e-post: birgitta.lernhage@orebroll.se

Läkemedelskommitténshemsida:

www.orebroll.se/lakemedel

LayoutTomas Müller Tel. 0581-884 47

Tryck och distribution:Strands Grafiska i Norden AB Box 145, 711 23 LindesbergTel. 0581-838 80 (vx)www.strandsgrafiska.seinfo@strandsgrafiska.se

341 321Trycksak

Nr 168 deceMBer – 2009

37 deceMBer – 2009rApporT oM LäkeMedeL

I N N e H Å L L37–38 kvalitetsuppföljning av Lyricaförskrivning

38–39 Invasiva svampinfektioner. referat från Läkemedels- information på våra villkor

39 Mellansvenskt läkemedelsforum 3-4 februari 2010 i Västerås

40 receptfria läkemedel ut i vanlig handel

40 Utbytbara läkemedel på apotek

40 Vissa originalläkemedel har ej längre läkemedels- förmån

40 God Jul & Gott Nytt År!

LäkeMedeLSkoMMITTÉN VId ÖreBro LäNS LANdSTING

>>fort sid 38

Arbetsutskott förläkemedelskommittén:

ÖverläkareMaria palmetun ekbäck

ÖverläkareMårten prag

ApotekareLeif kronberg

InformationsläkareGunnar carlsson

professorpeter engfeldt

ApotekareMagnus olsson

redaktör:ApotekareBirgitta Lernhage

Adress:Apoteket FarmaciUniversitetssjukhuset701 85 ÖreBroTel. 019-602 23 10Fax 019-602 35 10

Pregabalin (Lyrica) är en analog till transmittorsubstansen GABA och har tre godkända indikationer: epilepsi, neuropatisk smärta och ge-neraliserat ångestsyndrom. Pfizer har ansökt om att även få indikationen fibromyalgi godkänt. Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMEA, har avslagit indikationen fibromyalgi.Pfizer har inkommit med fem studier på sammanlagt 3 000 fibromyal-gipatienter. De flesta av studierna var gjorda på patienter utanför EU. Fyra studier värderade effekten mot placebo under 8-14 veckor. En studie med 566 patienter pågick i sex månader.EMEA anser att företaget inte har visat några fördelar med Lyrica vid fibromyalgi. Det finns ingen tydlig eller relevant minskning av smärta el-ler andra symtom i korttidsstudierna. Inte heller är det visat att effekten är bestående efter sex månader i lång-tidsstudien. EMEA var också oroat av att säkerhet och effekt inte hade visats på patienter från EU. EMEA:s sammanfattande bedömning är därför att fördelarna med Lyrica inte överväger riskerna vid behandling av fibromyalgi. I Örebro län har vi gjort en kvali-tetsuppföljning av användningen av Lyrica i klinisk praxis.

Varför en kvalitets-uppföljning?Det är allmänt känt att de patienter som ingår i de läkemedelsstudier, som publiceras och blir underlag för godkännande inte är samma sorts patienter som vi läkare har i vår egen kliniska vardag.Läkemedelskommittén har skickat ut en enkät till samtliga psykiatriker och allmänläkare i Örebro län för att få en uppfattning om Lyricas effekter/bieffekter i klinisk praxis. Nedan redovisas en sammanfattning av

enkätsvaren. Det är för få patienter för att beskriva resultatet kvantita-tivt. Resultatet ger ändå en värdefull uppfatt-ning om hur läkemedlet fungerar i prak-tiken.

På vilka indika-tioner använder du Lyrica? Svårbehandlad neurogen smärta där annan behandling inte fungerat är den absolut vanligaste orsaken till att Lyrica prövas bland allmänläkarna. Andra användningsområden är vid långvarig svår smärta och besvärlig ångest. Olika ångestsyndrom är däremot den vanligaste anledningen till att pröva preparatet inom psykia-trin. Flera anger dock att de har stor respekt för preparatet och därför inte använt det alls.

