UROLOGINĖ PATOLOGIJA 2014

2014M. VASARIO 1 D.

DRUSKININKAI

Albertas Ulys, VUOI,

Ugnius Mickys, VPC.

INKSTŲ MORFOLOGINĖ ONKOPATOLOGIJA

ATVEJŲ PRISTATYMAS

Ar patologinė diagnostika leidžia pasirinkti

individualizuotą paciento gydymą?

Ar po ta pačia patologo diagnoze gali slypėti

du skirtingi savo prigimtimi inkstų navikai?

Šviesialąstelinė inksto karcinoma.

Von Hippel-Lindau (vHL) sindromas

• Pirmasis angiomas tinklainėje, būdingas VHL sindromui, aprašė vokiečių oftalmologas Eugen von Hippel, 1904.

• Angiomų smegenyse ir navikų tinklainėje ryšį pirmasis aprašė švedas Arvid Lindau, 1926.

Von Hippel-Lindau s. • Navikų spektras:

– Akių/CNS hemangioblastoma – Inksto ląstelių karcinomos (iki 72%), vid. 35-40m.,

abipusiai/multižidininiai/šviesių ląstelių; navikinės cistos šalia – Inkstų tubulopapilinės adenomos – Feochromocitoma (25%) – Kasos mikrocistinė adenoma (ir cistos), NE navikai (dauginiai)(šviesi

citoplazma!) – Endolimfatinio maišo navikai – Epididymis papilinė cistadenoma – Plačiojo raiščio cistadenoma – Paraganglioma – Kita

• Paveldimumas: AD • Dažnis: 1:30-50.000 • Genas: VHL

Shehata BM, Stockwell CA, Castellano-Sanchez AA et al. Von Hippel-Lindau (VHL) disease:

an update on the clinico-pathologic and genetic aspects. Adv Anat Pathol. 2008 May;15(3):165-71.

Kada įtarti vHL (ir/ar kitus paveldimus sindromus vHL ligų spektre)?

Klinika: • Amžius; • Dauginiai, abipusiai, metachroniniai inkstų navikai; • Indikatoriniai navikai:

– Akių/CNS hemangioblastoma, – Antinksčių feochromocitoma, paraganglioma; – Endolimfatinio maišo navikai; – Epididymis ar plačiojo raiščio papilinė cistadenoma; – Kasos NE navikai.

Patologija: • Dauginiai, abipusiai, metachroniniai inkstų navikai; • Cistos (navikinės) šalia naviko; • “Jauni” inkstų navikai; • Kasos NET su “šviesia/lipodizuota” išvaizda; • Indikatoriniai navikai: žr. aukščiau.

Klinikinio atvejo

pristatymas

Foto iš Lrytas.lt 2013-12-28

Dėkojame dr.I.Gudinavičienei (LSMU) ir dr.R.Janavičiui (VULSK HOTC) už suteiktą informaciją

Šeiminė istorija

• 2 sūnūs ir dukra;

• vHL molekulinis tyrimas (Santa HOTC): VHL c.586A>T (p.L196*).

Istorija

• 2000m. operacija dėl smegenėlių cistos; • 2004m. gegužė: akies pašalinimas dėl

hemangioblastomos, nustatomas (VHL) genetinė liga (LSMU);

• 2008m. rugpjūtis (LSMU): nustatyti abiejų inkstų navikai, atlikta k.nefrektomija T2 G2 ir deš. inksto rezekcija T1 G2;

• 2011m. birželis (LSMU): gimdymas. Pagimdė 3 vaikus; • 2012m. 01-03 (LSMU): pakartotina deš. inksto rezekcija; • 2012m. liepa (LSMU): Odos naviko pašalinimas; • 2012-11-14: d.inksto naviko biopsija ir krioabliacija

(VUOI/VPC); • 2013m. rugsėjis (LSMU): smegenėlių naviko pašalinimas; • 2013-12 kontrolinė KT.

