INSÔNIA

VII Congresso Goiano

de Neurologia

Luciano Ribeiro Pinto Junior

2015

Transtorno da

INSÔNIA

INSÔNIA

Sintoma

DSM-V

TRANSTORNO

DA INSÔNIA

crônica

ICSD-III

GENE

Substrato

NEURO

FISIOLÓGICO

FATORES

COGNITIVOS

ANSIEDADE

Depressão

DISTIMIAS

FATORES

PSICOSSOCIAIS

COMPORTAMENTOS

Hábitos

INADEQUADOS

ADQUIRIDOS

HIPERALERTA

TRANSTORNO

DA

PERCEPÇÃO

IDADE

GÊNERO

TRANSTORNO

DA

INSÔNIA

SUBSTRATO

NEUROANATÔMICO

NEUROQUÍMICO

NEUROENDÓCRINO

INSÔNIA

SINTOMA

DOENÇAS

PSIQUIÁTRICAS

NEUROLÓGICAS

CONDIÇÕES MÉDICAS

DROGAS E

MEDICAMENTOS

T DO SONO

HÁBITOS

ESTRESSE

doenças cardiovasculares

Lanfranchi PA, Pennestri MH, Fradette L, Dumont M, Morin CM, Montplaisir J. Nighttime blood pressure in

normotensive subjects with chronic insomnia: implications for cardiovascular risk. Sleep. 2009

Laugsand LE, Vatten LJ, Platou C, Janszky I. Insomnia and the risk of acute myocardial infarction: a

population study. Circulation. 2011

Diabetes e obesidade

Hayashino Y, Fukuhara S, Suzukamo Y, Okamura T, Tanaka T, Ueshima H.

Relation between sleep quality and quantity, quality of life, and risk of developing diabetes in healthy

workers in Japan:

the High-risk and Population Strategy for Occupational Health Promotion

(HIPOP-OHP) Study. BMC public health. 2007

Patel SR, Blackwell T, Redline S, Ancoli-Israel S, Cauley JA, Hillier TA, et al. The association between

sleep duration and obesity in older adults. International journal of obesity (2005).

Insônia – fator de risco

Ansiedade/depressão

Jansson-Frojmark M, Lindblom K. A bidirectional relationship between anxiety and depression, and

insomnia? A prospective study in the general population. Journal of psychosomatic research. 2008

Perlis ML, Smith LJ, Lyness JM, Matteson SR, Pigeon WR, Jungquist CR, et al. Insomnia as a risk factor

for onset of depression in the elderly. Behavioral sleep medicine. 2006.

Prevalence and functional consequences of severe insomnia symptoms in mood and anxiety disorders:

results from a nationally representative sample

Soehner AM, Harvey AG, Sleep. 2012

Transdiagnostic processes in emotional disorders and insomnia: results from a sample of adult

outpatients with anxiety and mood disorders

Fairholme CP, Behav Res Ther, 2012 Interação entre arousal e sistema afetivo podendo progressivamente alterar também o

sistema cognitivo e levando a depressão?

Is Chronic Insomnia a Precursor to Major Depression? Epidemiological and Biological Findings Chiara Baglioni & Dieter Riemann Curr Psychiatry Rep, 2012

Insônia – fator de risco

Comprometimento

cognitivo

Cognitive performance and cardiovascular markers of hyperarousal in primary insomnia

Naima Covassin ⁎, Massimiliano de Zambotti, Michela Sarlo, Giuliano De Min Tona, Simone

Sarasso, Luciano Stegagno

International Journal of Psychophysiology

Insomnia and daytime cognitive performance: a meta-analysis.

Fortier-Brochu E, Beaulieu-Bonneau S, Ivers H, Morin CM.

Sleep Med Rev, 2012

Insomnia: Neurophysiological and neuropsychological approaches.

Bastien CH

Neuropsychol Rev, 2011 Discrepancy between subjective symptomatology and objective

neuropshychological performance in insomnia

Orff et al, 2007

Insônia – fator de risco

Mean

±0,95 Conf. Interval

Healthy

SDB

I+SDB

Insomnia

GROUPS

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

SP

Pinto Jr. LR, Pinto MCR, Goulart LI et al. Sleep perception in insomniac,

sleep breathing disordered and healthy volunteers: an important sleep

parameter. Sleep Med 10:865:868, 2009.

TTS

bons dormidores – Insones

12 minutos

Objective Prevalence of Insomnia in the Sao Paulo, Brazil, Epidemiologic sleep Study

Laura S. Castro et al

Universidade Federal de São Paulo

Annals of Neurology, 2013

Objective Prevalence of Insomnia in the Sao Paulo, Brazil, Epidemiologic

sleep Study

Laura S. Castro et al

Universidade Federal de São Paulo

Annals of Neurology, 2013

A DIFERENÇA ENTRE BONS DORMIDORES E

INSONES FOI DE 11,8 MINUTOS

Sleep, 2010

1741 adultos

Penn State Cohort

142 insones

724 controles

Seguidos por 14 anos

Insônia > 1 ano

PSG

TTS > 6 horas

TTS < 6 horas

Mortalidade

21% em homens

5% em mulheres

Aumento de mortalidade

em homens com

TTS menor do que 6 horas

Insônia crônica com TTS curto

está associada a maior risco

de hipertensão,

equivalente a SAOS

Insones com TTS curto

(<6 horas)

Fenotipo mais grave

Arousal cognitivo-emocional

(cortical)

Alto risco de hipertensão

Maior variabilidade cardíaca

Diabetes

Mortalidade

Cronicidade da insônia

Insones com maior

TTS (= ou >6 horas)

Má-percepção do

sono

Maior remissão da

insônia

Insones com TTS

= ou >6 horas?

