Embed Size (px)
Citation preview
INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUE IRA – IMIP
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
CURSO DE MESTRADO
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS DA DIÁLISE PERITONEAL EM C RIANÇAS E
ADOLESCENTES: SÉRIE DE CASOS
CLÉCIA CRISTIANE DA SILVA SALES
RECIFE – 2009
CLÉCIA CRISTIANE DA SILVA SALES
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS DA DIÁLISE PERITONEAL EM C RIANÇAS E
ADOLESCENTES: UMA SÉRIE DE CASOS
Linha de pesquisa:
Estudos clínicos e epidemiológicos de doenças infecciosas na infância e adolescência.
Dissertação apresentada ao Colegiado do
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Materno Infantil do IMIP como parte dos
requisitos para obtenção do grau de Mestre
em Saúde Materno-Infantil.
Orientador: Jailson de Barros Correia
Co-orientadores: José Pacheco M.R. Neto
Eliane Mendes Germano
Júlia Mello
RECIFE – 2009
Catalogação na fonte Biblioteca do Instituto de Medicina Integral Profº. Fernando Figueira – IMIP
S163c
Sales, Clécia Cristiane da Silva Complicações infecciosas da diálise peritoneal em crianças e adolescentes: uma série de casos / Clécia Cristiane da Silva Sales. -- Recife: C. C. S. Sales, 2009.
49 f.: il. Dissertação (mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno Infantil –
Instituto de Medicina Integral Profº. Fernando Figueira, IMIP. Linha de pesquisa: Estudos clínicos e epidemiológicos de doenças infecciosas na infância
e adolescência. Orientador: Jailson de Barros Correia Co-orientadores: José Pacheco Martins Ribeiro Neto, Eliane M. Germano e Júlia Mello. 1. Peritonite. 2. Diálise Peritoneal. 3. Infecção. 4. Saúde da Criança. 5. Saúde do
Adolescente. I. Correia, Jailson de Barros, orientador. II. Ribeiro Neto, José Pacheco Martins. III. Germano, Eliane M. IV. Mello, Júlia, co-orientadores. Título. NLM W4
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Francisco Severino Sales, Teresinha da Silva Sales e avó Gercina Lira da Silva
pela estrutura, amor e carinho que tem dedicado durante a minha vida, aos meus irmãos e
cunhadas pela compreensão e carinho durante as horas estressantes.
Ao meu namorado Carlos Lacerda dos Santos, pela paciência, companheirismo amor e estímulo
que vem dedicando ao longo desses dois anos de trabalho e durante as horas de incertezas.
A Eliane Germano pelo apoio, carinho, exemplo de paciência, e incentivo nas horas de fraqueza.
Contribuição fundamental para inicio da minha carreira docente.
A José Pacheco M. Ribeiro Neto pelo exemplo de profissional: seguro, competente e justo que
fez enriquecer a minha carreira profissional e pessoal compartilhado os seus conhecimentos.
Muito obrigado.
A Jailson Correia por partilhar seus conhecimentos e pela paciência mesmo diante de todas as
atribulações.
A todos os pacientes da Unidade renal que transmite com um sorriso toda pureza da vida,
mesmo diante do sofrimento.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus onipotente e onipresente que me guiou para chegar ao final de mais uma etapa
da minha vida.
A minha família, principalmente aos meus pais que com gestos de carinho e amor contribuíram
para o meu progresso.
Ao IMIP pelas oportunidades oferecidas para o meu crescimento profissional.
Aos meus orientadores: Jailson Correia, Eliane Germano e José Pacheco pela paciência e
dedicação, mesmo diante de todas as responsabilidades atribuídas.
A Lanuze Gomes e Cristina Figueira pelo incentivo e conforto nas horas de cansaço e estresse.
A todos os professores do mestrado pelo compartilhamento dos seus conhecimentos.
Aos funcionários da unidade renal que de alguma forma contribuíram para a conclusão deste
trabalho em especial a Ângela Kátia Melo da Silva pelo apóio dedicado ao serviço durante a
minha ausência.
A todos que de alguma forma contribuíram para construção deste trabalho.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
IRC Insuficiência renal crônica TFG Taxa de filtração glomerular IRCT Insuficiência renal terminal KDOQ Kidney Disease Outcomes Quality TRS Tratamento Renal Substitutivo NAPRTCS Estudo Colaborativo norte-americano transplante renais pediátricos GESF Glomeruesclerose Segmentar e Focal HD Hemodiálise IRA Insuficiência renal aguda IR Insuficiência renal SUS Sistema Único de Saúde CAPD Diálise peritoneal ambulatorial contínua USRDS US Renal Data System
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1. 27
Tabela 2. 28
Tabela 3. 29
Tabela 4. 30
RESUMO ESTRUTURADO
INTRODUÇÃO: A complicação infecciosa na diálise peritoneal é um dos fatores mais
preocupantes na população infantil, visto que estas crianças necessitam de um acesso mais
prolongado para a espera de um transplante.
OBJETIVOS: Descrever características sócio-econômicas, clínicas e complicações infecciosas
em pacientes (0 a 18 anos) submetidos à diálise peritoneal (DP) ambulatorial contínua e/ou
diálise peritoneal automatizada.
MÉTODOS: Estudo tipo corte transversal, retrospectivo, descritivo dos pacientes no programa
de DP na Unidade Renal Pediátrica do IMIP, no período de 1996 a 2006. Considerou-se
peritonite o líquido peritoneal turvo com 100 ou mais células. Dupla digitação e análise dos
dados realizadas no programa EpiInfo v.3.3. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
RESULTADOS: A mediana da idade dos 67 pacientes na admissão no programa foi 9 anos,
57% eram do sexo feminino, 87% eram provenientes do interior de Pernambuco, 94% tinham
quartos de trocas de diálise em alvenaria, 51% renda familiar de até um salário mínimo e 63%
das genitoras até 3 anos de estudos. Verificou-se que 39% iniciaram tratamento por hemodiálise,
mas apenas 6% tiveram break-in de 7 dias. Observou-se 150 episódios infecciosos em 57
pacientes com 116 peritonites (média 2,1 peritonites/paciente) com queixas de dor abdominal
(96%) e febre (29%). Isolou-se 52 microrganismos no líquido peritoneal: estafilococos coagulase
negativa (23,1%), Klebsiella sp (17,3%), igual freqüência de Pseudomonas e S. aureus (13,5%) e
3,8% de fungos. O cateter de Tenckhoff foi trocado e/ou reposicionado em aproximadamente 2/3
dos pacientes. Cerca de 36% dos que apresentaram complicações infecciosas fizeram
temporariamente hemodiálise.
CONCLUSÕES: A alta prevalência de peritonite no programa pediátrico de DP necessita
pesquisas que determinem os fatores de risco possibilitando objetivar medidas preventivas e
evitar a migração destas crianças para hemodiálise.
Palavras-chave: Peritonite, diálise peritoneal, infecção, saúde da criança e do adolescente.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Cronic renal failure (CRF) is related to a high morbidity and mortality. The
incidence of teminal CRF has been icreasing in Brazil and in the rest of the world, and peritoneal
dialysis is one the core alternatives for renal replacement therapy. The main complications
inherent to peritoneal dialysis are infectious and can be represented by peritonitis, which are
associated with high cost due to admissions for antibiotic therapy.
OBJECTIVES: Describe the socioeconomic and clinical characteristics and infectious
complications in patients aged 0 to 18 years submitted to continuous ambulatory peritoneal
dialysis (PD) and/or automated peritoneal dialysis.
METHODS: A descriptive, retrospective, cross-sectional study was carried out involving
patients in the PD program of the Pediatric Renal Unit at IMIP Hospital (Recife, Brazil) between
1996 and 2006. Cloudy peritoneal fluid with 100 or more cells was considered peritonitis. Double
entry and data analysis were carried out on the EpiInfo v.3.3 program. The study received
approval from the Ethics Committee.
RESULTS: Median age of the 67 patients upon admission to the program was nine years; 57%
were female; 87% were residents in the interior of the state of Pernambuco; 94% had four
dialysis exchanges in an adequate brick masonry room; 51% had a family income less than the
minimum wage; and 63% of mothers had less than three years of schooling. A total of 39% began
treatment with dialysis, but only 6% had a break-in period (7 days). There were 150 episodes of
infection in 57 patients, with 116 cases of peritonitis (mean of 2.1 episodes/patient), with
complaints of abdominal pain (96%) and fever (29%). Fifty-two microorganisms were isolated
from the peritoneal fluid: coagulase-negative staphylococcus (23.1%), Klebsiella sp (17.3%), an
equal frequency of Pseudomonas and S. aureus (13.5%) and fungi (3.8%). The Tenckhoff
catheter was changed and/or repositioned in approximately 2/3 of the patients. Approximately
one in every three patients with infectious complications temporarily underwent dialysis.
