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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LA MAL PRAXIS EN ODONTOLOGÍA
TESIS
QUE COMO UNO DE LOS REQUISITOS PARA OBTENER EL GRADO DE:
MAESTRO EN CIENCIAS EN BIOÉTICA
PRESENTA:
JORGE ALBERTO CALDERÓN MARTÍNEZ
DIRECTOR DE TESIS:
DRA. MARÍA DE LA LUZ SEVILLA GONZÁLEZ
MÉXICO, D. F. ABRIL DE 2006
II
Este trabajo se llevó a cabo con el apoyo financiero del Programa Institucional de Formación de Investigadores (PIFI) del Instituto Politécnico Nacional (IPN), con el proyecto “Aspectos Bioéticos presentes en el estudio de adherencia a los tratamientos y estilos de vida en pacientes afectados por diabetes mellitus en la comunidad Kumiai de San José de la Zorra Baja California una Comunidad en peligro de desaparición. Fase II” con Clave 2005-916, Bajo la Dirección de la Dra. Ma. de la Luz Sevilla González.
Índice
Glosario ………………………………………………….………………….. I
Relación de cuadros y gráficas ……………………………..……………. IV
Título y resumen en español ……………………………………..………. VII
Título y resumen en inglés …………………………………….…………. VIII
I. Introducción ………………………………………………….……….. 1
II. Antecedentes …………..…………………………………….………. 2
III. Justificación ………………………………………………….……….. 6
IV. Objetivos ……………………………………………………………… 7
V. Materiales y método ……………………………………………...…. 9
VI. Fundamentos teóricos ………………………………………………. 11
- Relación clínica ………………………………………………………. 11
- Responsabilidad Profesional del Odontólogo por mal praxis …… 21
- Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) …………… 28
- Impacto de la CONAMED …………………………………………… 31
- Consentimiento Informado ………………………………………….. 31
VII. Resultados ………………………………………………………...…. 38
VIII. Análisis ……………………………….……………………………….. 65
IX. Conclusiones …………………………….…………………………… 67
X. Recomendaciones y sugerencias para trabajo futuro …………… 69
XI. Bibliografía …………………………………………………………… 70
XII. Anexos ……………………………………………………………..... 74
I
Glosario
Atención médica: El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con
el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Autonomía: Término introducido por Kant en ética. Anteriormente a Kant, la
palabra autonomía tuvo un sentido exclusivamente político. Etimológicamente
significa la capacidad de darse uno a sí mismo las leyes, y por tanto el carácter
autolegislador del ser humano. En la ética kantiana el término autonomía tiene
un sentido formal, lo que significa que las normas morales le vienen impuestas al
ser humano por su propia razón y no por ninguna otra instancia externa a él. En
bioética este término tiene un sentido más concreto, que se identifica con la
capacidad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y por tanto la
vida y la muerte, por parte de los seres humanos (Gracia, 2001).
Autorización: Es un acto administrativo mediante el cual el usuario permite que
un sanitario le practique procedimientos relacionados con su salud.
Beneficencia: La beneficencia es el principio ético que obliga no sólo a no hacer
mal sino a hacer el bien. Se acepta en general que el principio de no hacer mal
es más primario que el de hacer el bien, y que no puede hacerse el mal a otra
persona aunque ella nos lo solicite, pero que no se le puede hacer el bien en
contra de su voluntad (Gracia, 2001).
Cartas de consentimiento bajo información: Son los documentos escritos,
signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se
acepta, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un
procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, con fines de
diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios.
Consentimiento informado: Es un acto que se basa en la información descriptiva
y detallada que se hace al usuario sobre su enfermedad, procedimientos
diagnósticos y de tratamiento, alternativas, complicaciones, secuelas o riesgos
que conllevan dichos procedimientos, para que de una manera conciente,
II
responsable y con plena libertad decida someterse a ello, aceptando los riesgos
que esto implique.
Consentimiento validamente informado: Son los documentos escritos, signados
por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepta, bajo
debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento
médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, con fines de diagnóstico,
terapéuticos o rehabilitatorios y que además tiene valor legal.
Estomatología: Es el estudio de la cavidad bucal (tejidos y órganos duros y
blandos).
Expediente clínico: Es el conjunto de documentos escritos, gráficos e
imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud,
deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Historia clínica: Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de
todos los datos y conocimientos, remotos y actuales, personales y familiares,
relativos al usuario, que sirve como base para el conocimiento de la enfermedad
actual.
Justicia: El principio justicia, es el que se utiliza para establecer los criterios de
distribución de recursos escasos (Gracia, 2001).
Lex artis: Son las normas que vienen implícitas en una profesión.
Mal praxis: Es el término que se aplica a la modalidad de responsabilidad
profesional de mala práctica cuando se incurre en negligencia, impericia y/o
imprudencia.
Modelo deliberativo: Es el proceso creativo, no meramente deductivo, que
permite tomar decisiones prudentes y circunstanciadas (Sánchez, 2006).
Modelo informativo: Es la relación clínica en donde el sanitario es un
suministrador de experiencia técnica, y dota al usuario de los medios necesarios
para ejercer el control de la situación.
III
Modelo interpretativo: Es la relación clínica en donde el sanitario es un
consejero, desarrollando un papel consultivo similar al de un gabinete ministerial
para un jefe de Estado, facilitando al usuario la información relevante,
ayudándole a aclarar valores y sugiriéndole las intervenciones médicas que
mejor le convengan.
Modelo paternalista: Es la relación clínica en donde el sanitario actúa como el
tutor del paciente, determinando y poniendo en práctica aquello que sea lo mejor
para él.
Negligencia: Es el incumplimiento de los elementales principios inherentes al
arte o profesión, esto es, que sabiendo lo que se debe hacer, no se hace, o a la
inversa, que sabiendo qué no se debe hacer, se hace (Carrillo, 2002).
No maleficencia: Es un principio de la ética médica, que obliga a no hacer nada
que no pueda ser más que perjudicial para el paciente o en el que la razón
riesgo/beneficio no sea adecuada. Su contenido viene definido en buena medida
por la lex artis y los criterios de indicación, de no indicación y de
contraindicación. Esto permite entender que el contenido de este principio no
sea intemporal o absoluto, sino que haya que definirlo en cada momento, de
acuerdo, entre otras cosas, con el desarrollo del arte médico (Gracia, 2001).
Relación clínica: Es la interacción que tiene lugar entre alguien que considera
que su salud está amenazada, y un profesional sanitario.
Responsabilidad profesional: Es la obligación que tiene el facultativo de reparar
y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios e
involuntarios incluso, dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su
profesión.
Usuario: Alguien que considera que su salud está amenazada y acude con un
profesional de la salud.// Según la NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico
es toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de
servicios de atención médica.
IV
Relación de cuadros y gráficas
Figura 1: Fase morbosa de la relación sanitario-enfermo ………………………………..12
Figura 2: Esquematización de la relación de tipo monárquica ...……….……………..…16
Figura 3: Esquematización de la relación de tipo oligárquica ……………………………16
Figura 4: Esquematización de la relación de tipo democrática .....................................17
Cuadro 1: Comparación de los cuatro modelos de tipo weberiano ……………………..21
Gráfica 1: Porcentaje total de las inconformidades recibidas por la CONAMED en el
área de estomatología ...................................................................................................38
Gráfica 2: Comportamiento de las inconformidades recibidas por la CONAMED en el
área de estomatología 2001-2005 .................................................................................39
Gráfica 3: Porcentaje de las inconformidades recibidas en la CONAMED en el área de
la estomatología por institución 2001-2005 ………………………………………………..41
Gráfica 4: Inconformidades por institución en el área estomatológica anuales………...41
Gráfica 5: Inconformidades por tipo de procedimiento estomatológico 2001-2005 .......42
Gráfica 6: Comparación de los procedimientos estomatológicos de prótesis y ortodoncia
2001-2005 ...……………………………………………...…...……….………………………44
Gráfica 7: Comportamiento de las inconformidades por ortodoncia 2001-2005 ……….44
Gráfica 8: Comportamiento de las inconformidades por prostodoncia 2001-2005 ……45
Gráfica 9: Comportamiento de las inconformidades por endodoncia 2001-2005………46
Gráfica 10: Comportamiento de las inconformidades por exodoncia 2001-2005………46
Gráfica 11: Comportamiento de las inconformidades por operatoria dental 2001-
2005……………………………………………………………………………………………..47
Gráfica 12: Comportamiento de las inconformidades por tratamiento quirúrgico 2001-
2005 …………………………………………………………….………………………………48
Gráfica 13: Comportamiento de las inconformidades por Implantes 2001-2005……….48
Gráfica 14: Comportamiento de las inconformidades por periodoncia 2001-2005…….49
Gráfica 15: Comportamiento de las inconformidades por odontopediatría 2001-
2005……………………………………………………………………………………………..49
V
Gráfica 16: Conclusión de las inconformidades recibidas por la CONAMED en el área
de estomatología 2001-2005…………………………………………………......................50
Gráfica 17: Comportamiento en la modalidad de conclusión de las inconformidades
recibidas por la CONAMED en el área de estomatología 2001-2005 …………………..51
Gráfica 18: Comportamiento de las inconformidades conciliadas en estomatología por
su tipo 2001-2004 ………………………………………….…............................................52
Gráfica 19: Comportamiento de las inconformidades conciliadas por atención
odontológica y por desistimiento………………………..…………………………..............52
Gráfica 20: Comportamiento de las inconformidades conciliadas por condonación de
adeudo………………………………………………………………..……..……...................53
Gráfica 21: Cantidades reembolsadas en el área de estomatología 2001-2005 ………53
Gráfica 22: Comportamiento de los arbitrajes en la CONAMED en el área de
estomatología……………………………………………………………………….………….54
Gráfica 23: Tipo de práctica estomatológica según el arbitraje de las inconformidades
en la CONAMED 2001-2002…………………………………..……………………………..55
Gráfica 24: Tipo de práctica estomatológica en las inconformidades de la CONAMED
2003-2004…………………………………………………………….………………………..55
Gráfica 25: Genero del prestador de servicios en las inconformidades recibidas en el
área de estomatología 2001-2004…………………………….…………….......................57
Gráfica 26: Comportamiento de las inconformidades por genero del usuario en el área
de estomatología 2001-2004………………………………………………..………………..58
Gráfica 27: Inconformidades en el área de estomatología por entidad 2001-2004…….59
Gráfica 28: Inconformidades recibidas por la CONAMED en el 2004 por
institución.………………………………………………………………………………………59
Gráfica 29: Inconformidades recibidas por la CONAMED del sector privado en
2004................................................................................................................................60
Gráfica 30: Ponderación de valores que debe tener un dentista según 125 usuarios del
servicio estomatológico del área metropolitana elegidos aleatoriamente ………………62
VI
Gráfica 31: Deberes fundamentales según 125 estomatólogos del área metropolitana
elegidos aleatoriamente ………………………………………………………………….......63
Tabla 1: Total de inconformidades recibidas en el área de estomatología en la
CONAMED……………………………………………………………………………………..38
Tabla 2: Inconformidades en el área de estomatología por institución 2001-2005 ……40
Tabla 3: Tipo de procedimiento………..………………………………………………….…43
Tabla 4: Tipo de práctica estomatológica en la CONAMED 2003-2004……..………….56
Tabla 5: Género del prestador del servicio ………………………………………..............57
VII
La responsabilidad profesional por mal praxis del dentista
vs. El consentimiento informado
Resumen
El fin de esta investigación fue indagar ¿por qué se han incrementado las
inconformidades en el área de estomatología en la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico?, en donde se encontró que el número de inconformidades recogidas por esta
Institución en el área de la estomatología, no son representativas de los dentista que
ejercen su profesión en el Valle de México y mucho menos de los que ejercen en todo
el país. Además, se encontró que el número de las inconformidades no han aumentado
como se refiere en la bibliografía citada, y las inconformidades que se presentan la
mitad son por una deficiencia en la información que reciben los usuarios por parte de
los odontólogos y al otra mitad son las inconformidades referentes a Responsabilidad
Profesional por mal praxis. Asimismo, se indagó con respecto a las inconformidades
por especialidad que se presentan en la CONAMED en el área de la estomatología, se
encontró que la especialidad de prótesis es la que tiene el mayor número de
inconformidades. Conjuntamente se practicaron sondeos en el área metropolitana a
profesionales de la salud bucal y miembros de la sociedad, que dieron a esta
investigación grandes aportes mostrando el cambio que ha tenido la relación clínica
odontológica en México con respecto a la transformación del usuario hacia una
autonomía en la toma de decisiones referente a su salud, en donde los miembros de
esta sociedad ya no comparten el mismo sistema de valores y demandan que la
información de los tratamientos odontológicos que se les van a practicar sea clara.
VIII
The professional responsability for mal praxis by dentist vs. the consent informed
Summary
The aim of this investigation was to investigate, why have the disagreements been
increased in the area of estomatology in the National Commission of Medical Arbitration
(CONAMED)? Where was founded that the number of disagreements gathered by this
Institution on the dental area, those are not representative of the dentist that exert their
profession in the Valley of Mexico and much less of those than they exert in all the
country. In addition, one was that the number of the disagreements has not increased
as it talks about in the mentioned bibliography, and the disagreements that appear half
are by a deficiency in the information that receives the users on the part of the dentist
and to other half they are the referring disagreements to Professional Responsibility by
mal praxis. Also, it was investigated with respect to the disagreements by specialty that
appear in the CONAMED in the area of the estomatology, was that the prosthesis
specialty is the one that has the greater number of disagreements. Jointly soundings in
the metropolitan area to professionals of the oral care and members of the society
practiced, who gave to this investigation great contributions showing the change that
has had the clinical relationship in Mexico with respect to the transformation of the user
towards an autonomy in the decision making referring to its health, where the members
of this society no longer share the same system of values and demand that the
information of the dental treatments that they are going away to them to practice it is clear.
1
Introducción
Con la globalización, las personas son alteradas y modificadas
sustancialmente en lo que a cultura, ideología y educación se refiere. La
odontología, como una profesión dependiente tanto de la tecnología como de la
necesidad de actualización, no puede escapar de esta situación. De tal manera
que los usuarios de la Relación Clínica, día con día demandan mayor
información de los tratamientos que se les van a practicar, que el facultativo esté
lo mejor preparado posible y que sus condiciones axiológicas sociales sean
respetadas (Rivas y Becerra, 2004).
Las inconformidades que recoge la CONAMED ejemplifican claramente
los problemas morales que surgen en la relación clínica y aunque sabemos que
la mayor parte de los conflictos que se suceden en la relación clínica
odontológica se solucionan directamente entre los dentistas y sus pacientes en
el consultorio, van en aumento las inconformidades que llegan a esta institución
(Gómez y Lara, 1993; CONAMED, 1998; Alcántara y cols., 2004; y Anchieta y
cols., 2005). Por esta razón, se piensa que es interesante indagar sobre las
experiencias de este organismo, midiendo la incidencia de la falta de
consentimiento informado y la incidencia de la responsabilidad profesional por
mal praxis.
Podemos considerar al consentimiento informado como una herramienta
útil en la práctica estomatológica, la cual trata de promover la autonomía del
usuario pudiendo evitar malos entendidos en la relación clínica. Pero la
condición del gremio que es poco receptivo a las críticas y a las modificaciones
dificulta su difusión, de tal forma que el incremento de las inconformidades por
parte de los pacientes crece a diario (Gómez y Lara, 1993; Gómez y Triana,
2001; Alcántara y cols., 2004; y Anchieta de y cols., 2005) .
A continuación se expondrán las bases para esta investigación
implantadas en la relación clínica, la Responsabilidad Profesional, la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico y el Consentimiento Informado.
2
Antecedentes
Este trabajo se sustenta en el análisis de cinco ejes fundamentales a saber:
La Autonomía,
La Responsabilidad Profesional,
El Consentimiento Informado,
Las condiciones axiológicas sociales y
Las Relaciones Clínicas.
La autonomía, pese a su uso universal en la bioética, es objeto de una
interpretación simplista, por lo que se considera necesario hacer una
diferenciación entre la persona autónoma y la acción autónoma. Esta
investigación se enfocará en la persona autónoma, tomando el término de
autonomía de la corriente principialista, representada básicamente por
Beauchamp & Childress (2001), en donde se pretende generar en los pacientes
una autogobernabilidad, para que el paternalismo que se ha venido manejando a
lo largo de la historia de la medicina y sus respectivas especialidades, se
desvanezca y sea guiado hacia una relación clínica deliberativa como lo
mencionan los modelos referidos por Ezequiel y Linda Emanuel (1999). Pasando
por los modelos paternalista, informativo e interpretativo hasta llegar al
deliberativo y partiendo desde la existencia de la pluralidad social, en donde
podemos encontrar diferencias axiológicas que pueden complicar estas
relaciones clínicas, como lo describe Engelhardt (1995) cuando hace mención de
los amigos y extraños morales.
A lo largo del tiempo ha existido la responsabilidad profesional en el área
médica acorde con las circunstancias particulares, las condiciones del medio y el
pensamiento filosófico dominante en cada época. De tal forma que la
responsabilidad profesional se ha reglamentado para los médicos, desde la más
remota antigüedad; en las culturas mesopotámicas, en el Código de Hammurabi,
se establecieron castigos para los médicos en caso de fracasar en su actividad
profesional.
Por otro lado, los antecedentes históricos de la estomatología en donde se
apunta que en sus inicios el arte dental en México era una actividad muy
3
lucrativa, ejercida por personas de dudosa reputación y con una práctica
caracterizada por el dolor (Cuevas, González y Rocha, 1993), nos podemos dar
cuenta de que la mal praxis en esta área ha existido desde sus orígenes en el
país y que al paso del tiempo se ha ido concibiendo una odontología regulada
por la normatividad, que creció de la mano y junto a la medicina hasta donde le
fue posible.
La responsabilidad profesional conforme avanza el sistema jurídico, se ha ido
integrando mejor, lo que ha permitido que se describa con detalle (Carrillo,
2004), adaptándola y siendo adoptada por la estomatología, en donde
observamos que no solo la falta de información es causa de conflicto en el área,
sino que se sigue incurriendo en mala práctica por parte de los estomatólogos.
Ésta posiblemente se da por su modelo de ejercicio particular de tipo individual,
curativo, mercantilista y artesano, según López y Lara (1992) y por la existencia
de un atraso en la práctica odontológica el cual se puede explicar por su
desarrollo histórico y de identidad, el cual se ha dado en gran parte a expensas
de los propios profesionales, por la falta de impulso en sus reformas curriculares
como el sucedido en medicina, lo que provoca que el gremio sea poco receptivo
a las críticas y a las modificaciones (Luengas, 2003).
En otro orden de ideas, el consentimiento informado se puede considerar
como el sello distintivo de la ética médica moderna (Luengas, 1997) por la
inclinación social de preparar hacia la autonomía. Tiene sus antecedentes
históricos y de evolución a partir del Código de Nuremberg de 1947 (Casado,
2004), que surge a raíz de los experimentos realizados durante la segunda
guerra mundial y que se hacían sin información ni conocimiento de los riesgos
que ellos implicaban (Dobler, 2001).
Para 1964 se adopta la Declaración de Helsinki, en donde se resalta la
importancia del consentimiento voluntario como un elemento indispensable de
los protocolos de investigación.
En México, desde hace más de 20 años podemos encontrar documentos
legales y normativos de consentimiento informado, como son: La Ley General de
Salud y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de
4
Servicios de Atención Médica, en los cuales se señalan elementos que
constituyen el consentimiento y la información.
Otras formas de consentimiento informado se puede encontrar en el
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la
Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos, y se halla con
el nombre de consentimiento informado en el Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Investigación para la Salud.
