El SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD

UNA OPORTUNIDAD DE ARTICULACIÓN DE ESFUERZOS CON ENTIDADES TERRITORIALES

"La Superintendecia Nacional de Salud , como cabeza del sistema de Inspección, Vigilancia y Control, debe fortalecer los lazos con la entidades territoriales y trabajar de manera coordinada con ellas en pos de la protección de los derechos de los usuarios",

José Renán Trujillo García Superintendente Nacional de Salud Septiembre 2006 a Marzo 2008

El presente documento recoge las propuestas expresadas por el Superintendente Nacional de Salud, José Renán Trujillo García, en el " Seminario de Inducción a la Administración Pública para Autoridades Electas 2008-2011", En dicho evento, el Superintendente explicó la relación entre la entidad a su cargo y las entidades territoriales, acorde con la funciones de Inspección, Vigilancia y Control (IVC), consagradas en la ley 100 de 1993, la ley 1122 de 2007 y demás normas vigentes. I. CREACIÓN DEL SISTEMA DE DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL La Ley 1122 del 9 de enero de 2007, creó el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), a la cual le otorgó, entre otras, la facultad de dirección y el establecimiento de políticas en esta materia en forma integral. Para el efecto, la citada norma adoptó las siguientes definiciones, en el artículo 35: - Inspección: es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. - Vigilancia: consiste en la atribución de la Superintendecia Nacional de salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de esta entidad cumplan con las normas que regulan el SGSSS para el desarrollo de este. - Control: consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar correctivos tendientes a la superación de la situación crítica irregular de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión.

La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá sus funciones de IVC teniendo como base ejes del sistema tales como: financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios de atención en salud pública, atención al usuario y participación social, acciones y medidas especiales, información y focalización descritos de el artículo 37 de la Ley 1122 del 2007. Ahora bien, entre las funciones que le han sido asignadas a la Superintendecia Nacional de Salud se destacan, por novedosas, la vigilancia y control al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), a los regímenes especiales y exceptuados, establecidos en la Ley 100 de 1993 y a las direcciones territoriales de salud, a las cuales podrá solicitar información sobre los asuntos que estén tramitando cuando se evidencie vulneración a los principios que rigen las actuaciones de los funcionarios del Estado. Así las cosas, la Superintendecia Nacional de Salud ejercerá la competencia preferente de IVC frente a sus vigilados y podrá iniciar, proseguir o remitir cualquier investigación o juzgamiento de competencia de los demás órganos que ejercen IVC dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. No obstante lo anterior, la ley también faculta a la Superintendencia Nacional de Salud a introducir mecanismos de autorregulación y de solución alternativa de conflictos entre actores del Sistema, como vigilar que las instituciones aseguradoras y prestadoras adopten y apliquen un Código de Conducta y Buen Gobierno. Partiendo de este panorama y concebida la Superintendencia Nacional de Salud como cabeza del Sistema, con facultad preferente sobre las demás instituciones y entidades que integran el mismo, se consolida el ejercicio de la inspección, vigilancia y control en el Sector Salud, tanto en el ámbito Nacional como Territorial. Conforme a lo expuesto, el desarrollo de las funciones, facultades y competencias de la Superintendencia podrán ser vistas desde dos dimensiones. Por un lado, en la realización directa de algunas tareas de inspección, vigilancia y control y, por otro, en la ejecución de labores que se orientan a coordinar las acciones de los diferentes agentes de control establecidos para cada uno de los ejes del Sistema, y de los distintos procesos que se desarrollan en su interior. II. ESTRUCTURA DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD El artículo 40 de la Ley 1122 de 2007, estableció las funciones y facultades de la Superintendencia Nacional de Salud, para el cumplimiento de la inspección vigilancia y control. Posteriormente con el Decreto 1018 de 2007, se modificó la estructura de la Entidad creando cinco (5) Superintendencias Delegadas y otorgándole a cada una de ellas competencia frente a los actores del SGSSS.