Vilka positiva effekter har setts i klinisk praxis?Vad gäller effekt vid ångest har allmänläkarna och psykiatrikerna samma uppfattning. Alltifrån att pre-paratet saknar effekt, har viss effekt, måttlig effekt, till att det i vissa fall har god ångestlindrande effekt. Effekterna vid neurogen smärta är inte heller entydiga. Preparatet har bl a prövats vid postherpetisk neur-algi, rhizopati, diskbråck, trigemi-nusneuralgi, smärta efter stroke och smärtutstrålning vid spinal stenos. Förvånansvärt få allmänläkare anger god effekt på neurogena smärttill-stånd. Flertalet har en viss till måttlig effekt i denna patientgrupp. Prepara-tet har inte alltid kunnat prövas fullt

ut på grund av att pa-tienterna inte kunnat tolerera biverkningarna.

Vilka biverkning-ar har setts i klinisk praxis?De biverkningar som beskrivs är samstämmiga och oberoende av på vilken indikation läkemedlet har satts in.De vanligaste biverkningarna som anges är: yrsel, trötthet, somnolens och illamående. Ökad aptit och viktuppgång kan också förekomma. Några allmänläkare beskriver att patienter blivit indolenta. Psykiat-rikerna har sett ett par fall av mani. Biverkningarna kan vara så besvär-liga att preparatet satts ut i samråd med läkare eller av patienten själv, trots försiktig upptrappning. Vilka biverkningar som föranlett utsättning framgår inte. I allmänläkarenkäten framkommer att äldre patienter är skörare och ännu mer känsliga för biverkningar.

Kvalitetsuppföljning av Lyricaförskrivning

Text: Maria palmetun ekbäck, Läkemedelskommittén ÖLL

38 deceMBer – 2009rApporT oM LäkeMedeL

>> från sid 37

Hur följer du upp din behandling?Både allmänläkare och psykiatriker anger att återbesök och/eller telefonkontakt är det vanligaste sättet att följa upp behandlingen på, framförallt i upptrappningsfasen. Några anger att smärtskatt-ningsskalor är ett bra sätt att följa effekten.

Har du indikationer på att det fö-rekommer missbruk/beroende?Hälften av psykiatrikerna har indikationer på att missbruk/beroende förekommer. De som har sett missbruk beskriver följande: Preparatet förefaller begärligt för missbrukare. De ökar själva doserna. Tjat om ökade doser, som vid bensodiazepiner. Patienterna kan gå till flera förskrivare för att få ut

mer. Patienter ”kickar” på högre doser i kombina-tion med andra droger och alkohol. Försäljning på ”svarta marknaden”.Knappt hälften av allmänläkarna misstänker att missbruk/beroende förekommer, utan koppling till indikation för preparatets insättande.Utifrån enkätsvaren kan man säga att Lyrica kan vara potentiellt beroendeframkallande även hos patienter utan tidigare missbruk. Läkemedelsverket utreder i samarbete med EMEA om preparatet ska narkotikaklassas.

BiverkningsrapporteringPatienter har sedan juni 2008 möjlighet att själva rapportera biverkningar till Läkemedelsverket. De

biverkningar som patienter själva rapporterat för Lyrica stämmer väl med de ovan angivna. Från Örebro län rapporterades 2008 tre biverkningsfall med Lyrica. Det är viktigt att fortsätta att rappor-tera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket.

SammanfattningsvisEn del patienter har haft positiva effekter av prega-balin, men besvärliga biverkningar är inte ovanliga. Individuell bedömning och uppföljning är därför viktig. Börja alltid med att använda de preparat som utgör förstahandsrekommendation.

Text: Maria palmetun ekbäck och Birgitta Lernhage, Läkemedelskommittén ÖLL

Invasiva svampinfektionerReferat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV 2009-12-02)

Invasiv candidainfektionCandida species är den vanligaste orsaken till invasiva svampinfektioner. En svensk studie av Fer-nandez et al från 2005-2006 visar att 60 % orsakas av Candida albicans, följt av Candida glabrata som ses i 20 %. Candida parapsilosis förekommer i 9 % och framförallt hos barn. Riskfaktorer för invasiv candidainfektion är: kirurgi (särskilt bukkirurgi), pågående pankreatit, patienter med akut njursvikt, neutropeni, IVA-patienter och patienter med CVK som antibiotika-behandlas och har parenteral nutrition. Det finns idag inga bra och validerade antigentest eller PCR-metoder för candidadiagnostik.