Svarbesni histologiniai tyrimai

• 2008 Rugpjūtis (LSMU): kairio inksto RCC pT2 (7,5cm) (šviesių ląstelių; G2); dešinio inksto cista, klota “atipišku” epiteliu ir RCC (šviesių ląstelių; biopsija) G2; dešinio antinksčio feochromocitoma (6cm);

• 2012 Sausis (LSMU): RCC (šviesių ląstelių; G2) pT1a (3) (1,4cm; 0,5cm; 1,1cm);

• 2012 lapkritis: inksto biopsija (VUOI/VPC);

• 2013 rugsėjis (LSMU): smegenėlių hemangioblastoma.

28m. M. Dešinio inksto navikas (šviesių ląstelių RCC) (biopsija) B12-36165

Jokių specifinių vHL RCC nėra

vHL apžvalga

KT vaizdas

Navikas Titano žymekliai

Atvejo pristatymas. Inkstų navikų gydymas.

1. 2013 m. EU rekomendacijos

Inkstų funkciją išsaugojančios rezekcijos. Minimaliai invazyvinės abliacijos:

a) termoabliacija, kai navikas yra inksto parenchimoje arba egzofitinis; b) krioabliacija, kai navikas yra intrarenalinis, yra kontaktas su geldele ar inksto vartais.

1. Ką daryti toliau? 2. Kada?

• Nefrektomija dializė;

• Atvira inksto rezekcija;

• Laparoskopinė inksto rezekcija;

• Laparoskopinė krioabliacija;

• Krioabliacija USG kontrolėje su KT navigacija ir realia KT kontrole;

• p.s. džiugina multidisciplininis bendradarbiavimas, ne tik savoje ligoninėje, bet ir su kitomis Lietuvos ligoninėmis.

Techniškai

negalimos

Krioabliacijos procedūra

Stebimos 3 krioterapinės adatos, sušaldytas navikas ir

aplink šalčio zona ~0,5 cm su žuvusiomis ląstelėmis.

KT vaizdas po krioabliacijos procedūros 2012-11-15 (1 diena po procedūros)

KT po krioabliacijos

ir po 12 mėn.

Navikas

sunaikintas, pilna

remisija

vHL patologijos pavyzdžiai (kiti atvejai)

B09-3318: inksto šviesių ląstelių karcinoma

Cista šalia, klota šviesiu kiek atipiniu epiteliu: vienintelis galimas vHL požymis

PAVYZDYS: 18m. M. Inksto navikas

Verifikuota HOTC vHL: Mutacija Ex2: c.431G>A (Gly114Glu)

PAVYZDYS: 20m. M. Dešinys parovarinis/paratubarinis

navikas: papilinė cistadenoma

Verifikuota VULSK HOTC vHL: Ex 1-2 delecija

B09-3318: inksto šviesių ląstelių karcinoma

Cista šalia, klota šviesiu kiek atipiniu epiteliu: vienintelis galimas vHL požymis

PAVYZDYS: 18m. M. Inksto navikas

Verifikuota HOTC vHL: Mutacija Ex2: c.431G>A (Gly114Glu)

PAVYZDYS: 44m., vyras (L.E.). Kasos “lipidizuotas/ šviesus” NET su mts limfmazgiuose. Biopsija iš išopėjimo bulbus

duodeni sr. VUOI 2004m. Citologija – liaukinio epitelio ląstelės su proliferacija.

Operacija: kasos ir 12-tės žarnos rezekcija 2004m.VU SK.

Miręs 2007m.

PAVYZDYS: 58m. V. Hemangioblastoma. Neverifikuota.

Kapiliarizuotas navikas su perivaskuline pleomorfine infiltracija

Inhibin A: IH diagnostinė r-ja (ruda spalva)

Komentarai/ Išvados

• RCC iš esmės egzistuoja vienintelis požymis: neoplastinės cistos šalia naviko masės inkste;

• Kitais atvejais vHL asocijuota karcinoma neatskiriama nuo sporadinės šviesių ląstelių RCC;

• Organus išsauganti chirurgija – mikroinvazinės termoabliacijos ir krioabliacijos operacijos;

Atvejis 2

42m. V

Istorija • Atsiųstas iš VšĮ Vilniaus ..... ligoninės su atliktais KT,

kaulų skenavimo tyrimais.

