4

6

8

10

18

22

30

36

38

50

54

68

INHOUDSOPGAVE

1. VOORWOORD

2. INLEIDING

3. WAT IS LANGDURIGE ZORG?

4. WIE ZIJN DE AANBIEDERS?

5. WIE ZIJN DE GEBRUIKERS?

6. WAT KOST LANGDURIGE ZORG?

7. TOETREDING ZORGCIRCUIT, HOE GEREGELD?

8. NOODZAAK VAN DE VERANDERING

9. HET NIEUWE INRICHTINGSMODEL

10. POPULATIEGEBONDEN BEKOSTIGING

11. SCENARIO EN RISICOANALYSE, IN KORT BESTEK

12. NAWOORD

COLOFONEerste druk, December 2013

Langdurige zorg in transitie

op weg naar een nieuw inrichtingsmodel

© de Veghte

Ontwerp: Buro BRAND

Opmaak: Lambino Branding

Drukwerk: Service Point

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uit-

gave mag worden veelvoudigd, opgeslagen in een

geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar

gemaakt worden door middel van druk, fotokopie,

scan of welke andere wijze dan ook zonder vooraf-

gaande schriftelijke toestemming van de Veghte.

Nederland staat aan de vooravond van een nieuwe

inrichting van de langdurige zorg. Over deze zorgvorm

bestaan allerlei meningen, inzichten en verwach-

tingen. Duidelijk is dat de kennis over de langdurige

zorg veelal gefragmenteerd is. Iedereen bekijkt dit

beleidsveld vanuit het eigen perspectief dat door-

gaans wordt gevormd door de positie of de rol die in

de zorg wordt ingenomen.

In dit door de Veghte te publiceren boekje wordt de

wereld van de langdurige zorg inzichtelijk gemaakt.

In de eerste paragrafen wordt stilgestaan bij de hui-

dige situatie. Vervolgens wordt het nieuwe inrich-

tingsmodel beschreven. Daarna wordt aandacht

besteed aan een aantal aandachtspunten die voor

het slagen van de transitie naar ons oordeel van

gaat volgen. Daarbij staat de kwaliteit van dienst-

verlening en de inhoudelijke betrokkenheid met

de zorg en het nieuwe portfolio van de gemeenten

voorop. Advies, interim- en projectmanagement en

werving en selectie wint aan kwaliteit als wordt inge-

stoken vanuit een gedegen kennis van het markt-

segment.

De wereld van de zorg kent een eigen dynamiek

en eigen wetmatigheden. Getracht wordt zo min

mogelijk te vervallen in beleidstaal en daarmee het

inzicht voor de lezer te vergroten. Dat is een lastige

opgave. Het is niet te voorkomen dat soms wordt

teruggegrepen op jargon. Of in dit boekje wordt

voldaan aan de opgelegde eis om transparantie te

verschaffen is een oordeel dat aan de lezer wordt

belang zijn. In dit boekje zijn veel cijfers en figuren

opgenomen. Voor deze aanpak is gekozen om snel

inzicht te krijgen en de wereld van de langdurige zorg

transparant te maken. Immers, als er eenduidigheid

bestaat over de uitgangspunten, dan is het beter

mogelijk om het voorgenomen beleid te begrijpen en

te toetsen.

De Veghte neemt positie in op de markt van advies,

interim- en projectmanagement en werving en se-

lectie. Daarbij vormt de zorgsector de belangrijkste

peiler. Omdat de gemeenten de komende tijd een

belangrijke positie gaan innemen in de zorgallo-

catie speelt de Veghte hierop in. De beschrijving

van de langdurige zorg biedt aanknopingspunten

voor de werkwijze die de Veghte de komende jaren

VOORWOORD 1

overgelaten. Wij stellen het op prijs stellen hierover

met u een discussie aan te gaan. De Veghte organi-

seert de komende maanden een aantal kennissessies

om deze verdiepingsslag concreet vorm en inhoud te

geven.

Graag wensen wij u veel leesplezier toe en zien uit

naar de discussies die wij over de toekomst van de

langdurige zorg met u kunnen gaan voeren.

Bert Blankestijn

René van Duuren

4 5

De afgelopen jaren zijn er diverse studies en

rapporten verschenen die hun licht laten schijnen

op de bekostiging van de langdurige zorg. De

rode draad in deze rapporten is dat in allerlei toon-

aarden wordt gepleit voor verandering en moderni-

sering van de voornaamste financieringsbron van

de langdurige zorg: de Algemene Wet Bijzondere

Ziektekosten (AWBZ). Vastgesteld wordt dat deze

volksverzekering sinds de inwerkingtreding in 1968

voortdurend is uitgebreid met allerlei voorzienin-

gen. Voorzieningen die feitelijk niet in overeenstem-

ming zijn met het oorspronkelijke doel van deze

collectieve verzekeringsvorm: het financieren van

onverzekerbare risico’s. Door de huidige samenstel-

ling van de aanspraken en de toekomstige opbouw

van de bevolking wordt voorspeld dat de lang-

keert feitelijk terug naar zijn oorspronkelijke doel-

stelling.

Op 25 april 2013 heeft staatsecretaris Van Rijn van

VWS zijn beleidsbrief3 over de hervorming van de

langdurige zorg aan de Tweede Kamer aangeboden.

De bijbehorende beleidsnota bevat een uitgebreide

motivatie waarom het roer in de langdurige zorg om

moet. Ook wordt een spoorboekje gepresenteerd,

waarin de transitie is gedefinieerd en in een tijd-

pad wordt geplaatst. Indachtig dit tijdschema zijn in

oktober 2013 de eerste concepten gepubliceerd van

de nieuwe wetgeving. Kort na elkaar verschenen de

Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en de

AWBZ nieuwe stijl: de Wet Langdurige Intensieve

Zorg (LIZ). Het ambitieniveau van het kabinet is

hoog. Binnen een relatief kort tijdbestek moet een

ingrijpende omvorming gestalte krijgen, hetgeen

een grote impact heeft op burgers, zorgaanbieders,

gemeenten en zorgverzekeraars.

In dit boekje staat de langdurige zorg centraal. Voor

de samenstelling van dit boekje is gebruik gemaakt

van diverse bronnen. Waar dat relevant is worden

de bronnen vermeld met een verwijzing naar het

oorspronkelijke bronmateriaal. In de paragrafen 3

tot en met 7 wordt de huidige situatie beschreven.

Wat is langdurige zorg, wie zijn de aanbieders en wie

de gebruikers? Vervolgens wordt stilgestaan bij de

kosten en premiegelden. Wie geeft toegang tot de

langdurige zorg en welke regels gelden daarbij?

De noodzaak van de verandering wordt toegelicht

in paragraaf 8. Daarna wordt de scoop gericht op de

toekomst. Wat houden de plannen tot modernise-

ring van de langdurige zorg in en wat betekent dat

voor burgers? In paragraaf 9 wordt beschreven welke

vraagstukken de komende jaren aandacht vragen in

beleidsmatige zin, zoals de positie van de gemeenten

en de inzet van de mantelzorg. Tot slot wordt een aan-

tal suggesties gedaan om het veranderingsproces in

goede banen te leiden. Risicoanalyse is daarbij een

onontbeerlijke processtap, waarbij in het bijzonder

wordt stilgestaan bij de nieuwe verantwoordelijkheid

van de gemeenten.

durige zorg onbetaalbaar wordt. Om dit probleem

aan te pakken werd in de studies1 gepleit voor uiteen-

lopende oplossingsrichtingen. Deze varieerden van

het treffen van ingrijpende structuurmaatregelen tot

het herverkavelen van het financieringsarrangement.

Ook werd opgeroepen tot het uitvoeren van groot on-

derhoud en zelfs het afschaffen van de AWBZ.

In het Regeerakkoord2 van het kabinet Rutte II heeft

het aantredende kabinet koers gekozen. In de lang-

durige zorg wordt voortaan ingezet op meer maat-

werk, meer zorg in de buurt en meer samenwerking

tussen de verschillende zorgaanbieders. Dit moet

uitmonden in een houdbare financiering van voorzie-

ningen, zodat ook toekomstige generaties er gebruik

van kunnen maken. De AWBZ gaat op de helling en

INLEIDING 2

6 71. Sociaal Economische Raad – Toekomst van de AWBZ. Den Haag SER, 27 maart 2008 2. Bruggen slaan, Regeerakkoord VVD - PvdA, 29 oktober 2012

3. Hervorming Langdurige Zorg: naar een waardevolle toekomst. Tweede Kamer, kenmerk 114352-103091-LZ

Langdurige zorg is een verzamelnaam voor

diverse zorgvormen, die wordt geleverd aan burgers

met een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of

psychische beperking. Deze zorg is niet primair

gericht op het genezingsproces, maar veeleer op de

verpleging en verzorging in instellingen en/of in de

thuissituatie. Het kenmerkende karakter van deze

vormen is dat het zorgarrangement over een

langdurige periode (doorgaans langer dan 1 jaar)

noodzakelijk is. In 2013 maakten ruim 800.000

Nederlanders gebruik van de langdurige zorg. Sinds

1968 wordt de langdurige zorg gefinancierd door de

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

Destijds creëerde de AWBZ een nieuwe financie-

ringsstroom die veel andere stromen afsloot.

Vòòr 1968 werd de langdurige zorg onder meer

nen premie betalen. Deze premieopbrengsten wor-

den aangewend voor de collectieve bekostiging van

de langdurige zorg. De AWBZ kent dus geen indivi-

dueel spaarstelsel zoals dat van toepassing is bij de

pensioenvoorziening.

Figuur I Voornaamste actoren langdurige zorg bron: eigen research

betaald uit de Armenwet, de Algemene Bijstandswet,

door betalingen van burgers en door legaten en

schenkingen. Toen de AWBZ van start ging was de

structuur eenvoudig en waren de uitgaven uitgedrukt

in Euro’s 275 miljoen.

ActorenIn de huidige langdurige zorg is sprake van een

ingewikkeld netwerk van organen en instanties

die alle een deel van de organisatie van de AWBZ

invullen. Deze zijn met hun belangrijkste functies

weergegeven in de figuur aan de rechterkant.

De AWBZ is een volksverzekering die geldt voor alle

burgers. De financiering vindt plaats door middel van

een omslagstelsel. Dat wil zeggen dat alle ingezete-

3WAT IS

LANGDURIGE ZORG?

8 9

College voor zorgverzekeringen

(CVZ)

AWBZ

Zorgkantoren

Zorgaanbieders

Centraal AdministratieKantoor (CAK)

verzekerden /cliënten

Belastingdienst

Match vraag en aanbod

Financiering vanPGB

Beheert CentraleKas AWBZ

Financieert het CAK

Betalen premie en bijdragen

Ontvangt lang-durige zorg

Int premiegelden bij burgers

Draagt over aan Centrale Kas AWBZ

Leveren vanzorg

Innen eigen bijdrage cliënten

Betaling aanzorgaanbieders

De verschillende instellingen en organisaties die in

de langdurige zorg werkzaam zijn kunnen worden

onderverdeeld in een drietal sectoren: de geestelijke

gezondheidszorg (GGZ), de gehandicaptenzorg (GHZ)

en de verpleging, verzorging en thuiszorg (VVT).

Binnen deze 3 kolommen functioneren verschillende

instellingen die in het schema aan de rechterkant in

kaart zijn gebracht.

Om de verschillende functies en producten van de

aanbieders nader te duiden worden de zorgvormen

hieronder kort omschreven:

Geestelijke gezondheidszorgRegionale instellingen voor beschermd wonen:

voorziening voor de huisvestiging en ondersteuning

van psychosociaal kwetsbare personen (zoals ex-de-

linquenten, thuislozen en ex-verslaafden) met veelal

een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis. De

beschermde woonvorm richt zich naast begeleiding

ook op verschillende levensgebieden zoals: algemene

zelfredzaamheid, wonen, sociale contacten en dag-

besteding. De inzet van de zorg is gericht op resociali-

satie.

Verslavingszorg: deze zorgvorm biedt ambulante,

semimurale en intramurale hulp. Ambulante zorg

helpt onder andere bij het afkicken, de intramurale

zorg richt zich op crisisopvang en treft voorbereidingen

Figuur II Langdurige zorg ingedeeld in (sub)sectoren bron: eigen research

4

10 11

WIE ZIJN DE AANBIEDERS?

Geestelijkegezondheidszorg (GGZ)

Beschermd wonen (RIBW’s)

Verslavingszorg Kinder- en jeugd psychiatrie

Geintregreerde GGZinstellingen

Psychiatrische ziekenhui-zen (APZ en PAAZ)RIAGG

Gehandicaptenzorg(GHZ)

Verpleging, verzorging en thuiszorg (VVT)

Instellingen voor licha-melijke gehandicapten

Thuiszorginstellingen

Verpleeghuis (+thuiszorg)

Revalidatie instellingen

Instellingen voor verstan-delijke gehandicapten

Instellingen voor zintui-gelijke gehandicapten

Instellingen voor Lichamelijke en geeste- lijke gehandicapten

Verzorgingshuis(+ thuiszorg)

Verpleeg- en verzorgingshuis

Verpleeg- en verzorgings huis + thuiszorg

voor cliënten voor terugkeer naar de maatschappij.

De verslavingsreclassering richt zich op cliënten die

in aanraking zijn gekomen met Justitie en werkt in

opdracht van dit ministerie.

RIAGG: voorziening voor ambulante zorg. De zorg kan

kortdurend zijn (bv. psychotherapie) maar is soms (bv.

bij medicatie onderhoud) zeer langdurig. De cliënt

komt op afspraak bij de hulpverlener en woont thuis.

Kinder- en jeugdpsychiatrie: behandelt jeugdigen

met psychiatrische stoornissen. De behandelduur

varieert van enkele maanden tot vele jaren. Er worden

ook deeltijdbehandelingen en poliklinische vormen

aangeboden.

Psychiatrische ziekenhuizen: deze instellingen

bieden van oudsher klinische zorg. Ook algemene

ziekenhuizen beschikken doorgaans over een aparte

psychiatrische afdeling (de PAAZ). Bij veel klinische

ziekenhuizen is ook forensische psychiatrie onderge-

bracht, waarbij de zorg- en de beveiligingsvraag

vanuit de maatschappij wordt gecombineerd.

Geïntegreerde GGZ instellingen: mede onder druk

van de overheid zijn de meeste instellingen die ambu-

lante- en klinisch psychiatrie leveren de laatste jaren

Instellingen voor zintuiglijk gehandicapten: hier

worden 2 hoofdgroepen onderscheiden: mensen met

een visuele beperking en mensen met auditieve- en

communicatieve beperkingen. Voor beide groepen

bestaat een breed aanbod aan dienstverlening, dat

varieert van advies en diagnosestelling tot onderwijs,

revalidatie en intramurale verzorging.

