1. Review SistemKeadaan UmumYaTidak

Kelelahan

Perubahan BB selama 1 tahun terakhir-

Perubahan nafsu makan

Demam

Keringat dimalam hari

Kesulitan tidur

Frekuensi influenza

Penilalaian diri status kesehatan secara umum: baikKemampuan melakukan aktifitas harian : mandiri

KulitYaTidak

Lesi/luka

Pruritus

Perubahan pigmentasi

Perubahan tekstur

Nevi-

Tanda memar

Perubahan rambut

Perubahan kuku

Kalus

Pola penyembuhan luka

Lainnya

HematopoieticYaTidak

Perdarahan abnormal

Anemia

Riwayat transfusi darah

KepalaYaTidak

Sakit kepala

Trauma masa lalu

Kunang-kunang

Gatal kepala

MataYaTidak

Perubahan daya penglihatan

Pemakaian kontak lensa/kaca mata

Nyeri

Kelebihan air mata berlebihan

Pruritus

Bengkak sekitar mata

Diplobia

Rabun

Protophobia

Scotomata

Riwayat infeksi

Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

TelingaYaTidak

Perubahan pendengaran

Cairan telinga

Tinnitus

Vertigo

Penggunaan alat bantu

Riwayat infeksi

Tanggal terakhir pemeriksaan pendengaran: tidak pernah

Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

Hidung dan sinusYaTidak

Rinorea

Discharge

Epistaxis

Obstruksi

Snoring

Nyeri disinus

Alergi

Riwayat infeksi

Penilaian diri kemampuan alfaktori: tidak tahu

Mulut dan TenggorokanYaTidak

Sakit tenggorokan

Lesi

Suara serak

Perubahan suara

Kesulitan menelan

Perdarahan gusi

Karies gigi

Gangguan rasa

Kesulitan mengunyah

Alat-alat prostetik

Riwayat infeksi

Tanggal terakhir pemeriksaan gigi: tidak pernah

Masalah gigi yang lainnya: gigi sudah banyak mulai copot

LeherYaTidak

Kekakuan leher

Nyeri

Masa di leher

Gerakan terbatas

PayudaraYaTidak

Masa

Nyeri

Bengkak

Cairan puting susu

Perubahan puting susu

Pemeriksaan payudara sendiri

PernafasanYaTidak

Batuk

Nafas pendek

Hemoptisis

Wheezing

Asma

Tanggal terakhir pemeriksaan x-ray dada: tidak pernah

KardiovaskulerYaTidak

Nyeri dada

Palpitasi

Nafas pendek

Dispnea

Paroxymal nocturnal dispnea

Ortopnea

Murmur

Edema

Varicosities

Claudication

Paresthesias

Perubahan warna kaki

GastrointestinalYaTidak

Dispagia

Rasa panas diperut

Gangguan pencernaan

Nausea/muntah

Hematemesis

Perubahan nafsu makan

Ulcer

Diare

Konstipasi

Melena

Hemoroid

Perdarahan rektal

PerkemihanYaTidak

Disuria

Frekuensi kemih6-7x

Hematuria

Poliuria

Oliguria

Nokturia

Inkontinensia

Nyeri saat berkemih

Infeksi

Keluhan lainnya

Organ Reproduksi WanitaYaTidak

Lesi

Cairan abnormal

Rasa panas saat berkemih

Perdarahan paska koitus

Nyeri pelvis

Sistokel

Infeksi

Riwayat haidUmur 12 tahun

Riwayat menopauseUmur 50an tahun

Keluhan lain

MuskuloskeletalYaTidak

Nyeri sendi

Kaku sendi

Bengkak pada sendi

Deformitas

Kram

Otot lemah

Nyeri tulang belakang

Pola latihan/olah ragaSenam

Pengaruh terhadap ADL : Ya

General Nervous SystemYaTidak

Sakit kepala

Kejang

Sinkope

Paralisis

Masalah koordinasi

Paresis

Tic/tremor/kaku

Paresthesis

Injuri kepala

Masalah pada daya ingat

Sistem EndokrinYaTidak

Intoleransi terhadap panas

Intoleransi dingin

Goiter

Pigmentasi kulit

Perubahan rambut

Polifagia

Polidipsi

Poliuri

PsikososialYaTidak

Cemas

Depresi

InsomniaKadang

Vertigo

Khawatir

Ketakutan

Masalah dengan pengambilan keputusan

2. Hasil Pemeriksaan LaboratoriumTidak ada

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONALKart IndexNoAktivitasMandiri (1)Tergantung (0)

1Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan)1

2Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengeringkannya1

3Memakan makanan yang telah disiapkan1

4Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)1

5Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)1

6Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)1

7Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)1

8Dapat mengontrol pengeluaran air kemih1

9Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat1

10Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut1

11Melakukan pekerjaan rumah, seperti merapikan tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan1

12Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga0

13Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri)1

14Menggunakan sarana transportasi umum dalam berpergian0

15Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)1

16Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan0

17Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga, dan menyalurkan hobi)1

Interpretasi HasilSkor: 14 Lansia MandiriPENGKAJIAN KOGNITIFMini Mental Status Examination (MMSE)Skor MaksSkor PasienPertanyaanKeterangan

40Tahun berapa sekarang...(1)Klien: Tidak tahu

Bulan apa sekarang...(1)Klien: Tidak tahu

Hari apa sekarang...(1)Klien: Minggu kali ya

Musim apa sekarang...(1)

Tanggal berapa sekarang...(1)Klien: Tidak tahu

Orientasi waktu

52Dimana kita sekarang, negara apa...(1)R:Indonesia

Kota apa...(1)Klien: tidak tahu

Kabupaten/kecamatan mana...(1)Klien: Tidak tahu

Di ruangan mana...(1)Klien: Apa ya... tidak tahu saya

Dilantai berapa...(1)Klien:1Orientasi tempat

33Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu meminta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda...misalnya: bangku, meja,almari...satu detik untuk tiap benda (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1)

Pemeriksa: kasur, lemari dan pulpenKlien: kasur,lemari dan pulpenRegistrasi

50Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan pengurangan 5 berhenti setelah 75 (nilai 1 untuk jawaban benar)...(1)...(1)...(1)...(1)...(1)

Klien: klien tidak mau

Atensi dan kalkulasi

30Tanyakan kembali 3 nama benda yang tadi telah disebutkan di atas (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1) Klien: klien lupa dan tidak mauMengingat

20Apakah nama benda ini (lihat pasien menunjuk dan menyebut nama benda, misal menunjuk pensil dan menyebut pensil) (tunjukkan 2 macam benda))...(1)...(1)

Pemerika: menunjuk kertas dan mejaKlien: menjawab kertas dan mejaMenamai

10Katakan ke pasien:Sekarang saya akan meminta anda mengulang apa yang saya katakan, siapTIDAK, DAN, JIKA, ATAU...(1)

Klien: klien tidak mauPengulangan

30Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: ambil kertas di tangan anda, lipat dua, dan taruh di lantaix (1) Ambil kertas di tangan anda (respon lama)x.(1) Lipat dua (dilipat jadi 4)x (1) Taruh di lantai

Klien: klien tidak mauPemahaman

10Katakan:Silakan baca tulisan ini dan lakukan apa yang anda katakanTUTUP MATA ANDA

Klien: Klien tidak mauMembaca

10Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

Klien: Klien tidak mampuMenulis

10Perintahkan klien untuk menggambar di bawah ini

Klien: Klien tidak mauMenggambar

Interpretasi Hasil: Skor: 5 (17) Lansia memiliki kerusakan kognitif beratSTATUS KOGNITIF+-PertanyaanJawaban