• Superintendencia Delegada para la Atención en Salud El objetivo de esta Delegada, es el de ejercer inspección, vigilancia y control a las empresas y entidades administradoras y prestadoras de servicios de salud y a las Entidades Territoriales, con el fin de garantizar el servicio de salud, con calidad, oportunidad y eficiencia. De las funciones establecidas en el Decreto 1018 del 2007, artículo NO.17,18 y 19 se destacan:

• Velar por el cumplimiento de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, respecto de la afiliación, aseguramiento, sistemas de información atención en salud y Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.

• Realizara acciones de IVC sobre las funciones de IVC que ejercen las

entidades territoriales sobre el aseguramiento y la prestación de servicios en su jurisdicción.

• Realizar IVC sobre los procesos de focalización y selección de la población,

sobre la cual se aplica el Plan de Atención Básica Departamental, Distrital y Municipal.

• Ejercer IVC sobre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en lo

relacionado con el cumplimiento de las normas y reglamentos sobre dotación, mantenimiento hospitalario, evaluación e importación de tecnologías biomédicas.

• Realizar la supervisión del cumplimiento de las metas y actividades de

protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en Salud Pública.

• Realizar IVC al proceso de determinación, identificación y selección de

beneficiarios y aplicación del gasto social en salud, por parte de las Entidades Territoriales.

• Ejercer IVC sobre la gestión del riesgo para procurar disminuir la ocurrencia

de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando la discriminación de personas con alto riesgo o enfermedades costosas.

• Preparar para consideración del Señor Superintendente Superintendencia

Nacional de Salud, los actos administrativos para autorizar, habilitar, suspender y/o revocar el certificado de funcionamiento, autorizar planes adicionales de salud, modificación o ampliación y redistribuciones de cobertura de las EAPB.

• Trasladar a la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales las

decisiones adoptadas en materia de revocatoria de licencia de funcionamiento, intervenciones técnicas o administrativas para la administración o liquidación de entidades vigiladas.

• Comunicar los informes del ejercicio de inspección y vigilancia y los planes

de mejoramiento a los vigilados. • Resolver las diferencia en materia de preexistencias en los Planes de

Medicina Prepagada. • Emitir concepto previo para decretar la intervención o tomar posesión de las

Entidades Promotoras de Salud, para administrarlas transitoriamente, de manera total o parcial cuando se afecte gravemente la prestación del servicio.

• Sancionar en Primera instancia a las Entidades e Instituciones vigiladas,

resolver los recursos de reposición y revocatoria directa y tramitar ante el Superintendente el recurso de apelación.

Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para el Sector Salud El objetivo fundamental de esta Superintendecia Delgada, es el de velar por la cabal y eficiente explotación de los monopolios de licores y de juegos de suerte y azar y por la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro, transferencia, cobro y utilización de los recursos fiscales y demás arbitrios rentísticos, cualquiera que sea su origen, con destino a la prestación de los servicios de salud. De las funciones establecidas en el Decreto 1018 del 2007, artículo NO.14,y 16 se destacan las siguientes: Adelantar acciones de inspección y vigilancia sobre la liquidación, el recaudo y el giro de los recursos de los monopolios de juegos de suerte y azar y de licores.

• Verificar la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro y transferencia de los impuestos y demás arbitrios rentísticos con destino al Sector Salud. Vigilar el cumplimiento de la ley del régimen propio y de los reglamentos de las distintas modalidades de juego de suerte y azar, así como el mantenimiento del margen de solvencia.

• Vigilar el cumplimiento de la ley del régimen propio y de los reglamentos

de las distintas modalidades de juego de suerte y azar, así como el mantenimiento del margen de solvencia.

• Realizar las actividades de inspección y vigilancia a los aspectos

administrativos, operacionales, técnicos, de solvencia y riesgos, financieros y contables de los vigilados.

• Ejercer inspección y vigilancia sobre los procesos de licitación y

adjudicación de los contratos de concesión de apuestas permanentes suscritos entre las entidades concedentes y concesionarios de acuerdo con los procedimientos establecidos para tal fin en las normas legales.

La Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación La Ley 1122 de 2007 otorgó a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales y de conciliación y mediante el decreto 1018 de 2007 se reglamentaron dichas facultades tendientes a descongestionar los despachos judiciales, logrando soluciones a los diferentes conflictos que se presentan dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. La conciliación tiene como objeto tramitar por esta vía "los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los usuarios, generados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones dentro del SGSSS, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud. La función jurisdiccional tiene como propósito garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del SGSSS. Así las cosas y en ejercicio del artículo 116 de la C.P, la Superintendencia Nacional de Salud, a través de esta delegada podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo en los

siguientes asuntos:

• Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud, cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud pongan en riesgo o amenacen la salud del usuario.

• Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el

afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS. Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para la atención específica.

• Incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia

demostrada por la entidad promotora de salud en la prestación de la atención inicial de urgencias.

• Que la IPS no pertenezca a la red de prestadores de la EPS a la cual se

encuentra afiliado el usuario.

• Ser autorizado expresamente para la prestación de dicho servicio por la EPS.

• Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del

SGSSS.

• Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y la aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del SGSSS.

La Superintendencia Delegada para Medidas Especiales El objetivo de esta Superintendencia es la de adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar, así como intervenir técnica y administrativamente las Direcciones Territoriales de Salud, ejercer funciones de IVC en las liquidaciones voluntarias sobre los derechos de los afiliados y los recursos del Sector Salud y definir sobre la liquidación de las entidades a las que se revoque el certificado de funcionamiento. De las funciones establecidas en el Decreto 1018 del 2007, artículo NO.21, se pueden destacar las siguientes:

• Desarrollar los instrumentos que permitan cumplir con celeridad, oportunidad y eficiencia las decisiones de intervención forzosa, con observancia a la protección de los usuarios y la preservación de los recursos del sector salud.

• Socializar los resultados de la gestión adelantada por la

Superintendencia Nacional de Salud, frente a las intervenciones forzosas, encaminadas al salvamento de las instituciones y establecer su viabilidad en el cumplimiento de los fines sociales para los cuales fueron creadas.

• Desarrollar las funciones de IVC, liquidaciones voluntarias privadas y

públicas. Protección de los usuarios y la preservación de los recursos del Sector Salud.

La Superintendencia Delegada para la Atención al Usuario y Participación Ciudadana Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el SGSSS, así como los deberes por parte de los diferentes actores del SGSSS, de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud. De las funciones establecidas en el Decreto 1018 del 2007, artículo No.20, se pueden destacar las siguientes:

• Realizar IVC, a la implementación y desarrollo de los sistemas de atención al usuario.

• Promover el mejoramiento integral de los servicios de atención al

usuario del SGSSS, a partir de la promoción de la Participación Ciudadana, del control social y los resultados de la vigilancia e inspección.

• Sancionar en primera instancia a las Administradoras de Planes de

Beneficios de Salud (EAPB) que apoyan en riesgo los derechos de atención en salud de los usuarios del SGSSS.

• Presentar ante las instancias competentes las iniciativas ciudadanas

sobre IVC.

• Registrar, evaluar, tramitar y hacer seguimiento a peticiones ciudadanas.

• Promover el fortalecimiento de las organizaciones sociales y

mecanismos de participación ciudadana.

• Articular las iniciativas de las veedurías al ejercicio de IVC.

• Establecer mecanismos de rendición de cuentas de los actores del sistema.

• Coordinar las actividades del Defensor del Usuario.

• Establecer un sistema de información y orientación al ciudadano sobre

la normatividad vigente del SGSSS.

• Diseñar modelos de orientación y acompañamiento para la atención en salud de la población más vulnerable.

