Injertos de nervioInjertos de nervio

Dr. José AcharDr. José Achar

Cirugía Plástica y Cirugía Plástica y ReconstructivaReconstructiva

Hospital Rubén Hospital Rubén LeñeroLeñero

ObjetivosObjetivos

a)a) Conceptos y antecedentes Conceptos y antecedentes históricos.históricos.

b)b) Anatomía del nervio periférico.Anatomía del nervio periférico.

c)c) Clasificación de injertos nerviosos.Clasificación de injertos nerviosos.

d)d) Sitios donadores e indicaciones.Sitios donadores e indicaciones.

e)e) Cuidados transoperatorios y Cuidados transoperatorios y complicaciones.complicaciones.

Barr. El sistema nervioso humanoBarr. El sistema nervioso humano

AnatomíaAnatomía

Las fibras constitutivas de Las fibras constitutivas de todos los nervios todos los nervios periféricos, excepto las periféricos, excepto las más pequeñas están más pequeñas están dispuestas en haces o dispuestas en haces o fascículos y se le fascículos y se le reconocen 3 capas de reconocen 3 capas de tejido conjuntivo:tejido conjuntivo:

Epineuro.Epineuro.

Perineuro.Perineuro.

Endoneuro.Endoneuro.

Barr. El sistema nervioso humanoBarr. El sistema nervioso humano

Anatomía MicroscópicaAnatomía Microscópica

Una fibra nerviosa consta Una fibra nerviosa consta de:de:

Un axón.Un axón.

Una vaina de mielina.Una vaina de mielina.

Una capa de neurolema Una capa de neurolema (de Schwann).(de Schwann).

Zancolli, Cozzi. Atlas de Anatomía QuirúrgiZancolli, Cozzi. Atlas de Anatomía Quirúrgica de la Mano. 1992.ca de la Mano. 1992.

Leyes biológicas de Leyes biológicas de distribución de las fibras distribución de las fibras

nerviosasnerviosas

Patrones funicularesPatrones funiculares

Fisiopatología de los Fisiopatología de los axones dañados axones dañados (Sedon)(Sedon)El empeoramiento El empeoramiento

de la función de la función posterior a una posterior a una lesión nerviosa lesión nerviosa puede clasificarse:puede clasificarse:

NeuropraxiaNeuropraxia AxonotmesisAxonotmesis NeurotmesisNeurotmesis

Fisiopatología de los Fisiopatología de los axones dañadosaxones dañados

NeuropraxiaNeuropraxia

Bloqueo localizado Bloqueo localizado de conducción a lo de conducción a lo largo de un nervio, largo de un nervio, se mantiene la se mantiene la continuidad axonal.continuidad axonal.

Fisiopatología de los Fisiopatología de los axones dañadosaxones dañados

AxonotmesisAxonotmesis

Daño suficiente Daño suficiente que interrumpe que interrumpe la continuidad la continuidad del axón, del axón, continuidad del continuidad del tejido conectivo tejido conectivo de soporte.de soporte.

Fisiopatología de Fisiopatología de los axones dañadoslos axones dañados

NeurotmesisNeurotmesis

Ruptura Ruptura anatómica anatómica completa, con completa, con algún grado de algún grado de degeneración degeneración distal y proximal.distal y proximal.

Fisiopatología de los Fisiopatología de los axones dañados axones dañados

(Sunderland)(Sunderland) NormalNormal

11 NeuroapraxiaNeuroapraxia

22 AxonotmesisAxonotmesis

33 Lesión axón, vaina Lesión axón, vaina de mielina y de mielina y endoneuroendoneuro

44 Solo se conserva el Solo se conserva el epineuroepineuro

55 Neurotmesis Neurotmesis

¿Qué pasa a la neurona cuando ¿Qué pasa a la neurona cuando se lesiona?se lesiona?

Reacción axónica.Reacción axónica.Acelerada síntesis Acelerada síntesis proteica y de RNA.proteica y de RNA.

Degeneración Degeneración Walleriana.Walleriana.Desintegración de Desintegración de las capas de las capas de mielina.mielina.

