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Inquadramento e classificazione della MPe della DLB
Dott.ssa Laura Avanzino
Ricercatrice Universitaria, Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sezione di Fisiologia Umana, Università degli Studi di Genova
Modulo 1
Malattia di Parkinson (1)
“Tremori involontari, con ridotta forza muscolare, in parte non in movimento e anche in caso di impegno; tendenza a
piegare il busto in avanti e a modificare l’andatura dalla camminata alla corsa: i
sensi e l’intelletto sono danneggiati”
James Parkinson. Essay on the Shaking Palsy. Londra 1817
Malattia di Parkinson (2)
Normale
Parkinson
Striato
Al sistema limbicoAlla corteccia
VTA
Substantianigra
MP - Neuropatologia
Spillantini et al. PNAS 1998;95:6469-73
Corpi di Lewy, costituiti principalmente da aggregatidi α-sinucleina, nei neuroni della substantia nigra
MP - Clinica: tremore
� Il tremore parkinsoniano si manifesta a riposo e scompare o è attenuato durante il movimento volontario
� È causato dalla contrazione ritmica di tipo alternante di muscoli antagonisti con una frequenza di 4-6 oscillazioni al secondo
MP - Clinica: rigidità
� La rigidità è un aumento del tono muscolare che interessa in egual misura sia i muscoli agonisti sia quelli antagonisti
� È apprezzata dal paziente come “irrigidimento” muscolare e dall’esaminatore come una resistenza continua al movimento passivo, costante in tutto l’ambito della manipolazione, definita “rigidità plastica”
MP - Clinica: acinesia/bradicinesia
� I termini acinesia e bradicinesia si riferiscono a una riduzione globale della motilità
� Globale riduzione della motilità volontaria, associata e riflessa
� Movimenti automatici e associati richiedono attenzione e concentrazione: gestualità durante la conversazione, tono di voce ecc.
MP - Clinica: instabilità posturale
� L'instabilità posturale è responsabile di un aumentato rischio di cadute
� L'instabilità posturale può essere testata semplicemente spingendo il paziente in avanti e all'indietro e valutando i riflessi posturali e la tendenza a cadere
MP - Diagnosi differenziale
A. Idiopatica (primaria) B. Sintomatica (secondaria) C. Sindromi Parkinson plus
Malattia di Parkinson - familiare, sporadica
� Farmaci - neurolettici� Postencefalica� Tossine - Mn, CO, MPTP, cianuro� Vasculopatie� Tumore cerebrale� Trauma cranico
� Paralisi sopranucleare progressiva� Atrofia sistemica multipla
‒ Degenerazione striatonigrale‒ Sindrome di Shy-Drager‒ Degenerazione olivoponto-cerebellare‒ Amiotrofia-parkinsonismo
� Degenerazione dei gangli cortico-basali
� Demenze‒ Malattia di Alzheimer‒ Idrocefalo normoteso
� Malattie ereditarie‒ Sindrome di Wilson‒ Sindrome di Huntington‒ Sindrome di Hallervorden-Spatz
MP - I criteri della UK Parkinson’s Disease Brain Bank
Diagnosi di sindrome parkinsoniana Criteri di esclusione Criteri a supporto (almeno 3)
Bradicinesia e almeno 1 tra:� rigidità� tremore a riposo� instabilità posturale
� Storia di ictus ripetuti� Traumi cranici ripetuti� Encefalite� Crisi oculocefalogire� Terapia con neurolettici� Familiarità� Remissione sostenuta� Sintomi unilaterali dopo tre anni� Paralisi dello sguardo� Segni cerebello-piramidali� Disautonomia precoce severa� Demenza precoce con disturbi di
memoria, aprassia e disturbi del linguaggio
� Neoplasia cerebrale� Idrocefalo normoteso� Risposta negativa alla L-dopa� Esposizione alla MPTP
� Esordio unilaterale� Presenza di tremore a riposo� Decorso progressivo� Asimmetria clinica persistente (il lato
affetto all’esordio peggiore)� Risposta eccellente alla L-dopa (70-
100%)� Discinesie da L-dopa� Risposta alla L-dopa per ≥5 anni� Decorso clinico ≥10 anni
MP - I criteri di Gelb
Diagnosi di malattia di Parkinson
Possibile Probabile Definita
Presenza di almeno 2 segni tra: tremore di riposo, bradicinesia, rigidità, esordio asimmetrico
Presenza di almeno 3 segni tra: tremore di riposo, bradicinesia, rigidità, esordio asimmetrico
Rispettati tutti i criteri della diagnosi “possibile”
Assenza di segni atipici (con durata di malattia <3 anni)
Assenza di segni atipici (con durata di malattia >3 anni) Conferma istopatologica
Presenza di buona risposta a L-dopao dopamino-agonisti (o assenza di un adeguato tentativo terapeutico)
Documentata e persistente risposta terapeutica a L-dopa o dopamino-agonisti
MP - Sintomi non motori
Disturbi non motori causati dalla malattia di Parkinson
� Depressione� Disturbi del sonno� Perdita di peso
� Ipotensione ortostatica
� Atteggiamento posturale (incurvamento delle spalle)
� Gonfiore ai piedi (edema)
� Chiusura forzata delle palpebre (blefarospasmo)
� Difficoltà nell’eloquio� Eccessiva salivazione (scialorrea)� Difficoltà a deglutire (disfagia)� Problemi respiratori
� Stipsi� Disturbi della minzione� Problemi sessuali
� Aumento della sudorazione
MP - Braak & Braak
MP in stadio Braak 1 e 2 MP in stadio Braak 3 e 4 MP in stadio Braak 5 e 6
Disturbi autonomici/olfattivi Disturbi del sonno/motori Disturbi emozionali/cognitivi