MACROESTRUTURA DO SONO

TTS NORMAL

ARQUITETURA DO SONO NORMAL

MICROESTRUTURA DO SONO

SPINDLE

COMPLEXO K

CAP

Fusos de 11 a 16 cps

Derivações centrais

Estágio N2

Tálamo-cortical

Redução de transmissão cortical

de estímulos sensoriais

externos particularmente

acústicos

Isola o córtex do meio externo

durante o sono preservando a

estabilidade do sono

Insônia e Microestrutura do sono

Spindle

Insônias desencadeadas por estresse

Spindles no primeiro período de sono NREM

Correlação negativa com ISI

THIEN THANH DANG VU, 2015

Insônia e Microestrutura do sono - Spindle

Baixa atvidade de spindle é preditor de

sintomas de insônia decorrente de estresse

Diferenças individuais da atividade de spindle

pode contribuir para diferente

vulnerabilidade a transtornos do sono face a

fatores precipitantes

Marcadores biológicos

THIEN THANH DANG VU, 2015

Insônia e Microestrutura do sono - Spindle

Mecanismos sincronizadores protetores do sono

MAES ET AL, 2014

Insônia e Microestrutura do sono

Complexo K

Complexo K e Spindle

K – alfa instabilidade de despertabilidade

K – spindle função protetora do complexo K

MAES ET AL, 2014

Insônia e Microestrutura do sono – Complexo K

23

24

25

26

Insônia e Microestrutura do sono

Padrão Alternante Cíclico - CAP

Zolpidem

imidazopiridina

atua na subunidade 1

Apresentações:

Zolpidem de 10 mg

Liberação controlada (Stilnox CR® de 6,25 e de 12,5mg)

Sublingual (Patz® de 5,0mg)

O Tratamento das

insônias

ciclopirrolona

atua nas subunidades 1 e 2

meia-vida é de 5,3 horas

insônia de início ou de manutenção do sono

dose recomendada é de 3,75 a 7,5 mg.

No Brasil temos apresentações de 7,5 mg.

sabor desagradável na boca

Zopiclona

Eszopiclona

Trazodona

Antagonismo 5-HT2A

Antagonismo 5- HT2C

Ação agonista em 5-HT1A

Inibição da recaptação de serotonina

50 mg

Doxepina

Efeito terapêutico no sono está relacionada com a

ação em receptor histamínico tipo 1 (HT1),

serotoninérgico tipo 2 (5-HT2) e alfa-1 adrenérgico

3 a 6 mg

Use of ultra-low-dose doxepin for treatment of insomnia in older people (3 a 6 mg)

ROJAS-FERNANDEZ CH, CHEN Y, 2014

Agonistas melatoninérgicos

(MT1 e MT2)

Ramelteon

Agomelatina

Antagonistas orexinérgicos

(OX1 e OX2)

Suvorexant (Belsomra®)

Almorexant

Componente educacional

Técnicas comportamentais

hábitos adequados

controle de estímulo

restrição de tempo de cama e sono

Técnicas cognitivas

intenção paradoxal

mudanças de pensamentos

percepção do sono

TERAPIA COMPORTAMENTAL

COGNITIVA

Insones com TTS curto

(< 6 horas)

Hiperalerta fisiológico

Respondem melhor

ao tratamento biológico

Fármacos

Insones com maior TTS

(= ou > 6 horas) Arousal cortical, cognitivo-emocional

Má-percepção

Respondem melhor a terapias

Psicológicas

Terapia Comportamental

Cognitiva

Insones com maior TTS (= ou >6 horas)

TTS como marcador biológico

Importância do monitoramento

PSG - Obrigatório/Rotina

GENE

NEUROFISIOLÓGICO

COMPLEXO K

SPINDLES

CAP

COGNIÇÃO

ANSIEDADE

DISTIMIAS

PSICOSSOCIAL

COMPORTAMENTOS

HIPERALERTA

TRANSTORNO

DA

PERCEPÇÃO

IDADE

GÊNERO

TRANSTORNO

DA

INSÔNIA

HÁBITOS

Tratam

ento

fa

rm

aco

ló

gic

o

Te

ra

pia

C

om

po

rta

me

nta

l

Co

gn

itiva

Insônias

TTS < 6

horas

SUBSTRATO

ANATÔMICO

NEUROQUÍMICO

NEUROENDÓCRINO

ESTRESSE

“Solicito apenas esclarecimentos em relação aos

resultados, considerando que tenho certeza da noite que

permaneci em observação e o tempo de sono observado,

estão inconsistentes. Não consegui dormir

continuamente, fiquei grande parte do tempo

acordado, porém de olhos fechados! Logo, deduzo que

os resultados estão comprometidos.

Que tipo de esclarecimento e diagnóstico a Dra. G. pode

informar se está baseada nos resultados do exame, mas

estes resultados não condizem com a realidade. Se este

for o parecer final do Hospital, agradeço a atenção, e vou

interromper imediatamente estes exames, inclusive com

a própria Dra. G.”

Sr. de 45 anos, com queixa de dificuldade para dormir e sono não reparador

PSG: TTS de 5h36; ES de 86,2; LS de 8,0 minutos; MD de 6,1/hora; IAH de

0,1/hora; percepção de duas horas de sono

lucianoribeiro48@gmail.com

Luciano Ribeiro Pinto Junior

Academia Brasileira de Neurologia - Neurologia e Medicina do Sono

Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica – EEG e PSG