Revalidatie-instellingen: revalidatie richt zich op

het voorkomen, terugbrengen en genezen van (te

verwachten) gevolgen voor mensen met (blijvend)

lichamelijk letsel of een functionele beperking. Deze

centra werken veel samen met ziekenhuizen, huis-

artsen en thuiszorg. Voor revaliderende kinderen en

jongeren zijn mytyl- en tyltylscholen betrokken.

Verpleging, verzorging en thuiszorgThuiszorginstellingen: bieden burgers op afspraak

verzorging en verpleging thuis. Thuiszorg is bedoeld

voor mensen die thuis hulp nodig hebben bij ziekte,

ouderdom of handicap. Thuiszorg wordt ook wel zorg

zonder verblijf genoemd.

Verzorgingshuizen: bieden zorg en huisvestiging

aan mensen die door ouderdom of ziekte niet meer

zelfstandig kunnen wonen, ook niet met hulp van de

thuis- en mantelzorg. In een verzorgingshuis woont

de cliënt zelfstandig, waarbij ondersteuning plaats-

vindt op de zogenaamde ADL functies4. De onder-

steuning is 24 uur per dag, maar cliënten behouden

vaak hun eigen huisarts. Ook wordt dagverzorging

aangeboden, waarvan ambulante cliënten gebruik

maken. Het aantal verzorginghuizen neemt af en de

verwachting bestaat dat deze zorgvorm de moderni-

seringsslag in de AWBZ niet zal overleven.

Verpleeghuizen: zijn bedoeld voor intensieve zorg

en zware medische behandeling. De bewoners

zijn doorgaans niet in staat regie over hun leven te

voeren. De individuele zorg voor cliënten is door-

gaans verlaten en heeft plaatsgemaakt voor groeps-

activiteiten. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen

somatische- en psychogeriatrische verpleeghuizen.

Bij de psychogeriatrie wordt doorgaans gewerkt met

gesloten afdelingen.

Karakteristieken aanbiedersIn de aanbiedermarkt van de langdurige zorg is de

laatste jaren sprake van een ongekende dynamiek.

Deze dynamiek wordt mede veroorzaakt door de ver-

anderende visie die op de langdurige zorg is ontstaan.

Voor iedere deelsector kan een eigen analyse worden

gemaakt, maar de rode draad van de afgelopen jaren

is dat een clustering heeft plaatsgevonden bij de aan-

gefuseerd. De instellingen met een gedifferentieerd

aanbod staan bekend onder deze verzamelnaam.

GehandicaptenzorgInstellingen voor lichamelijk gehandicapten: naar

schatting hebben meer dan 3 miljoen burgers te ma-

ken met (matige) lichamelijke beperkingen. In ver-

reweg de meeste gevallen zijn deze beperkingen een

gevolg van het ouder worden. In dat geval kunnen

burgers een beroep doen op thuiszorg, verzorgings-

huiszorg en verpleeghuiszorg. Bij verpleeghuizen

gaat het eveneens om groepen cliënten, die vanwege

ernstige beperkingen, soms levenslang van deze

zorgvorm gebruik maken. De ondersteuning in de

thuissituatie betreft doorgaans ondersteuning bij de

persoonlijke verzorging en het aanbieden van dag-

activiteiten.

Instellingen voor verstandelijk gehandicapten:

van de burgers met een verstandelijke beperking

(IQ < 70) is ongeveer de helft licht en de andere helft

zwaar verstandelijk gehandicapt (IQ < 35). De hulp-

verlening kent een breed spectrum aan voorzieningen

en soorten zorg. De zorg wordt doorgaans uitgesplitst

naar begeleiding, ondersteuning, dagbesteding en

verpleging.

12 134. ADL = algemene dagelijkse levensbehoeften

bieders. De organisaties zijn groter geworden door

fusies en samenvoegingen. De schaalvergroting is

ingezet om minder kwetsbaar te worden voor de zich

snel opvolgende beleidsveranderingen. Doordat gro-

tere eenheden ontstaan kan vanuit een sterkere posi-

tie de toekomst worden betreden.

Een sprekend voorbeeld van de veranderende

inzichten kan worden ontleend aan de markt van ver-

zorgings- en verpleeghuizen. Op dit moment woont

ongeveer 7% van de ouderen in een instelling. De

gemiddelde leeftijd van deze bewoners is ongeveer

85 jaar. Het verzorgingshuis biedt ruimte aan de

lichtere doelgroep (ZZP 1 - 4) en het verpleeghuis

aan de zwaardere doelgroepen (ZZP>5). Anno 2013

kent Nederland ongeveer 1.300 verzorgingshuizen en

340 verpleeghuizen met een capaciteit van respec-

tievelijk 100.000 en 65.000 plaatsen. Het aantal plaat-

sen in de verzorgingshuizen is de laatste 5 jaren met

25% afgenomen. In de verpleeghuissector is sprake

van een lichte stijging, de laatste 5 jaar met 2%. Het

‘enthousiasme’ van ouderen om bij optredende

beperkingen hun eigen huis te verlaten is fors afgeno-

men. Het overheidsbeleid zet echter in op het lang-

duriger zelfstandig thuis blijven wonen. Dit wordt

vorm gegeven door de lichter geïndiceerden (de hui-

die thuis wordt aangetrokken zal worden opgenomen

in de basisverzekering.

Vanuit het perspectief van de zorgaanbieder zijn de

veranderingen immens. Immers:

• de zorgaanbieder zal een nieuw portfolio moeten

ontwikkelen, vanwege de scheiding van de woon- en

de zorgfunctie. De vraag is of hij zich moet toeleggen

op zorg sec of dat moeten worden voorzien in een

totaalaanbod. Immers, nieuwe aanbieders, waaronder

woningcorporaties en particuliere aanbieders, zullen

zich aandienen om woonruimte te bieden. Het mo-

nopolistisch aanbod van de zorgaanbieder verdwijnt,

waardoor hij een concurrerend aanbod moet bieden;

• de zorgaanbieder moet overwegen of hij zorg buiten

de muren van het verzorgingshuis gaat bieden. Door

de zorg te ambulantiseren wordt een nieuwe markt

aangeboord, die wellicht kan leiden tot behoud van

de werkgelegenheid voor de zorgwerknemers;

• de hoogte van de te vragen huurpenningen aan

zorgcliënten is doorgaans niet in lijn met de waarde

die de ruimten daadwerkelijk vertegenwoordigen.

Volgens het klassieke puntentellingsysteem zijn de

prijzen ‘over de top’. Toch zijn de traditionele instel-

lingen omwille van hun exploitatie feitelijk gedwon-

gen deze hoge prijzen te hanteren. Daardoor is het

denkbaar dat de mondige cliënten uitwijken en op

zoek gaan naar woonalternatieven. Instellingen moe-

ten werken aan nieuwe modellen om hun zittende

klanten te behouden en hen voldoende comfort te

bieden;

• instellingen moeten om te voldoen aan de andere

woonpreferenties van de cliënten creatieve oplos-

singen aanbieden. De manoeuvreerruimte van instel-

lingen is echter beperkt. Nieuwe woonvormen kun-

nen nauwelijks worden gerealiseerd. Het verkrijgen

van financiering in deze markt is uitermate gecompli-

ceerd. Banken tonen in toenemende mate een risico-

mijdend gedrag en zijn slechts bereid te financieren

als er sprake is van een spijkerharde business case;

• instellingen worden geconfronteerd met een kapi-

taallastenproblematiek van hun oude gebouwen. Aan

de ene kant is sprake van een dalende intramurale

verzorgingscapaciteit, terwijl tegelijkertijd de kapi-

taallastenvergoeding stapsgewijs productieafhanke-

lijk wordt gemaakt. Het instrumentarium hiervoor is

de Normatieve Huisvestingscomponent (NHC). Deze

NHC is het onderdeel van het tarief dat de instelling

dige bewoners van de verzorginghuizen) in de nabije

toekomst de mogelijkheid tot instroom te ontnemen.

Concreet betekent dit dat nieuwe cliënten geen

aanspraak meer kunnen maken op verblijf in een

verzorgingshuis ten laste van de AWBZ. De verzor-

gingshuizen zullen dus langzamerhand leeg komen te

staan.

Ook is sprake van de scheiding tussen de bekosti-

ging van wonen en zorg. Deze scheiding leidt tot een

verandering van geldstromen. Wanneer een cliënt in

aanmerking komt voor lichtere zorg, dan ontvangt

hij deze in de thuissituatie of kan een appartement al

dan niet met een zorgarrangement worden gehuurd.

De AWBZ zorgt in deze situatie voor de bekostiging

van de zorg, de woonkosten komen echter voor re-

kening van de cliënt zelf. De kosten voor de gebruiker

kent dan twee kanten: voor de zorgconsumptie is een

eigen bijdrage verschuldigd en de huurpenningen

moeten uit eigen zak worden betaald. Deze maatregel

is getroffen om een einde te maken aan de situatie

dat gebruikers van de AWBZ zijn vrijgesteld van de

betaling voor de wooncomponent. Wel is overigens

het voornemen om vanaf 2015 in de Zorgverzeke-

ringswet een nieuwe aanspraak thuisverpleging op te

nemen. Dat heeft tot gevolg dat een deel van de zorg

14 15

in staat moet stellen om in gebouwen te investeren

en deze in goede conditie te houden. De NHC wordt

geleidelijk ingevoerd, maar heeft als resultaat dat

instellingen in 2019 volledige risicodragend zijn voor

hun vastgoed. Door de relatief hoge waarde van

het oude vastgoed is het doorgaans nauwelijks mo-

gelijk van hiervan afscheid te nemen. Op de oude ge-

bouwen moet fors worden afgeschreven en/of een

herfinanciering gerealiseerd. In de huidige markt

verhoudingen is dit vaak een onmogelijke opgave.

Deze beschrijving vormt een korte illustratie wat de

vragen zijn voor de zorgbestuurder, in dit geval van

een verzorgingshuis. Vergelijkbare casuïstiek kan

worden opgesteld voor de andere instellingen die in

de langdurige zorg werkzaam zijn. Het maakt duide-

lijk dat zorginstellingen verschillende strategieën

kunnen ontwikkelen om hun toekomstige positie te

zekeren. Al deze keuzes veranderen het aanbod in de

langdurige zorg en geven kleur aan de dynamiek die

de markt op dit moment karakteriseert.

Karakteristieken aanbieders langdurige zorg In de tabel aan de linkerkant zijn de voornaamste

karakteristieken van de aanbiedersmarkt weer-

gegeven. Hierbij is de indeling gehanteerd uit figuur II

In de tabel is het aantal organisaties weergegeven

die in de verschillende sectoren actief zijn. Voor de

volledigheid wordt nog aangetekend dat de meeste

organisaties beschikken over meerdere locaties, waar

verschillende soorten zorg en ondersteuning worden

geboden.

16 17

Typologie

Totale omzet sector in miljarden €

Aantal organisaties

% grote organisaties(> € 100 miljoen)

% middelgrote organisaties (€ 20 tot € 100 miljoen)

% kleine organisaties(< € 20 miljoen)

Subsector met veel grote organisaties

Subsector met veel kleine organisaties

GGZ

5,5

82

24%

51%

24%

Geïntegreerde GGZ instellingen

RIAGG

GHZ

7,8

141

14%

44%

42%

Instellingen voor verstan-delijk gehandicapten

Instellingen voor lichamelijk gehandicapten

VVT

15,5

473

8%

8%

62%

Verpleging, verzorging en thuiszorg

Thuiszorg

Tabel I Voornaamste karakteristieken aanbiedersmarkt bron: diverse jaarverslagen zorginstellingen

5

18 19

WIE ZIJN DE GEBRUIKERS?

In deze paragraaf staat de cliënt die gebruik maakt

van langdurige zorg centraal. Het is lastig te spreken

over ‘de cliënt’, omdat er sprake is van een grote di-

versiteit van gebruikers. Toen de AWBZ in 1968 in wer-

king trad was deze specifiek gericht op de financiële

ondersteuning van burgers, die in het verzekeraar-

jargon werden getypeerd als ‘onverzekerbare risico’s’.

Als de AWBZ van destijds wordt vergeleken met de

huidige werkingssfeer, dan valt op dat stapsgewijs

een substantiële uitbreiding heeft plaatsgevonden

met groepen cliënten. De oorspronkelijke koppeling

aan de onverzekerbare risico’s is in de loop der tijden

geërodeerd. Door de jaren heen zijn steeds meer

voorzieningen (gezinsverzorging, hulpmiddelen, vac-

cinatieprogramma’s, kruiswerk, etc.) opgenomen die

zijn te definiëren als een verzekerbaar risico.

Kortweg: de aanbieder bepaalde, de AWBZ betaalde!

De invoering van het Persoons Gebonden Budget

(PGB) in 1997 heeft een belangrijke impuls gegeven

aan de mondigheid van de cliënt. De cliënt kwam

aan het roer. Hij organiseerde zijn eigen zorginkoop

en werd uitgaande van een toegewezen budget zelf

verantwoordelijk voor de invulling van de zorg. Ook in

de structuur van de AWBZ was sprake van een aantal

veranderingen. De overheveling van de huishoude-

lijke zorg in 2007 naar de Wet Maatschappelijke

Ondersteuning (Wmo), waardoor de gemeenten een

rol in de uitvoering kregen, is daarvan een voorbeeld.

Tezamen met de overheveling in 2008 van de kort-

durende GGZ naar de Zorgverzekeringswet vormden

deze wijzigingen een voorbode van een verande-

rende kijk op de financiering van de langdurige zorg.

Een ouderen verzekering?De langdurige zorg wordt veelal geassocieerd met

ouderen, die vanwege een grote diversiteit van

complexe gezondheidsproblemen assistentie in

het dagelijks leven behoeven. Duidelijk is dat de

ouderen verhoudingsgewijs veel gebruik maken

van allerlei vormen van langdurige zorg, maar dat

dit beeld te eenzijdig is. In figuur III hieronder wordt

zichtbaar gemaakt hoe het aantal door het Centrum

De cliëntengroepen die gebruik maken van de lang-

durige zorg zijn moeilijk in te delen. Wat bij een eerste

kennismaking met deze cliëntengroepen opvalt is de

grote mate van heterogeniteit. Het betreft aan de ene

kant van het spectrum een groep die gebruik maakt

van assistentie bij eenvoudige huishoudelijke activi-

teiten tot aan een groep die door een handicap het

gehele leven is aangewezen op intramurale zorg.