Para 1999 se publica la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico (Anexo
5), en donde se redefine a la Autorización y al consentimiento como cartas de
consentimiento bajo información, aunque se puede agregar que no sólo la
legislación en salud hace mención a las necesidades del consentimiento, ya que
el Código Civil Federal lo menciona como un elemento esencial para la validez
de la existencia de los contratos, y las causas por las cuales el consentimiento
puede ser invalidado, dando lugar a la anulación del contrato.
A pesar de lo que a finales del Siglo XVIII discutían Collen y Smith, acerca de
que si los bienes más preciados por el hombre, como son la vida, la salud, la
integridad física, etc., debían o no dejarse al arbitrio de la oferta y la demanda o
debían funcionar como monopolios (Gracia, 1989), las tendencias anglosajonas
(las cuales se adoptan en México) son a comercializar con la salud y de cierta
forma esto causa que la odontología sea elitista y que no todas las personas
puedan tener acceso a estos servicios profesionales (Cuevas, González y
Rocha, 1993; García y Navarro, 1993; Rivas y Flores, 1998; Llarena, Landa y
Espinosa, 1999; López, 1999; Luengas, 2000 y 2001; Díaz, Romero, Terrazas y
Canales, 2001; Castellanos y Hernández, 2002), aun y cuando los Códigos de
Ética (nacionales e internacionales) y la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos condenen la discriminación. Al parecer esto provoca que los
que si pueden pagar por los servicios profesionales estomatológicos, manifiesten
sus inconformidades ante las autoridades competentes, por la poca o nula
información de los tratamientos odontológicos que obtienen por parte de los
facultativos y por las falsas expectativas (Gómez y Triana, 2001; González, et al,
2004), así como también las diferentes cosmovisiones que tienen tanto los
5
pacientes como los dentistas en lo referente a la salud bucal, cuestión que es
comprensible por la globalización en la que vivimos.
Actualmente existe una tendencia por parte de las autoridades sanitarias para
convertir el acto del consentimiento informado en un documento de tipo legal,
tomando un sentido nominativo de válido; el cual tendrá que ser analizado a la
postre con sumo cuidado pues se puede incidir en una práctica a la defensiva
con las tendencias anglosajonas y presagiando un gran incremento no solo de
inconformidades en la CONAMED sino también de demandas en los centros de
impartición de justicia correspondiente, como sucede en otras partes del mundo
en donde se utiliza este tipo de documentos como reglamentarios.
6
Justificación
De acuerdo con el estudio realizado por Gómez y Triana (2001), en donde se
menciona que del total de inconformidades en la CONAMED recibidas en el área
de estomatología, solo el 5% de los expedientes tenía historia clínica y en ningún
caso se contó con el consentimiento informado del paciente. Tomando en cuenta
la investigación realizada por Alcántara y cols. (2004) en donde se asienta que
han aumentado el número de demandas en México y que por ese motivo es
importante aplicar el consentimiento informado, es relevante identificar si el
incremento de las inconformidades en la CONAMED desde su fundación en el
área de estomatología, es provocado por los cambios que ha tenido la relación
clínica odontológica en México, con respecto a la tendencia del paciente hacia la
autonomía, donde los miembros de esta sociedad ya no comparten el mismo
sistema de valores y demandan información de los tratamientos odontológicos
que se les van a practicar; o bien se están incrementando como consecuencia
de una mala práctica acuñada en esta disciplina, por falta de observancia de la
lex artis y la normatividad, que da como consecuencia una responsabilidad
profesional por mal praxis.
Los aspectos éticos del profesional de la salud bucal deben abordarse a
profundidad, para que a mediano plazo se puedan establecer propuestas de
formación y capacitación en el área humanística, en donde un bioéticista puede
encontrar muchos espacios para proponer cambios que mejorarán la relación
clínica.
7
Objetivos
Objetivos Generales
• Determinar el motivo por el cual se han incrementado el número de
inconformidades en la CONAMED en el área de estomatología
• Determinar si es la falta de consentimiento informado o la responsabilidad
profesional por mal praxis, la causa del incremento de las
inconformidades en la CONAMED en el área de estomatología.
Objetivos específicos
• Realizar un sondeo a 125 estomatólogos del área metropolitana, acerca
de cuáles son los valores que debe tener el cirujano dentista y su
ponderación.
• Realizar un sondeo a 125 estomatólogos del área metropolitana, acerca
de cuáles son los deberes del cirujano dentista.
• Realizar un sondeo de la opinión que tienen 125 estomatólogos del área
metropolitana, acerca de cuál es su deber principal.
• Realizar un sondeo de la opinión que tienen algunos estomatólogos del
área metropolitana, acerca de cómo mejorar la práctica dental.
• Realizar un sondeo 150 estomatólogos del área metropolitana, acerca de
si estarían dispuestos a aceptar un formato de consentimiento informado
preestablecido y si con esto disminuiría el número de inconformidades
que se presentan en la práctica estomatológica.
• Realizar un sondeo 150 estomatólogos del área metropolitana, para
indagar si alguno de ellos ha tenido alguna demanda por parte de algún
paciente y su causa.
• Realizar un sondeo a 150 estomatólogos del área metropolitana,
conociendo si alguno de ellos ha tenido alguna queja a nivel del
consultorio por parte de algún paciente y su causa.
8
• Realizar un sondeo a 125 personas del área metropolitana, acerca de
cuáles son los valores que debe tener el cirujano dentista y su
ponderación.
• Realizar un sondeo a 125 personas del área metropolitana, acerca de
cuáles consideran son los deberes del cirujano dentista.
• Realizar un sondeo de la opinión que tiene 125 personas del área
metropolitana, acerca de cuál consideran que es el deber principal del
Cirujano Dentista.
• Realizar un sondeo de la opinión que tiene 125 personas del área
metropolitana, acerca de cómo mejorar la práctica dental.
9
Materiales y método
1. A partir de una acuciosa revisión bibliográfica, se realizó una
investigación de corte cualitativo, analizando los factores de corte
ético, deontológico y bioético.
2. De las inconformidades recibidas en la CONAMED desde su
fundación en el área estomatológica, se realizó una investigación de
corte cuantitativo longitudinal de panel utilizando estadística
descriptiva (Hernández, Fernández y Baptista, 1991), procesada en
Microsoft PowerPoint y Excel; analizando e indagando acerca de la
incidencia de la falta de consentimiento informado contenido en las
inconformidades acaecidas en la institución y la mal praxis existente,
para conocer si esta ausencia del consentimiento informado por
escrito hace que aumente el número de quejas o es la responsabilidad
profesional por mal praxis de los odontólogos lo que impulsa este
crecimiento como lo mencionan los autores de la bibliografía que se
revisó (Gómez y Lara, 1993; Gómez y Triana, 2001; Alcántara y cols.,
2004), utilizando las siguientes variables:
• Edad y sexo de los pacientes,
• Tipo de institución en donde fue atendido,
• Entidad de procedencia,
• Tipo de procedimiento realizado,
• Algunas características físicas del profesional de la salud bucal que lo
atendió,
• Cuantos contaban con expediente clínico completo,
• El motivo de la inconformidad (especialidad) y
• La modalidad de conclusión (conciliados y no conciliados).
3. Se aplicó un cuestionario a una muestra de 150 estomatólogos de la
zona norte del Estado de México, en Ciudad Satélite, elegidos
aleatoria y anónimamente; orientado fundamentalmente a conocer su
opinión acerca del consentimiento informado y si habían sufrido alguna
10
demanda o queja por parte de los pacientes de los tratamientos que
realizan1.
4. Se aplicó un cuestionario a una muestra de 125 odontólogos del área
metropolitana, elegidos aleatoria y anónimamente, donde se indagó
sobre los deberes del dentista, los valores, su ponderación y la forma
de mejorar la práctica estomatológica2.
5. Se aplicó un cuestionario a una muestra de 125 personas que han
tenido atención odontológica del área metropolitana, elegidos aleatoria
y anónimamente, donde se indagó sobre los deberes del dentista, los
valores, su ponderación y la forma en la que se puede mejorar la
práctica estomatológica3.
6. De acuerdo con los datos obtenidos, se realizó un análisis de los
objetivos planteados, así como también se descubrieron nuevas rutas
de investigación en el saber de la bioética.
1 Es el anexo 1 tomado de la publicación realizada en la revista de la ADM por Alcántara y cols. (2004). 2 Es el anexo 2 tomado de la publicación realizada en la revista de la ADM por Carballo (1997). 3 Es el anexo 2 tomado de la publicación realizada en la revista de la ADM por Díaz et al (2001).
11
Fundamentos teóricos
Relación clínica
La velocidad de cambio de las ciencias de la salud4 se ha ido
acrecentando con el pasar de los años. De hecho, los cambios acaecidos en los
últimos cinco lustros han superado por mucho a los de cualquier época. Ha
habido una transformación en la deontología profesional, de una casi nula
incidencia en la práctica clínica, hasta convertirse en la actual bioética clínica.
Son tan nuevos los enfoques, que los clásicos tratados estomatológicos
de inspiración francesa, han ido perdiendo vigencia, sustituidos por la actual
odontología con tendencia anglosajona, cada vez más presente en los
programas educativos de nuestro país (ENEP Iztacala, 1991; y Universidad de
Cuautitlán Izcalli, 1998).
Para poder entender los cambios suscitados en la relación clínica
debemos comprender algunos conceptos y su evolución, tal es el caso de la
clínica que no consiste en el estudio abstracto y teórico de las enfermedades y
de su curación, sino de la actividad que el estomatólogo realiza con personas
concretas. A diferencia de la patología que tiene como objeto de estudio a la
enfermedad concreta, la clínica centra su atención en el enfermo, intentando
determinar que enfermedad es la que padece y cómo tratarla. La clínica no tiene
como objetivo conocer a la periodontitis o las maloclusiones, sino que intenta
saber si una persona padece o no estas enfermedades.
La relación clínica es la que tiene lugar entre alguien que considera que
su salud está amenazada y un profesional de la salud. Anteriormente se le
denominaba relación médico-enfermo, sin embargo, actualmente se utilizan
preferentemente otras denominaciones debido a que la anterior es poco precisa.
En primer lugar porque el médico no es el único profesional de la salud que hay
(Gracia, 1998) y la relación que existe entre el médico y el enfermo es diferente
4 Cuando hablamos de ciencias de salud nos referimos a la medicina, odontología, enfermería, psicología, etc.
12
Um
bral
Clín
ico
Remisión Autodeterminación (automedicación)
Tiempo
R
A
A A
la relación que existe entre otros profesionales de la salud y el enfermo como es
el caso del Odontólogo, enfoque este último el del presente trabajo.
En términos generales los recursos universitarios que enfocan la relación
Odontólogo-Enfermo se basan en la extrapolación de los textos sobre la relación
Médico-Enfermo. Tenemos que reconocer la falta de atención de los
odontólogos hacia esta área, por lo que es habitual encontrar que este tipo de
tópicos para la estomatología se basan en programas y bibliografías de
psicología médica, impartidos por médicos generales o psiquiatras (Colín, 1994;
Lezama, 1994; Editorial Práctica Odontológica, 1994; López, 2000; Martínez y
Leal, 2003; y Luengas, 2003). Los estudios de esta relación usualmente enfocan
su atención en la entrevista propiamente dicha dejando de lado su entorno, por
tal motivo en este trabajo abarcamos tres fases para tratar de integrar su
entorno:
• Fase morbosa: en esta fase, la persona detecta alguna situación que afecta
su salud y suele automedicarse como primera opción, con el propósito de
evitar un encuentro con el profesional de la salud que le costará tiempo y
dinero. La publicidad funge un papel importante en esta situación y con
frecuencia se emplean tratamientos que fueron exitosos en situaciones
similares o se consulta a familiares, amistades e inclusive al responsable de
la farmacia acerca del mejor tratamiento para sus síntomas.
Como producto de esta medida, algunos padecimientos mejoran, retornan
a niveles subclínicos o francamente remiten (figura 1). Cuando las molestias no
ceden a estas atenciones y ante la posibilidad de un daño mayor, la persona
recurre al facultativo en busca de tratamiento y según Gómez y Lara (1993), en
el caso de la relación odontólogo – enfermo la cantidad de automedicaciones
suele ser mayor.
Figura 1. Fase morbosa de la relación sanitario-enfermo.
13
Por otro lado, existe una imagen social que conforma al médico de manera
total mente distinta que al odontólogo. Al médico se le tiene plena confianza y
el sentimiento hacia el dentista es en una forma casi universal de
animadversión, cabe recordar algunos textos literarios que evocan a la
atención odontológica para transmitir estado de angustia en los lectores
(Gabriel García Márquez, Edgar Allan Poe, Antón Chejov, Laurence Durrell,
entre otros). Por esta razón al estomatólogo se le tiene temor y existe una
frustración por el fracaso que pueda tener la automedicación para un
problema que se cree menor (Gómez y Lara, 1993).
• Fase diagnóstica: ante la ineficacia de la automedicación, la persona
acude con un profesional de la salud.
En términos generales cuando se acude al médico es con la confianza de
que él podrá aliviar su situación por difícil que sea. Además, las personas
disponen de un importante bagaje de conocimientos acerca de los
procedimientos que realizará el médico, sabe que le va a preguntar, que le va
a explorar, los posibles estudios que le mandará a realizar e incluso tiene una
idea de cuanto le cobrará por la consulta. De esta manera, podemos
caracterizar el desempeño del paciente en la relación médico – enfermo en
esta etapa como de tipo pasivo, en contraposición sobre la capacidad del
odontólogo para reducir las molestias, en virtud de la carencia de
conocimiento del paciente acerca de los procedimientos que realizan, por
ende la persona asume una actitud totalmente activa ante el dentista, para
anticipar el dolor de la exploración, identificar la magnitud del daño informado
por el profesional, verificar la pertinencia del tratamiento sugerido y decidir
sobre su presupuesto.
Como resultado de la entrevista las personas reciben del médico una
propuesta de tratamiento (una receta), ante el diagnóstico del odontólogo la
persona solicita un presupuesto, denotando la importancia del aspecto
financiero por sobre el terapéutico.
• Fase terapéutica: en la relación que el enfermo guarda con el médico,
corresponde al primero llevar a cabo el plan de tratamiento, pues debe surtir
14
la receta, preparar los fármacos, vigilar los tiempos y administrarlos por la vía
correspondiente, de esta manera los costos se transfieren a los
medicamentos, la responsabilidad de encontrar la manera indicada y la
administración oportuna la asume él enfermo, y las molestias del tratamiento
se atribuyen al medicamento o a la persona que los aplica (en el caso de las
inyecciones, por ejemplo). Todo esto hace que exista una participación del
paciente más autónoma y cuyo cumplimiento genera un efecto placebo que
contribuye a la rehabilitación. Observando de igual forma que tiene la
posibilidad secreta de modificar el tratamiento en el momento que lo desee,
pudiendo acudir posteriormente al mismo médico.
Diametralmente opuesta es la situación de la fase terapéutica del
odontólogo, ya que él absorbe los gastos de los insumos del tratamiento y es
el culpable de las molestias de su aplicación. No existe participación real por
parte del enfermo sino el solo acudir puntualmente a sus citas. Para cancelar
el tratamiento la persona tiene que cambiar de terapeuta.
Cuando el tratamiento médico no satisface las expectativas del individuo,
existe la posibilidad de acudir a uno o varios especialistas, porque la
situación así lo amerita. En el caso odontológico esta posibilidad es casi nula
para casi la mayoría de las personas, quienes consideran que el
estomatólogo de práctica general debe resolver sus problemas dentales.
Por otra parte no solo los enfermos van a consulta y podría ser que una
persona sana asista al consultorio para que se le realice una profilaxis para
conservar su estado de salud. Esto hizo que se sustituyera el término enfermo
por el de paciente. Pero tampoco este vocablo parece el idóneo, ya que los
coloca en una situación meramente pasiva, frente al papel activo del profesional
de la salud. Por eso hoy suele utilizarse de preferencia el término usuario en
lugar de los términos de pacientes y enfermos, pues los ciudadanos son
usuarios del servicio de salud; esta expresión también ha sido ampliamente
criticado, ya que se deriva de las asociaciones de consumidores y parece reducir
al enfermo o paciente a la categoría de consumidor de salud. De cualquier forma
hoy en día no se ha encontrado otro que pueda sustituirlo mejor (Gracia, 1999).
15
En la relación clínica odontológica intervienen, al menos dos tipos de
elementos, el Odontólogo y el Usuario. Aunque en más de las veces estén
presentes otros actores, un grupo heterogéneo denominado terceras partes las
cuales son distintas tanto al usuario como al odontólogo. A este grupo
pertenecen la familia, los amigos y allegados y la propia sociedad que en
algunos casos se hará presente en la relación por medio de un Juez u otra
figura. Además de estos existe un cuarto actor en la relación, que son todas
aquellas personas que el facultativo considere que sean necesarias para la
atención del usuario, como por ejemplo el técnico en prótesis dental.
De acuerdo con lo anterior, tenemos que dependiendo del factor
motivante se pueden ordenar a los actores de diferente manera y de hecho con
el paso del tiempo el orden ha ido variando.
Antiguamente hasta hace treinta años la relación era de tipo vertical y asimétrica,
con el estomatólogo en el polo superior y al usuario en el inferior. En donde el
facultativo asumía un papel autoritario y activo y el usuario un papel pasivo y de
obediencia, claro que no tan marcado como en la medicina por el desarrolla
histórico que se ha tenido en odontología. El mandato del médico se ha basado
clásicamente en dos principios morales, hoy conocidos con los nombres de No-
maleficencia y Beneficencia.
Puede suceder que el facultativo anteponga sus intereses personales a
los del paciente. En ese caso su verdadero móvil ya no son los principios éticos
de No-maleficencia y de Beneficencia. Aristóteles refiere en su Política, que
cuando esta relación se pervierte y el que manda busca su propio beneficio en
lugar del de sus súbditos aparece la tiranía. Podemos hacer una comparación de
la relación clínica de esta naturaleza y la organización política y la nombraríamos
relación monárquica, que se representa en la figura 2.
16
De cualquier modo, desde el siglo pasado esta relación ha entrado en una
franca regresión. El ejercicio de las ciencias de la salud en equipo ha hecho que
la dominación del usuario se encuentre compartida por un grupo de
profesionales. La relación ya no es monárquica, dado que el poder no está en
una sola mano, pasando a ser una relación oligárquica si se utiliza la metáfora
política que se manejó con anterioridad. Su estructura sigue siendo vertical y en
ocasiones tirana. lo que sí se ha perdido es confidencialidad y el secreto. Esto es
posiblemente por la dilución de las responsabilidades, la conciencia del secreto
ha ido debilitándose progresivamente, hasta casi desaparecer. Esta relación la
podemos representar como se muestra en la figura 3.
17
El proceso de emancipación de los usuarios que se inició a mediados de
los 60´s, ha progresado ininterrumpidamente y a intentado transformar esta
relación de una forma más horizontal. Los códigos de derechos de los pacientes
han sido la ruptura del viejo principio de que la enfermedad supone
necesariamente una incapacidad moral, y que por tanto la única salvación no
solo física sino moral del paciente está en la obediencia de los mandatos del
facultativo. Lo que estos códigos han reivindicado es el derecho y hasta la
obligación de todo usuario de los servicios de salud que posee suficiente
capacidad, para tomar las decisiones sobre su propio cuerpo, en función de su
proyecto personal de vida. Ahora ya no hay solo una ética (la del profesional de
la salud), regida por el principio de No-maleficencia, sino también hay una ética
(la del paciente) regida por el principio ético de Autonomía. Continuando con las
relaciones políticas esta sería una democracia.