• Dgn. Ca renis sin. T1N2M1. Daugybiniai mts kauluose (daugiau nei 50), plaučiuose, l/m.

• ECOG 2-3, sausas kosulys, silpnumas, l.stiprūs kryžkaulio skausmai ir negali priminti deš. kojos.

• Multidisciplininis konsiliumas VUOI 2013-06-20. Pirminio inksto naviko verifikacija atliekant biopsiją, paliatyvi ST į masyvias ir skausmingas mts kryžkaulyje ir deš. šlaunikaulyje. 2013-06-20 stacionarizuojamas į Onkourologijos sk.

Istorija

• Nuskausminimui - narkotiniai analgetikai (fentanylis, tramadolis, morfinas, gabapentinas) didelėmis dozėmis.

• Nuskausminanti ST 4 Frakcijos po 5 Gy, viso 20 Gy į kryžkaulį.

• Biopsija USG kontrolėje VUOI 2013-06-21.

Istorija

• 2013 Birželis: B13-18614: inksto biopsija (VUOI/VPC): – Blogai diferencijuota (G3 PSO; III Fuhrman) inksto ląstelių

karcinoma, tikėtina su Xp11.2 translokacija asocijuota carcinoma: plitimas inkste. Imunofenotipas: RCC/CD10+; p504s+; CK7/CKHMW/CK20(-); CD117(-); TFE3(-/+); TTF1(-); Pax2/Pax8+; Melan A/HMB45(-). Būtinas detalus abiejų inkstų, visceralinių organų ir kaulų būklės vertinimas/stadijos nustatymas ir tolesnės taktikos numatymas (pirminio naviko pašalinimas, metastazektomija ir taikininė terapija?).;

• Atvejis konsultuotas telepatologijos portale INCTR iPath: https://www.ipath-network.com/ltpatho/object/view/488287 (Prof.K.D.Kunze, Vokietija)

• VUOI: biologinė terapija (mts kauluose).

Biologinė terapija. Ką skirti?

• Interferonas

• Sutentas

• Pozapanibas

• Chemoterapeutų konsiliumas 2013-07-01. Taikinių terapija Sunitinib 1tab.x1k/d.

• Skirti 4 Sutento gydymo ciklai. 2013-11-14 kontrolinė KT.

2013-11-14 KT

• K.inksto navikas sumažėjo iki 35x30mm. (buvo 41x31mm).

• Atsirado naujos mts

antinksčiuose,

paraortiniame tarpe,

kauluose.

Kaulų KT vaizdas

Ką daryti toliau? • Antros eilės taikinių terapija; • Aksitinib; • Ac. Zaledronici ir kitų bifosfonatų paskyrimas; • Simptominis ir paliatyvus gydymas; • Pirminio inksto naviko pašalinimas: A) nefrektomija kartu su l/m; B) inksto rezekcija; C) pirminio naviko destrukcija panaudojant krio ar

termoabliaciją. Pasirinkimas. Konsultacija ir operacija kitoje ligoninėje.

2014-01-10 Radikali

nefrektomija + paraortinių l/m

pašalinimas

Biopsija B13-18614: neįprastos tubulinės struktūros su intraluminalinėmis rozetėmis, kalcifikatais, šviesių ląstelių

intarpais.

Pooperacinė morfologija 2014-01-10

• Blogai diferencijuota (G3 pagal PSO, III° pagal Fuhrman) inksto ląstelių karcinoma (su sarkomatoidiniu komponentu 5%), neklasifikuojama (tikėtina su t(6;11)(p21;q12)(TFEB) translokacija asocijuota karcinoma): SUMINIS TNM: pT4 (plitimas perinefriniame riebaliniame audinyje ir ipsilateraliniame antinkstyje) N1(mts 2/5 limfmazgiuose; didž. 1,85cm su ekstranodaliniu plitimu). LVI (limfovaskulinė naviko invazija). Bendras imunofenotipas (abu tyrimai): PanCK+;

RCC/CD10+; p504s+; CK7/CKHMW/CK20(-); CD117(-); TFE3(-/+); TTF1(-); Pax2/Pax8+; Melan A/HMB45(-). Flebotrombozė.