CONCLUSIONS: The high prevalence of peritonitis in the pediatric PD program reveals a need
for research to determine risk factors in order to establish preventive measures and avoid the need
for these children to undergo dialysis.
Keywords: Peritonitis, peritoneal dialysis, infection, child health
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA I
AGRADECIMENTOS II
LISTA DE ABREVIATURAS III
LISTA DE TABELAS IV
RESUMO V
ABSTRACT VI
I. INTRODUÇÃO 1
II. JUSTIFICATIVA 9
III. OBJETIVOS 10
3.1. Objetivo Geral 10
3.2. Objetivos Específicos 10
IV. MÉTODOS 11
4.1. Local do estudo 11
4.2. Desenho do Estudo 11
4.3. População do Estudo 11
4.4. Amostra 12
4.5. Período do estudo 12
4.6. Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos 12
4.6.1. Critérios de Inclusão 12
4.6.2. Critérios de Exclusão 13
4.6.3. Procedimentos para seleção dos sujeitos 14
4.7. Variáveis de análise 15
4.7.1 Variáveis independentes 15
4.7.2. Variáveis dependentes 15
4.8. Definições de termos e variáveis 17
4.8.1. Termos 17
4.8.2. Variáveis 17
4.9. Procedimentos para coleta de dados 22
4.9.1. Período da coleta de dados 22
V. LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS 23
VI. PROCEDIMENTO E ANÁLISE DOS DADOS 24
6.1. Processamento dos Dados 24
6.2 Análises dos Dados 24
VII. ASPÉCTOS ÉTICOS 25
VIII. RESULTADOS 26
IX. DISCUSSÃO 31
XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39
APÊNDICES 43
ANEXOS 49
I INTRODUÇÃO
1.1 Insuficiência renal crônica.
A insuficiência renal crônica (IRC) é uma doença de elevada morbidade e mortalidade1.
Em janeiro de 2006 no censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia foi identificada uma
prevalência de 38,3 pacientes em diálise por 100.000 habitantes, havendo um aumento médio do
número absoluto de pacientes de aproximadamente 9% nos últimos anos. As taxas de prevalência
no Brasil de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) tratada são cerca de 4 vezes menor que
a dos EUA e Japão, e metade das taxas da Itália, França e Alemanha².
A insuficiência renal crônica é definida como a perda progressiva e irreversível da função
renal, levando a um desequilíbrio na homeostasia do organismo em sua fase final, quando o
paciente necessita de terapia renal substutiva (hemodiálise, diálise peritoneal e/ou transplante
renal)².
De acordo com o Kidney Disease Outcomes Quality (KDOQ) doença renal crônica
corresponde a uma alteração renal, quer seja uma alteração anatômica isolada, alteração
radiológica, bioquímica ou anormalidade urinaria persistente por mais de três meses³.
A doença renal crônica é classificada em cinco estágios de acordo com a taxa de filtração
glomerular (TFG):
Estágio I: quando a taxa de filtração glomerular é ≥ 90.
Estágio II: caracteriza-se no qual o valor TFG está entre 60 -89.
Estágio III: TFG é de 30-59.
Estágio IV: diminuição grave da TFG entre 15-29. Muito embora os pacientes possam
apresentar sinais e sintomas de uremia, o paciente mantém-se clinicamente bem, porém a TFG
está alterada com valores entre 30 e 59 ml/min/1.73m².³
Estágio V: paciente apresenta sinais e sintomas marcados de uremia tais como anemia,
hipertensão arterial, edema, fraqueza e mal estar. Os sintomas digestivos (náuseas e vômitos)
aparecem quando a TFG encontra-se entre 15 a 29 ml/min/1.73m.4
A doença renal crônica em estágio final – é a etapa em que os rins não conseguem
controlar a homeostasia, tornando-se esta bastante alterada para ser compatível com a vida, o
paciente apresenta-se bastante sintomático e só resta a terapia de substituição renal, visto que sua
TFG esta inferior a 15 ml/min/1.73m³ ³.
Deve-se estar atento particularmente quanto ao período de transição do estágio IV para o
estágio V da doença renal crônica com o objetivo de prevenir complicações no inicio do
tratamento dialítico (acesso vascular adequado, boa resposta ao tratamento da anemia e
osteodistrofia renal) proporcionando qualidade de vida a estes pacientes². A aceitação da doença e
o encaminhamento tardio dos pacientes portadores de IRC continuam sendo os fatores mais
complicante para um diagnóstico precoce. As principais causas do encaminhamento tardio são: O
fato da doença ser frequentemente assintomática, resistência dos pacientes ao tratamento,
tendenciosidade dos clínicos gerais ao não encaminhamento adequado dos pacientes ao
especialista, seleção de pacientes com menos comorbidade, estrutura deficiente do sistema de
saúde e falta de acesso ao tratamento. Além destes problemas existe o custo elevado para
manutenção destes pacientes em tratamento renal substitutivo4
Conforme os dados analisados pelo Ministério da Saúde, dos 88 mil pacientes que
realizaram diálise crônica de 1997 até 2000, a sobrevida foi de 80% ao final de um ano de
Tratamento Renal Substitutivo (TRS). Não houve diferença de sobrevida em relação ao sexo e ao
tipo de diálise. Entre os diversos fatores de risco para mortalidade, idade, presença de diabetes e
número de comorbidades associadas são os mais importantes5.
As causas das doenças renais variam com a idade, área geográfica, fatores genéticos entre
outros, conforme inquéritos realizados pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em 1996/97 as
principais causas da insuficiência renal crônica terminal (IRCT) são hipertensão arterial,
glomerulonefrite e diabetes mellitus. A prevalência da hipertensão arterial na população adulta
em nosso meio é superior a 25%6.
Na faixa etária pediátrica, a incidência e prevalência da IRC variam de acordo com as
características raciais e condições sócio-econômicas dos países, sendo difíceis de serem
estabelecidos com rigor devido à escassez de informações oriundas dos centros de diálise e
transplante. Em 2003 o Jornal Brasileiro de Nefrologia relatou que na Europa e Estados Unidos, a
incidência de IRC varia entre 0,4 a 0,7 por 100.000 crianças com idade inferior a 15 anos. A
prevalência de IRC pré-terminal é menos definida, sendo estimada entre 1,8 a 2,6 por 100.000
criançasl6
Segundo Estudo Colaborativo norte-americano transplante renais pediátricos/
(NAPRTCS), uma análise com 6405 crianças portadoras de IRC em 2006 as doenças causadores
mais comuns foram: uropatia obstrutivas 1385 crianças, aplasia/displasia renal 1125 e
Glomeruesclerose Segmentar e focal (GESF) com 557 do total dos casos7.
De acordo com estudo realizado na Índia com 305 crianças com a idade entre 0 a 18 anos,
observou-se que as patologias de maior incidência foram Glomerulonefrite crônica (27.5%) e
uropatia obstrutiva (31,8%)8.
Em um estudo retrospectivo realizado com 161 prontuários da Unidade Renal do IMIP
com dados de 1993 a 2006 concluiu-se que nesta população as doenças de maior incidência
foram: as glomerulopatias que representaram a primeira causa com 53,4% dos casos seguida má
formações do trato urinário. Do total de crianças estudadas, 59,2% foram admitidas com IRCT 9.
1.2 Modalidades de tratamento da Insuficiência Renal Crônica
1.2.1. Hemodiálise.
A hemodiálise (HD) é uma das modalidades mais freqüentes de terapia renal substitutiva.
Cerca de três quartos dessas crianças são tratadas no centro de hemodiálise, enquanto se
aguardam transplante renal10.
A hemodiálise consiste no transporte bidirecional de água e solutos entre meios de
composição diversa, (sangue e solução de diálise) através de uma membrana artificial
semipermeável (membrana do dializador)11.
1.2.2. Transplante renal
O transplante renal é a melhor forma de tratamento da doença renal terminal na infância,
salientando que não se trata de cura, pois o paciente continua utilizando imunossupressores para
sobrevida do enxerto. Estudo realizado em 1995 com 3.066 crianças mostraram uma sobrevida do
enxerto de 3 anos de 83% em transplante renal com doador vivo e 66% com doador cadáver.
Com estes resultados esta forma de tratamento vem sendo estimulada mesmo em crianças
pequenas a partir da idade de 6 a 8 meses de vida e/ou peso de 7 – 8kg12.
A progressiva melhora na sobrevida dos transplantes de órgãos tem levado a um número
cada vez maior de pacientes aguardando o transplante como opção para tratamento de doença
terminal. /a lista de espera desde os anos 70 vem crescendo. O inadequado número de órgãos não
é atribuído somente a falta de doadores, mas também a dificuldade de transformar potenciais
doadores cadáveres em doadores reais. Em países com programa de transplante já bem
estabelecidos a maioria dos potenciais doadores é efetivada como doadores, enquanto no Brasil
apenas 10 a 20% tornam-se doadores efetivos, sendo a falta de identificação do potencial doador
o principal motivo13.