Antimykotika för systemiskt brukDet finns olika farmakologiska grupper av svamp-medel som kan användas vid invasiv svampinfek-tion; amfotericin B-beredningar, azoler (flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol), echinocan-diner (caspofungin, anidulafungin, micafungin) och övriga medel (flucytosin).Amfotericin B-beredningar, flukonazol och echi-nocandiner är behandlingsalternativ vid invasiv candidainfektion.

Amfotericin B (Fungizone, AmBisome)Fungizone har ett brett spektrum och den fungi-cida effekten är kopplad till toppkoncentrationen i plasma (Cmax). Det som kan begränsa använd-ningen av preparatet är biverkningar. Dessa kan hanteras enligt riktlinjer på Hematologkliniken, USÖ. Akuta infektionsrelaterade biverkningar

(feber, frossa, blodtrycksfall) kan behandlas enligt en terapitrappa med Tavegyl, Petidin, Stesolid och Solu-Cortef. Njurfunktionspåverkan och elektro-lytrubbningar är dosberoende. Elektrolytrubbning-ar behandlas med Kalium, Emgesan och Amilorid. Njurfunktion och s-kalium ska följas dagligen.AmBisome är mindre toxiskt än Fungizone. För ekvipotent effekt krävs 3 mg/kg kroppsvikt Am-Bisome vilket motsvarar 0,6-0,7 mg/kg Fungizone.

FlukonazolFlukonazol har fungistatisk effekt på candida spp, dock har Candida glabrata nedsatt känslighet och Candida krusei är resistent. Preparatet utsöndras renalt och måste doseras efter njurfunktion. Vid dialys måste hänsyn tas till dialysflödena och nor-mal eller till och med ökad dos kan krävas.Flukonazol är relativt atoxiskt, men man kan se leverpåverkan i ungefär 10 %. Denna är inte dosberoende. Ett flertal interaktioner förekommer. Exempelvis är samtidig behandling med Dormi-cum kontraindicerad och vid Waranbehandling måste INR-värdet följas.

Echinocandiner Echinocandiner har fungicid effekt på i stort sett samtliga candidaspecies. Det finns två preparat; caspofungin (Cancidas) och anidulafungin (Ecalta). Dessa har mycket låg absorption och finns därför endast för intravenöst bruk. Preparaten har en likvärdig effekt och relativt få biverkningar. Den vanligaste biverkan är tromboflebiter vid infusions-stället. Vid gravt nedsatt leverfunktion hos IVA-patienter kan möjligen Ecalta vara att föredra.

Behandlingstidens längd vid candidemiBehandlingen blir ofta långvarig. Rekommendatio-nen är att behandla 14 dagar efter första negativa blododling. Candidemi medför risk för svamp-nedslag i retina, ögonkonsult ska alltid göras. Vid chorioretinit/endoftalmit ska behandling pågå tills ögonförändringarna stabiliserats eller försvunnit (6-12 veckor).

Empirisk behandlingInvasiv candidainfektion kan föreligga utan positiva blododlingsfynd varför man insätter svampbehand-ling empiriskt om följande punkter uppfylls:• Patienter som inte svarar på antibakteriell be- handling eller som uppvisar ökande inflamma- tion (feber, stigande CRP, ökande organdys- funktion) under pågående behandling.• Flera riskfaktorer• Candida kan odlas fram från minst två lokalerTill patienter som är cirkulatoriskt påverkade och koloniserade med candida ska caspofungin (Can-cidas) eller anidulafungin (Ecalta) väljas. Samma medel ges vid infektion med Candida glabrata eller Candida krusei. Empirisk behandling till övriga patienter med misstänkt candidainfektion (det stora flertalet patienter) är Flukonazol.Enbart växt av candida från BAL, urin, munhåla/svalg eller faeces ska inte behandlas, utan fyndet ska bedömas tillsammans med patientens symtom och övriga riskfaktorer. Vid antibiotikarefraktär feber hos neutropen patient finns förutom risken för djup candidainfek-tion en ökad risk för mögelsvampar, i första hand

