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Drogas antifúngicas
Alessandra P. Sant’Anna Salimena
Maio/2018
Instituto de Ciências Biológicas Departamento de Parasitologia, Microbiologia e Imunologia
Antifúngicos
Em razão dessas características peculiares, os fungos são naturalmente resistentes aos antimicrobianos utilizados no combate
às infecções causadas por bactérias e vice versa
Parede celular espessa constituída por quitina e polissacarídeo Membrana celular cujo principal componente é o ergosterol
A incidência das infecções fúngicas apresenta-se mais elevada em indivíduos com o sistema imunológico comprometido (pacientes desnutridos,
transplantados e imunossuprimidos) Portanto, a duração do tratamento depende de cada caso e não deve ser
interrompida antes da completa recuperação do paciente, para que não haja recorrência
Classificação dos antifúngicos
Sintéticos ou semi-sintéticos Quimioterápicos: sintetizados
em laboratório Ex.: flucitosina, nicomicinas, derivados morfolínicos etc
Naturais Antifúngicos: produzidos
por mos que inibem ou matam outros mos
Ex.: polienos, griseofulvina
Poliênicos Anfotericina B: que foi o primeiro antifúngico eficaz no tratamento das micoses profundas Nistatina: bastante ativa contra leveduras (Candida albicans). Ação primária consiste na alteração da permeabilidade celular da membrana fúngica
Poliênicos Anfotericina B: isolada de um actinomiceto Streptomyces nodosus Difícil administração e efeitos colaterais (nefrotoxicidade) 1990: formulações lipídicas (alto custo) Tratamento de micoses profundas (C. albicans, H. capsulatum, B. dermatitidis, Aspergillus spp etc) Uso sistêmico: em associação com Fluocitosina (diminuição qtde), consequentemente , há uma diminuição a incidência dos efeitos colaterais relacionados com essa droga
Poliênicos Anfotericina B
Vale ressaltar que apesar da anfotericina B possuir uma maior afinidade pelo ergosterol do que pelo colesterol, e sendo este último de grande
importância para o homem, ela apresenta uma relativa, mas não absoluta, especificidade pela célula fúngica
Ligam-se ao ergosterol da membrana celular fúngica Produzindo poros ou canais, resultando no aumento da
permeabilidade da membrana, permitindo grande perda de eletrólitos do meio intracelular,
particularmente potássio
Aspectos farmacocinéticos Via intra venosa: infecções fúngicas sistêmicas Intra articular: tratamento com esporotricose A anfotericina B distribui-se amplamente por todo o organismo, inclusive na placenta. Contudo possui baixo poder de penetração em determinados fluidos corporais, tal fato justifica o seu uso através de injeção local nessas situações. Em torno de 90-95% da anfotericina B apresenta-se ligada às proteínas plasmáticas. A maior parte dessa droga é excretada através da urina.
Poliênicos Anfotericina B
Efeitos colaterais Pode potencializar a nefrotoxicidade de drogas do tipo antibióticos aminoglicosídeos e ciclosporina que, por sua vez, são nefrotóxicos em potencial. O uso concomitante com glicocorticóides pode aumentar os distúrbios eletrolíticos provocados por esses agentes. Geralmente após a injeção intravenosa surgem febre e calafrios. Espectro de ação A anfotericina B, dependendo do fungo envolvido, bem como da concentração utilizada, pode apresentar uma atividade fungicida, quando utilizada em doses elevadas, ou fungistática, quando em baixas concentrações. Candida albicans, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, algumas espécies de Aspergillus sp.
Poliênicos Anfotericina B
Poliênicos
Nistatina: isolada de Streptomyces noursei Atividade contra Candida spp. (via tópica e oral) De uso tópico: encontra-se disponível principalmente na forma de pomadas e cremes vaginais Efeitos adversos: raros (dermatite e distúrbios gastrointestinais)
Mecanismo de ação Interação dessa droga com o ergosterol, com a consequente formação de poros e aumento da permeabilidade da membrana fúngica
Poliênicos Nistatina
Efeitos colaterais São raros. Contudo, podem ocorrer episódios de dermatite atópica ou diarreia, relacionados com o uso desse fármaco pelas vias tópica e oral, respectivamente. Espectro de ação A nistatina tem sido usada por via oral, para tratar candidíase na mucosa da cavidade oral e digestiva, através do seu contato direto com o agente agressor. No entanto, ela é administrada mais comumente pela via tópica, sobre a pele e mucosas, especialmente a vaginal, na forma de óvulo, creme vaginal, loções e pomadas.
