Sanitasi GerejaKuesioner Digunakan untuk pengelola pengurus Gereja A. Data umum 1. Nama lokasi 2. Alamat 3. Tahun berdiri 5. Jumlah kapasitas Gereja 6. Jumlah rata-rata jamaah a. Untuk anak-anak b. Untuk dewasa B. Data khusus 1. Apakah bila musim hujan halaman gereja digenangi air (becek)? 2. Jenis air bersih apa yang digunakan oleh Gereja tersebut? 3. Bagaimana kualitas air bersih yang tersedia? 4. Berapa kali alas seperti karpet, tikar dan plester dibersihkan? 5. Apakah pada Gereja tersebut terdapat fasilitas tempat cuci tangan, kamar mandi dan WC? 6. Apakah jumlah tersebut mencukupi kebutuhan pengunjung? 7. Jenis pencahayaan apa yang digunakan di dalam Gereja? 8. Apakah pada Gereja terdapat tempat sampah? jika Ya, apakah jumlahnya sudah mencukupi untuk menampung volume sampah yang dihasilkan? 9. Apakah pada Gereja terdapat saluran pembuangan air limbah dan air hujan? 10. Apakah ventilasi dalam ruangan Gereja sudah cukup? 11. Kegiatan apa saja yang dilakukan oleh Gereja? : : : : : :4. Jumlah pengunjung rata-rata per minggu :Inspeksi sanitasi Gereja Nama Gereja Alamat Tanggal pemeriksaan Kecamatan/kabupaten No. I. Materi 1. Penyediaan air bersih a. Kuantitas 200 Baik Bila jumlah air yang tersedia melebihi kebutuhan para jemaah walaupun di musim kemarau Cukup Bila jumlah air yang tersedia sebanding dengan kebutuhan para jemaah walaupun di musim kemarau Kurang Bila jumlah air yang tersedia tidak dapat memenuhi kebutuhan para jemaah b. Kualitas 100 Baik Bila secara fisik tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna dan jernih Cukup Tidak berbau dan memenuhi 2 syarat : : : : Bobot Kriteria Nilai Keteranganyang lain Kurang II. 1. Jamban a. Kuantitas 90 Baik Bila jamban yang tersedia 1 jamban untuk 200 jemaah Cukup Bila jamban yang tersedia 1 jamban untuk 200-250 jemaah Kurang Bila jamban yang tersedia 1 jamban digunakan lebih dari 250 jemaah atau bahkan tidak ada b. Kualitas Baik a. Leher angsa b. Bebas dari serangga, lalat/kecoa. Cukup a. Leher angsa b. Terdapat serangga, lalat/kecoa Kurang a. Tidak leher angsa b. Tidak bebas serangga, lalat/kecoa c. Perawatan Baik a. Tidak ada ceceran tinja/kotoran lain b. Tersedia air penggelontor dalam jumlah cukup c. Tidak berbau Berbau dan atau lebih dari 2 syarat tidak terpenuhid. Tidak licin e. Tersedia sabun Cukup a. Tidak ada ceceran tinja/kotoran lain b. Tersedia air penggelontor dalam jumlah cukup c. Tidak berbau Kurang a. Ada ceceran tinja/kotoran lain b. Tidak tersedia air penggelontor dalam jumlah cukup 2. Peturasan a. Kuantitas 90 Baik Bila jumlah peturasan yang tersedia melebihi kebutuhan jemaah Cukup Bila 1 peturasan tersedia untuk memenuhi 200 orang b. Kualitas Baik a. Ada saluran khusus ke peresapan b. Tidak berbau c. Tersedia cukup air untuk penggelontor d. Lantai tidak licin Kurang 3. SPAL 60 Tidak ada saluran khusus ke peresapanKualitasBaika. Tersedia saluran pembawa permanen dan kedap air b. Tersedia bak kontrol c. Mengalir secara gravitasi sehingga tidak tergenang d. saluran pembawa dalam keadaan bersihCukupa. Tersedia saluran pembawa permanen dan kedap air b. Mengalir secara gravitasi sehingga tidak tergenang c. saluran pembawa dalam keadaan kotorKurangTidak tersedia saluran pembawa permanen dan kedap air4. Pembuangan air 20 hujan Kualitas Baik a. Bila tersedia saluran khusus ke saluran umum kota atau peresapan yang permanen b. Air mengalir dengan gravitasi sehingga tidak timbulgenangan