Revisin bibliogrficaFacultad de Ciencias Mdicas "Dr. Faustino
Prez Hernndez"Inhibidores enzimticos de la angiotensina ll. (1era.
parte). Aspectos fisiolgicos de la angiotensina ll.Dr. Rodolfo
Rodrguez Gmez1, Dr. Orlando Lpez de Castro Garca1, Dr. Alexis
lvarez Plasencia1,Dr. Ernesto Guevara Chaviano2Especialista de
1ergrado en Medicina Interna1Especialista de 1ergrado en
MGI1RESUMENSe hace una revisin sobre aspectos fisiolgicos de la
angiotensina II. Se seala la posicin de la angiotensina II en el
sistema renina-angiotensina, y se actualiza la informacin sobre su
efecto vasoconstrictor y su papel en el mantenimiento de la presin
arterial. Se explica la accin de la angiotensina II sobre la fuerza
contrctil del corazn, la produccin y secrecin de aldosterona, as
como sobre la funcin renal, el Sistema Nervioso Central, y el
sistema simptico. Adems, se revisa la relacin del sistema
renina-angiotensina con otros sistemas biolgicos, como el de la
prostaglandinas, el de las quininas y el factor natriurtico
atrial.DeCS:ANGIOTENSINA II / fisiologa, INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINAINTRODUCCINLa angiotensina II es una
sustancia con mltiples efectos fisiolgicos, la cual se produce en
el organismo por la accin de la Kinasa II o enzima de conversin de
la angiotensina (ECA), sobre la angiotensina I, la que a su vez es
producida por la accin de la renina (sustancia liberada por los
riones), sobre el angiotensingeno, que es una a-2- globulina
sintetizada principalmente en el hgado.1-2Entre los efectos de la
angiotensina II sobre los tejidos y rganos pueden destacarse:
Efecto vasoconstrictor. Aumento de la fuerza contrctil del corazn.
Sobre la funcin renal. Potencia el efecto del sistema simptico.
Efectos sobre el Sistema Nervioso Central. Estimula la produccin y
secrecin de aldosterona. Se destaca el papel principal que juega en
el mantenimiento de la presin arterial 1Motiva la presente revisin
el importante papel de la angiotensina II en el organismo, as como
el uso cada vez ms frecuente de sustancias inhibidoras de la ECA en
el tratamiento de la hipertensin arterial.2-3DESARROLLOSistema
Renina - Angiotensina - Aldosterona.1-2, 4-10El sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) posee un papel principal en
el mantenimiento de la presin arterial y en la regulacin del
equilibrio hidroelectroltico. Actualmente se distingue adems del
sistema renina-angiotensina plasmtico, la existencia de un sistema
renina-angiotensina tisular.La renina es una protena sintetizada
por el aparato yuxtaglomerular que se libera a ciertos estmulos
internos: cada de la tensin arterial, descenso de la presin de
distensin de las arteriolas aferentes, la disminucin del sodio en
la mcula densa renal y la accin del sistema nervioso simptico sobre
las clulas del aparato yuxtaglomerular. La renina es responsable de
la conversin del angiotensingeno en angiotensina I y es una hormona
relativamente dbil con poca o ninguna actividad
farmacolgica.Actualmente se acepta que la liberacin de renina por
el rin est mediada por tres mecanismos principales: Es representado
por el sistema barorreceptor renal presente a nivel de la arteriola
aferente. Se dispara con la reduccin del estiramiento de
barorreceptores por la disminucin de la presin de perfusin renal
que conlleva una menor distensin de la pared de la arteriola y la
excrecin de renina. Cambios de la composicin inica del
ultrafiltrado que llega a la mcula densa que es una estructura
consistente en clulas altamente diferenciadas en la pared del tbulo
distal en contacto directo con las clulas yuxtaglomerulares. As, el
aumento de la carga de sodio a nivel del tbulo conlleva a la
reduccin de la secrecin de la renina. Estimulacin neurognica -a
travs de los nervios renales- de la produccin de renina.Una vez
liberada la renina por el rin esta acta sobre el sustrato
plasmtico, el angiotensingeno, que es una a-2- globulina
sintetizada en el hgado principalmente convirtindolo en
angiotensina I que es activada en la circulacin pulmonar en un 80%
por la ACE presente en los capilares pulmonares y el resto a nivel
de la circulacin sistmica.La ECA es una carboxipeptidasa no
especfica localizada principalmente en el endotelio vascular
pulmonar, acta catalizando el paso de angiotensina I a angiotensina
II, esta ltima con actividad biolgica. La ECA tambin se encuentra
en otros tejidos como corazn, rin, cerebro y sistema vascular.La
angiotensina II presenta una vida media plasmtica bastante breve
(menor de 30 segundos), ya que se degrada rpidamente por las
angiotensinasa presente en los diferentes vasos sanguneos, excepto
pulmn dando lugar a la angiotensina III que tiene una capacidad
vasoconstrictora y estimuladora de la secrecin de aldosterona muy
inferior a la angiotensina II.En el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, existe un mecanismo de
retroalimentacin negativa, de manera que el aumento de la
angiotensina II y de la renina produce una inhibicin en la
liberacin de renina.La angiotensina II tiene funciones mayores: Es
un potente vasoconstrictor directo. Suprime directamente la
liberacin de renina. Estimula la secrecin de aldosterona.Sistema
Renina - Angiotensina Tisular.El sistema Renina-Angiotensina (SRA)
ha sido considerado durante mucho tiempo como un sistema endocrino
clsico en el que la angiotensina II era generada en el torrente
sanguneo, desde donde alcanzaba los diferentes rganos diana para
ejercer su accin 16Recientemente se ha puesto en evidencia la
existencia de un sistema renina-angiotensina tisular. Dicha
afirmacin se basa en la demostracin de los diferentes componentes
del sistema renina-angiotensina en diferentes tejidos, incluyendo
la pared vascular, el rin, glndula suprarrenal, corazn, testculo y
cerebro entre otros. Para ello se han utilizado complejos mtodos de
cuantificacin radioinmunolgica de la ECA as como de observacin auto
radiogrfica de la localizacin tisular de dicha enzima. Tambin se ha
demostrado la presencia de ARN de los componentes proteicos del SRA
en diferentes rganos.En el territorio vascular la ECA se localiza
principalmente en el endotelio vascular que tambin se ha detectado
en menor cuanta en la capa adventicia.Este SRA tisular adems de
ejercer su accin local interacta con el SRA plasmtico. La
angiotensina II generada por la ECA endotelial ejerce una accin
endocrina cuando contribuye al pool de angiotensina II circulante,
sin embargo, tambin acta de modo de feed-back sobre las clulas
adyacentes (accin paracrina) e incluso sobre la propia clula (accin
autocrina o intracrina).De esta forma se ha demostrado que la
angiotensina II estimula a travs de receptores intracelulares la
expresin de los proto-oncogenes c-fos y c-myc que favorecen la
proliferacicin celular (accin intracrina).Adems la angiotensina II
induce la expresin del factor de crecimiento derivado de las
plaquetas y favorece el crecimiento de las clulas musculares lisas.
Por ltimo, la angiotensina II modula la expresin de sus propios
receptores (accin autocrina). Actualmente se le est concediendo al
SRA tisular un papel cada vez ms importante por sus implicaciones
en las complicaciones cardiovasculares de la hipertensin arterial,
ya sea por sus efectos paracrinos o autocrinos que contribuyen a la
proliferacin y estimulacin del crecimiento celular.Efectos de la
Angiotensina II sobre diversos tejidos y rganos.1. Efectos sobre
los vasos:1-2, 4-5,11-16La angiotensina II es el ms potente
vasoconstrictor fisiolgico conocido y acta a nivel de los grandes y
pequeos vasos arteriales, no as a nivel venoso, los vasos
intestinales y hepticos parecen ser menos reactivos a la hormona.La
angiotensina II acta enlazndose con los receptores especficos
presentes sobre la membrana celular del miocito provocando un
aumento de la concentracin intracelular de calcio.A nivel de los
grandes vasos la activacin del sistema
renina-angiotensina-aldosterona se expresa principalmente con la
reduccin de la compliance arterial (a la par de la activacin del
sistema simptico) atribuido a la prdida de elasticidad del segmento
arterial como consecuencia del engrosamiento de la pared arterial
(por la contraccin de los miocitos)La angiotensina II similarmente
a lo observado en el rbol arterial induce una vasoconstriccin por
accin directa pero slo si se suministra a dosis farmacolgicas no a
dosis fisiolgicas, por el contrario se ha observado que la
angiotensina II a nivele fisiolgico potencia considerablemente el
efecto vasoconstrictor mediado a travs del sistema nervioso
simptico(en- tendido como estmulo nervioso y como catecolamina
circulante) A nivel de los miocitos vasculares la angiotensina II
muestra un efecto trfico que favorece la aparicin de una
hipertrofia vascular.12, 16-192. Efectos sobre el corazn: 4,6,
17-22Las concentraciones farmacolgicas (superiores a las
fisiolgicas) de angiotensina II pueden aumentar hasta 15 veces la
fuerza contrctil del corazn.El aumento del inotropismo no siempre
se ha podido demostrar en el animal intacto o en el hombre, en el
cual, si se presenta, est enmascarado probablemente con el aumento
de la resistencia vascular perifrica provocado por la misma, no se
ha podido demostrar la relevancia fisiolgica en vivo de este efecto