Rezekcija B14-1181

Ekstrareninis plitimas Nėra kapsulės

Rezekcija B14-1181: HETEROGENIŠKUMAS

Rezekcija B14-1181: HETEROGENIŠKUMAS

Intraluminalinės rozetės aplink kalcifikatus

Mišri šviesi ir eozinofiliška išvaizda

O kas toliau?

• II-os eilės taikinių terapija – Axitinib?

tRCC apžvalga

Fusion Navikas Amžiaus intervalas Translokacija

ASPL–TFE3 ASPS 5–40 der(17)(X;17)(p11.2;q25)

ASPL–TFE3 RCC 2–68 t(X;17)(p11.2;q25)

PRCC–TFE3 RCC 2–70 t(X;1)(p11.2;q21)

PSF–TFE3 RCC 3–68 t(X;1)(p11.2;p34)

NonO–TFE3 RCC 39 inv(X)(p11.2;q12)

CLTC–TFE3 RCC 14 t(X;17)(p11.2;q23)

Argani P, Ladanyi M. Translocation carcinomas of the kidney. Clin Lab Med. 2005 Jun;25(2):363-78.

Inksto su Xp11.2 translokacijomis/ TFE3 susiliejimais asocijuotos karcinomos

Argani P, Ladanyi M. Translocation carcinomas of the kidney. Clin Lab Med.

2005 Jun;25(2):363-78.

ASPL–TFE3 inkstų karcinoma su t(X;17)(p11.2;q25).

A B

C D

(A) Lizdinės struktūros, kalcifikacija

(B) Šviesi citoplazma, aiškios ląstelės

(C) Vėžinės ląstelės pažymėtos TFE3.

(D) Pavienės vėžinės ląstelės su citokeratinu

(A) Lizdinės ir papilinės struktūros

(B) Šviesi citoplazma, aiškios ląstelių ribos

(C) Labiau eozinofilinė citoplazma

(D) Vėžinės ląstelės pažymėtos TFE3.

Argani P, Ladanyi M. Translocation carcinomas of the kidney. Clin Lab Med.

2005 Jun;25(2):363-78.

PRCC–TFE3 inkstų karcinoma su t(X;1)(p11.2;q21)

A B

C D

(A) Lizdinės alveolinės struktūros (B) Didesnės epitelinės

eozinofilinės ląstelės, mažesnės aplink hialininius mazgelius

(C) Vėžinių ląstelių branduoliai ryškiai pažymėti su TFEB

(D) Vėžinės ląstelės pažymėtos melanocitų žymeniu HMB45.

Argani P, Ladanyi M. Translocation carcinomas of the kidney. Clin Lab Med.

2005 Jun;25(2):363-78.

Alpha–TFEB inkstų karcinoma su t(6;11)(p11.2;q12)

A B

C D

Komentarai/ Išvados

• VPC šiuo metu yra tik TFE (IH) žymuo, artimiausiu metu bus įdiegtos TFE-B (IH) bei FISH (TFE) reakcijos detalesniam šių navikų grupės apibūdinimui;

• Paprastai (suaugusiems) šie navikai elgiasi itin agresyviai, būna išplitę diagnozės metu, turi tropizmą limfmazgiams;

• Dalis jų ir/ar vaikų navikai, nepaisant vėlyvų stadijų ir tropizmo limfmazgiams gali turėti palankią eigą.

3 atvejis Neįprasto retroperitoninio darinio pašalinimas

Dr. ALBERTAS ULYS 2010 02 26 Trakai

Vilniaus universiteto Onkologijos institutas

Pacientas

• Moteris, 40 metų

• Anamnesis morbi Keli metai vargina

skausmai po kairiu šonkaulių lanku.

