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INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROSSeguros Generales
POLIZA COLECTIVA Nº________________
SOLICITUD DE INCLUSION EN SEGUROHOGAR SEGURO 2000 COLECTIVO
INS-F-100 11/11 G5-rsr
DATO
S DE
L ASE
GURA
DO
Ocupación o actividad económica:
Estado Civil:Soltero
DivorciadoCasado
ViudoSeparado
Célibe
Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: Sexo: Femenino Masculino Escolaridad:
Sin grado académico
Primaria SecundariaProvincia: Cantón: Distrito:
Dirección exacta:
Otras señas:
Apartado:
Ingreso mensual aproximado: Sitio Web.: Dirección Electrónica:
Nombre del Patrono: Teléfono del Patrono: Nº de Fax:
Cantidad de Empleados (sólo para Empresas):
Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo:
Nombre o razón social:
Persona físicaJurídico
Cédula de residenciaGobierno
PasaporteInstitución autónoma
Permiso trabajo
Otro :
Universidad Postgrado universitario
Banco Emisor:
Calle: Avenida:
ción
Cuenta Cliente:
BENE
FICI
ARIO
S
Nombre:
Nombre:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Dirección:
Dirección:
Otras señas:
Otras señas:
Otras señas:
Provincia:
Provincia:
Provincia:
Cantón:
Cantón:
Cantón:
Parentesco:
Parentesco:
Parentesco:
Sexo:
Sexo:
Sexo:
F M
F M
F M
Porcentaje:
Porcentaje:
Porcentaje:
Teléfono:
Teléfono:
Teléfono:
Ocupación:
Ocupación:
Ocupación:
Advertencia en caso de Muerte del Asegurado:
menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
EXPRESE CLARAMENTE LOS NOMBRES Y APELLIDOS: PARENTESCO O INTERÉS CON EL SOLICITANTE
OTRA
S AS
EGUR
ADOR
ASNO
TA
Los datos requeridos en el presente formulario son indispensables para la valoración del riesgo a proteger, no son excluyentes con otros formularios que requieran de similar información.
INDIQUE SI TIENE PÓLIZAS SUSCRITAS CON OTRA COMPAÑÍA ASEGURADORA.
Nombre de la Compañía Aseguradora: ____________________________________________________________________________________
Número de póliza suscrita: ______________________________________________________________________________________________
Si No
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DATO
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ÓLIZA
INDICAR SI SE ASEGURA POR CUENTA PROPIA O POR CUENTA DE UN TERCERO.
Aseguramiento por cuenta propia Aseguramiento por cuenta de un tercero
PLAN DE PAGOINTERMEDIARIO SEGURO EN MODALIDAD
VIGENCIA
AnualSemestral
ColonesDólares
TrimestralMensualDeducción mensual
ContributivaNo Contributiva
Día / Mes / Año Día / Mes / Año
Desde: Hasta:
Intermediario / Sede INS
Código del Intermediario / Sede INSVer página 3 de recargo aplicable por forma de pago
Apartamento en condominioCasa de Habitación
DATO
S DE
L BIE
N A
ASEG
URAD
O
Propietario Arrendatario Acreedor Otro:
Si No
A. Incendio Hostil y Rayo
Riesgos VariosInundación, Deslizamiento y VientosConvulsiones de la naturalezaPérdida de renta por contrato de arrendamientoRotura de cristalesGastos por Alquiler
A. Cubre el Incendio Hostil y Rayo
B. Cubre motín, huelga, paro legal, conmoción y daño malicioso y/o actos de personas malintecionadas
C. Cubre la inundación, deslizamiento y vientos
D. Temblor y terremoto y el incendio derivado del mismo, erupción volcánica, maremoto, fuego subterráneo y el incendio derivado de los mismos.
H. Cubre la pérdida real económica que sufra el asegurado por las rentas que dejaren de recibir respecto del edificio o edificios arrendados que se encuentren
amparados por la póliza. La tarifa se da en función del monto escogido por mes, al cual se le aplica una tabla según la cantidad de meses que se desea cubrir.