sobre la contractilidad.La hormona muestra adems un efecto
vasoconstrictor coronario que se ha atribuido a un efecto directo o
indirecto mediado por la influencia facilitadora de la angiotensina
II sobre la trasmisin simptica.Este efecto no es evidente en vivo
en condiciones fisiolgicas con la circulacin coronaria intacta por
el contrabalance de los otros mecanismos metablicos locales
dependientes de la exigencia energtica del miocardio.En modelos
experimentales en ratas normotensas e hipertensas tratadas con
ramiprilato se observ vasoconstriccin a expensas de la concentracin
de angiotensina II y cuando se bloque la ECA se produjo
vasoconstriccin mediada por angiotensina I. 13-15La constriccin
mediada por la angiotensina II se evidencia en condiciones de
estimulacin del SRA (tratamiento con diurtico, presencia de
insuficiencia cardiaca o hipertensin con hiperreninemia) y se
manifiesta con una reduccin del flujo sanguneo coronario..La
angiotensina II representa adems un estmulo a la mitosis de las
clulas musculares de la sntesis proteica y de la masa muscular con
el consiguiente desarrollo de hipertrofia ventricular, a este
efecto podra contribuir el ya mencionado efecto de facilitacin del
simptico (estmulo independiente para el desarrollo de la
hipertrofia). 203. Efectos sobre el rin: 1-2, 7-8La angiotensina II
influye de manera significativa sobre la funcin renal, actuando a
nivel vascular,glomerular, tubular y en fin interactuando con otros
sistemas hormonales locales (postaglandinas y kalicreina-kinina).A
nivel vascular la angiotensina II reduce el flujo hemtico al
glomrulo mediante la vasoconstriccin de la arteriola aferente, es
adems a travs de la vasoconstriccin de la arteriola eferente que
regula la presin de ultrafiltracin glomerular,influye adems en la
redistribucin del flujo intrarrenal mediante la constriccin de los
vasos rectos en sus orgenes con la cual consigue la desviacin del
flujo intrarrenal hacia las nefronas yuxtamedulares de asa larga
con mayor capacidad de retencin de sodio.A esa redistribucin se le
achacara en parte el aumento de la reabsorcin de sodio a nivel
tubular en presencia de hiperangiotensinemia.A nivel glomerular
adems de la actividad ya expuesta anteriormente la angiotensina II
provoca la constriccin del masangio con lo cual se consigue la
reduccin de la superficie filtrante.La angiotensina II produce un
efecto directo bifsico sobre la reabsorcin de sodio a nivel del
tbulo proximal, a pequeas dosis la hormona induce el aumento de la
reabsorcin de sodio, mientras que a altas dosis induce natriuresis;
sin embargo el asa de henle y el tbulo distal son insensibles a
esta accin.No se ha precisado todava el papel de la angiotensina II
en la regulacin del sistema de retroalimentacin tbulo-glomrulo, una
hiptesis de mecanismo de ahorro del sodio por el cual un aumento de
la carga de sodio (de la perfusin a nivel de la mcula densa que
tienda a superar la capacidad de reabsorcin tubular del in,
inducira la reduccin de la filtracin glomerular. La angiotensina II
con un mecanismo de retroalimentacin negativa inhibe la produccin
de renina en las clulas yuxtaglomerulares.Por ltimo, se ha
observado que la angiotensina II estimula la sntesis de
prostaglandinas en las clulas intersticiales de la mdula renal, de
modo que el efecto vasoconstrictor de la misma viene atenuado de la
prostaglandina renal y de la activacin del sistema
kalicreina-kinina.Las diversas acciones a nivel renal de la
angiotensina II, atribuida en gran parte al sistema circulante, se
creen que puedan ser mediadas tambin por el R-A tisular.4. Efectos
sobre el sistema simptico: 1, 9-10,23-30Es un hecho bien
documentado que la angiotensina II potencia el efecto del sistema
simptico. Las experiencias conducidas con angiotensina II exgena
han demostrado que la misma tiene los siguientes aspectos. Favorece
la liberacin de noradrenalina de la terminacin nerviosa. Bloquea la
recaptacin de la noradrenalina en la terminacin nerviosa. Estimula
la sntesis y la liberacin de las catecolaminas de las
suprarrenales. Aumenta la respuesta de la noradrenalina del
receptor a-2 postsinptico.5. Efectos sobre el Sistema Nervioso
Central (SNC): 1, 3, 10La angiotensina II circulante acta tambin a
nivel del SNC que alcanza a travs de la solucin de continuidad de
la barrera hematoenceflicaEn particular, la inyeccin directa de
angiotensina II en los vasos cerebrales comporta un efecto
hipertensivo mediado por el incremento de la va eferente
simptica.Despus del estmulo angiotensnico se ha observado adems la
reduccin de la actividad vagal, la estimulacin del centro de la
sed, con aumento de la absorcin hdrica y la liberacin de oxitocina,
de ACTH y de hormona luteinizante y modular la liberacin de
prolactina de la hipfisis anterior.La angiotensina II presenta la
capacidad de modular algunos reflejos nerviosos, se considera el
hecho de que la suministracin de ECA inhibidores reduce la
respuesta vasoconstrictora al estmulo presor aplicado sobre la
parte inferior del cuerpo, pero no est claro si este efecto se debe
a una interferencia sobre el SNC o Sistema Nervioso Simptico
Perifrico.Tambin se ha verificado la neosntesis a nivel cerebral
del angiotensingeno sobre todo en los astrocitos, en las clulas
ependimales, y en los ncleos cerebrales. Otro tanto ha ocurrido con
la sntesis autgena de renina, as como con la presencia prcticamente
generalizada de la ECA. Tambin existen evidencias a favor de una
sntesis local de angiotensina en el SNC donde se ha encontrado la
presencia casi generalizada de receptores para la angiotensina
II.6. Efectos sobre las suprarrenales: 1-2, 7-8Las glndulas
suprarrenales representan un rgano blanco de la angiotensina II y
hasta de su catabolito posterior la angiotensina III que estimula
la produccin y secrecin de aldosterona. La aldosterona es el
mineralocorticoide humano ms importante, es producida en la zona
glomerulosa de la suprarrenal y acta a nivel del tbulo distal,
favoreciendo la reabsorcin de sodio y tambin incrementa de manera
importante la secrecin tubular de potasio, y por tanto, su prdida
por la orina. Adems su sntesis es controlada por los niveles de
ACTH, de la caliemia y de la natremia.7. Efectos sobre otros
rganos: 1, 4, 7, 9-10La ECA y la angiotensina II se han encontrado
a nivel de otros tejidos y rganos donde se desarrolla diversas
funciones. Un ejemplo de esto es el efecto del SRA en el curso de
una descompensacin cardaca, una situacin de hipoperfusin perifrica,
en la cual existe un aumento de los niveles de angiotensuna II que
tienden a llevar a la normalidad la perfusin a travs de varios
mecanismos: La hipoperfusin renal acta como estmulo para la
produccin de A II la cual, a travs de la constriccin de la
arteriola aferente tiende a elevar la presin intraglomerular y con
esto mantener la funcin renal. La A II adems de estimular la
secrecin de aldosterona, provoca retencin de sodio con la finalidad
de aumentar el volumen hemtico y con ello la perfusin de los
tejidos. La hiperangiotensinemia estimula el centro de la sed con
la finalidad de aumentar el consumo hdrico y consecuentemente el
volumen circulante. En el mismo contexto se puede considerar el
estmulo de la secrecin de ADH que disminuye el aclaramiento del
agua y aumenta por tanto el volumen hemtico. El potenciamiento de
los efectos del sistema simptico mediante la vasoconstriccin
perifrica y podra al menos tericamente, inducir un aumento de la
contractilidad miocrdica.Interaccin del Sistema Renina -
Angiotensina con otros Sistemas Vasoactivos.Este sistema se
relaciona con otros sistemas biolgicos como el de la
prostaglandinas, el de las quininas y el factor natriurtico atrial
(FNA).1. Sistema de las prostaglandinas (PG).11La angiotensina II
estimula la sntesis de prostaglandinas, como se objetiva en
trabajos experimentales en ratas. Por otra parte la PGE-2 y la
PGI-2 estimulan la liberacin de renina en varios modelos
experimentales in vivo e in vitro. Adems la inhibicin de sntesis de
prostaglandinas en el hombre disminuye la actividad de renina
plasmtica tanto en situacin basal como estimulada. Esta liberacin
de renina mediada por la PGI-2 es independiente del estmulo
adrenrgico como demuestran los estudios en perros con riones
denervados y en sujetos sanos, en los que se fi que la
administracin de bloqueadores no modificaba la liberacin de renina
mediada por la PGI-2.2. Sistema de la Quinina.5Las quininas son
pequeos pptidos que se liberan del quiningeno a travs de ciertas
proteasas (calicreinas) La bradiquinina es la quinina mejor
conocida, la cual posee una actividad vasodilatadora potente,
induce la liberacin de histamina, aumenta la permeabilidad capilar
y acta como mediador del dolor en las terminaciones nerviosas. Se
degrada por la accin de la Kinasa 2 y forma pptido inactivo.El
efecto vasodilatador de la bradiquinina se debe en parte a la
liberacin de PGE-2 y PGI-2 y de un factor relajante derivado del
endotelio (EDRF). Existen evidencias de que las quininas
contribuyen al efecto hipotensor de los ECA inhibidores. De hecho
se ha observado en modelos animales que al bloquear los receptores
de la bradiquinina disminuye el efecto hipotensor de algunos ECA.