air Cukup a. Bila tersedia saluran khusus ke saluran umum kota atau peresapan yang permanen b. Air mengalir dengan tidak gravitasi sehingga tidak timbul genangan air Kurang Bila tersedia saluran khusus ke saluran umum kota atau peresapan yang permanen III. Tempat pembuangan sampah a. Kuantitas Baik Bila satu tong sampah volume 20 liter untuk 100 jemaah Cukup Bila satu tong sampah volume 20 liter untuk 200 jemaah Kurang Bila satu tong sampah volume 20 liter untuk lebih dari 200 jemaah b. Kualitas Baik Tidak permanen, 50tertutup, mudah dibersihkan dan kedap air Cukup Kurang IV. Pengawasan serangga atau kepadatan vektor Cukup Kurang V. Pencahayaan Kualitas 20 Baik Minimal 10 Fc atau masih dapat membaca dengan jelas pada tempat tergelap Cukup 5-10 Fc kurang jelas untuk membaca pada tempat tergelap Kurang Kurang dari 5 Fc atau tidak dapat untuk membaca pada tempat tegelap VI. Penghawaan Kualitas 20 Baik Bila luas penghawaan minimal 20 % dari 80 Baik Tidak permanen dan terbuka Permanen atau tidak ada tong sampah Bila bebas jentik/nyamuk, lalat, kecoa dan tikus Bila bebas jentik/nyamuk Bila ada jentik/nyamukluas lantai bangunan Cukup Bila luas penghawaan 10-20 % dari luas lantai bangunan Kurang Bila luas penghawaan kurang dari 10% luas lantai bangunan VII. Kebersihan lantai Kualitas 40 Baik Cukup Kurang Penggunaan atau perawatan Cukup Kurang VIII. Kebersihan dinding/langit Kualitas Baik Permanen, kedap air dan atau tidak lembab Cukup Kurang Semi permanen dan atau tidak lembab Berdebu 30 Baik Kuat dan mudah dibersihkan Kuat, tidak mudah dibersihkan Tidak kuat dan tidak mudah dibersihkan Tidak terdapat debu dan kotoran lain, mengkilap Tidak berdebu dan tidak terdapat kotoran Berdebu dan ada kotoran lain-Penggunaan/ perawatanBaik Cukup Kurang-Warna terang/cerah, tidak berdebu Tidak berdebu, warna kusam BerdebuIX.Pengaturan barangbarang Penempatan30 Baik Teratur di tempat yang sesuai dengan fungsinya dan tidak kotor Cukup Di tempat yang tidak sesuai dan tidak kotor Kurang Tidak teratur di sembarang tempat Ada, lengkap dan berfungsi Cukup Kurang Ada, tidak lengkap dan berfungsi Tidak adaX.Fasilitas P3K20BaikXI.Kebersihan perlengkapan sembahyang Kualitas80Baik-Tidak berbau, tidak kotor, tidak berdebu dan masih utuhCukup-Tidak berbau, tidak kotor, tidak berdebu dan bahan tidak utuhKurang-Berbau, berwarna kotor dan berdebuXII.Karyawan/petugas/ pengurus gereja 1. 40 Kualitas Baik a. Tidak sedang sakit mata atau kulit b. Bersih secara Cukup Kurang 2. 40 Kuantitas Cukup Baik fisik (penampilan) Tidak sedang sakit mata atau kulit Sakit mata dan kulit Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 6 bulan 1x dengan kartu status Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 1 Kurang tahun 1x dengan kartu status Tidak dilakukan pemeriksaan Jumlah 1000Hasil inspeksi sanitasi bagian luar dan dalam GKI Martadiredja Purwokerto Tanggal : .. No. Item yang diperiksa Bagian luar Bobot Nilai1. 2. 3. 4. 5. 6.Jamban Peturasan SPAL Pembuangan air hujan Pembuangan sampah Pengendalian vektor dan serangga Jumlah Bagian dalam Pencahayaan Penghawaan Kebersihan lantai Kebersihan dinding Pengaturan barang Fasilitas P3K Perlengkapan sembahyang Jumlah90 90 60 30 50 80 480 20 20 40 30 30 20 80 2401. 2. 3. 4. 5. 6. 7.Kriteria keadaan sanitasi I. Bagian luar Gereja Baik Cukup Kurang II. Baik = 336-480 = 240-335 = 5-339 = 168-240Bagian dalam GerejaCukup Kurang= 120-167 = 5-119