REGISTRO DE INSTALADORES SANITARISTAS DE SERVICIOS EN AGUAS DE LOS ANDES S.A. Página 1 de 2

FORMULARIO DE INSCRIPCION DE

CONSTRUCTORES SANITARISTAS

(Disposición 57/2000)

FECHA(DD/MM/AA):…………………………………………

LOCALIDAD:………………………………………………………

EL QUE SUSCRIBE

*NOMBRE COMPLETO (Apellido y Nombre)……………………………………………………………..

……………………………………….....................................................................

Viene a solicitar al Gerente Comercial de Agua de los Andes S.A. su inscripción en el Registro de Matriculados en la (PRIMERA/SEGUNDA) Categoría. (tache la opción que no corresponda)

A tales efectos declara:

1) la presentación de la siguiente documentación (*)

□ Documento de identidad, y Fotocopia de las dos primeras hojas del DNI. En caso de estar desactualizado el domicilio que figura en el DNI, se solicitará un Certificado de Residencia emitido por la Seccional Policial de la zona.

□ (2) dos fotografías de 4x4 tipo carnet □ Constancia de inscripción en el Colegio, Consejo Profesional

correspondiente (1º categoría) ó curso de capacitación (2º categoría)

□ Constancia de Numero de CUIT

□ Copia último recibo de pago como trabajador autónomo.

□ *Copia FACTURA N°…………………………………………… por pago de aranceles por renovación de matrícula o inscripción.

□ *Libre deuda de Agua de los Andes S.A. por servicios en el inmueble en el cual reside Nº………………………………………

2) La veracidad de los siguientes datos personales:

*DNI:……………………………………………………………………

*CUIT:………………………………………………………………...

FOTO 4X4

REGISTRO DE INSTALADORES SANITARISTAS DE SERVICIOS EN AGUAS DE LOS ANDES S.A. Página 2 de 2

FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA):……………………………..

*CALLE…………………………………………………………….…………………….* N°…………………..

DEPTO./OFIC:……………… PISO:……………………………

*BARRIO:……………………………………………………………...

*LOCALIDAD:…………………………………………………………..

*TELÉFONO FIJO:…………………………………………..

TELÉFONO CELULAR:…………………………………………..

E-MAIL:…………………………………………………@............................................

*CUENTA DE AGUA:……………………………………….……………

3) La veracidad de los siguientes datos profesionales:

AÑO DE INGRESO:……………………………

*MATRICULA NRO: ………………………….

*DIPLOMA OTORGADO POR:…………………………………………………………………………

*INSCRIPCION ANTE (indicar según corresponda)

□ Consejo Profesional de Agrimensores de Jujuy

□ Consejo Profesional de Ingenieros de Jujuy

□ Colegio de Arquitectos de Jujuy

□ Colegio Técnico de Jujuy

4) (SI/NO) (tache la opción que no corresponda) Estoy de acuerdo con que mi

Nombre, Apellido, dirección y teléfono se publiquen en la página de Agua de

los Andes S.A. www.adlandes.com.ar.

5) Conocer las reglamentaciones en vigencia y acatar las que se dicten en todo el

Régimen de Sanciones por Transgresión a las Normas (Disposición N°28/2009),

obligaciones y responsabilidades impuestas en el Régimen en Vigencia.

……………………………………………………..

FIRMA

………………………………………………………

ACLARACION