III. NUEVAS FUNCIONES PARA LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD: Ley 1122 del 9 de enero de 2007 1. Facultad Conciliatoria y Función Jurisdiccional La Superintendencia Nacional de Salud, ha facilitado acuerdos de conciliación entre los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud,

desde que entró en vigencia la Ley 1122 de 2007, por medio del cual el Congreso de la República, otorgó la facultad de conciliación extrajudicial a esta Superintendencia. Es necesario resaltar que esta facultad de conciliación genera efectos jurídicos, ya que el acuerdo conciliatorio, hace tránsito a cosa juzgada y el acta de conciliación, que se suscribe entre las partes, presta mérito ejecutivo, lo que significa que en caso de incumplirse dichos acuerdos, los mismos son exigibles ante la autoridad judicial correspondiente. De otra parte, la facultad jurisdiccional atribuida a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud, en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, ha tomado gran importancia, por cuanto a través de ella, la Superintendencia, en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, puede conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y las facultades propias de un juez, en los asuntos relacionados con: cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del POS, reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS y conflictos suscitados por multiafiliación, libre elección y movilidad en el Sistema. La Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, desde junio de 2007 hasta la fecha, ha identificado que el mayor número de acuerdos conciliatorios se refiere al reconocimiento y pago de deudas entre entidades territoriales y Empresas Promotoras Salud EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado, y entre estas y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS. Esta gestión ha contribuido a agilizar el flujo de los recursos financieros del SGSSS, lo cual beneficia a los usuarios, razón de ser del Sistema, ya que en la medida en que los dineros del sector fluyan adecuadamente se mejora la calidad de los servicios de salud, en sus atributos de oportunidad, continuidad, eficiencia y eficacia en la prestación de los mismos. 2. Desarrollo de Participación Social: Para el cumplimiento del eje temático de la Participación Social en Salud, establecido en la Ley 1122 de 2007 y el desarrollo del Decreto, 1757 de 1994, la Superintendencia Nacional de Salud, diseñó e implemento estrategias para involucrar a la comunidad en el ejercicio del control social. En tal sentido, ha desarrollado un mecanismo denominado Consulta Ciudadana, mediante el cual se crea una canal de comunicación con la comunidad y se reciben sus propuestas que son analizadas por las autoridades competentes con el fin de evaluar la viabilidad de su implementación. De igual forma, se promueve la conformación de las veedurías ciudadanas en salud ajustadas a la Ley 850 de 2003 y se promociona la identificación y fortalecimiento de las asociaciones de usuarios. 3. Financiación de las funciones de IVC al régimen subsidiado por parte de las Entidades Territoriales El articulo 13° literal (e) de la Ley 1122 de 2007, destinó a la Superintendencia Nacional de Salud, para el ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control, el 0,2% de los recursos del Régimen Subsidiado, el cual debe ser

liquidado y pagado por los municipios y distritos a la Entidad. Para la reglamentación de este precepto el Gobierno Nacional, expidió el Decreto 1020 de 2007, que en su artículo 2°, reglamentó el recaudo del 0.2%, señalando que los municipios y distritos, del total de los recursos de Régimen Subsidiado apropiados en sus presupuestos, calcularán, para cada vigencia, el valor que deben girar a la Superintendencia Nacional de Salud. Mediante Resolución NO.1518 de 2007, emanada de la Superintendencia Nacional de Salud, se fijaron las condiciones para la liquidación y giro de los recursos del Régimen Subsidiado que deben destinar los municipios y distritos a este Órgano de Control. Por último, las fechas para el giro oportuno del 0.2% de los recursos de Régimen Subsidiado, se realizara por los municipios y distritos, en cada vigencia, así:

CUOTAS FECHA DE LIQUIDACIÓN

FECHA DE PAGO OPORTUNO

Cuota del primer semestre

30 de junio de cada año 30 de Julio de cada año

Cuota del segundo semestre

31 de octubre de cada año

30 de noviembre de cada año

4. Nueva vigilancia a:

Regimenes exceptuados y especiales: La Ley 1122 de 2007, en el artículo 40, literal (a), asigna a la Superintendencia Nacional de Salud, la facultad de adelantar funciones de inspección, vigilancia y control al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y demás actores del Sistema, que se comportan como Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), incluidos los regímenes especiales y exceptuados contemplados en la Ley 100 de 1993.