39 deceMBer – 2009rApporT oM LäkeMedeL

Mellansvenskt läkemedelsforum 3-4 februari 2010 i Västerås

Läkemedelskommittéerna i Uppsala/Örebroregionen anordnar för andra gången ”Mellansvenskt läkemedelsforum” - gemensamma utbild-ningsdagar för läkare i regionen.

Programmets huvudrubriker är:• Smärta• Den cancersjuke - ska alla ha tillgång till den senaste behandlingen?• Behandling av depression och ångestsyndrom• Säker läkemedelsbehandling - barn, nedsatt njurfunktion, äldre• Antitrombotiska läkemedel• Infektioner och antibiotika - resistens, sår, infektioner hos barn

Tid: Onsdagen den 3 februari 2010 kl 9.00 till torsdag kl 15.00Plats: Västerås, Aros Congress Center Pris: 1 500 kronor. I avgiften ingår kaffe, luncher samt middag

Anmäl dig på www.orebroll.se/lakemedelsforum före den 18 december. Där hittar du även ytterligare information om utbildningsdagarna.

Välkommen!

Foto

: Per

Arn

ebor

n

Aspergillus. På grund av neutropenin vill man dess-utom ofta använda preparat med snabbt avdödande effekt, dvs echinocandiner (caspofungin, anidula-fungin) eller amfotericin B. Det senare kan dock ofta ges som Fungizone, se ovan!

CandidaendokarditCandida, hos sjuk patient kan slå sig ner på i övrigt friska hjärtklaffar, vilket kan leda till embolisering. Vegetationerna är ofta stora och kräver då förutom medicinsk behandling kirurgisk intervention. Behandlingen inleds med AmBisome ev i kombi-nation med flucytosin (Ancotil) i 6-8 veckor följt av Flukonazol i 1-4 år (vid mekanisk klaff livslång behandling).

Candidameningit Candidameningit ska behandlas med Amfotericin B (Fungizone) i kombination med flucytosin (Ancotil) till symtomen är borta och ytterligare fyra veckor.

CandiduriOpåverkad patient som har candida på kateter ska inte behandlas, däremot rekommenderas kateterbyte. Candiduri hos patient utan kateter talar för systemisk candida och ska föranleda behandling med flukona-zol (Flukonazol) eller flucytosin (Ancotil). Ancotil väljs om Candida glabrata har odlats fram. Om systemisk behandling inte kan ges kan man instillera Fungizone i urinblåsan.

Svampinfektioner hos patienter med nedsatt immunsvarHos sjuka patienter med blodmaligniteter eller med immunsuppressiv behandling efter transplantation kan förutom Candida Aspergillus och andra mögel-svampar förekomma. Mögelsvampar koloniserar pa-tienten via luftvägarna vilket kan leda till pneumoni och sinuit. Dessa patienter uppvisar hosta och pleural

smärta och har negativ lungröntgen. För diagnos krävs CT. Mögelsvampar växer in i kärlväggarna och kan ge septiska embolier till CNS och andra organ. De aktiverar koagulationskaskaden vilket förutom lokala tromboser ger infarceringar av omgivande vävnad.

Aspergillusinfektioner i lungan vid varierande infektionssvarHos patienter med neutropeni har man ett snabbt invasivt förlopp. Hos patienter med nedsatt T-cellsfunktion (patienter på biologiska läkemedel och tung immunsuppressiv behandling) progredierar infektionen mer långsamt.Diagnos ställs med odling/mikroskopi. Antigentestet beta-glucan håller på att valideras i Göteborg. Testet har ett högt negativt prediktivt värde, men falskt positiva värden kan förekomma.