En una sociedad democrática en la que sus individuos son agentes
morales autónomos, capacitados para tomar sus propias decisiones con criterios
distintos de los que es o no es malo; la relación clínica, es esencialmente
conflictiva (Soriguer,1999). No existe uno si no dos códigos morales que muchas
veces no entran en conflicto pero otras sí, precisamente porque la toma de
decisiones es ahora un proceso compartido. En este proceso, las dos partes son
activas, es por ese motivo que la relación se ha convertido en algo
horizontalizado (figura 4).
18
La bioética surge como un instrumento para solucionar los conflictos entre
los principios, siendo los que afectan al de autonomía y beneficencia los que en
nuestra cultura han costado más trabajo racionalizar.
Ahora bien, de estas relaciones podemos esbozar cuatro modelos aplicables
a estos sistemas, enfatizando en las distintas percepciones que cada uno de los
actores tiene con respecto a los objetivos de la relación, las obligaciones del
facultativo, el papel que desempeñan los valores del usuario y la manera de
concebir su autonomía (Emanuel y Emanuel, 1999). Esquemáticamente estos
modelos son tipos weberianos ideales (Weber, 2004) a saber:
1. Modelo paternalista: en este modelo también llamado paternal o sacerdotal,
existe una interacción del facultativo con el usuario en donde se asegura que
el usuario reciba las intervenciones necesarias y que mejor garantizan la
salud y bienestar. Con este fin el facultativo utiliza sus conocimientos para
determinar la situación clínica del usuario y la fase de su proceso morboso, y
para elegir qué pruebas diagnósticas y tratamientos son los más adecuados
con el objeto de restaurar la salud del paciente o calmar su dolor.
En este modelo el facultativo da al paciente una información ya
seleccionada que le conducirá a consentir la intervención que según el
profesional de la salud es la mejor.
Se le llama modelo paternalista ya que el profesional de la salud actúa
como el tutor del usuario, determinando y poniendo en práctica aquello que
sea lo mejor para él. No obstante también tiene obligaciones entre las que se
incluye colocar los intereses del usuario por encima de los propios y pedir la
opinión de otros facultativos cuando se carezca de los conocimientos
suficientes. Se concibe la autonomía del usuario como un asentimiento en el
momento o posterior al tratamiento, según el profesional considere que es
mejor.
2. Modelo informativo: a este modelo a veces se le llama también modelo
científico, modelo técnico o modelo del consumidor. Aquí el objetivo de la
19
relación es proporcionar al paciente toda la información relevante para que
pueda elegir la intervención que desee.
El facultativo informa al usuario sobre el estado de su enfermedad, la
naturaleza de los diagnósticos posibles y las intervenciones terapéuticas, la
probabilidad tanto de los beneficios como de los riesgos y la inevitable
incertidumbre del pleno conocimiento médico. Se basa en una clara distinción
entre los hechos y los valores.
3. Modelo interpretativo: el objetivo de este modelo es determinar los valores
del usuario y que es lo que realmente desea en ese momento, y ayudarle a
elegir entre todas las intervenciones disponibles que satisfagan sus
necesidades.
El facultativo informa al usuario sobre la naturaleza de su afección, sobre los
riesgos y beneficios de cada intervención posible y le ayuda a aclarar y
articular sus valoraciones, determinando la terapéutica que es más adecuada
para él.
Según esta modelo los valores del usuario no son necesariamente fijos ni
conocidos por él. A menudo están poco definidos y el usuario los comprende
parcialmente; pueden entrar en conflicto cuando se aplican a situaciones
concretas. Es tarea del profesional de la salud, aclararle al usuario esos
valores y para ello el facultativo trabaja con su paciente intentando reconstruir
sus objetivos, sus aspiraciones, sus responsabilidades y su carácter. Por lo
que el profesional debe concebir la vida del paciente como un todo complejo,
desde donde se determinan sus valores y sus prioridades. El facultativo no
debe imponer sus órdenes al usuario, es el usuario quien en última instancia
decide qué valores y formas de actuar se ajustan mejor a lo que él es. Y el
profesional nunca juzga los valores del paciente; le ayuda a comprenderlos y
a valerse de ellos en el contexto del área médica.
En este modelo el facultativo es un consejero, que facilita al usuario la
información relevante, ayudándole a aclarar sus valoraciones y sugiriéndole
las intervenciones que mejor se lleven con sus necesidades. La obligación
del galeno son similares a las mencionadas en el modelo informativo e
20
incorpora además al paciente en un proceso global de análisis. Por lo tanto la
autonomía del usuario se concibe como una autocomprensión.
Aquí el paciente llega a conocer más claramente quien es y cómo las
distintas opciones afectan su identidad.
4. Modelo deliberativo: el objetivo de este modelo es ayudar al usuario a
determinar y elegir de entre todos los valores relacionados con su salud y
que pueden desarrollarse en el acto clínico, aquellos que son mejores. Con
este fin el facultativo debe mostrar un esbozo de la información sobre la
situación clínica de los usuarios y ayudarle posteriormente a dilucidar las
opciones posibles.
El facultativo y el usuario deben comprometerse para realizar una
deliberación conjunta sobre el tipo de necesidades relacionados con su
salud.
En este modelo el facultativo actúa como un maestro o un amigo,
comprometiendo al usuario en un diálogo sobre qué tipo de actuación sería la
mejor. El profesional indica no sólo qué es lo que el paciente podría hacer
sino también, qué debería hacer, qué decisión respecto al tratamiento sería la
más adecuada.
La autonomía del paciente se concibe como un auto desarrollo moral. El
usuario está capacitado, no solamente para seguir unas preferencias sin
reflexión o unos valores establecidos, sino también para analizar, a través del
diálogo, los valores relacionados con la salud, su importancia, y sus
implicaciones en la terapéutica.
A continuación presentamos un cuadro comparativo de los cuatro
modelos anteriores, tomado de la publicación de Linda y Ezekiel Emmanuel
(1999), en donde lo que se compara son los cómo están los valores del usuario,
cuál es la obligación del facultativo, cómo se conceptualiza la autonomía y la
concepción que se tiene del profesional de la salud en cada uno de los modelos
Cuadro 1.
21
Modelo Paternalista Informativo Interpretativo Deliberativo
Valores del
usuario
Son objetivos y
compartidos por el
facultativo y el
usuario
Están definidos, fijos
y son conocidos por
el usuario
Poco definidos,
conflictivos y se
necesitan dilucidar
Abiertos a la
discusión y revisión a
través de un debate
moral
Obligación del
facultativo
Promover el bienestar
del usuario
independientemente
de sus preferencias
en ese momento
Dar información
relevante y realizar
la intervención
elegida por el
usuario
Determinar e
interpretar los valores
más importantes del
usuario, así como
informar al usuario y
realizar la intervención
elegida por él
Estructurar y
persuadir al paciente
de que ciertos
valores son los más
adecuados, así como
informarle y realizarle
la intervención
elegida por él
Concepción de
la autonomía
del usuario
Asumir valores
objetivos
Elección y control
sobre los cuidados
que debe tener con
su salud
Autocomprensión de
los elementos
relevantes para los
cuidados de su salud
Autodesarrollo de los
valores morales
relevantes para sus
cuidados
Concepción
del papel del
profesional de
la salud
Guardián Técnico experto Consultor Amigo o maestro
Cuadro 1
Comparación de los cuatro modelos de tipo weberiano
Responsabilidad Profesional del Odontólogo por mal praxis
El vocablo responsabilidad proviene del latín respondere, que en los textos
de medicina legal se interpreta como estar obligado (Fernández, 1998). La
obligación, en el derecho romano clásico es la institución concebida como el
vínculo jurídico por virtud del cual una persona es obligada frente a otra a
realizar una determinada prestación. La obligación consta de dos elementos: el
débito y la responsabilidad; el deber de cumplir la prestación y la sujeción que se
deriva del incumplimiento.
De acuerdo con el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española,
22
responsabilidad significa: f. Deuda, obligación, de reparar y satisfacer por sí o
por otro, a consecuencia de delito, de una culpa o de otra causa legal.
Entendiéndose por el vocablo responsable el obligado a responder de alguna
cosa o por alguna persona.// 2. Dícese de la persona que pone cuidado y
atención en lo que hace o dice.
Se puede entender por responsabilidad la obligación de rendir cuentas de
los propios actos, cuando la persona siente y atiende esa obligación puede
decirse que ella es responsable (Carrillo, 2002).
Desde el punto de vista filosófico, la responsabilidad es la cualidad y
condición de la persona libre y consciente del valor de su conducta y de sus
actos, que como autor o causa de ellos está obligado a responder ante su propia
consciencia y ante los demás hombres como parte integrante de un grupo social
(Sanabria, 2000).
Tomando en consideración que la libertad y la obligación son conceptos en
que descansa la responsabilidad, para ser responsable se necesita ser libre,
para que la voluntad sea consciente en la ejecución de los actos por los cuales
se tiene que responder.
La profesión puede definirse como una capacidad cualificada con la que la
persona a través de su actividad realiza su vocación dentro de un trabajo
elegido, que determina su participación en la sociedad, le sirve de medio de
subsistencia y que a la vez la valora positivamente en la economía del país
(Roldán, 1981).
Por dentista se entiende que es la persona que ha recibido título en
odontología y que está autorizada para practicarla. En la doctrina se ha definido
a la odontología como una rama de la medicina que se ha desarrollado con
autonomía, y que tiene por objetivo fomentar, conservar o restaurar la salud del
individuo por medio de la promoción, mantenimiento o restitución de la salud
bucal. Así pues, podemos afirmar que el odontólogo es aquel profesional de la
salud que se encuentra capacitado para ejercer la odontología y a ésta como
una parte de la medicina que estudia la cavidad bucal (Cuevas, González y
Rocha; 1993).
23
En la definición de odontólogo, no se incluyó la específica referencia que
hace el Diccionario respecto al dentista cuando señala que debe estar
autorizado para practicar la odontología, toda vez que consideramos que este
requisito -autorización- que es otorgado prima facie por el título universitario
estaría implícito en nuestra definición cuando decimos que dentista es aquel
profesional que se encuentra capacitado para ejercer la odontología.
En términos generales, se entiende por responsabilidad profesional la
obligación que tiene el facultativo de reparar y satisfacer las consecuencias de
los actos, omisiones y errores (voluntarios e involuntarios incluso), dentro de
ciertos límites estipulados por la legislación aplicable, cometidos en el ejercicio
de su profesión (Carrillo, 2002).
Teniendo una idea general de lo que es la responsabilidad profesional,
comprendemos mejor que la responsabilidad profesional del odontólogo, al igual
que el resto de la profesiones, el que comete o realiza una falta, infracción o
hecho ilícito con motivo del ejercicio de su profesión, estará obligado a
responder primeramente ante su propia consciencia (responsabilidad moral),
ante los demás (responsabilidad social) y en el momento en que dicha falta o
hecho ilícito se constituya un delito, el profesionista que haya violado no
únicamente las normas morales y las normas sociales , sino las normas
jurídicas, al producir un daño con su conducta, que lesione los intereses sociales
o bienes jurídicos tutelados por la Ley, en ese momento tendrá que responder
penal y/o civilmente.
La responsabilidad profesional por mal praxis del odontólogo es una de las
menos estudiada en la doctrina dentro del amplio campo que presenta la
normatividad sanitaria. Asimismo, no son muchos los precedentes judiciales que
se hallan en los repertorios jurisprudenciales nacionales, pero es factible afirmar
que los pocos que existen, son una profunda fuente de saber.
Se dispone a examinar la actividad odontológica ante hipótesis la de mala
praxis. Para ello y a modo de introducción, se decidió reseñar la normativa
aplicable a la profesión de dentista, la naturaleza de la responsabilidad de este
profesional y las distintas hipótesis de mala praxis odontológica.
24
Normativa aplicable a la odontología.
A la odontología se le aplican diversas leyes, reglamentos, códigos y
normas. En el ámbito nacional resulta menester recordar la Ley General de
Salud, el Reglamente de la Ley General de Salud en Materia de Atención, la
NOM-013-SSA2-1994 (Para la prevención y control de enfermedades bucales)
(Anexo 4) y sus modificaciones, que fue publicada en el Diario Oficial de la
Federación el 6 de enero de 1995, la NOM-168-SSA1-1998 (Del expediente
clínico) y sus modificaciones, que fue publicada en el Diario Oficial de la
Federación el 30 de septiembre de 1999, NOM-178-SSA1-1998 (Que establece
los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos
para la atención médica de pacientes ambulatorios), NOM-197-SSA1-2000 (Que
establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales
y consultorios de atención médica especializada), NOM-040-SSA1-1993 (Bienes
y servicios. Sal yodada y sal yodada fluorurada. Especificaciones sanitarias), por
mencionar algunas.
Es sabido que la relación que se entabla entre un usuario y su médico es
de naturaleza contractual regulado por el Código Civil (2004). Este principio no
varía en absoluto en la relación jurídica entre un usuario y un odontólogo, es
decir que su relación es también contractual. Pero lo que no se ha definido para
los odontólogos es la naturaleza de esa relación contractual establecida entre
ellos y sus pacientes. En la jurisprudencia se ha sostenido que se trata de un
contrato de servicios y que no se puede enmarcar en un contrato de obra pues
por más que al odontólogo se le haya encargado la elaboración de una corona,
un tratamiento de conducto, un implante dentario, lo que el dentista realiza es la
curación de los padecimientos bucodentomaxilares.
La doctrina y jurisprudencia nacionales adhirieron a la primera como
deber de los médicos en general, esto es que el médico no garantiza la curación
de la salud de su paciente sino que realiza todo lo que está a su alcance para
sanar al paciente que está tratando.
En cuanto a la responsabilidad profesional del odontólogo, el criterio legal
25
predominante se inclina por no ser responsabilidad del médico el resultado de su
intervención. La actividad del dentista no puede ser encuadrada en la figura de
obra; también se ha afirmado que para que quede comprometida la
responsabilidad de un dentista por los hechos que puedan revestir algún tipo de
responsabilidad en el ejercicio de su profesión, el paciente debe demostrar la
culpabilidad del profesional en la atención prestada, la existencia del daño que le
hubiere sobrevenido a causa de ese hecho y la relación de causalidad entre el
incumplimiento y el daño experimentado, que basta que alguno de estos
requisitos fracase para que el profesional quede exento de responsabilidad
profesional por las consecuencias de su actividad y que la obligación en cuanto
a la prestación de la asistencia del enfermo configura una obligación de medios y
no de resultado, ya que no se garantiza la recuperación del asistido, sino el
apropiado tratamiento, adquiriéndose el compromiso de atenderlo con prudencia
y diligencia. Esa es la obligación asumida, ya que el médico o el cirujano no
pueden asegurar un tratamiento o una operación exitosa, sino únicamente
utilizar las técnicas adecuadas para ello, salvo en algunas excepciones, en que
se ha aceptado la responsabilidad frente a un mal resultado; pero en cambio, en
algunos antecedentes judiciales se ha expresado que la obligación de los
odontólogos es asimilable a una obligación de resultado. Si bien la adaptación
de una prótesis dental completa requiere conocimientos especiales y
experiencia, puede decirse que se trata de una tarea de paciencia, que en parte
alcanza su objetivo mediante el procedimiento de ensayo y error, por otro lado
no hay duda de que dentista y paciente están de acuerdo en que el resultado
debe satisfacer requerimientos funcionales a la vez que estéticos.
Se ha sostenido que la obligación del dentista resulta de medios. En el
contrato celebrado con el odontólogo, éste se compromete a aplicar sus
conocimientos con la mayor prudencia y diligencia. El resultado de la práctica, no
puede, en principio, ser garantizado por cuanto depende de distintos factores.
No cabe duda que en todas las profesiones, la actividad consistente en una
obligación de hacer, salvo excepciones, hay deberes de medios y aquellos que
lo son de resultado, así si bien la actividad del profesional de la salud es de
26
medios pues no asegura la curación del mal que aqueja al paciente y
consecuentemente carga con deberes de resultado, como por ejemplo la
prestación de su servicio en condiciones de higiene, seguridad, etc., lo que no
implica que toda su labor se convierta en una obligación de resultado, pues la
misma, esencial y fundamentalmente, es de medios.
El odontólogo, por más que deba adaptar una prótesis, extraer una pieza o
tomar una radiografía, su trabajo no consiste en asegurar el resultado, sino en
prestar un deber de diligencia tal que tenga como fin sanar el mal del paciente
pero sin asegurarlo. Aquellas mínimas obligaciones de resultado que se hallan
en su labor no la convierten en un deber final.
Por tanto, cada vez que se accione contra un odontólogo por mala praxis
deberá probarse su culpa en el evento ilícito que se le imputa.
Diversos supuestos de mal praxis odontológica:
a) Daño derivado de la anestesia:
El odontólogo debe actuar con precaución al suministrar “anestesia” a un
paciente. El profesional debe ser muy cauteloso al intentar aplicar algún
anestésico, pues más allá de las declaraciones del propio paciente que dice
no ser alérgico a alguno de ellos, aquél debe suministrarlo conociendo
previamente de las eventuales consecuencias que el mismo puede acarrear
para el atendido, y más cuando se trata de personas que por sus
características puedan ser de un grupo de riesgo. Es decir que el odontólogo
debe llevar a cabo aquellos actos de rutina en su ciencia a fin de prevenir
cualquier tipo de contingencia por la aplicación de anestésicos a sus
pacientes.
b) Daño derivado de la colocación de prótesis dental:
Resulta obvio que ante la colocación defectuosa de prótesis dentales el
odontólogo debe responder pues se está frente a un incumplimiento de su
deber.
c) Daño causado por aparatos y aditamentos colocados en la cavidad bucal:
Para atender deficiencias que se presentan en el aparato estomatognático,
en muchas ocasiones el dentista debe introducir objetos que pueden llegar a
27
quedar alojados de forma temporaria o permanente en esa cavidad.
d) Daño ocasionado a partes de la cavidad bucal:
En la labor que desarrolla el odontólogo en la cavidad bucal del paciente
pueden originarse daños a distintas partes de la misma. Si bien normalmente
la responsabilidad de un médico por los daños sufridos por un paciente
durante el curso de tratamientos por él administrados se basa en el fracaso
del profesional en el ejercicio del grado de habilidad y cuidado requeridos,
bajo la doctrina del consentimiento informado se puede llegar a cuestionar a
un odontólogo en circunstancias en las cuales se halle libre de negligencia en
el tratamiento del paciente, habiendo actuado sin embargo, sin el
consentimiento del enfermo, o más allá del consentimiento dado; o cuando
actuase no habiendo informado al paciente acerca de los riesgos de un
tratamiento en particular, de tal manera que éste pudiera decidir si quería
someterse al mismo. Sin duda es dable afirmar que el dentista, como el
médico en general, debe requerir el asentimiento de su paciente para ser
sometido a un tratamiento en particular. Es aconsejable la firma del
consentimiento prestado siguiendo los parámetros de la NOM-168-SSA1.
e) Daño originado por las cosas que emplea:
No cabe duda alguna que el dentista deberá responder por los daños que se
puedan producir por la utilización de todos los instrumentos que emplee para
la prestación de su servicio profesional, desde cualquier elemento implicado
directamente en la prestación hasta el relacionado mediatamente con el
servicio ofrecido.