Poliênicos Nistatina
Derivados Azólicos
Fazem parte de um grupo de agentes sintéticos, com estrutura química semelhante, que possuem um amplo espectro de atividade antifúngica. Estes fármacos atuam inibindo a biossíntese dos lipídios, particularmente o ergosterol. Cetoconazol Esse agente é muito utilizado no tratamento de micoses sistêmicas e inibe a síntese de esteróides gonadais e adrenais.
enzima do citocromo
P-450
principal esteróide da membrana
fúngica
Derivados Azólicos Cetoconazol
Mecanismo de ação
Age sinergicamente com a fluocitosina, cuja atividade ocorre intracelularmente, no tratamento de determinadas infecções fúngicas (candidíase)
Derivados Azólicos Cetoconazol
Aspectos farmacocinéticos Após a sua administração por via oral, é rapidamente convertido para a forma de hidrocloreto, no conteúdo ácido do estômago, sendo em seguida absorvido. Apresenta-se amplamente ligado às proteínas plasmáticas. Metabolismo: ocorre no fígado. Excreção: bile, com a consequente eliminação através das fezes Efeitos colaterais Náuseas e vômitos Espectro de ação O cetoconazol pode desempenhar atividade fungicida ou fungistática, dependendo da concentração utilizada
Derivados Azólicos Fluconazol Diferentemente do cetoconazol, não apresenta nenhuma atividade sobre o sistema endócrino e ainda possui uma excelente penetrabilidade no líquor. Mecanismo de ação Inibe a síntese do ergosterol presente na membrana fúngica.
principal esteróide
da membrana
fúngica
Derivados Azólicos Fluconazol
Aspectos farmacocinéticos Apresenta baixa ligação com as proteínas plasmáticas, podendo ser administrado pelas vias oral ou intravenosa Excreção: via renal Efeitos colaterais Baixa. Alguns podem apresentar náuseas e vômitos. Espectro de ação Criptococose, candidemia, blastomicose e histoplasmose. Receptores de transplante de medula óssea.
Derivados Azólicos
Itraconazol - Azólico sintético, desprovido de efeitos endócrinos Mecanismo de ação Inibe a síntese do ergosterol presente na membrana fúngica Aspectos farmacocinéticos Via oral, sendo essa absorção aumentada com a ingestão de alimentos Efeitos colaterais Náuseas, vômitos, hipertensão e cefaléia Espectro de ação Criptococose, candidemia, blastomicose e histoplasmose
Derivados Azólicos
Miconazol - Azólico sintético Mecanismo de ação Inibe a C-14 α-demetilase, resultando no bloqueio da demetilação do lanosterol em ergosterol, com o consequente aumento da permeabilidade da membrana fúngica. Aspectos farmacocinéticos Vias oral, intravenosa e tópica. Sua absorção por via oral ocorre de forma bastante reduzida, e quando é utilizada por via intravenosa provoca uma série de efeitos colaterais. Efeitos colaterais Oral: vômitos e diarreia Inravenosa: flebites, anemia Tópica: prurido e irritação Espectro de ação Dermatófitos e Candida.
Derivados Azólicos
Clotrimazol - Azólico sintético Mecanismo de ação Inibição da biossíntese do ergosterol Aspectos farmacocinéticos Via tópica: baixa, mesmo assim é potentemente metabolizado no fígado e excretado na bile. Via oral: é rapidamente inativado por enzimas hepáticas, reduzindo portanto, consideravelmente a sua biodisponibilidade. Efeitos colaterais Prurido e urticária, em pequeno número de pacientes. Espectro de ação Dermatófitos e Candida albicans e Malassesia sp.
Derivados Azólicos
Econazol - Azólico sintético. Mecanismo de ação Síntese do ergosterol Aspectos farmacocinéticos Não deve ser administrado por via oral ou parenteral, provocando sérios efeitos colaterais. Deve ser administrado apenas topicamente Efeitos colaterais Prurido e eritema Espectro de ação Micoses superficiais, visto que atinge concentrações terapêuticas apenas no estrato córneo e na derme
Alilaminas São bastante eficazes no tratamento tópico das dermatofitoses, assim como da candidíase cutânea. Atuam inibindo a biossíntese do ergosterol. Terbinafina É sintética, utilizada por via tópica ou oral. Mecanismo de ação Inibe a enzima esqualeno-epoxidase e, por conseguinte, bloqueia a biossíntese do ergosterol. É importante salientar que elas atuam independentemente do citocromo P-450. Aspectos farmacocinéticos Via oral: 70% e Via tópica: pequena fração Seu metabolismo ocorre no fígado, sendo os metabólitos inativos excretados através da urina. Efeitos colaterais Via oral: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia Tópica: urticária e exantema Espectro de ação Dermatófitos e candidíase cutâneo-mucosa
Alilaminas
Naftifina Eficaz no tratamento das micoses superficiais Mecanismo de ação Age bloqueando a síntese do ergosterol Aspectos farmacocinéticos Foi desenvolvida especialmente para uso tópico, forma de creme a 1% Efeitos colaterais É muito baixa, alguns casos de dermatite de contato Espectro de ação Dermatofitoses, especialmente no combate a Tinea corporis e Tinea cruris
Fluocitosina É uma pirimidina fluorada sintética, geralmente utilizada em combinação com a anfotericina B, no tratamento de micoses sistêmicas e meningites causadas por Cryptococcus neoformans e Candida sp.
