IINSOMNIA NON ORGANIK

INSOMNIA NON ORGANIK

STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADINama : Tn. SJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 60 tahunAgama : IslamAlamat : CiwaringinTanggal Masuk RS : 29 Juli 2015Status perkawinan : Sudah MenikahPendidikan terakhir : SMAPekerjaan : Pensiunan Pegawai NegeriDilakukan AutoanamnesisTanggal: 29 Juli 2015Tempat : Poli jiwa RSUD Arjawinangun

II. KeluhanUtama : Sulit untuk tidur di malam hariTambahan : gelisah memulai tidur, sebelum berobat emosi tinggi, nafsu makan berkurang

III. Wawancara PskiatrikAutoanamnesis1. Assalamualaikum masYa, walaikumsallam dok2.Perkenalkan nama saya Milsi saya dokter muda di sini, nama bapak siapa?Nama saya Tn.S dok3. Umur bapak sekarang berapa?60 dok4. Bapak sekarang pekerjaannya apa?Saya kerja nya tadinya Pegawai Negeri sekarang sudah pensiun5. Apakah Bapak sudah menikah ?Saya sudah menikah, sebelumnya istri saya sudah meninggal dunia dan saya sudah menikah kembali6. Apakah Bapak tau hari ini tanggal berapa? Tanggal 29 Juli dok7. Bapak tau sekarang dimana?Di rumah sakit RSUD arjawinangun dok8. Tepatnya dibagian mana pak?Di poli jiwa dok9.Bapak tau kenapa kesini?Saya merasa menjadi sulit tidur di malam hari, da nada rasa gelisah jika saya ingin memulai tidur malam10.Sudah berapa lama Bapak merasa seperti ituSudah sekitar 1 tahunan sih dok11. Apa bapak sebelumnya pernah berobat sebelumnya ke dokter?Pernah dok sudah lama tetapi kata dokternya disuruh dirujuk kesini12.Bapak kesini tadi sama siapa?Sendiri dok13.Tadi bapak mengeluh sering sulit tidur di malam hari, dan gelisah sebelumnya apa ada yang bapak pikirkan akhir akhir ini sehingga menganggu konsentrasi bapak ?Tidak dok, saya juga tidak tahu tetapi memang saya sulit untuk memulai tidur dan gelisah saja dok tanpa tahu penyebabnya dok 14.Lalu selain itu apa lagi yang bapak rasakanSaya sering merasa lemas di siang harinya dan sebelum berobat kesini sering emosional dan saya suka merasa gelisah15.Apakah sebelunya ada yang menyebabkan bapak seperti ini?Sebenarnya tidak ada masalah keluarga atau pekerjaan tetapi jika bercerita dahulu istri pertama saya meninggal dan sekarang saya sudah menikah lagi dan saya seorang pensiunan yang biasa bekerja keras. 16.Masalah apa mas, apa bisa diceritakan?Kadang saya merasa akhir akhir ini saya seperti penganguran dan tidak memiliki sesuatu yang di kerjakan dok, makanya saya sering nyambi dok jadi pengubung pembeli kalo ada yang minat membeli barang tertentu17.Apakah bapak ada masalah dengan keluarga bapak ?Iya dok, saya merasa keluarga saya tidak peduli dengan saya dari kecil 18.Apa bapak sering merasa suka sedih dan malas untuk beraktivitas?Saya merasa tidak sedih dan tidak bersalah dok, karena semuanya baik baik saja19.Lalu apa mas ngerasa jantung berdebar debar dan gelisah tiap hari?Iya dok serasa berdebar debar tapi tidak tentu waktunya dan tidak setiap hari20.Apakah mas penah berencana untuk bunuh diri?Ya tidak dok saya masih takut dosa21.Sebelumnya apakah bapak pernah dibisikan sesuatu atau melihat bayangan bayangan?Tidak pernah sama sekali dok22.Kalo boleh saya tau bapak lulusan SD, SMP,SMA atau Sarjana pak?SMA dok23. Sebelumnya saya ingin bertaynya pak. kalo jeruk dan semangka persamaanya apa?Sama sama bulat dok24.Kalo disini ada kebakaran apa yang akan bapak lakukan?Ya menyelamatkan diri dan membantu orang lain dok25. Apa bapak tau siapa presiden sekarang?Jokowi26.Baik pak, terimakasih ya atas waktunya mas dan informasinyaIya dok sama samaIV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOnset : Sejak 1 tahun yang laluFaktor presipitasi: Riwayat pensiun dari pekerjaanFaktor stressor: Riwayat tidak ada aktivitas yang di kerjakan