EmpowermentDe voornaamste verandering die zich een aantal jaren

geleden heeft voorgedaan is dat het begrip vraag-

sturing een plaats heeft gekregen. Voorheen was de

sector typisch aanbod gestuurd: het aanbod bepaalde

de invulling van de vraag. Het sinds 1968 vigerende

budgetsysteem heeft de cultuur in de sector bepaald. Figuur III Aantal geldige indicaties naar leeftijdscohort (2013) bron: CIZ jaarverslag 2012

200.000

180.000

160.000

140.000

120.000

100.000

80.000

60.000

40.000

20.000

0 -11 12 -17 18 - 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+Leeftijdsklassen

Aantallen

Indicatiestelling Zorg (CIZ) afgegeven indicaties is

onderverdeeld over de leeftijdsklassen.

Het aandeel ouderen is ontegenzeggelijk groot. Maar,

aan de onderkant van de bevolkingspiramide gaat

het om een snel stijgende groep gedragsgestoorde

jongeren en jeugdigen met een licht verstandelijke

beperking. Er zijn circa 44.000 kinderen tussen de 4

en 18 jaar die met een Persoons Gebonden Budget

(PGB) op basis van de AWBZ onderwijs volgen. Daar-

bij wordt het merendeel van het PGB ingezet voor

diverse vormen van op maat gesneden begeleiding.

De vervlechting van de cliëntgroepen die gebruik

maken van de AWBZ met andere voorzieningen en

regelingen is groot. Er bestaan raakvlakken met de

Zorgverzekeringswet en de Wmo, maar ook met de

Jeugdzorg, de Wajong, de Participatiewet, de WSW, de

sociale werkplaatsen en het onderwijs. In deze laatste

sector is het onderwijzen aan ‘kinderen met een rug-

zakje’ een gangbaar begrip geworden.

Omvang AWBZ indicatie In de tabel aan de rechterkant wordt een overzicht

verstrekt van het aantal personen dat op 1 januari

2013 in het bezit was van een geldige AWBZ indica-

tie. Dit is een term die door het CIZ wordt gehanteerd.

Het reflecteert het aantal personen waarvoor een

indicatie is afgegeven. Overigens impliceert dit niet

dat al deze personen daadwerkelijk aanspraak maken

op de AWBZ. Er kan sprake zijn van een wachtlijst. Dat

wil zeggen dat personen wel in het bezit zijn van een

geldige indicatie, maar vooralsnog niet zijn geplaatst

in een intramurale instelling. Ook is het mogelijk dat

‘geïndiceerden’ geen gebruik maken van zorg, om-

dat zij inmiddels zijn hersteld of zijn overleden. De

fricties die hierbij optreden zijn overigens laag, de in de

figuur weergegeven aantallen geven een getrouw

beeld van de werkelijkheid.

Uit de tabel blijkt dat momenteel ruim 800.000

Nederlanders gebruik maken van de langdurige zorg

op basis van een geldige indicatie. Ongeveer 55% van

de geïndiceerden ontvangt zorg thuis. Dit percentage

zal als resultaat van de modernisering van de AWBZ

de komende jaren aanzienlijk stijgen. Overigens

wordt aangetekend dat deze gegevens niet represen-

tatief zijn voor het gehele gebruik van de langdurige

zorg. Op dit moment wordt al een deel gefinancierd

door de Wmo. Dit betreft ondersteuning in de thuis-

omgeving, die voor een deel ook is terug te voeren

op zorgvragen. Ook wordt de jeugdzorg via een ander

financieringskanaal bekostigd. Deze gebruikers zijn

niet in de tabel opgenomen.

20 21

Typologie

Somatisch• 0 – 64 jaar• 65 – 75 jaar• 75 +

Psychogeriatrisch• 65 +

Psychische aandoeningen •18 +

Verstandelijk handicap• 0 – 17 jaar• 18+

Zintuiglijke handicap

Lichamelijke handicap

Totaal

Aantal gebruikersintramuraal

7.370 9.880 97.615

80.085

46.860

9.62582.335

3.360

21.160

358.290

Aantal gebruikers

extramuraal

36.800 40.835160.250

17.690

79.680

29.25041.285

5.230

32.010

443.030

Totaal aantalgebruikers

44.170 50.715257.865

98.495

126.540

38.875123.620

8.590

53.170

801.320

Tabel II Aantal afgegeven zorgindicaties bron: CIZ jaarverslag 2012

Centraal in het debat over de AWBZ staat de kwestie

van de betaalbaarheid. Alom bestaat de vrees dat de

AWBZ onbetaalbaar zal worden. Deze vrees, die met

name de ouderenzorg betreft, is gestoeld op twee

feiten:

• de zorgkosten hangen sterk samen met de leeftijd.

De ouderen gebruiken meer zorg dan de jongeren

en in het bijzonder bij de zeventigplussers nemen de

kosten fors toe;

• het aantal ouderen stijgt substantieel. De na-

oorlogse geboortegolf gaat met pensioen en

vanaf 2020 bereiken grote groepen ouderen de

leeftijd waarop de zorgbehoefte aanmerkelijk stijgt.

effect wordt vooral veroorzaakt door de prognose

dat de gemiddelde leeftijdsverwachting van man-

nen de komende jaren zal oplopen. Momenteel is

ongeveer 75% van de alleenstaande ouderen van het

vrouwelijk geslacht. Dit percentage geldt ook voor

de bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen.

Doordat in de komende jaren ouderen langer met

elkaar in huishoudverband zullen samenleven wordt

Kortdurende zorg Langdurige zorg

KOST

EN IN

EURO

LEEFTIJDSCOHORT

verondersteld dat de druk op het ontvangen van

zorg een licht dalende ontwikkeling te zien zal geven.

Desondanks is het zonneklaar dat de zorgkosten met

de leeftijd oplopen. In het volgende figuur is dit in

beeld gebracht. Een onderscheid is gemaakt in de

kosten van de kortdurende zorg (cure) en de lang-

durige zorg (care).

Niet alleen de grijze druk zal toenemen, maar ook de

beroepsbevolking wordt kleiner. De grondslag van de

economische groei als financieringsbron voor de zorg

wordt daardoor smaller. De stijgende kosten zullen

de afnemende groep premiebetalers dus extra hard

raken. Helder is dat medische kosten een verband ver-

tonen met de leeftijd. Voor de langdurige zorg past

hierbij overigens nog wel een nuancering. Niet al-

leen de demografische factor is van belang, maar ook

de leefsituatie en de huishoudpositie van ouderen.

Voor het verzorgingsniveau en daardoor ook voor

de kosten maakt het een groot verschil of iemand

alleenstaand is of nog een partner heeft die voor hem

of haar kan zorgen. Immers, de verwachting is dat

het aantal twee persoonshuishoudens in de hoogste

leeftijdscohorten de komende jaren zal stijgen. Dit

WAT KOST LANGDURIGE ZORG?

6

22 23

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90+

Figuur IV Kosten per capita in leeftijdscohorten bron: Vektis en RIVM

De kosten: ingezoomd In het jaar 2013 is naar verwachting ongeveer

€ 27 miljard aan de langdurige zorg besteed. Het be-

treft hier uitsluitend de uitgaven van de AWBZ. Voor

de uitvoering van de Wmo ontvingen gemeenten

in 2013 ruim € 1,5 miljard uit het gemeentenfonds.

Gewezen is op de grote diversiteit van de verschil-

lende groepen die aanspraak maken op de lang-

durige zorg. De helft van het budget wordt besteed

aan verpleging en verzorging. Ruim een kwart gaat

naar de gehandicaptenzorg. Het resterende bedrag is

voor de geestelijke gezondheidszorg en overige zorg.

De afgelopen jaren is het gebruik van de zorg in alle

categorieën toegenomen.

Om de kostenstijgingen te beperken zijn de afgelo-

pen jaren verschillende ingrijpende maatregelen

genomen. In 2007 werd de huishoudelijke verzorging

vanuit de AWBZ overgeheveld naar de Wmo. Verder

verviel in 2009 het recht op begeleiding voor mensen

met een lichte beperking. Daarnaast wordt vanaf 2008

de GGZ korter dan een jaar niet langer gefinancierd

vanuit de AWBZ. Deze maatregel leidde in dat jaar

tot een daadwerkelijke daling van de totale uitgaven

binnen de AWBZ. De omvang van het GGZ-deel dat in

2008 overging naar de Zorgverzekeringswet bedroeg

bijna € 3 miljard.

De keerzijde: premiebetaling en eigen bijdragen

De keerzijde van de medaille is dat de Euro’s die

aan de AWBZ worden besteed door de burger

moet worden opgebracht in de vorm van een

premiebetaling. Iedere Nederlandse ingezetene

betaalt AWBZ premie. Deze premie wordt geïnd door

de Belastingdienst en was in 2013 gelijk aan 12,65%

van het premieplichtig inkomen. Dit premieplichtig

inkomen wordt berekend over de inkomsten uit werk

en inkomen (box 1). Daarbij geldt een maximum

grens: de maximale premie wordt betaald tot aan een

premieplichtig inkomen van € 33.863. De maximale

premieafdracht AWBZ is in het jaar 2013 derhalve

gelijk aan € 4.284. Voor ingezetenen die geboren

zijn voor 1 januari 1946 bedraagt het premieplichtig

inkomen € 34.055. Voorheen was het principe van

toepassing dat 65 plussers geen AWBZ premie betaal-

den. Dit principe spoorde met de premieheffing voor

de AOW: de gebruiker financiert niet zelf mee aan het

eigen gebruik. Omdat dit niet opgaat voor de AWBZ

is dit principe losgelaten, waardoor ook 65 plussers

AWBZ premie betalen. In het politieke debat wordt

gesproken over de rechtvaardigheid van de AWBZ

premie. Deze is inkomensafhankelijk, maar tegelij-

kertijd gemaximeerd. Er gaan stemmen op de binnen

dit stelsel op te brengen solidariteit verder te ver-

groten. Dit kan eenvoudig door de maximum grens

van de premieafdracht te verhogen, waardoor de

‘hogere lasten worden gelegd op de sterkste schou-

ders’.

Burgers die gebruik maken van AWBZ voorzie-

ningen betalen eveneens eigen bijdragen. De hoogte

hiervan is afhankelijk van het inkomen en het ver-

mogen, de gezinssituatie en de indicatie, die door

het indicatieorgaan is afgegeven. Nieuw is dat

ouderen en gehandicapten met een eigen vermogen

vanaf 2013 een hogere eigen bijdrage betalen. Zij

betalen 8% over hun bezit (spaargelden, beleggingen

en het eigen huis). Het oude principe, dat wordt ge-

definieerd als ‘het opeten van het eigen huis’, is weer

van stal gehaald. Bij het inkomen uit box 1 wordt

8% van het vermogen uit box 3 opgeteld, waarover

de eigen bijdragen worden berekend. Voor iedere

Nederlander gold een vrijstelling van € 21.000 in

2013. De maximale eigen bijdrage voor een bewoner

van een AWBZ instelling kan door de invoering van

deze regeling oplopen tot € 2.189 per maand. Er is

een situatie ontstaan waarbij het kan voorkomen dat

burgers met een laag inkomen door de betaling van

de eigen bijdragen een inkomen overhouden, dat

lager is dan het minimumbedrag aan zak- en

kleedgeld.

Om enig zicht te geven op de verschillen in kosten-

beslag is in de onderstaande tabel een overzicht

opgenomen van verschillende cliënt categorieën,

die aanspraak maken op dit wettelijke kader. Om het

beeld enigszins te vervolmaken zijn de uitgaven van

de verschillende groepen vanuit de Zorgverzekerings-

wet, de AWBZ en Wmo gesommeerd.

24 25

AWBZ en Wmo

Huishoudelijke hulp

Begeleiding

Persoonlijke verzorging

GGZ begeleid wonen

Gehandicapten (intramuraal)

Dementerenden ZZP>5(intramuraal)

Gemiddelde uitgaven per persoon in €

2.600

10.440

9.900

86.500

56.600

41.700

Tabel III Gemiddelde uitgaven langdurige zorg bron: Ministerie van VWS (2013) en VEKTIS (2013)

In 2013 waren deze bedragen respectievelijk

€ 292 per maand voor alleenstaanden en € 456 per

maand voor gehuwden. Sinds de invoering van

deze nieuwe regeling is er grote belangstelling van

ouderen om hun vermogen voortijdig over te dragen

Belastingen

Inkomensafhankelijke bijdrage ZVW

Eigen betalingen

Nominale premie ZVW

Premie AWBZ

Zorgtoeslag

Uit de tabel wordt duidelijk dat het Algemeen Fonds

Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) ieder jaar een fors

exploitatietekort vertoont. De oorzaak van dit tekort

is simpel. Jaarlijks wordt op basis van koopkracht-

motieven de hoogte van de inkomensafhankelijke

premie AWBZ te laag vastgesteld. Een sprekend voor-

beeld is de situatie in 2013: de procentuele premie in

2013 is vastgesteld op 12,65%. Als het tekort geheel

wordt meegefinancierd dan is de kostendekkende

premie gelijk aan 18,51%. Een huishouden betaalt

in 2013 een premie van circa € 3.000. Als de kosten-

dekkende premie wordt gecalculeerd, dan loopt

de gemiddelde premie op tot circa € 4.400 per

huishouden. Het heeft geen nader betoog dat de

hiermede samenhangende koopkrachteffecten groot

zijn.

aan de toekomstige nabestaanden. Hierdoor wordt

voorkomen dat ouderen tijdens hun leven grote

eigen betalingen voor het gebruik van AWBZ

voorzieningen moeten afstaan.

Lasten voor de burger Als de gemiddelde lasten per volwassene aan de zorg

worden geïnventariseerd dan ontstaat voor het jaar

2014 het volgende beeld (figuur V).

Voor de duidelijkheid wordt nog opgemerkt dat het

licht groene vlak (zorgtoeslag) anders dan de figuur

suggereert geen betaling, maar een ontvangst

betreft. Zoals bekend fungeert de zorgtoeslag als toe-

lage voor een individu om de kosten van de nominale

premie voor de basisverzekering te drukken. De loon-

hoogte vormt hiervoor de rekeneenheid. Een van de

voornemens van het huidige regeringsbeleid is om in

het woud aan toeslagen de komende tijd te snoeien.

Het in de zomer van 2013 uitgebrachte rapport van de

commissie Van Dijkhuizen5 levert hiervoor concrete

plannen aan.

Premie en exploitatie AWBZ In tabel IV is de exploitatie van de AWBZ over een peri-

ode van 4 jaar inzichtelijk gemaakt. De gegevens over

het jaar 2014 betreffen vooralsnog een prognose.