Podemos dividir en tres grandes grupos el daño que se puede originar por las
cosas que emplea el dentista:
• En la cavidad bucal: el odontólogo para el cumplimiento de su
prestación emplea distintos elementos que introduce en el aparato
estomatognático. El odontólogo debe ser muy cauteloso a la hora de
trabajar con elementos extraños en la boca del paciente. El mismo
debe prever que es factible que al romperse algún elemento éste
pueda alojarse en cualquier parte de la cavidad bucal, así como
28
también caer a través de las vías respiratorias. Todas estas
posibilidades como otras debidas a su actividad con objetos
mecánicos en el aparato estomatognático del atendido, deben
presentarse al profesional antes de actuar por lo que debe colocar
énfasis en la prevención de los daños, respondiendo por ellos ante su
acontecimiento.
• Por la prestación del servicio: El profesional debe responder no sólo
de aquellos elementos de los que se vale directamente para la
prestación del servicio, sino de los que indirectamente le sirven para el
desarrollo de su actividad. Cabe entonces a su cargo un deber de
seguridad global por las instalaciones en donde presta su labor.
• Daño producido por el contagio de enfermedades: En cuanto a los
perjuicios provocados en la actividad odontológica por contagio de
enfermedades, se hace necesario afirmar que resultan aplicables al
supuesto las reglas generales de la responsabilidad médica.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)
A raíz del mayor número de denuncias contra los médicos en estos
últimos años, a partir de 1988, con la realización de los acuerdos y bases de
colaboración celebradas por las distintas Procuradurías con motivo de las
denuncias de hechos relacionados con el ejercicio de las profesiones en materia
de salud, surgió la necesidad de crear una instancia que resolviera las
controversias existentes entre los pacientes y los profesionales de la salud
(Carrillo, 2001).
Uno de los primeros manifiestos fue el del Lic. Moctezuma Barragán en
una conferencia celebrada en julio de 1994, en donde propuso la viavilidad de
crear una instancia que, con autonomía operativa y financiera, resolviera este
tipo de controversias, mediante un mecanismo de arbitraje, lo que disminuiría la
excesiva carga de trabajo del Ministerio Público y los Tribunales Penales y
Civiles por este tipo de asuntos relacionados con la responsabilidad profesional
de las ciencias de la salud, aminorando los tiempos de resolución de las
29
controversias, puesto que los procesos judiciales son generalmente prolongados
y costosos.
Un año más tarde en junio de 1995, la Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM), a través del Instituto de Investigaciones Jurídicas y la Facultad
de Arquitectura, firmó dos convenios de colaboración con la Secretaría de Salud
(SSA), Mediante los cuales se elaboraría el diseño para la construcción de la
Procuraduría de la Salud y se promovería la descentralización de los servicios
médicos hacia las entidades federativas. Cabe señalar que dentro de los
objetivos de los convenios mencionados se desprenden el desarrollo armónico
del marco legislativo en materia de salud y garantizar el derecho a la protección
de la salud que tienen todos los habitantes de la república (UNAM, 1995).
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) es una institución
que fue creada por decreto presidencial el 3 de junio de 1996 con el propósito de
vigilar el desempeño de la profesión de la salud, y mediar entre los prestadores y
usuarios del servicio sanitario por probables actos, omisiones o negligencias que
se suscitan en la prestación de los servicios de salud.
Funcionamiento de la CONAMED
Entre las atribuciones más importantes con que cuenta esta instancia
especializada, se encuentran la de brindar asesoría e información en forma
gratuita, tanto a los usuarios como a los prestadores de servicios médicos, sobre
sus derechos y obligaciones en materia de salud, así como recibir, investigar y
atender las quejas que sean presentadas por el usuario, con relación a posibles
irregularidades en la prestación o negativa de servicios médicos (CONAMED,
2005).
Los mecanismos utilizados por la CONAMED para resolver las
controversias derivadas de las inconformidades presentadas por los usuarios de
los servicios de salud son fundamentalmente la conciliación y el arbitraje.
La conciliación puede definirse como una práctica consistente en utilizar
los servicios de una tercera parte neutral para que ayude a las partes en un
30
conflicto a allanar sus diferencias y llegar a una transacción amistosa o a una
solución, adoptada de mutuo acuerdo.
El arbitraje es la resolución dictada por un tercero, que resulta obligatoria
en virtud del previo compromiso asumido con las formalidades debidas por las
partes interesadas. El arbitraje es una institución de amplio arraigo como medio
para alcanzar la solución de los conflictos sociales (Rodríguez, 1985).
El arbitro estudia el asunto y da su opinión, da la solución del conflicto,
que recibe la denominación de laudo, el cual no posee fuerza ejecutiva por sí
mismo, por lo cual su ejecución sólo podrá lograrse acudiendo al Juez que la
ordene. El laudo equivale a la sentencia definitiva pronunciada por el Juez en el
proceso judicial. En realidad el arbitraje es una institución útil, pues en la
mayoría de los casos es una forma rápida y fácil de solución de conflicto, frente
a los procesos judiciales establecidos por el Estado, los cuales frecuentemente
son lento, difíciles y costosos.
En la CONAMED, cuando no es posible resolver el conflicto en la
audiencia de conciliación, se les propone a las partes el arbitraje de la institución
y cuando éstas aceptan someterse al mismo, éste se lleva a cabo emitiéndose el
laudo respectivo. Cuando el laudo emitido establece la responsabilidad del
prestador del servicio sanitario, éste tendrá que acatar las obligaciones
impuestas o de lo contrario, el usuario tiene la posibilidad de acudir ante el Juez
de la localidad para que proceda a su ejecución por la vía Judicial.
Cuando las partes expresan su voluntad para resolver sus diferencias
mediante la conciliación, se firma un convenio en el que tanto el usuario como el
prestador de servicios sanitarios expresan sus compromisos y acuerdan poner
fin a la controversia. Siempre será necesario que las partes involucradas en la
controversia tengan disposición para someter su controversia a la CONAMED y
resolverla mediante la conciliación o por medio del arbitraje. Sólo cuando las
partes no puedan llegar a acuerdos que pongan fin al conflicto, se les propone la
actuación de la Comisión como árbitro, y en cualquier etapa procedimental
pueden llegar a conciliar sus diferencias (CONAMED, 2005).
31
Es importante señalar que en la CONAMED sólo se conocen las
controversias cuando ambas partes involucradas en un conflicto derivado de la
prestación de servicios sanitarios están de acuerdo en que la Comisión resuelva
sus diferencias, ya sea mediante la conciliación o por medio del arbitraje, por lo
que, si alguna de las partes no manifiesta su voluntad para que la CONAMED
conozca del asunto, éste deberá ventilarse ante los Tribunales Judiciales.
También es importante mencionar que el usuario de los servicios de salud
tiene la posibilidad de presentar su denuncia ante un Agente del Ministerio
Público, antes, durante o después de que se ha sometido al arbitraje y que se ha
emitido el laudo, independientemente del resultado del mismo, el usuario
conserva el derecho de echar a andar el aparato Judicial.
Impacto de la CONAMED
Definitivamente el impacto que ha producido la creación de esta
Institución en la actividad profesional del prestador de servicios de salud, en la
Procuraduría General de la República, en las Procuradurías Estatales y en los
Tribunales de Justicia de la Nación, ha sido trascendental de forma favorable.
A casi diez años de su creación la CONAMED ha recibido más de 23 mil
asuntos y ha demostrado ser un mecanismo eficiente para solucionar las
controversias de las quejas presentadas por los usuarios de los servicios
sanitarios. Ha disminuido considerablemente la excesiva carga de trabajo del
Ministerio Público y de los Tribunales Penales y Civiles, aminorando los tiempos
y costos en la resolución de las controversias, así como también ha favorecido
en el mejoramiento de la relación clínica.
Consentimiento Informado
El consentimiento informado es un acto que se basa en la información
descriptiva y detallada que se hace al usuario sobre su enfermedad,
procedimientos diagnósticos y de tratamiento, alternativas, complicaciones,
secuelas o riesgos que conllevan dichos procedimientos, para que de una
32
manera conciente, responsable y con plena libertad decida o no someterse a
ello, aceptando los riesgos que esto implique.
El consentimiento informado es un elemento integrante de la práctica
médica que se construye con base en la lex artis, la ética y la Ley. Constituye
una exigencia para llevar a efecto la actividad sanitaria. Por tanto ante un acto
clínico si existe un incumplimiento puede generar responsabilidad, en caso de
inexistencia del debido consentimiento informado.
El principio del respeto de la persona (Kant, ) pertenece a una concepción
moral, en la que se dice que la dignidad del ser humano reside en su autonomía
moral, y, por tanto, en su libertad (principio de autonomía).
Es un hecho que el consentimiento informado no surge de la tradición médica,
que lo ha desconocido a lo largo de su historia, sin embargo en la actualidad
constituye un elemento de la atención sanitaria y la relación clínica, lo que
redunda en una significativa mejora de la calidad asistencial.
El consentimiento informado ha llegado a las ciencias de la salud desde el
derecho y debe ser considerado como una de las máximas aportaciones que
éste ha realizado a las ciencias sanitarias por lo menos en los últimos siglos. Se
trata del cumplimiento de un derecho humano primario y fundamental.
El consentimiento informado ha sido motivo de debate respecto a la
conveniencia de que el paciente pueda influir en las decisiones relacionadas con
su salud, propiciando que las opiniones se dividan en dos grupos: los que
consideran que el valor fundamental de la práctica médica es el bienestar del
enfermo, dejando como algo secundario su participación, y los que piensan que
lo realmente trascendente es el respeto a la decisión del paciente, aunque en
ocasiones ésta no propicié su bienestar.
Al paso de tiempo ha quedado atrás aquel sistema paternalista, basado
esencialmente en el principio de beneficencia, donde el facultativo decidía
aisladamente en la mayoría de los casos, la manera de accionar dado que
imperaba la idea errónea que un ser en estado de sufrimiento no era capaz de
tomar una decisión libre y clara, dado que la enfermedad no sólo afectaba a su
cuerpo, sino también a su alma.
33
En la actualidad, el derecho a la autodeterminación y el respeto a la
libertad del usuario son factores preponderantes a considerar en la relación
clínica, en tal forma que el derecho a la información es una manifestación
concreta del derecho de la protección a la salud y a su vez uno de los derechos
de la personalidad, ambos vinculados con la autonomía que necesariamente
requiere ejercer el sujeto.
Desde el punto de vista jurídico el consentimiento se estudia en la teoría
general del contrato, y se define en el Código Civil Federal, en donde se
establecen sus requisitos y se señalan los vicios que lo invalidan. Si se
considera que el tratamiento sanitario es el resultado de un contrato, la
legitimación para que el profesional de la salud actúe en el cuerpo del usuario se
encuentra en la previa existencia de un contrato, que por tanto requiere como
elemento indispensable el consentimiento del paciente. Ahora bien para que ese
consentimiento sea válido jurídicamente, se requiere que sea libre, conciente y
ausente de error, violencia o dolo (Código Civil Federal, 2004).
Dentro del marco de la autodeterminación y libre desarrollo de la
personalidad, el consentimiento informado es el proceso gradual que tiene lugar
en el seno de la relación clínica, en virtud del cual la persona competente o
capaz recibe del profesional de la salud información suficiente, en términos
comprensibles, que le capacita para participar voluntaria, consciente y
activamente en la adopción de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento
de su estado de salud.
Lo importante es hacer del consentimiento informado un instrumento para
la realización de un principio esencial: que la persona sea dueña efectiva de su
destino, como corresponde a su dignidad y que esta información sea auténtica
en el sentido de acompañarla con el tacto debido a algo tan trascendente como
son las decisiones en las que puede estar afectada la vida, la integridad corporal
o la salud física o psíquica.
La jurisprudencia actual considera que la información del paciente integra
una de las obligaciones asumidas por el equipo médico, y es requisito previo a
todo consentimiento con el objeto de que el paciente pueda emitir su
34
conformidad al plan terapéutico que se recomiende de forma efectiva, y no
viciada por una información sesgada o inexacta, puesto que el tenor de la
obligación sanitaria comprende no sólo la aplicación de las técnicas o
intervenciones adecuadas en el estado actual de las ciencias de la salud, sino
también el deber de dar al usuario la información apropiada en cada caso, muy a
pesar de que no haya sido expresamente pactada.
El consentimiento informado es, no sólo un derecho fundamental del
usuario, sino también una exigencia ética y legal para el profesional de la salud.
En la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, el
consentimiento informado se entiende como el acuerdo por escrito, mediante el
cual el sujeto de investigación o, en su caso, su representante legal autoriza su
participación en la investigación, con pleno conocimiento de la naturaleza de los
procedimientos y riesgos a los que se someterá, con la capacidad de libre
elección y sin coacción alguna.
Así mismo, en la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-
168-SSA1-1998) se define a las cartas de consentimiento bajo información,
como los documentos escritos, signados por el paciente o su representante
legal, mediante los cuales se acepta, bajo debida información de los riesgos y
beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de
diagnóstico, terapéuticos o rehabilitatorios.
El consentimiento está íntimamente relacionado con la información. Los
usuarios tienen derecho a ser informados, de manera clara, completa, veraz,
oportuna y calificada, respecto de su estado de salud, las alternativas de
tratamiento, los beneficios y riesgos razonablemente previsibles conforme a la
práctica médica; de tal forma, que cuenten con todos los elementos que le
permitan adoptar una decisión racional y consciente. La información que brinde
el facultativo debe adecuarse a las condiciones culturales y sociales, edad,
estado físico; y ser proporcionada de manera inteligible con un mínimo de
términos técnicos.
35
Contenido
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-168-
SSA1-1998) se debe contener como mínimo: • Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
• Nombre, razón o denominación social del establecimiento;
• Título del documento;
• Lugar y fecha en que se emite;
• Acto autorizado;
• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva; y
• Nombre completo y firma de los testigos.
Y menciona que los eventos mínimos que deben contener consentimieto
informado son:
• Ingreso hospitalario;
• Procedimientos de cirugía mayor;
• Procedimientos que requieren anestesia general;
• Salpingoclasia y vasectomía;
• Trasplantes;
• Investigación clínica en seres humanos;
• De necropsia hospitalaria;
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
• Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
36
Limites del consentimiento informado
Los límites de la información responden a la difícil cuestión de si el deber
de información tiene carácter absoluto o debe ceder en determinadas
situaciones.
Con carácter general, en el deber de informar se da un conflicto de
intereses entre el principio de autodeterminación que entraña el consentimiento
informado, por un lado, y la vida o la integridad física, por el otro.
De acuerdo con la obligación ética central que ha inspirado todos los
Códigos de Ética sanitaria desde el Juramento Hipocrático, según la cual el
profesional de la salud debe aplicar su ciencia en beneficio del paciente, parece
razonable incumplir el deber de informar cuando del mismo se derive un peligro
para el paciente más grave que el perjuicio causado a su derecho a la
autodeterminación.
Hay que reconocer determinados límites al deber de información que
pueden sistematizarse de la siguiente manera:
• Situaciones de urgencia.
De lo expuesto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, entendemos
que el deber de informar, así como la exigencia del consentimiento, ceden solo
en aquéllas situaciones en que la urgencia no permite demoras ante la
posibilidad de ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento,
es decir, cuando el paciente no está en condiciones de recibir la información y/o
de prestar su consentimiento ni es posible acudir a sus familiares. Esto rige
estrictamente por el período de tiempo en que concurra tal situación, de modo
que, tan pronto como se haya superado, debe informarse inmediatamente al
paciente, según se ha dicho con anterioridad.
• Pronóstico fatal.
El pronóstico, lejos de excluir el deber de informar constituye una
manifestación importante de este deber. En principio es un derecho que
corresponde a todo el usuario que quiera conocer su verdadero estado de salud,
37
otra cosa distinta es que este supuesto concurra con una renuncia del
destinatario, expresa o tácitamente.
El pronóstico fatal no constituye por sí mismo motivo suficiente para
ocultar información, pero la generalidad de los autores, incluso los que defienden
una mayor intensidad del derecho a la información, reconocen que siempre
aparecen excepciones de difíciles contornos, que pueden legitimar al facultativo
para no informar plenamente al usuario, o para proporcionarle una información
gradual o atenuada, sufriendo incluso propuestas legislativas.
• Información claramente perjudicial para la salud del paciente.
Este requerimiento es especialmente conveniente cuando la situación
descrita concurre con el deseo expresado por el paciente de conocer su
verdadero estado de salud. Debe hablarse aquí de necesidad terapéutica.
• Renuncia del destinatario.
La renuncia expresa o tácitamente a ser informado, ha sido
tradicionalmente admitida como un supuesto de excepción o límite efectivo al
deber de información. Recogiendo este criterio, el Convenio sobre Derechos
Humanos y Biomedicina consagra tal excepción o límite al decir que “deberá
respetarse la voluntad de una persona a no ser informada”, debiendo quedar
este extremo debidamente documentado.
El ejercicio por parte del usuario del derecho a no saber tal o cual
circunstancia relativa a su salud no se considera un obstáculo a la validez de su
consentimiento a una intervención; por ejemplo, se pude consentir válidamente a
la extracción de un quiste a pesar de no desear conocer su naturaleza.
Como ocurre con el derecho a la información, también el derecho a no saber
pude restringirse en interés del propio paciente o de otros, para proteger los
derechos de los terceros o de la sociedad, por ejemplo acerca de las medidas
preventivas para evitar una enfermedad a sus familiares o allegados, a terceros
o a la sociedad en general.
38
Resultados
De acuerdo con los datos proporcionados por el Director de
Estomatología en la CONAMED se tiene que, el número total de
inconformidades que se han promovido en esta institución en el área es de 603
inconformidades acaecidas en un periodo que comprende de enero de 2001 al
31 de octubre del 2005 (Tabla1), en donde podemos observar que en el año
2002 se presentaron 81 inconformidades, lo que representa el menor número de
inconformidades que se han suscitado desde que se activó el área de
estomatología en la CONAMED; así mismo, el año en donde se produjeron el
mayor número de quejas fue en 2003 con 143 inconformidades (Tabla1,
Gráfica1).
TOTAL DE INCONFORMIDADES RECIBIDAS EN EL ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA EN LA CONAMED
2001 2002 2003 2004 2005 Total
114 81 143 130 135 603
Tabla 1
Realizando una exploración más profunda, se aprecia que en el periodo
comprendido de diciembre de 2001 a diciembre del 2002 existe una disminución
en el número de inconformidades. En el lapso de diciembre de 2002 a diciembre
de 2003 se aprecia un incremento significativo en el número de inconformidades,
después se percibe una estabilidad tendiente a aumentar (Gráfica 2).
40
Ahora bien, de los resultados obtenidos, se realizó una clasificación de
acuerdo con el sector del que emanaron las inconformidades, derivándose
cuatro grandes grupos: el IMMS, el ISSSTE, la Práctica Privada y Otros
(PEMEX, SDN, SM, etc..), en donde claramente observamos que en el periodo
abarcado de enero de 2001 a octubre de 2005, la mayor incidencia de las quejas
pertenece a la práctica privada (Tabla 2 y Gráfica 3) con un total de 540
inconformidades que representan el 93% del total de inconformidades; además,
en el periodo comprendido de diciembre de 2001 a diciembre de 2002 hay una
disminución significativa de las inconformidades del sector privado.
INCONFORMIDADES EN EL ÁREA DE ESTOMATOLOGÍA POR INSTITUCIÓN 2001-2005
2001 2002 2003 2004 2005
IMSS 3 2 1 6 7
ISSSTE 6 3 2 2 2
PRIVADO 105 73 118 121 123
OTROS 0 3 1 1 2
Tabla 2
41
En el periodo comprendido de diciembre de 2002 a diciembre de 2003 se
observa un incremento significativo en el número de inconformidades del sector
privado, que en los años subsecuentes aumenta paulatinamente sin ser
significativo, como se aprecia en la gráfica 4.