I. Incluye pérdidas económicas en que se incurra por rotura de vidrios, celosías, cristales (interiores y/o exteriores), espejos y otros. La tarifa se da en función
del monto escogido, el cual debe ser mínimo 2% del monto asegurado del edificio.
R. Cubre los gastos que tenga que erogar el Asegurado por concepto de alquiler de casa de habitación, como consecuencia de la realización de los riesgos que
ampara esta póliza. La tarifa se da en función de la suma de ABCD, de la suma escogida y los meses de protección requeridos. El monto escogido debe ser
mínimo el 2% del monto asegurado del edificio.
Valor del EdificioMonto de AcreenciaValor del MenajeHIRPosibilidad de incluir Menaje: De manera Opcional el Instituto da la posibilidad de incluir en la póliza un rubro correspondiente menaje.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Monto
B.C.D.H.I.R.
Dirección exacta:
Interés asegurable del solicitante:
Año de construcción:
Área de construcción (m2):
% dedicado a casa de habitación:
Edificio ocupado por:
Si el edificio comparte varias actividades, especifíquelas:
Nº de folio Real: Nº de pisos: ¿En que piso se ubica el objeto por asegurar?
¿El área de construcción por piso es igual?
Barrio, Urbanización o Colonia
UBICACIÓN DEL INMUEBLE POR ASEGURAR (Si existen más zonas de riesgo declárelas en formulario adicional)
Provincia: Cantón: Distrito:
PropietarioInquilino
En caso de contar con inquilino, indique nombre y dirección del propietario:
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DETA
LLE
CONS
TRUC
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SRE
CARG
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CION
AMIE
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ParedesExternas
Entrepisos
Ventanales
Pisos
Paredes Internas
SistemaEléctrico
Concreto
Concreto
Concreto
Entubado
Voltaje
Interruptores de cuchilla:
Concreto reforzado
Madera o fibrolit
Concreto reforzado
Ladrillo / bloques
Metálico
Ladrillo / bloques
Totalmente
Breakers para toda la casa
Metal
Metal
Metal
Gypsum o similar
Domos
Gypsum o similar
Fibrocemento o similar
Otro (especifique) ______________________
Fibrocemento o similar
Madera a un forro
Baldosa
Madera a un forro
Vidrio, Plástico, Cristal
Concreto Madera o Fibrolit Metálico Otro (especifique) ______________________
Tiene protección:
Vidrio, Plástico, Cristal
Madera a doble forro
Fibrolit o similar
Madera a doble forro
Su espesor es: _______________mm
Si
Si
110 v
Alambre Fusible
220 v 440 v
Si
Si
No
No No
No
Su espesor es: _______________mm
Bahareque
Tragaluces
Bahareque
Otro (especifique) ______________________
Explique: _______________________________________________________________________________
Otro (especifique) ______________________
OBRA
S CO
MPLE
MENT
ARIA
SBE
NEFIC
IOS
ADI
CION
ALES
Piscinas
m2 : m2 : m2 : m2 : m2 :
Bodegas MurosTapias Otros: ______________________
Protección contra la inflación: Con este mecanismo se actualiza el monto asegurado del edificio por inflacción (según la proporción de incremento que indique que la Cámara de Construcción), con lo que se evita un infraseguro (es cuando el valor de la propiedad asegurada es inferior al que realmente tiene).
Remoción de escombros: La póliza Grupal Hogar Seguro 2000, indemniza de manera gratuita por remoción de escombros, según lo establecido en las Condiciones Generales de dicha póliza.
Servicio de Multiasistencia Hogar Plan Total Plus (Si posee coberturas A,B,C y D): Brinda servicios de manera gratuita detallados en las Condiciones Generales tales como: Fontanería, Cerrajería, Electricidad, Asesoría Legal Telefónica, entre otros.
