur ce T.I.C. crete, are loc dilatarea bilateral Tulburri psihice - apatie, indiferen, diminuarea ateniei, somnolen, dezorientare, scderea capacitii intelectuale, confuzie Tulburri vegetative - bradicardie, dar pe msur ce P.I.C. continu s creasc poate aprea tahicardie - bradipnee; dificultate respiratorie prin hipoxie. Hipoxia cauzeaz i creterea P.I.C.

Crize epileptice (vezi epilepsia, manifestri i probleme) Complicaii poteniale - sindrom de angajare (hernii cerebrale), deplasarea unei poriuni din creier ntr-un orificiu inextensibii (de exemplu, angajarea amigdalelor cerebeloase n gaura occipital)

Problemele pacientului

Obiective

- cefalee - disconfort (durere din cauza tensiunii exercitat asupra vaselor sanguine intracraniene) - vrsturi - modificri ale respiraiei, circulaiei - dezechilibru fizic - modificarea percepiei senzoriale: vederea - modificarea procesului gndirii; modificarea strii de contient - complicaii poteniale: - hipoxia cerebral, modificarea integritii fizice Pacientului: - s i se reduc P.I.C. - s i se diminueze durerea de cap - s i se diminueze vrstura - s i se menin funciile vitale n limite normale, permeabilitatea cilor respiratorii, oxigenarea creierului - s coopereze n msura capacitii sale - s-i fie meninut orientarea pacientului. - s nu prezinte complicaii

Intervenii

Rol propriu i delegat pentru reducerea presiunii intracraniene: - ridic capul pacientului fa de pat, sub un unghi de 15-30 de grade (faciliteaz drenajul venos) - l sftuiesc s reduc activitile care mresc presiunea intracranian. s evite flectarea coapselor, gtului, s evite rotirea capului - pentru prevenirea efortului de defecaie, administrez, la indicaia medicului, un laxativ uor - l sftuiesc s evite contraciile izometrice - pentru c mresc tensiunea arterial, deci i presiunea intracranian - s evite ntoarcerea n pat. n cazul c i este permis ntoarcerea, micarea n pat, l nv s expire cnd le execut. Monitorizez echilibrul hidric: - limitez consumul de lichide - monitorizez eliminarea (eventual, prin intermediul unui cateter - mai ales dac se administreaz manitol) Intervenii legate de durere, respiraie, comunicare - ncerc s ajut pacientul s identifice cauza durerii (conflicte, anxietate, oboseal, stres, alte cauze psihologice); localizarea, caracterul durerii, momentul apariiei (spre diminea), dac durerea se intensific la efort, tuse, strnut - aplic comprese reci pe frunte, care pot alina durerea - asigur meninerea oxigenrii creierului (hipoxia cerebral este prevenit prin meninera funcionalitii cilor respiratorii i reducerea P.I.C.) - stabilesc o comunicare cu pacientul folosind atingerea, vocea calm, linitit, negrbit; i vorbesc ncet i clar stau n faa pacientului cnd i vorbesc i menin orientarea prin a-i explica tot ceea ce fac - menin un mediu bine luminat - diplopia poate fi eliminat prin intermediul unui pansament la ochi - aez un calendar la vedere - i asigur securitatea ca acesta s nu se lezeze pe sine - ajut familia s neleag ce se ntmpl, i sprijin n ceea ce decid. La indicaia medicului: - administrez oxigen nainte i dup aspiraie - pot fi instituite respiraiile controlate, pentru a reduce P CO2 (reducnd, astfel, vasodilataia) - administrez lichide intravenos (manitol, solu ii de glucoza hipertone (20-50%), corticoizi) sau soluii clorurate izotone

NGRIJIREA PACIENILOR CU TULBURRI COMIIALE - EPILEPSIE Epilepsia este o manifestare convulsiv paroxistic, cu debut i sfrit brusc, caracterizat (n cazul crizelor majore) de pierderea contientei, nsoit de convulsii tonico-clonice. Cauzele: 1. n epilepsia boal (epilepsia esenial): - tulburrile genetice ( 2. n epilepsia secundar sau simptomatic: - tumorile cerebrale, A.V.C., infecii (meningite, abcesul cerebral, tromboflebita cerebral) - traumatismele cranio-cerebrale boli metabolice sau intoxicaii insuficien renal, hiponatriemie, hipocalcemie, hipoglicemie

anoxie cerebral.