42
Con estos antecedentes, se indago respecto al tipo de procedimiento
realizado clasificando los tratamientos por la especialidad odontológica a la que
pertenece como se muestra en la Tabla 3; este análisis arrojó los siguientes
resultados: el mayor número de inconformidades que se presentaron
correspondió a la prótesis en el periodo que abarca de enero de 2001 a octubre
de 2005, con un total de 154 que representa el 32% de las quejas; se observa
que 2004 fue el único año que no ocupó el primer lugar de tipo de tratamiento,
ubicándose por debajo de la ortodoncia en segundo lugar, sin tener una
disminución significativa. Es de llamar la atención que existe un aumento
significativo en el periodo de diciembre de 2001 a diciembre de 2003 en los
tratamientos relacionados con la prótesis y que después se estabiliza (Gráficas 5
y 6).
43
TIPO DE PROCEDIMIENTO
2001 2002 2003 2004 2005 Total
ORTODÓNTICO 15 20 19 32 3 89
PROTÉSICO 20 28 42 29 35 154
ENDODÓNTICO 7 12 14 11 4 48
QUIRÚRGICO 3 8 7 0 2 20
EXODONCIA 11 7 8 10 9 55
OPERATORIA DENTAL 6 4 9 7 5 31
IMPLANTES 5 2 4 6 2 19
PERIODONCIA 2 1 0 7 5 15
PROSTODONCIA 1 2 15 16 17 51
ODONTOPEDIATRÍA 1 1 1 1 3 7
Tabla 3
44
Referente a los casos relacionados con ortodoncia, se ubican en segundo
lugar con un total 89 quejas que representan el 18%, distinguiendo que en el
periodo de diciembre de 2003 a diciembre de 2004 existe un incremento
significativo en la inconformidades de este tipo de procedimientos y en el 2005
hasta el 31 de octubre hay una disminución significativa de 10 veces menor al
que se había presentado en el 2004 (Gráfica 7).
45
Por otro lado pero en el mismo tenor, las inconformidades relacionadas
con la prostodoncia han tenido un gran incremento en los últimos años,
sobresaliendo de los dos primeros que solo alcanzaron tres inconformidades en
total, enfatizando que en 2003 existe un incremento significativo de 7.5 veces
más de lo que se había presentado con anterioridad y que ha aumentado
progresivamente como se observa en la (Gráfica 8).
De las inconformidades relacionadas con la endodoncia, podemos
destacar que del segundo al tercer año se acrecentó el número de quejas, sin
que este crecimiento fuese significativo y del periodo de diciembre de 2003 a
octubre de 2005 han desfilado rumbo al detrimento (Gráfica 9).
46
Por lo que a las inconformidades de extracciones se refiere (que son de
los procedimientos más socorridos por los usuarios de bajos recursos y
frecuentemente realizados por los facultativos), tenemos que: se encuentran
ubicadas en el quinto lugar por tipo de procedimiento con un promedio de nueve
inconformidades por año que oscilan entre las siete y las once quejas como se
observa en la gráfica 10.
47
Otro tratamiento que se realiza con mucha frecuencia en la práctica
estomatológica es la operatoria dental, en la cual hallamos un promedio de seis
inconformidades por año en el periodo de enero de 2001 a octubre de 2005
ubicándola en sexto lugar de los reclamos por tipo de procedimiento con un
comportamiento tendiente a la disminución, como se muestra en la gráfica 11.
Respecto a las inconformidades que involucran procedimientos
quirúrgicos (cirugía bucal y maxilofacial), se tiene que: el comportamiento de las
quejas emanadas por este tipo de procedimiento en un principio iba en aumento,
alcanzando hasta ocho inconformidades en el 2002 y a la postre disminuyeron
las quejas como se muestra en la gráfica 12.
48
Relativo a las inconformidades que se han fundado por los
procedimientos concernientes a implantes, resultó que se han concebido 19
quejas en total en el periodo de enero de 2001 a octubre de 2005 con un
promedio menor a las cinco inconformidades por año y con una tendencia a la
baja, como se muestra en la gráfica 13.
49
Acerca de las quejas pertinentes al área de la periodoncia encontramos
que concurre un promedio de tres inconformidades por año y el mayor número
de inconformidades se suscitó en el 2004 haciendo que se incrementaran
significativamente las quejas en ese año pero con una tendencia a disminuir
como se muestra en la gráfica 14.
En cuanto a las inconformidades desprendidas del área odontopediátrica,
resultaron ser las de menor número, alcanzando un total de siete en los casi
cinco años analizados, con un comportamiento a incrementar sus números
eventualmente como se muestra en la gráfica 15.
50
Ahora bien, de las inconformidades recibidas en la CONAMED se deriva
uno de dos resultados posibles; que exista o no conciliación. De las primeras
tenemos que del periodo de enero de 2001 a octubre de 2005 hay un total de
159, que representan el 35% y de las no conciliadas son un total de 287 que
representan el 65%, como se muestra en la Gráfica 16.
Podemos apreciar en la gráfica 17 que las inconformidades conciliadas
en el periodo de enero 2002 a diciembre de 2004 existe una constante (16
conciliadas por año) y que en el periodo de enero de 2004 a octubre de 2005
existe un aumento significativo de las conciliaciones, que representan un
promedio aún por encima de las no conciliadas.
51
De las inconformidades en las que se logró una conciliación, se efectuó
una subclasificación para conocer la forma de su arreglo de la cual resultaron
cinco grupos: 1) el reembolso e indemnización, 2) la atención odontológica, 3) la
aclaración aceptada, 4) el desistimiento y 5) la condonación de adeudo. Como
se ve, la mayoría de estas inconformidades se pactaron por reembolso e
indemnización, alcanzando un total de 156 inconformidades que representan el
64%. En segundo lugar se encuentran las negociadas por atención odontológica
con un total de 52 inconformidades y representando el 21%. En tercer lugar
están las resueltas por desistimiento con 24 quejas. El cuarto y quinto lugar lo
ocupan la aclaración aceptada y la condonación de adeudo respectivamente con
nueve y tres inconformidades conciliadas de esta forma como se muestra en la
gráfica 18.
52
Llama la atención un aumento significativo por parte de las quejas
conciliadas por atención odontológica en el periodo de diciembre de 2002 a
diciembre de 2003, llegando a su punto más alto en el mencionado periodo y
que se desploma en el 2004. Similar es la situación presentada por las
inconformidades en las que se pactó el desistimiento, como se muestra en la
gráfica 19.
53
Referente a la condonación de adeudo, únicamente se han resuelto tres
inconformidades y las tres sucedieron en el periodo de enero a diciembre de
2002, como se muestra en la gráfica 20.
Como se aprecia, la mayoría de las inconformidades que se conciliaron
hasta el 31 de octubre del 2005 se resolvieron mediante el reembolso e
indemnización, alcanzando una suma total de $1,336,300. Se puede ver que en
2003 se halla una disminución de las cantidades reembolsadas, que se desliza
hacia el incremento progresivo, como se exhibe en la gráfica 21.
54
Por otra parte, las inconformidades que no logran conciliarse mediante el
proceso respectivo tienen dos vías de solución: La primera el someterse al
arbitraje dentro de la institución y la segunda consiste en llevar su caso ante una
autoridad judicial. De las primeras tenemos que: 84 ostentaron esta posición en
el periodo de enero de 2001 a octubre de 2005 como se indica en la gráfica 22,
en donde de igual forma se aprecia un aumento significativo de los arbitrajes de
diciembre de 2002 a diciembre de 2005 y hacia octubre del 2005 hay una
disminución de los arbitrajes. De las segundas desafortunadamente no se tiene
un registro por lo que es imposible saber su resultado.
De las inconformidades en el periodo de 2001 a 2002 en donde se
practicó el arbitraje, se encontró que en el 43% hubo mal praxis del dentista y en
el 57% hubo una buena práctica, como se muestra en la gráfica 23.
55
Con respecto al periodo 2003 - 2004 se tiene un registro del tipo de
práctica estomatológica que se practica en donde se observa que en 165 de los
casos lo que porcentualmente representa el 71%, no existe evidencia de mal
praxis, en 66 casos, lo que representa el 29% sí hay evidencia de mal praxis,
como se muestra en la gráfica 24 y la tabla 4. Además observamos que en las
etapas conciliatorias y decisorias existe gran número en donde no hay evidencia
de mala práctica, sin embargo no les interesa seguir con una prueba pericial.
56
TIPO DE PRÁCTICA ESTOMATOLÓGICA EN LAS INCONFORMIDADES DE LA CONAMED
2003-2004
2003 2004
Proceso
Sin evidencia
de mala
práctica
Con evidencia
de mala
práctica
Sin evidencia
de mala
práctica
Con evidencia
de mala
práctica
Arbitral (etapas
conciliatoria y
decisoria)
69 28 66 21
Pericial (Dictaminación
Pericial) 13 8 17 9
Total 82 36 83 30
Tabla 4
Con relación al género del prestador de servicios del cual se derivó la
queja, éste se clasificó en cuatro grandes grupos: 1) el femenino, 2) masculino,
3) universidades y 4) instituciones, en donde la mayor parte corresponde al sexo
masculino alcanzando un total de 261 inconformidades que representan el 62%
y en segundo lugar al femenino con 104 inconformidades que representan el
25% como se muestra en la tabla 5.
57
GÉNERO DEL PRESTADOR
2001 2002 2003 2004
FEMENINO 26 22 29 27
INSTITUCIONES 11 10 6 15
UNIVERSIDADES 1 1 9 4
MASCULINO 76 48 76 61
Tabla 5
En la gráfica 25 podemos apreciar claramente cómo las inconformidades
generadas por el sexo masculino rebasan notablemente los demás rubros en el
periodo de enero de 2001 a diciembre de 2004 sin disminuir su frecuencia.
Referente al género que interpone más inconformidades como usuario, el
sexo femenino predomina con un total de 284 inconformidades interpuestas en
58
la comisión en el periodo de enero de 2001 a diciembre de 2004 contra las
inconformidades de los usuarios del sexo masculino que en total fueron 137, lo
que representa que las quejas del sexo femenino sean más del doble en
comparación de las del sexo masculino en todos los años. En el periodo de
enero de 2002 a diciembre de 2003 existe un aumento significativo en las
inconformidades del genero femenino, que posteriormente disminuye de manera
poco significativa, como se muestra en la gráfica 26.
En relación con el lugar de procedencia de las inconformidades se tiene
que en el periodo de enero de 2001 a diciembre de 2004 encontramos que la
mayor parte fueron promovidas por los capitalinos, alcanzando las 374 quejas y
los foráneos el resto. Se aprecia un incremento significativo de las
inconformidades del 2002 al 2003 en las inconformidades originadas en el
Distrito Federal, a diferencia de las foráneas que tienen una constante de 12
quejas por año, como se muestra en la gráfica 27.
59
Por otro lado, se aprecia que en el 2004 la CONAMED recibió 2243
inconformidades en todas las especialidades médicas incluyendo a la
estomatología. En el IMSS se originaron el mayor número de quejas contando
con 1280 inconformidades, seguido de las instituciones particulares con 412, en
tercer lugar el ISSSTE con 389 como se muestra en la gráfica 28.
60
De lo anterior y tomando en cuenta que en el 2004 la CONAMED recibió
412 inconformidades de los servicios privados en todas las especialidades,
podemos observar que la estomatología tiene el mayor número de
inconformidades en este rubro contando con un 29%, seguido de ginecología
con un 24%, como podemos avistar en la gráfica 29.
De acuerdo con el Director del Área de Estomatología de la CONAMED,
el Cirujano Dentista Jorge Triana Estrada, el consentimiento informado se está
integrando desde el 2003 en los expedientes clínicos de las inconformidades
que se presentan en la institución aumentando hasta en un 10% lo que no
ocurría en los primeros años del área en la institución. Estos consentimientos
que se están integrando en estomatología, tienen diferentes estilos y algunas
deficiencias, lo cual quiere decir que se ha estado trabajando en su difusión.
El Profesor Juan Medrano (2005), elaboró un subanálisis de 100
inconformidades de la CONAMED en el área de estomatología en el periodo
2001-2002 y descubrió problemas cuyo origen fue por la falta de comunicación
en la relación del profesional de la salud bucal y el usuario. Esta situación la
61
confirmamos con el director de estomatología en la CONAMED quien considera
que aproximadamente el 50% de los quejosos llegan a la citada institución por
una deficiente información, pues no se les explica por completo el tipo de
procedimiento y sus alcances o simplemente se les dan falsas expectativas.
También refiere que algunos facultativos creen que el consentimiento informado
es parte de un reglamento del lugar de atención (especialmente en las
instituciones educativas y hospitales particulares), en donde se le obliga al
usuario a signarlo para poder ser atendidos o piensan que una carta de ingreso
a un hospital se puede suponer como el consentimiento informado. Algunas
personas e instituciones, realizan cartas de impunidad para que los exima de
toda responsabilidad, similar a lo que sucede en los Estados Unidos de
Norteamérica. Con esto nos damos cuenta que el consentimiento informado
tiene muchos problemas en su comprensión, elaboración y en la cultura de su
difusión, pues lo quieren convertir en un contrato dándole el nombre de
consentimiento validadamente informado, donde se justifica la palabra valido con
el acto el cual la persona a la que se le practicará un procedimiento ya sea de
diagnóstico, terapéutico o ambos acepta por medio de un papel signado que
está de acuerdo con lo que se le va a realizar y que está basado en el Código
Civil Federal.
De las edades del usuario el promedio es de 40 años y el Dr. Medrano
(2005) menciona que los más afectados se encuentran en una edad que oscila
entre los 25 y los 44 años de edad.
Un sondeo que se realizó como parte de este trabajo a 125 usuarios del
servicio odontológico, reveló que se tiene la idea en un gran porcentaje (92%),
de que los odontólogos necesitan incrementar la ponderación del valor de
honestidad y honradez, sobre la responsabilidad, solidaridad, beneficencia, entre
otros(Gráfica 30). De igual forma en un 80% mencionaron que para mejorar la
relación clínica, es necesario que el facultativo informe de manera clara los
procedimientos clínicos que se practiquen, evitar dar falsas expectativas de los
alcances que se tienen con algunos de los tratamientos de tipo estéticos y
procurar que el ejercicio de esta profesión se vuelva más humano. También
62
observamos que el usuario no tiene una idea clara del deber primordial que tiene
el cirujano dentista, pero hablan de la honradez como parte de la deontología,
poniendo especial énfasis en que es algo de lo que carecen la mayoría de estos
profesionales de la salud.
Gráfica 30
Con respecto al sondeo que se realizó como parte de este trabajo a 125
profesionales de la salud bucal en donde se les cuestiono acerca de cuales eran
los deberes fundamentales de los Cirujanos Dentistas en un 50% dicen que el
deber principal es cuidar la salud bucal, en un 23% dicen que es librar de la
caries a los dientes, en el 17% se piensa que su deber primordial es restaurar la
boca y el 10% dice que es rehabilitar las funciones de la boca, fue realmente
interesante ver que ninguno de estos facultativos coincidía. Referente a los
valores que deben tener en un 80% respondieron que la responsabilidad y la
honradez son fundamentales pero que desafortunadamente son de los valores
que menor ponderación tiene entre el gremio. Y por otra parte la constante
preparación es una de las cosas que mejoraría la relación clínica al igual que el
ejercicio más humano como lo mencionaron de igual forma los usuarios.
63
Gráfica 31
También se realizó un sondeo con 150 estomatólogos de la zona norte
del Estado de México, en Ciudad Satélite, elegidos aleatóriamente y
cuestionándolos acerca del consentimiento informado y si habían sufrido alguna
demanda o queja por parte de los pacientes de los tratamientos que realiza, de
que se desprenden los siguientes resultados: un 50% indicó que sí utilizaba el
consentimiento informado en su práctica clínica; el 72% manifestaron nunca
haber tenido problemas con los usuarios por los tratamientos que han realizado;
el 56% reporto que la forma de consentimiento informado utilizado era la forma
verbal, y los dentistas que manifestaron que sí habían tenido queja por parte de
los usuarios de los tratamientos que realizados (28%), mencionaron que la
mayor parte de los quejas emanan de los tratamientos de tipo estéticos, como
son las prostodoncias, la operatoria dental y la ortodoncia. De igual forma al
preguntarles si alguna vez habían tenido alguna demanda contestaron que el
100% que no. Y cuando se les cuestionó si estarían de acuerdo con un formato
presestablecido de consentimiento informado el 100% respondió
favorablemente.
64
Por otra parte, se indago acerca de la cantidad de profesionales de la
salud que existen en México y el porcentaje que ejerce actualmente, a lo que de
acuerdo con el Censo General de Población de 1990, para una población de
81,249,645 habitantes existían en México 58, 348 odontólogos graduados,
25,960 (44.4%) del sexo masculino y 32,388 (55.6%) del femenino. El número de
dentistas activos en la práctica profesional, era de 32,345, lo cual manifiesta una
deserción de un 44.6%. De los activos se calculó que 22,738 (70.3%) eran del
sexo masculino y 9,606 (29.7%) del femenino (INEGI, 2005).
Aunque no existen datos oficiales relacionados con el número actual de
odontólogos en funciones, se presume que dicha cantidad en el 2004 fue de
aproximadamente 56,600 dentistas activos en el país. En realidad el verdadero
número de odontólogos activos en el país es difícil de estimar dado que por las
condiciones económicas se ven en un constante cambio y por este motivo éste
se encuentra variando constantemente.
65
Análisis
El número de inconformidades recibidas en el área de la estomatología no
se ha incrementado de manera desmedida en la CONAMED, como refieren los
autores citados en la revisión bibliográfica y de acuerdo con el censo de
población que se rastreó.
La relación clínica que se desarrolla entre los usuarios del servicio de
salud bucal y sus facultativos, ha tendido siempre hacia una autonomía del
paciente, de tal forma que cuando existe un encuentro entre el usuario y el
profesional de la salud bucal, el primero demanda una atención puntual
solicitando que se le “tape o saque la muela” y en ocasiones no se les informa
de las alternativas y los alcances de los tratamientos. Razón por la que
frecuentemente se encuentran usuarios con ausencias dentales que difícilmente
se pueden tratar, propician que no exista una rehabilitación satisfactoria y se
traduce en algunas quejas que interpone el paciente ante la CONAMED por una
mala comunicación en la relación clínica.
Los usuarios piensan que el facultativo tiene la obligación de saber
hacerlo todo hasta lo imposible por rehabilitar su salud bucal, olvidándose de
que la salud es un derecho y como tal puede o no ejercerse en la medida de lo
posible.
La formación de los usuarios hacia la autonomía, la demanda de una
mayor información referente a la naturaleza de los procedimientos que se les
practican o se les practicarán, se hace presente en algunos casos en la
CONAMED, lo que no acontecía con las generaciones pasadas, que obedecían
sin preguntar al clínico, como en la tradición médica, cuando se decidía en el
gremio quien era buen paciente y quien no, bajo los parámetros del que seguía
al pie de la letra las indicaciones era buen paciente y el que no, era mal
paciente. En donde se adopta un sistema en la relación clínica de tipo
paternalista.
66
Es indiscutible que lo referente a la salud bucal para la mayoría de las
personas es de poca importancia, esto ha provocado que en el área
estomatológica, se lucre cada día mas con la salud del paciente, tornándose en
una relación clínica mercantilista, en donde se ofertan productos en ocasiones
innecesarios o de baja calidad y haciendo que la estomatología sea elitista y no
esté al alcance de la mayor parte de la población.
67
Conclusiones
• Los motivos principales por los cuales el número de inconformidades en el
área de Estomatología en la CONAMED se han incrementado son los
siguientes:
1. Existe una mayor preocupación de los usuarios por informarse acerca de
los tratamientos odontológicos a los que será sometido y el profesional en
salud bucal en la mayoría de los casos no les informa de las ventajas y
desventajas, los riesgos y beneficios y los alcances que se pueden
obtener con los procedimientos clínicos que se les practicarán.