Zancolli, Cozzi. Atlas de Anatomía QuirúrgiZancolli, Cozzi. Atlas de Anatomía Quirúrgica de la Mano. 1992.ca de la Mano. 1992.

Regeneración del Regeneración del nervio perifériconervio periférico

Factores para la regeneración Factores para la regeneración axonómica:axonómica:

Influencias humorales.Influencias humorales. (NGF, IGF-I, IGF-II, FGF).(NGF, IGF-I, IGF-II, FGF).

Efecto neurotrófico.Efecto neurotrófico.(derivado de la célula de (derivado de la célula de Schwann)Schwann)

Efecto trófico específico de los Efecto trófico específico de los órganos terminales.órganos terminales.

Potencial residual de Potencial residual de regeneración.regeneración.

Electrofisiología de los Electrofisiología de los Nervios Periféricos Nervios Periféricos dañadosdañadosEn el músculo anormal se puede encontrar:En el músculo anormal se puede encontrar:

Aumento o disminución de la actividad de Aumento o disminución de la actividad de inserción.inserción.

Actividad espontánea anormal.Actividad espontánea anormal. Anormalidad de la forma de las unidades Anormalidad de la forma de las unidades

motoras.motoras. Disminución en el número de amplitiud Disminución en el número de amplitiud

de las unidades motoras.de las unidades motoras.

ElecromiografíaElecromiografía

Electrofisiología de los Electrofisiología de los Nervios Periféricos Nervios Periféricos dañadosdañados

Aplicación clínica:Aplicación clínica:

1.1. Localizar el nivel Localizar el nivel neurológico de una neurológico de una lesión específica.lesión específica.

2.2. Diferenciar las lesiones Diferenciar las lesiones quirúrgicamente quirúrgicamente reparables.reparables.

3.3. Evaluación Evaluación transoperatoria de transoperatoria de lesiones neurales.lesiones neurales.

Injerto nerviosoInjerto nervioso

Es la Es la transferencia transferencia libre de un nervio libre de un nervio periférico para periférico para dar continuidad a dar continuidad a un nervio un nervio dañado.dañado.

HistoriaHistoria

Galeno (130-200 Galeno (130-200 DC).DC).

Paulus Aegineta (S Paulus Aegineta (S VII).VII).

Médicos árabes (S IX-Médicos árabes (S IX-X).X).

1873 Hueter realiza 1873 Hueter realiza primera sutura primera sutura epineural.epineural.

1878 Albert primer 1878 Albert primer injerto.injerto.

HistoriaHistoria

1917 Mayo Robson 1917 Mayo Robson primer injerto primer injerto exitoso.exitoso.

1917 Langley y 1917 Langley y Hashimoto Hashimoto sugieren la sutura sugieren la sutura fascicular.fascicular.

1960´s Millesi 1960´s Millesi injerto injerto interfascicular.interfascicular.

Zancolli, Cozzi. Atlas de Anatomía QuirúrgiZancolli, Cozzi. Atlas de Anatomía Quirúrgica de la Mano. 1992.ca de la Mano. 1992.

IndicacionesIndicaciones

Pérdida de Pérdida de sustancia que no sustancia que no pueda ser pueda ser reparada sin reparada sin tensión.tensión.

Pérdida de 1.5 cm.Pérdida de 1.5 cm.

Zonas donadorasZonas donadoras

Nervio sural.Nervio sural.

Buena longitud, Buena longitud, fácil de localizar fácil de localizar y remover, pocas y remover, pocas ramificaciones.ramificaciones.

Cicatriz extensa, Cicatriz extensa, rara vez neuroma rara vez neuroma doloroso.doloroso.

Zonas donadorasZonas donadoras

Nervio cutáneo Nervio cutáneo femoral lateralfemoral lateral

Anatomicamente Anatomicamente próximo a la lesión.próximo a la lesión.

Difícil de encontrar, Difícil de encontrar, una rama temprana una rama temprana puede limitar el puede limitar el tamaño del injerto.tamaño del injerto.