Behandling av invasiv aspergillosI första hand väljs vorikonazol (Vfend). Vfend har fungicid effekt på flertalet aspergillus spp. Preparatet metaboliseras i levern med stor interindividuell varia-tion. Det är därför viktigt att följa serumkoncentra-tionen, så att doseringen kan anpassas. Biverkningar är: temporär synpåverkan, hudreaktioner och fotore-aktioner. Dosberoende biverkningar är elektrolytpå-verkan, hypoglykemi och konfusoriska symtom.Andrahandsmedel är caspofungin (Cancidas) eller amfotericin B (AmBisome).Posakonazol (Noxafil) är ett nyare preparat med effekt på flertalet aspergillus samt zygomycetes spp. Noxafil finns bara i peroral form.

Kombinationsbehandling med antimykotika För närvarande saknas data som stödjer kombina-tionsbehandling. Studier pågår.

Viktiga slutsatser från dagen

• Antigen och PCR-tester för Candida är fortfarande sällan indicerade.

• Svårt sjuka men icke neutropena riskpa- tienter med misstänkt djup svampin- fektion (t ex kirurgisk IVA-patient) kan empiriskt behandlas med flukonazol. Septisk patient behandlas med echinocan- din- eller amfotericinpreparat.

• Candidemi behandlas i första hand med echinocandin. Växla över till flukonazol efter det akuta skedet samt beroende på resistensbestämning.

• Misstänkt systemisk svampinfektion hos neutropen patient kan behandlas med echinocandiner. Amfotericin är även användbart, van doktor ger i så fall Fungi- zone. Om man har misstanke på Aspergil- lus ges i stället vorikonazol (Vfend).

Medverkande på LIVV dagen var: Erja Chrys-santhou Stockholm, Jan Sjölin Uppsala, Per Arneborn, Lars Berggren, Olle Linder, Eva Törnquist och Mårten Prag. Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Läkemedels-kommitténs hemsida; www.orebroll.se/lakemedel

40 deceMBer – 2009rApporT oM LäkeMedeL

Receptfria läkemedel ut i vanlig handel

Det kan knappast ha förbigått någon att merparten av egenvårdsläkemedlen kan inhandlas utanför apotek fr o m 1 nov 2009. Först ut var bensinbolagen som OK/Q8 och Statoil tätt följda av matvarukedjorna.

Receptfria läkemedel omsätter nästan 4 miljarder kronor inkl moms/år i Sve-rige. Motsvarande siffra för Örebro län är 125 MKr. De största grupperna ut-göres av preparat för behandling av smärta, besvär i mage-tarm, övre luftvägar och hud. Läkemedel som innehåller paracetamol (t ex Alvedon, Panodil) ligger i-topp med nikotinersättningsmedel för rökavvänjning som god tvåa.

Vad släpps till vanlig handel?Av totalt ca 900 godkända receptfria läkemedel (preparat med olika styrkor och förpackningsstorlekar) har Läkemedelsverket tillåtit att 540 får försäljas i övrig handel. Majoriteten av storsäljarna på apotek finns på listan inkl nikotinersätt-ningsmedlen, som nu inordnas under samma lagstiftning. Ett antal läkemedels-grupper får även i fortsättningen endast inköpas på apotek, t ex PPI (ome-prazol m fl), migränmedel (triptaner), vissa NSAID (diklofenak och Relifex), hostdämpande noskapin, antidiarroika (loperamid), tarmirriterande laxermedel (t ex Dulcolax, Pursennid och Laxoberal/Cilaxoral) och medel mot huvudlöss (t ex Prioderm, Nix).

Exponering i butikLag (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel utgör regelsystemet för vanlig handel, där Läkemedelsverket har tillsyn över efterlevnaden av denna lag och de föreskrifter som har meddelats (t ex Läkemedelsverkets föreskrifter LVFS 2009:20). Åldersgränsen för inköp är 18 år. Dessutom ska detaljhandeln informera konsumenten om var han eller hon kan få farmacevtisk rådgivning. Statistik över försålda enheter ska varje månad lämnas till Apotekens Service Aktiebolag.