12Tambin el sistema de las quininas se correlaciona con las
prostaglandinas. Las prostaglandinas aumentan la eliminacin de
calicrena urinaria en ratas, perros y seres humanos. Por el
contrario, las quininas estimulan la liberacin de PGI-2, PGE-2 y
tromboxano A-2.La relacin entre estos sistemas se representa en el
siguiente grfico:
3. Factor Natriurtico Atrial (FNA).11El FNA se opone a la
vasoconstriccin mediada por la Angiotensina II, bloquea la secrecin
de Aldosterona mediada por la Angiotensina y disminuye la secrecin
de Renina.BIBLIOGRAFA1. Guyton, AC. Regulacin del volumen de
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Revisin bibliogrficaFacultad de Ciencias Mdicas "Dr. Faustino
Prez Hernndez"Inhibidores enzimticos de la angiotensina II (2da
parte). Usos clnicos: actualidad y futuro.Dr. Rodolfo Rodrguez
Gmez1, Dr. Orlando Lpez de Castro Garca1, Dr. Alexis lvarez
Plasencia1, Dr. Ernesto Guevara Chaviano2Especialista de 1ergrado
en Medicina Interna1Especialista de 1ergrado en MGI2RESUMENSe hace
una revisin sobre los frmacos inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensinal. Se describen las clasificaciones y
caractersticas farmacocinticas de los mismos; as como sus
mecanismos de accin, en particular: el efecto
hemodinmico-hipotensor y el efecto sobre el rin. Se actualiza el
uso de dichos frmacos en la hipertensin arterial y la insuficiencia
cardaca congestiva, as como sus interacciones farmacolgicas y
reacciones adversas. Adems, se sealan algunos aspectos actuales
relacionados con el uso de los mismos.DeCS:ANGIOTENSIN - CONVERTING
ENZYME INHIBITORSINTRODUCCINLa angiotensina II es una sustancia con
mltiples efectos en el organismo, dicha sustancia se produce por la
accin de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA), sobre la
angiotensina I, y constituye el ms potente vasoconstrictor
fisiolgico conocido, desempeando un papel principal en el
mantenimiento de la presin arterial.1-2En 1970 se descubri que en
el veneno de la vbora Bethrops Jaracaca exista una sustancia con
actividad hipotensora, en 1972 se aisl dicha sustancia, denominada
Teprotide, y se demostr que su actividad hipotensora obedeca a su
accin bloqueadora sobre la ECA. A partir de entonces se han
realizado mltiples estudios, los cuales han llevado al desarrollo
de diversas sustancias inhibidoras de la ECA (IECA), las cuales
constituyen un valioso arsenal de frmacos hipotensores. Motiva la
presente revisin el uso cada vez ms frecuente de los IECA en el
tratamiento de la hipertensin arterial.2-3DESARROLLOLos IECA han
presentado un desarrollo impetuoso en los ltimos aos. En 1975 fue
sintetizado el Captopril, en 1977 se public el primer reporte de
este frmaco como un nuevo IECA sinttico, y cuatro aos ms tarde el
frmaco fue comercializado como prototipo de los IECA. Poco despus
fue comercializado el Enalapril y seguidamente, a finales de la
dcada de 1980, el Lisinopril. En los aos recientes se ha
multiplicado la creacin de estas sustancias.Los IECA se encuentran
actualmente entre los frmacos de primera eleccin en el tratamiento
de la hipertensin arterial, debido a su gran eficacia y escasos
efectos secundarios. 2-3Clasificacin y Caractersticas
Farmacocinticas de los IECA.2-3Los IECA se clasifican segn
diferentes criterios:1. Segn el orden de aparicin en la practica
mdica.a. de primera generacin: Captoprilb. de segunda generacin:
Enalaprilc. de tercera generacin (reciente aparicin): Lisinopril,
Quinapril, Fosinopril, Perindopril y otros.2. Segn la estructura
qumica:a. Con grupo carboxilo: Enalapril, Lisinopril, Ramipril,
Quinipril y Benazepril.b. Con grupo sulfidrilo: Captoprilc. Con
grupo fosfodrilo: Fosinopril, Alacepril.Las diferentes estructuras
qumicas presentan diferentes puntos de unin al zinc, puntos
normalmente encontrados en la ECA. La unin a la enzima es altamente
especfica y con alto grado de afinidad, la especificidad y afinidad
difieren entre las diferentes clases qumicas, los que tienen grupo
carboxilo se unen ms dbilmente a la enzima que aquellos con grupo
sulfidrilo, por tanto, el Captopril es ms potente que el Enalapril
como IECA en ausencia de otras variables, pero el gran nmero de
sitios de unin de la molcula de Enalapril lo hace 5 veces ms
potente que el Captopril.3. Segn la actividad del frmaco:a. El
grupo de los profrmacos (que requiere la transformacin a su
metabolito activo). Enalapril, Ramipril, Quinapril, Benazepril y
Fosinopril.b. El grupo de los frmacos metablicamente activos:
Captopril y Lisinopril.La formulacin como profrmacos se ha
considerado que mejora la absorcin y permite un inicio gradual de
su accin debido a la necesidad de biotransformacin a su forma
activa.4. Segn la farmacocintica:a. Los IECA de vida media corta:
Captopril. Quinapril.b. Los IECA de vida media larga: Enalappril.
Lisinopril.La eliminacin de los IECA ocurre principalmente por el
rin, por lo que la dosis debe reajustarse en pacientes con
deterioro de la funcin renal. La excepcin de lo anterior es el
Fosinopril que se elimina el 50% por la bilis y el restante 50% por
el rin lo que permite usarse sin reajuste de dosis.A pesar de la
vida media corta de algunos IECA como el Quinapril se consigue
controlar la tensin arterial con una sola dosis debido a la alta
afinidad tisular del frmaco.5. Segn la capacidad de unin
tisular:Existen algunos estudios experimentales que evidencian
diferente capacidad de bloquear la ECA tisular segn el tipo de
frmaco y el tipo de rgano. En este sentido se ha planteado que el
Benazepril, Quinapril y Perindopril tienen una alta afinidad
tisular por la ECA.Las diferencias qumicas de los diferentes
productos influyen en la distribucin tisular, absorcin, vas de
eliminacin y dosificacin posterior. Debe sealarse que ciertos tipos
de IECA a pesar de tener una vida media plasmtica corta o
intermedia presentan una duracin de accin prolongada. Esto se debe
a la mayor potencia de inhibicin del SRA tisular; adems hay
evidencias experimentales que muestran una mayor correlacin de la
actividad hipotensora con la inhibicin de la ECA a nivel tisular
que con la inhibicin a nivel plasmtico.Mecanismo de Accin de los
IECA:Se hace referencia especficamente, al efecto
hemodinmico-hipotensor y al efecto sobre el rin.EFECTO
HIPOTENSOR.3-4El principal mecanismo implicado en dicho efecto se
debe a la reduccin de los niveles de angiotensina con la
consiguiente disminucin del efecto vasoconstrictor directo mediado
por dicho pptido y el descenso de la resistencia vascular
perifrica. La magnitud del descenso de la tensin arterial se ha
correlacionado en muchos estudios con el nivel de actividad de la
renina plasmtica basal, mientras que en otros trabajos publicados
no se ha podido demostrar dicha asociacin.Existen otros mecanismos
responsables del efecto hipotensor aunque con menor trascendencia.
En primer lugar la disminucin de la sntesis de aldosterona, con la
natriuresis que produce, da lugar a una disminucin del volumen
plasmtico y contribuye al efecto hipotensor. En segundo lugar el
aumento de los niveles de bradiquinina por bloqueo de la ECA. La
precalicreina es convertida en la enzima activa de la calicreina
por la accin de algunas sustancias como el factor X y XII de la
coagulacin, y dicha enzima permite obtener el compuesto activo
bradiquinina desde el sustrato kiningeno.La bradiquinina es
inactivada por la kinasa I y la ECA, ella induce vasodilatacin
sistmica y tambin puede producir broncoconstriccin y estimular las
fibras vagales aferentes. Se ha observado que la inhibicin en la
degradacin de la bradiquinina contribuye al efecto hipotensor de
los IECA. Esta sustancia puede incrementar la conversin del cido
araquidnico en prostaglandinas vasodilatadoras (PgE-2 y PgI-2)
particularmente en el msculo liso vascular y clulas medulares
renales.En pacientes con funcin cardaca estable el efecto
hipotensor de los IECA se produce sin cambios en la frecuencia y el
gasto cardaco. A diferencia de otros vasodilatadores no producen
taquicardia debido a un ajuste en el mecanismo de los
barorreceptores. Por el contrario, en pacientes hipertensos y/o con
insuficiencia cardaca la disminucin de la pre y la postcarga son
responsables de la mejora de los parmetros hemodinmicos cardacos
como el aumento del gasto cardaco, aumento de la fraccin de eyeccin
ventricular y la disminucin de la frecuencia cardaca. Dentro del
efecto hipotensor de los IECA hay que destacar su efecto sobre el
SRA tisular. Se ha visto que las acciones cardiovasculares de estos
frmacos se correlacionan mejor con la inhibicin de este sistema.
Esto explica por qu la duracin del efecto hiopotensor de los IECA
es mayor que la recuperacin de la ECA srica y tambin permite
entender el efecto teraputico prolongado de algunos de estos
frmacos a pesar de tener una vida media plasmtica relativamente
corta (Fosinopril, Perindopril, Quinapril y Cilazapril).Adems del
efecto hipotensor algunos trabajos sugieren un enlentecimiento,
incluso una mejora, de la proliferacin de la pared vascular
secundaria a la hipertensin, relacionando dicho efecto con la
inhibicin del SRA tisular.EFECTOS SOBRE EL RIN: 5-9Los efectos
renales de los IECA se ejercen fundamentalmente sobre la
hemodinmica renal. El Captopril incrementa de forma aislada el
filtrado glomerular de las nefronas yuxtaglomerulares, pero no las
corticales. En sujetos normotensos el efecto de los IECA depende
fundamentalmente del volumen intravascular. Estos individuos
sometidos a una dieta normal o alta en sal presentan pocos efectos
en la presin arterial y en la hemodinmica renal, en cambio si
consumen escasa cantidad de sal se produce una disminucin de la
resistencia vascular renal mientras que el filtrado glomerular
desciende proporcionalmente y se produce as un descenso de la
fraccin de filtracin. En pacientes hipertensos existe un aumento de
la resistencia vascular renal y un descenso del flujo sanguneo
renal.Los IECA producen un descenso de las resistencias vasculares
y un incremento en el flujo sanguneo renal acompaado de un aumento
en el filtrado glomerular, dicho aumento no se produce cuando se
administran otros tipos de vasodilatadores. El aumento en el flujo
sanguneo renal tras los IECA se ha correlacionado en algunos
estudios con el nivel de renina plasmtica renal.No todos los IECA
producen los mismos cambios en la hemodinmica renal. Esto es debido
a diferencias en la absorcin, distribucin, metabolismo y grado de
inhibicin de la SRA tisular. Por ejemplo el Lisinopril no ejerce
cambios en la hemodinmica renal a corto plazo. Se cree que el
efecto a corto plazo de los IECA se correlaciona con el nivel basal
de actividad de la renina plasmtica mientras que el efecto a largo
plazo se correlaciona principalmente con los niveles de
renina-angiotensina tisular.a) Efectos tubulares:Los IECA producen
natriuresis tanto en situaciones de renina basal elevada como
disminuida. El mecanismo es multifactorial. En primer lugar el
descenso de la secrecin de aldosterona disminuye la reabsorcin de
sodio en el tbulo colector. En segundo lugar la angiotensina II
estimula directamente la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal,
de forma que con los IECA al descender los niveles de angiotensina
II se pierde dicho mecanismo. En tercer lugar, los IECA producen un
aumento en el flujo sanguneo renal con la cual disminuye la presin
onctica y se produce el gradiente de presin hidrosttica que
favorece la reabsorcin de sodio. Por ltimo, los IECA aumentan la
sntesis de prostaglandinas E-2 y aumentan los niveles de
bradiquinina que poseen un efecto natriurtico y diurtico. Hay que
destacar que el Enalapril no estimula la produccin de
prostaglandina E-2 pero s produce natriuresis.Los IECA tambin
producen una inhibicin del efecto osmtico de la hormona ADH en el
tbulo colector, de esta forma se puede corregir la hiponatremia de
la insuficiencia cardiaca congestiva.Por ltimo los IECA pueden
producir hiperkaliemia debido a una disminucin en la excrecin de
potasio mediada por el descenso de los niveles de aldosterona. Hay
que destacar que prcticamente este efecto es poco frecuente y slo
se observan en algunos casos de insuficiencia renal con el uso
simultneo de diurticos ahorradores de potasio o en situaciones de
acidosis tubular renal.b) Efectos sobre la funcin renal:Ya se ha
comentado el aumento del filtrado glomerular que se produce en
pacientes hipertensos. Sin embargo en ciertas ocasiones se puede
producir un deterioro agudo de la funcin renal. Principalmente esto
ocurre cuando se usan ACE inhibidores en pacientes con estenosis de
la arteria renal bilateral o unilateral con rin nico o situaciones
asociadas con deplecin de volumen (uso de diurtico, deplecin de
sal). En estas situaciones el filtrado glomerular depende
estrechamente de la vasoconstriccin arteriolar eferente mediada por
la angiotensina II. La utilizacin de IECA produce una vasodilatacin
de la arteriola eferente y consecuentemente una disminucin del
filtrado glomerular. En general esta insuficiencia renal aguda es
reversible con la discontinuacin del tratamiento pero se reportan
casos de dao irreversible.c) Efecto renoprotector de los IECA.Se
refiere a su utilizacin y eficiencia en tres situaciones:1.