2. En ocasiones el dentista antepone sus intereses sobre los del paciente y
no precisamente por utilizar el modelo paternalista, sino por la intención
de lucrar con la salud bucal de los usuarios, dejando de lado los principios
de beneficencia, no maleficencia y justicia.
3. El dentista con frecuencia es negligente e incurre en Responsabilidad
Profesional por mal praxis, que lo conducen a tener inconformidades ante
la CONAMED, demandas y/o querellas judiciales, aun cuando algunos
procedimientos clínicos están bien realizados.
4. Algunos dentistas dejan de tener un trato amable con sus pacientes una
vez aceptado el plan de tratamiento sugerido o cuando el tratamiento que
sugirió el profesional no cumple con las expectativas del usuario y
constantemente consulta al dentista para que le de alguna solución.
• La falta de Consentimiento Informado es una de las causas por las que el
usuario del servicio odontológico se inconforma en la CONAMED, pero no es
la única ya que la mal praxis del odontólogo se encuentra a la par de la
ausencia de Consentimiento Informado y en conjunto han provocado que las
inconformidades que llegan a la CONAMED en el área de estomatología se
Incrementen.
68
• El proceso acelerado de cambios que ocurren en la humanidad permite
afirmar que se vive una era que incidirá en la manera de practicar la
estomatología y que la competencia profesional se deteriora con el tiempo; si
no se aplican y actualizan los conocimientos en los aspectos de la ética,
serán los pacientes quienes pagarán el precio. La toma de decisiones es una
actividad constante en la práctica clínica, por lo que el profesional debe
regularmente consultar la literatura científica para resolver los problemas no
solo bucales sino también los problemas que se presentan en la relación
clínica, con la premisa de que esto permitirá brindar una mejor atención con
la calidad total que se requiere. Si se mejora la relación interpersonal entre el
Odontólogo y el Paciente se logrará disminuir la incidencia de las
inconformidades que se presentan en el área de estomatología en la
CONAMED, ya que en muchos casos los usuarios inconformes del servicio
odontológico demandan un trato amable que en ocasiones sólo obtienen al
principio de la Relación Clínica antes de aceptar el plan de tratamiento
sugerido por el odontólogo.
• A pesar de que el Consentimiento Informado por escrito se introdujo en el
área de la medicina desde hace más de 20 años, en la Odontología aun no
es obligatorio su uso, por lo que la mayoría de los dentistas no lo realizan. De
cualquier forma, si se utilizara como una herramienta cotidiana habría una
mejor relación con el paciente, de confianza y comunicación que se traduciría
en una mejor educación de la salud bucal de los pacientes y la disminución
significativa de las inconformidades en la CONAMED y las demandas en las
Instituciones Judiciales.
69
Recomendaciones y sugerencia para trabajo futuro
• La odontología enfocada en la bioética no está exenta de críticas y por lo
tanto se necesita más y mejor investigación científica en este campo y un
mayor esfuerzo de síntesis y de difusión de la información.
• En las universidades los estudiantes deben desarrollar las destrezas
necesarias para manejar la información científica con pensamiento crítico
y los profesores pueden reforzar el desarrollo de un enfoque bioético
incorporando problemas clínicos en el estudio de casos y permitiendo que
los alumnos evalúen la evidencia necesaria para su decisión clínica y
ética.
70
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Fondo de Cultura Económica.
74
Anexos
Anexo 1
El presente cuestionario fue elaborado por Jorge Alberto Calderón Martínez, con el propósito de realizar la tesis de la Maestría en Ciencias en Bioética que imparte la Escuela Superior de Medicina por parte del Instituto Politécnico Nacional. Con la finalidad de que proporcione los datos que se le piden con la mayor veracidad posible este cuestionario no incluye su nombre, ni su dirección para guardar de esta forma el anonimato. Agradeciendo de antemano su colaboración en esta investigación. Edad: ______ Sexo: __________
1. ¿utiliza el consentimiento bajo información para sus tratamientos en el consultorio dental?
a. Si b. No c. A veces
2. ¿qué medios de los de abajo mencionados utiliza usted para explicar a los pacientes los tratamientos que se les van a realizar?
a. Videos b. Diapositivas c. Verbal d. Fotografías e. Otros (Especifique) ___________________________________ f. No los explico
3. ¿alguna vez ha recibido quejas por parte de sus pacientes por algún tratamiento recibido?
a. Si b. No c. ¿qué tratamiento? ____________________________________
4. ¿alguna vez ha sido demandado por realizar algún tipo de tratamiento? a. Si b. No c. ¿qué tratamiento? ____________________________________
5. ¿cree usted que el consentimiento bajo información sería una manera de evitar demandas por los tratamientos realizados por el cirujano dentista?
a. Si b. No
6. ¿estaría usted dispuesto a utilizar un formato pre-establecido de consentimiento bajo información?
a. Si b. No
75
Anexo 2
El presente cuestionario fue elaborado por Jorge Alberto Calderón Martínez, con el propósito de realizar la tesis de la Maestría en Ciencias en Bioética que imparte la Escuela Superior de Medicina por parte del Instituto Politécnico Nacional. Con la finalidad de que proporcione los datos que se le piden con la mayor veracidad posible este cuestionario no incluye su nombre, ni su dirección para guardar de esta forma el anonimato. Agradeciendo de antemano su colaboración en esta investigación.
Sexo: __________ Edad: _________ Especialidad: _____________________
¿Qué cualidades debe tener un dentista?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cuáles son los valores que debe tener un dentista?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cuál es el deber principal del dentista?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cuáles son los deberes del dentista?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo piensa que se podría mejorar la práctica odontológica?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
76
Anexo 3
El presente cuestionario fue elaborado por Jorge Alberto Calderón Martínez, con el propósito de realizar la tesis de la Maestría en Ciencias en Bioética que imparte la Escuela Superior de Medicina por parte del Instituto Politécnico Nacional. Con la finalidad de que proporcione los datos que se le piden con la mayor veracidad posible este cuestionario no incluye su nombre, ni su dirección para guardar de esta forma el anonimato. Agradeciendo de antemano su colaboración en esta investigación.
Sexo: __________ Edad: _________
¿Qué cualidades debe tener un dentista?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cuáles son los valores que debe tener un dentista?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cuál es el deber principal del dentista?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cuáles son los deberes del dentista?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo piensa que se podría mejorar la práctica odontológica?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
77
Anexo 4
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención
y control de enfermedades bucales, publicada el 6 de enero de
1995.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
MODIFICACION A LA NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-013-SSA2-1994, PARA LA
PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES.
ROBERTO TAPIA CONYER, Subsecretario de Prevención y Control de Enfermedades y
Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de
Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración
Pública Federal; 3o. fracciones II y XI, 112 fracción III, 158, 159 y 210 de la Ley General de
Salud, 1o., 2o. fracción II, 40, 41, 44, 46, 47 y 51 de la Ley Federal sobre Metrología y
Normalización, 7o., 8o., 29, 31, 48 y 68 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia
de Prestación de Atención Médica, y 19 fracción II del Reglamento Interior de la Secretaría de
Salud, se ordena publicar la Modificacion a la Norma Oficial Mexicana, NOM-013-SSA2-1994,
Para la prevención y control de enfermedades bucales, publicada el 6 de enero de 1995 en el
Diario Oficial de la Federación.
La presente modificación a la Norma Oficial Mexicana, NOM-013-SSA2-1994, se publica en
cumplimiento del artículo 51 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
México, Distrito Federal, a once de enero de mil novecientos noventa y nueve.- El Presidente del
Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades,
Roberto Tapia Conyer.- Rúbrica.
CONSIDERANDO
Que con fecha 6 de enero de 1995, se publicó esta Norma Oficial Mexicana en el Diario Oficial
de la Federación.
Que en virtud de considerarse necesario, se ha planteado su adecuación a fin de realizar
algunas modificaciones.
78
Que en cumplimiento del artículo 51, y contando con la aprobación del Comité Nacional de Salud
Bucal, se expide la modificación a la NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de
enfermedades bucales, para quedar como sigue: Norma Oficial Mexicana, NOM-013-SSA2-
1994, Para la prevención y control de enfermedades bucales.
PREFACIO
En la elaboración de esta Norma Oficial Mexicana participaron las siguientes dependencias e
instituciones:
SECRETARIA DE SALUD. Subsecretaría de Prevención y Control de
Enfermedades. Coordinación de Vigilancia Epidemiológica. Dirección General de
Control de Insumos para la Salud. Dirección General de Enseñanza en Salud.
Dirección General de Promocion a la Salud. Dirección General de Regulación de
Servicios de Salud.
INSTITUTO DE SERVICIOS DE SALUD EN EL DISTRITO FEDERAL. Dirección
General de Salud Ambiental. Dirección General de Calidad Sanitaria de Bienes y
Servicios. Dirección General de Programación, Organización y Presupuesto.
Consejo Nacional para la Prevención y Control del Sida.
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL. Hospital Central Militar.
SECRETARIA DE COMERCIO Y FOMENTO INDUSTRIAL.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO.
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA.
PETROLEOS MEXICANOS.
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO.
PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDOR.
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO "FEDERICO GOMEZ".
79
HOSPITAL GENERAL "DR. MANUEL GEA GONZALEZ".
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA/UNAM.
ESCUELA NACIONAL DE ESTUDIOS PROFESIONALES IZTACALA/UNAM.
FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNAM.
FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UAEM.
UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA-XOCHIMILCO.
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA DE LA U.A.S.L.P.
FEDERACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE
ODONTOLOGIA.
ASOCIACION DENTAL MEXICANA.
COLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS.
ASOCIACION NACIONAL DE ODONTOLOGIA INFANTIL.
ASOCIACION MEXICANA DE ORTODONCIA.
ASOCIACION MEXICANA DE ESTUDIOS PARA LA DEFENSA DEL
CONSUMIDOR.
ASOCIACION DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL.
ASOCIACION MEXICANA DE PERIODONTOLOGIA.
CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL.
VIARDEN, S.A.
ABAMANA DE MEXICO, S.A DE C.V.
LABORATORIO FEDERICO PEREZ GOMEZ.
PROCTER & GAMBLE, S.A.
80
COLGATE PALMOLIVE, S.A. DE C.V.
INDICE
0. Introducción
1. Objetivo
2. Campo de aplicación
3. Referencias
4. Definiciones y terminología
5. Disposiciones generales
6. Acciones para el fomento de la salud bucal
7. Prevención de enfermedades bucales
8. Diagnóstico
9. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
10. Bibliografía
11. Observancia de la Norma
12. Vigencia
0. Introducción
La salud bucal de los individuos y de la población es la resultante de un complejo y dinámico
juego de factores, conocido como el proceso salud-enfermedad; por lo tanto el modelo de
atención para las enfermedades bucales deberá estar basado en el reconocimiento de éste y en
el manejo de la prevención para la correcta conservación de las estructuras y funcionamiento del
aparato estomatognático que permitan, en el mediano y largo plazo, disminuir el nivel de
incidencia y prevalencia de las enfermedades bucales más frecuentes en la población mexicana.
Las enfermedades bucales de mayor prevalencia, de acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud, son la caries dental y la enfermedad periodontal; las de frecuencia media son las
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anomalías cráneo-facio-dentales y maloclusiones; las de frecuencia variable son el cáncer oral,
las alteraciones de tejidos dentales, los traumatismos maxilofaciales y la fluorosis dental.
Los Estados Unidos Mexicanos, de acuerdo con la clasificación internacional de la Organización
Mundial de la Salud, se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades
bucales, dentro de ellas la caries dental, que afecta a más del 90% de la población mexicana.
Las enfermedades bucales por su alta morbilidad se encuentran entre las cinco de mayor
demanda de atención en los servicios de salud del país, situación que condiciona el incremento
en el ausentismo escolar y laboral, así como la necesidad de grandes gastos económicos que
rebasan la capacidad del sistema de salud y de la misma población.
Como consecuencia de lo anterior, la sociedad mexicana y sus instituciones carecen de la
capacidad económica para resolver las necesidades de atención odontológica de la población.
Sin embargo, es importante señalar que la mayoría de las enfermedades bucales pueden ser
controladas con actividades preventivas y de diagnóstico temprano, para una disminución
significativa de sus secuelas incapacitantes, como ha sido demostrado científicamente.
Por esta razón, es indispensable unificar y establecer los criterios de atención a la salud bucal,
con énfasis en la prevención, en los sectores público, social y privado.
La normatividad de la prevención para la práctica odontológica, pública, social y privada en el
ámbito nacional, es la estrategia de acción más efectiva para mejorar el estado actual de salud
bucal de la población mexicana.
Estas acciones tienen como propósito general reforzar las medidas básicas más importantes
como la higiene bucal, la alimentación adecuada y la eliminación de hábitos nocivos, como parte
del mejoramiento de los estilos de vida y de los patrones de consumo.
Con la aplicación de esta Norma Oficial Mexicana de Prevención y Control de Enfermedades
Bucales, se pretende optimizar y actualizar los servicios odontológicos del país, elevar la calidad
y equidad de los mismos con énfasis en la prevención, la disminución de costos y la reducción,
en la mayor medida posible, de los problemas derivados de la mala práctica; todo esto, con el
propósito de mejorar el nivel de salud bucal de la población mexicana, y de crear una nueva
cultura: La Cultura de la Salud.
1. Objetivo
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Esta Norma Oficial Mexicana establece los métodos, técnicas y criterios de operación del
Sistema Nacional de Salud, con base en los principios de la prevención de la salud bucal, a
través de la operación de las acciones para fomento de la salud, la protección específica, el
tratamiento, la rehabilitación y el control de las enfermedades bucales de mayor frecuencia en
los Estados Unidos Mexicanos.
2. Campo de aplicación
Esta Norma Ofical Mexicana es de observancia obligatoria en todos los establecimientos de
salud de los sectores público, social y privado que realicen acciones para el fomento de la salud
bucal, en base al mejoramiento de los servicios y la actualización continua del profesionista, así
como para los productores y comercializadores de medicamentos, instrumental, material y
equipo dental.
3. Referencias
Para la correcta aplicación de esta Norma es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales
Mexicanas:
3.1 NOM-007-SSA2-1993 Atención de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y del recién nacido.
3.2 NOM-009-SSA2-1993 Para el fomento de la salud del escolar.
3.3 NOM-041-SSA1-1993 Bienes y servicios, agua purificada y envasada.
3.4 NOM-012-SSA1-1993 Requisitos sanitarios que deben cumplir los sistemas
de abastecimiento de agua para uso y consumo humano públicos y privados.
3.5 NOM-040-SSA1-1993 Bienes y servicios, sal yodada y sal yodada
fluorurada.
3.6 NOM-010-SSA2-1993 Para la Prevención y Control de la Infección por el
virus de la Inmuno-deficiencia Humana.
3.7 NOM-087-ECOL-1997 Establece los requisitos para la separación,
almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los
residuos peligrosos biológico - infecciosos que se generan en establecimientos
que prestan atención médica.
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3.8 NOM-008-SSA2-1993 Para el control de la nutrición crecimiento y desarrollo
del niño y del adolescente.
3.9 *NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico.
*Proyecto de Norma Oficial Mexicana.
4. Definiciones y terminología
4.1 Para los fines de esta Norma son aplicables las siguientes definiciones:
4.1.1. Caries Dental, a la enfermedad infecciosa bacteriana transmisible multifactorial que
provoca la destrucción de los órganos dentarios.
4.1.2. Comunicación Educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas creativos de
comunicación que se sustenta en técnicas de mercadotecnia social, que permiten la producción
y difusión de mensajes de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y
promover conductas saludables en la población.
4.1.3. Educación para la Salud, al proceso de enseñanza aprendizaje que permite mediante el
intercambio y análisis de la información, desarrollar habilidades y cambiar actitudes encaminadas
a modificar comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
4.1.4. Flúor, al elemento químico electronegativo.
4.1.5. Fluoruro, a la combinación del elemento flúor con otros minerales y/o compuestos
químicos.
4.1.6. Promoción de la salud bucal, al proceso social cuyo objetivo es lograr la
corresponsabilidad social en el cuidado de la salud bucal, mediante acciones que involucren a
los individuos y a la sociedad organizada.
4.1.7. Participación social, al proceso que permite involucrar a la población y a las autoridades
locales, así como a las instituciones de los sectores público, social y privado en la planeación,
programación, ejecución y evaluación de los programas y acciones de salud, con el propósito de
lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
4.1.8. Prevención, a todas aquellas acciones de fomento y educación para la salud, detección,
protección específica, diagnóstico, tratamiento, limitación del daño, rehabilitación y control,
realizadas en beneficio de la salud bucal del individuo, la familia y la comunidad.
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4.1.9. Población escolar, a la población que de acuerdo con las disposiciones educativas, se
refiere a tres subgrupos, que son: los preescolares, cuyas edades van de 4 a 5 años, escolares
de primaria de 6 a 14 años y escolares de secundaria de 12 a 15 años de edad.
4.1.10. Población de alto riesgo, a los grupos de individuos que por sus características de edad,
sexo, raza, problemas sistémicos, ocupación, condición económica u otras variables, se
encuentran mayormente expuestos a contraer una determinada patología. En relación a la caries
dental, se puede decir que la población de alto riesgo está principalmente representada por los
menores de 0 a 15 años y las embarazadas.
4.1.11. Potencial de deterioro, a la tendencia de una alteración a desarrollar su máxima
expresión de daño.
4.1.12. Riesgo biológico-social, a la interacción dinámica que se establece entre los factores de
orden biológico (genéticos, hereditarios, edad, sexo, fisiopatológicos) y los de orden social
(demográficos, económicos, ambientales, políticos, culturales y educativos) en la producción y
distribución del proceso salud-enfermedad.
4.1.13. Suplementos de fluoruro, a todos aquellos productos que proporcionen flúor en forma de
gotas o tabletas.
4.1.14. Testigo biológico, a los medios biológicos utilizados para el control de calidad de los
ciclos de esterilización de hornos de calor seco, autoclaves, quemiclaves y cámaras de óxido de
etileno.
4.1.15. Vestimenta protectora, a la ropa y accesorios que no permiten que la sangre u otros
materiales potencialmente infecciosos, traspasen a la ropa de calle, la piel, los ojos, la boca del
personal odontológico y que deberá conservar su integridad como barrera protectora durante los
procedimientos clínicos.
4.1.16. Estomátologo, al profesional, médico odontólogo, cirujano dentista, licenciado en
estomatología, licenciado en odontología, licenciado en cirugía dental y médico cirujano dentista.
4.2 Abreviaturas
4.2.1 p.p.m.: Partes por millón.
5. Generalidades
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5.1. La atención a las necesidades de salud bucal de la población mexicana se debe orientar,
con base en la prevención, a través de acciones de fomento para la salud y de protección
específica a nivel masivo, grupal e individual, de diagnóstico, de limitación del daño, de
rehabilitación y de control de enfermedades bucales.
5.2. En caso de aceptar el plan de tratamiento propuesto por el cirujano dentista, éste debe ser
firmado por el paciente o por algún familiar, tutor o representante legal, en pacientes menores de
edad o personas discapacitadas, y se debe incluir en el expediente clínico del paciente.
5.3. El estomatólogo debe comunicar al paciente sus obligaciones respecto a las indicaciones,
fechas de citas, durante y después del tratamiento.
5.4. El estomatólogo es el único responsable y autorizado para realizar diagnóstico, pronóstico,
plan de tratamiento, rehabilitación y control, de las alteraciones bucales.
