Embed Size (px)
Citation preview
Inscripció Casal d’Estiu
Setembre 2019
Nom:
Curs:
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
FITXA D’INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2019
SETEMBRE
En/na_____________________________________________________ amb DNI ______________
com a pare/mare/tutor autoritzo el meu fill/a ______________________________________________
del curs ______________ a participar a l’Escola d’Estiu 2019 (del 2 al 10 de Setembre) i a les seves
activitats dins i fora del Col·legi Maristes La Immaculada.
Signatura i DNI
Adreça ____________________________________________________________ CP____________
Telèfons de contacte durant l’Escola d’Estiu’19 ____________________ _________________
Mail de contacte ___________________________________________________________________
* Totes les opcions contemplen la sortida de tot el dia dels dijous.
Núm. De Compte: POPULAR IBAN ES25-0075-0287-01-0600758267
Carrer Mallorca 419
Horari DILLUNS DIMARTS DIMECRES DIJOUS DIVENDRES
8:00-9:00 Acollida Acollida Acollida Acollida Acollida
9:00-13:00 Activitat
Matí Sortida de matí
Activitat Matí
Sortida tot el dia* Crackofesta
13:00-15:00 Menjador Menjador Menjador Menjador (Pícnic)* Menjador
Final setmana escola d’estiu 15:00
15:00-17:00 Activitat
Tarda Activitat Tarda
Activitat Tarda
Sortida tot el dia*
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
TAULA DE PREUS (€)
2019 SETEMBRE
2 al 6 de
Setembre
9 i 10 de Setembre
Dia sencer ( matí i tarda )
Matí i tarda sense àpats ( 09:00h – 13:00h i 15:00h – 17:00h )*
125 50
Matí i tarda amb menjador + pícnic ( 09:00h – 17:00h )*
150 60
Matí i tarda amb menjador sense pícnic (09:00h – 17:00h) *
145 58
Només matins
Sense Servei menjador ( 09:00h – 13:00h ) *
90 36
Matins amb Servei de menjador + pícnic ( 09:00h – 15:00h )*
130 52
Matins amb Servei de menjador sense pícnic ( 09:00h – 15:00h )*
125 50
En cas de no haver un mínim de participants per setmana, s’anul·larà l’activitat i es notificarà l’últim dia d’inscripció, per tal que us pugueu organitzar. * Totes les opcions de matins contemplen el servei d’acollida matinal ( 08:00h – 09:00h ) – Servei gratuït. En el cas d’aquells que estiguin apuntats només matins sense servei de menjador, tenen la opció d’adquirir un tiquet puntual a la recepció com durant el curs escolar, el preu del qual serà 8,00€. Tots aquells alumnes que siguin de fora de l’escola, hauran d’afegir 15,00€ en concepte d’assegurança.
MARQUEU LES SETMANES QUE DEMANEU
2018 SETEMBRE Setmana
02-06 SETEMBRE
Setmana 09-10
SETEMBRE
Dia sencer ( matí i tarda )
Matí i tarda sense àpats ( 09:00h – 13:00h i 15:00h – 17:00h )
Matí i tarda amb menjador ( 09:00h – 17:00h )
Només matins
Sense Servei menjador ( 09:00h – 13:00h )
Matins amb Servei de menjador ( 09:00h – 15:00h )
TOTAL
Signatura i DNI
€
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
MODALITAT DE PAGAMENT ( marcar l’opció desitjada )
Ingrés bancari al compte corrent especificat anteriorment
Rebut extraordinari de l’escola amb concepte Escola d’Estiu al mes de Setembre
Informació addicional:
Talla orientativa de la samarreta per l’Escola d’Estiu. Disposeu de samarretes de mostra, a la recepció de l’escola: 3-4 5-6 7-8 9-11 altres:
INFORMACIÓ SANITÀRIA (omplir amb l’ajuda del metge, si cal)
Té alguna al·lèrgia (a algun aliment, respiratòria, ...)? SÍ NO
A què?............................................................................................................
.............................................................................................................................
Pren algun medicament especial? SÍ NO
Quin i en quina dosi i horari? ..............................................................................
.............................................................................................................................
Indiqueu número de Seguretat Social: ......................................................................................
Altres dades d’interès: ...............................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
En/na.............................................................................amb DNI ............................certifica que
l’infant ..........................................................està protegit amb les vacunes assenyalades per
la normativa vigent.
Signatura i DNI
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
AUTORITZACIONS
En/Na…………………………………….....................................…………..com a pare/mare/tutor/a legal i
amb DNI………………………de l’alumne/a………...........................................……………………………
SANITÀRIES
SÍ NO autoritzo que es pugui intervenir quirúrgicament o prendre qualsevol altra
decisió mèdica per part del corresponent equip mèdic, havent intentat posar-nos en contacte
prèviament amb els pares o tutors legals, en cas d’urgència.
SÍ NO autoritzo a usar un vehicle privat per al desplaçament no urgent ni
especialitzat, en el cas de necessitar atenció mèdica.
Signatura i DNI
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
AUTORITZACIÓ PER L’ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS
Cal que lliureu aquesta autorització només en el cas que el participant de l’activitat hagi de
prendre medicaments durant la realització de la mateixa. Segons indica la normativa en
activitats d’educació en el lleure, per tal que un participant pugui prendre medicaments cal que
el pare/mare/tutor/a d’aquest haig lliurat aquesta autorització indicant el medicament, la dosi i
l’horari en que s’ha d’administrar.
Si en disposeu, adjunteu a aquest imprès la recepta o document de prescripció mèdica lliurada
i signada pel facultatiu mèdic que us l’ha emès.
Caldrà lliurar els medicaments als responsables de l’activitat perquè en puguin disposar durant
el desenvolupament de l’activitat.
En/na...............................................................amb DNI.................................................com a
pare/mare/tutor/a del participant ..........................................................autoritza als
responsables de l’activitat del Casal d’Estiu de Maristes la Immaculada a administrar els
medicaments que segueixen amb les dosis que s’especifiquen.
Medicament (1) Dia (2) Hora Dosi Hora Dosi Hora Dosi
Col·legi Maristes La Immaculada – València, 370 – 08009 Barcelona – Telf. 93.458.29.04 Fax: 93.458.35.97