Tipuri de epilepsie cu pierderea strii de contient Criza major generalizat (criza grand mal) Criza minor (criza petit mal) Starea de ru epileptic (statusul epileptic major) Circumstane de apariie: (vezi cauzele epilepsiei) Manifestri de dependen (Semne i simptome) Criza major (grand mal) Se caracterizeaz prin crize convulsive cu pierderea contientei. Criza major cuprinde urmtoarele faze: faza prodromal poate aprea cu cteva ore sau cu cteva zile naintea crizei, cu urmtoarele manifestri: - migren, nevralgii, parestezii, stare de ru nedefinit, tulburri de comportament (depresie, furie, irascibilitafe, agresivitate sau din contr, euforie) criza propriu-zis, care cuprinde: a) aura epileptic - semne care preced criza cu cteva zeci de secunde - mioclonii la nivelul unui segment, clipitul pleoapelor, furnicturi, arsuri, halucinaii vizuale, olfactive, auditive (zgomote), anxietate Aura avertizeaz pacientul despre iminena unei crize, permindu-i acestuia s ia poziii de protecie (s se aeze sau s se culce pentru a nu cdea). Aura nu apare ns ntotdeauna. Debutul este, n general, brutal: - paloare brusc, pierderea contientei i prbuirea pacientului b) pierderea contientei - urmat, imediat, de: - convulsie tonic - contrac ie bilateral tonic a tuturor muchilor; picioarele ntinse; braele flectate; maxilarul ncletat; ochii se dau peste cap; pupilele se dilat i devin fixe; - oprirea respiraiei; cianoz. Aceast faz tonic dureaz 15-20 secunde, dup care apar: - convulsiile clonice - dureaz 1-2 minute - micri violente anarhice ale membrelor, capului, mucarea limbii, spum abundent la nivelul gurii (uneori, sanguinolenf), incontinen de urin i fecale. Dup faza clonic - individul pare ameit, confuz, dureri de cap, dureri musculare, respiraie zgomotoas, uneori criza este urmat de stare comatoas sau de un somn profund, cu reflexe abolite, midriaz. Dup revenire - amnezia crizei este total. Criza minor (petit mal) - pierderea strii de contient - cteva secunde (10-20), fr cderea pacientului - pacientul i ntrerupe activitatea, persist doar activitile automate (mersul, deglutiia, mestecatul etc.) Starea de ru epileptic - manifestrile - ca i la criza major, dar n acest caz crizele tonico-clonice se repet i pacientul rmne n stare de incontien n criza de epilepsie: - oprirea respiraiei - din cauza contraciei tonico-clonice - risc de sufocare - din cauza convulsiilor i cderii limbii - risc de traumatizare - leziuni, mucarea limbii - alterarea percepiei senzoriale (vizual, auditiv, kinestezic) - incontinen (urin, fecale) - din cauza relaxrii post-critice ale sfincterelor. - deficit de cunoatere n prevenirea sau rrirea crizelor. ntre crize: - dificultate de a-i asuma roluri sociale: - din cauza frecvenei crizelor - dificultate de a se realiza - din cauza riscului potenial pentru anumite profesii - depresie - perturbarea stimei de sine - n unele forme, deteriorare psihic progresiv