1.2.3. Diálise peritoneal
O peritônio é uma membrana serosa que reveste a cavidade peritoneal e está dividida em
duas porções: O peritônio visceral que é menos vascularizado e reveste o intestino,
correspondendo a 80% da área da superfície total e o peritônio parietal que reveste as paredes da
cavidade abdominal ocupando os 20% restante da área total. Por ser mais vascularizado o
peritônio parietal é utilizado para realização da diálise peritoneal onde ocorre a filtração9.
A indicação do início do tratamento dialítico ocorre por uma combinação de dados
laboratoriais e clínicos, devendo-se observar sinais de uremia como sangramento, encefalopatia
urêmica entre outros. Além desses sinais clínicos, deve-se realizar uma avaliação nutricional da
criança, isto devido à adequação da oferta calórica para a manutenção da homeostase do
organismo e crescimento e desenvolvimento do paciente. A escolha do tipo do tratamento
dialítico é uma decisão na qual se avalia a condição clinica e socioeconômica destas crianças,
visto que a diálise peritoneal requer um cuidado exclusivo, exigindo condições mínimas de
educação, higiene e moradia para que esses pacientes possam manter-se em tratamento
dialítico14.
Atualmente existem três tipos de modalidade de diálise peritoneal: diálise periotneal
intermitente (DPI), diálise peritoneal automatizada (DPA) e diálise peritoneal ambulatorial
contínua (CAPD). A DPI é realizada no próprio hospital, uma ou duas vezes por semana durante
doze a vinte quatro horas por sessão de tratamento, em média. O CAPD e a DPA são tratamento
realizado na própria residência continuamente. A DPA é uma variação do CAPD, em que o
paciente, com auxilio de uma máquina cicladora, só faz a diálise em um período do dia,
diariamente15.
1.2.3.1. Complicações da diálise peritoneal
A principal complicação inerente ao tratamento de diálise peritoneal é a infecção, sendo a
peritonite uma das mais preocupantes, quer seja pela morbidade e mortalidade associada, quer
seja pelos elevados custos de internamentos e antibioticoterapia16.
O S. aureus é considerado o agente causal mais freqüente das peritonites em CAPD,
seguido pelo Staphylococcus epidermidis pelos bastonetes Gram negativos. No Brasil, taxas
de aproximadamente 20% de culturas são de culturas negativas.
A incidência de peritonite em adultos vai depender de uma série de fatores que
incluem existência do diabetes, a modalidade e as técnicas de implante e das trocas do CAPD
além da presença de Staphylococcus aureus nasal17.
O surgimento de peritonite em pacientes em diálise peritoneal ocorre aproximadamente
entre 30 e 60% dos casos. A porta de entrada está associada às infecções de orifícios de saída do
cateter, de túnel e as falhas de técnicas. As vias em potencial de infecção são:
1. Intraluminal: Este tipo de contaminação ocorre quando há uma quebra do equipo de
transferência na conexão com a bolsa ou no cateter. Isto permite a entrada de bactérias na
cavidade peritoneal pela luz do cateter.
2. Periluminal: A bactéria está presente sobre a superfície da pele e pode entrar na
cavidade peritoneal pelo trato do cateter peritoneal.
3. Transmural: quando a bactéria tem origem intestinal e entra na cavidade peritoneal
migrando pela parede do intestino18.
Para diagnosticar a peritonite deve estar presente pelo menos duas das três condições:
1- Sintomas e sinais de inflamação peritoneal que corresponde a irritação da membrana
peritoneal acarretando dores abdominais, febre, vômitos e ou diarréias.
2- Líquido peritoneal turvo observado durante a troca do líquido através da técnica de
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) ou diálise peritoneal automatizada (DPA), ou
seja, citologia do líquido com uma contagem de células elevada (mais de 100 células/µl) e
predominância de neutrófilos (mais de 50%).
3 – Demonstração de bactérias no efluente peritoneal quando se realiza a cultura ou pelo
Gram.
Alguns casos de peritonite são assintomáticos, sendo só detectados pelo aspecto do
efluente, os sintomas incluem dor abdominal (70 a 80% dos pacientes), febre (35 a 60%), náuseas
(30 a 35%) e vômitos (25 a 30%)21.
Diversos protocolos foram elaborados para tratamento de peritonites associadas à diálise
peritoneal, porém a Sociedade Internacional de Diálise Peritoneal desenvolveu um extenso
roteiro para o tratamento de peritonite, que inclui o tratamento para as bactérias gram-positivas e
gram-negativas utilizando antibióticos de amplo espectro. Uma vez que os microrganismos e a
sua sensibilidade são identificados, são utilizados os antibióticos intraperitonealmente durante 2
semanas, porém se a cultura continuar positiva e os sintomas permanecerem a indicação são a
remoção do cateter peritoneal. Neste intervalo de tempo é colocado um cateter de duplo lúmen
em uma veia de grosso calibre para a realização da hemodiálise, enquanto ocorre o tratamento do
peritônio para realização de um novo implante de cateter de Tenckhoff e inicio da diálise
peritoneal17.
A peritonite é uma das principais complicações infecciosas da diálise peritoneal, desta
forma a infecção de orifício de saída e de túnel exerce um efeito deletério sobre o programa de
diálise peritoneal, visto que pode evoluir para peritonite.
A lavagem correta das mãos, a fixação adequada do cateter e o uso de mupirocina tópica
no orifício de saída do cateter nos pacientes portadores de S. aureus no swab nasal diminuem a
infecção do orifício de saída do cateter de Tenckhoff18.
O custo elevado para manter pacientes em tratamento renal substitutivo tem sido motivo
de grande preocupação por parte de órgãos governamentais. Estima-se que no Brasil no ano de
2002 foram gastos R$ 1,4 bilhões no tratamento de pacientes em diálise e transplante renal¹.
II JUSTIFICATIVA
A peritonite é uma infecção freqüente nos pacientes submetidos ao tratamento por diálise
peritoneal, sendo as crianças e adolescentes particularmente vulneráveis. O diagnóstico precoce
da peritonite pode contribuir para a redução da morbidade e da perda deste acesso para diálise.
Vários fatores de risco têm sido identificados para o desenvolvimento da peritonite dentre
eles a infecção de orifício e túnel da inserção do cateter. A vigilância e observação dos sinais e
sintomas locais é de grande importância para o diagnóstico de peritonite que é complementado
pela análise citobioquímica e pela cultura do liquido peritoneal. A identificação dos agentes
etiológicos é importante pelo aspecto de monitoramento epidemiológico dessas infecções, bem
como no manejo individual das peritonites, norteando o emprego de antibióticos específicos e
evitando os elevados custos do tratamento empírico de amplo espectro.
Existem poucos estudos na literatura demonstrando a ocorrência e o seguimento de
crianças em diálise peritoneal que desenvolvem peritonite/infecções no decorrer do tratamento.
III OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Descrever as complicações infecciosas relacionadas à diálise peritoneal em crianças e
adolescentes de 0 a 18 anos de idade submetidos à diálise peritoneal ambulatorial continua
(CAPD) e / ou automatizada (DPA) na Unidade Renal do IMIP no período de 1996 a 2006.
3.2 Objetivos Específicos
Em pacientes do programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua e / ou diálise peritoneal
automatizada na Unidade Renal do IMIP no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2006:
1. Descrever algumas características biológicas, demográficas e clínicas;
2. Descrever a ocorrência das principais complicações infecciosas associadas com a diálise
peritoneal (peritonite, infecção do orifício e infecção do túnel);
3. Descrever os achados laboratoriais do líquido peritoneal em crianças e adolescentes com
suspeita de peritonite;
4. Relacionar os sintomas clínicos de peritonite com a positividade de cultura e citologia do
líquido peritoneal;
5. Descrever os microrganismos isolados nas culturas de líquido peritoneal em pacientes com
peritonite;
IV MÉTODO
4.1. Local do Estudo
O presente estudo foi realizado na Unidade Renal do IMIP, centro terciário de referência
em saúde materno-infantil, credenciado como hospital-escola com residência médica em
Nefrologia Pediátrica. O departamento de Nefrologia Infantil, posteriormente denominado
Unidade Renal foi uma das primeiras clínicas especializadas do IMIP, é o principal centro de
tratamento de doenças renais pediátricas do Norte-Nordeste. O IMIP é o único centro da região
credenciado pelo Ministério da Saúde para a realização de transplantes renais. Dispõe também
dos serviços de diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), hemodiálise e diálise peritoneal
intermitente (DPI).