Tanggal berapa hari ini (tgl, bln, thn)Klien tidak tahu

Hari apa sekarangHari Minggu

Apa nama tempat iniKlien jawab Panti

Berapa nomor telepon andaTidak punya

Dimana alamat andaSerang

Berapa umur andaTidak tahu sudah tua pokoknya

Kapan anda lahirlupa

Siapa presiden anda sekarangTidak tau

Siapa presiden sebelumnyaSBY

Siapa nama kecil bundaTidak tahu

Salah 2: Kerusakan fungsi intelektual berat

PENGKAJIAN AFEKTIFYesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric Depression Scale)NoItemResponKesesuaian

1Apakah anda merasa nyaman dalam kehidupan ini TidakYa

2Apakah anda mengalami perubahan dalam melakukan aktivitas dan hobiYaTidak

3Apakah anda merasa hidup ini hampaYaTidak

4Apakah anda sering merasa bosan YaTidak

5Apakah anda optimis terhadap masa depanTidakYa

6Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan tejadiYaTidak

7Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu TidakYa

8Apakah anda sering merasa kesepianYaTidak

9Apakah anda lebih senang berada di rumah dari pada keluar rumah dan mengerjakan sesuatu yang baruYaYa

10Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingatYaYa

11Apakah anda merasa senang dengan kehidupan saat iniTidakYa

12Apakah anda merasa tidak berhargaYaTidak

13Apakah anda saat ini bersemangatTidakYa

14Apakah anda merasa situasi anda tidak ada diharapkanYaTidak

15Apakah anda merasa orang lain lebih baik dari andaYaTidak

Interpretasi Hasil: Terdapat 2 jawaban yang sama dengan cetak tebal, lansia tidak mengalami depresi

PENGKAJIAN SOSIALFAMILY APGARITEMHampir tidak pernah (0)Kadang-kadang (1)Hampirselalu(2)

ASaya puas dengan keluarga saya bersedia memberikan bantuan saat saya ditimpa masalah/kesulitan0

PSaya puas dengan bagaimana keluarga saya membicarakan sesuatu dan berbagi masalah dengan saya0

GSaya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengambil keputusan dan mengembangkan kemampuan yang saya miliki0

ASaya puas dengan kehangatan/kasih sayang yang diberikan keluarga saya dan respon terhadap perasaan saya (misal emosi, marah, sedih, atau cinta)0

RSaya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan0

Interpretasi HasilSkor: 0 artinya klien memiliki disfungsi keluarga berat

PENGKAJIAN SPIRITUALPengkajian spiritual singkat dapat dengan menanyakan :1. Apakah agama atau Tuhan penting bagi anda? Ya2. Apa sajakah sumber-sumber kekuatan dan harapan anda? Allah3. Apakah ada praktek-pratek/kegiatan keagamaan yang penting bagi anda? Apakah anda ada masalah dalam menjalankannya? G ada , biasa aja4. Apakah sakit/keadaan anda saat ini berpengaruh terhadap perasaan anda terhadap Tuhan dan praktek terhadap keyakinan anda? Biasa aja5. Apakah anda membutuhkan bantuan terkait spiritualitas? Jelaskan bentuk bantuan yang diharapkan? Tidak ada

Hasil pengkajian spiritual:Klien mengatakan Allah sangat penting bagi dirinya, aka tetapi upaya dalam untuk meningkatkan kebutuhan spiritualnya klien belum termotivasi

PENGKAJIAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL LANJUT USIA1. Berapakah kamar khusus untuk lanjut usia?Kamar tidurAda