Mecanismo de ação
Não encontrada em células de
mamíferos
A 5-FC penetra na célula fúngica por intermédio
de uma citosina permease específica, denominada citosina
deaminase
Resultando, assim em uma deficiência
de ácido timidílico, que é um
componente essencial do
DNA
Fluocitosina Aspectos farmacocinéticos Via oral: bem absorvida e distribui-se amplamente por todo o organismo, inclusive atingindo concentrações elevadas no líquor. A excreção ocorre por via renal, por filtração glomerular. Efeitos colaterais Náuseas, vômitos, diarreia e menos comumente enterocolite Espectro de ação Tem sido utilizado sozinha, no tratamento da cromomicose, ou associada à anfotericina B, no combate à meningite criptocócica.
Griseofulvina Pesquisadores da Escola de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Londres, a partir do Penicillium griseofulvum
Mecanismo de ação Interage com os microtúbulos impedindo formação do fuso mitótico (inibição
da multiplicação do fungo)
Interage com os microtúbulos desfazendo o fuso mitótico, provocando, assim, uma inibição no
processo de mitose e por
conseguinte na multiplicação do microrganismo
Griseofulvina Aspectos farmacocinéticos Via oral, sendo essa absorção facilitada pela ingestão concomitante de alimentos ricos em gordura. Ela se distribui largamente através dos tecidos queratinizados, tais como pele, pêlos e unhas. Portanto, por esse motivo a griseofulvina é a droga de escolha no tratamento das dermatofitoses Efeitos colaterais Cefaléia e náusea Espectro de ação Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, infecções dermatofíticas, não sendo utilizada nas micoses superficiais
Resistência aos antifúngicos Estudos com C. albicans e outras espécies.
Pouco conhecido para Aspergillus spp. e C. neoformans
Não há evidências de que os fungos são capazes de destruir ou modificar os agentes antifúngicos
Genes de resistência antifúngica não são transferidos entre as células
Formação de biofilmes
Mecanismo de resistência aos antifúngicos
Resistência aos Azóis – Alteração do alvo
Fuconazol: C. albicans e C. krusei Itraconazol: A. fumigatus
Mecanismo de resistência aos antifúngicos
Resistência aos Azóis – Bomba de efluxo
Fuconazol: C. albicans, C. glabrata e C. krusei Itraconazol: A. fumigatus
Mecanismo de resistência aos antifúngicos
Uma das diferenças mais importantes entre os fungos e a células humanas está na manutenção da membrana plasmática das células. No caso das células
dos mamíferos em geral, o colesterol detém a responsabilidade pela manutenção e em alguns casos, funcionamento da membrana plasmática. Nos fungos, esta responsabilidade é do ergosterol. Desta maneira, a síntese do
ergosterol pode ser utilizada como alvo terapêutico. Além da membrana plasmática, as células dos fungos são envoltas por uma parede celular,
composta principalmente de quitina e outras glicanas, sendo a produção destas glicanas um outro alvo terapêutico muito utilizado
Resistência aos derivados poliênicos
Alteração ou diminuição no conteúdo de ergosterol: C. albicans, C. glabrata, C. krusei e C. lusitaniae
Testes de Susceptibilidade
Fornecem uma estimativa confiável da atividade relativa de dois ou mais fármacos contra o organismo testado
Correlação com a atividade antifúngica in vivo
Monitoramento de resistência entre uma população normalmente susceptível
Avaliação de novas drogas antifúngicas
Métodos qualitativos e quantitativos (CIM)
Para fins de padronização, o método aceito internacionalmente e preconizado pelo CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), antigo NCCLS (National Committee for Clincal Laboratory Standards) é a diluição em meio líquido, tanto em tubos quanto em microplacas
Testes de Susceptibilidade