5.5. Todos los pacientes deben considerarse como potencialmente infecciosos sin excepción.
5.6. Se debe evitar la transmisión de microorganismos de una persona a otra, de paciente a
paciente, del profesional de la salud al paciente y del paciente al profesional.
5.7. El expediente clínico es de carácter legal y confidencial, debe estar bajo la custodia del
estomatólogo o de la institución, en su caso. El manejo del expediente clínico se sujetará a lo
dispuesto en la normatividad aplicable.
5.8. El estomatólogo y el personal auxiliar deben capacitarse en el manejo de las maniobras
básicas de reanimación cardiopulmonar así como contar con un botiquín que incluya lo necesario
para el control de las urgencias médicas que puedan presentarse en el ejercicio odontológico.
5.9. El equipo, instrumental, material, medicamentos y demás insumos para la atención de la
salud bucal, deben ser fabricados conforme lo establecido por las normas nacionales e
internacionales y de las asociaciones reconocidas internacionalmente, estando sujetas a la
observancia y aprobación de registro, en su caso, por la Secretaría de Salud.
5.10. En el área clínica no se debe ingerir alimentos o bebidas ni fumar.
6. Acciones para el fomento de la salud bucal
6.1 La educación para la salud debe orientarse a:
6.1.1. Enseñar la importancia de la salud bucal como parte de la salud del individuo,
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6.1.2. Informar sobre los padecimientos más frecuentes, sus secuelas, su prevención y control,
6.1.3. Desarrollar y formar, en su caso, hábitos, conductas y prácticas que favorezcan la salud
bucal,
6.1.4. Promover el cuidado de los tejidos blandos y óseos de la cavidad bucal y estructuras
adyacentes, mediante la orientación para realizar el autoexamen bucal.
6.2 La educación para la salud bucal se puede realizar a través de:
6.2.1 La comunicación interpersonal e intermedia, que se puede realizar mediante mensajes en
consulta, pláticas, demostraciones, videos, teatro guiñol y prácticas para el autocuidado de la
salud bucal.
6.2.2 La comunicación colectiva, que se lleva a cabo a través de medios masivos como son:
radio, prensa y televisión.
6.3 La participación social puede desarrollarse a través de:
6.3.1. La promoción para motivar la participación de la comunidad, instituciones y gobierno.
6.3.2. La concertación y coordinación entre las instituciones del sector salud para determinar
compromisos y responsabilidades, así como el apoyo en recursos humanos, materiales y
financieros para el desarrollo de las acciones de salud bucal.
6.3.3. La organización de grupos ya establecidos o de nuevos grupos, para la participación
representativa de la sociedad, en acciones de beneficio a la salud bucal.
6.4 El personal del sector salud debe promover la capacitación para el manejo de las medidas
preventivas que se realizan en el espacio escolar por los maestros, padres de familia y
voluntarios de acuerdo con la NOM-009-SSA2-1993, Para el fomento de la salud del escolar.
7. Prevención de enfermedades bucales
7.1. La prevención de las enfermedades bucales a nivel masivo, grupal e individual, debe
orientarse al mejoramiento de hábitos higiénico-alimentarios, eliminación de hábitos nocivos
funcionales y parafuncionales, a la conservación de ambas denticiones sanas, a orientar la
vigilancia en el consumo y uso adecuado de los fluoruros sistémicos y tópicos; al empleo de las
medidas de protección específica, al diagnóstico temprano, al tratamiento y control de estas
enfermedades.
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7.2 Protección Específica
7.2.1 La protección específica de las enfermedades bucales se debe orientar a la formación,
instrucción y motivación de la población para realizar un adecuado control personal de placa
dentobacteriana a través de métodos y técnicas de uso doméstico con cepillo dental, auxiliares
para la higiene bucal y acudir con el dentista en forma periódica para la revisión profesional, que
evite factores de riesgo.
7.2.2 Caries Dental
7.2.2.1 La protección específica masiva contra la caries dental debe realizarse mediante la
adición de fluoruro a la sal de consumo humano; no debe adicionarse fluoruro a ningún otro
condimento, alimento, golosina, refresco, goma de mascar y agua (redes de suministro a la
población o envasada), de acuerdo con la normatividad vigente.
7.2.2.2 El control de la prevención masiva contra la caries dental mediante la fluoruración de la
sal es responsabilidad de las autoridades y se debe realizar de acuerdo con los lineamientos y
procedimientos establecidos por la Secretaría de Salud con este propósito como son:
7.2.2.2.1. Monitoreos periódicos para evaluar la excreción de flúor en orina humana o en saliva,
7.2.2.2.2. Estudios epidemiológicos cada cinco años de incidencia de caries dental,
7.2.2.2.3. Monitoreos periódicos para evaluar el contenido de flúor en la sal, conforme a la
dosificación señalada por la NOM-040-SSA1-1993, Bienes y servicios. Sal yodada y sal yodada
floururada. Especificaciones sanitarias,
7.2.2.2.4. Regulación permanente del abasto para evitar la venta de sal yodada-fluorurada en las
localidades con concentraciones de ion flúor en el agua de consumo humano, por arriba de 0.7
p.p.m.,
7.2.2.2.5. Estudios de concentración de ion flúor en agua de consumo humano como mínimo dos
veces al año en diferentes épocas de estación (lluvia y estiaje).
7.2.2.3 La protección específica grupal contra la caries dental en población de riesgo biológico-
social, se puede realizar preferentemente con enjuagatorios quincenales o semanales de fluoruro
de sodio al 0.2% de manera directa en los centros escolares, en zonas donde la concentración
natural de ion flúor en agua de consumo humano sea menor a 0.7 p.p.m.
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7.2.2.4 El personal del sector salud debe orientar a la población en general y de manera
prioritaria a la población escolar para disminuir dentro y fuera del espacio escolar la frecuencia
en el consumo inmoderado de dulces, refrescos y sustituir su consumo por el de alimentos
naturales como frutas, verduras y azúcares poco refinados de baja acción cariogénica como el
azúcar morena o moscabado.
7.2.2.5 La protección específica individual contra la caries dental debe promover el empleo de
mineralizantes, antienzimáticos, fluoruros de uso tópico y el control de placa dentobacteriana a
través del uso de cepillo, limpieza interdental y demás auxiliares.
7.2.2.6 La protección específica individual contra la caries dental por vía tópica debe realizarse
por métodos de uso clínico y de uso doméstico.
7.2.2.7 Los métodos de uso clínico deben ser realizados por personal profesional o por personal
auxiliar debidamente capacitado e incluyen:
7.2.2.7.1. Aplicación tópica de fluoruros en gel, solución para enjuagues y/o barniz de acuerdo
con la concentración y el caso; debiendo ser más frecuentes en niños con mayor carioactividad o
caries dental,
7.2.2.7.2. Aplicación de selladores de fosetas y fisuras con o sin fluoruro en órganos dentarios
sanos susceptibles a caries dental.
7.2.2.8 El estomatólogo debe informar que los métodos de uso doméstico deben ser aplicados o
supervisados por los padres o adultos a cargo de los menores de edad o de las personas
discapacitadas de acuerdo con las siguientes indicaciones:
7.2.2.8.1. La higiene bucal en población infantil menor de un año de edad se realiza con un paño
suave humedecido con agua una vez al día,
7.2.2.8.2. En los niños de 1 a 3 años el aseo bucal se debe realizar con cepillo de cerdas suaves
humedecido después de cada alimento, en caso de usar pasta dental fluorurada se hará en
cantidad mínima y bajo la supervisión de un adulto para evitar la ingesta de flúor residual,
7.2.2.8.3. En la población a partir de los 4 años el aseo bucal se debe realizar con cepillo dental
y pasta fluorurada, después de cada alimento.
7.2.2.9 A nivel individual los suplementos de fluoruro exclusivamente se prescribirán bajo estricto
control del estomatólogo de acuerdo con las tablas de dosificación internacionales vigentes, a
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niños que por razones de salud no consumen sal fluorurada y que vivan en localidades con nivel
de flúor en el agua de consumo humano por debajo de 0.7 p.p.m.
7.2.2.10 Los suplementos de flúor deben considerar en el marbete del empaque los siguientes
datos:
7.2.2.10.1. Este producto contiene flúor y debe ser utilizado bajo estricto control profesional: del
estomatólogo o médico pediatra,
7.2.2.10.2. No se consuma este producto en las áreas geográficas del país donde la
concentración de ion flúor en agua de consumo humano sea igual o mayor de 0.7 p.p.m.,
7.2.2.10.3. Si se está consumiendo sal fluorurada no debe utilizarse este producto,
7.2.2.10.4. Este producto no debe comercializarse libremente.
7.2.3 Enfermedad Periodontal
7.2.3.1 Los métodos y técnicas de protección específica individual de uso clínico, se deben
realizar por personal profesional o auxiliar capacitado en el área de la periodoncia e incluye:
7.2.3.1.1. Información sobre la enfermedad periodontal,
7.2.3.1.2. Motivación para realizar el control personal de placa dentobacteriana,
7.2.3.1.3. Instrucción sobre los métodos y técnicas de control de placa dentobacteriana,
7.2.3.1.4. Implementación y adecuación de acciones de seguimiento de control de placa
dentobacteriana, según nivel de atención,
7.2.3.1.5. Eliminación instrumentada de placa dentobacteriana supra y subgingival,
7.2.3.1.6. Sondeo periodontal.
7.2.4 Lesiones de tejidos blandos y óseos
7.2.4.1 La protección específica individual de las alteraciones y enfermedades de tejidos blandos
y óseos de la cavidad bucal y las estructuras adyacentes se realiza mediante:
7.2.4.1.1. El examen clínico en forma periódica, por parte del estomatólogo,
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7.2.4.1.2. La detección y eliminación de agentes nocivos de origen físico, químico, biológico y
psicológico,
7.2.4.1.3. La orientación personalizada para la aplicación de las medidas de protección
específica.
7.2.5. Maloclusiones
7.2.5.1 Es responsabilidad del estomatólogo vigilar la erupción e integridad de la primera
dentición, así como la erupción de los primeros molares permanentes, manteniendo la longitud,
anchura y relación de las arcadas.
7.2.5.2 La protección específica individual tiene como objetivo principal conservar la integridad
en tamaño, función, forma, estética y posición de las arcadas para lograr una oclusión estable.
7.2.6 Fluorosis Dental
7.2.6.1 La protección específica a nivel masivo, grupal e individual, se basa en:
7.2.6.1.1. La detección de fuentes de abastecimiento de agua de consumo humano con
concentraciones mayores de 0.7 p.p.m. de flúor y la aplicación de métodos de fluoruración de
acuerdo con la Norma Oficial Mexicana vigente sobre calidad del agua de consumo humano,
7.2.6.1.2. En localidades donde el contenido de ion flúor en agua de consumo humano sea
mayor o igual a 0.7 p.p.m. se debe evitar consumir sal fluorurada, consumir suplementos de
fluoruro por vía sistémica y el uso de pasta dental con flúor.
7.2.7. Atención al Paciente Desdentado
7.2.7.1 La prevención específica individual de la patología bucal asociada al uso de prótesis
dental se debe realizar a través de:
7.2.7.1.1. Control personal de placa bacteriana,
7.2.7.1.2. Higiene y mantenimiento de la prótesis dental,
7.2.7.1.3. Revisión periódica.
7.3 Medidas básicas de prevención de riesgos en los establecimientos y personal de Salud.
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Las medidas básicas que deben adoptarse para la prevención de riesgos son las siguientes:
7.3.1 El personal de salud debe adoptar medidas para su protección y la de los pacientes para
evitar riesgos a la salud de tipo:
a. Biológico,
b. Físico,
c. Químico,
d. Ergonómico,
e. Psicosocial.
7.3.2 Para prevenir los riesgos de tipo biológico provocados por el contacto con sangre y
secreciones corporales de pacientes; el odontólogo, estudiante de odontología, técnico y
personal auxiliar que labora en el área de salud bucal debe cumplir las siguientes medidas
preventivas en su práctica clínica institucional y privada.
7.3.2.1 El estomatólogo y personal auxiliar deben utilizar, con todo paciente y para todo
procedimiento medidas de barrera como son: bata, guantes desechables, cubrebocas, anteojos
o careta y por parte del paciente protector corporal, baberos desechables y anteojos.
7.3.2.2 Para el control de la fuente, antes de iniciar el procedimiento clínico, el paciente debe de
emplear un enjuague bucal con antiséptico. El estomatólogo debe de utilizar eyector y dique de
hule, cuando lo permita el procedimiento.
7.3.2.3 Se debe usar para cada paciente un par de guantes de látex nuevos no estériles
desechables durante la exploración clínica y acto operatorio no quirúrgicos; guantes de látex
estériles desechables para actos quirúrgicos y guantes de hule grueso o nitrilo no desechables
para lavar material e instrumental.
7.3.2.4 Se debe usar una aguja desechable y cartuchos anestésicos nuevos por cada paciente.
7.3.2.5 Todo material punzocortante se debe manipular con cuidado para reducir al mínimo la
posibilidad de punciones accidentales.
7.3.2.6 Todos los desechos punzocortantes, potencialmente contaminados con sangre o saliva
deben colocarse en recipientes desechables, rígidos, de prolipropileno resistente a fracturas y
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pérdida de contenidos al caerse, destruibles por métodos físico químicos y de color rojo, que se
cierren con seguridad, con la leyenda "material potencialmente infectante", e inactivar con
hipoclorito de sodio al 0.5% antes de desecharlos.
7.3.2.7 Los residuos peligrosos biológico infecciosos deberán ser separados en la unidad médica
o consultorio, de acuerdo con su potencial infeccioso y conforme a la NOM-087-ECOL-1997,
Que establece los requisitos para la separación, almacenamiento, recolección, transporte,
tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos que se generan en
establecimientos que prestan atención médica.
7.3.2.8. Los desechos de material líquido como sangre y secreciones se arrojan directamente al
drenaje y después se lava y desinfecta la tarja, así como los frascos o recipientes del aspirador.
7.3.2.9 Se debe realizar el lavado de manos con agua potable, jabón líquido, soluciones
antisépticas y secar con toallas desechables o secador de aire, antes de colocarse los guantes e
inmediatamente al retirarlos.
7.3.2.10 El personal de salud debe utilizar las medidas de prevención para la contaminación
cruzada, como son cubiertas desechables para evitar la contaminación de las áreas expuestas a
los aerosoles y/o salpicaduras, así como usar un segundo par de guantes de exploración para
evitar el contacto durante el acto operatorio o exploratorio con objetos como: teléfono, agenda,
lapiceros, etc.
7.3.3 Para prevenir la contaminación del equipo, instrumental y mobiliario:
7.3.3.1 Se deben utilizar los métodos de desinfección y esterilización de acuerdo con el equipo,
material e instrumental, así como el tipo de agente y técnica.
7.3.3.2 Se debe esterilizar todo instrumental, material o equipo crítico que penetre tejidos
blandos o duros, que se contamine con sangre o cualquier otro fluido corporal.
7.3.3.3 Se debe desinfectar con un germicida de alto nivel biocida o preferentemente esterilizar
todo instrumental, material o equipo que toca pero no penetra tejidos blandos y duros de cavidad
bucal.
7.3.3.4 Teóricamente existe la posibilidad de transmitir ciertas infecciones a través de la pieza de
mano, por lo que es obligatorio su desinfección con soluciones de alto nivel biocida y su purga
entre paciente y paciente. A partir del 1o. de enero del año 2000 será obligatoria la esterilización
de la pieza de mano o utilizar piezas de mano desechables.
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Se deberá esterilizar o desechar las puntas de jeringa triple, cureta ultrasónica, fresas y piedras
después de cada paciente conforme a las recomendaciones del fabricante.
7.3.3.5 El instrumental se debe envolver para esterilizarse por paquetes de acuerdo con las
técnicas y equipo.
7.3.3.6 Se deben utilizar testigos biológicos para el control de calidad de los ciclos de
esterilización, aplicándose una vez al mes. Los testigos biológicos deben aplicarse a los hornos
de calor seco, vapor húmedo, quemiclaves y a las cámaras de óxido de etileno.
7.3.3.7 Se debe desinfectar entre cada paciente, con soluciones de nivel medio: el sillón, la
lámpara, unidad dental y aparato de rayos x, o utilizar cubiertas desechables.
7.3.3.8 Se deben purgar las mangueras de la pieza de mano y jeringa triple, 3 minutos al inicio y
término del día y 30 segundos entre cada paciente.
7.3.3.9 Los materiales de laboratorio y otros elementos que hayan sido utilizados en el paciente,
tales como impresiones, registro de mordida, aparatos protésicos u ortodóncicos, deben
limpiarse y desinfectarse antes de ser manipulados por el personal de laboratorio dental,
siguiendo las recomendaciones del fabricante en relación al tipo de germicida apropiado para su
desinfección.
7.3.3.10 Todo equipo y mobiliario deberá ser desinfectado antes de enviarlo a mantenimiento o
reparación y los accesorios de equipo que entren en contacto con tejidos del paciente se
deberán limpiar y desinfectar antes de ser enviados a mantenimiento o reparación.
7.3.3.11 Es una obligación del estomatólogo, estudiante de odontología, técnico y personal
auxiliar que tengan contacto con sangre, saliva o secreciones de pacientes en su práctica clínica
institucional y privada aplicarse la vacuna contra la Hepatitis B.
7.3.3.12 Para realizar la prueba de detección del VIH al personal de salud bucal y al paciente se
debe contar con el consentimiento del interesado confome a la Norma Oficial Mexicana NOM-
010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana.
7.3.4 Riesgos Profesionales
7.3.4.1 Se debe orientar al personal de salud sobre el uso de manguitos o tapones auditivos así
como las ventajas de realizarse audiometrías en forma periódica.
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7.3.4.2 Para prevenir los riesgos de tipo químico provocados por el uso de productos como
mercurio, jabones, anestésicos locales, eugenol, alcoholes y otros, el personal de salud debe
cumplir con las recomendaciones para su manejo señalados por el fabricante.
7.3.4.3 Para prevenir el riesgo provocado por el mercurio en sangre, el odontólogo debe pulir y
retirar las obturaciones de amalgama bajo chorro de agua para evitar la aspiración de polvo y
mercurio.
7.3.4.4 El mercurio residual debe ser guardado en frascos de plástico con agua, cerrados
herméticamente.
7.3.4.5 Para prevenir los riesgos de fatiga, várices y osteo-articulares provocados por problemas
posturales, se recomienda aplicar los principios de la ergonomía para la correcta adaptación
física, anatómica y fisiológica del personal odontológico con su equipo y área de trabajo.
8. Diagnóstico
8.1 El diagnóstico de las enfermedades bucales debe establecerse mediante la aplicación del
método epidemiológico, el método clínico y los auxiliares diagnósticos cuando se juzgue
necesario.
8.1.2 El diagnóstico, la concentración y el reporte de las patologías estomatológicas, debe
efectuarse conforme a la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS) vigente.
8.2 Diagnóstico Epidemiológico.
8.2.1 El diagnóstico epidemiológico de las enfermedades bucales debe emplearse como base de
los planes y programas institucionales de salud bucal a nivel nacional, estatal y local (de servicio,
docencia e investigación) tomando en cuenta los índices epidemiológicos de aplicación universal
reconocidos por la Organización Mundial de la Salud.
8.2.2 El reporte y notificación de las enfermedades bucales deberá seguir los lineamientos
establecidos en la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia Epidemiológica de acuerdo con los
diferentes capítulos que le conforman.
8.2.3 Los estudios epidemiológicos deben orientarse a la descripción y el análisis de las
enfermedades bucales más importantes, considerando factores de magnitud, trascendencia,
vulnerabilidad y oportunidad para su atención.