Den fråga som mest har diskuterats i handelsleden är hur strikt övervakningen ska vara av de receptfria läkemedlen. Läkemedelsverket har därför tydlig-gjort vad myndigheten menar med ”under direkt uppsikt av personal” i sina föreskrifter. ”Med direkt uppsikt avses att någon i personalen kontinuerligt övervakar läkemedlen och kan förhindra otillbörlig åtkomst till läkemedlen eller åverkan på läkemedlen”.

Utbytbara läkemedel på apotek

Lagtexten har nu skärpts angående utbytbara läkemedel. Enligt de nya reglerna måste apoteken byta till det billigaste utbytbara läkemedlet som är tillgängligt på den svenska marknaden (tidigare gjordes utbyte till det billigaste som fanns på det enskilda apoteket).Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, fastställer vilket fabrikat som har lägst pris och som alla landets apotek därmed ska expediera under en må-nad, den sk ”månadens vara”.

TLV har föreslagit att prisperioden ska utökas från en månad till fyra månader för att öka patientsäkerheten och logistiken. Beslut i frågan är ej fattat.

Undantag: Precis som tidigare gäller att ett läkemedel inte får bytas ut om för-skrivaren motsatt sig utbyte på medicinska grunder. Det förskrivna läkemedlet (under förutsättning att det är ”rabatterat”) får då expedieras inom läkemedels-förmånen.Om patienten själv motsätter sig ett utbyte betalar patienten mellanskillnaden mellan det förskrivna läkemedelsfabrikatets pris och det billigaste utbytbara fabrikatets pris.

Vissa originalläkemedel har ej längre läkemedelsförmån

God Jul och Gott Nytt År!Önskar Läkemedelskommittén

Under våren bedrev Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, i nära dialog med Läkemedelsindustriföreningen, ett arbete för att sänka priserna på originalläkemedel för vilka patentet gått ut och det finns generisk konkurrens.Priserna på originalläkemedlen sänktes till priset på motsvarande billigaste gene-rikafabrikat, dock maximalt 65 procent. Priserna trädde i kraft den 1 juli 2009.

Det finns nu originalläkemedel på den svenska marknaden som inte sänkt sitt pris och därmed inte kan förskrivas med läkemedelsförmån. Efexor Depot, Zocord, Glucophage, Lamisil tabletter, Laxoberal och Zyrlex tabletter är några exempel på originalläkemedel som idag inte kan förskrivas med läkemedelsför-mån.

Senap som medicinVid Lunds universitet har forskare kartlagt hur vitlök, senap och chilipeppar påverkar nerver i kroppens smärtsystem. Den kunskapen hoppas de ska leda till nya smärtstillande läkeme-del. Det är visat att senap ger en ökad effekt på blodflödet. Inom folkmedicinen gjorde man grötomslag med krossade senapsfrön som gav en värmande känsla i huden och det användes för att bota värk. Detta skulle kunna förklaras av att senap har effekt på känselnerver som bl a förmedlar smärta och som finns runt blodkärlen i bl a huden, enligt Peter Zyg-munt vid farmakologiska institutionen vid Lunds universitet. Senap började användas i matsammanhang i Sverige först på 1920-talet. Vitsenapens frön användes också för invärtes bruk, bl a mot matsmältningsbesvär och gikt. Det har också funnits plåster med senap som har använts mot reumatiska besvär och ledinflammation.Källa: Läkemedelsvärlden, december 2007

Några gamla apoteksrecept på senap

Ca 1/2 dl (40 g) svarta senapsfrön (eller bruna) mals eller snarare rullas med en senapskula i ett slätt kärl, alternativt stöts i mortel. 0,5 - 0,75 dl vatten tillsätts efter hand.

I lutfisksåsen används den sådan den nu är.Till skinkan blandas i denna senap en knapp tsk salt (4 ml), 1 tsk (5 ml) ättiksprit eller 1 msk (15 ml) vit vinäger.

Den mer avancerade kocken kan pröva dessa tillsatser:1-2 msk honung ger sötma och konsistens 1-2 msk olja ger smidighet

Den modige tillsätter pressad vitlök efter smak