V. RIWAYAT HIDUPPrenatal dan PerinatalPasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baikMasa Kanak Awal ( 0-3 tahun )Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada gangguan tingkah lakuMasa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien tidak mempunyai fobia tertentuMasa Kanak Akhir dan RemajaPasien bersekolah hingga SMP, hubungan guru dan teman sekolah baik

Masa DewasaRiwayat PekerjaanTidak adaRiwayat PernikahanTidak adaAgamaBeragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal iniAktivitas SosialAktivitas sesuai dengan usianya Situasi Kehidupan SekarangTinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama istri, taraf ekonomi menengah ke atas dan dalam keadaan baikRiwayat HukumTidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum

Riwayat PsikoseksualPasien sudah menikah untuk ke dua kalinyaRiwayat KeluargaPasien ayah dari 3 orang anak dari istri pertama, dan ayah seorang anak dari istri kedua ImpianPasien ingin menjadi pengusaha

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPskiatrik dan terapi : sudah pernah diobatiMedis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, demam tinggi, kejang, maupun hipertensiPenyelahgunaan zat: tidak ada

STATUS MENTALBedasarkan pemeriksaan : 29 Juli 2015I. DESKRIPSI UMUMPenampilanBerbadan kurus, rapih dapat merawat diriPerilaku dan Aktivitas PsikomotorBerkeringat, tampak terlihat tenang dan percaya diriSikap Terhadap PemeriksaBersahabat, kooperatif, dan perhatian

II. MOOD DAN AFEKMood : EutimiaAfek: LuasKeserasian Afek: SerasiIII. PEMBICARAANPembicaraan dengan kecepatan normal, banyak bicara namun masih bisa di kontrol dan pembicaraan sesuai topic, pasien memiliki humor yang baik.IV. PERSEPSIHalusinasi (-), Delusi (-)

V. PIKIRANProses Pikir: KoherenIsi Pikir: Tidak ada gangguanVI. SENSORIUM DAN KOGNISIKesadaranKompos Mentis

Orientasi dan MemoriWaktu: Baik, Menjawab tentang lamanya pasien di RSTempat: Baik, Menjawab dimana dia beradaOrang: Baik, Menjawab nama keluarga yang mengantarJangka Pendek: Baik, Menjawab menu sarapan tadi pagiJangka Segera: Baik, Menjawab urutan angka yang diperintahJangka Menengah: Baik, Menjawab kejadian beberapa bulan iniJangka Panjang: Baik, Menceritakan masa kanak kanaknya

Konsentrasi dan Perhatian Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan

Kemampuan Membaca dan MenulisBaik, membaca dan menulis ANGKAT TANGAN KANAN serta melakukan dengan sesuaiKemampuan VisuospasialBaik, Meniru gambar Jam 9 dengan sudut benar.Pikiran AbstrakBaik, cukup kreatif dalam menjawap persamaan Apel dengan Jeruk dan pribahasa Tong Kosong Nyaring Bunyinya.Intelegensia dan Kemampuan OrganisasiBaik, benar dalam menjawab presiden sekarang adalah pak jokowiKemampuan Menolong diriBaik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal

VII. PENGENDALIAN IMPULSPasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lainVIII. DAYA NILAI DAN TILIKANDaya Nilai Sosial: Baik, pasien dapat berkomunikasi normal dengan pemeriksaUji Daya Nilai: Baik, pasien memberikan respon dengan keinginan yang sesuai dan baikTilikan: Derajat 6IX. TARAF DAPAT DIPERCAYAPasien terlihat jujur dan dapat terpercaya

PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT

I. Status Internusa. Keadaan Umum : Baikb. Kesadaran : Compos Mentisc. Tanda-tanda vital i. Tekanan darah : 110/70 mmHg ii. Nadi : 80 x/menit iii. Suhu : 36,5 C iv. RR : 20 x/menitd. Pemeriksaan FisikKepala: NormosefalMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Toraks: Bentuk dan gerak simetrisJantung: BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)Abdomen : BU (+) normal, asites (-)Ekstremitas Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-), Bawah: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi MultiaksialAKSIS I : F41.1 Insomnia non OrganikAKSIS II : Tidak ada gangguan kepribadianAKSIS III : Tidak ada kelainan medisAKSIS IV: Riwayat masalah dengan pekerjaan karea pensiunAKSIS V : Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang III. Diagnosis BandingNyeri SomatrofromParamsomnia

IV. Rencana TerapiPsikofarmakaAlprazolam 1x1 mgPsikoterapi SuportifMemberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu memberikan dorongan agar hidup lebih baikV. PrognosisAd vitam : Ad bonamAd functionam : Ad bonamAd sanationam: Ad bonam