Focalización Cumplimiento de criterios para determinar, identificar y seleccionar beneficiarios

Según lo previsto en la Ley 1122 de 2007, artículo 37, referente al Ejes focalización de los subsidios de salud, la Superintendencia Nacional de Salud, deberá vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto social en salud por parte de las entidades territoriales. IV. GUIA DE CONSULTA - ENTIDADES TERRITORIALES Competencias de Inspección, Vigilancia y Control en Materia de Salud La Superintendencia Nacional de Salud, elaboró la "Guía de Consulta para las Entidades Territoriales: Competencias de Inspección, Vigilancia y Control en materia de salud", que está dirigido fundamentalmente al nivel departamental y distrital. Esta Entidad encontró su principal motivación para la realización de esta Guía de consulta en las diferentes dificultades que tienen los Secretarios de Salud del ámbito departamental y distrital para el ejercicio de sus funciones, dado el

sinnúmero de disposiciones y normas que regulan la materia. Se pretende, entonces, que las autoridades territoriales tengan claras sus competencias dentro del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control, para que sean ejercidas con oportunidad, sin traumatismos, de forma dinámica y sin que la aplicación de la norma afecte sus verdaderos alcances. De la misma forma, con este ejercicio de recopilación normativa, se busca emprender la tarea de unificar el idioma en materia de inspección, vigilancia y control, dado que el ordenamiento que rige las acciones de las Secretarías de Salud, es el mismo en todo el país. Esta "Guía práctica" se encuentra dividida en cuatro (4) capítulos, que hacen referencia a las principales competencias de inspección, vigilancia y control en materia de salud de las entidades territoriales del orden departamental y distrital tales como: La Dirección en Salud a Nivel Territorial, El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, Aseguramiento y Salud Pública. Los referidos capítulos contienen una breve reseña del tema, para orientar al lector sobre el asunto respecto del ejercicio de las competencias en materia de IVC; una tabla que relaciona las normas vigentes que regulan el tema específico; y las facultades de la entidad territorial, con la correspondiente referencia de las disposiciones que rigen cada materia, tal como figura en la norma jurídica, para conservar así, de forma intacta su sentido. Con este documento se inicia el camino de orientación y acompañamiento a las autoridades locales de salud y pretende ser una herramienta de apoyo a la gestión para trabajar coordinadamente en la consecución de propósitos comunes, como la protección de los derechos de los usuarios que requieren atención en salud en todo el territorio colombiano. V. ARTICULACIÓN ENTIDADES TERRITORIALES - SUPERSALUD La comunicación en línea con las autoridades territoriales de salud, es uno de los medios que promueve la Superintendencia Nacional de Salud como el mecanismo que permitirá una acción coordinada y mancomunada para la solución de los inconvenientes en los temas de aseguramiento, prestación de servicios, atención inicial de urgencias, suministro de medicamentos, entre otros. Por otra parte, la Superintendencia Nacional de Salud, en desarrollo de sus funciones y, en particular, tomando en consideración las previsiones de la Ley 1122 de 2007, y el Decreto 1018 de 2007, impulsa permanentemente acciones orientadas a garantizar la prestación de servicios con oportunidad, calidad y accesibilidad, es así como esta Entidad de control, ha reiterado el compromiso que bajo la legislación vigente tienen cada una de las secretarias departamentales del país en inspección vigilancia y control. Conforme a lo anterior, la Supersalud, ha implementado mecanismos, estrategias e instrumentos, para mejorar la calidad de atención al usuario y recomienda a las entidades territoriales adoptar las mismas medidas para el funcionamiento de sus dependencias en el orden territorial. Para el funcionamiento de la atención al usuario en la Superintendencia, la

Delegada para la Protección al Usuario y Participación Ciudadana, implementó canales de comunicación a través del correo electrónico, línea gratuita (01-800-910383) Y una línea interna (3-300210 EXT.3019). Adicionalmente, creó un correo electrónico (secretariasdesalud@supersalud.gov.co) como uno de los mecanismos para fortalecer los lazos y el acompañamiento a las entidades territoriales.