Zonas donadorasZonas donadoras

Nervio antebraquial Nervio antebraquial cutáneo lateralcutáneo lateral

Usado para reparación Usado para reparación de tronco superior, de tronco superior, anatómicamente anatómicamente próximo a cubital y próximo a cubital y nervio radial.nervio radial.

Longitud limitada, Longitud limitada, anestesia sobre brazo anestesia sobre brazo y antebrazo medialy antebrazo medial

Zonas donadorasZonas donadoras

Nervio radial Nervio radial superficialsuperficial

Usado por lesiones Usado por lesiones proximales nervio proximales nervio radial.radial.

Longitud limitada y Longitud limitada y propensión a propensión a neuroma.neuroma.

Técnicas de injertosTécnicas de injertossutura epineuralsutura epineural

Técnica de MillesiTécnica de Millesi

Grupos Fasciculares

Sutura epi-perineuralSutura epi-perineural

Técnica de NarakasTécnica de Narakas

Injerto nervioso Injerto nervioso vascularizado, clasificación vascularizado, clasificación

de Taylor.de Taylor.

Injerto nervioso Injerto nervioso vascularizadovascularizado

Técnicas alternativas Técnicas alternativas al injerto nerviosoal injerto nervioso

Técnica de Técnica de interposición de interposición de material sintético.material sintético.

Técnica de Técnica de interposición con interposición con material no material no sintético.sintético.

Expansión.Expansión.

Irisarri. Patología Traumática de la Mano.Irisarri. Patología Traumática de la Mano.

Integración del injertoIntegración del injerto

Primer día sobrevive por Primer día sobrevive por difusión.difusión.

Soporte sanguíneo desde Soporte sanguíneo desde los extremos a los 3 dias.los extremos a los 3 dias.

Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo intraneural a los 4 dias.intraneural a los 4 dias.

A los 9 dias A los 9 dias completamente completamente vascularizados.vascularizados.

El diametro crítico para la El diametro crítico para la supervivencia es 5 mmsupervivencia es 5 mm

Cuidados Cuidados postoperatoriospostoperatorios Inmovilización. Inmovilización. (7-10 dias)(7-10 dias)

Fisioterapia.Fisioterapia.

Estimulación muscular.Estimulación muscular.

EMG 3er mes.EMG 3er mes.

Signo de TinelSigno de Tinel

De 1978 -1996, en 204 se repararon 507 nervios.De 1978 -1996, en 204 se repararon 507 nervios. 140 neurotizaciones,140 neurotizaciones, 437 injertos de nervios,437 injertos de nervios, 89 microneurolisis,89 microneurolisis, 120 injertos nerviosos vascularizados,120 injertos nerviosos vascularizados, 107 transferencias musculares.107 transferencias musculares.

© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Volume 104(5) October 1999 pp 1221-1240

Outcomes of Brachial Plexus Reconstruction in 204 Patients

with Devastating Paralysis [Articles]

Terzis, Julia K. M.D., Ph.D.; Vekris, Marios D. M.D.; Soucacos, Panayiotis N. M.D.

Resultados buenos o excelentes enResultados buenos o excelentes en 75% de las reconstrucciones supraescapulares.75% de las reconstrucciones supraescapulares. 40% de reconstrucciones de deltoides.40% de reconstrucciones de deltoides. 48% de reconstrucciones de biceps.48% de reconstrucciones de biceps. 30% de reconstrucciones de triceps.30% de reconstrucciones de triceps. 35% de reconstrucciones de dedos en flexión.35% de reconstrucciones de dedos en flexión. 15% de reconstrucciones de dedos en extensión.15% de reconstrucciones de dedos en extensión.

© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

Volume 104(5) October 1999 pp 1221-1240

Outcomes of Brachial Plexus Reconstruction in 204 Patients

with Devastating Paralysis [Articles]

Terzis, Julia K. M.D., Ph.D.; Vekris, Marios D. M.D.; Soucacos, Panayiotis N. M.D.