Probleme

Obiective imediate

Obiective pe termen lung Intervenii n cursul crizei

Interventii ntre crize Educaia pacientului

- s i se asigure funcionalitatea cilor respiratorii - s nu-i mute limba - s fie protejat de traumatisme, leziuni. ATENTIE! - nu forez deschiderea maxilarelor n timpul convulsiei - nu imobilizez forat, pentru c se pot produce fracturi din cauza contracturii musculare puternice. - s i se reduc crizele ca frecven i intensitate - s i amelioreze adaptarea psiho-social - s-i amelioreze depresia - s tie s-i urmeze medicaia - s fie capabil s recunoasc semnele prodromale - nu las niciodat persoana singur - aez persoana n poziie orizontal (pe pat, podea) - introduc ntre dini (arcadele dentare), pe partea lateral, un obiect moale (de cauciuc sau orice material textil), o batist rulat. Nu se foreaz maxilarul. - desfac cravata, gulerul, centura - pentru a nu fi mpiedicat respiraia - ndeprtez obiectele tari, mobile, din jur, pentru a preveni lezarea - ntorc corpul sau capul ntr-o parte, pentru a ajuta pacientul s respire - eventual, imobilizez pacientul pentru a se evita lovirea - ridic barele laterale de protecie, cptuesc patul (n anumite situaii) - monitorizez funciile vitale i vegetative - cur cavitatea bucal Intervenii dup criz - verific permeabilitatea cilor respiratorii - atenie la cderea protezei dentare n trahee - aspir secreiile (saliva, secreiile bronice) - verific eventualele leziuni sau limba mucat - n caz de bipotermie - sticle cu ap cald - n caz de hiperpirexie - mpachetri reci - asigur igiena corporal (dup incontinen) - ajut pacientul s se orienteze n mediul nconjurtor OBSERVAIE: Dup crize, poate aprea tuea, urmare a aspiraiei de saliv n cile respiratorii. n acest caz se ntoarce capul pacientului spre stnga sau se aaz n poziie de drenaj postural. Intervenii cu rol delegat: - pregtesc i administrez medicamente anticonvulsivante la indicaia medicului: la pacieni cu accese subintrante - tranchilizante, hipnotice, antispastice, narcotice, decontracturante i curalizante n caz de hiperpirexie: antitermice Sftuiesc persoana: - s triasc ct mai normal posibil - s evite activitile periculoase: condusul mainii, activitatea la nlime, notul - s evite alcoolul, s ia medicamentele cu regularitate, s se odihneasc adecvat (somn 8 ore/zi). l ncurajez s depeasc problemele psiho-sociale, s nu priveasc crizele epileptice ca pe o catastrof, ci ca pe un eveniment care poate fi rezolvat raional amintindu-i cteva personaliti istorice, care au suferit de epilepsie (Napoleon, lulius Cezar, Lord Byron i alii). ncerc s cooperez cu familia pentru a-i face s neleag problemele ce rezult din epilepsie i faptul c aceast situaie nu trebuie s transforme persoana ntr-un invalid cronic. Una din cele mai importante aspecte ale interven iei este de a schimba atitudinea pacientului fa de boal. n educaia pacientului; trebuie inclus i familia, n legtur cu folosirea

medicamentelor (doz, or, raportarea efectelor secundare), importana respectrii tratamentului ntre crize.

NGRIJIREA PACIENILOR CU BOALA PARKINSON (PARALIZIA AGITAT) Afeciune neurologic care atinge centrii cerebrali responsabili de controlul l coordonarea micrilor. Se caracterizez printr-o bradikinezie (micri lente), printr-un tremur de repaus, o hipertonie muscular, fa cu aspect de masc (ncremenit) i un mers ncet cu pai mici. Cauza bolii nu este cunoscut. Unii cercettori consider arteroscleroza ca pe un factor care poate cauza boala. De asemenea: ocul emoional, traumatismele, unele intoxicaii (oxid de carbon), infeciile virale, unele medicamente (neuroleptice, antidepresive) sunt adesea menionate ca fiind cauze ale apariiei parkinsonismelor secundare. Manifestri de dependen (Semne i simptome) Tremurul - este un semn clar al bolii; ncepe cu un tremur ncet i progreseaz aa de ncet, nct persoana nu-i aduce aminte cnd a nceput - tremuratura parkinsonian este o tremuratur de repaus, care dispare n timpul micrilor voluntare - tremuratura degetelor minii seamn cu micarea de numrare a banilor; la nivelul picioarelor, tremuratura imit micarea de pedalare. Hipertonie muscular - nepenirea muchilor - micrile devin mai ncete (bradikinezie), mai puin ndemnatice - rigiditate a feei (faa capt aspectul unei mti), vorbirea devine monoton i apare dizartria - rigiditatea muscular cuprinde treptat musculatura limbii, a masticaiei, apare dificultatea de a nghii cu hiperptialism (saliv n exces) Postura i mersul - n ortostatism, pacientul are trunchiul i capul aplecat nainte (exagerarea reflexelor posturale) - mersul este caracteristic, pacientul tinde s mearg pe degetele picioarelor, cu pai mici, trii, trunchiul este aplecat n fa, membrele superioare cad rigid lateral i nu se balanseaz n timpul mersului. NOT: Toate semnele i simptomele se accentueaz n prezena oboselii, tensiunii nervoase, excitrii. Pe msur ce boala progreseaz, severitatea simptomelor se accentueaz i, n cele din urm, pacientul nu mai poate merge. - diminuarea mobilitii fizice - din cauza rigiditii - necoordonarea micrilor - iegat de leziunile sistmlilB nervos - postur inadecvat - legat de rigiditate - deficit n autongrijire (hrnit, splat, mbrcat) - din cauza tremurturilor accentuate n micarea intenionat - perturbarea imaginii de sine - alterarea comunicrii verbale (dizartrie) - risc de accident (cdere) - risc de depresie - s se strduiasc s-i amelioreze mobilitatea fizic - s-i controleze parial coordonarea micrilor - s tie s prentmpine accentuarea posturii inadecvate - s-i ctige i s-i pstreze, pe ct posibil, autonomia n autongrijire