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8.2.4 Los estudios epidemiológicos deben incluir las manifestaciones clínicas de la enfermedad
en sus diferentes etapas y su repercusión a estructuras adyacentes a la cavidad bucal.
8.3 Diagnóstico clínico.
8.3.1 El diagnóstico clínico debe incluir los siguientes aspectos:
a. Ficha de identificación,
b. Interrogatorio (antecedentes personales, patológicos y no patológicos, así
como heredo-familiares),
c. Padecimiento actual,
d. Exploración visual, manual e instrumentada del aparato estomatognático en
su conjunto,
e. Exploración, inspección palpación, percusión, sondaje, movilidad y
transiluminación del órgano dentario, así como la valoración de signos y
síntomas clínicos de la entidad patológica según sea el caso, y
f. Auxiliares de diagnóstico como; estudios de gabinete y de laboratorio de
acuerdo con las necesidades del caso.
8.3.2 Los datos recabados durante el diagnóstico clínico deben quedar registrados en la historia
clínica del paciente con la firma del estomatólogo responsable de la elaboración.
8.3.3 La historia clínica debe actualizarse por medio de las notas de evolución.
8.3.4 El expediente clínico debe contar como mínimo con los siguientes documentos:
a. Historia clínica que contenga historia personal y familiar de antecedentes
patológicos y no patológicos,
b. Padecimiento actual,
c. Odontograma,
d. Diagnóstico y tratamiento,
96
e. Informes de estudios de gabinete y laboratorio en caso de que se requiera, y
f. Notas de evolución.
8.3.5 En el diagnóstico clínico de las enfermedades bucales se puede incluir el análisis biológico-
social de acuerdo con los siguientes criterios:
8.3.5.1 Menores de 5 años,
- Nivel socio-económico,
- Accesibilidad a los servicios de salud,
- Hábitos de higiene,
- Hábitos bucales,
- Características de la alimentación,
- Uso y abuso del biberón.
8.3.5.2 Población escolar,
- Nivel socio-económico,
- Escolaridad,
- Accesibilidad a los servicios de salud,
- Hábitos de higiene,
- Características de la alimentación,
- Cronología de la erupción.
8.3.5.3 Población adolescente y adultos,
- Nivel socio-económico,
- Escolaridad,
97
- Accesibilidad a los servicios de salud,
- Riesgo ocupacional,
- Adicciones (tabaquismo, alcoholismo),
- Enfermedades crónicodegenerativas,
- Hábitos de higiene.
8.4 Caries Dental
8.4.1 En el diagnóstico clínico de la caries dental se deben de utilizar métodos de examen visual
con el apoyo de explorador clínico.
8.4.2 Complementariamente y cuando sea necesario se deben realizar estudios radiográficos
para determinar la profundidad de las lesiones o la presencia de caries dental en espacios
interproximales.
8.5 Lesiones de tejidos blandos y óseos
8.5.1 Los métodos de detección y diagnóstico clínico de lesiones sospechosas deberán ser
enviadas y analizadas por el especialista.
8.5.2 Los tejidos o secreciones retiradas de la cavidad bucal serán enviados para su análisis y
diagnóstico al laboratorio correspondiente sólo en caso de que a juicio del estomatólogo se
requiera.
8.6 Fluorosis Dental.
8.6.1 En el diagnóstico clínico epidemiológico de la fluorosis dental se deben considerar los
siguientes factores de riesgo:
a. Etapa de odontogénesis (de 0 a 12 años de edad),
b. Concentración de ion flúor en agua de consumo humano igual o mayor a 0.7 p.p.m.,
c. Consumo de suplementos fluorurados en dosis mayores a las indicadas,
d. Ingesta de productos fluorurados de uso tópico,
98
e. Altitud y clima de la región.
8.6.2 El diagnóstico de la fluorosis dental se debe realizar clínicamente.
8.6.3 Para el diagnóstico de la fluorosis dental se deben utilizar auxiliares de diagnóstico como:
a. Cuantificación de ion flúor a través del método de potenciometría,
b. Rayos X.
9. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma no concuerda con ninguna norma internacional ni mexicana.
10. Bibliografía
10.1. Clasificación Internacional de Enfermedades. Capítulo IX Enfermedades de la Cavidad
Bucal, Glándulas Salivales y Maxilares. Organización Mundial de la Salud. (520-529). 1975.
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10.4. Dirección General de Medicina Preventiva. Lineamientos para dosificación de fluoruro
sistémico, bases fisiológicas, 1991.
10.5. Reglamento de Yodatación y Fluoruración de la Sal. 1981. Secretaría de Salubridad y
Asistencia.
10.6. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades,
Establecimientos, Productos y Servicios. 1988.
10.7. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica. 1986.
10.8. Programa Nacional de Salud 1989-1994. Secretaría de Salud.
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10.34. Fluoruros y Salud. Organización Mundial de la Salud. Serie de Monografías No. 59.
Ginebra 1972.
101
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W.K. Kellogg. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 1986.
10.36. Ekstrand, J. Fejerskov, O., Silverstone, L. Fluoride in Dentistry. Munksgaard.
Copenhagen. 1988.
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Atómica. Viena. 1989.
10.38. Estrategia Regional de Salud Buco-Dental para los años noventa; Organización Mundial
de la Salud. Sistema y Servicios de Salud programa Regional de Salud Bucodental.
10.39. Amid I. Ismail. Fluoride Suplements: Currens efectiveness, side effects and
recommendations. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 1994. 22: 164-72 Munksgaard.
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fluorosis. J. Biol. Buccale. Vol. 20 pp. 121-127. 1992.
10.41. New Fluoride Guidelines proposed. JADA. Vol 125. april 1994.
10.42. Changing Patterns of Fluoride Intake Current Regulations and Recommendations
concerning water fluoridation, fluoride suplements and topical fluoride-agents. cap. 7. pp. 1255-
1265. J. Dent. Res. may 1992.
11. Observancia de la Norma
La vigilancia del cumplimiento de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los
Gobiernos de las Entidades Federativas en sus respectivos ámbitos de competencia.
12. Vigencia
La presente Norma Oficial Mexicana entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el
Diario Oficial de la Federación, con la reserva del numeral 7.3.3.4.
Atentamente
Sufragio Efectivo. No Reelección.
102
México, D.F., a 11 de enero de 1999.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de
Normalización, y Subsecretario de Prevención y Control de Enfermedades, Roberto Tapia
Conyer
103
Anexo 5
NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente
clínico. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice:
Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de
Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI
de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y XXII;
13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo, 48 y 51 de la Ley
General de Salud; 1o., 2o. fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de
la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la
Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
CONSIDERANDO
Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comité y de lo previsto en el
artículo 47, fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de
la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes
sesenta días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios a la
Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud.
Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité fueron publicadas
previamente a la expedición de esta norma en el Diario Oficial de la Federación, en los términos del
artículo 47, fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo
Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 14 de septiembre de 1999.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de
Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, José Ignacio Campillo García.- Rúbrica.
PREFACIO
En la elaboración de esta Norma participaron:
SECRETARIA DE SALUD
Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario
Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud
Dirección General de Calidad Sanitaria de Bienes y Servicios
Subsecretaría de Coordinación Sectorial
104
Secretariado del Consejo Nacional de Salud
Coordinación de Salud Mental
Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez
Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. Navarro
Hospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno
Subsecretaría de Prevención y Control de Enfermedades
Coordinación de Vigilancia Epidemiológica
Dirección General Adjunta de Epidemiología
Dirección General de Salud Reproductiva
Dirección General de Estadística e Informática
Dirección General de Enseñanza en Salud
Dirección General de Promoción a la Salud
Consejo Nacional de Vacunación
Consejo Nacional contra las Adicciones
Centro Nacional de Rehabilitación
Coordinación de Institutos Nacionales de Salud
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE AGUASCALIENTES
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA SUR
INSTITUTO GENERAL DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE
CAMPECHE
SECRETARIA DE SALUD Y DESARROLLO COMUNITARIO EN EL ESTADO DE COAHUILA
SECRETARIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN EL ESTADO DE COLIMA
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIAPAS
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIHUAHUA
SECRETARIA DE SALUD DEL GOBIERNO DEL D.F.
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE DURANGO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUANAJUATO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUERRERO
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE HIDALGO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE JALISCO
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE MEXICO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MICHOACAN
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MORELOS
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NAYARIT
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NUEVO LEON
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE OAXACA
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE PUEBLA
105
COORDINACION DE SALUD EN EL ESTADO DE QUERETARO
SECRETARIA ESTATAL DE SALUD DE QUINTANA ROO
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SAN LUIS POTOSI
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SINALOA
SECRETARIA DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE SONORA
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TABASCO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TAMAULIPAS
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE TLAXCALA
SECRETARIA DE SALUD Y ASISTENCIA Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE VERACRUZ
SECRETARIA DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE YUCATAN
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE ZACATECAS
SECRETARIA DE MARINA
Dirección General de Sanidad Naval
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
Dirección General de Sanidad Militar
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dirección de Prestaciones Médicas
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Subdirección General Médica
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
Dirección de Rehabilitación y Asistencia Social
PETROLEOS MEXICANOS
Gerencia de Servicios Médicos
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA “IGNACIO CHAVEZ”
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA “MANUEL VELAZCO SUAREZ”
INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION “SALVADOR ZUBIRAN”
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA
INSTITUTO MEXICANO DE PSIQUIATRIA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZ
HOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS, TABASCO
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO “DR. FEDERICO GOMEZ”
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A. C.
ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.
106
ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Facultad de Medicina
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía
PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDOR
Dirección de Investigación Químico Biológica
INDICE
0. Introducción
1. Objetivo
2. Campo de Aplicación
3. Referencias
4. Definiciones
5. Generalidades
6. Del Expediente en Consulta Externa
7. De las Notas Médicas en Urgencias
8. De las Notas Médicas en Hospitalización
9. De los Reportes del Personal Profesional, Técnico y Auxiliar
10. Otros Documentos
11. Concordancia con Normas Internacionales y Mexicanas
12. Bibliografía
13. Observancia de la Norma
14. Vigencia
0. Introducción
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la
prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se
definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y
complementar los servicios y sus componentes.
Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar
el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el
estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas,
curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores
público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de
una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación,
administrativo y estadístico.
107
Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se
tomarán en cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica,
especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los
profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal
saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que
presten sus servicios.
1. Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
2. Campo de aplicación
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus
disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público,
social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
3. Referencias
Para la correcta aplicación de la presente Norma es necesario consultar las siguientes:
3.1. NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines
terapéuticos.
3.2. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificación Familiar.
3.3. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la Tuberculosis en la Atención Primaria a la
Salud.
3.4. NOM-007-SSA2-1993, Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién
Nacido.
3.5. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adolescente.
3.6. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de Enfermedades Bucales.
3.7. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del Cáncer del Utero y de la Mama
en la Atención Primaria.
3.8. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la
Atención Primaria.
3.9. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica.
3.10. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevención y control de las Infecciones Respiratorias Agudas.
3.11. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral
Hospitalaria Médico-Psiquiátrica.
4. Definiciones
Para los efectos de este ordenamiento se entenderá por:
4.1. Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
4.2. Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o
su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios
108
esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos,
terapéuticos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables
mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u
omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
4.3. Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado, que
preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su
denominación; incluidos los consultorios.
4.4. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier
otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
4.5. Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento
o rehabilitación.
4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de
proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.
4.7. Paciente, al beneficiario directo de la atención médica.
4.8. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de
los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de
brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.
4.9. Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos
relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como
mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y
gabinete.
4.10. Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la pérdida de
un órgano o una función y requiera atención inmediata.
4.11. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios
de atención médica.
5. Generalidades
5.1. Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a
integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los
establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por
cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que
fuere contratado dicho personal.
5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que
pertenece;
5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
5.2.4. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
109
5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin
embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán
conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
5.4. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención
del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma ética
y profesional.
5.5. Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser
solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor,
representante jurídico o autoridad competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de
procuración de justicia y autoridades sanitarias.
5.6. En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente
clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad
competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.
5.7. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de
la presente Norma, deberán apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas
relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.
5.8. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.
5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como
la firma de quien la elabora.
5.10. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
5.11. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicación será exclusivamente de
carácter auxiliar para el expediente clínico.
5.12. Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los
requisitos establecidos en la presente Norma.
5.13. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa
(general y especializada), urgencias y hospitalización.
5.14. La integración del expediente odontológico se ajustará a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la
NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales, además de lo establecido
en la presente Norma.
Para el caso de los expedientes de psicología clínica, tanto la historia clínica como las notas de
evolución se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y
éticos que orientan la práctica médica, en razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generales previstas
en la presente Norma.
110
5.15. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de
conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de
sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
5.16. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podrá contar
además con: cubierta o carpeta, sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o
pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se consideren necesarios.
5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de
atención médica, deberá existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.
6. Del expediente en consulta externa
Deberá contar con:
6.1. Historia Clínica.
Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos,
en el orden siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo
familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos,
padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y
sistemas;
6.1.2. Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso,
temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos.
6.2. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo
con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
6.2.4. Diagnósticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo:
dosis, vía y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas
deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
6.3. Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente
clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá contar con:
111
6.3.1. Criterios diagnósticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1.
6.4. Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen
con que se envía al paciente; constará de:
6.4.1. Establecimiento que envía;
6.4.2. Establecimiento receptor;
6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
I. Motivo de envío;
II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
III. Terapéutica empleada, si la hubo.
7. De las Notas Médicas en Urgencias
7.1. Inicial.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2. Signos vitales;
7.1.3. Motivo de la consulta;
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso;
7.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos;
7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
7.1.7. Tratamiento y
7.1.8. Pronóstico.
7.2. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a
efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.
7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista deberá quedar por
escrito, tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá
realizar el médico especialista.
7.3. De referencia/traslado.
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la presente Norma.
8. De las notas médicas en Hospitalización
8.1. De ingreso.
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos
siguientes:
8.1.1. Signos vitales;
112
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
8.1.4. Tratamiento; y
8.1.5. Pronóstico.
8.2. Historia clínica.
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. de la presente Norma.
8.3. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las
notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.
8.4. Nota de referencia/traslado.
Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la presente Norma.
8.5. Nota Pre-operatoria
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas
(excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos), y deberá contener como mínimo:
8.5.1. Fecha de la cirugía;
8.5.2. Diagnóstico;
8.5.3. Plan quirúrgico;
8.5.4. Tipo de intervención quirúrgica;
8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
8.5.6. Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y
8.5.7. Pronóstico.
8.6. Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.
Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiología y
demás aplicables.
8.7. Nota Post-operatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen
de la operación practicada, y deberá contener como mínimo:
8.7.1. Diagnóstico pre-operatorio;
8.7.2. Operación planeada;
8.7.3. Operación realizada;
8.7.4. Diagnóstico post-operatorio;
8.7.5. Descripción de la técnica quirúrgica;
8.7.6. Hallazgos transoperatorios;
8.7.7. Reporte de gasas y compresas;
8.7.8. Incidentes y accidentes;
8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo;
113
8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; y
8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante,
8.7.12. Estado post-quirúrgico inmediato;
8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.7.14. Pronóstico;
8.7.15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico;
8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer médico; y
8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.
8.8. Nota de egreso.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
8.8.1. Fecha de ingreso/egreso;
8.8.2. Motivo del egreso;
8.8.3. Diagnósticos finales;
8.8.4. Resumen de la evolución y el estado actual;
8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.8.6. Problemas clínicos pendientes;
8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;
8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
8.8.10. Pronóstico; y
8.8.11. En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó
y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.
9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar
9.1. Hoja de enfermería.
Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del
establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
9.1.1. Habitus exterior;
9.1.2. Gráfica de signos vitales;
9.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía;
9.1.4. Procedimientos realizados; y
9.1.5. Observaciones.
9.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
9.2.1. Fecha y hora del estudio;
9.2.2. Identificación del solicitante;
114
9.2.3. Estudio solicitado;
9.2.4. Problema clínico en estudio;
9.2.5. Resultados del estudio;
9.2.6. Incidentes si los hubo;
9.2.7. Identificación del personal que realiza el estudio; y
9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa.
10. Otros documentos
10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito ambulatorio u
hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los
que sobresalen por su frecuencia:
10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo información.
10.1.1.1. Deberán contener como mínimo:
10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;
10.1.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento;
10.1.1.1.3. Título del documento;
10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite;
10.1.1.1.5. Acto autorizado;
10.1.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;
10.1.1.1.7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas
del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y
10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos.
10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:
10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;
10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;
10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;
10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;
10.1.1.2.5. Trasplantes;
10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;
10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;
10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las
previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de
formatos impresos.
10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
115
10.1.2. Hoja de egreso voluntario.
10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico
solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
10.1.2.2. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente
lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y
constará de:
10.1.2.2.1. Nombre y dirección del establecimiento;
10.1.2.2.2. Fecha y hora del alta;
10.1.2.2.3. Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta;
10.1.2.2.4. Resumen clínico que se emitirá con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. de la presente
Norma;
10.1.2.2.5. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de
factores de riesgo;
10.1.2.2.6. En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva;
10.1.2.2.7. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y
10.1.2.2.8. Nombre completo y firma de los testigos.
10.1.3. Hoja de notificación al Ministerio Público.
En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación
deberá contener:
10.1.3.1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;
10.1.3.2. Fecha de elaboración;
10.1.3.3. Identificación del paciente;
10.1.3.4. Acto notificado;
10.1.3.5. Reporte de lesiones del paciente, en su caso:
10.1.3.6. Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y
10.1.3.7. Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.
10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
La realizará el médico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la vigilancia
epidemiológica.
10.1.5. Notas de defunción y de muerte fetal.
Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos 317 y 318 de la Ley
General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de
defunción y muerte fetal.
De los documentos correspondientes, deberá acompañarse, por lo menos, una copia en el expediente
clínico.
10.2. Los documentos normados en el presente apartado deberán contener:
116
10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;
10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.
11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones
internacionales, establecidas por la Organización Mundial de la Salud.
12. Bibliografía
12.1 Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad
Social, México. 1997.
12.2 Cano Torres, Orlando. Consideraciones generales sobre el registro del diagnóstico médico. Bol.
Epidemiol. 9 (4): 129-30. Oct.-Dic. 1984.
12.3 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician
documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2):
115-7; Mar. 1997.
12.4 Estudio analítico del expediente clínico, Fac. de Medicina UNAM. 1997.
12.5 Evaluación médica, Subdirección General Médica del IMSS. 1972.
12.6 Expediente clínico en la atención médica. Subdirección Gral. Médica, IMSS, México. 1973.
12.7 Guía para la prevención y control de la hipertensión arterial esencial en la Atención Primaria
de la Salud.
12.8 Ley General de Salud. (D.O.F., 7 de febrero de 1984; Reforma 7 de mayo de 1997.)
12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. D.G.R.S.S., 1995.
12.10 Anteproyecto de NOM para la práctica de la Anestesiología.
12.11 Norma Técnica número 52. Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico;
SSA. 1986.
12.12 Quintero, Luis; Díaz, Isabel; Vethencourt, Alfredo; Vivas, Lilian. Las abreviaturas en la historia
clínica. Salus Militeae. 1991 Ene. Dic. 16 (1/2): 5-12.
12.13 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica, Secretaría de Salud. 1990.
12.14 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. (D.O.F., 6 de agosto de 1997.)
12.15 Tabak-N; Ben-Or-T. Juridico and medical nursing aspects of documentation, recording and
reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.
13. Observancia de la Norma
La vigilancia de la aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de
las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias.
14. Vigencia
La presente norma entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la
Federación.
Sufragio Efectivo. No Reelección.