Enlentecimiento en la progresin de la Insuficiencia Renal Crnica.El
nivel de progresin de la Insuficiencia Renal Crnica depende de
varios factores de los cuales el ms importante es el control de la
presin arterial.Existen otros factores que tambin debemos controlar
como son la hiperlipidemia, la hiperfiltracin glomerular y en la
ingesta proteica. La tensin arterial excesiva trasmitida al
glomerulo produce una elevacin en la presin intraglomerular
aumentando la filtracin y favoreciendo al desarrollo de esclerosis
glomerular.2. A nivel glomerular la angiontensina II produce:
Aumento en la presin intragomerular a travs de un efecto
vasoconstrictor predominante a nivel de las arteriolas eferentes.
Aumento del atrapamiento mesangial de macromoleculas. Aumento de la
mitognesis en las clulas mesangiales.Los IECA junto con los
bloqueadores de los receptores de la angiotensina II han demostrado
ser superiores a los dems antihipertensivos para revertir la
proteinuria y retardar el dao de la funcin renal.
Al disminuir los niveles de angiotensina II los IECA producen
una disminucin de la presin intraglomerular y una menor intensidad
del efecto de las clulas mesangiales. De esta forma se consigue
enlentecer el deterioro de la funcin renal.Disminucin de la
proteinuria. La proteinuria nefrtica continuada constituye un
factor de mal pronstico en la progresin hacia la insuficiencia
renal. La disminucin o desaparicin de la proteinuria mejora el
pronstico de cualquier enfermedad renal.Los IECA producen
disminucin de la proteinuria mediante la alteracin de la
hemodinmica glomerular. Recientemente se ha demostrado que el
Captopril es ms efectivo en la reduccin de la proteinuria de rango
nefrtico cuando el nivel de albmina plasmtica es normal, mientras
que en pacientes con sndrome nefrtico establecido e
hipoalbuminemia, la reduccin de la proteinuria es mucho menor.3.
Enlentecimiento de la progresin de la nefropata diabtica.La
utilizacin de los IECA en pacientes diabticos hipertensos con
nefropata diabtica ha demostrado reducir la progresin del deterioro
de la funcin renal y disminuye la proteinuria. El mecanismo se debe
a una alteracin en la hemodinmica glomerular que produce una
disminucin en la presin intraglomerular con disminucin de la
hiperfiltracin y enlentecimiento del deterioro de la funcin renal
mediado por la glomeruloesclerosis.Se ha sealado que el captopril
produce una caida del filtrado glomerular sin descenso del flujo
sanguneo renal. El mecanismo se debe a que en el rin estentico el
filtrado glomerular se hace dependiente de la vosoconstriccin
arteriolar eferente mediada por la angiotensina II.4. Efecto sobre
el sistema nervioso central y perifricoEstos efectos son
controversiales .1. Disminuye la liberacin de norepinefrina a nivel
presinptico2. Disminuye la biosntesis de norepinefrina .3.
Inhibicin en la entrada de epinefrina.4. Disminuyen las
catecolaminas circulantes.Sealamos de forma general que todos los
IECA revisados tienen en comn una cadena de 2-metilpropanolol
I-prolina que bloquea el sitio activo de la enzima corvertidora de
la angiotensina. Esto explica el mecanismo fundamental de estos
frmacos.Usos clnicos de los IECA.HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA):3-4,
10-16Inicialmente se utilizaban estos frmacos solamente en la HTA
severa o refractaria. Actualmente estn reconocidos como frmacos de
primera eleccin en el tratamiento de la HTA leve o moderada. Esto
se debe a que se utilizan en dosis bajas, poseen pocos efectos
colaterales. Tienen una eficacia clnica superior a otros frmacos
conocidos y apenas tienen repercusin sobre otras patologas orgnicas
asociadas.La utilizacin como monoterapia en el tratamiento de la
HTA leve o moderada consigue una reduccin significativa de la
tensin arterial hasta en el 75% de los casos. Los pacientes con
niveles elevados de renina responden de forma ms enrgica,
especialmente en la HTA renovascular. En las enfermedades del
tejido conectivo que cursan con HTA, insuficiencia renal e
hiperreninismo se produce una excelente respuesta.Los pacientes de
raza negra responden menos que los de raza blanca sin que se pueda
precisar exactamente la causa.La utilizacin de una sola dosis
diaria de la mayora de estos frmacos ha logrado una mayor
adherencia al tratamiento.La adicin de un diurtico a dosis bajas
aumenta la eficacia hipotensora de los IECA, consiguiendo
normalizar la tensin arterial de un 25% adicional de pacientes con
HTA leve o moderada, esta asociacin es ms efectiva que cuando se
elevan las dosis de IECA.La utilizacin simultnea de los
antagonistas del calcio tambin aumenta el efecto hipotensor. El uso
concomitante con b-bloqueadores es ms eficaz que la hidralazina.En
situaciones de crisis hipertensiva el captopril por va sublingual
ha demostrado ser eficaz a los 15 minutos de su administracin.La
gran ventaja que representa actualmente la utilizacin de estos
frmacos en el tratamiento de la HTA es la no interferencia con
determinadas patologas asociadas. No se presenta ninguna repercusin
desfavorable en pacientes con claudicacin intermitente, enfermedad
pulmonar, diabetes mellitus o hiperlipidemia. El Ramipril fue usado
por seis meses en pacientes con hipertensin arterial leve a
moderada, hiperinsulinemia e hipertrofia ventricular izquierda
causada por la HTA con una reduccin significativa de los niveles de
tensin arterial, insulinemia y del ndice de masa ventricular
izquierda.INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC):8, 11, 14,16-22La
ICC ha sido reconocida como un sndrome que si resulta intratable,
induce cambios compensatorios que explican su fisiopatologa. La
reduccin del gasto cardiaco da lugar a una estimulacin del Sistema
Nervioso Simptico y del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. En
un intento por incrementar el volumen sanguneo total y gasto
cardiaco estos pacientes pueden experimentar una retencin excesiva
del sodio, un incremento del volumen sanguneo de la frecuencia
cardiaca y de la presin arterial.Los IECA interrumpen el ciclo de
la ICC por el bloqueo de la vasoconstriccin inducida normalmente
por la angiotensina II y el bloqueo de la retencin de sodio y agua
normalmente inducida por la Aldosterona.Los IECA son tambin capaces
de disminuir la presin sangunea capilar, incrementar el gasto
cardiaco, incrementar el volumen de eyeccin y disminuir la secrecin
de norepinefrina y vasopresina. 20 - 22Todos estos efectos
hemodinmicos y hormonales producen cambios beneficiosos mejorando
la funcin ventricular en los pacientes con ICC. 23Interacciones
Farmacolgicas.12, 17 Diurticos: Se describen episodios de
hipotensin con el uso concomitante de diurticos, especialmente en
pacientes con dietas hiposdicas o rgimen de hemodilisis. Se
recomienda suspender los diurticos 2 3 das antes de comenzar el
tratamiento con los IECA. Potasio: Suplementos de potasio o el
tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio est
relativamente contraindicado. La inhibicin de la aldosterona trae
como consecuencia un incremento del potasio srico.
Anti-inflamatorios no esteroideos: Los anti-inflamatorios no
esteroideos, a travs de la inhibicin renal de prostaglandinas
endgenas, pueden atenuar el efecto hipotensor de los IECA. Esto se
ha visto especialmente con la indometacina, fenilbutazona y la
aspirina. Los farmaceutas han recomendado el uso de acetaminofen en
los pacientes que usan IECA y requieren usar analgsicos. Litio: Se
ha observado elevacin de los niveles sricos y signos de intoxicacin
por litio cuando se han usado de forma conjunta. Se recomienda usar
con cuidado y cuantificar los niveles sricos de litio de forma
peridica. Frmacos que producen liberacin de renina: Los
antihipertensivos que activan la liberacin de renina (ej.:
tiacidas) potencian el efecto de los IECA. Hipoglicemiantes: El uso
de los IECA favorece la accin de los hipoglicemiantes. Frmacos que
afectan la actividad simptica: estos frmacos (ej.: bloqueadores
b-adrenrgicos) potencian la actividad hipotensora de los IECA.