Problemele pacientului

Probleme poteniaie Obiective pentru pacient

Interven iile asistentei

- s exprime sentimente pozitive - s-i pstreze capacitatea de vorbire - s nu se rneasc - s nu prezinte depresie, s-i exprime interesul pentru activiti zilnice Planific: - program zilnic de exerci ii fizice, care cresc fora muscular, atenueaz rigiditatea muscular i menin funcionalitatea articulaiilor - mersul, notul, grdinritul, bicicleta ergonomic - exerciii de extensie i flexie a membrelor; de rotaie a trunchiului, asociate cu micarea braelor (exerciii active i pasive) - exerciii de relaxare general, asociate cu exerciii de respiraie - exerciii posturale. Asistenta sftuiete pacientul: - s mearg inndu-se drept, asigurndu-i o baz de susinere mai mare (mersul cu picioarele ndeprtate la 25 cm) - s fac exerciii de mers n ritm de muzic - s foreze balansarea membrelor superioare i s-i ridice picioarele. n timpul mersului - s fac pai mari, s calce mai nti cu clciul pe sol i apoi cu degetele - s-i in minile la spate, cnd se plimb (l ajut s-i menin poziia vertical a coloanei i previne cderea rigid a braelor lateral) - n perioadele de odihn, s se culce pe un pat tare, fr pern, sau n poziie de decubit ventral (aceste poziii pot ajuta la prentmpinarea aplecrii coloanei n fa) - cnd este aezat n fotoliu, s-i sprijine braele pe fotoliu, putndu-i, astfel, controla tremurul minilor i al braelor Pentru ctigarea i pstrarea autonomiei n autongrijire: - s foloseasc mbrcminte fr nasturi, nclminte fr ireturi, lingura mai adnc pentru sup, carne tiat mrunt, cana cu cioc. Pentru a evita cderile: - n locuin se recomand parchet nelustruit, fr carpete, linoleum antiderapant, W.C.-uri mai nalte, balustrade de sprijin - nainte de a se ridica din pat, s stea aezat cteva momente pe marginea patului. Pentru a-i pstra capacitatea de a vorbi, s fac exerciii de vorbire. Pentru prevenirea depresiei i ameliorarea strii afective, planific: - program de activiti zilnice (s lucreze ct mai mult posibil) - obiective realiste - discuii cu membrii familiei pentru a gsi metodele care s-i asigure pacientului o via normal i sprijin psihologic.

NGRIJIREA PACIENILOR CU TUMORI CEREBRALE Tumorile pot fi benigne sau maligne. ntruct tumorile benigne pot s apar, uneori, n zonele vitale, ele pot avea aceleai consecine grave ca i tumorile maligne. Tumorile intracraniene pot fi primare (care apar din celulele esuturilor cerebrale) i secundare sau metastafice, care provin cel mai frecvent de la un cancer pulmonar, genital, al tubului digestiv, osos, cutanat sau alte organe. Tumorile cerebrale sunt numite dup numele esuturilor n care apar; astfel, deosebim: Gliomul - reprezint cam jumtate din tumorile cerebrale; apare n orice parte a esutului conjunctiv Meningiomul - apare n nveliurile meningelui neuromul - fumoare de nervi cranieni (neuronul acustic) Angiomul - tumoare a vaselor de snge

Manifestri de dependen (Semne i simptome) Simptomele tumorilor intracraniene rezult din efectele locale i generale ale tumorii. O tumoare cerebral de orice tip, situat oriunde n interiorul cavitii cerebrale, poate cauza creterea presiunii intracraniene. Tumorile produc, prin creterea lor, fenomene de comprimare la nivelul encefalului, care se vor manifesta (n afar de semnele de localizare) prin semnele sindromului de H.T.I.C. Coninutul cutiei craniene neavnd unde s se extind (deoarece cutia cranian este nchis, rigid), masa cerebral va avea tendina s hernieze, iar hernia cerebral, odat declanat, reprezint un grad maxim de gravitate. Manifestrile de dependen vor fi, deci, manifestrile sindromului de H.T.I.C. Simptomele din H.T.I.C. (vezi tema anterioar) Simptome n func ie de localizarea tumorii - cefalee - vrsturi - tulburri vizuale - edem papilar - tulburri psihice - tulburri vegetative Zona n care este localizat; Lobul frontal - paralizii sub form de monopareze (monoplegii) brahiale sau crurale, hemipareze (hemiplegii) de partea opus leziunii tulburri de personalitate schimbare de comportament (tendina de a face glume vulgare) depresie, indiferent , scderea ateniei, neglijen scderea memoriei (hipoamnezie) - tulburri de echilibru i coordonare - crize de epilepsie de tip jacksonian (motorii) paralizii faciale de partea opus lobului bolnav cefalee localizat n dreptul lobului lezat Lobul occipital - tulburri vizuale (hemianopsie, cecitate) - halucinaii vizuale, agnozie vizual (nu recunoate obiecte sau persoane cunoscute) - cefalee cu localizare occipital Lobul temporal - halucinaii vizuale, olfactive sau gustative crize epileptice pariale afazie, depresie, adesea agitaie tulburri de echilibru Lobul parietal - tulburri de sensibilitate (hipoestezie, parestezii) de partea opus lobului afectat pierderea discriminrii stnga-dreapta (nu tie care este partea dreapt sau partea stng) apraxie tulburri de orientare n spaiu crize epileptice jacksoniene (senzitive) n membrele i hemifaa opus lobului lezat Ventricul cerebral - cefalee intermitent , care apare i dispare n funcie de schimbarea de poziie a capului somnolen crize de epilepsie - apar i dispar brusc

Problemele pacientului

alterarea percepiei senzoriale: vizual, auditiv, kinestezic, gustativ, tactil, olfactiv alterarea procesului de gndire -team disconfort - durere modificarea perfuziei esutului cerebral (H.T.I.C.) - deficit de cunoatere - a strii de sntate - modificri ale mobilitii fizice - dezechilibru.

NOTA: Obiectivele pacientului i interveniile asistentei - sunt cele descrise la ngrijirea pacienilor cu H.T.I.C. Deoarece aceti pacieni vor fi supui unor intervenii chirurgicale, vom descrie ngrijirile (interveniile asistentei) preoperatorii i postoperatorii:NGRIJIRI PREOPERATORII

- PACIENI CU TUMORI CEREBRALE Interveniile asistentei (cu rol propriu i delegat): acord sprijin psihologic pentru pacient i familie = intervenie prioritar ncurajeaz pacientul i familia s-i exprime temerile (temerile pot fi n legtur cu modificarea nfirii, de dependen, de moarte) nregistreaz datele de baz ale aprecierii neurologice i fiziologice urmrete obinerea acordului scris pentru operaie (solicitat de neurochirurg) de la cea mai apropiat rud, n cazul n care pacientul nu este capabil s semneze acest acord. PRECIZARE: chiar i atunci cnd pacientul i-a dat consimmntul, rudele apropiate trebuie consultate i s-i dea consimmntul nainte de operaie. explic tratamentul i procedurile (chiar dac nu este sigur c pacientul sau familia le nelege) favorizeaz ntlnirea pacientului (dac acesta dorete) cu persoana cruia dorete s i se confeseze nainte de operaie pstreaz prul (dup raderea capului), pentru a fi dat pacientului, deoarece acesta poate fi folosit la o peruc pregtete familia pentru cnd vor vedea prima oar pacientul dup operaie: pansament la cap; edeme sau echimoze ale feei, care i vor distorsiona aspectul (stare mental temporar redus, afazie). DE TIUT: n unele spitale, exist obiceiul de a rade prul pacientului numai n zona n care acesta trebuie operat. Prul frontal poate fi, uneori, lsat pentru ca, dup operaie, s poat fi pieptnat (pentru a acoperi cicatricea). Nu se administreaz clisme nainte de operaie, din cauza pericolului creterii presiunii intracraniene prin efortul depus i din cauza absorbiei lichidului. NGRIJIRI POSTOPERATORII Interveniile asistentei (rol propriu i delegat): Pregtete materialele necesare pentru ngrijirea postanestezic: dispozitiv pentru aspiraie cu catetere spatul lingual trus pentru puncie lombar i substane pentru urgene medicale (stimulente cardiace i respiratorii, medicamente anticonvulsive, Amytal) seringi, ace intravenoase i hipodermice trus pentru traheostomie - s fie disponibil.

Supravegheaz pacientul n perioada postoperatorie. Observ - semnele creterii presiunii intracraniene (vezi cap. H.T.I.C.) - funciile vitale i vegetative: respiraia, TA, puls, temperatur, diurez culoarea tegumentelor starea de contient reacia pupilelor Orice modificare aprut, care prevestete hemoragia sau iritarea creierului sau alte simptome, trebuie raportate imediat neurochirurgului. Asigur poziia pacientului aeaz pacientul n poziia indicat de medicul neurochirurg n funcie de starea pacientului (contient, incontient, intubat sau detubat) i n funcie de actul chirurgical: - decubit lateral sau semidecubit ventral, cu faa n jos - pacientul comatos neintubat, pentru a asigura o respiraie adecvat, pentru a preveni aspirarea lichidelor traheobronice. Dac a fost excizat o tumor mare, pacientul nu va fi culcat pe partea afectat (pericol de deplasare a structurilor cerebrale sub influena greutii). Dac operaia a fost efectuat n zona supratentorial, pacientul va fi aezat n: - poziie semieznd, asigurat prin ridicarea prii cetalice a patului la 45 grade i prin plasarea unei perne mari sub capul i umerii pacientului; se diminueaz, astfel, posibilitatea, hemoragiei, se asigur o mai bun circulaie a lichidului cefalorahidian i se uureaz ntoarcerea circulaiei venoase. Dac a fost excizat o tumor infratentorial, patul trebuie meninut orizontal, iar pacientul va fi: - culcat pe o parte, cu o pern mic aezat sub gt.

ATENIE! Trebuie evitat orice fleetare a gtului, fie pe linia median, fie lateral (pericol de apariie a unor complicaii respiratorii i a comprimrii trunchiului cerebral). Supravegheaz pacientul incontient: - pentru a nu-i smulge pansamentul, sondele, canula de perfuzie; pentru a nu se leza singur (s nu se zgrie, loveasc). Pentru a preveni aceste lezri, unii pacieni trebuie protejai prin bandajarea minilor, folosirea mnuilor fr degete, aplicarea unei esturi de bumbac pe mna care se fixeaz cu benzi adezive la nivelul ncheieturii. Degetele trebuie separate cu tifon, pentru a preveni iritarea pielii. Supravegheaz pansamentul capului i ngrijete plaga operatorie: - se verific gradul de mbibate a pansamentului cu snge, cu secreii. Dac are o culoare verzuie, se anun imediat medicul, deoarece indic (probabil) pierderea de lichid spinal. Pansamentele care devin umede trebuie nlocuite de neurochirurg, uneori, pansamentul poate fi scos n prima sau a doua zi dup operaie, ca rana s fie expus circulaiei aerului. (Dac nu este acoperit capul, exist, ns, riscul ca pacientul s se scarpine). se supravegheaz drenul (dac exist). Muli pacieni prefer s poarte calote pentru acoperirea capului. Pacientul la care poriunea de os ndeprtat (pentru craniotomie) nu a fost pus la loc va avea o depresiune n scalp i trebuie prevenit de pericolul de a lovi capul n aceast zon. Anun medicul ori de cte ori apar manifestri patologice: dispnee (respiraie stertoroas, respiraie Cheyne-Stockes etc.) hipotensiune creterea TA, asociat cu bradicardie accentuat; tahipnee; vom exploziv (indic creterea tensiunii intracraniene) apariia unor paralizii, rigiditate, convulsii, afazie (trdeaz apariia hematornului) - dilatarea pupilelor, care devin fixe (apare n edem cerebral ireversibil). La indicaia medicului, asistenta va efectua ngrijiri cu rol delegat, astfel:

pentru corectarea hipotensiunii . - transfuzii de snge sau substitueni, perfuzie cu noradrenalin, Hemisuccinat de hidrocortizon, cardiotonice etc. pentru probleme/e respiratorii: - administreaz oxigen (hipoxia crete edemul cerebral); dac pacientul nu este intubat, se pregtete materialul necesar pentru intubaie; aparatele de respiraie asistat. pentru corectarea creterii tensiunii intracraniene: - pregtete i administreaz medicaia prescris de medic (glucoza hipertonic, sulfat de magneziu, manitdl, dextran 40, diuretice); administreaz, de asemenea, medicamente analgezice, sedative, neuroleptice (la cei foarte agitai). Hipertermia de origine central se combate prin mijloace fizice (mpachetri n cearceafuri ude), administrare de medicamente, dac sunt prescrise (algocalmin, clordelazin). Alimentaia pacienilor incontieni sau cu tulburri de deglutiie se va face parenteral i prin sond gastric, evitndu-se suprancrcarea cu lichide (pericol de edem cerebral). Staza gastric i vrstura de origine central se combat prin drenaj pe sond gastric permanent. - din moment ce reflexul de nghiire i velopalatin sunt prezente, lichidele se administreaz oral. - se urmrete cu strictee bilanul hidro-elecfrolitic. Eliminarea trebuie avut grij ca pacientul s elimine suficient; n caz de retenie urinar, se instaleaz sonda vezical a demeure" se combate constipaia prin laxative sau purgative uoare (pacientul trebuie instruit s nu depun eforturi la defecare). Asigurarea confortului durerea de cap, prezent n primele 24-48 ore, se combate cu medicamente prescrise de medic, administrate parenteral sau oral (sulfat de codein - parenteral, aspirin oral sau rectal)

o compres cu ghea, pus pe cap, amelioreaz durerea de cap. n funcie de actul operator, mobilizarea poate fi fcut n a doua sau a treia zi se face treptat - mai nti, se aaz pacientul n poziie Fouler, apoi, trebuie s stea pe apoi, dup 4-6 ore, este aezat n fotoliu (o jumtate de or).ATENIE!

Mobilizarea

marginea patului, cu picioarele atrnnd

Se verific posibila hipotensiune postural a pacientului.

PRECIZARE: - tusea i voma trebuie evitate (cresc presiunea intracranian) - aspiraia - dac este indicat - trebuie fcut ncet i cu atenie pentru prevenirea tusei; se evit aspirarea pe nas, exerciiile pentru respiraie profund nu trebuie urmate de tuse - prevenirea complicaiilor pulmonare, a escarelor, a tromboflebitelor se face dup tehnicile cunosute, pentru pacienii imobilizai. Participarea familiei la planurile de ngrijire pe termen lung: - membrii familiei pot prezenta reacii emoionale severe i dificulti de adaptare, care nu pot fi depite timp ndelungat (sptmni, luni), nct, uneori, este nevoie s se apeleze la un psihiatru sau psiholog i pentru ei. Trebuie sftuit familia cum s sprijine pacientul, s aib grij s nu fac remarci lipsite de tact n faa acestuia, lucru care i-ar accentua anxietatea, depresia, frica. INGRIJIREA PACIENILOR COMATOI

Culegerea datelor

Cauze: - leziuni vasculare(hemoragie cerebrala, tromboza, etc.); - edem cerebral difuz(nefropatii acute, etc.); - procese expansive intracraniene(tumori, etc.); - inflamatii(encefalita, meningita,etc.); - traumatisme(comotie, hematon, contuzie, etc.); - factori fizici(insolatie, electrocutare, degerare); - tulburari nervoase predominant functionale(epilepsie, isterie) Anamnez se obine de la familie sau de la alte persoane semnificative: cnd a aprut coma simptomele concomitente prezena durerii prezena simptomelor vizuale anamnez unor cauze (traumatisme, modificrile tensionale, supradozare de medicamnete, ingestie de alcool etc.) Date obiective: funciile vitale semnele de la nivelul pupilei (dimensiune, egalitate, reacii) - examinarea reflexului corneei (prin apsarea uoar a corneei cu o bucat de tifon; reflex intact = clipirea ochilor) - examinarea reflexului velopalatin (atingerea ambelor pri ale faringelui cu o spatul lingual); absena acestui reflex indic pericolul aspirrii alimentelor i lichidelor. PRECIZARE: Pentru o apreciere de urgen a strii de contient (profunzimea comei), se poate folosi Testul Glasgow. Acesta presupune acordarea de note la urmtoarele date clinice: a) examinarea reaciei oculare la diferii stimuli (deschiderea ochilor spontan la stimuli) b) examinarea rspunsului verbal c) examinarea rspunsului motor la un stimul (exemplu la un stimul dureros, pacientul duce mna la locul dureros, ncercnd s se apere) Se acord note pentru fiecare din cele trei date clinice. Scala Glasgow pentru com NOT: Ochii deschii 4 - spontan 3 - la cerere 2 - la aplicarea unor stimuli dureroi (supraorbital, asupra patului unghial) 1 - ochii nu se deschid Cel mai bun rspuns verbal 5 - orientat n timp, spaiu i fa de persoane 4 - este confuz 3 - rspunde fragmentar, cu pauze lungi 2 - emite sunete neinteligibile 1 - nu rspunde la ntrebri Rspunsul motor 5 - execut micarea solicitat de examinator (exemplu: deschide gura) 4 - duce mna la locul unde s-a produs stimulul dureros 3 - reacioneaz la stimuli dureroi prin flexia unui membru, fr orientare spre locul dureros 2 - reacioneaz la stimuli dureroi prin extensia membrelor 1 - nici o reacie motorie Prin totalizarea notelor de la cele trei date clinice, pacientul poate prezenta: nota maxim (4 + 5 + 5) = 14 = nu este n com nota ntre 9-13 = com reversibil nota ntre 6-8 = com profund

nota ntre 3-5

= com grav

Problemele pacientului comatos

- hemiplegie; - devierea ochilor si capului in sens opus partii paralizate(bolnavul isi priveste leziunea); - semnul Babinski prezent); - afazie(leziunea localizata in emisfera stg.); - rigiditate ceafa(hemoragii subarahnoidiene); - semnul pipei(bombarea obrazului pe partea paralizata in timpul respiratiei si expirul efectuat tot de acceasi parte) - respiraie ineficient (acumulare de secreii i hipotonia vlului palatin) - circulaie inadecvat (modificarea perfuziei esutului cerebral, slaba irigare a esuturilor, imobilitate) alterarea comunic rii la nivel senzorial i motor (incontien) sau alterarea percepiei senzoriale (vizual, auditiv, gustativ, tactil, olfactiv, kinestezic) imobilitate (incontien, deficit motor) incapacitate de a se alimenta i hidrata (dificultate de deglutiie, incontien, incapacitate de a ingera alimente i lichide) risc de alterare a mucoaselor: bucal, conjunctival (lipsa igienei bucale, uscarea mucoaselor) risc de alterare a integritii pielii (imobilitate, alterarea perfuziei tisulare periferice) incapacitate de a-i acorda ngrijiri igienice (incontien, deficit motor) alterarea funciei de eliminare intestinal i urinar (incontinen, abolirea refluxului sfincterian) - modificri ale temperaturii (tulburri de termoreglare)

Cteva pecizri legate de interveniile asistentei; se vorbete cu pacientul nainte de a-l atinge palparea i masarea uoar a abdomenului poate servi i ca stimulare a peristaltismului - ndeprtarea lentilelor de contact cu atenie s nu se produc lezarea corneei.