4.2. Desenho do Estudo
Estudo descritivo, tipo série de casos, retrospectivo para verificação das complicações
infecciosas / peritonite nos pacientes do programa de diálise peritoneal do IMIP no período de
1996 a 2006.
4.3. População do Estudo
Foram incluídos todos os pacientes que realizaram diálise peritoneal ambulatorial na
Unidade Renal do IMIP em 1996 a 2006, com diagnóstico de infecção de orifício, túnel e
peritonite em qualquer momento durante o tratamento dialitico.
4.4. Amostra
Pacientes com idade entre 1dia a 18 anos de idade completos, que realizaram diálise
peritoneal no serviço de nefrologia pediátrica do IMIP com diagnóstico de infecção de orifício,
túnel e peritonite no período de janeiro de 1996 a dezembro 2006.
4.5 Período do estudo
O estudo compreendeu o período entre janeiro de 1996 a dezembro de 2006.
4.6. Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos
Os prontuários foram solicitados ao arquivo e à unidade renal e os critérios de
eligibilidade avaliados conforme lista de checagem (apêndice 1), sendo que os dados foram
coletados pela pesquisadora e uma ajudante de pesquisa em formulário próprio (apêndice 1). Os
responsáveis pelas crianças que ainda estavam em acompanhamento no IMIP assinaram termo
de consentimento livre e esclarecido (apêndice 5).
Todos os prontuários dos pacientes renais crônicos que realizaram diálise peritoneal no
IMIP foram investigados e coletados os dados necessários para a pesquisa.
4.6.1. Critérios de inclusão
• Crianças e adolescentes com idade entre 0 e 18 anos, cadastradas na Unidade Renal do
IMIP e que realizaram diálise peritoneal no período de janeiro de 1996 a dezembro de
2006;
• Pacientes que apresentaram diagnóstico suspeito ou confirmado de peritonite, infecção de
orifício ou infecção de túnel durante o período em que estavam sob tratamento dialítico.
4.6.2. Critérios de exclusão
• Pacientes que não apresentaram peritonite, infecção de orifício ou infecção de túnel no
período do estudo.
• Crianças que realizaram apenas diálise aguda.
4.6.3. Fluxograma para coleta de dados.
* Trinta pacientes iniciaram o tratamento dialítico antes de Janeiro de 1996 e outros 23 após
Dezembro de 2006.
ARQUIVO DO SETOR DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA DO IMIP
REVISÃO DE TODOS OS PRONTUÁRIOS CADASTRADOS ATÉ DEZEMBRO 2006
N= 120
CRITÉRIOS DE ELIGIBILIDADE
ELEGÍVEIS N = 67
INELEGÍVEIS N = 53*
4.7. VARIÁVEIS DE ANÁLISE
4.7.1. Variáveis independentes
a) Características biológicas
• Idade
• Sexo
• Estado nutricional
b) Características sócio-demográficas
• Procedência
• Escolaridade materna
• Renda familiar
• Procedência
• Tipo de habitação
• Quarto de troca
• Número de pessoas na residência
4.7.2. Variável dependente
• Tipo de tratamento inicial
• Tipo de tratamento
• Resultados laboratoriais
• Tempo que passou fora de diálise
• Retorno para hemodiálise
• Mudança de CAPD para DPA
• Break-in
• Troca de cateter de Tenckhoff
• Reposicionamento de cateter de Tenckhoff
• Presença de secreção de orifício
• Presença de drenagem de túnel
• Peritonite
• Citobioquimica
• Culturas
• Sintomatologia
• Bactéria
4.8. DEFINIÇÃO DE TERMOS E VARIÁVEIS
4.8.1. Termos
• Tipo de tratamento inicial:
Caracterizada pela opção inicial do tratamento após diagnóstico na IRCT entre
hemodiálise e diálise peritoneal.
• Tipo de tratamento:
Variável nominal dicotômica definida em Diálise Peritoneal Ambulatorial
Continua (DPAC) e Diálise Peritoneal Automatizada (DPA).
• Potássio:
Resultado laboratorial do potássio na data do diagnóstico da IRCT. Variável
quantitativa continua em mEq/L, categorizada para analise em menor que 5,5
e maior que 5,5 mEq/L.
• Hemátocrito:
Variável quantitativa em g/dl, categorizada por maiores ou menores que
30g/dl.
• Hemoglobina:
Variável quantitativa em g/dl, categorizada por maiores ou menores que 8g/dl.
• Uréia:
Variável quantitativa em mg/dl, categorizada para analise menor e maior que
70 e 100 mg/dl.
• Depuração de creatinina:
Variável quantitativa em ml/min/1,73m² categorizada por menor que 10
ml/min/1,73m², 10 – 25 ml/min/1,73m² e 25 – 50 ml/min/1,73m².
• Tempo que passou fora da diálise:
Caracterizada pelo somatório total em numero de dias que as crianças ficam
fora do tratamento da diálise peritoneal.
• Retorno para hemodiálise:
Variável caracterizada pelo retorno da criança para hemodiálise após
impossibilidade do uso do peritônio por motivo de infecção.
• Mudança de CAPD para DPA:
Variável caracterizada pela mudança de diálise manual (CAPD) para diálise
automatizada (DPA).
• Break-in:
Variável nominal caracterizada pelo tempo de inicio da diálise peritoneal após
o primeiro implante do cateter de Tenckhoff.
• Troca de cateter de Tenckhoff:
Definida pela troca de cateter de Tenckhoff por motivo de obstrução e
danificação.
• Reposicionamento do cateter de Tenckhoff:
Caracterizada pelo reposicionamento do cateter de Tenckhoff por motivo de dificuldade
de drenagem ou mau posicionamento.
• Presença de secreção de orifício:
Variável numérica definida como número de episódio de inflamação no local
do orifício do cateter de Tenckhoff, caracterizada pela presença de drenagem
purulenta a partir do óstio e por eritema em volta do óstio.
• Presença de drenagem de túnel:
Variável numérica definida como o número de episódio de infecção do túnel do
cateter de Tenckhoff, caracterizada por presença de dor e rubor ao longo do
trajeto subcutâneo do cateter.
• Peritonite:
Variável nominal definida como sinais e sintomas de inflamação da membrana
peritoneal, líquido turvo com contagem de células no líquido peritoneal
elevada mais de 100 células/ml com predominância de mais de 50% de
neutrófilos.
• Citobioquimica:
Variável nominal dicotômica definido com o tipo de exame de citologia do
liquida peritoneal.
• Resultado de cultura:
Variável nominal dicotômica definida de acordo com o resultado: positiva ou
negativa.
• Líquido turvo:
Caracterizada pela coloração turva do liquido peritoneal após drenagem da
cavidade.
• Dor abdominal:
Caracterizada pela queixa das crianças de dores abdominais relatada pelos
acompanhantes ou na hora da admissão do paciente.
• Vômito:
Caracterizada por mais de 3 episódios de vômitos durante a queixa de dores
abdominais ou observação do liquido peritoneal turvo.
• Febre:
Definida como a temperatura axilar aferida na residência ou na hora da
admissão do paciente com sintomas. Variável quantitativa, em graus Celsius,
categorizada em iguais ou maiores que 38°C.
• Diarréia:
Definida por fezes liquida e com mais de 5 episódios de evacuações.
• Bactéria:
Variável nominal policotômica – tipo de bactérias isoladas nas culturas de líquido
peritoneal, como por exemplo: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Streptococcus β hemolítico, Corynebacterium sp,
Strep. viridans e outros.
4.8.2. Variáveis
• Idade – idade da criança em anos completos no início do diagnóstico da insuficiência
renal crônica. Variável quantitativa, contínua, recodificada para análise.
• Sexo – variável categórica, dicotômica: masculino ou feminino.
• Escolaridade materna – corresponde a anos concluídos e aprovados de estudo no
momento do diagnóstico da Insuficiência renal crônica, conforme informação do
responsável pela criança. Variável quantitativa discreta, categorizada para análise em
período de estudo menor ou igual a quatro anos.
• Renda familiar – corresponde à renda total da família. Variável quantitativa, contínua,
expressa em reais categorizada para análise em menor que 1 salário mínimo.
• Procedência – estado, município de residência da família no momento do diagnóstico
da insuficiência renal crônica. Variável categórica policotômica incluindo as diversas
cidades de Pernambuco e outros estados. Esta variável foi recategorizada para análise
como Recife e Região Metropolitana do Recife (RMR) interior e outros estados.
• Tipo de habitação – Caracterizada pela estrutura da casa quanto a ser de alvenaria,
taipa/madeira ou outro tipo.
• Quarto de troca – Definido pelo ambiente que o paciente realiza as trocas se é de
alvenaria, taipa/madeira ou outro tipo.
• Número de pessoas na residência – Variável quantitativa caracterizada pelo número
de pessoas incluindo o paciente.
4.9 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
4.9.1. Período da coleta de dados:
A coleta de dados foi realizada no período de agosto de 2007 a setembro de 2007.