26 27

Omschrijving

• zorgaanspraken en subsidies• beheerskosten

Totaal uitgaven

• procentuele premie• eigen bijdragen• rijksbijdragen• BIKK• overige baten

Totale inkomsten

Exploitatiesaldo

Vermogen Algemeen Fonds

Procentuele premie

2011

25.013

211

25.224

15.0991.623

125.248-138

21.845

-3.379

-10.422

12,15%

2012

27.298174

27.472

15.6981.656

135.276-216

22.427

-5.046

-15.468

12,15%

2013

27.113183

27.296

17.7301.819

133.719

-449,2

22.832

-4.463

-19.931

12,65%

2014

27.924193

28.117

19.4521.944

133.759

-50

25.117

-2.999

-20.495

12,65%Figuur V Geprognotiseerde gemiddelde lasten per volwassene aan

zorg bron: Begroting 2014 Ministerie van VWS Tabel IV Exploitatie en premiestelling AWBZ (bedragen in € miljoen) Bron: Begroting 2012, 2013, 2014 Ministerie van VWS

€ -305

€ 379

€ 1.465

€ 774€ 1.226

€ 1.658

5. Naar een actiever belastingstelsel – Eindrapport commissie Inkomstenbelasting en toeslagen, Den Haag 18 juni 2013

In het oog springt dat er sprake is van een forse jaar-

lijkse bijdrage door de overheid. De Rijksbijdrage

is beperkt, maar de omvang van de Bijdrage in de

Kosten van de Kortingen (BIKK) is substantieel. Deze

regeling is in 2001 ingesteld en diende om de inko-

mensverschuivingen, die een gevolg waren van een

fundamentele herziening van het belastingstelsel6, te

compenseren. Vanaf 1998 heeft de overheid boven-

dien uit doelmatigheidsoverwegingen besloten dat

het middelenbeheer door het Rijk wordt uitgevoerd7.

De AWBZ heeft een rekening-courant verhouding met

het Rijk, waarin alle aanwezige financiële middelen en

tekorten van het Algemeen Fonds wordt ingebracht.

Over de debet- en creditstanden wordt jaarlijks rente

berekend.

Als bijzonderheid kan nog worden aangetekend dat

de directe invloed van de politiek uitsluitend be-

trekking heeft op de begroting van VWS. Daarover

heeft de politiek budgetrecht. Feitelijk is dat het

grote verschil tussen premiegelden en belastingen.

Premiegelden zijn geen staatsinkomsten en vallen

daardoor buiten de definitie van de begroting. Wel

behoren de totale uitgaven van de zorg tot de col-

lectieve lasten. Indachtig de actuele discussie over de

3% norm begrotingstekort binnen de Europese Unie

hebben de uitgaven aan zorg wel directie invloed op

de hoogte van dit tekort.

28 296. Herziening belastingstelsel op basis van de voorstellen van de commissie Oord 7. Voor 1997 leende het AWBZ-fonds geld op korte basis uit tegen een lage rente. Het Rijk trok juist lange middelen aan, waarover een hoge rentevergoeding werd betaald, met als gevolg een fors renteverlies. Door het geïntegreerd middelenbeheer is hieraan een einde gekomen

Sinds een veertigtal jaren is de zorg opgedeeld in

echelons. In de eerste lijn werkt de huisarts in de rol

van poortwachter die waakt over de toegankelijk-

heid van het systeem. De huisarts vormt het eerste

aanspreekpunt voor de patiënt. Hij bepaalt feitelijk

of hij de gezondheidsklacht zelf behandelt of door-

verwijst naar een specialist, die de sleutel speler is

in de tweede lijn. De huisarts speelt veelal ook een

sleutelrol als het gaat over de toegang tot de lang-

durige zorg. De huisarts beoordeelt de verzorgings-

situatie van burgers in de thuissituatie en geeft vaak

de impuls om de procedure te starten tot ondersteu-

ning door het professionele zorgcircuit.

Door de wijzigende samenstelling van de bevolking

veranderen ziektebeelden. Nederland staat aan de

of patiënten met een bepaalde aandoening vermeld.

Op de verticale as wordt de verwachting aangegeven

van het stijgingspercentage in de komende twintig

jaar. De omvang van ‘de cirkel’ geeft de kosten aan,

die gemiddeld door een individuele cliënt of patiënt

per jaar in het zorgcircuit worden gegenereerd. Als

het criterium van de langdurige zorg wordt losge-

laten op de figuur dan is duidelijk dat een tweetal

diagnosebeelden hier onmiddellijk uitspringen:

dementie en beroerte (CVA). Ook is een aantal

chronische ziektebeelden te traceren. Bij deze ziekte-

beelden, met name diabetes en hartziekten, vindt

vooravond van een vloedgolf van chronische ziekten,

die samenhangen met de stijging van de gemiddelde

leeftijd. Daar komt bij dat comorbiditeit optreedt. Dit

houdt in dat meerdere, tegelijkertijd voorkomende

en op elkaar inspelende aandoeningen zich mani-

festeren bij één patiënt. Zes op de tien zestigjarigen

heeft twee of meer chronische ziekten. Op tachtig-

jarige leeftijd is dit acht op de tien. Adequate be-

geleiding van samenhangende chronische ziekten

vereist coördinatie van zorgverlening. In de figuur aan

de rechterkant wordt getoond hoe de toename van

het aantal ziektebeelden in de komende 15 jaar zich

gaat ontwikkelen.

In de figuur is een aantal gegevens bijeen gebracht.

Op de horizontale as wordt het huidig aantal cliënten

TOETREDING ZORG-CIRCUIT,

HOE GEREGELD?

7

30 31

TOEN

AME Z

IEKTE

/AAN

DOEN

IGEN

2005

-202

5

AANTAL MENSEN MET ZIEKTE/AANDOENING

60%

80%

40%

20%

0%

0 200.000 400.000 600.000 800.000

Prostaatkanker

Longkanker

Dikkedarm- en endeldarmkanker

HartfalenCoronairehartziekten

Gezichtsstoornissen

Artrose

Diabetes

CVA

Dementie

Osteoporose

COPD

Figuur VI Toekomstige ontwikkeling zorgconsumptie bron: RIVM (2011)

een groot deel van de behandeling en het periodiek

screenen van de patiënten plaats in het cure circuit.

Duidelijk is dat deze ziektebeelden op termijn ook

voor het care circuit relevant worden. Dit circuit komt

in beeld als de patiënt vanwege de progressie en het

verloop van het ziektebeeld is aangewezen op een

intramurale setting. Uit gegevens van VEKTIS blijkt

dat de gemiddelde leeftijd van mensen met meer

dan één chronische aandiening ongeveer 64 jaar is.

Gemiddeld maakt iemand met meer dan één chro-

nische aandoening circa € 9.500 aan kosten in de cure

(ten laste van de Zvw) en ruim € 6.000 in de care (ten

laste van de AWBZ). De cliënten uit deze groep gaan

vaker naar de huisarts, bezoeken regelmatiger de

medisch specialist en slikken meer medicijnen. Wat

niet in de figuur tot uitdrukking kan worden gebracht

is het fenomeen comorbiditeit. In het bijzonder bij

ouderen is dit van toepassing, waarbij uit de

medische statistiek blijkt dat veelal een compressie

van morbiditeit optreedt. Daarbij vindt feitelijk een

uitstel plaats van morbiditeit tot de laatste levens-

jaren, waardoor meerdere ziekten zich gedurende

deze levensfase manifesteren. Toetreding tot de lang-

durige zorg ligt dan voor de hand.

leidt tot niet acceptabele uitkomsten.

Per jaar worden door het CIZ ongeveer 1,1 miljoen

indicatieonderzoeken uitgevoerd, waarbij het meren-

deel leidt tot een positief indicatiebesluit. Eenvoudig

geformuleerd laat de indicatie zien of iemand zorg

nodig heeft en om welke zorg het gaat. Indicatie-

besluiten gelden niet alleen voor de intramurale zorg-

vormen, maar ook voor de lichtere zorgsoorten die in

de thuissituatie worden geboden.

Van zorgnoodzaak tot aanspraak: het trechtermodelHet onderzoek naar de zorgsituatie (door het in

kaart brengen van de ziekte/aandoening, stoornis,

beperkingen en participatieproblemen) is een eerste

stap in het onderzoek. Het CIZ toetst of een verze-

kerde is aangewezen op AWBZ zorg. Het Zorgindica-

tiebesluit schrijft voor dat er onderzoek wordt verricht

naar:

• de algemene gezondheidstoestand van de zorg-

vrager;

• de beperkingen die de zorgvrager in zijn functio-

neren ondervindt als gevolg van een somatische, psy-

chogeriatrische of psychiatrische aandoening of be-

perking, een verstandelijke, lichamelijk of zintuiglijke

handicap;

• de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;

• het psychisch en sociaal functioneren van de zorg-

vrager;

• de sociale omstandigheden van de zorgvrager;

• de aard en de omvang van de aan de zorgvrager

geboden professionele en niet-professionele hulp en

zorg en de mogelijkheden tot continuering en uit-

breiding daarvan.

De uitkomst van dit onderzoek geeft antwoord op

een drietal vragen:

• de zorgsituatie van de cliënt;

• de vaststelling dat de zorg onder de AWBZ valt;

• de cliënt maakt terecht aanspraak op bekostiging uit

de AWBZ.

Voor dit onderzoek wordt een uniform afwegingska-

der gehanteerd: het trechtermodel. Het trechtermodel

Van zorgvraag naar indicatieDe toegang tot de AWBZ is uitsluitend voorbehouden

aan verzekerden/cliënten op basis van een grond-

slag. Met grondslag wordt gedoeld op de oorzaak

van de ziekte, aandoening of stoornis zoals die wordt

aangegeven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ:

een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische

aandoening of beperking, een verstandelijke, licha-

melijke of zintuiglijke handicap. Zonder grondslag is

er geen toegang tot AWBZ zorg.

De toegangspoort tot de langdurige zorg wordt be-

waakt door het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ).

Het CIZ is een zelfstandig bestuursorgaan. Het CIZ

indiceert op grond van een onderzoek naar de zorg-

behoefte. Het nut van het indicatieproces is feitelijk

tweeledig:

• de indicatiestelling is nodig om te beoordelen of de

aanvrager terecht een beroep doet op de AWBZ zorg

die uit collectieve middelen wordt gefinancierd;

• door de indicatie moet het principe overeind blijven

dat cliënten met dezelfde beperkingen en dezelfde

omstandigheden het recht verkrijgen om gelijke

zorg te ontvangen. Voorkomen moet worden dat cal-

culerend gedrag van zorgaanbieders en / of cliënten

32 33

leidt van aanvraag via onderzoek en weging van de re-

sultaten tot het uiteindelijke indicatiebesluit. Het ob-

jectiveert de zorgvraag waarop de verzekerde, gelet

op zijn behoefte en uit het oogpunt van doelmatige

zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen. In de

volgende figuur is het trechtermodel schematisch

weergegeven. Daarbij wordt ook expliciet een onder-

scheid gemaakt tussen de bruto en netto vastgestelde

zorgzwaartebekostiging ingevoerd. Voor 2009

ontvingen de zorginstellingen een gemiddeld

budget van het zorgkantoor. Het functioneel bud-

get werd samengesteld op basis van de beschikbare

capaciteit (het aantal plaatsen) en de geleverde

productie. Met de invoering van de zorgzwaarte-

bekostiging is de zorgvraag van de cliënt leidend

geworden. De Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s) geven

in 10 verschillende categorieën de zwaarte van de

zorgvraag aan. Aan iedere zorgzwaarte is een budget

verbonden dat voor de cliënt ter beschikking wordt

gesteld om zijn zorgbehoefte in het zorgcircuit te

kunnen materialiseren. De ZZP’s van de cliënten die

worden verpleegd in één instelling bepalen daardoor

de hoogte van het instellingsbudget. Om de financiële

effecten van de bekostigingsovergang te verzachten

zijn deze over een periode van 3 jaar door de overheid

gedempt. Dit overgangsregime was vooral bedoeld

om de instellingen aan de nieuwe situatie te laten

wennen. Immers, instellingen lopen aanzienlijk meer

financieel risico. Vanaf het jaar 2012 zijn instellingen

ook gedeeltelijk verantwoordelijk voor de kapitaal-

lasten die verband houden met hun huisvesting. Ook

hiervoor geldt een gewenningsperiode, ditmaal van

6 jaar. De instellingen zijn vanaf 2019 volledig finan-

cieel verantwoordelijk voor hun huisvestigingslasten

en muteren daardoor tot ‘normale ondernemingen’.

Van indicatie naar zorginvullingZodra de cliënt is geïndiceerd gaat het om de

feitelijke invulling van de zorgbehoefte. Hierbij ver-

vullen de zorgkantoren een belangrijke functie.

Momenteel zijn er 32 regionaal opererende zorg-

kantoren die gelieerd zijn aan de zorgverzekeraars.

Een zorgkantoor stemt in haar regio vraag en aanbod

van AWBZ-zorg op elkaar af. Dat doet zij door zorg

in te kopen en door te bemiddelen tussen vrager en

aanbieder. Hierover worden afspraken gemaakt met

zorgorganisaties, onder meer over kwaliteit, beschik-

baarheid, levertijd en prijs. Het zorgkantoor betaalt

de zorgorganisaties via het CAK voor de geleverde

zorg. Een zorgkantoor betrekt regionale cliënten- en

patiëntenorganisaties bij het maken en uitvoeren van

het beleid. Een belangrijk uitgangspunt daarbij is dat

mensen de vrijheid hebben een eigen keuze te maken

uit verschillende zorgorganisaties. Het zorgkantoor

regelt ook de administratieve afhandeling rondom de

PGB’s. Bij het PGB kan de cliënt zelf de samenstelling

van het persoonlijke zorgaanbod bepalen en heeft

hij de beschikking over financiële middelen. Sinds de

invoering van de PGB’s in 1997 heeft dat een grote

vlucht genomen. Op dit moment maken een kleine

70.000 Nederlanders gebruik van een PGB.

zorgbehoefte. Het verschil tussen beide grootheden

wordt veroorzaakt door de zorg die in en uit de

eigen omgeving wordt ingezet: de mantelzorg. Bij de

vernieuwing van de AWBZ wordt in het bijzonder op

deze schakel een zware wissel getrokken.

ZorgzwaartebekostigingIn 2009 is voor de intramurale AWBZ zorg de

34 35

Figuur VII Schematische voorstelling indicatieproces (trechtermodel) bron: CIZ

De noodzaak tot hervormen is terug te voeren op een

drietal ankerpunten, te weten:

• het verbeteren van de kwaliteit van ondersteuning

en zorg;

• het vergroten van de betrokkenheid van burgers

(meer voor elkaar zorgen);

• het garanderen van de financiële houdbaarheid.