Anestsicos: Con el uso de anestsicos generales se ha descrito
hipotensin severa que ha requerido administrar volumen e incluso
administrar angiotensina II. Hiposensibilizantes: En el tratamiento
concomitante de IECA e hiposensibilizantes contra el veneno de
abejas y avispas se ha descrito casos de anafilaxia y reacciones
anafilactoides que en ocasiones han sido graves.Reacciones
Adversas.4, 9, 13, 22-28a. Efectos relacionados con la inhibicin de
la ECA (efecto clsico): Edema angioneurtico, tos, hipotensin,
hiperportasemia y lesin renal.b. Efectos no relacionados con la
inhibicin de la ACE: Erupcin cutnea, trastornos del gusto y
supresin de mdula sea.c. Se han descrito ms de 50 casos de fetos
con insuficiencia renal, deformidades faciales y del crneo, hijos
de madres que usaban estos frmacos en segundo y tercer trimestre
del embarazo.Efectos ms frecuentes: S.N.C.: Mareos, cefalea,
fatiga, astenia. Piel: Rash maculopapuloso a menudo con prurito y
algunas veces con fiebre, artralgias y eosinofilia, raras veces
urticariforme. Aparece frecuentemente en las primeras semanas del
tratamiento y desaparece con la reduccin de la dosis incluso sin
modificar el tratamiento. Cardiovasculares: HTA. Tambin se han
observado taquicardia, palpitaciones y precordalgia. Se describen
casos de Infarto Miocrdico Agudo y angina asociados a hipotensin
severa. Gastrointestinal: Disgeusia reversible que generalmente se
autolimita a 2-3 meses aunque se contine la administracin del
frmaco. Se ha visto casos de prdida importante de peso asociada a
los trastornos del gusto. Otros efectos adversos son nauseas,
vmitos, diarreas, pancreatitis, glositis, leo paraltico,
insuficiencia heptica, ctero. Respiratorio: Tos seca por
broncoespasmo, neumonitis eosinoflica, rinitis. Hematolgicas:
Neutropenia, especialmente en pacientes bajo rgimen inmunosupresor,
uso de corticoesteroides sistmicos y alopurinol. Sistema Osteo Mio
Articular: Calambres, mialgias,miastenia. Tejido Celular Subcutneo:
Se describen casos de angioedema que interesa cara, miembros
superiores, manos, labios, lengua, glotis y laringe. En ocasiones
la toma de las vas areas superiores ha sido fatal.Aspectos actuales
en el uso de los IECA:4, 9, 12, 17 Se sugiere que para cambiar de
diurtico a IECA, se debe suspenderse el tratamiento diurtico tres
das antes de iniciar el nuevo tratamiento. La tendencia actual est
dirigida, ms que a desarrollar nuevos IECA a lograr nuevas
combinaciones con grupos farmacolgicos como los bloqueadores de los
receptores de la Angiotensina II. La adicin de bloqueadores de la
Angiotensina II al tratamiento, es ms efectivo para el bloqueo del
sistema renina-angiotensina que con los IECA solos. La combinacin
de IECA ms bloqueadores de los receptores de la angiotensina II
juega un papel importante en el tratamiento de la ICC. Esta
combinacin preserva la potenciacin de la bradiquinina que ofrecen
los IECA. Las combinaciones de IECA ms Losartn y Valsartn han
disminuido considerablemente la morbi-mortalidad por infarto agudo
del miocardio.19 Desde hace varios aos se estn utilizando algunos
frmacos que son combinaciones de IECA y diurticos con su doble
efecto hipotensor. Actan de dos maneras diferentes y
complementarias, inhibiendo la ECA y reduciendo el volumen
plasmtico. En el tratamiento de la HTA a corto plazo en pacientes
con disfuncin ventricular izquierda posterior a infarto agudo del
miocardio, el Trandolapril (0.5 mg/da) fue mejor tolerado que el
Captopril (6.25 mg/da) pues el segundo disminuye la tensin arterial
de forma ms brusca que el primero. Usualmente se prefiere el
Captopril en la fase aguda para el manejo de la hipertensin pues su
efecto pico aparece temprano ( 2 horas) en comparacin con el
Trandolapril ( 7 horas) pero debe tenerse en cuenta que aumenta el
riesgo de hipotensin. Aunque no se ha estrablecido el mecanismo se
ha visto que en pacientes que se han sometido a hemodilisis con
membranas de alto flujo de sulfato-metatil-policrilonitrito (ej.:
AN 69), la hemofiltracin o la LDL-alfaferisis y han estado bajo
tratamiento con IECA se pueden presentar reacciones anafilcticas o
anafilactoides incluyendo el shock grave con peligro para la vida.
Se ha encontrado fetotoxicidad y teratognesis en el embarazo cuando
se han usado en el segundo o tercer trimestre, no as durante el
primero, adems pueden encontrarse en la leche materna por lo que no
se recomienda su uso durante la lactancia. De ser imprescindible su
uso en estas condiciones se le informar a la embarazada de los
riesgos que corre.18BIBLIOGRAFA1. Guyton, AC. Regulacin del volumen
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The role of Angiotensin II Receptor Blockers in the treatment of
Heart Failure Patients CHF 2003; 9(1):29-34.Hospital
Clinicoquirrgico "General Calixto Garca"Inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina. Revisin de estudios multicntricosDra.
Vernica Marlene Gonzlez Garca,1Dr. Luis Manuel Fernndez Machn,2Dr.
Antonio J. Ruibal Len1yDr. Gilberto Durn Torres3ResumenSe realiz
una revisin bibliogrfica de los inhibidores de angiotensina. Se
hizo una breve resea histrica, se revisaron sus mecanismos de
accin, sus efectos a diferentes niveles y sus reacciones
secundarias. Se analizaron los diferentes estudios multicntricos
que se han realizado con este grupo de medicamentos, y encontramos
que los mismos influyen de forma favorable en la morbilidad y la
mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardaca, que sus
efectos son superiores en aquellos con grados ms avanzados de
insuficiencia y que deben ser empleadas dosis altas segn la
tolerancia a los mismos. Aunque se plantea que estos inhibidores no
son intercambiables, en la literatura revisada no se hall la
superioridad de uno sobre otro para determinada enfermedad y/o
grupos de pacientes.DeCS:INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA/historia; ESTUDIOS MULTICENTRICOS; INDICADORES DE
MORBIMORTALIDAD; ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES/quimioterapia.A
principios de la dcada de los 60,Ferreiradescubri que algunas
fracciones peptdicas del veneno de la serpiente Both-ropsjararaca,
inhiben la enzima que degrada la bradicinina, por lo que se
potencializan sus efectosin vitro.1,2Unos aos ms tarde,Erdosencontr
que la enzima conversora de angiotensina (ECA), catalizadora de la
conversin de angiotensina I (inactiva) en angiotensina II (potente
vasoconstrictora) que, a su vez, es hidrolizada, prcticamente, a la
inactiva angiotensina (III),es idntica a la cininasa II, que
degrada la bradicinina.3La angiotensina II interacta con receptores
especficos (AT1 - AT2). El receptor AT1, es el responsable de la
mayora de las acciones cardiovasculares de la angiotensina II.Para
comprender el mecanismo de accin de los IECA, es necesario entender
el funcionamiento de 2 sistemas hormonales: el de la renina -
angiotensina - aldosterona y el de la calicrena - cinina.Sistema
renina - angiotensina - aldosterona ( SRA)Este sistema es un
elemento sumamente importante en la regulacin hemodinmica, as como
en la de lquidos y electrolticos (figura).4,5
FIG.Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
En la tabla 1 se puede observar la interaccin de la angiotensina
II con sus receptores. Los receptores AT2 slo predominan y se
manifiestan en la vida intrauterina y en las primeras semanas de
vida extrauterina.TABLA1.Interaccin de la angiotensina II con sus
receptoresTejido o clulaRespuestaReceptor
Corteza suprarrenalAumento de la sntesis y secrecin de
aldosteronaAT1
Mdula suprarrenalLiberacin de catecolaminasAT1
Rin1. Constriccin de arteriolas eferentesAT1
2. Estimulacin del intercambio NA/H en el tbulo proximalAT1
SNAActivacin simptica central y perifricaAT1
Arteriolas y capilaresConstriccin de arteriolas y vnulasAT1
Corazn1. Disminucin ligera del gastoAT1
2. Disminucin del flujo sanguneo coronarioAT1
3. HipertrofiaAT1
Factores que controlan la liberacin de renina1. Presin arterial
().2. Aporte de sodio () ; cloro ( que con frecuencia acompaa al
sodio)3. Sistema nervioso adrenrgico.4. Angiotensina II (suprime
secrecin de renina).5. Potasio -renina.6. Estmulos betaadrenrgicos
-renina.7. Inhibidores betaadrenrgicos -renina.8. Agonistas alfa II
de accin central -renina.9. Prostaglandinas renales.El SRA se
activa en estados caracterizados por disminucin de volumen,
hipotensin o ambas y es suprimido en estados caracterizados por
replecin de volumen e hipertensin.Sistemas locales de renina -
angiotensinaLa actividad enzimtica de tipo renina se descubri hace
30 aos o ms, en tejidos como pared arterial, tero y glndulas
salivales. Hoy se conoce que la renina tambin se encuentra presente
en:a) Clulas yuxtaglomerulares de rin.b) Corteza suprarrenal.c)
Glndula salival.d) Clulas productoras de prolactina y hormona
luteinizante de la hipfisis.e) Clulas de msculo liso arterial.f)
Clula endotelial vascular.g) Cerebro.h) Clulas de neuroblastoma
cultivadas.i) Miocardio.Es posible que la renina o la angiotensina
II obtenidas del plasma o de hecho, la angiotensina II secretada
por clulas musculares lisas del endotelio vascular, intervengan en
la regulacin del tono vascular.6-9La existencia de sistems locales
de renina-angiotensina en la pared vascular, en la glndula
suprarrenal y en el cerebro, podra explicar las denominadas
"actividades de inhibidores de la enzima conversora no mediadas por
renina."Los efectos inhibidores de esta enzima son proporcionales a
la concentracin de renina en el ambiente del plasma, pero est
comprobado que no lo son los efectos a largo plazo.6,8Los IECA son
eficaces en disminuir la presin arterial en pacientes con actividad
de renina normal o baja.Las posibles funciones fisiolgicas de los
sistemas locales de renina - angiotensina son mltiples: En rin -
regula el tono arterial eferente.10-12 En glndula suprarrenal -
regula la prolactina.13 En testculo - regula el riego sanguneo
testicular. En cerebro - tiene efectos importantes sobre la presin
arterial y el equilibrio hdrico.14 En corazn - estimula la
liberacin de catecolamina por las terminaciones nerviosas autnomas
o acta directamente sobre los miocitos.15Sistema calicrena-cininaEl
hgado secreta una sustancia proteica (ciningeno) que en unin de la
calicrena presente en el plasma y en los tejidos, fundamentalmente
el pncreas, forma el octapptido bradicinina y tambin un nonapptido
con iguales acciones, la calidina o lisil-bradicinina. La duracin
de la accin es de unos 15s, pues son desintegradas a fragmentos
inactivos por la cininasa II o ECA.4,16El receptor de bradicinina
ms comn es el B2. La sntesis de receptores B1 es originada por dao
celular.TABLA 2.Interaccin de la bradicinina con sus
receptoresTejido o clulaRespuestaReceptor
ArteriasConstriccinB1
ArteriolaRelajacinB2
VnulasConstriccinB2
VenasConstriccinB2
Clulas endotelialesLiberacin de xido ntricoB2
Nervios sensorialesDespolarizacin causante de dolorB2
Msculo liso bronquialLiberacin de histaminaB2
MastocitosConstriccinB3
Mecanismo de accin de los IECA1. Los IECA actan produciendo un
bloqueo competitivo de la ECA.2. Los IECA inhiben tambin la
endopeptidasa neutra que degrada la bradicinina, por lo que su
administracin aumenta la produccin de cininas vasodilatadoras.3.
Los IECA disminuyen el tono simptico y los valores plasmticos de
ADN estimulados por la angiotensina II.17Efectos renales de los
IECAI. Sobre la perfusin renal-limita la vasoconstriccin y mejora
la perfusin.a) Se bloquean los efectos directos de la angiotensina
II sobre arterias y arteriolas renales.b) Se bloquea la
amplificacin del efecto vasoconstrictor de las catecolaminas,
disminuye los niveles de noradrenalina y la activacin de las
mismas.c) Disminuye la degradacin de cininas y algunos IECA,
aumentan la formacin de prostaglandinas (PG) vasodilatoras.18II.
Sobre la dinmica glomerular - la presin de perfusin glomerular est
controlada por varios mecanismos autorreguladores que mantienen la
funcin renal, pero cuando la presin arterial disminuye por debajo
de 80 mmHg, la autorregulacin es ms difcil y puede disminuir el
filtrado glomerular (FG); flujo sanguneo renal (FSR) y la excrecin
de sodio. Con bajas presiones, la angiotensina II es la principal
hormona reguladora, esencial para mantener la presin de perfusin
glomerular al actuar en la arteriola eferente y as preservar la
funcin renal.III. Sobre la membrana basal glomerular -su efecto
antiproteinrico se ha atribuido a los cambios en la permeabilidad
glomerular a las protenas.IV. Sobre la funcin tubular -estimula la
reabsorcin de sodio en tbulos proximales y disminuye la
natriuresis, al producir mayor vasoconstriccin en la mdula que en
la corteza, lo cual preserva la hipertonicidad medular.Accin
antihipertensivaLa accin antihipertensiva se ejerce primero por la
vasodilatacin mediada por la bradicinina, que relaja la musculatura
lisa arteriolar. Unos 15d despus comienza a actuar el mecanismo
vasodilatador y antiadrenrgico causado por la inhibicin de la ECA.
De 3 a 6 meses ms tarde se manifiesta la accin antitrfica que poco
a poco revierte el crecimiento concntrico de la media arteriolar. A
medida que esto ocurre se reduce la resistencia vascular perifrica,
lo que a su vez impide la esclerosis vascular renal y
coronaria.19El efecto antiadrenrgico o la estimulacin de vago
impide que aumente la frecuencia cardaca, por estimulacin de los
barorreceptores, cuando baja la presin arterial. Tambin inhibe el
pptido vasoactivo endotelina 1.20Insuficiencia cardaca (IC)En la
IC, los niveles de renina circulantes provenientes del rin son
elevados,21esto se debe a un aumento de la actividad simptica
aferente que llega al rin, a una cada de la concentracin de sodio
en el tbulo distal y a una disminucin de la presin de perfusin
arteriolar. Los IECA, abaten los niveles de angiotensina II, que
tambin se encuentran aumentados22y as impiden sus efectos. Adems,
la accin vasodilatadora perifrica de la bradicinina contribuye a
reducir la poscarga y a mejorar el vaciamiento ventricular. A largo
plazo, el efecto antitrfico impide la remodelacin y con ello reduce
el riesgo de mortalidad por insuficiencia cardaca, arritmias e
isquemia miocrdica.23,24Acciones antianginosasAunque no se
consideran frmacos de primera lnea, algunos estudios le atribuyen
efectos beneficiosos,25,26lo que puede explicarse porque disminuyen
la demanda de O2 miocrdico, mejoran el flujo coronario y, al
reducir la hipertrofia y la masa ventricular, aumentan
relativamente la densidad de capilares y la reserva
coronaria.27Recientemente, algunos investigadores han sugerido un
efecto angiognico en estudios experimentales.28Probables acciones
antiaterosclerosasPueden ser efectivos en la prevencin y hasta en
el tratamiento de la aterosclerosis establecida.Los IECA previenen
la proliferacin miontima que ocurre en respuesta a la lesin del
endotelio vascular,29-31disminuyen la formacin de placas
aterosclerosas en la aorta descendente en conejos con
aterosclerosis experimental gentica.32Efectos nefroprotectores de
los IECAA pesar de que los IECA pueden producir cuadros de
insuficiencia renal, tambin pueden, paradjicamente, proteger al rin
en diversas situaciones clnicas.33 En diabticos, normotensos o
hipertensos, se observa una acusada esclerosis glomerular y un
aumento de la proteinuria que tambin se asocian a una notable
vasodilatacin de la arteriola aferente y a un incremento en la
velocidad de filtracin glomerular (VFG) y en la presin
intraglomerular.34Este aumento de la presin intraglomerular sera
responsable de la progresin de la nefropata diabtica hacia la
insuficiencia renal terminal.Los IECA, al dilatar la arteriola
eferente, normalizan la presin intraglomerular, reducen la fraccin
de filtracin glomerular, la hipertensin intraglomerular y la
proteinuria con lo cual retrasan el desarrollo de la
glomerulosclerosis y disminuyen la microalbuminuria en ratas
diabticas hipertensas o normotensas. Estos resultados se han
confirmado en clnica en diabticos normotensos e hipertensos con
nefropata incipiente y en enfermos hipertensos con insuficiencia
renal moderada. El tratamiento de mantenimiento con IECA aumenta el
aclaramiento de insulina y el FSR, a la vez que disminuye la
proteinuria. Es por ello que los IECA resultan tiles para prevenir,
retardar o incluso mejorar la funcin renal afectada.35,36La
nefropata es la causa ms importante de morbilidad y mortalidad en
el paciente diabtico.37En la hipertensin renovascular, los IECA, al
provocar la cada de la presin de perfusin glomerular, pueden causar
insuficiencia que se discute si es reversible o no.38Este efecto se
emplea para el diagnstico de estenosis de una arteria en la prueba
gammagrfica renal con captopril.39En esta prueba, la excrecin del
material radiactivo (MAG 3) por el rin afectado se reduce an ms
despus de la administracin oral de captopril, porque este inhibidor
de accin rpida provoca vasodilatcin en la arteriola eferente, con
la consecutiva disminucin de la presin de perfusin
glomerular.Clasificacin40Segn el grupo qumico que interacta con el
zinc de la ECA se clasifican en: Los compuestos sulfidrlicos
-captopril. Los compuestos carboxlicos -enalapril. Los compuestos
fosfricos -fosinopril / ceranapril.Hay mecanismos diferentes entre
los IECA, en dependencia de su estructura qumica, por lo cual
tienen diferentes acciones clnicas y no son intercambiables.41Los
compuestos carboxlicos se absorben mal por va oral; en dependencia
de su liposolubilidad vara su penetrabilidad en algunos tejidos, as
por ejemplo: el enalapril no inhibe la ECA en el LCR, pues es
hidrfilo y no atraviesa la barrera hematoenceflica, mientras que el
ramipril s lo hace, por su liposolubilidad.La efectividad de los
IECA puede ser igual o no, depende de qu deseamos, qu dosis y a
quin se la administramos.41Las dosis varan de acuerdo con la
enfermedad que estamos tratando, no son iguales para la
insuficiencia cardaca crnica que para la hipertensin arterial, la
dosis debe determinarse por la eficacia clnica.Ejemplo: el
ramipril-2,5mg/d, fue inefectivo en la prevencin de la progresin de
aterosclerosis carotdea, comprobada por eco-doppler, mientras que
10 mg/d si fueron efectivos.42El quinapril-20 mg es una dosis
efectiva para reducir la presin; sin embargo, en 1 750 pacientes,
despus de intervencin coronaria percutnea no mostr ser mejor que el
placebo por 3 aos en la incidencia de procesos cardacos
isqumicos.43Los pacientes deben tener acceso a la dosis ptima del
mejor IECA.Los IECA que tienen bien documentado sus beneficios
sobre el corazn y a largo plazo son: captopril, enalapril,
lisinopril, ramipril y trandolapril, su efecto para disminuir la
mortalidad y la morbilidad del infarto cardaco y posinfarto est
avalado por grandes ensayos.Se ha demostrado que el ramipril -10
mg/d- disminuye la mortalidad en pacientes cardacos sin disfuncin
ventricular izquierda y pacientes con alto riesgo de padecer
diabetes mellitus.Dosis recomendadas como efectivas en la mayora de
los casos: Captopril - 50 mg 2 o 3 v/ d. Enalapril - 10 - 20 mg 2
v/d. Lisinopril - 10 - 35 mg/d. Ramipril - 10 mg/d. Trandolapril -
4 mg/d.El ramipril -10 mg/d- ha mostrado ser efectivo en pacientes
con enfermedad vascular y diabetes mellitus sin empeoramiento de la
funcin ventricular, es la indicacin ms ampliamente aprobada.41Los
IECA disminuyen la microproteinuria, un marcador precoz de
nefropata diabtica en la diabetes mellitus (tipos 1 y 2) porque
disminuyen la presin de filtracin intraglomerular sin reducir la
tasa de filtracin glomerular. Por ello se consideran como
tratamiento de eleccin en la diabetes mellitus complicada con
hipertensin y nefropata incipiente.Los IECA, al igual que los
betabloqueadores, disminuyen el riesgo de nuevo infarto agudo del
miocardio (IMA), su utilidad parece ser mayor en los pacientes con
disfuncin ventricular izquierda, que en los que tienen funcin
normal o casi normal, en cuyos casos se prefieren los
betabloqueadores para evitar el riesgo de reinfarto.44 En pacientes
con presin arterial disminuida, comenzar con bajas dosis. Una de
las dudas es en qu momento comenzar el tratamiento con IECA despus
de IMA.En el tratamiento de la insuficiencia cardaca (IC), en
pacientes asintomticos o ligeramente sintomticos, la finalidad del
tratamiento es mejorar la supervivencia, mientras que en pacientes
gravemente afectados es ms importante la calidad de vida.La
medicina basada en la evidencia muestra que en la prctica clnica se
debe intentar alcanzar dosis topes que se muestran efectivas en los
grandes ensayos para una indicacin especfica. Dosis bajas no
bloquean la ECA plasmtica.41Estudios realizados con IECAEn los
pasados 15 aos, los IECA demostraron sus efectos beneficiosos en
pacientes con insuficiencia cardaca crnica.45Inicialmente fueron
evaluados en pacientes con sntomas severos de insuficiencia
cardaca, grado III o IV de la NYHA.46,47Posteriormente, fueron
considerados para pacientes con sntomas medianos, compatibles con
las clases I o II de la NYHA, y ms recientemente, para pacientes
asintomticos con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
(VI).48En 1980, los IECA mostraron ser altamente efectivos en el
alivio de los sntomas y mejora de los ndices hemodinmicos y la
tolerancia al ejercicio en pacientes con IC. Posteriormente se
iniciaron grandes estudios que se muestran a continuacin: Estudio
Cooperativo del Norte de Escandinavia sobre supervivencia con
Enalapril CONSENSUS INo. de pacientes: 252 de ambos sexos con IC
grado IV de la NYHA.Requisitos: cardiomegalia demostrada por
radiologa.Tratamiento de base: diurticos - digital.Droga: Enalapril
(2,5 a dosis creciente hasta 40).126 pacientes -Enalapril.126
pacientes -Placebo.En caso de empeoramiento se aada dinitrato de
isosorbide, hidralazina o prazosn.Qued demostrada la eficacia del
enalapril, por lo que se concluy el ensayo antes. Falleci el 54%
del grupo placebo y el 39% del grupo tratado con enalapril, el 27%
experiment reduccin de los riesgos de morir y a los 6 meses la
reduccin era del 40%.La disminucin de la mortalidad fue evidente,
sobre todo en los pacientes que no tomaban vasodilatadores en el
momento de la inclusin en el estudio. La disminucin en el nmero de
fallecidos se circunscribi a los casos de IC progresiva, no se
observ en las muertes sbitas.47 Estudio VeHFT IEn 1986, se hizo el
estudio VeHFT I (primer ensayo de la administracin de
veteranos).49No. pacientes: 642 hombres con IC crnica
estable.Requisito: dilatacin cardaca (RX o ECO) o una FE < 45%
(ventriculografa isotpica). Prueba de esfuerzo con monitorizacin
del consumo de O2 (< 25 mL/kg/min).Tratamiento previo:
digital-diurtico.Se aadi prazosn -183 pacientes (20
mg/d).Hidralazina(300 mg) + dinitrato de isosorbide(80 mg) - 186
pacientes.Placebo: 272.El seguimiento fue de 2 a 3 aos. De la
mortalidad global, el 45% ocurri por muerte sbita, el resto de los
porcentajes se refieren a la mortalidad global.Placebo 44%Prazosn-
49,7%.Hidralazina + dinitrato -38,7%.En el grupo tratado con
hidralazina + dinitrato, la mortalidad en el primer ao fue del 38%
menor que en el tratado con placebo. La mortalidad fue mayor en los
pacientes con IC de origen isqumico. Estudio VeHFT-II50
No. de pacientes: 804 hombres.Tratamiento de base: digital
-diurticos.Se siguieron iguales criterios que en el estudio
I.Enalapril -403 pacientes.Dinitrato + hidralazina -401
pacientes.Iguales dosis que en el estudio I.Seguimiento -2,5
aos.132 muertes grupo enalapril -32,8%.153 muertes grupo dinitrato
- hidralazina.La reduccin de la mortalidad en el grupo tratado con
enalapril fue a expensas de la muerte sbita, pero no por la
ocasionada por la progresin de la IC. Ambos tratamientos aumentan
significativamente la FE del ventrculo izquierdo (VI), aunque fue
mayor en el grupo enalapril. El consumo de O2 durante el ejercicio
mximo slo aunment en el grupo al que se administr dinitrato
-hidralazina. Estudio SOLVD(de la disfuncin ventricular)51No. de
pacientes: 2 569 ambos sexos; asintomticos con disfuncin
ventricular FE< 35%.Tratamiento de base: el convencional +
vasodilatadores.Se adicion:Placebo -1 284 pacientes.Enalapril- 1
285 (20 mg/d) pacientes.Seguimiento medio 41,4 mesesEn el grupo
placebo -510 muertes (39,7%) y en el grupo tratado con enalapril
-452 muertes (35,2%).Reduccin del riesgo relativo -16%.La
diferencia de mortalidad se debi casi exclusivamente a las muertes
ocasionadas por progresin de la insuficiencia cardaca, no hubo
diferencia en cuanto a muerte sbita. No se observ tampoco beneficio
en el grupo de pacientes con FE menos deprimida, ni en los que no
precisaron hospitalizacin a lo largo del estudio. Estudio GISSI
352Fue realizado en Italia, investig 20 000 pacientes, a los que se
les puso tratamiento por 6 sem con nitratos y/o lisinopril para
conocer la supervivencia despus del IMA. Los pacientes no fueron
seleccionados. El tratamiento se inici antes de las 24 h.Disminucin
de la mortalidad - 6,3% con el lisinopril y 7,1% con el
placebo.Disminucin significativa del punto final combinado
-mortalidad.ndice de acinesia45%, FE35%, IC clnica.Reduccin del
riesgo de mortalidad por cualquier causa > 11%.Nitrato - no hubo
reduccin de la mortalidad.Los pacientes ya haban utilizado
tromblisis, betabloqueadores y cido acetil saliclico
(ASA).Tolerabilidad: los pacientes tratados con lisinopril tuvieron
una incidencia mayor de hipotensin persistente y de insuficiencia
renal, efectos que son previsibles y autolimitados y que no se
relacionan con la mortalidad. Estudio TRACE (Evaluacin cardaca con
trandolapril)53No. de pacientes: 1 749 con una FE0,35
posinfarto.Tratamiento: trandolapril 3 a 7 d despus del infarto
agudo del miocardio (IMA).Seguimiento de 24 a 26 meses.Mortalidad:
Placebo -42,3%, trandolapril -34%.Reduccin del riesgo de muerte:
22%.Disminucin significativa de la mortalidad a corto y largo
plazo.
Estudio AIRE54(Eficacia de ramipril en el IMA)No. de pacientes:
2 006.Grados II y III posinfarto del miocardio.Tratamiento:
ramipril - 3-10d despus del infarto.Dosis: 2,5-5 mg cada
12h.Placebo. Seguimiento: 15 meses.Disminucin significativa de la
mortalidad por cualquier causa, a largo plazo.Mortalidad: Placebo
-23% y ramipril -17%.Reduccin del riesgo de morir: 27%.Disminucin
significativa de las complicaciones cardiovasculares. Este estudio
no esclareci mucho acerca del uso de los IECA despus del IMA.
Estudio SAVE (supervivencia y agrandamiento ventricular)55No. de
pacientes: 2 231 con una FE < 0,40 (< 40%).Diversos grados de
disfuncin ventricular posinfarto de miocardio.Tratamiento:
Captopril.Placebo despus de 3-16 d del IMA, promedio 11d.A los 42
meses en el grupo tratado con captopril hubo reduccin significativa
de la mortalidad 19% (95% intervalo de confidencia[CI] 3 a 32 %),
del nmero de reinfartos (25%) y del nmero de pacientes que
desarrollaron sntomas de IC.La disminucin de la mortalidad apareci
despus de 1 ao de tratamiento. Esta disminucin era significativa
slo en pacientes con mayor disfuncin ventricular izquierda (FE <
0,32) y en varones de 55 aos e infarto de miocardio inferior sin
onda Q.El estudio no ayud a definir la indicacin para el uso
inmediato de IECA en pacientes con IMA.En 1992, conjuntamente con
los resultados del estudio SAVE, fueron publicados los resultados
del estudio CONSENSUS II, cuyo objetivo era conocer el efecto de
los IECA sobre la mortalidad despus de un IMA. CONSENSUS II56
No. de pacientes: 6 090.Requisito: pacientes con IMA, uso
inmediato despus de concluida la tromblisis.Droga: enalapril,
primero por va endovenosa y despus, por va oral.El ensayo se
interrumpi prematuramente pues hubo un incremento de la mortalidad
del 11% en comparacin con la registrada con el placebo que fue de
10,2%, con un incremento del riesgo del 10%.La indicacin temprana
de IECA en pacientes con IMA, con FE normal o cercana a lo normal y
sin evidencias clnicas de IC an no esta definida. Mltiples factores
son responsables de la dilatacin progresiva del VI despus de un
IMA. El tamao y localizacin y la arteria comprometida son
probablemente los ms importantes factores. As los pacientes con IMA
de pared anterior extenso en quienes fall la tromblisis o la
revascularizacin o ambos, deben ser tratados con IECA por 3 meses
como mnimo.57
Estudio ATLAS58Efectos comparativos de bajas y altas dosis de
lisinopril, sobre la mortalidad y morbilidad de IC.Los IECA
disminuyeron la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IC. Fue
un estudio doble ciego, randomizado.No. de pacientes: 3 164 con IC
II-IV de NYHA, FE30%.Tratamiento: lisinopril por 39-58 meses.-1 596
pacientes con baja dosis: 2,5-5,0 mg/d.-1 568 pacientes con alta
dosis: 32,5-35 mg/d.El objetivo primario de este estudio fue
conocer la mortalidad por cualquier causa, y los objetivos
secundarios, conocer la mortalidad y la hospitalizacin de causa
cardiovascular(CV), combinar la mortalidad de cualquier causa con
las hospitalizaciones CV y la mortalidad CV con las
hospitalizaciones CV.La reduccin del riesgo de muerte fue
significativa (8%) cuando se compar el grupo de baja dosis con el
de alta dosis, o sea el grupo con alta dosis tuvo 8% menos riesgo
de muerte (12%) u hospitalizacin por cualquier causa y 24% menos de
hospitalizacin por IC.Los vrtigos y la insuficiencia renal se
vieron ms en el grupo con altas dosis, pero el nmero de pacientes
que tuvo que abandonar el tratamiento fue similar en ambos
grupos.Altas dosis producen mayores beneficios hemodinmicos y sobre
los sntomas, y disminuye ms la mortalidad.No hubo diferencias
significativas sobre el riesgo de morir en los 2 grupos.Grupo alta
dosis: 8% menos riesgo de morir por cualquier causa y 10% menos
riesgo de morir por CV.Diferencias no significativas con el grupo
de bajas dosis.El nmero de transplants fue igual en los 2 grupos.La
combinacin de riesgo de morbilidad y mortalidad fue
significativamente menor en el grupo con altas dosis; la muerte y
la hospitalizacin por cualquier causa tambin fueron menores en este
grupo.En conclusin, en la IC, la dosis de IECA no debe ser baja
sino la tolerada por el paciente; los IECA estn recomendados en la
IC por disfuncin sistlica. Estudio SMILE59No. de pacientes: 1 556
con IMA de pared posterior.Droga: zofenopril.Objetivo: prevencin de
IC severa.Se tuvo extremo cuidado para impedir la hipotensin
sistmica considerada como una presin sistlica < 100
mmHg.Seguimiento: 6 sem.A las 6 sem, 34 pacientes (4,3%)
desarrollaron IC severa en el grupo placebo y 17 (2,2%) en el grupo
zofenopril, con una reduccin del riesgo del 49% (95% intervalo de
confidencia [CI] 11 a 171%).El tratamiento comenz dentro de las
primeras 24 h del proceso agudo.La incidencia de tensin arterial
sistlica < 100 fue alta en el grupo zofenopril. Isis IV60No. de
pacientes: 54 824.Droga: captopril. El tratamiento se inici en las
primeras 24h.A los 35d despus del IMA disminuye la mortalidad: 7,1%
con el captopril y 7,6% con el placebo. Reduccin del riesgo de
muerte: 6%.Adems del uso de nitratos prescrito en el protocolo,
alrededor del 50% de los pacientes recibieron nitratos por va
endovenosa a discrecin del mdico tratante.Se emple el ASA en el 94%
de los pacientes y un fibrinoltico, en el 70%. La mortalidad bajo
tratamiento con nitrato y placebo fue del 6,78 y 7,22%,
respectivamente. Los nitratos siguen siendo tiles para el
tratamiento de los sntomas, pero no parecen ejercer efectos
benficos sobre la supervivencia.Tratamiento con captopril - hasta
el da 35 hubo un ligero aumento de la frecuencia deshockcardiognico
y bloqueo cardaco en el grupo de control. Adems, hubo una mayor
frecuencia de colapso, vrtigo, somnolencia e insuficiencia renal
que con el placebo.El efecto benfico sobre la mortalidad que se
observ el da 35 con captopril se mantuvo durante 6 meses.Los
resultados de GISSI 3, ISIS IV, concordaron.Ambos mostraron que el
tratamiento dentro de las primeras 24h, tanto con captopril como
con lisinopril, redujeron la mortalidad a corto plazo (4 a 6 sem),
pero el efecto fue pequeo. No hubo beneficios significativos en un
estudio de aproximadamente 10 000 pacientes en China con el uso de
captopril dentro de las primeras 36h despus del IMA.Es posible que
el efecto benfico sea mximo en los pacientes que corren un mayor
riesgo, pero para la poblacin en general los beneficios del
tratamiento fueron superiores al riesgo. Los efectos benficos sobre
la supervivencia observados en los estudios GISSI 3 e ISIS IV
fueron menores que aquellos registrados en los estudios SAVE y
AIRE, pero esto era de esperar. Los estudios SAVE y AIRE se
realizaron en grupos de pacientes seleccionados que tenan
insuficiencia cardaca y que fueron tratados a largo plazo. Los
pacientes de GISSI 3 no fueron seleccionados y slo fueron tratados
durante un perodo corto.61Existen controversias, en cuanto si
existen datos clnicos o pruebas de laboratorio que permitan
diferenciar a los pacientes con FE normal y FE. La utilidad de los
IECA en aquellos que tienen FE normal tambin es desconocida.Se
registraron 2 906 pacientes con IC (no seleccionados) entre 1995 y
1997. De ellos 1 291 tuvieron mediciones cuantitativas de su FE.
Los pacientes fueron separados en 3 grupos basados en la FE.FE0,39
- 741 pacientes, 57%.FE entre 0,40 - 0,49 -238 pacientes,
18%.FE0,50 - 312 pacientes, 24%.Se analiz la mortalidad
hospitalaria, la prescripcin de IECA al momento del alta
hospitalaria, la rehospitalizacin, la calidad de vida y la
supervivencia.Los supervivientes fueron seguidos por 6 meses, como
mnimo, despus de la hospitalizacin.ResultadosLa media en la edad de
la muestra fue: 75 11 aos. La mayora fueron mujeres (55 %).
En modelos multivariables, la edad > 75 aos, sexo femenino,
peso > 72,7 kg y la causa valvular de la IC, estuvo asociada a
un incremento de la probabilidad de tener una FE0,50. Una historia
previa de IC, isquemia o causa idioptica de IC y cardiomegalia
radiolgica estuvieron asociadas con menor probabilidad de tener una
FE0,50, La mortalidad total fue menor en pacientes con FE = 0,50
que en los que tenan FE0,39.En el grupo de pacientes supervivientes
con una FE de 0,40-0,49 al 65%, les fue prescrito el IECA al alta y
tuvieron mejores puntuaciones ajustadas a losscorede calidad de
vida y menores de mortalidad durante el seguimiento que aquellos en
quienes no se prescribi IECA. En el grupo de los supervivientes con
una FE de0,50, al 45% les fue prescrito IECA al alta y tuvieron
mejor (ms bajo) ajuste a la clasificacin funcional de la NYHA,
aunque no hubo mejora significativa en cuanto a supervivencia.En
conclusin, del grupo de pacientes con IC tratados, el 42% tena una
FE normal (0,40), las caractersticas clnicas y la mortalidad de
estos pacientes difirieron de aquellos que tenan FE baja. En el
grupo de pacientes con FE0,40, la prescripcin de IECA al alta tuvo
efectos favorables.62Se realiz un estudio para conocer las
caractersticas y los resultados de pacientes por la FE. Se
compararon pacientes con: FE =0,39; 0,40 - 0,49 y =0,50.Los que
tenan FE =0,50 fueron: ms frecuentemente mujeres y aquellos con
menos probabilidad de tener una IC previa, una causa isqumica o
cardiomegalia radiolgica.Su ubicacin segn la clase de la NYHA y el
Hto, fueron estadsticamente menores, aunque las diferencias
absolutas fueron pequeas con FE entre 0,40 y 0,49 fueron ms
frecuentemente mujeres, menos probable de tener una causa isqumica,
menor Hto y de mayor peso.La mayor edad, el sexo femenino, el mayor
peso y la causa valvular de IC estuvieron asociados con una mayor
probabilidad de tener una FE de 0,50, mientras que la historia
previa de IC, la causa isqumica o idioptica de IC o la
cardiomegalia radiolgica estuvieron asociadas con menor
probabilidad. La enfermedad cardaca hipertensiva no estuvo asociada
con los que tenan fraccin de eyeccin de 050,( OR = 1.3, 95% CI :
0,8 - 2.0) en modelos multivariables.Es conocido el efecto
beneficioso de los IECA en la IC diastlica porque los niveles de
ECA hsticos estn incrementados en modelos de hipertrofia. La
angiotensina II induce la hipertrofia de los miocitos y la
fibrosis, procesos que pueden predisponer a anormalidades
distolicas; tambin empeora, directamente, la relajacin del miocito.
Por estas razones el tratamiento con IECA, particularmente, los
lipoflicos, y probablemente los bloqueadores de los receptores de
la angiotensina, resultan una opcin razonable en el tratamiento de
esta enfermedad. Los IECA intervienen en la reversin de la
hipertrofia y la fibrosis, lo que puede demorar muchos meses,
incluso aos.63El uso de IECA en el momento de aceptacin en el
hospital fue ms comn en el grupo de pacientes con FE de 0,39 (51%)
que en el grupo con FE 0,40-0,49 (39%) o 0,50 (29%).En el grupo de
pacientes que sobrevivieron a la hospitalizacin, aquellos con FE de
0, 39 se les dio IECA al alta hospitalaria ms frecuentemente (76%)
que aquellos con FE de 0,40-0,49 (65%) o con 0,50 (45%).Las dosis
media de enalapril indicada al alta fue 14 12 mg/d (35%) como dosis
tope en el grupo de pacientes con FE 0,39; 14 12 mg/d (31%) como
dosis tope en el grupo de pacientes con FE 0,40-0,49 y 12 10 mg/d
(30%) como dosis tope en el grupo de pacientes con FE 0,50,La
prescripcin de IECA al alta en el grupo de pacientes con FE 0,39
estuvo asociada con menor mortalidad (OR = 0,57, 95% CI: 0,38 -
0,86) a los 6 meses y menor reingreso por IC( OR = 0,71, 95% CI :
0,48 - 1,04)Los pacientes a quienes se les prescribi IECA tuvieron
una estada ms corta (7,3 6,2 vs. 9,1 7,5 d) y mayor tiempo entre el
primer ingreso y el reingreso (66 60 vs. 46 49 d).Hubo varias
diferencias ente los supervivientes con FE 0,40 - 0,49 y FE 0,50 a
quienes se les prescribi IECA al alta y aquellos a los que no se
les indic. La prescripcin en los que tenan FE 0,40-0,49 estuvo
asociada con menor estada, mejor calidad de vida al alta y menor
mortalidad a los 6 meses. En el grupo de pacientes con FE 0,50 se
asoci con mejor clase de la NYHA, despus del alta, pero no hubo una
relacin significativa en cuanto a la mortalidad o el reingreso.El
pptido natriurtico tipo B, es un marcador de activacin,
neurohormonal, y constituye un factor pronstico en los sndromes
coronarios agudos, con lo que se ve la importancia de la activacin
neurohormonal en el IMA, de ah que los betabloqueadores y los IECA,
sean cruciales en el tratamiento del IMA, para la prevencin
primaria o la secundaria. Tanto el sistema nervioso simptico como
el sistema renina-angiotensina, aldosterona, son activados en el
IMA.Los IECA no alteran los niveles circulantes del pptido
natriurtico tipo B, ni la norepinefrina. Adems, el pptido
natriurtico tipo B es un potente predictor de riesgo de muerte en
pacientes con IC, independientemente de la causa. Verdaderamente,
en pacientes con disfuncin avanzada del VI, tratados con IECA y
betabloquedores, los niveles de pptidos natriurtico tipo B
permanecen independientemente relacionados al riesgo de morir y a
la progresin de la IC.La mayora de los pacientes con IC, estn
recibiendo un tratamiento mltiple y se ha observado que los
antiplaquetarios como el ASA, pueden tener interacciones
indeseables con los IECA.64Los estudios SOLVD y SAVE demostraron
que el efecto benfico sobre la mortalidad se reduce con la
coadministracin y, sin duda, el ASA parece atenuar los efectos
hemodinmicos de los IECA.51,55La enfermedad cardaca hipertensiva no
se asoci con FE 0,50,Los pacientes con FE normal tienden a ser
ancianos,65-70en los cuales se sostiene la idea de factores
relacionados con la edad, como: los incrementos en el grosor de la
pared ventricular o en el contenido de colgeno, que predisponen a
la insuficiencia cardaca diastlica.63La enfermedad de arteria
coronaria y un infarto previo son ms comunes en el grupo de
pacientes con insuficiencia cardaca sistlica que en el grupo de
pacientes con insuficiencia diastlica,64,66,67aunque la isquemia
miocrdica puede empeorar la funcin diastlica del VI.71,72En el
grupo de pacientes con insuficiencia cardaca crnica, varios
estudios han reportado que las mujeres tuvieron ms probabilidad que
los hombres, de tener una FE normal,65,67,70tambin en los pacientes
con IC, hubo ms mujeres que hombres, ms probabilidad de ser
hipertensas y diabticas y menor probabilidad de tener enfermedad
cardaca isqumica.73As la aparentemente mayor prevalencia de
insuficiencia diastlica en el grupo de mujeres puede resultar de la
diferencia en la edad o las enfermedades coexistentes.Los
incrementos en el tamao de las cmaras cardacas y el grosor de la
pared, caracterizan la adaptacin del VI a so