4.9.2. Instrumento de coletas de dados:
Os dados foram coletados no período de julho de 2007 a agosto de 2007, pela própria
pesquisadora, através de um formulário padrão com dados clínicos do paciente das variáveis
biológicas e clínicas e exame laboratorial (ANEXO 1). Foi realizado um estudo piloto com o
instrumento, na tentativa de fazer as correções necessárias dos erros detectados neste período.
V LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS
Em se tratando de um estudo retrospectivo, os dados foram retirados de prontuários, não
sendo possível o resgate de algumas informações.
VI PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS
6.1. Processamento dos dados.
A digitação foi realizada em um banco de dados no programa estatístico de domínio
público Epi-info 3.3.2 para Windows. A digitação foi efetuada pela pesquisadora e auxiliar de
pesquisa. Ao término da digitação, foram comparados os dois bancos de dados e após correção
das incoerências estabeleceu-se a versão definitiva.
6.2. Análise de dados
A análise estatística foi realizada pelo pesquisador e seus orientadores, utilizando o
programa estatístico Epi-info 3.3.2. Foram obtidas tabelas de distribuição de freqüência. Para
comparar a freqüência de peritonite de acordo com os achados clínicos foi utilizado o teste de
qui-quadrado de Pearson ou exato de Fischer, quando indicado.
VII ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo obedeceu às normas da resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IMIP sob o número 994, em
10 de junho de 2007. Em se tratando de um estudo observacional, não houve interferência nas
condutas adotadas pela Instituição. Os responsáveis pelos pacientes ainda em acompanhamento
no setor assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (apêndice 5), sendo a dispensa do
termo aprovada pelo CEP para os pacientes que tinham ido a óbito ou recebido alta do setor. Em
todas as etapas foi mantida a confidencialidade das fontes de dados, sem identificação dos
pacientes.
VIII RESULTADOS
No período de janeiro de 1996 a dezembro de 2005, 67 crianças entre 0 e 18 anos com
insuficiência renal crônica foram admitidas para o programa de diálise peritoneal na Unidade
Renal do IMIP. A média e a mediana da idade dos pacientes na admissão foi quatro e nove anos
respectivamente. Vinte e nove (43%) crianças eram do sexo masculino e 38 (57%) do sexo
feminino (Tabela 1).
Quanto às características demográficas e sócio-econômicas observou-se que apenas 7%
dos pacientes moravam na cidade do Recife enquanto que 51% eram procedentes do interior do
estado de Pernambuco; cerca de 87% tinham uma renda familiar inferior a um salário mínimo e a
escolaridade materna em 63% dos lares foi igual ou inferior a três anos de estudo (Tabela 1).
Em 84% dos domicílios, coabitavam até quatro pessoas. Cerca de 90% das crianças
residiam em casa de alvenaria, mas 94% do total tinham o quarto de troca da diálise em alvenaria
(Tabela 1).
Na admissão para o programa de diálise, 69% dos pacientes apresentavam potássio sérico
acima de 5,5 mEq/L, 79% tinham o hematócrito inferior a 30 % e 49% a dosagem de
hemoglobina estava abaixo de 8g/dl. Observou-se ainda, que 93% das crianças estudadas foram
admitidas com uréia acima de 100mg/dL e 51% delas tinham a depuração de creatinina entre 10 e
25 ml/min/1,73m2 (Tabela 2).
Analisando-se o tratamento inicial estabelecido, verificou-se que 39% das crianças
fizeram hemodiálise, porém a CAPD e a DPA foram estabelecidas como tratamento seqüencial
em 78% e 22% dos casos respectivamente (Tabela 2). Apenas 6% dos pacientes que realizaram
diálise peritoneal tiveram um período de break-in (7 dias); 66% das crianças necessitaram
reposicionar e 37% trocar o cateter de Teckhoff.
Cerca de 36% das crianças que apresentaram complicação infecciosa relacionadas com a
diálise peritoneal fizeram temporariamente hemodiálise sendo possível no entanto restabelecer
posteriormente o tratamento dialítico peritoneal (Tabela 2).
Tabela 1. Distribuição de freqüência das crianças e adolescentes que realizaram diálise peritoneal no IMIP no período de 1996 a 2006 de acordo com as variáveis biológicas e demográficas. Variável Freqüência absoluta
N = 67 Freqüência relativa
% Idade ao diagnóstico (anos)
0 – 5 17 25,4% 6 – 10 25 37,3% 11 – 15 23 34,3% 16 – 18 02 3,0%
Sexo Masculino 29 43,3% Feminino 38 56,7%
Escolaridade da mãe (anos) 0 – 3 42 62,7% 4 – 6 25 37,3%
Renda familiar (salário mínimo regional) 0 – 1 58 86,6% > 2 9 13,4%
Procedência Recife 5 7,5% Região metropolitana do Recife 24 35,8% Interior 34 50,7% Outros Estados 04 6,0%
Tipo de habitação Alvenaria 60 89,6% Taipa/madeira 6 9,0% Não informado 1 1,5%
Quarto de troca Alvenaria 63 94,0% Taipa / madeira 02 3,0% Não informado 02 3,0%
Número de pessoas na residência 0 – 4 56 83,6% 5 – 10 11 16,4%
Fonte de pesquisa IMIP 2006 a 2007
Tabela 2: Distribuição das crianças e adolescentes com insuficiência renal crônica atendidas na Unidade Renal do IMIP no período de 1996 a 2006, de acordo com avaliação laboratorial na admissão no programa de diálise peritoneal, do tipo de tratamento dialítico inicial, “break-in”, tratamento seqüencial, reposicionamento e troca do cateter de Techkoff e mudança da diálise peritoneal para hemodiálise após complicação infecciosa.
& Break-in – Período do implante do cateter de Tenckhoff até inicio da diálise peritoneal * CAPD – diálise peritoneal ambulatorial contínua; DPA- diálise peritoneal automatizada Fonte de pesquisa IMIP 2006 a 2007
Variável
Freqüência absoluta N = 67
Freqüência relativa %
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NA ADMISSÃO: Potássio sérico (mEq/L)
• ≤5,5 21 31 • > 5,5 46 69
Hematócrito (%) • ≤30 15 21 • ≥30 52 79
Hemoglobina (g/dL) • > 8 34 51 • < 8 33 49
Uréia (mg/dL) • 70-100 05 07 • >100 62 93
Depuração de creatinina (ml/min/1,73m²) • <10 23 34 • 10 -25 34 51 • 25 – 50 10 15
TRATAMENTO INICIAL
• Hemodiálise 26 39 • Diálise peritoneal 41 61
“Break-in” &
• Sim 4 6 • Não 63 94
TRATAMENTO SEQÜÊNCIAL
• CAPD* 51 76 • DPA* 16 24
REPOSICIONAMENTO DO CATETER
• Sim 44 66 • Não 23 34
TROCA DE CATETER Tenckhoff
• Sim 25 37 • Não 42 63
MUDANÇA TEMPORÁRIA PARA HEMODIÁLISE APÓS COMPLICAÇÃO INFECCIOSA
• Sim 24 36 • Não 43 64
Durante o período do estudo houve 151 episódios de suspeita de evento adverso
infeccioso com presença de secreção no orifício (85%) ou de drenagem pelo túnel (8%) de
inserção do cateter. Como sinais e sintomas gerais observaram-se febre em 34% e diarréia e ou
vômitos em 3% dos episódios enquanto queixas de dor abdominal foram relatadas em 74% dos
casos. O líquido peritoneal foi considerado turvo em 116 (77%) dos 151 espécimes coletados por
suspeita de peritonite e 93 (62%) tinham celularidade acima de 100 células/ml. Cerca de 48%
das 151 culturas foram positivas e foram isolados 72 microrganismos. sendo que a peritonite foi
confirmada laboratorialmente em 75% dos casos, a presença de secreção de túnel em 9% e de
orifício em 19% dos casos.
Tabela 3. Distribuição dos sintomas e sinais infecciosos nos 151 episódios de suspeita de peritonite nas 67 crianças e adolescentes do programa de diálise peritoneal na Unidade Renal do IMIP, no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2006.
Fonte: Pesquisa IMIP.
VARIÁVEIS N % SINAIS LOCAIS DE INFECÇÃO
• Presença de secreção no orifício 128 19 • Presença de drenagem de túnel 12 8 • Peritonite
Sim 114 75 Não 37 24 SINAIS E SINTOMAS GERAIS
• Febre 34 22 • Vômito 03 2,0 • Diarréia 03 02 • Dor abdominal 111 74
ANÁLISE LÍQUIDO PERITONEAL • Aspecto turvo 116 77 • Celularidade ≥100 células 93 62 • Cultura positiva 72 48
Analisando a freqüência das bactérias de maior incidência da peritonite foi o
Staphylococcus epidermidis, ficando em segundo lugar o Staphylococcus aureus.