Het middel om deze ankerpunten te realiseren ligt

in het de-institutionaliseren van de zorg. Burgers

worden in staat gesteld om met ondersteuning en

zorg zo lang mogelijk thuis te wonen. Voor hen die

op zorg zijn aangewezen wordt de menselijke maat

• het beroep op formele zorg verminderen door in-

formele zorg (mantelzorg) en preventie te accen-

tueren;

• de gemeente is samen met de eerste lijn (huisarts)

de poortwachter bij de toegang tot de maatschap-

pelijke ondersteuning en de formele zorg;

• cure en care komen bijeen, zorg meer in de eigen

omgeving;

• meer nadruk op eigen betalingen van zorgconsu-

menten: burgers betalen waar mogelijk zelf, in de

Wmo staat het compensatiebeginsel voorop;

• het scheiden van wonen en zorg wordt daadwerke-

lijk geïmplementeerd.

Duidelijk is dat de herinrichting gepaard moet gaan

met een fundamentele mentaliteitsverandering

van de bevolking. Zorg en ondersteuning moet niet

langer worden beschouwd als een recht. Het wordt

via professionele zorg ingezet, zodra de mantel en

de omgeving niet in staat is adequate zorg en onder-

steuning te bieden. De calculerende burger, die rechten

ontleent aan het feit dat premie is betaald, ziet zich ge-

plaatst voor een nieuwe realiteit. De verzorgingsstaat

loopt op zijn laatste benen en wordt omgevormd tot

een participatiesamenleving. Voor deze mentaliteits-

verandering wordt geen lang tijdspad uitgetrokken.

Het totale transitieprogramma moet in 2017 zijn

afgerond.

geboden. Instellingen moeten zich richten op cliën-

ten in plaats van andersom. De inzet is dat de zorg-

verlening minder aan regels is gebonden. Er komt

meer ruimte voor het professioneel handelen omdat

de regels en bureaucratie worden teruggedrongen.

Als deze maatregelen worden vertaald in concrete

acties, dan ontstaat het volgende beeld:

• versobering en het verhogen van de efficiency, waar-

door een rem op de kostenontwikkeling wordt gezet;

• de zorgondersteuning van ouderen dichter bij huis

organiseren en daar comfort bieden;

• zelfregie en zelfmanagement bij zorggebruikers

staat in de toekomst hoog in het vaandel;

NOODZAAK VAN DE VERANDERING

8

36 37

Bij de herinrichting van de langdurige zorg kiest het

kabinet duidelijk voor de optie dat burgers meer

verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun eigen

leven. Daarbij staat actieve deelname voorop en wordt

idealiter meer eigen regie toegepast. Wie ondersteu-

ning en zorg nodig heeft, moet dit in principe eerst

halen binnen de eigen omgeving en de mantel. Als

deze zorg niet afdoende is dan komen de gemeente

en de verzekeraar in beeld. Deze zorg is zoveel

als mogelijk gericht op de zelfredzaamheid van

burgers en het versterken hiervan. Als de zorgsitu-

atie niet adequaat kan worden ondersteund, in het

bijzonder voor burgers die niet meer in de thuissitu-

atie kunnen blijven wonen, dan wordt zorg beschik-

baar gesteld via de kern AWBZ. De grenzen tussen de

verschillende financieringsblokken moeten scherp

financiële middelen. Er is waarschijnlijk voor deze

gefaseerde aanpak gekozen om fraude met het PGB

in de kiem te smoren. De afgelopen jaren zijn diverse

intermediairs bij de aanvraag en de verdeling van

de PGB’s op het toneel verschenen. Gezien de

negatieve ervaringen kunnen kritische vragen wor-

den gesteld over de oprechtheid van hun inzet.

De kern van de voorgenomen verandering kan

worden samengevat in een vijftal ankerpunten, die

duidelijk maken welke opgave aan de betrokken

actoren wordt opgelegd. Deze zijn in steekwoorden

weergegeven in de onderstaande figuur.

Taak gemeentenOp basis van het Regeerakkoord van het kabinet

Rutte II krijgen gemeenten een groot aantal taken

binnen het sociaal domein. Zij krijgen nieuwe verant-

woordelijkheden op het terrein van de decentralisa-

tie van werk en inkomen via de Participatiewet. Ook

worden zij verantwoordelijk voor de Jeugdzorg en het

nieuwe stelsel van passend onderwijs. In deze decen-

tralisatietendens past ook de zorg en ondersteuning.

Duidelijk is dat de huidige verbrokkeling binnen het worden getrokken. Dit om afwenteling tussen de

financieringsstromen tegen te gaan. Daarbij geldt

tegelijkertijd dat afstemming en samenhang een

randvoorwaarde is. Duidelijk is dat integrale zorg-

verlening slechts mogelijk is als intensief tussen de

verschillende actoren wordt samengewerkt.

Om de keuzevrijheid van de cliënt te waarborgen

blijft in het nieuwe stelsel ook ruimte voor het Persoon

Gebonden Budget (PGB). Daarbij wordt een

stapsgewijs model geïntroduceerd. Bij voorkeur

wordt eerst gekoerst op een persoonsvolgend

budget. In deze variant worden de middelen aan

de cliënt toebedeeld, waarbij de bekostiging wordt

geregeld door de betrokken instanties. Bij het

PGB krijgt de cliënt ook de beschikking over de

HET NIEUWE INRICHTINGSMODEL

9

38 39

Degenen die een beroep doen op zorg

of ondersteuning worden aangesproken op wat zij samen met hun sociale omgeving

kunnen doen

Van de samenleving vraagt deze hervor-ming meer betrok-

kenheid en zorg voor elkaar

De gemeenten moeten meer naast de

burger gaan staan

Zorgaanbieders moeten meer

mens- en buurtgericht gaan werken

Zorgverzekeraars moeten samenwerken

met gemeenten en duidelijke verantwoor-

delijkheden nemen voor de kwaliteit van

zorginstellingen

Figuur VIII Veranderingen in vijf ankerpunten bron: Ministerie van VWS (2013), eigen analyse

sociaal domein wordt verlegd naar de lagere over-

heid. Zij worden geacht de regiefunctie dicht bij de

burger vorm en inhoud te geven.

Deze tendens is niet nieuw. Sinds 2007 zijn de 408

gemeenten in Nederland belast met de uitvoering

van de Wmo. In het jargon wordt deze stap ook wel

‘De Kanteling’ genoemd. De gemeente en de bur-

ger gaan samen in gesprek waarbij de individuele

behoeften en mogelijkheden centraal staan, in plaats

van de beperking of de zorgvraag. Daarbij wordt

allereerst bepaald wat de mogelijkheden van de bur-

ger zelf zijn om door eigen regie met hulp van de

sociale omgeving te voorzien in zijn ondersteunings-

behoefte.

Vanaf 2015 krijgen de gemeenten een andere

verantwoordelijkheid voor de ondersteuning van

burgers die beperkt kunnen participeren. Oor-

spronkelijk was het voornemen om de extramurale

zorg uit de AWBZ onder te brengen in de Wmo en

deze voorziening volledig over te hevelen naar de

gemeenten. Eind september 2013 is de discussie

opgelaaid of het zinvol is een scheiding aan te bren-

gen tussen verpleging en verzorging8. In zijn brief

van 6 november 2013 maakt staatssecretaris Van Rijn

aan de onduidelijkheid een einde. Op basis van de

Hulp vragende burgers worden in dit model afhan-

kelijk van de beoordeling door de gemeente van hun

zorgvraag en het arrangement dat daarvoor wordt

geboden. In de aanloop naar deze nieuwe structuur is

duidelijk geworden dat deze beleidsvrijheid verschil-

lend wordt geïnterpreteerd. Zo heeft de wethouder

van de gemeente Deventer9 een beeld geschetst

waarin vrijwilligers en werklozen worden ingezet voor

het bieden van lijfsgebonden verzorging aan burgers

met een beperking, waaronder medische handelin-

gen. Op grond van Kamervragen is daar onmiddel-

lijk door de verantwoordelijke staatsecretaris Van Rijn

stelling tegen genomen. Duidelijk is echter wel dat de

beleidsvrijheid die aan gemeenten wordt geboden,

ook met het kleinere domein dat zij gaan beheren,

kan leiden tot een gedifferentieerde invulling!

ZorgverzekeraarsVanaf 2015 wordt een nieuwe aanspraak thuisverple-

ging in de Zorgverzekeringswet opgenomen. Feitelijk

is er voor gekozen om aan de wijkverpleegkunde zorg

een nieuwe impuls te geven. De doelstelling van deze

beleidsstap is om de thuisverpleging dichter bij de

andere eerstelijnszorg te positioneren. Samen met de

huisarts wordt een beleid geactiveerd om burgers zo

lang mogelijk thuis te helpen. Door deze stap worden

zorgverzekeraars in een nieuwe verantwoordelijkheid

geplaatst. Zij worden inhoudelijk en financieel ver-

antwoordelijk voor het hele medische domein: van de

verpleging thuis tot en met de opname in het zieken-

huis. Daarbij wordt overigens expliciet aangetekend

dat er uitsluitend een aanspraak op thuisverpleging

bestaat, als de medische zorgbehoefte niet met be-

hulp van de eigen omgeving is op te lossen. Een en

ander betekent dat de zorgverzekeraar, meer dan nu

het geval is, wordt gepositioneerd als regisseur van

het zorgproces. Cure en care worden met elkaar ver-

vlochten. De zorgverzekeraar zal zich moeten inspan-

nen om samen met zijn verzekerden en de gemeen-

ten zorg op maat te kunnen leveren. Afgezet tegen

het huidige takenpakket is dit een substantiële veran-

dering in de taakopvatting van zorgverzekeraars.

Kern AWBZZoals eerder verwoord vormt de kern AWBZ het

sluitstuk van de stelselherziening in de langdurige

zorg. Naast een zorginhoudelijke verandering past

ook een andere naam voor het te ontwikkelen

wettelijke regime. Uit het op 10 oktober 2013 ge-

publiceerde consultatiedocument blijkt dat de

nieuwe naamgeving van de kern AWBZ de wet

Langdurige Intensieve Zorg (LIZ) zal zijn. In deze

volksverzekering wordt de zorg georganiseerd voor

de meest kwetsbaren. Het omvat de groep burgers

behoefte aan samenhang tussen verpleging en verzor-

ging is het besluit genomen en gemotiveerd om de

totale persoonlijke verzorging onder de aanspraak

wijkverpleging in de Zvw te plaatsen. Immers, de

overgrote meerderheid van de huidige gebruikers van

verzorging bestaat uit ouderen met een lichamelijke

aandoeningen. Ongeveer 84% van deze doelgroep

heeft een grondslag somatiek. De verzorging en de

verpleging voor deze groep zal vanaf 2015 in samen-

hang door de wijkverpleging worden geboden. Per

saldo betreft dit ongeveer 95% van het budget van

de persoonlijke verzorging. Het restant dat vooral be-

trekking heeft op de doelgroep, waarbij geen sprake

is van somatische klachten, wordt alsnog gepositio-

neerd onder de Wmo.

Als van de oorspronkelijke structuur wordt uitgegaan,

krijgen de gemeenten de beschikking over een nieuw

budget, zodat zij in grote beleidsvrijheid ondersteu-

ning op maat kunnen organiseren. Anders dan in de

AWBZ kunnen burgers aan de Wmo geen verzekerd

recht ontlenen. Er is sprake van een voorziening.

Omdat de invulling van de voorziening het domein

van de gemeentelijke overheid betreft, is het

mogelijk dat de feitelijke uitvoering tussen verschil-

lende gemeenten verschilt.

40 418. Verpleging en Verzorging samen naar de Zorgverzekeringswet, Skipr 11 september 2013 9. Wethouder Margriet de Jager van de gemeente Deventer in Nieuwsuur van 2 juli 2013

voor wie het niet meer verantwoord is om in hun

eigen woonomgeving te blijven. Deze zorg wordt

onder één stelsel gebracht. De toegangspoort voor

deze zorgvorm wordt strikt gereguleerd. De indi-

catiestelling blijft de verantwoordelijkheid van het

CIZ. Dit indicatieorgaan gaat werken volgens nieuwe

richtlijnen. Het CIZ bepaalt ook in de toekomst of

recht op zorg bestaat. In tegenstelling tot de huidige

praktijk doet het CIZ geen uitspraak meer over de

zorgzwaarte. De representant (in de meeste gevallen

is dit de zorgaanbieder) stelt vervolgens een zorgplan

op, waarbij een tweetal criteria maatgevend zijn:

• de beoordeling welke zorg het beste kan worden

geleverd;

• de specifieke behoeften van de cliënt.

Met deze wijziging wordt beoogd de professionals

meer ruimte te geven om zorg op maat te leveren,

maar tegelijkertijd om het standaardaanbod dat door

professionals wordt geboden te laten verdwijnen.

Het CIZ regelt het toegangsbesluit. Vervolgens stelt

de zorgaanbieder met de cliënt een inhoudelijk

zorgplan op. Daarbij worden duidelijke budgettaire

kaders opgelegd, die vooraf zijn overeengekomen

De taak van deze kantoren is het matchen tussen

vraag en aanbod voor de in de regio woonachtige

burgers. Daar waar de financiering in beeld komt kan

de huidige AWBZ, mede omdat sprake is van een ver-

zekerd recht, worden gekarakteriseerd als een ‘open

einde regeling’. Immers, het zorgkantoor bemiddelt

voor cliënten op grond van de zorgindicatie door het

CIZ, dat is voorzien van een persoonlijk ZZP budget.

Om deze open einde regeling dicht te schroeien

overweegt het kabinet de uitvoering van de LIZ in

2017 risicodragend door zorgverzekeraars te laten

uitvoeren. Daarbij wordt het risicovereveningsmodel

voorgestaan dat momenteel vigeert bij de Zorgver-

zekeringswet. In het wetsvoorstel LIZ wordt hierop

voorgesorteerd. Immers, de uitvoering van de wet is

weliswaar belegd bij de zorgverzekeraars, maar vindt

plaats in een aparte rechtspersoon, de zogenaamde

LIZ-uitvoerder. Net als in de AWBZ wordt er gewerkt

met regionale contractruimtes. Hiertoe wijst de

minister per regio een zogenaamde representant aan

die namens alle LIZ-uitvoerders in de regio de taken

uitvoert op het gebied van administratie, controle,

inkoop en het PGB. Op de wat langere termijn worden

de zorgverzekeraars naar verwachting belast met de

uitvoering van de LIZ voor hun eigen verzekerden.

Hierdoor verdwijnt de regionale structuur voor een

landelijke. Het voordeel van deze vormgeving is

dat de zorgverzekeraar risicodragend is voor zo-

wel de cure en de care. Dat geeft een impuls om de

substitutie tussen beide financieringsschotten te op-

timaliseren. Hierdoor wordt een einde gemaakt aan

perverse prikkels, waarbij de betrokken actoren de

kosten afwentelen op een financieringsmogelijkheid

waarvoor zij geen risicodrager zijn.

met de LIZ-uitvoerder. De gedachte is dat de thans

optredende regionale verschillen in indicatiestelling

door de introductie van het zorgplan verder worden

teruggedrongen. Binnen deze structuur behoudt

de cliënt het recht op het aanvragen van een PGB.

Het PGB is een volwaardige leveringsvorm en wordt

wettelijk verankerd. Daarbij gelden overigens strikte

begrotingsregels, waarbij zogenaamde trekkings-

rechten worden geïntroduceerd. Het trekkingsrecht

houdt in dat de cliënt niet langer zelf beschikt over

de financiële middelen. Deze worden gestort in een

virtueel budget, dat wordt beheerd door de Sociale

Verzekeringsbank. Zodra de cliënt op grond van

gesloten zorgovereenkomsten met de zorgaanbie-

ders kan aantonen dat zorg is aangetrokken, vallen

de financiële middelen vrij. De LIZ-uitvoerder op haar

beurt krijgt de taak opgelegd te beoordelen of de

kwaliteit die door de zorgaanbieders worden geboden

adequaat is. Tevens moet de uitvoerder waken over

de rechtmatigheid van het PGB. De hiervoor be-

schreven maatregel inzake de introductie van de

trekkingsrechten is bedoeld om fraude met het PGB

uit te sluiten.

Op dit moment functioneren in Nederland 32 zorg-

kantoren, die alle een regionaal werkgebied beheren.

42 43

AWBZ

Gemeenten

Wmo

LIZ

Zvw

Zorgkantoren

Zorgverzekeraars

AWBZ

Participatie

en

begeleiding thuis

en jeugdzorg

Gemeenten

Overheid

Zorgver-zekeraar s

langdurigeintramurale zor g

extramurale

verpleging en

langdurigeGGZ

Structuur veranderingDe hiervoor beschreven wijziging van taken leidt tot

een substantiële verandering in de structuur van de

huidige langdurige ondersteuning in de zorg. Deze

transitie wordt in de onderstaande figuur geïllus-

treerd:

tieel voor het slagen van deze operatie is naast de

actieve betrokkenheid van de actoren een goede regie

voering door de overheid. Omdat een strak tijdschema

is voorgenomen is voldoende steun uit het parlement

een absolute voorwaarde. Als de politieke beraad-

slagingen over dit onderwerp worden geanalyseerd,

dan blijkt dat er een grote verscheidenheid bestaat

in meningen en standpunten over dit onderwerp.

Buiten de huidige coalitie kan het voorstel op weinig

steun rekenen. In het bijzonder zijn de oppositiepar-

tijen PVV, Groen Links en de SP mordicus tegenstan-

der van het transitievoornemen. Om het hierna toe

te lichten wettelijk kader door beide parlementen te

loodsen is stuurmanskunst vereist. Gezien de andere

krachtsverhoudingen die in de Eerste Kamer bestaan

(de huidige coalitie is in de minderheid) mag worden

geconstateerd dat er geen sprake is van een gelopen

koers. In ieder geval is duidelijk dat deze beleids-

wijziging niet is betrokken in het Herfstakkoord 2013,

dat tussen het kabinet, D’66, ChristenUnie en de SGP

is gesloten.

Financiering en budgettenIn de eerste paragrafen is benadrukt dat de

transitie van de langdurige zorg een duidelijke

financiële doelstelling kent. Beoogd wordt de trend

van al maar stijgende kosten een halt toe te roepen.

Het is het streven van de wetgever om de totale uit-

gaven in 2017 ongeveer gelijk te houden aan de

geraamde uitgaven in 2013. Het totale uitgavenpla-

fond blijft dus ongeveer gehandhaafd op het huidige

niveau van circa € 27 miljard. Gezien de groeispurt

die de AWBZ de achterliggende jaren te zien heeft

gegeven kan deze ombuiging worden getypeerd als

zeer ambitieus!

In 2013 vielen vrijwel alle uitgaven van de langdurige

zorg binnen het wettelijke regime van de AWBZ.

Volgens de hiervoor geduide voornemens is dit in

2017 60%. De resterende 40% wordt vanwege de

overheveling verdeeld over de Wmo, de Zvw en de

nieuwe Jeugdwet. Door de decentralisatie naar de

gemeenten groeit het uitgavenkader van de Wmo.

Op dit moment is het aandeel niet noemenswaardig.

Volgens de huidige inzichten betreft dit in 2017 on-

geveer 18% van de huidige AWBZ. De overheveling

naar de Zorgverzekeringswet behelst ongeveer 17%

van de middelen, die thans worden gefinancierd door

de AWBZ. In de eerder aangehaalde beleidsnota ‘Her-

vorming langdurige zorg’ wordt overigens wel reke-

ning gehouden met de onbeheersbaarheid van wat in

politiek Den Haag wordt betiteld als ‘zelfrijzend bak-

meel’. Periodiek zal een actualisering van de uitgaven

plaatsvinden. In de huidige ramingvoorstellen zullen

Uit de voorgaande opsomming van verande-

ringen is het duidelijk dat het een majeure operatie

betreft. De huidige uitvoering van de langdurige

zorg zal op haar grondvesten schudden. Daarvoor is

participatie noodzakelijk van veel actoren, die alle in

een nieuwe werkelijkheid worden geplaatst. Essen-

44 45

Figuur IX Structuurwijziging uitvoering langdurige zorg bron: eigen research

nog wijzigingen worden aangebracht.

Om zicht te bieden op de implicaties van de her-

inrichting van de langdurige zorg is in de onder-

staande tabel hiervan een overzicht opgenomen. Per

indicatiegebied wordt gemarkeerd hoeveel burgers

momenteel van de voorziening gebruik maken. Ook

wordt melding gemaakt van de huidige- en toekom-

stige financieringsbron. Tevens wordt een uitspraak

gedaan over de voorgestelde budgetkorting per

indicatiegebied. Zoals eerder aangegeven zijn deze

budgetkortingen nog enigszins discutabel. Op dit

moment is de status van het kortingpercentage geen

andere dan de implementatie van ‘het voorgenomen

beleid’. Verwacht mag worden dat de parlementaire

behandeling zal leiden tot een stortvloed van amen-

dementen en moties. De kortingspercentages geven

een raming aan, die door de amendering vanuit het

parlement nog kunnen veranderen.

Klip en klaar is echter dat de totale omvang van de

budgetombuiging een harde doelstelling betreft.

Indachtig de budgettaire opgave van het kabinet lijkt

het waarschijnlijk dat deze doelstelling eerder naar

boven, dan naar beneden wordt bijgesteld.

AWBZ verhoogd naar het niveau van de intramurale

zak- en kleedgeldregeling;

• de thans bestaande korting op de extramurale eigen

bijdrage AWBZ en Wmo uit hoofde van de Wtcg wordt

in 2015 afgeschaft;

• de uitbreiding van taken van de gemeenten in ver-

band met de Wmo zal uiterlijk in 2015 worden geëf-

fectueerd, mits de parlementaire behandeling van dit

wetsvoorstel volgens het geplande tijdsschema ver-

loopt. De concept tekst van de Wmo is op 4 oktober

2013 gepubliceerd;

• het besluit zorgverzekeringen (de uitbreiding met

verpleging, een deel van de verzorging en de lang-

durige intramurale GGZ) wordt uiterlijk in juni 2014

aan de Tweede Kamer aangeboden. Het doel is dit te

verankeren in 2015;

• de diverse maatregelen met betrekking tot de

Parlementaire routingOm de transitie van de langdurige zorg te laten slagen

is een omvangrijk wettelijk aanpassingsprogramma

noodzakelijk. Een korte schets van het voorgenomen

tijdschema:

• de Wtcg10 en de CER11 zullen met ingang van 2014

vervallen;

• met ingang van 2014 worden de eigen bijdragen

46 47

Unieke gebruikers(2011)

Huidigefinancier

gemeenten

gemeentenzorgverzekeraar

AWBZ

LIZ

447.000 76.000 182.000 204.800 170.000 51.000 59.700 115.000

Financier2018

Budget-kortingzorg-akkoord

dagbestedinghuishou-delijke hulp

begeleiding(individueel)

verzorging ZZP 1 - 3 ZZP 4 ZZP >5verpleging

-40% -100% -25% -25% -25%-5% -5% -5%

Tabel V Impact structuurwijziging langdurige zorg naar gebruikers bron: Ministerie van VWS (2013), eigen research

10. Wtcg = Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten11. CER = Compensatieregeling verplicht eigen risico

inwerkingtreding van de LIZ eveneens in 2015 voor-

zien. Dit betreft onder meer de overheveling naar de

Wmo en de Zvw. De concept tekst van de LIZ is op 10

oktober 2013 gepubliceerd.

MantelzorgIn deze notitie is regelmatig gerefereerd aan de

positie van de gebruikers van de langdurige zorg

in de relatie tot de mantelzorgers. Er wordt een

optimistisch beeld geschetst van de draagkracht

van de mantel, die een belangrijke rol speelt bij de

opvang in de thuissituatie. Om dit beeld enigszins te

nuanceren worden hieronder cijfers vermeld over de

positie die de mantelzorg inneemt:

• er zijn in Nederland 3,5 miljoen mantelzorgers;

• meer dan 74% besteedt hieraan meer dan 8 uur per

week;

• bijna 1 miljoen mantelzorgers geven hulp aan

iemand met een chronische ziekte of handicap;

• ruim 450.000 mantelzorgers zijn overbelast door de

combinatie werk en zorg.

Figuur X Mantelzorgers naar leeftijd bron: Mantelzorg uit de doeken (SCP) situatie in 2008

48 49

1000.000

900.000

800.000

700.000

600.000

500.000

400.000

300.000

200.000

100.000

018 - 34 35 - 44 45 - 55 55 - 64 65 - 74 >75

Leeftijdsklassen

Figuur X Sociale relaties mantelzorgers

ander familielid 15%

vriendenkennissen, buren

17%

(schoon) ouders41%

partner18%

kind9%

Aantallen

1.000.000

Bij de introductie van de nieuwe structuur voor

de langdurige zorg blijft het probleem bestaan

dat de bekostiging plaatsvindt uit verschillende

bronnen. Integraliteit in zorgverlening gaat idealiter

gepaard met integraliteit in bekostiging. Immers, als de

bekostiging uit verschillende bronnen plaatsvindt dan

blijft het probleem bestaan van afwenteling. Als een

partij risicodrager is en hij ziet de mogelijkheid om een

ander hiervoor te laten betalen, dan is een perverse

prikkel nauwelijks te voorkomen. Ook leidt bekosti-

ging uit verschillende bronnen tot hoge transactie-

kosten, omdat een uitgebreide verslaglegging, ver-

antwoording en overdracht noodzakelijk is.

Vandaar dat de afgelopen periode veel studie is

gedaan naar een nieuw bekostigingssysteem: de

prikkel gegeven om actief te zijn op het terrein van

preventie: het voorkomen van ziekten en het

stimuleren van gezond leven. Door de populatie te

bekostigen en het risico te verdelen over alle actoren

worden andere afwegingen gemaakt. Afwenteling

naar een andere financieringsstroom wordt dan in de

kiem gesmoord en de zorgverlener wordt geïntrodu-

ceerd als belangrijke speler. Immers, de keuzes die door

de zorgverlener worden gemaakt bepalen de zorg-

carrière van de cliënt en zijn maatgevend van welke

financieringsstroom gebruik wordt gemaakt. Bij een

integrale aanpak waarbij de financiering de zorg

volgt, vindt naar verwachting een meer efficiënte

allocatie van middelen plaats.

PartieelDe huidige discussies bewegen zich veelal op het vlak

van de partiële populatiegebonden bekostiging. Dat

wil zeggen dat één zorgonderdeel wordt opgenomen

binnen de nieuwe bekostigingssystematiek. Veelal

wordt daarbij gekeken naar de huisartsenzorg. Per

saldo behelst dit niet veel meer dan het oprek-

ken van het abonnementstarief, waarbij de huisarts

de beschikking krijgt over een lumpsum budget.

Dit budget, dat geen consultcomponent meer kent,

is qua hoogte afgeleid van de specifieke kenmerken

van de populatie. Dit systeem toont sterke gelijkenis

met de budgetparameters van het risicoverevenings-

model van zorgverzekeraars. De huisarts krijgt de

beschikking over een ex ante budget, waarvoor hij

de behandeling aan zijn patiënten regelt. Na een jaar

wordt ex post afgerekend. Eventuele gerealiseerde

minderkosten op het budget worden verrekend,

waarbij de huisarts op termijn via een shared saving

model wellicht een bepaald percentage van de be-

spaarde kosten ontvangt. Feitelijk wordt een bonus

component geïntroduceerd, waardoor de huisarts

een deel van de efficiencywinst van de zorgverlening

kan aanwenden.

Voor partiële populatiegebonden bekostiging kan de

volgende definitie worden gehanteerd:

Bij partiële populatiegebonden bekostiging ont-

vangt de zorgaanbieder een bedrag per ingeschre-

ven patiënt, dat onafhankelijk is van het gebruik.

Voor deze vergoeding wordt het hele spectrum aan

zorg geleverd, zonder dat sprake is van een helder

afgrensbare diagnose. Het vergoedingsbedrag per

jaar is gebaseerd op het risicoprofiel van de popu-

latie. De uitkomsten van zorg worden gemeten en

vastgesteld. Eventueel is risicoparticipatie tussen de

zorgaanbieder en zorgverzekeraar op termijn een

optie.

populatiegebonden bekostiging. In deze paragraaf

wordt hieraan beknopt aandacht besteed. Daarbij

wordt vooral de scope gericht op een integraal sys-

teem. Dat wil zeggen een systeem dat over de huidige

financieringsdomeinen heen kijkt en dat preludeert

op de toekomstige inrichting van de (langdurige)

zorg.

Populatiegebonden bekostiging heeft het voordeel

dat het eenzijdig verdeelde risico over meerdere

partijen wordt verdeeld. Nu is sprake van een een-

zijdig belegd risico. De zorgverzekeraar is risicodrager

voor de Zvw en wordt op termijn mede risicodrager

voor de LIZ. De gemeente op haar beurt wordt risico-

drager voor de Wmo en breder voor het gehele

sociaal domein. Aan de zorgverlener wordt geen

POPULATIE-GEBONDEN

BEKOSTIGING

10

50 51

IntegraalIntegrale populatiegebonden bekostiging is een

systematiek die meer ruimte biedt aan de beoogde

vernieuwing en greep houdt op de kostenontwikke-

ling. Dit fenomeen kan als volgt worden gedefinieerd:

Bij populatiegebonden bekostiging worden de mid-

delen die beschikbaar zijn voor de zorg van een speci-

fieke populatie gepoold en als een virtueel budget

beschikbaar gesteld. Het doel is om adequate en

zo doelmatig mogelijke zorg te leveren waarop ver-

zekerden aanspraak kunnen maken. Het budget

bestaat uit de Zvw, LIZ en Wmo gelden. Via gerichte

zorginkoop, vanuit het principe dat geld de zorg volgt,

worden regionale afspraken gemaakt tussen de zorg-

verzekeraar, de zorgaanbieders en de gemeenten. De

verzekeraar is daarbij de risicodragende partij.

Zoals eerder opgemerkt wordt de introductie van

populatiegebonden bekostiging dikwijls gekop-

peld aan een systematiek van shared savings. Dat

wil zeggen dat mogelijke besparingen worden

gedeeld tussen de participerende zorgverleners, de

gemeenten en de initiërende zorgverzekeraar. Deze

besparingen vormen de inzet om zorgtrajecten te

verbeteren. In samenspraak met de gebruikers wordt

doelgericht in de zorgtrajecten geïnvesteerd. Deze

trajecten gaan altijd gepaard met een goede monito-

ring, waarbij de resultaten worden getoetst op kwaliteit,

de gezondheidsuitkomsten en de tevredenheid van de

gebruikers. De kwaliteit van de zorgverlening vormt

hierbij de belangrijkste factor. Per zorginnovatie-

traject kan dan in beeld worden gebracht of de

beoogde kwaliteitswinst daadwerkelijk is bereikt.

52 53

De transitie van de langdurige zorg gaat gepaard met

een omvangrijke overhevelingsoperatie, waarbij in

het bijzonder de positie van de gemeenten en zorg-

instellingen radicaal wijzigt. De gemeenten verkrij-

gen een positie als locale regisseur: de belangrijkste

partij in de planning, de toewijzing en de uitvoering

van deze zorgvorm. Alhoewel de gemeenten momen-

teel uitvoerder zijn van een beperkt aantal in de Wmo

gepositioneerde zorgsoorten bestaat er onvoldoende

ervaring met de zwaardere zorgelementen, die vanuit

de AWBZ worden overgeheveld. Degene die wel op

deze ervaring kunnen bogen, de zorginstellingen,

worden geconfronteerd met een veranderende om-

geving. Omdat de lichtere zorgvormen stapsgewijs

ambulantiseren zal het portfolio van de instellingen

wijzigen. Daarbij past een herijking van hun strategie.

niseerd met de daaraan verbonden risico’s. Hierdoor

treedt een verrijkingsproces op waardoor een ver-

antwoorde keuze kan worden gemaakt. Hieronder

worden beide technieken afzonderlijk beschreven en

wordt de combinatie nader toegelicht.

ScenarioanalyseScenarioanalyse ondersteunt organisaties en of in-

stellingen bij het nemen van strategische besluiten

in onzekere omstandigheden. Alle analyses zijn geba-

seerd op de principes van transparantie en diversiteit,

die proberen betekenis te geven aan de ontwikkeling

van belangrijke marktbewegingen in de toekomst.

De kracht is het weergeven van contrasterende doe-

len en deze te plaatsen in lange termijn projecties.

Hierdoor helpt de techniek bij het beter begrijpen

van de toekomst en bij het definiëren van passende

strategische opties om de toekomst met meer zeker-

heden te betreden. Scenarioanalyse levert uitgedrukt

in een viertal punten:

• een samenhangende, geloofwaardige analyse van

een mogelijke toekomst;

• beschrijving van de weg naar de mogelijke toe-

komst;

• een instrumentarium om de strategische dialoog te

ondersteunen;

• een routekaart voor het uitstippelen van een toe-

komstvaste strategie.

Scenarioanalyse wordt veelal toegepast wanneer

organisaties zich geconfronteerd zien met sterk

veranderende marktomstandigheden. Daarbij bestaat

het besef, dat als niet wordt ingezet op een strate-

gische koerswijziging, discontinuïteit voor de organi-

satie op de loer ligt. De techniek verschaft beleids-

makers inzicht om de effecten van toekomstig beleid

te bestuderen. Tegelijkertijd biedt het openingen om

nieuwe mogelijkheden te signaleren voor een andere

toekomstige koers. Dat de marktomstandigheden

voor de instellingen, die werkzaam zijn in de lang-

durige zorg, radicaal veranderen is klip en klaar.

De herinrichting van de zorg zorgt voor een aard-

verschuiving, waarbij veel van de huidige zekerheden

spoorslag verdwijnen. Alle organisaties worden

geconfronteerd met een andere patiëntenmix. De

lichtere zorgvormen worden opgevangen in de

thuissituatie en krijgen ondersteuning vanuit de

Wmo. De zwaardere zorgcliënten zijn net als nu

aangewezen op instellingen. Echter, door de concen-

tratie van deze cliëntengroepen worden andere eisen

Deze herijking is noodzakelijk om de toekomstige

positie te borgen.

Zowel door gemeenten als door zorginstellingen

worden voorbereidingen getroffen om de transi-

tie verantwoord vorm te geven. Voor beide partijen

gaat de omvorming gepaard met onzekerheden en

zijn verschillende uitvoeringsvarianten denkbaar.

Tegelijkertijd bestaat het besef dat aan deze opera-

tie ook diverse risico’s zijn verbonden. Om de strate-

gische keuze op een weloverwogen wijze te laten

plaatsvinden wordt vaak de techniek van scenario-

analyse toegepast. In de zienswijze van de Veghte

wordt de scenarioanalyse idealiter gekoppeld aan de

risicoanalyse. Door de combinatie van deze analyse-

methoden wordt de strategische keuze gesynchro-

SCENARIO EN RISICOANALYSE,

IN KORT BESTEK

11

54 55

gesteld aan de leefomgeving en het in de instelling

functionerend personeel.

Als de huidige marktontwikkelingen worden beoor-

deeld dan zijn veel organisaties gemotiveerd om

samenwerkingsverbanden aan te gaan. Immers,

schaalvergroting wordt vaak beschouwd als het mid-

del om minder kwetsbaar te zijn voor veranderingen.

Daarnaast is het waarschijnlijk dat instellingen in de

toekomst worden geconfronteerd met afnemende

opbrengsten. Door de kortingen die in de lang-

durige zorg worden ingesteld, door de scheiding

tussen wonen en zorg en door de eigen betalingen

door cliënten zullen de middelen afnemen. Via een

scenarioanalyse kan in kaart worden gebracht

wat de invloed van deze tendensen is op cru-

ciale parameters in de organisatie. Bij deze tech-

niek wordt gebruik gemaakt van een analyse-

kader dat bestaat uit 9 stappen. Deze stappen zijn

weergegeven in de volgende figuur.

56 57

1. Vaststellen van de scena-

rio agenda (beschrijving

van de context, vaststellen

relevante trends, discon-

tinuïteiten en onzeker-

heden)

4. Stel de trend-impact ma-

trix vast

7. Definieer de scenario

logica

5. Definieer de scenario

assen (label de scenario’s en

beschrijf de hoofdpunten

/ belangrijkste karakteris-

tieken van elk scenario)

8. Rond de scenario’s af

door het vaststellen van ex-

terne invloeden

6. Bepaal de early warning

indicators en maak een river

chart

9. Vertaal de scenario’s in

strategische acties

2. Vaststellen van het or-

ganisatieontwerp voor een

zorginstelling of gemeente

(huidige situatie, drivers en

barrières voor succes)

3. Cluster alle output uit de

stappen 1 en 2 en definieer

de onzekerheden in de na-

bije toekomst

Figuur XI Scenarioanalyse in 9 stappen

Door het stelselmatig aflopen van deze stappen wordt

voor een organisatie uitzicht geboden op te ontwik-

kelen alternatieven ten opzichte van de bestaande

strategische koers. Het verschaft dus inzicht in alterna-

tieven, die beter kunnen aansluiten bij de innovatieve

oplossingen die door de markt worden gevraagd. Het

biedt een duidelijk denkkader waardoor organisaties

kunnen treden buiten de gebaande paden en daar-

door nieuwe marktkansen kunnen verkennen.

Het ontwikkelen van een nieuwe strategische koers

of een andere aanpak van ‘opgelegde’ uitdagingen

gaat vanzelfsprekend ook gepaard met risico’s. Het is

van belang deze vroegtijdig te onderkennen om een

goede afweging te maken of de nieuwe koers een

verantwoorde weg is om in te slaan. Vandaar dat in

onze aanpak beide technieken aan elkaar worden ver-

bonden. Per scenario kan dan tegelijkertijd een taxa-

tie worden gemaakt van de risico’s. Daardoor kan een

rangorde worden bepaald welk scenario’s de beste

marktkansen biedt tegen zo gering mogelijke risico’s.

Dat stelt organisatie in staat om verantwoorde keuzes

te maken.

Daarbij wordt doorgaans de volgende definitie ge-

hanteerd:

Risicomanagement is het geheel van gecoördineerde

activiteiten om een organisatie te sturen en te be-

heersen met betrekking tot risico’s.

Er is sprake van integraal risicomanagement wan-

neer een organisatie ernaar streeft om alle type risi-

co’s en risicogebieden in hun onderlinge samenhang

zodanig te beheersen, dat de beleidsdoelstellingen

hoogstwaarschijnlijk kunnen worden gerealiseerd.

Een integrale aanpak biedt zicht op het geheel aan

risicofactoren, die zich voordoen binnen een organi-

satie. Als op deze manier wordt samengewerkt dan

zal dat bij alle betrokkenen in de organisatie leiden

tot het bewustzijn, dat risicoreductie een onlosmake-

lijk onderdeel uitmaakt van dienstverlening.

Belangrijke uitgangspunten zijn:

• risicomanagement is direct gekoppeld aan het beha-

len van beleidsdoelstellingen;

• bij het formuleren van doelstellingen dienen risico’s

te worden geïdentificeerd, geanalyseerd en afgedekt.

Nieuwe doelstellingen zetten een nieuwe cyclus van

risicomanagement in gang.

• risicomanagement is een aspect van leidinggeven,

het is dus geen project met een begin en een eind;

• één van de onderdelen van risicomanagement is het

periodiek evalueren van de effectiviteit van beheers-

maatregelen;

• risicomanagement heeft een systeemcomponent

en een gedragscomponent. De systeemcomponent

bestaat uit analyses, protocollen, indicatoren en

formele verantwoordelijkheden. De gedragscompo-

nent bestaat uit het risicobewustzijn bij alle mede-

werkers en uit het beslissen en handelen op basis van

dat bewustzijn.

Integraal risicomanagement is een continu proces,

waarbij een systematische analyse plaatsvindt van

risico’s waaraan een organisatie wordt blootgesteld.

Het beheersen van risico’s gaat verder dan het

uitvoeren van één of meer risicoanalyses. Een

organisatie is immers geen statisch geheel en

beweegt zich in een veranderende omgeving. Daar-

mee is risicomanagement een voortdurend pro-

ces. Het is van belang dit proces gestructureerd te

doorlopen met een aantal logische, opeenvolgende

RisicoanalyseRisicoanalyse is een techniek die organisaties in staat

stelt om optredende onzekerheid in kaart te brengen

en de daaraan verbonden uitvoeringrisico’s bij voor-

baat te reduceren. Hierna wordt een praktisch voor-

beeld uitgewerkt, die is toegespitst op de nieuwe

inrichting van de Wmo binnen een gemeente.

Binnen gemeenteland bestaat de nodige ervaring

met het instrumentarium van risicoanalyse. Door-

gaans wordt daarbij een procesaanpak gehanteerd,

zoals beschreven in de ISO 31000 handreiking over

risico-management en het IGZ rapport ‘De vrij-

blijvendheid voorbij’12. Deze documenten bieden een

eenduidig begrippenkader en geven houvast bij het

uitvoeren van de analyses.

Door de inzet van risicomanagement kunnen risico’s

niet volledig worden uitgebannen. Risicomanage-

ment maakt het mogelijk om risico’s in hun onder-

linge samenhang in kaart te brengen, te analyseren

en te wegen. Dit stelt organisaties in staat samen-

hangende en operationeel uitvoerbare maatregelen

te treffen, zodat binnen de grenzen van wat haal-

baar is al het mogelijke wordt gedaan om de kans op

onbedoelde gebeurtenissen te voorkomen en de

gevolgen daarvan te minimaliseren.

58 5912. De vrijblijvendheid voorbij, sturen en toezichthouden op kwaliteit en veiligheid in de zorg, IGZ 2009

stappen. Een risicomanagementproces kan op ieder

niveau in de organisatie worden beschreven vanuit

zeven samenhangende processtappen: communica-

tie en overleg, vaststellen van de context, risico-iden-

tificatie, risicoanalyse, risico-evaluatie, risicobehande-

ling en monitoring & beoordeling. Het gehele proces

kan in een eenvoudig figuur worden weergegeven:

sitie van de langdurige zorg verschillen per gemeente

of zorginstelling. Dit komt omdat de locale situatie en

klankkleur anders is. Sommige gemeenten of zorgin-

stellingen anticiperen reeds op de veranderende

verantwoordelijkheid en beschikken over draai-

boeken om het proces vorm en inhoud te geven.

Andere gemeenten of zorginstellingen staan nog

aan het begin van het oriëntatieproces en beschik-

ken slechts over houtskoolschetsen van het plan van

aanpak. Ook is de mate waarin het risicomanagement

binnen de verschillende organisaties is ingebed niet

eenduidig.

Om enig zicht te geven op de risico’s die door ge-

meenten worden gelopen wordt hieronder een op-

somming gepresenteerd. Deze opsomming verdeelt

de potentiële risico’s, die bij voorbaat kunnen worden

geïdentificeerd, in 3 categorieën:

• financiële risico’s;

• zorginhoudelijke risico’s;

• organisatorische risico’s

Risico-identificatieIn deze paragraaf wordt vervolgens stilgestaan

bij één aspect van het instrumentarium: de risico-

identificatie. Deze beschrijving heeft niet de preten-

tie uitputtend te zijn en de cyclus in zijn totaliteit te

presenteren. Dat is vanuit een macro perspectief niet

zinvol. De risico’s die verband houden met de tran-

60 61

Vaststellen van de context

Risico -identificatie

Risicobeoordeling

Risicoanalyse

Risico evaluatie

Risicobehandeling

Comm

unicatie en overleg

Monitoring en beoordeling

Figuur XII Processtappen risicomanagement bron: Risicomanagement in de praktijk (2012)

Een globale analyse leidt tot de volgende

beschrijving:

Financiële risico’sDe gemeenten krijgen een compensatieplicht voor

de langdurige zorg opgelegd, maar de middelen zijn

niet geoormerkt. Vanwege de financiële problema-

tiek in gemeenteland is de verleiding groot om de

ter beschikking gestelde middelen ook voor andere

doelen aan te wenden. Daardoor bestaat het gevaar

dat gemeenten op het moment van de implemen-

tatie over een ontoereikend budget beschikken om

een dekkend aanbod te realiseren. Het risico bestaat

dat de zorgbehoefte van de cliënt niet volledig kan

worden ingevuld.

62 63

Risico

De overheid past alsnog extra bezuinigen toe

De verdeling van financiële middelen over de gemeenten is ongewis

De wijzigingen in eigen betalingen door cliënten en veran- deringen in het PGB beïnvloeden het budget voor de gemeenten

Invoeringskosten pakken hoger uit dan verwacht

Overname van de zorgplicht van zorgkantoren leidt tot onverwachte uitgaven

De beschikbare cijfers over het huidige zorggebruik zijn obsoleet

De gebruikskosten zijn uitsluitend beheersbaar door adequate inzet van de omgeving en de mantel

Detaillering

• De overheveling gaat gepaard met een aanzienlijke budget- korting (zie tabel V)• De economische recessie gebiedt verdergaande bezuinigingen op de langdurige zorg

• Verdeelmodel financiën over gemeenten is nog in ontwikkeling• Uitvoeringskosten per gemeente verschillen sterk• Aandeel langdurige zorg per gemeente verschilt sterk (bestaand aanbod, koopkracht en SES)

• Verhoging eigen bijdragen vallen ongunstig uit, waardoor het gemeentelijk budget krimpt / zorgkosten stijgen

• Voor de overgang zijn geen invoeringskosten gereserveerd• Veel maatwerk vereist veelvuldige afstemming met zorgaanbieders• Niet aanwezige locale zorg moet elders (duur) worden ingekocht

• Bij inkoop zorgt speelt mogelijkerwijs BTW verplichting• Clustering zorgaanbieders leidt tot regionale monopolies en verhoging inkoopprijzen• Kapitaallasten vastgoed zorgaanbieders leidt tot faillissementen

• Er bestaan diverse registratiesystemen gebruik en kosten langdurige zorg, de uitkomsten verschillen

• De maatschappelijke draagvlak valt tegen. Het sociale domein levert onvoldoende wijk- en mantelzorg. Opvulling door professionals is alsnog noodzakelijk

Zorginhoudelijke risico’sGemeenten betreden een nieuw veld met andere

verantwoordelijkheden en andere spelers. Zij dienen

een continuüm aan ondersteuning en zorg te be-

werkstelligen, zonder dat zij goed zijn ingevoerd in

de spelregels van de langdurige zorg. De reeds lang

in deze sector werkende zorgaanbieders gaan uit van

een eigen agenda en stellen wellicht andere prioritei-

ten. In plaats van een participatiemodel ontstaat een

conflictmodel. Zorgvragende cliënten zien hun zorg-

vraag daardoor niet kwalitatief voldoende ingevuld.

64 65

Risico

Nieuw systeem vraagt om een andere attitude van alle betrok-ken professionals

De cultuurverandering kost veel meer tijd dan gepland

Continuïteit zorgprocessen lopen gevaar

Noodzakelijke zorg verdwijnt

Zorginnovatie wordt in de kiem gesmoord

Onafhankelijk toezicht op de kwaliteit zorgverlening

Indicatie en toegang is on-duidelijk

Detaillering

• Zorgprofessionals moeten samenwerken met diverse gemeentelijke instanties en andere zorg- aanbieders: dit levert fricties en competentieproblemen op• Bestaande meerjarige afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders frustreren de slag-kracht van de gemeente• Regionale en locale afspraken verhouden zich slecht tot elkaar

• Invoering Wmo plus bij gemeenten wordt snel ingevoerd: de agenda van zorgaanbieders en zorgver-zekeraars sluit hier niet op aan• Burgers moeten ingroeien in de nieuwe rol van de gemeenten. Keukentafelgesprekken slaan niet aan• Er ontstaat een maatschappelijke discussie over de verschillen tussen zorg- en compensatieplicht

• Door de transitie naar de Wmo worden traditionele zorgarrangementen niet doorgezet, lopende behandeltrajecten worden gestaakt• Het appèl dat wordt gedaan op wijk en mantelzorg sluit onvoldoende aan bij wensen cliënten• De specifieke kennis over deelgebieden in de zorg (GGZ) is onvoldoende binnen de gemeente ge-borgd

• Door faillissementen bij zorgaanbieders verschraalt het zorglandschap• Sommige duurdere zorgvormen zijn niet meer door gemeenten te bekostigen• Gemeenten zijn te optimistisch over de eigen regelkracht. Zorgvormen die verdwijnen zijn later weer nodig

• Door de budgettaire krapte blijft onvoldoende ruimte om te experimenteren van vernieuwende ar-rangementen• Reeds gestarte innovaties door het zorgveld worden niet overgenomen

• Positionering IGZ ten opzichte van de Wmo niet uitgekristalliseerd• Kwaliteitsproblemen Wmo worden publicitair uitgelicht en leiden tot nieuwe toezichtverhoudingen

• Positionering CIZ in nieuwe stelsel niet helder• De gemeentelijke toegangspoort beschikt over onvoldoende expertise en ervaring om de taak adequaat in te vullen• Verschillen tussen gemeenten leiden tot bestuurlijke fricties

66 67

Organisatorische risico’sGemeenten moeten in een kort tijdsbestek een goed

functionerende organisatie opbouwen en inrichten,

die in staat is de nieuwe opgave foutloos uit te

voeren. De langdurige zorg is een fijnmazig geweven

net, waarin diverse actoren diensten verrichten met

eigen prioriteiten en doelstellingen. Het aanleggen

van nieuwe organisatorische verbanden is tijdsinten-

sief en gaat gepaard met het sluiten van soms sub-

optimale compromissen. De cliënt heeft nauwelijks

invloed op dit proces en moet maar afwachten of de

uitkomst van het organisatorisch proces goede zorg

kan garanderen.

Risico

Samenwerken met vele actoren levert fricties op

Gemeenten moeten zorg inkopen terwijl zij geen enkele ervaring daarmee hebben

De grenzen van samenwerking-sverbanden zijn strijdig met de gemeentelijke geografie

Verschillende decentralisaties lopen niet synchroon en zijn onuitlegbaar aan burgers

De zorgsector heeft eigen belangen die fricties opleveren met de gemeentelijke agenda

Gedeelde verantwoordelijk-heid vertraagt voortgang en is afhankelijk van locale politieke besluitvorming

Omschrijving

• Samenwerken op diverse schaalgrootte is complex• Specialistische zorg binnen de gemeentegrenzen is lastig te organiseren• Gemeenten zijn niet in staat om voldoende regie aan te leggen, waardoor geen innovatief en dekkend zorgaanbod ontstaat

• Gemeenten zijn nu georiënteerd op lichtere zorgvormen. Er is geen kennis voorradig om een evenwichtig zorgaanbod op korte termijn aan te trekken en met elkaar in balans te brengen

• Gemeenten werken met veel Gemeenschappelijke Regelingen. De demarcatiegrenzen voor zorg, onderwijs, sociale regelingen verschillen. Daardoor ontstaat geen coherente aanpak

• Gemeenten worden geconfronteerd met diverse decentralisaties (Jeugdwet, Wmo, Werk en Inkomen, etc.). Omdat deze trajecten niet parallel lopen ontstaan fricties• Verschillende eigen bijdragen regelingen leiden door ontbrekende regie tot stapeling bij kwetsbare doelgroepen • Gevaar van zorgmijden ligt op de loer bij onvoldoende cliëntgebonden regie

• Institutionele belangen zorgaanbieders kunnen strijden met de gemeentelijke aanpak• Optimaal scenario door gemeenten niet uitvoerbaar door deelbelangen zorg-sector

• Wmo vormt een nieuw dossier voor de gemeente en haar politiek verantwoordelijken. Politieke voorkeuren kunnen leiden tot een verschillend inrichtingsmodel • Besluitvorming binnen gemeenten lopen doorgaans traag, dit is strijdig met het rappe invoeringstraject• Meerder partijen die opkomen voor het belang van de cliënt monden uit in lange overlegtrajecten

Het opnieuw inrichten van de langdurige zorg is een

ingrijpende operatie. Een fundamentele herziening

van het wettelijk stelsel is hiervoor noodzakelijk. Om-

dat het ingrijpt in vaststaande instituties vereist het

een grote mate van zorgvuldigheid. De acceptatie van

al deze maatregelen door het parlement is een ‘tour de

force’, die moet worden gerealiseerd binnen een zeer

ambitieus tijdschema. Het jaar 2015 is zeer nabij!

De langdurige zorg kost veel geld en is op dit moment

moeilijk beheersbaar. Alle voorgenomen maatregelen

monden op papier uit in een betere beheersbaarheid.

Deze beheersbaarheid komt pas daadwerkelijk in beeld

zodra alle betrokken actoren bereid zijn hieraan hun

medewerking te verlenen. Vrijwel alle in het zorgcircuit

functionerende partijen zijn overtuigd van de nood-

woordelijkheid nemen zijn daarbij cruciale ijkpun-

ten. Voor burgers vallen zekerheden weg, wettelijke

aanspraken vervallen. Het welslagen van de operatie is

afhankelijk van de sociale cohesie die door de samen-

leving moet worden opgebracht. In een economisch

onzekere tijd, waar veel zekerheden op het spel staan,

vereist dit een groot inlevingsvermogen. Per saldo

gaat de gehele operatie gepaard met het verstrekken

van minder middelen. Om de financierbaarheid op de

langere termijn te garanderen is een ombuiging

van de kosten noodzakelijk. Het vereist overtui-

gingskracht om deze doelstelling te bereiken, in het

bijzonder omdat de zwakkeren in de samenleving

hierdoor kunnen worden getroffen.

Voor het leveren van kwalitatief goede zorg zijn de

zorgaanbieders verantwoordelijk. De instellingen

moeten hun portfolio veranderen, waardoor het ver-

dienmodel een andere vormgeving krijgt. Zij zijn

niet alleen verantwoordelijk voor de zorg binnen de

muren, maar ook voor de ambulantisering. Dat vereist

nieuwe samenwerkingsmodellen waarbij veelvuldig

met andere zorgaanbieders moet worden geschakeld.

De interactie met de gemeenten is voor de zorg-

aanbieders een nieuwe weg. Op deze weg moet nog

veel worden ontwikkeld, waarvoor slechts beperkte

tijd beschikbaar is.

zaak, maar laten zich veelal leiden door de eigen agen-

da en eigen belangen. Ook is nog niet duidelijk hoe

het eindresultaat van de veranderingen er definitief

uit ziet. Besluiten moeten nog worden genomen over

de exacte positionering tussen zorgverzekeraars en de

gemeenten. Voor partijen levert dat spanningen op,

waarbij in het bijzonder de gemeenten zich nadrukke-

lijk hebben gepositioneerd. Daardoor wordt een grote

wissel getrokken op de stuurmanskunst van de politiek

verantwoordelijke staatssecretaris. Hij moet alle kikkers

in dezelfde kruiwagen zien te krijgen en de komende

jaren zien te houden.

Het uiteindelijke doel van de transformatie is om aan

burgers een beter betaalbare en kwalitatief goede

zorg dichtbij te leveren. Regie pakken en verant-

NAWOORD12

68 69

Over de auteurs:

Bert Blankestijn is managing partner van de Veghte, een advies, interim- en projectmanagement bureau in de zorg. Na aanvankelijk een carrière te hebben opgebouwd in de accountancy en het bedrijfsleven, is hij sedert een kleine 20 jaar actief in de zorg. Zo stond hij aan de wieg van één van de toonaangevende ZBC’s en privé-klinieken in Nederland en was hij als adviseur bij diverse zorgorganisaties betrokken. Zijn visie dat bedrijfsvoering ten dienste moet staan aan verlening van effectieve en kwalitatieve zorg is een rode draad in zijn aanpak. Sedert 2008 is Bert werk-zaam voor de Veghte, eerst als adviseur, later als directeur en partner. In deze hoedanigheden begeleid en adviseert hij zorgorganisaties in verander- en ontwikkeltrajecten. De langdurige zorg heeft zijn bijzondere aandacht aangezien in deze sector de balans tussen structureel goede zorg en bedrijfsvoering (i.c. financiering) een grote uitdaging is.

René van Duuren is het beste te typeren als ervaringsdeskundige. Zijn hele werkzame leven is hij actief in de zorg vanuit diverse rollen. Hij is zijn carrière gestart bij het Ministerie van Volksgezondheid, waarbij hij was gespeciali-seerd in lange termijn bekostigingsvraagstukken. Vervolgens is hij werkzaam geweest bij een aantal zorgverzekeraars. Daarbij was hij onder meer verantwoordelijk voor zorginkoop en managed care trajecten. In latere jaren heeft hij leiding gegeven aan een ziekenfonds en een zorgverzekeraar. Ook is René actief geweest in de adviessector. Zowel bij Berenschot en thans bij BMC adviseert hij diverse actoren uit de zorgsector. Gedurende zijn loopbaan is de langdurige zorg een voort-durend punt van aandacht geweest.

LANGDURIGE ZORG IN TRANSITIE

Door de haperende economie vormt de kostenomvang van de zorg een toenemend probleem. De zorgkosten stijgen autonoom en leggen een steeds groter wordend beslag op de nationale middelen. Tegelijkertijd bestaat er in de maatschappij onvrede over hoe de langdurige zorg is georgani-seerd. Mensen zijn verworden tot een onderdeel van het systeem. Eigen regie en zelfredzaamheid zijn op de achtergrond geraakt. In deze kabinets- periode wordt het roer radicaal omgegooid. Door de introductie van een gedecentraliseerd besturingsmodel en het aanspreken van burgers op hun eigen verantwoordelijkheid is de verwachting dat de vervreemding in de zorg verdwijnt. Kostenbeheersing en verbetering van kwaliteit moeten hand in hand gaan. Om te kunnen beoordelen of dit beleid kan aanslaan zijn in dit door de Veghte uit te geven boekje feiten over de langdurige zorg verzameld. Uitgaande van de huidige situatie wordt een blik geworpen op de toekomst. Daarbij wordt de nieuwe verantwoordelijkheden van de belangrijkste spelers – de gemeente, de zorgverzekeraars en de aanbieders- belicht. Uiteindelijk moet de veranderingen uitmonden in een betere zorg voor de gebruikers van de langdurige zorg. Aan de lezer is te beoordelen of de nieuwe koers succesvol kan zijn.