Sirgusi endometrioze.

Tyrimai

• 2009 10 05 pilvo organų KT

Kairėje suprarenaliai, palei diafragmos kojytę matomas darinys 6,3 x 3,7 x 2,2 cm, netolygiai kaupiantis kontrastą, heterointensinio tankio, su kalcinatais. Galimas antinksčio navikas, neurogeninis retroperitoninio tarpo navikas, A-V transformacija, tbc.

2009 10 12 magnetinio rezonanso pilvo srities tyrimas

Kairiosios diafragmos kojytės projekcijoje heterointensyvios struktūros 2,3 x 4,5 x 8,5 cm kaupiantis kontrastą darinys, turintis ryšį su kairios diafragmos kojytę ir kairiu antinksčiu. MRT duomenimis – navikas kairios diafragmos kojytės ir kairio antinksčio srityje.

Gydymas

• Konsiliumas – indikuotinas naviko pašalinimas lumbotominiu pjūviu.

• Operacija 2009 10 19 extirpatio tumoris retroperitonealis.

• Operacijos trukmė 100 minučių.

• Pooperacinis laikotarpis: be komplikacijų.

• Pašalintas minkštos konsistencijos į naviką panašus darinys.

Kas tai?

Gali atsakyti tik gydytojas

patalogas !

Makroskopinis darinio aprašymas

• Rudas elastingas darinys, 4,7x3,5x1,5 cm, šalia atskiras tokio paties audinio fragmentas 3,0x1,0x0,8 cm. Pjūviuose daugiakamerinis darinys užpildytas balkšvu, želė konsistensijos turiniu.

• Kas tai?

Darinį sudaro bronchai, į bronchioles panašios cistinės struktūros bei plonasienės ertmės, išklotos virpamuoju (respiraciniu) epiteliu ir pneumocitais.

Ertmių fibrozinėse sienelėse lygiųjų raumenų skaidulos, židininė limfoplazminė infiltracija ir kraujo išsiliejimai. Spindžiuose kraujas ir skystis su makrofagais.

Darinio periferijoje – riebalinis audinys su keliais limfmazgiais.

Galutinė patologijos diagnozė • Plaučio ekstralobarinė sekvestracija į

retroperitoninį tarpą

• Pastaba: plaučio ekstrolobarinė sekvestracija yra įgimta vystymosi anomalija; pridėtinio plaučio audinio vystymasis krūtinėj, pilvo ertmėje, retroperitoniniam tarpe arba diafragmoje.

Tolimesnis sekimas

• Indikuotina genetinė konsultacija.

• Pakartoti BMR tyrimai 2010.01.18

Pooperacinis MRT, darinio nėra, likusi tik nedidelė darinio

arterijos dalis.

Apie šią anomaliją Plaučių elementų anomalijos

Plaučio sekvestracija (išsiskyrimas)

Vystantis plaučiui, dalis užuomazgų kraują gauna atskirai iš aortos ir tas visas židinys atskyla, jis neturi jokio ryšio su bronchais. Jei židinys yra viduje skiltis turi visiškai ją izoliuojančią kapsulę. Kraujotaką gauna iš bet kurios aortos dalies, o veninis kraujas nuteka į plaučių venų šakas.

Židiniai gali būti intra- arba ekstra- lobariai.

Ekstralobarinė sekvestracija dažnai kairėje pusėje prie diafragmos iš nugaros. Siejasi su visceraline pleura. Jos veninis kraujas nuteka į v.azygos. Nepūliuoja .

Dažnai viduje susidaro cistos – aseptinė nekrotinė masė.prisidėjus infekcijai atėjusiai limfiniais takais, ima pūliuoti. Simuliuoja plaučių absesą arba cistą.

Diagnozei svarbiausia aortografija – matosi papildomos šakos.

Gydymas: operacija.

Ačiū už dėmesį