Tabelas 4. Distribuição de freqüência dos microrganismos em 72 isolados de líquido peritoneal de crianças e adolescentes do programa de diálise peritoneal na Unidade Renal do IMIP, no período de janeiro de 1996 a dezembro de 2006. Bactéria N % Gram positivas
• Staphylococcus epidermidis 18 12 • Staphylococcus aureus 13 9 • Streptococcus β hemolítico 2 3 • Streptococcus viridans 3 2 • Corynebacterium sp 2 3
Gram negativas • Klebsiella sp. 9 6 • Pseudomonas sp. 11 7 • Enterobacter sp. 2 1
Outros 12 4 Fonte de pesquisa IMIP 2006 a 2007.
IX DISCUSSÃO A prevalência de insuficiência renal crônica terminal em criança (IRCT) vem aumentando
nos últimos anos. Não dispomos de dados brasileiros, mas de acordo com US Renal Data
System (USRDS), em 2004, existiam 84,2 milhões de crianças com IRCT nos Estados Unidos.
A hemodiálise e a diálise peritoneal apresentam-se como as formas mais usuais de tratamento,
sendo a diálise peritoneal a mais recomendada visto que proporciona maior estabilidade clínica
além de permitir que a criança ou adolescente participe ativamente das atividades sociais próprias
para a sua idade21
A diálise pediátrica tem particularidades especiais em decorrência da necessidade de um
cuidador além de peculiaridades clínicas tais como área de peritônio, tamanho do cateter e maior
risco para infecção22. A visão do adolescente perante o tratamento crônico é de privações da
independência e perturbação da imagem corporal, levando a uma grande dificuldade de
continuidade do tratamento23.
A primeira fase deste estudo teve como objetivo descrever características clínicas,
biológicas e sócio-demograficas dos pacientes com IRCT em tratamento dialitico em serviço de
referência no nordeste do Brasil. Observou-se no grupo estudado, que a mediana da idade das
crianças quando foi estabelecido o diagnóstico de IRC foi nove anos com predominância do sexo
feminino (57%). Este dado pode estar relacionado ao fato das meninas serem mais acometidas de
ITU do que os meninos, decorrente da própria característica anatômica do sistema geniturinário
feminino. Em estudo realizado no IMIP a primeira causa de IRC foram as glomerulopatias
crônicas responsáveis por 35% dos casos14.
Mais de 50% das crianças procediam do interior de Pernambuco identificando-se
ainda, 6% de crianças procedentes de outros estados. Este fato pode ser entendido como reflexo
do IMIP ser centro de referência para o Norte e Nordeste em Nefrologia pediátrica assim como
pela carência de serviços habilitados para o atendimento infantil no interior e em outros estados.
Observou-se ainda, que 87% das famílias ganham no máximo um salário mínimo. Este
dado associado a baixa escolaridade materna onde 63% das mães têm no máximo três anos de
estudo, identifica uma população muito pobre talvez na linha da pobreza visto que em 84% dos
domicílios moram até quatro pessoas.
Em contrapartida 94% residem em casa de alvenaria. Esta discrepância ocorre em
decorrência da colaboração das prefeituras municipais que cedem o material de construção ou
alugam uma casa como requisito obrigatório para a realização de diálise peritoneal no domicílio.
Observa-se, no entanto, que 6% das crianças ainda não dispõem de quarto de alvenaria para
realização das trocas das bolsas necessitando comparecer ao IMIP para realizar DPI duas vezes
por semana. Quantos as características laboratoriais da data do diagnóstico das crianças com
(IRCT) identificou-se que 69% das crianças apresentavam potássio acima de 5.5 mEq/L e 92%
das crianças encontravam-se urêmicas com a depuração de creatinina entre 20 e 25
ml/min/1,73m² em 51% dos casos.
As crianças apresentavam ainda na admissão valores do hematócrito maior que 30g/dl e
da hemoglobina maior que 8g/dl em 79% e 51% dos casos respectivamente, confirmando assim
que os pacientes chegam nos centros de diálise com as taxas laboratoriais alteradas levando assim
a complicações pós implante de cateter como exemplo o sangramento uremico, encefalopatia
uremica e parada cardio-respiratoria devido a hiperpotassemia6.
Identificou-se que 87% passaram até um ano fora do programa de diálise peritoneal,
provavelmente em decorrência de aderências, baixa ultra filtração ou dialisância levando a
impossibilidade da utilização do peritônio como acesso terapêutico e aumentando a morbidade.
Estes fatores podem ser complicações decorrentes da ocorrência de peritonites, no entanto
maiores estudos são necessários com o objetivo de identificar estas causas24.
Analisando-se o tipo de tratamento, verificou-se que o CAPD foi indicado no início do
tratamento para 78% das crianças. Embora neste tipo de tratamento ocorra uma maior incidência
de peritonite, justifica-se a preferência em decorrência das condições socioeconômicas, visto que
existem variações da rede elétrica em muitos municípios além do que o custo do consumo
elétrico para a cicladora onerar o orçamento familiar. A falta de instrução dos pais e responsáveis
na manipulação de equipamentos elétricos colabora também para a restrição de outras
modalidades com apenas 24% migrando para DPA.
Desta forma, 76,% das crianças permaneceu em CAPD, com o risco de infecção três vezes
maior em decorrência de a troca manual necessitar de abertura do cateter em número de vezes
superior a dos outros métodos.
Outrossim, verificamos que 94% dos pacientes iniciaram precocemente o uso do
peritônio, ou seja, imediatamente após o implante. Este procedimento se justifica em decorrência
destas condições clínicas na admissão, no entanto, pode ser considerado um fator de risco para
um aparecimento precoce de infecção, visto que o tempo recomendado pela literatura para início
da diálise são sete dias após o implante (breack-in), tempo necessário para aderência do cuff do
cateter de Tenckhof f ao tecido subcutâneo evitando-se assim extravasamento e contaminação
peritoneal. Quando avaliamos a freqüência das trocas e reposicionamento dos cateteres de
Tenckhoff, verificamos que 63% não trocaram o cateter, no entanto, o reposicionamento ocorreu
em 66% das crianças. A sobrevida do cateter de Tenckhoff é em média de dois anos25
Os reposicionamentos podem estar contribuindo para a ocorrência de peritonites visto
que a manipulação predispõe à entrada de bactérias no peritônio. Mesmo sem dados para
comparar na literatura, julgamos alto o percentual de reposicionamento. Este fato pode estar
associado tanto a características do peritônio como com a habilidade do cirurgião, visto que
vários profissionais da instituição além dos residentes realizavam a inserção do cateter. Maiores
estudos são necessários com o objetivo de identificar estes fatores.
A peritonite é uma das complicações com mais significância para a morbidade e
mortalidade dos pacientes que realizam diálise peritoneal. Normalmente estão associadas à
manipulação inadequada do cateter, posicionamento do cateter e baixas condições sócio
econômicas entre outras19.
As complicações infecciosas de orifício de saída e túnel vêm exercendo grande relevância
levando a modificações do protocolo do manuseio com cateter assim como na forma condução da
diálise, utilizando-se atualmente como recomendado, o DPA26.
Quanto às características laboratoriais encontrada, verificou-se uma dissociação entre os
resultados da bioquímica e as culturas, pois análises bioquímicas foram positivas em 62% dos
casos e das culturas em 48%. Chama a atenção o alto percentual de culturas negativas visto que
de acordo com a literatura pesquisada, as culturas apresentam resultado negativo em 10% dos
materiais coletados nos Estados Unidos e Europa enquanto no Brasil esta taxa aumenta para 20%.
O semeio do material para cultura deve ser imediato seguindo técnica apropriada27
O tempo de semeio, a centrifugação do liquido semeado pode interferir nestes resultados.
No entanto, novos estudos devem ser realizados com o objetivo de identificar quais as possíveis
causas da baixa positividade destas culturas28, 29.
A peritonite pode ser diagnosticada por citologia acima de 100 células/ml, cultura positiva
ou dores abdominais, febre, vômitos e ou diarréias30.
Quanto à associação da sintomatologia com o diagnóstico de peritonite, verificamos que
as queixas mais freqüentes referidas pelo cuidadores na admissão foi o líquido turvo em 77% dos
casos e dor abdominal em 74%. Estes dados corroboram com dados da literatura onde a dor
abdominal e o líquido turvo apresentam-se como as duas principais queixas associadas à
peritonite27
Quando analisamos as bactérias de maior incidência verificamos que o Staphylococcus
epidermidis teve maior incidência com 12% seguida do Staphylococcus aureus com 9%. Estes
dados são semelhante aos encontrados na literatura31.