Kamar mandiAda

WCAda

DapurTidak Ada

Kamar dudukTidak Ada

2. Berapa jumlah ruang yang ada dirumah/tempat tinggal klien? 13. Apakah lanjut usia harus naik/turun bila masuk/keluar rumah? tidakBila ya, apakah keadaan tangga tersebut: Dalam keadaan baik, tidak licin Tidak Cukup banyak jumlahnya untuk lanjut usia Tidak ada4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman? Ya 5. Bagaimakah kebersihan rumah tersebut? Agak Bersih Deskripsikan:Lantai bersih namun kadang agak kotor depan pintu kamar mandi6. Apakah rumah cukup berventilasi? Ya 7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran? Tidak Makanan basi di almari makan/lemari es Tidak ada Alat makan yang tidak dicuci Tidak ada Tumpukan pakaian kotor Tidak ada Lain-lain (sebutkan)8. Daftar Keamanan YaTidak

a. Apakah penderita dapat:- Membuka/mengunci pintu- Mencapai sakelar lampu- Mencari pertolongan bila perlu- Berjalan dalam rumah dengan aman(WC, kamar mandi, meja makan, ruang tamu, danlain-lain)

b. Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata?- Kabel listrik yang bertumpuk-tumpuk- Penyinaran yang tak terang (siang/malam)- Perabotan (besar/kecil) yang berserakan- Perabotan/mebel yang taka man (mudah patah,ringkih, mudah terguling, dan sebagainya?- Karpet/keset atau lantai yang tak rata

9. Daftar Bahaya(Tuliskan ya/tidak, atau ada/tidak)A. Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut terpasang baik:Ya 1. Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol disana-sini yang dapat menyebabkan terpeleset/jatuhYa 2. Pencahayaan cukup terang dan tidak silauYa 3. Penempatan lampu cukup baik, terutama didekat tangga/jalan yang dilalui antara tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu ditempat beresiko tinggi kalau perlu dari jenis yang bisa berpendarTidak ada 4. Telepon diletakkan ditempat yang baik sehingga tidak perlu harus tergegas untuk menjawab panggilan.Ya 5. Kabel-kabel listrik tidak terletak dilantai. Bila perlu diperpendek dan dipakukan ke dindingYa 6. Tidak terdapat barang berserkan dijalan menuju lampu (sekitar lampu)

B. Kamar mandiYa 7. Terdapat ril pegangan didaerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai biladiperlukanYa 8. Permukaan lantai pancuran, bak mandi atau kamar mandi tidak licin dan mudah dicapai bila diperlukanTidak 9. Belakang kaset harus berlapir karet yang tidak licinYa 10. Drainase air harus baik, mencegah lantai licin setelah dipergunakan untuk mandiC. Kamar tidurYa 11. Keset jangan sampai menjadi penghambat yang menyebabkan terpeleset atau tergelincir, terutama yang ditempatkan dijalan menuju kamar mandiTidak 12. Terdapat menja disamping tempat tidur untuk meletakaan kacamata ataubarang lain, sehingga barang tidak diletakkan dilantai samping tempat tidurD. DapurTidak ada 13. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licinYa 14.Tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpelesetTidak ada 15. Bahan untuk membersihkan dan memasak tidak diletakkan ditempat yang terlalu tinggi (sehingga orang yang agak pendek tidak perlu memanjat) atau diletakan terlalu rendah bagi orang yang sering merasa pusing/ngilyeng setelah jongkok atau membungkukTidak 16. Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piringTidak 17. Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya agak tinggi

E. Kamar DudukTidak 18. Keset-keset tidak terletak diatas karpet atau terserak disana-siniYa 19. Mebel/perabotan diletakkan sedemikian rupa sehingga jalan yang dilalui cukup lebarYa 20. Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia untuk duduk ataubangkit.F. TanggaTidak ada 21. Terdapat ril pegangan yang kuat dikedua sisi anak tangga, termasuk anaktangga ke lantai dasartidak ada 22. Lantai anak tangga tidak licinTidak ada 23. Bahan/barang-barang tidak diletakaan dilantai anak tangga terbawah atau lantai anak teratasTidak 24. Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai dengan warnaterang/warna mencolok untuk menandai awal dan akhir tangga

G. Di luar rumahTidak 25. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaaan baik. Pada musim hujantersedia pasir untuk mencegah halaman/lantai menjadi licinYa 26. Jalan lalu harus bebas dari lumut atau air dimusin hujan sehingga mencegah perpeleset/jatuhTidak ada 27. Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik