Inhalationstherapie bei Atemwegserkrankungen im Kindesalter; Inhalation therapy for airway diseases in childhood;

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Monatsschr Kinderheilkd 2014 · 162:447–461DOI 10.1007/s00112-013-3076-3Online publiziert: 3. Mai 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

G. Pörksen1 · M.V. Kopp1, 2

1 Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

2 Airway Research-Center North (ARCN) , Deutsches Zentrum für Lungenforschung (DZL)

Inhalationstherapie bei Atemwegserkrankungen im Kindesalter

ZusammenfassungDer wichtigste Applikationsweg für eine medikamentöse Therapie bei Atemwegserkran-kungen ist die Inhalation. Aufgrund der hohen Prävalenz von Kindern und Jugendlichen mit infektgetriggerter Atemwegsobstruktion bzw. Asthma bronchiale wird sie häufig the-rapeutisch eingesetzt. Es werden verschiedene Indikationen und Einsatzbereiche der In-halationstherapie sowie die Wirkmechanismen der verwendeten Medikamente dargestellt. Ein besonderer Fokus werden die richtige Inhalationstechnik, die hierfür notwendigen Schulungen und häufige Fehlerquellen sein. Dies erscheint v. a. deswegen bedeutsam, da die Inhalation bei einem großen Teil der Patienten nicht korrekt durchgeführt wird. Durch neu-ere Technologien befindet sich die Entwicklung von Inhalationssystemen und Medikamen-ten im Fluss. Es ist zu erwarten, dass es in Zukunft für Patienten mit chronischen Atemwegs-erkrankungen eine zunehmende Zahl an spezifischen Therapiemöglichkeiten gibt. Bereits zum aktuellen Zeitpunkt sind deswegen differenzierte und produktspezifische Schulungen für einzelne Darreichungsformen erforderlich.

SchlüsselwörterInhalation · Asthma bronchiale · Obstruktive Bronchitis · Kinder · Patientenschulung

CME Zertifizierte Fortbildung

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RedaktionR. Berner, DresdenB. Koletzko, MünchenW. Sperl, Salzburg

447Monatsschrift Kinderheilkunde 5 · 2014 |

CME

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags kennen SieF die zur Inhalationstherapie etablierten Wirkstoffe, deren Einsatzbereich und relevante

Nebenwirkungen,F die Vor- und Nachteile der aktuell verwendeten Inhalationssysteme,F die Faktoren, die eine Inhalationstherapie im Kindesalter erschweren,F mögliche Fehlerquellen der verschiedenen Inhalationstechniken,F relevante Punkte für die Inhalationsschulung von Patienten und Eltern.

Hintergrund

Die Entwicklung des ersten treibmittelbetriebenen Dosieraerosols (DA) im Jahr 1955 bedeutete einen Durchbruch in der Verfügbarkeit und Durchführbarkeit einer kostengünstigen, regelmäßigen am-bulanten Inhalationstherapie [1].

In Industriestaaten liegt die Prävalenz von Patienten mit Giemen aufgrund von rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden und/oder Asthma bronchiale zwischen 8 und 15%. Hiervon benötigen fast alle Patienten eine zumindest zeitweilige oder sogar dauerhafte Inhalationstherapie mit entspre-chend hohem Zeitaufwand und Kosten. Gleichzeitig zeigten Studien, dass bei mindestens 1/3 der Patienten die Inhalation fehlerhaft oder nicht regelmäßig durchgeführt wird [2, 3, 4, 5]. Daher sind ausreichende Kenntnisse über die Vor- und Nachteile unterschiedlicher Inhalationstechniken bei den verordnenden Ärzten und ausreichende Schulungsprogramme für den Patienten von mindestens ebenso großer Bedeutung wie die Auswahl des richtigen Medikaments.

Generelle Aspekte der inhalativen Therapie im Kindesalter

Verschiedene physiologische Faktoren machen eine effektive Inhalationstherapie im Kindesalter zu einer besonderen Herausforderung. Neben einer begrenzten Kooperationsfähigkeit stellen die klei-neren Atemwege und eine physiologisch höhere Atemfrequenz ungünstige Vorrausetzungen für eine gute pulmonale Deposition dar. Nasenatmung und ein geringeres Atemzugvolumen kommen erschwerend hinzu. Bei einer Inhalation über eine Maske wird somit insbesondere auch bei einer im Schlaf durchgeführten Inhalation die effektive Dosis herabsetzt. Andererseits bietet diese Technik Vorteile bezüglich der Kooperation. Bei fehlender Mitarbeit, z. B. bei einem schreienden Säugling oder Kleinkind, ist die Depositionsrate signifikant reduziert [6].

Bei mindestens 1/3 der Patienten wird die erforderliche Inhalations-therapie fehlerhaft oder nicht regel-mäßig durchgeführt

Die begrenzte Kooperationsfähig-keit, die kleinen Atemwege und eine physiologisch hohe Atemfre-quenz der Kinder beeinträchtigen die pulmonale Deposition

Inhalation therapy for airway diseases in childhood

AbstractIn children with airway diseases the administration of drugs via inhalers is the most important treat-ment modality. The prevalence of respiratory problems, such as bronchial asthma or virus-induced wheezing in children is high and inhalation therapy is frequently prescribed. The following article gives an overview of the drugs used for inhalation therapy detailing mode of action and administra-tion. It is known that errors are often made by children and parents when using inhalers; therefore, a special emphasis is placed on the correct inhalation technique, pitfalls and patient education. More advanced technologies have allowed the development of a new generation of medicines and inhaler systems and this process is ongoing. It is to be expected that more specific therapeutic options will be available in the future in particular for the group of patients with chronic airway diseases. Detailed education, tailored to the product is already a key element for effective use of these treatments and will be even more so in the foreseeable future.

KeywordsInhalation · Bronchial asthma · Wheezing · Children · Patient education

448 | Monatsschrift Kinderheilkunde 5 · 2014

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Über die tatsächlich in der Lunge deponierte Dosis gibt es im Säuglings- und Kleinkindesalter nur wenige Daten. In Übereinstimmung mit den oben aufgeführten Faktoren zeigten verschiedene Au-toren, dass sich die relative Lungendosis mit zunehmendem Alter erhöht [7, 8].

Häufigste Therapieziele sind eine Erweiterung der Atemwege sowie eine antiinflammatorische oder mukolytische Behandlung. Die inhalativ durchgeführte Antibiotikatherapie ist insbesondere für Patienten mit zystischer Fibrose (CF, Synonym: Mukoviszidose) bzw. in gesonderten Fällen bei Kin-dern mit primärer ziliarer Dysfunktion oder mit pulmonalen Problemen aufgrund eines Immunde-fekts von Bedeutung. Hier sind neben Colistin und Tobramycin nun auch Aztreonamlysin (zugelas-sen für Patienten ab 18 Jahren) als Wirksubstanzen verfügbar. Darüber hinaus wird in klinischen Stu-dien eine Reihe weitere Substanzen evaluiert. Hierzu zählt z. B. die Inhalation mit Glutathion bei Pa-tienten mit CF. Bei ihnen ist die Konzentration des Antioxidans Glutathion in der bronchoalveolären Lavage (BAL) deutlich reduziert. In einer Pilotstudie führte eine Glutathioninhalation über 14 Tage zu einer erhöhten Konzentration von Glutathion in der BAL und einer Verbesserung des forcierten exspiratorischen Volumens in 1 s (FEV1) bei CF-Patienten [9]. In einer Anschlussstudie berichteten die mit Glutathion behandelten CF-Patienten über eine subjektive Verbesserung, es konnten aber kei-ne Effekte auf den primären Zielparameter (FEV1) und die sekundären Endpunkte (Körpergewicht und -größe, Entzündungsparameter und Lebensqualität) beobachtet werden [10].

. Tab. 1 gibt eine Übersicht der für die Pädiatrie relevanten Inhalationspräparate, Nebenwirkun-gen und Einsatzbereiche.

Die inhalative Applikationsform von Medikamenten ist nicht nur für pulmonale Erkrankungen interessant. Beispiele hierfür sind die zeitweilige Zulassung eines sog. inhalativen Insulinpräparats (Exubera®, seit 2007 nicht mehr erhältlich), die Gentherapie und die Inhalation von Analgetika [8].

Inhalationssysteme

Dosieraerosole

Sie sind bereits ab dem Säuglingsalter einsetzbar, allerdings muss gleichzeitig eine Vorschaltkammer (Inhalationshilfe, Spacer) benutzt werden. Der Einsatz eines Dosieraerosols ohne Vorschaltkammer ist nur für Salbutamol im akuten Asthmaanfall gerechtfertigt, da die inhalierten β-Mimetika zu einem geringen Teil auch über die Mund- und Rachenschleimhaut absorbiert werden. Ansonsten muss die Nutzung von Dosieraerosolen ohne Inhalationshilfe als Behandlungsfehler bewertet werden.

Für über Dosieraerosole applizierte Medikamente genügt eine Atemflussrate <30 l/min, weshalb sie von der Atemstromstärke unabhängig sind. Die Inhalation mit einem DA mit Spacer überbrückt die fehlende Koordination von Medikamentenapplikation und Inspiration. Weiterhin wird durch Se-dimentation der größeren Partikel im Spacer die oropharyngeale Deposition reduziert. Generell ver-ringert ein kleineres Spacervolumen aufgrund einer größeren Wanddeposition den Anteil des einge-atmeten Medikaments [11]. Je früher mit einem Mundstück inhaliert werden kann, desto besser. Eine Umstellung sollte bei Kindern im Alter von 2 bis 3 Jahren versucht werden [3, 12].

In mehreren Studien wurde gezeigt, dass eine Salbutamoltherapie bei akuter Atemwegsobstrukti-on mit DA und Spacer einer Applikation über Vernebler gleichwertig ist. Die geringeren Kosten und das günstigere Nebenwirkungsprofil sprechen für den frühen Einsatz eines DA mit Spacer [13, 14, 15]. Die Instruktionen für die Verwendung eines DA mit Vorschaltkammer sind in . Tab. 2 aufge-führt.

Die empfohlene Zahl der Atemzüge variiert zwischen 5 und 10 Atemzügen nach Medikamenten-applikation in die Vorschaltkammer. Zur bestmöglichen Medikamentendeposition wird eine lang-same, kontinuierliche und möglichst tiefe Inhalation empfohlen (. Tab. 2). Schultz et al. [16] zeig-ten bei Kindern, dass nach 2 Atemzügen lediglich eine Deposition von 40% vorlag.

Mit der Entwicklung von hydrofluoralkanbasierten (HFA-basierten) DA als Ersatz für chlorflu-orkarbonhaltige DA entstand eine neue Generation von Dosieraerosolen, die feinere Partikel <3 μ abgeben und eine alveolare Deposition ermöglichen (ideale Größe 0,8–2 μm). Hier ist es wichtig zu berücksichtigen, dass feinere Partikel bei der Exspiration abgeatmet werden können (generelle Abat-mung <0,8 μm), bevor eine Deposition in der Lunge erfolgt. Der Einsatz sollte deshalb nur in Kom-bination mit einem Spacer oder bei demonstrierter ausreichender Fähigkeit zum Einhalten einer Atempause erfolgen [17].

Häufigste Therapieziele sind eine Erweiterung der Atemwege, eine antiinflammatorische oder mukoly-tische Behandlung

Für die inhalative Antibiotikathe-rapie sind Colistin, Tobramycin und, für über 18-Jährige, auch Aztreonamlysin als Wirksubstanzen verfügbar

Der Einsatz eines DA ohne Vorschalt-kammer ist nur für Salbutamol im akuten Asthmaanfall gerechtfertigt

Für über Dosieraerosole applizierte Medikamente genügt eine Atem-flussrate <30 l/min

Je früher mit einem Mundstück inhaliert werden kann, desto besser, eine Umstellung sollte ab einem Alter von 2 Jahren versucht werden

Zur bestmöglichen Medikamen-tendeposition wird eine langsame, kontinuierliche und möglichst tiefe Inhalation empfohlen

Hydrofluoralkanbasierte DA sollten nur mit einem Spacer oder bei Fähigkeit zum Einhalten einer aus-reichenden Atempause angewen-det werden


CME

Tab. 1 Für die Inhalation bei Atemwegserkrankungen im Kindesalter zur Verfügung stehende Medikamentea

Medikamenten-gruppe/Wirk-stoff

Wirkprinzip Nebenwirkungen Verfügbarkeit Kommentar/Besonderheiten

V DA DPI

Bronchospasmo-lyse

RABA: Salbuta-mol, Fenoterol, Terbutalin, Albu-terol, Formoterolb

β2-Adrenozeptor-StimulationSelektive β2-Adrenozeptor- Stimulation

Tachykardie, Tremor, Unruhe, Laktatazidose, Hypokaliämie

X X X Bei Erwachsenen erhöhtes Mortalitätsrisiko bei Langzeit-therapieBei Kindern Datenlage unzu-reichendEmpfehlung: Therapiezeitraum bei stabilem Asthma so kurz wie möglich zu haltenZur Therapie bei schwerer Asthma-bronchiale-Exazerba-tion etabliert, keine regulären Empfehlungen zur Dauer-therapie oder bei obstruktiver BronchitisLABA nur in Kombination mit ICS einsetzen

LABA: Salmeterol, Formoterolb

X X

Anticholinergika (Ipratropiumbro-mid, Tiotropium-bromid)

Spasmolyse der glatten Mus-kulatur über Hemmung der Freisetzung von Azetylcholin an den muskarinischen Re-zeptoren

Mundtrockenheit, Mydriasis (gelegentlich einseitig) als möglicher lokaler okularer Effekt

X X

Antiinflammatori-sche Therapie

ICS ICS binden im Zytoplasma an Glukokortikoidrezeptor; Steroidrezeptorkomplex sti-muliert die Transkription von antiinflammatorischen und reduziert diejenige von in-flammatorischen Genen

Lokal: Soor, Heiserkeit, Irritationen der HautSystemisch: (sehr selten) Cushing-Syndrom, adrenale Suppression, Wachstumsverzögerung, Verminderung der Kno-chendichte, Katarakt, Glaukom

X X X Immer Therapie anpassen: auf die niedrigste Dosis titrieren, die notwendig ist, um Asthma-symptome zu kontrollieren.

Nach der Inhalation soll das Ausspülen des Mundes er-folgen (wichtiger Aspekt der Patientenschulung)

Chromone (Dina-triumcromogly-cin, Nedocromil)

Hemmung der Degranulation sensibilisierter Mastzellen und damit Hemmung der Frei-setzung von Entzündungs-mediatoren

Selten: Husten, Irritation des Rachens, sehr selten Reflexbronchokonstrikti-on mit Bronchospasmus

X X Kein belegter Benefit gegen-über Plazebo, somit kein Be-standteil einer leitlinienbasier-ten Therapie.

Mukolytika Hypertones Kochsalz

Osmotisch erzeugte Zunahme des Wassergehalts des die Lungenoberfläche bedecken-den Feuchtigkeitsfilms

Husten, Irritation des Rachens, sehr selten Ref-lexbronchokonstriktion mit Bronchospasmus

X Noch keine etablierten Emp-fehlungen der idealen Konzen-tration (3%, 6%, 7%)Etabliert bei Patienten mit CF >6 JahrePositive Studienergebnisse im Einsatz bei obstruktiver BronchitisBedarf oft einer Gewöhnungs-phase bei Beginn der Inhala-tionstherapie

Mannitol Genauer Wirkmechanismus nicht bekannt, Mannitol ver-ändert die viskoelastischen Eigenschaften des Schleims und steigert die Hydration der periziliären Solschicht.

Hyperreaktivität gegen Mannitol; Husten, Hä-moptysen, Bronchospas-mus, Kopfschmerzen

X Gabe der ersten Dosis unter Kontrolle der Lungenfunktion beim ArztZugelassen für ErwachseneStudiendaten für Kinder ab 12 Jahre

Dornase alfa (rhDNase)

Dornase alfa ist die gen-technisch hergestellte Va-riante eines natürlich beim Menschen vorkommenden Enzyms, das extrazelluläre DNA spaltet.

Selten Heiserkeit, Hus-ten, Pharyngitis, Haut-ausschlag, Urtikaria

X Eitriges Sekret Hohe Konzentrationen an extrazellulärer DNA, die aus zerfallenden Leukozyten frei-gesetzt wird


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Ein treibgasfreies DA (Respimat® Soft Mist™) ist seit 2004 auf dem deutschen Markt. Das Aero-sol wird durch eine Düse mit sehr feinen Ausgangslöchern durch Druck über eine gespannte Sprung-feder erzeugt. Vorteilhaft sind eine vergleichsweise lange Abgabezeit (1,2 s) von sehr feinen Parti-keln, die sowohl Fehler in der Hand-Mund-Koordination ausgleichen können als auch die oropha-ryngeale Deposition reduzieren [18, 19].

Eine Übersicht der gängigen Dosieraerosole findet sich in . Tab. 3.

Pulverinhalation

AsthmamedikamenteBei der Pulverinhalation [DPI („dry powder inhalation“)] wird das nach Aktivierung freigesetzte Pul-ver durch die Turbulenz des Einatemluftstroms des Patienten in ein Aerosol überführt. Hierfür ist im Regelfall mindestens ein Atemfluss von ≥30 l/min für einen DPI mit niedriger Resistenz (Diskus®) erforderlich. Beim Turbohaler®, einem DPI mit hoher Resistenz, ist sogar ein Inspirationsfluss von ≥60 l/min gefordert [20]. Die Inspiration sollte von Beginn an so kräftig und in dieser Intensität so lange wie möglich durchgeführt werden. Diese Voraussetzungen sind bei jüngeren Kindern (<6 Jah-ren) oder Patienten mit bestehender stärkerer Atemwegsobstruktion nicht gewährleistet [21, 22]. Die Instruktion für die Verwendung eines Pulverinhalators ist in . Tab. 2 dargestellt.

Im Wesentlichen kommen bei den unterschiedlichen Pulverinhalatoren 3 Prinzipien zum Einsatz: F die Freisetzung von Pulver aus einem Reservoir (z. B. Turbohaler®), F die Abgabe der Wirkstoffdosis aus einzeln verpackten und durch Betätigen eines Hebels freige-

gebenen Blistern (z. B. Diskus®) und F die Abgabe der Wirkstoffdosis aus Kapseln (z. B. Aerolizer®).

In . Tab. 3 sind die in der Asthmatherapie gängigen Pulverinhalationssysteme zusammengefasst. Wie auch in der Fußnote zu . Tab. 3 angegeben, finden sich auf der Homepage der Deutschen Atem-wegsliga e. V. Animationsfilme sowie detaillierte Anleitungen zu allen aufgeführten Inhalationsfor-men, z. T. auch in türkischer Sprache. In . Abb. 1 sind einige häufig verwendete Pulverinhalato-ren dargestellt.

Für einen DPI mit niedriger Resis-tenz ist ein Atemfluss von mindes-tens ≥30 l/min erforderlich, für den Turbohaler® von ≥60 l/min

Tab. 1 Für die Inhalation bei Atemwegserkrankungen im Kindesalter zur Verfügung stehende Medikamentea (Fortsetzung)

Medikamenten-gruppe/Wirk-stoff

Wirkprinzip Nebenwirkungen Verfügbarkeit Kommentar/Besonderheiten

V DA DPI

Antibiotika Aztreonamlysin Bindet an Penizillin binden-de Proteine empfindlicher Bakterien und führt so zur Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese mit nach-folgender Zelllyse

Husten, Hämoptysen, Dyspnoe, Bronchospas-mus, Brustschmerzen, Exanthem, Fieber, ver-stopfte Nase, vermehrte Sputumproduktion

X Geringere ResistenzbildungNur in Verbindung mit Altera®-Vernebler verwendenOn-/Off-Gabe über 28 Tage

Colistimethat Zyklisches Polypeptidanti-biotikum, wirkt bakterizid auf sich teilende und ruhende Erreger durch Störung der Struktur und Funktion der äußeren Membran und der Zytoplasmamembran gram-negativer Erreger

Husten, Hämoptysen, Dyspnoe, Bronchospas-mus, Nephrotoxizität, Schwindel, vorüber-gehende Parästhesie im Gesicht, vermehrte Sputumproduktion

X X Geringere ResistenzbildungPulverinhalation: spezifische Inhalationstechnik beachten

Für DPI zugelassen ab dem 6. Lebensjahr

Tobramycin Aminoglykosidantibiotikum, das zur Unterbrechung der Proteinsynthese mit einer veränderten Permeabilität der Zellmembran, progressivem Zerreißen der Zellhülle und Zelltod führt

Husten, Hämoptysen, Dyspnoe, Bronchospas-mus, neuromuskuläre Störungen, Nephro-toxizität, Ototoxizität, vermehrte Sputumpro-duktion

X X Geringere ResistenzbildungPulverinhalation: spezifische Inhalationstechnik beachtenOn-/Off-Gabe über 28 Tage

Für DPI zugelassen ab dem 6. Lebensjahr

CF zystische Fibrose, DNA Desoxyribonukleinsäure, ICS inhalative Kortikosteroide, LABA lang wirksame β2-Agonisten, RABA rasch wirksame β2-Agonisten, rhDNAse „recombinant human deoxyribonulease“. aVerfügbarkeit für unterschiedliche Inhalationssysteme [Feuchtinhalation über Vernebler (V), Dosieraerosol (DA), Pulverinhalation (DPI)], Wirkprinzipien sowie die wichtigsten Nebenwirkungen; Tabelle ersetzt nicht die produktspezifische Anleitung, die sich z. B. in der Fachinformation findet.bFormoterol wird als kurz und lang wirksames β-Mimetikum aufgeführt


CME

AntibiotikaIn den letzten Jahren kamen durch eine neuartige Medikamentenformulierung für die Wirksubs-tanzen Tobramycin und Colistin Pulverinhalatoren auf den Markt, bei denen zur optimalen pulmo-nalen Deposition deutlich geringere Atemflussraten notwendig sind als bei herkömmlichen DPI. Für die Verwendung dieser Inhalatoren müssen die Patienten anders als bei herkömmlichen DPI instruiert werden: Sie sollen nicht forciert einatmen, sondern normale, tiefe Atemzüge ausüben und anschließend für 5 (Tobramycin) bzw. 10 s (Colistin) die Luft anhalten. Dieser Inhalationszyklus soll 1- bis 2-mal wiederholt werden.

An diesem Beispiel wird deutlich, wie wichtig eine differenzierte und produktspezifische Schu-lung ist.

Eine differenzierte und produktspe-zifische Schulung ist sehr wichtig

Tab. 2 Grundlegende Punkte für eine korrekte Inhalationstherapiea

DA DPI Vernebler

1. Entfernen der Schutzkappe 1. Entfernen der Schutzkappe 1. Einfüllen der Inhalations-lösung, Einfüllkammer nach-folgend aufrecht halten

2. Schütteln des DA 2. Freisetzen des Medika-ments, z. B. durch

Rotation (Turbohaler®) 2a. Aufsetzen der Maske, sodass diese Mund und Nase überdeckt und lückenlos mit den aufliegenden Gesichts-partien abschließt

Hinunterdrücken des Hebels, um das in der Kapsel befindliche Me-dikament freizusetzen (Diskus®)

Einlegen einer Kapsel (Aerolizer®)

2b: Alternativ: Mundstück zwischen Zähne und Lippen setzen, sodass dieses fest umschlossen ist

3. Halten des DA in aufrechter Position, dann Verbinden mit der Inhalationshilfe (Spacer)

3. Langsames Ausatmen Nicht in das Inhalationsgerät aus-atmen!

3. Normale Ruheatmung durch die Maske bzw. das Mundstück

4. Langsam Ausatmen

4a. Mundstück der Vorschaltkammer mit dem DA zwischen Zäh-ne und Lippen setzen, sodass dieses fest um-schlossen ist

4. Mundstück des DPI zwischen Zähne und Lippen setzen, sodass dieses fest umschlossen ist

4. Inhalation der vernebelten Flüssigkeit, in der Regel bis die Flüssigkeit in der Ver-neblerkammer verbraucht ist

4b. Aufsetzen der Mas-ke, sodass diese Mund und Nase überdeckt und lückenlos mit den aufliegenden Gesichts-partien abschließt

5. Auslösen des Hubs 5. Tiefe Inspiration und Anhalten der Atmung nach Möglichkeit für 5 s vor der Ausatmung

6. Durchlaufen von 5 bis 10 langsamen und tiefen AtemzügenNur im Notfall, wenn keine Vorschalt-kammer verfügbar ist: tiefe Inspiration und Anhalten der Atmung für mindes-tens 2–3 s vor der Ausatmung

DA Dosieraerosol, DPI Pulverinhalator aListe ersetzt nicht eine detaillierte, produktspezifische Anleitung, die sich z. B. in der Fachinformation bzw. auf der Homepage der Deutschen Atemwegsliga (http://www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html) findet.


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Vernebler

Verneblersysteme bestehen aus einem Kompressor, einem Medikamentenreservoir und einem Inha-lationskopf mit Mundstück oder Maske. Die Vorteile eines Verneblers sind die Möglichkeit, mehrere Medikamente in einer Inhalation kombinieren zu können, und eine vom Atemzyklus unabhängige Applikation. Eine Übersicht über die Mischbarkeit von Inhalationslösungen gibt . Tab. 4. Nachtei-lig sind die im Vergleich zu DPI und DA deutlich längere Inhalationszeit, höhere Anschaffungskos-ten, Unhandlichkeit, der höhere Aufwand für Reinigungsmaßnahmen der inhalativen Utensilien und bei den meisten Geräten auch die Abhängigkeit von einer Stromzufuhr. Bei Kindern im Vor-schulalter sollten eine Inhalationszeit <10 min (optimalerweise ≤5 min) angestrebt und die Menge der Inhalationsflüssigkeit, falls möglich, entsprechend angepasst werden.

Bei einer Therapie mit Vernebler und Maske kommt es zu einer hohen Verlustquote mit Deposi-tion in Luft und Gesicht sowie im oberen Atemwegs- und Gastrointestinaltrakt. Je nach Messtech-nik und Studie liegt die ungefähre Enddosis bei 0,5–12% der Ausgangsdosis. Dabei kann eine nicht fest sitzende Maske für den niedrigen Wert von 0,5% der Ausgangsdosis verantwortlich sein [12, 24]. Somit gilt auch hier: Je eher auf ein Mundstück gewechselt werden kann (ab >2 bis 3 Jahren mög-lich) desto besser [3, 12].

Über den Einsatz von Verneblersystemen in der Akuttherapie von Atemwegsobstruktionen gibt es eine lange und z. T. auch kontroverse Diskussion. Eine effektive Deposition von Wirkstoffen in den tiefen Atemwegen ist auch mit einem DA mit Inhalationshilfe möglich. Häufig wird jedoch beobachtet, dass die längere Inhalationsdauer in der Akutsituation einen positiven Effekt hat. Ein

Bei Verwendung eines Verneblers können mehrere Medikamente in einer Inhalation kombiniert werden

Bei Kindern im Vorschulalter soll-te bei Verwendung eines Verneblers eine Inhalationszeit <10 min ange-strebt werden

Bei einer Therapie mit Vernebler und Maske kommt es zu einer ho-hen Verlustquote mit einer Enddosis von 0,5–12% der Ausgangsdosis

Abb. 1 8 Pulverinhalatoren: a Aerolizer (mit freundl. Genehmigung von Novartis Pharma GmbH), b Diskus (mit freundl. Genehmigung von GlaxoSmithKline), c EasyHaler (mit freundl. Genehmigung von Orion Pharma GmbH), d Turbohaler (mit freundl. Genehmigung von AstraZeneca GmbH)


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Tab. 3 In der Indikation Asthma bronchiale eingesetzte gängige DA und DPIa

Inhalations-system

Kennzeichen Handelsname Bemerkung

Dosieraerosole für die Asthmatherapie

Dosieraerosol Wirkstoff befindet sich zusammen mit dem Treibgasmittel in einem Druckbehälter.

Aarane® NAllergospasmin® NAlvesco®Atrovent® N DABeclometason-ratiopharm®Berodual® N DABerotec® N DA Bronchocort® novoBronchospray® novoBudiair®flutiform®Flutide® DAForadil® Spray FCKW-freiForair®Foster®Intal® N AerosolINUVAIR®JunikSalbulair® N DA Salbutamol-ratiopharm® DASanasthmax®Serevent® DASultanol® DA Ventolair® DAViani® DA FCKW-frei

DA sollten in der Regel immer mit einer Inhala-tionshilfe verwendet wer-den, z. B. Aerochamber®, Fisonair®, Jetspacer®, Volumatic®, Vortex®

Autohaler Bei diesem Spray wird der Sprüh-stoß erst bei ausreichender Einatmung ausgelöst. Vor Ge-brauch muss eine Feder gespannt werden.

Bronchospray® Autohaler®Junik® Autohaler®Salbulair® N Autohaler®Ventolair® Autohaler®

Easi-Breathe Bei diesen Sprays wird der Sprüh-stoß durch die tiefe Inspiration automatisch ausgelöst.

Salbulair® N Easi-Breathe®Ventolair® Easi-Breathe®

Respimat® Soft Inhaler

Bei dieser Inhalation wird ohne Treibmittel eine sich langsam ausbreitende, feine Sprühwolke erzeugt. Der Wirkstoff befindet sich in einer Patrone, die vor dem ersten Einsatz eingesetzt werden muss.

Berodual® Respimat®

Pulverinhalationen für die Asthmatherapie

Aerolizer® Jede einzelne Dosis ist in einer Kapsel verpackt, die vor der Inha-lation aufgestochen wird.

Foradil® Miflonide®

Cyclohaler® Cyclocaps® Beclometason Cyclocaps® Budesonid Cyclocaps® Salbutamol

Prinzip ähnlich wie Ae-rolizer

Diskus® Die Wirkstoffdosis für jeden Hub ist einzeln verpackt und wird durch Betätigen des Hebels frei-gegeben.

atmadisc® Diskus® Flutide® Diskus® Serevent® Diskus® Viani® Diskus®

Easyhaler® Der Wirkstoff ist in einem Behälter, durch Betätigen des Mechanismus wird eine Dosis freigegeben.

Beclomet Easyhaler® Budesonid Easyhaler® Salbu Easyhaler®

Elpenhaler® Jede einzelne Dosis ist in einem Blisterstreifen verpackt, der vor der Inhalation in das Inhalationsgerät eingelegt wird.

Rolenium® Inhaltsstoffe: Salmete-rol & Fluticason; Zulas-sung nur für Erwachsene!


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pragmatisches Vorgehen kann also darin bestehen, in der akuten (Notfall-)situation eine Feuchtin-halation einzusetzen und für die weitere ambulante Therapie ein DA mit Vorschaltkammer zu ver-ordnen. Bei Patienten mit bekanntem Asthma sollte das Kind mit dem System inhalieren, mit dem es vertraut ist und bei dem es die Inhalationstechnik beherrscht.

Die Inhalation mit Wasserdampf ist im Kindesalter aufgrund der Verbrühungsgefahr kontrain-diziert.

Konventionelle DüsenverneblerDüsenvernebler basieren in der Regel auf einem Druckluftsystem und erfordern nur eine geringe Koordination von dem Patienten, sodass eine regelmäßige Ruheatmung ausreicht. Von Vorteil ist, dass ein breites Spektrum an Medikamenten vernebelt und inhaliert werden kann. Nachteile sind der hohe Anschaffungspreis, die Gerätegröße und Unhandlichkeit, die regelmäßige Reinigung und der Zeitaufwand.

Bei einem Ultraschallvernebler werden durch einen Kristall hochfrequente Schwingungen er-zeugt, die sich auf eine den Kristall bedeckende Flüssigkeit übertragen und so zur Aerosolerzeugung

In der akuten (Notfall-)situation können eine Feuchtinhalation ein-gesetzt und anschließend ein DA mit Vorschaltkammer verordnet werden

Tab. 3 In der Indikation Asthma bronchiale eingesetzte gängige DA und DPIa (Fortsetzung)

Inhalations-system

Kennzeichen Handelsname Bemerkung

NEXThaler® Der Wirkstoff wird bereitgestellt, wenn die Abdeckung des Geräts vollständig geöffnet wird.

FOSTER® NEXThaler® Inhaltsstoffe: Beclome-tason und Formoterol; Zulassung nur für Er-wachsene!

Novolizer® Hier ist der Wirkstoff in eine Patro-ne abgefüllt. Durch Betätigen der farbigen Taste wird jeweils eine Dosis freigegeben.

Budecort® Novolizer® Formatris® Novolizer® Formotop® Novolizer® Novopulmon® Novolizer® Salbu Novolizer® Ventilastin® Novolizer®

Turbohaler® Hier gelangt das Pulver durch einen Drehmechanismus auf ein Sieb und wird dann inhaliert.

Oxis® Turbohaler Pulmicort® Turbohaler® Symbicort® Turbohaler®

Twisthaler® ASMANEX® Twisthaler® Prinzip ähnlich wie Tur-bohaler

DA Dosieraerosol, DPI Pulverinhalator, FCKW Fluorchlorkohlenwasserstoff aNach einer Vorlage der Deutschen Atemwegsliga e. V. modifiziert. Unter http://www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html finden sich Animationsfilme zu allen hier aufge-führten Inhalationsformen, z. T. auch in türkischer Sprache

Tab. 4 Möglichkeiten der Mischbarkeit von Inhalationslösungen im Feuchtvernebler. (Aus [23])

Salbuta-mol

Ipratro-pium

Cromogli-cinsäure

Budesonid Tobramy-cin

Colistin Dornase alfa

Salbuta-mol

Möglich Möglich Möglich Möglich Möglich Nicht emp-fohlen

Ipratrop-ium

Möglich Möglich Möglich Möglich Keine Infor-mation

Nicht emp-fohlen

Cromogli-cinsäure

Möglich Möglich Möglich Nicht emp-fohlen

Keine Infor-mation

Nicht emp-fohlen

Budesonid Möglich Möglich Möglich Nicht emp-fohlen

Keine Infor-mation

Nicht emp-fohlen

Tobramy-cin

Möglich Möglich Nicht emp-fohlen

Nicht emp-fohlen

Nicht be-gründet

Nicht emp-fohlen

Colistin Möglich Keine Infor-mation

Keine Infor-mation

Keine Infor-mation

Nicht be-gründet

Nicht emp-fohlen

Dornase alfa

Nicht emp-fohlen

Nicht emp-fohlen

Nicht emp-fohlen

Nicht emp-fohlen

Nicht emp-fohlen

Nicht emp-fohlen

Möglich bedeutet, dass beide Substanzen physikalisch-chemisch kompatibel sind, wenn keine Konservierungsstoffe wie z. B. Benzalkoniumchlorid zugesetzt sind.


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führen. Die typischen Tropfengrößen liegen bei 2–4 μm. Allerdings weisen die Partikel aus dem Ultraschallver-nebler z. T. starke Schwankungen in der Größenvertei-lung auf.

Vernebler mit Mesh-System Bei Vibrationsverneblern mit einer sog. Mesh-Technolo-gie wird die Partikelgröße mit Hilfe von Ventilverschlüs-sen und einer porendurchsetzten Membran variiert. So können zuverlässig kleine (2–3 μm) Partikel mit einem sehr homogenen Teilchenspektrum erzeugt werden. Da-bei reduzieren sich die benötigte Medikamentenmenge und die Inhalationsdauer: In einer klinischen Studie mit Kindern und Erwachsenen mit CF konnten mit einem Vibrationsvernebler (eFlow®) die zu applizierende Do-sis halbiert und die Inhalationszeit auf etwa 1/4 verkürzt werden [25].

Bei der Anwendung von Vibrationsverneblern gibt es einen Trend, spezifische Inhalationsgeräte in fester Kom-bination mit inhalativen Antibiotika einzusetzen. So ist mit Aztreonam (Cayston®) seit 2010 ein neues inhalati-ves Antibiotikum für CF-Patienten verfügbar, das über eine hohe bakterizide Aktivität gegen ein breites Spekt-rum von aeroben gramnegativen Bakterien, einschließ-lich Pseudomonas aeruginosa, verfügt, das nur in der fes-ten Kombination mit dem eigens für den Wirkstoff ent-wickelten eFlow-Verneblertyp Altera® vermarktet wird [26]. Dies ist v. a. im Hinblick auf mögliche Nebenwir-kungen sinnvoll, da es mit den verschiedenen Inhala-tionsgeräten zu beachtlichen Unterschieden in der intra-pulmonalen Medikamentenkonzentration und letztend-lich der kumulativen Dosis kommt [27].

Erfolg der Inhalationstherapie

Inhalationstechnik, Schulung und Compliance

Die korrekte Durchführung einer Inhalationstherapie ist für die Effektivität einer Therapiemaßnahme rele-vant, gleichzeitig aber auch für evtl. auftretende Neben-wirkungen bedeutsam. Die Zahl von Patienten (bzw. Eltern) mit fehlerhafter Inhalationstechnik selbst nach erfolgter Schulung liegt bei mindestens 30–40%, in einigen Arbeiten sogar bis 80% [3, 28, 29]. Selbst direkt nach einer ersten Inhalationsschulung kommt es mit einem hohen Prozentsatz (20–60%) zu Fehlern [3, 4, 30].

Wichtige, bei allen Inhalationssystemen auftreten-de Fehlerquellen sind die nicht aufrechte Position von Kopf und Oberkörper und ein unzureichend fester Sitz der Maske bzw. unzureichend dichte Umschließung des Mundstücks.

Speziell bei Dosieraerosolen häufige Fehler sind:F fehlendes Schütteln des DA,F Einatmen durch die Nase anstatt durch den Mund,F Diskoordination zwischen Medikamentenapplikation und Einatmung,

Partikel aus dem Ultraschall-vernebler weisen z. T. starke Schwankungen in der Größenver-teilung auf

Mit Vibrationsverneblern kön-nen zuverlässig kleine Partikel mit einem sehr homogenen Teilchen-spektrum erzeugt werden

Die Zahl von Patienten bzw. Eltern mit fehlerhafter Inhalationstechnik selbst nach erfolgter Schulung liegt bei mindestens 30–40%

Wichtige Fehlerquellen aller Syste-me sind die nicht aufrechte Position und eine unzureichende Dichtigkeit zwischen System und Mund

Abb. 2 8 Beispiel einer fehlerhaft gereinigten und ungepflegten Inhalierhilfe, durch den Nie-derschlag von Wirksubstanz beschlagene Kam-mer mit nachgewiesenen Pilzsporen im Mund-stückbereich


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F vorzeitiges Abbrechen des Inhalationszyklus bzw. ein zu kurzes Anhalten der Atmung nach Ap-plikation und Inspiration des Medikaments [22].

Der Gebrauch eines DA ohne Spacer erfordert eine gute Hand-Mund-Atem-Koordination, die auch von einer großen Gruppe von Erwachsenen nur unzureichend durchgeführt wird. Bei persistierend falscher Inhalationstechnik trotz Schulung ist ein Wechsel zu einem anderen System, z. B. zu einem atemzugaktivierten DA oder DPI, zu erwägen [28].

Für die Gruppe der DPI spezifische, oft fehlerhaft durchgeführte Schritte sind das fehlende Um-fassen des Mundstücks, ein unzureichendes Auslösen des Mechanismus, durch den das Medikament freigesetzt wird, und Einatmen in das Gerät vor dem Applikationsschritt.

Neben einer guten Analyse der Kapazität des individuellen Patienten und Schulung kann die Ver-meidung von verschiedenen Inhalationssystemen dazu beitragen, die Fehlerquote in der Anwen-dung zu senken [22]. Im Zusammenhang mit Rabattverträgen muss daher berücksichtigt werden, dass der Austausch eines rabattbegünstigten Inhalationssystems gegen eine Inhalationstechnik, die vom verordneten Vorgängerpräparat abweicht, unterbleiben sollte. Dieses Vorgehen ist im Hinblick auf den Erfolg und die Sicherheit der Therapie problematisch. Selbst der Umstieg zu einem ande-ren Pulverinhalator kann durch veränderte Widerstände oder Auslösemechanismen zu beträchtli-chen Fehlern führen.

In der Praxis ist Non-Compliance ein weiterer wichtiger Faktor, der einer erfolgreichen Therapie entgegensteht. Zahlen aus pädiatrischen Patientenkollektiven zeigten eine fehlende Adhärenz in bis zu 40% der Fälle [4, 30]. Verbale Angaben zur Compliance sind kein verlässlicher Parameter. So fan-den Krishnan et al. [4], dass bei Erfassung via objektiver elektronischer Parameter in 75% der Fälle eine Therapieadhärenz <80% vorlag, wohingegen dies nur in 6% der Fälle gemäß der Angaben von Patienten und Eltern zu erwarten gewesen wäre.

Die Zahl von Patienten bzw. Eltern, die vor dem Start einer Inhalationstherapie keine Schulung erhielten, lag in einigen Untersuchungen bei über 50% [3, 22].

Die regelmäßige Kontrolle der korrekt durchgeführten Inhalationstechnik leistet einen entschei-denden Beitrag zum Erfolg der Therapie. Diese sollte 4 Wochen nach der ersten Schulung bei Pa-tienten mit neu begonnener Therapie überprüft und im weiteren Verlauf idealerweise bei jedem ärztlichen Kontakt kontrolliert werden. Nach Möglichkeit sollte bei jedem Patienten nur ein Inhala-tionssystem eingesetzt werden. Bei einem Wechsel desselben muss der Patient erneut geschult wer-den [21, 22].

In der Praxis wird häufig im Schulalter von der Inhalation mit Hilfe eines DA mit Vorschaltkam-mer auf eine Trockenpulverinhalation gewechselt. Hierbei kommt es regelmäßig zu Missverständ-nissen. Immer wieder wird z. B. für eine Trockenpulverinhalation weiter eine Vorschaltkammer be-nutzt. In diesem Fall erreicht das Medikament sicher nicht die tiefen Atemwege.

Die Motivation zu aktiven Fragen bezüglich der Therapie und ein mit der gesamten Familie disku-tierter, schriftlich fixierter Inhalationsplan steigern die Compliance [31]. Über das Präventions- und Informationsnetzwerk Asthma und Allergie (PINA e. V.) kann ein sog. Inhalationsführerschein be-zogen werden, der sich im Schulkindesalter als Instrument zur Therapiebegleitung bewährte.

Untersuchungen ergaben, dass auch unter Ärzten und medizinischem Personal, bei 30–85%, Wis-senslücken bezüglich der korrekten Anwendung von DA, DPI und Verneblern bestehen [32]. Wün-schenswert wäre eine Verpflichtung der Firmen, bei allen neu entwickelten Inhalationssystemen ent-sprechendes Schulungsmaterial zur Verfügung zu stellen. Am Ende dieses Beitrags sind Beispiele hilf-reicher Internetseiten aufgeführt.

Reinigung, Pflege, praktische Aspekte

Bei der Schulung der Patienten müssen auch Aspekte der Pflege und Reinigung besprochen wer-den. Vorschaltkammern für DA und Medikamentenkammern von Feuchtluftverneblern sollten re-gelmäßig mit lauwarmem Wasser gereinigt werden. Ob die Reinigung mit oder ohne Detergenzien durchgeführt werden darf, muss immer im Herstellernachweis überprüft werden. Vorschaltkam-mern sollten generell nur an der Luft getrocknet werden. Bei einer nicht korrekt durchgeführten Reinigung kann es zu einer elektrostatischen Aufladung der Vorschaltkammer und in der Folge zu einer ungewollten, vermehrten Deposition des Medikaments in dieser kommen. Ein Beispiel hier-für ist in . Abb. 2 gezeigt.

Der Gebrauch eines DA ohne Spa-cer erfordert eine gute Hand-Mund-Atem-Koordination

Der Umstieg auf eine andere Tech-nik bzw. ein anderes System kann zu beträchtlichen Fehlern führen

Die regelmäßige Kontrolle der kor-rekt durchgeführten Inhalations-technik leistet einen entscheiden-den Beitrag zum Erfolg der Therapie

Die Motivation zu aktiven Fragen und ein mit der gesamten Familie disku-tierter, schriftlich fixierter Inhalations-plan steigern die Compliance

Auch bei Ärzten und medizinischem Personal bestehen Wissenslücken bezüglich der korrekten Anwen-dung von DA, DPI und Verneblern

Vorschaltkammern für DA und Me-dikamentenkammern von Feucht-luftverneblern sollten regelmäßig mit lauwarmem Wasser gereinigt werden


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Bei dem ersten Gebrauch und nach jeder Reinigung sollte zum Benetzen der Wand des Spacers vor der In-halation ein Hub des Medikaments appliziert werden. Bei Verneblersystemen weichen die Wartungsempfeh-lungen je nach Gerät u. U. stark voneinander ab, sodass hier unbedingt die Empfehlungen des Herstellers befolgt werden sollten. Ein Kontakt von Trockenpulverinhalato-ren mit Wasser ist zu vermeiden, da es sonst zum Ver-klumpen des Pulvers kommen kann. Bereits das Auf-bewahren von Pulverinhalatoren in einem Badezimmer mit hoher Luftfeuchtigkeit kann ungünstig sein.

Resümee

Die inhalative Applikation von Arzneimitteln ist besonders fehleranfällig. Die Effektivität einer In-halation ist vom Alter des Patienten, dem ausgewählten Gerät und einer ausreichenden Schulung ab-hängig. Die Benutzung unterschiedlicher Systeme führt zu einer Fehlerzunahme. Auch der Umstieg zu einem anderen Pulverinhalator kann durch veränderte Widerstände oder Auslösemechanismen beträchtliche Fehler zur Folge haben. Für die Zukunft ist zu erwarten, dass es ein weiter wachsen-des Repertoire an unterschiedlichen Inhalationssystemen geben wird. Dies gilt insbesondere für den Einsatz bei Patienten mit schweren chronischen Atemwegserkrankungen z. B. zur Sekretolyse und antiinfektiösen Therapie.

Fazit für die Praxis

Aus Sicht der Autoren sind folgende Kernpunkte in der Praxis wichtig:F Zur Vereinfachung der Therapie und Erhöhung der Compliance sollte nach Möglichkeit nur ein

Inhalationssystem verwendet werden.F Vor jeder Einleitung einer Inhalationstherapie sollten der Patient und seine Eltern geschult wer-

den. Inhalte dieser Schulung sind: 1. die korrekte Durchführung der Inhalation, 2. die Reinigung des Inhalationsgeräts, 3. Hilfestellung, um zu erkennen, wann ein DA bzw. ein Trockenpulverinhalator leer sind, 4. Bereitstellung von Schulungsmaterialien für Eltern und Kinder.F Nach dem Motto „Eine Schulung ist keine Schulung“ sollte die Inhalationstherapie initial bei je-

dem Ambulanzkontakt bzw. später in regelmäßigen Abständen überprüft werden.F Die Inhalation mit Wasserdampf ist im Kindesalter nicht zu empfehlen.F Eine Umstellung von Maske auf Mundstück sollte möglichst früh erfolgen (versuchsweise ab

dem 2. Lebensjahr möglich).

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. M.V. KoppPädiatrische Pneumologie und Allergologie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckRatzeburger Allee 160, 23538 Lü[email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. G. Pörksen gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. M.V. Kopp hat Vortragshonorare von folgenden Fir-men erhalten: Chiesi GmbH, Nestle GmbH, Nutricia GmbH, Glaxo GmbH, Infectopharm GmbH, Novartis Pharma GmbH. M.V. Kopp hat Honorare für Beratungen von folgenden Firmen erhalten: Novartis Pharma GmbH, Allergopharma GmbH, Meda GmbH, Abbvie GmbH.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Ein Kontakt von Trockenpulverinha-latoren mit Wasser ist zu vermeiden, da es sonst zum Verklumpen des Pulvers kommen kann

Die Effektivität einer Inhalation ist vom Alter des Patienten, dem aus-gewählten Gerät und einer ausrei-chenden Schulung abhängig

Infobox 1 Hilfreiche Webseiten

F http://www.asthma.versorgungsleitlini-en.de/

F http://www.atemwegsliga.deF http://www.atemwegsliga.de/richtig-in-

halieren.html: Animationsfilme zu allen in Tab. 3 aufgeführten Inhalationsformen, z. T. auch in türkischer Sprache

F http://www.kinderklinik-luebeck.de/pina/


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?Welche Aussage zur inhalativen Therapie mit hypertoner Kochsalzlösung trifft zu?

Die Therapie mit hypertonem Kochsalz ist frei von Nebenwirkungen.

Bei der Therapie mit hypertonem Koch-salz bestehen noch keine etablierten Emp-fehlungen bzgl. der idealen Konzentration (3%, 6%, 7%).

Die Therapie mit hypertonem Kochsalz ist nicht evidenzbasiert

Die Therapie mit hypertonem Kochsalz ist als Dosieraerosol verfügbar.

Die Therapie mit hypertonem Kochsalz ist als Pulverinhalation verfügbar.

?Für die unterschiedlichen Inhalationsfor-men gilt:

Im Säuglingsalter kommen bevorzugt Ver-neblersysteme zum Einsatz.

Pulverinhalationen (DPI) und DA sollten grundsätzlich nur mit Vorschaltkammer eingesetzt werden.

Eine Inhalation mit einem Mundstück ist etwa ab dem Schulalter möglich.

Für die Pulverinhalation ist eine aktive Mit-arbeit notwendig.

Verneblersysteme sind nur mit Maske er-hältlich.

?Eine Inhalationsschulung sollte folgende Punkte berücksichtigen:

Die Schulung beinhaltet u. a. die korrek-te Durchführung der Inhalation, die Reini-gung des Inhalationsgeräts und die Bereit-stellung von Schulungsmaterialien.

Die Reinigung von Inhalationsgeräten sollte nur in der Apotheke oder im medizi-nischen Fachhandel erfolgen.

Vorschaltkammern müssen regelmäßig in der Spülmaschine gereinigt werden.

Nach einer einmaligen, qualifizierten In-halationsschulung wird die Fehlerrate auf unter 2% gesenkt.

Die Inhalationsschulung ist eine ärztliche Aufgabe, die nicht delegiert werden kann.

?Welche der folgende Aussagen zu inha-lativen Steroiden ist richtig?

Das Größenwachstum nach einer Dauer-therapie mit inhalativen Steroiden ist un-beeinträchtigt.

Inhalative Steroide dürfen nur in Kombi-nation mit einem Betamimetikum rezep-tiert werden.

Inhalative Steroide stehen für die Feucht-inhalation nicht zur Verfügung.

Bei der Inhalationsschulung soll darauf hingewiesen werden, dass nach dem Ein-satz von inhalativen Steroiden der Mund ausgespült werden soll.

Bei Dauertherapie mit inhalativen Steroi-den sollten bei Kindern regelmäßig Korti-sonspiegel, idealerweise im Speichel, be-stimmt werden.

?Für die Inhalation im Säuglings- und Kleinkindesalter gilt:

Die Verwendung einer Maske erhöht die Deposition des Medikaments in der Lun-ge, da Säuglinge bevorzugt durch die Na-se atmen.

Bei einem schreiendem Säugling oder Kleinkind ist die Depositionsrate signifi-kant besser als bei einem ruhigen Kind.

Die in der Lunge deponierte Medikamen-tendosis erhöht sich mit zunehmendem Alter.

Inhalationen im Schlaf sollten aufgrund einer erhöhten Aspirationsgefahr nicht durchgeführt werden.

Frühgeborene dürfen nur inhalieren, wenn wichtige Herz-Kreislauf-Parameter überwacht werden (Puls, Blutdruck).

?Für Patienten mit CF gilt: Die Inhalation mit rnDNAse (Pulmozyme)

ist erst ab dem Erwachsenenalter zugelas-sen.

Die Gabe von Antibiotika über eine Pul-verinhalation ist ab dem 6. Lebensjahr zu-gelassen.

Die Gabe von Antibiotika über eine Pul-verinhalation setzt voraus, dass die FEV1 mindestens 80% des Sollwerts beträgt.

Es stehen nur Feuchtinhalationen zur Ver-fügung.

Eine Inhalationstherapie mit Mannitol soll-te immer nur unter direkter ärztlicher Auf-sicht erfolgen.

?Für die Mischbarkeit von Inhalationslö-sungen bei der Feuchtinhalation gilt:

Die Inhalation mit rnDNAse (Pulmozyme) ist gut mit Betamimetika mischbar.

Grundsätzlich sollten Inhalationslösungen nie miteinander gemischt werden.

Jede Mischung mit verschiedenen Inhala-tionslösungen kann inhaliert werden, so-lange die Inhalationslösung nicht ausfällt.

Antibiotika müssen immer einzeln inha-liert werden.

Betamimetika und Anticholinergika kön-nen in der Regel gemeinsam inhaliert wer-den.

CME-FragebogenBitte beachten Sie:• Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt.• Es ist immer nur eine Antwort möglich.

Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfreiD

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CME-Fragebogen


?Folgende Aussage zur Verwendung von Dosieraerosolen mit Inhalationshilfen ist falsch:

Inhalationshilfen erleichtern die Abstim-mung zwischen Einatmung und Auslö-sung des Sprühstoßes.

Bei der Verwendung von Inhalationshilfen gelangt mehr Wirkstoff in die Lunge.

Inhalationshilfen verbessern die Deposi-tion im Mund- und Rachenraum.

Bei einem kortisonhaltigen Dosieraerosol sollten Sie eine Inhalationshilfe verwen-den, um die Nebenwirkungen des inha-lierten Kortisons in Mund und Rachen zu verhindern.

Bei Verwendung eines kortisonhaltigen Dosieraerosols mit einer Inhalationshilfe muss anschließend der Mund ausgespült werden.

?Folgende Aussage über die Reinigung von Inhalationsgeräten ist falsch:

Feuchtluftvernebler sollten regelmäßig mit lauwarmem Wasser gereinigt werden. Weitere produktspezifische Reinigungs-hinweise sind zu beachten.

Pulverinhalatoren wie z. B. der Turbohaler, sollen nicht mit Wasser in Kontakt kom-men, da die Medikamente ansonsten ver-klumpen können.

Dosieraerosole können mit einem feuch-ten Lappen gereinigt werden.

Vorschaltkammern dürfen nicht gereinigt werden.

Auch Mundstücke und Masken sollten re-gelmäßig gereinigt werden.

?Folgende Nebenwirkung tritt bei der In-halation von Antibiotika nicht auf:

Heiserkeit Hämoptysen Störung der Geschmacksempfindung Einschränkung der Nierenfunktion Gewichtsverlust.

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Inhalationstherapie bei Atemwegserkrankungen im Kindesalter; Inhalation therapy for airway diseases in childhood;