Sabendo-se que são bactérias comuns a flora normal da pele indaga-se de onde elas se
originam: das mãos do cuidador ou do próprio abdome da criança. Esta identificação pode ser
importante em virtude de condutas diferentes para cada uma das condições descritas.
A utilização de antibióticoterapia profilática tem sido recomendada em alguns
estudos28,29.
Revisão sistemática realizada em 2004 nos Estados Unidos com 19 artigos e 1949
pacientes concluiu que a utilização de antibiótico nasal diminui o risco de infecção de orifício e
de túneo mas não a de peritonite. A administração de antibiótico venoso antes da inserção do
cateter previne a peritonite mas não a de orifício e de túneo. O uso de nistatina oral e
antibioticoterapia previne a peritonite por cândida species. Nenhuma outra estratégia de
prevenção incluindo antibiótico oral, tópico, utilização de anti-séptico no local de conecção com
as linha mostrou-se efetiva.
No serviço de nefrologia pediátrica do IMIP, rotineiramente não mais são realizada
nenhuma forma de profilaxia. Durante algum período utilizou-se a cefalotina intraperitoneal
sendo esta conduta substituída pela terapia endovenosa e posteriormente também abolida do
protocolo do serviço. De qualquer forma esta conduta talvez beneficiasse as crianças com
infecções relacionadas a inserção do cateter que, como anteriormente comentado, correspondem a
um percentual pequeno do total de peritonites.
Para estudar fatores associados às complicações infecciosas, foi realizada notificação dos
sinais e sintomas das complicações infecciosas até os exames laboratoriais de cítobioquimica e
culturas.
Usualmente podem ser identificados três tipos diferentes de infecção associadas à diálise
peritoneal: a infecção de orifício, muito associada à condições de higiene, a infecção de túneo,
associada com a colonização nasal pelo Staphylococcus aureus e a peritonite32,33.
No atual estudo, encontrou-se uma freqüência de 61,% das crianças em diálise peritoneal,
como já exposto, isto se justifica pelo melhor controle bioquímico, ausência da síndrome do
desequilíbrio, menores restrições dietéticas além de permitir que a criança fique livre das punções
arterovenosas recorrentes. Acrescenta-se a estas justificativas o fato do tratamento ser realizando
em caráter domiciliar, propiciando à criança uma infância mais próxima do “normal”34.
Reflexo da pobre condição e socioeconômica 87% vivem com até um salário mínimo, ou
seja, na linha da pobreza.
A infecção de túneo foi identificada em apenas 9% dos pacientes enquanto que as
infecções de orifício ocorreram em 19% das crianças. Considerando-se que a infecção orifício
pode evoluir para infecção de túneo e que esta pode agravar-se com peritonite, este grupo de
crianças corresponde a um caso novo em potencial para peritonite.
Muito embora o acompanhamento das crianças ocorra mensalmente e as famílias sejam
orientadas para a manipulação do cateter 75% das crianças em diálise peritoneal apresentaram
diagnóstico de peritonite. Estes dados divergem dos encontrados na literatura.
As peritonites ocorreram foram consideradas como infecções comunitárias em 84% dos
casos. É importante ressaltar que os dados são retrospectivos e correspondem ao total nos últimos
dez anos. Inicialmente, o treinamento da família ocorria exclusivamente no início do tratamento,
atualmente este treinamento é atualizado a cada três meses.
Ainda assim existem fatores sociais de difícil controle por parte da equipe: dificuldade de
treinar mais de um componente da família, condições de higiene precárias, falta de supervisão
direta da pessoa treinada. São necessários outros estudos que permitam conhecer as
características da rotina doméstica destas crianças em relação à troca dos sistemas de diálise.
Analisando o total de 67 crianças inseridas em programas de diálise, observamos que
10,4% foram transferidos, quinze (22%) evoluíram para óbito, 49% foram transplantadas, e 35%
iniciaram programa de hemodiálise definitivamente. As crianças que iniciaram programa de
hemodiálise, o fizeram em decorrência da impossibilidade de utilização do peritônio como acesso
ao tratamento, tendo assim uma diminuição da sua qualidade de vida. e aumentando a
morbimortalidade.
São escassas as pesquisas envolvendo peritonites relacionadas com a diálise peritoneal,
tornando-se o fato mais grave quando o objetivo do estudo são as crianças. Novas pesquisas que
determinem os fatores de risco, os mecanismos de profilaxia assim como tratamento adequado
destinado às crianças com peritonites associadas com a DP são necessários para evitar a migração
destas crianças para programas de hemodiálise, assim como aumentar a possibilidade de
transplante renal e a qualidade de vida35.
XI – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Epidemiologia da doença renal crônica no Brasil e sua prevenção (on line).
Disponível em URL: http//www.cve.saude.sp.gov.br (2002).
2 Romão J. Doença renal crônica: Definição, epidemiologia e classificação. Jornal
Brasileiro de Nefrologia, 2004; vol. XXVI.
3 Guia de Condutas Clínicas para adequação de diálise periotnal.
4 Boydstun IVY MD. Chronic kidney disease in adolescents. Adolesc Med 16 2005;
5 Ricardo S. Epidemiologia da doença renal crônica no Brasil e sua prevenção. Secretaria
do Estado da Saúde coordenadoria de controle de doenças centro de vigilância
epidemiológica, 2002.
6 Riyuzo MC, Macedo CS, Assao AE, Fakete SMW, Trindade AAT, Bastos HD.
Insuficiência renal crônica na criança: aspectos clínicos, achados laboratoriais e evolução.
J. Brasileiro de Nefrologia, 2003; 25 (4): 200-8.
7 North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, 2006.
8 Hari P, Singla IK, Mantan M, Kanitkar M, Batra B, Bagga A. Chronic Renal Failure in
Children. Indian Pediatrics, 2003.
9 Carneiro ACA, Meneses RSCP, Oliveira IA, Neto JPMR, Vilar WLM. Etiologia da
Insuficiência renal crônica em um Serviço de Nefrologia Pediátrica de Recife, 2005.
10 Brem AS, MD, Toscano AM, RN. Continuous-Cycling Perintoneal Dialysis for children:
Na alternative to hemodialysis treatment. Pediatrics vol.74,nº 2,1984
11 Abordagem da insuficiência renal aguda. Disponível em URL: http//
www.socerj.org.br(2001).
12 Nogueira PCK, Machado PGP.Revisão/Atualização em Nefrologia Pediátrica:
Imunossupressão após transplante renal em crianças.Jornal Brasileiro de
Nefrologia,1998;20(2) 186-190.
13 Passarinho LEV, Gonçalves MP, Garrafa V. Estudo bioético dos transplantes renais com
doadores vivos não-parentes no Brasil: A ineficácia da legislação no impedimento do
comércio de órgãos. Ver Assoc Med Bras 2003; 49 (4): 382 -8.
14 Toporovski J, Mello VR, Filho DM, Benini V, Andrade OVB. Nefrologia
Pediátrica.2006,2ª edição: 581-582.
15 Carvalho IMP, Melo RL, Andraus LMS. Produção cientifica de enfermagem em
nefrologia, no Brasil, no período de 1989 até 1999. Revista Eletrônica de Enfermagem.
V.3 n.2 2001.
16 Silva HG & Silva MJ. Motivação do paciente renal para a escolha da diálise peritoneal
ambulatorial continua. Disponível em URL: http: /www.fen.ufg.br/revista,2003.
17 Zelenitsky S & Harding G. Antibiotic tolerance of peritoneal bacterial isolates in dialysis
fluids. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2002; 49:863 – 866.
18 Madeira EPQ & Santos SFF. Investigação epidemiológica na prevenção da insuficiência
renal terminal. Revista virtual de medicina, 1998; vol.1:num.2.
19 Strippoli GFM, MD & Craig JC, PhD. Antimicrobial Agents to Prevent Peritonitis in
Peritoneal Dialysis: A Systematic Review of Randomized Controlle de Trials. American
Journal of Kidney Diseases, 2004; vol.44; 591 – 603.
20 Epidemiologia da doença renal crônica no Brasil e sua prevenção. Disponivel em URL:
http//www.cve.saude.sp.gov.br (2002).
21 Bellodi PL, Junior JER, Jacquemin A. Crianças em diálise: Estudo das características
depersonalidade através de técnicas projetivas. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 1997;
19(2): 132 – 137.
22 Warady BA, Bunchman T. Dialysis therapy for children with acute renal failure: survey
results. Pediatric Nephology 2000; 15:11-13.
23 Mota C, Sarmento A, Vasconcelos F, Costa T, Faria MS, Pereira E. Diálise pediátrica:
Experiência de20 anos. Revista Portuguesa de Nefrologia e Hipertensão 2004; 18(4): 215-
225.
24 Zelenistsky S. A Reevaluation of Empiric Therapy for Periotneal Dialysis – Related
Peritonitis. American Journal of Kidney Diseases, vol 44,2004: pp 559-561.