Recargos según la forma de pago escogida en la sección Datos Póliza
COLONESAnual Sin RecargoSemestral Prima Anual x 1.08 / 2Trimestral Prima Anual x 1.11 / 4Mensual Prima Anual x 1.13 / 12Deducción Mensual Sin Recargo
DOLARESAnual Sin RecargoSemestral Prima Anual x 1.05 / 2Trimestral Prima Anual x 1.07 / 4Mensual Prima Anual x 1.09 / 12Deducción Mensual Sin Recargo
REQ
UIS
ITO
S D
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REQ
UIS
ITO
S EN
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DE
SIN
IEST
RO
• Solicitud del aseguramiento debidamente cumplimentada.• Formulario Conozca a su cliente para persona Física o Jurídica.• Personería Jurídica.• Copia de cédula de identidad física nacional, residencial o pasaporte del Tomador y/o Asegurado o el representante legal y/o
apoderado de la empresa en persona jurídica.• Recibo de Servicio Público del Tomador y/o Asegurado o el representante legal y/o apoderado de la empresa en persona jurídica.• Listado de obras de arte y artículos superiores a $1,500.00. En caso de aseguramiento de obras de arte debe, presentar: facturas,
certificaciones de autenticidad y fotografías.
En caso de que se presente siniestro amparable bajo el Seguro de Hogar Seguro 2000 Colectivo, el asegurado deberá:
• Dar por escrito aviso del siniestro.• Presentar Denuncia ante la Autoridad Competente, cuando se requiera.• Presentar detalle de pérdidas.
Monto: _______________ _________________ ________________ _________________ ___________________________
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En caso de un evento comunicarse al teléfono 800 - TELEINS (800-835-3467), fax 2221-2294 o a la dirección: [email protected]
NOTI
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Declaro que toda la información anterior que ha sido dictada o escrita por mí, es completa y verdadera, y forma la base sobre la cual se fundamenta el Instituto para emitir la póliza. Conocido lo anterior, es mi deseo y autorizo a la entidadfinanciera a incorporarme en esta póliza.
Este documento sólo constituye una Solicitud de Seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Instituto Nacional de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
El Instituto se reserva el derecho de aceptar, postergar o rechazar el riesgo planteado, para lo cual se le informará en un plazo máximo de treinta (30) días naturales contados a partir de la fecha en que se reciben los documentos solicitados para analizar el riesgo. En caso de que el riesgo sea de complejidad, el Instituto le dará respuesta en un plazo no mayor a dos (2) meses.
NO
TIFI
CA
CIO
NES
Señale el medio por el cual desea ser notificado.
Recuerde mantener actualizados sus datos.
Correo electrónico: ___________________________________ Fax: ___________________________________
Apartado o Dirección: _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo los registros número G06-44-A01-261 (colones) y G06-44-A01-262 (dólares) de fecha 15 de enero del 2010, así como los registros de no Adhesión GRG-LG-A01-259 (colones) y GRG-LG-A01-260 (dólares) de fecha 20 de junio del 2011.
OBS
ERVA
CIO
NES
ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL INSTITUTO
Firma y cédula del Asegurado Firma y cédula del Tomador Firma del Intermediario
En caso de persona jurídica indique además el nombre y cargo
En caso de persona jurídica indique además el nombre y cargo
En mi calidad de Intermediario de comercialización, de acuerdo con las facultades concebidas al efecto por el Instituto , doy fe de que he revisado el riesgo descrito y que desde mi perspectiva no existen agravaciones o limitaciones para que el Instituto analice esta solicitud de seguro y resuelva aceptar o rechazar el aseguramiento.
Nombre:___________________________
Cargo: ____________________________
Nombre:___________________________
Cargo: ____________________________
_____________________________Firma y número de cédula
_____________________________Firma y número de cédula
____________________________________Firma y número del Intermediario
Fecha :___________ Hora:________________
_____________________________ _____________________________
ESPACIO EXCLUSIVO PARA SUSCRIPTOR:
Firma del Gerente General