Via del bulboolfattivo
Via del nervo vago
Sintomipremotori Sintomi motori
Corpi di Lewy nel troncoencefalico
Corpi di Lewy nella corteccia
Demenza a corpi di Lewy
Non dementi
Dementi
TotaleMalattia di Alzheimer
Demenza vascolare
Demenza a corpi di Lewy
Altre demenze
n, (%) 464 (77,2) 137 (22,8) 64 (46,7) 32 (23,4) 30 (21,9) 11 (8,0)
Distribuzione delle più comuni cause di demenza in una popolazione di soggetticon età >75 anni
La DLB rappresenta la seconda causa più comune di demenza degenerativa nella popolazione anziana dopo la demenza di Alzheimer
Rahkonen et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:720-4
DLB - Clinica
Sensibilità ai neurolettici
Decadimento cognitivo cortico-
sottocorticale
RBDAllucinazioni visive
Parkinsonismo
DLB - Il profilo neuropsicologico
Compromissionedell’attenzione selettiva
Deficit visuo-spazialie visuo-costruttivi
Disturbi del richiamodella memoria
Alterazione dellefunzioni esecutive
Fluttuazioni delle funzioni cognitive
DLB - Le allucinazioni visive
� 13-80% dei pazienti affetti da DLB
� Zooptiche
� Tridimensionali, spiccamente colorate
DLB - Parkinsonismo
� Circa il 40% dei soggetti affetti da DLB presenta all’esordio una sindrome extrapiramidale
� La sindrome extrapiramidale è prevalentemente acinetico-rigida, caratterizzata da spiccata instabilità posturale, cadute ricorrenti e minor prevalenza di tremore a riposo asimmetrico rispetto ai pazienti affetti da PD
DLB - Disturbi del sonno REM
� Il disordine comportamentale del sonno (RBD) è una parasonnia che si manifesta con sogni vividi, spesso a contenuto terrifico, associati a un comportamento motorio durante la fase REM spesso coerente con il contenuto del sogno riferito al mattino e dovuto alla mancata inibizione motoria e atonia tipica del sonno REM
� È abbastanza frequente la rilevazione di vocalizzazioni e/o di comportamento violento
DLB - Criteri clinici DLB Consortium
McKeith et al. Neurology 2005;65:1863-72
Caratteristica centrale (essenziale per la diagnosi di DLB possibile o probabile)
� Demenza, intesa come decadimento cognitivo progressivo di entità tale da interferire con le normali attivitàsociali o lavorative; un marcato deficit mnesico può non essere presente nelle fasi iniziali di malattia ma è generalmente presente con la sua progressione; può essere presente un preminente deficit attentivo, delle funzioni esecutive e delle abilità visuo-spaziali
Caratteristiche “core” (due delle seguenti caratteristiche sono sufficienti, insieme alla caratteristica centrale, per la diagnosi di DLB probabile, una per la diagnosi di DLB possibile)
� Fluttuazioni cognitive con marcata variazione di attenzione e vigilanza� Allucinazioni visive ricorrenti, generalmente complesse e ben strutturate� Parkinsonismo
Caratteristiche suggestive (in presenza di una o più di queste caratteristiche, in associazione a una o piùcaratteristiche “core”, si può porre diagnosi di DLB probabile; se non sono presenti caratteristiche “core”, una o piùcaratteristiche suggestive permettono di porre diagnosi di DLB possibile; la diagnosi di DLB probabile non può essere posta sulla base delle sole caratteristiche suggestive)
� Disturbi del sonno REM� Spiccata sensibilità ai neurolettici� Diminuito uptake del trasportatore della dopamina a livello dei nuclei della base dimostrato tramite
metodiche di medicina nucleare
Caratteristiche di supporto (presenti frequentemente ma prive attualmente di specificità diagnostica)
� Cadute e sincopi ricorrenti� Transitorie perdite di coscienza non altrimenti giustificabili� Disfunzione autonomica di grado severo (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria)� Allucinazioni non visive� Depressione� Relativa integrità delle strutture temporali mediali (TC o RMN)� Uptake di traccianti di perfusione (SPECT/PET) diffusamente diminuito con ridotta attività a livello occipitale� Anomalie alla scintigrafia miocardia con MIBG� Prominent slow wave activity on EEG with temporal lobe transient sharp waves
Caratteristiche che rendono meno verosimile la diagnosi di DLB
� Malattia cerebrovascolare� Presenza di altre malattie che possano giustificare il quadro clinico� Comparsa dei segni extrapiramidali nelle fasi avanzate di malattia
Diagnosi differenziale: DLB o MP-demenza?
Are Parkinson’s Disease With Dementia andDementia With Lewy Bodies the Same Entity?
Aarsland et al. 2004
Time to redefine PD? Introductory statement of the MDS Task Force on the definition of Parkinson's diseaseDaniela Berg MD1,†,*, Ronald B. Postuma, MD, MSc2,†, Bastiaan Bloem, MD, PhD3, Piu Chan, MD, PhD4, Bruno Dubois, MD, PhD5, Thomas Gasser, MD1, Christopher G. Goetz, MD6, Glenda M. Halliday, PhD7, John Hardy, PhD8, Anthony E. Lang, MD, RCPC9, Irene Litvan, MD10, Kenneth Marek, MD11, José Obeso, MD, PhD12, Wolfgang Oertel, MD13, C. Warren Olanow, MD, FRCPC14, Werner Poewe, MD15, Matthew Stern, MD16 and Günther Deuschl, MD17
Diagnosi differenziale: recenti evidenze
Berg et al. Mov Disord 2014;29(4):454-62