25 Caramori JCT, Lopes AA, Bártoli LD, Redondo AP, Kawano PR, et al. Sobrevida de 172
cateteres de Tenckhoff implantados cirurgicamente para diálise peritoneal crônica. J.
Brasileiro de Nefrologia, 1997; 19 (1): 11-15.
26 Moreira PRM, Ferreira S, Almas ACG, Peralva LEL, Brega AP. Mupirocina tópica no
orificio de saida do cateter reduz infecção decorrente de DPCA. Jornal Brasileiro
deNefrologia 2002; 24 (1): 1 – 6.
27 Barretti P, Montelli AC, Cunha ML, Caramori JCT. Atualização em diálise: tratamento
atual das peritonites em diálise peritoneal ambulatorial continua. Jornal Brasileiro de
Nefrologia, 2001; 23(2): 114-200.
28 Von A & Amsterdam D. Microbiological Aspects of Peritonitis Associated with
Continuous Ambulatory peritoneal dialysis. Clinical Microbiology Reviews 1992; vol.5:
36-48. (Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Manual de diálise).
29 Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Manual de diálise 2003,3ª edição, p. 589-389.
30 Felgueiras J, Ramos A. Esperiência com cateteres Swan Neck, duplo cuff colocado por
via peritoneal numa Unidade de diálise. Revista Portuguesa de Nefrologia e Hipertnsão,
2006; 20(4): 281-289).
31 Lima L, Mota C, Lira S, Faria MS, Costa T, Pereira E. Peritonites em diálise peritoneal
pediátrica. Revista Portuguesa de Nefrologia e Hipertensão, 2005; 19(2): 103-110.
32 Deluchi AB, Conteras A, Bidegain A, Queiro X, Barrera P, Pinto V, Llillo AM, Martìnez
A, Villegas. Diàlisis peritoneal crònica pediàtrica em Chile. Estudo multicèntrico. Revista
chilena pediatrica, 2002; 73 (2): 116-126.
33 Boehm M, Vicsli A, Aurfricht C, Mueller T, Csaicsich D, Arberter K. Risk factors for
peritonitis in pediatric periotoneal dialysis: single-center study. Pediatric Nephology,
2005; 20: 1478-1483.
34 Warady BA, Bunchman T. Dialysis therapy for children with acute renal failure: survey
results. Dialysis therapy for children with acute renal failure: survey results. Pediatric
Nephology, 2000; 15:11-13.
35 Fadrowski JJ, MD, Diane L, Frankenfield, PhD, Aaron LF, MD, Bradley A, Warady,
MD, Alicia M,MD, Barbara AF MD. Impact of Specialization of Primary Nephologist on
the Care of Pediatric Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases, vol
47, 2006 pp 115-121.
XI – APÊNDICES
APÊNDICE – 1: LISTA DE CHECAGEM
Nome da pesquisa: Complicações infecciosas do tratamento dialitico peritoneal em crianças e
adolescentes: uma série de casos.
Pesquisador: Clécia Cristiane da Silva Sales.
Nome do paciente:
Registro:
INCLUSÃO:
Idade entre 0 – 18 anos.
Realizou/realiza tratamento diálitico no IMIP com início entre Janeiro de 1996 e
dezembro de 2006
Presença de diagnóstico suspeito ou confirmado de peritonite, infecção de orifício ou
de túnel
EXCLUSÃO
Realizou apenas diálise aguda
CONCLUSÃO Elegível
Não elegível
APÊNDICE – 2
NOME DA PESQUISA: Complicações infecciosas do tratamento dialitico peritoneal em
crianças e adolescentes: uma série de casos
1ª Revisão em ____/____/____ ______________________________________
2ª Revisão em ____/____/____ ______________________________________
1ª Digitação em ____/____/____ ______________________________________
2ª Digitação em ____/____/____ ______________________________________
Formulário geral número:
Data da coleta:
IDENTIFICAÇÃO
Nome_________________________________________________________________
Registro:
Data de nascimento:
Procedência 1. Recife 2. RMR 3. Interior Outros estado.
ARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS
Sexo 1. Masculino Feminino.
Estado nutricional: Peso:
Estatura:
VARIÁVEIS CLÍNICAS:
Doença (s) de base: _________________________________________
Data do diagnóstico da IR:
Tratamento substitutivo inicial:1 hemodiálise 2. diálise peritoneal.
Data do implante do cateter de Tenckhoff:
Inicio da diálise: dias após implante:
Tipo de tratamento: 1 CAPD 2. DPA
Houve retorno para hemodiálise: 1. Sim 2. Não.
Se sim detalhar períodos:__________________________
Exames laboratoriais: K: Cr: Ur:
Ht: Hb: .
Tempo que passou fora da diálise peritoneal:________________
Houve break-in: 1. sim 2. não.
Troca de cateter de Tenckhoff: 1. sim 2. não.
Houve reposicionamento do cateter: 1. sim 2. não.
CARACTERÍCTICAS SÓCIO-DEMOGRAFICAS:
Tipos de habitação: 1. Alvenaria 2. Taipa/madeira 3. Outros 4. Não informado.
Quarto de troca: 1. Alvenaria 2. Taipa/madeira 3. Outros 4. Não informado.
Escolaridade materna (anos estudados aprovados)______.
Renda familiar:
Número de habitantes no domicilio:
APÊNDICE – 3
NOME DA PESQUISA: Complicações infecciosas do tratamento dialitico peritoneal em
crianças e adolescentes: uma série de casos.
Pesquisadora: Clécia Sales.
Paciente número:
Registro:
Data do internamento:
Número de episódio:
Internou: 1. Sim 2. Não
Data da alta:
Data da suspeita do diagnóstico da infecção:
SINTOMAS APRESENTADOS:
Sinais flogisticos local: 1. Sim 2. Não
Presença de secreção de orifício: 1. Sim 2. Não
Presença de drenagem no túnel: 1. Sim 2. Não
Líquido turvo: 1. Sim 2. Não
Dor abdominal: 1. Sim 2. Não
Febre: 1. Sim 2. Não
Vômito: 1. Sim 2. Não
Diarréia: 1. Sim 2. Não
Troca de cateter: 1. Sim 2. Não
DIAGNÓSTICO:
Infecção de orifício: 1. Sim 2. Não
Infecção de túnel: 1. Sim 2. Não
Peritonite: 1. Sim 2. Não
Peritonite nas primeiras 24 horas após implantação do cateter: 1. Sim 2. Não
Profilaxia antes do implante: 1. Sim 2. Não
Qual antibiótico? _____________________________________
Origem: 1 Casa 2 Hospital (IMIP) 3 Outros.
CITOLOGIA:
Data ____/___/___ ____/___/___ ____/___/___ ____/___/___
Celularidade total
Linfócitos
Neutrófilos
CULTURAS:
Culturas 1 2 3 4
Sítio (1 – LP 2-SO 3 – ST)
Resultados (1 Pos 2 Neg)
APÊNDICE – 4
NOME DA PESQUISA: Complicações infecciosas do tratamento dialitico peritoneal em
crianças e adolescentes: uma série de casos.
Pesquisadora: Clécia Sales.
Paciente número:
Registro:
FONTE:
1 Cultura de liquido peritoneal 2. Cultura de secreção de orifício 3.
Cultura de secreção de túnel.
Desfecho: 1 Alta 2. Hemodiálise 3. Óbito.
Data:
Culturas: 1 Cultura de liquido peritoneal 2. Cultura de secreção de orifício 3. Cultura
de secreção de túnel.
Resultado: 1 Positivo 2. Negativo.
Se positivo especificar: __________________________________.
Sensibilidade: _________________________________________.
Resistência: ___________________________________________.
ANEXO - 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ___________________________________________________________________,
responsável por ____________________________________________________ matriculado no
IMIP, registro nº ___________, declaro que fui devidamente informada pela pesquisadora Clécia
Cristiane da Silva Sales sobre a finalidade da pesquisa
“COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS DO TRATAMENTO DIALITICO P ERITONEAL
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: UMA SÉRIE DE CASOS”
e estou perfeitamente consciente de que:
1. A criança continuará sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a atenção devida na
pediatria do IMIP, independente de minha participação na pesquisa.
2. A criança estará participando de um estudo onde todas as informações serão adquiridas
através do prontuário do menor.
3. Não será realizado nenhum procedimento, nenhuma conduta no tratamento será alterada .
4. Poderei ter acesso ao resultado da pesquisa quando assim o desejar
5. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa caso não me sinta satisfeito (a), sem que
isso venha a prejudicar o atendimento no IMIP;
6. Em nenhuma situação a identidade da criança será revelada.
Assim declaro que concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão dos
que participam do projeto.
Recife, ____ de ________________ de ________.
_____________________________________
Assinatura do responsável pelo paciente
