INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT SD/MI

(Untuk Sekolah Dan Madrasah)

Nama Sekolah/Madrasah :........................................................

Alamat

:......................................................Tlpn:..................................

Puskesmas Pembina :.........................................................

Kabupaten/Kota :..........................................................

Provinsi :..........................................................

NO

ITEM YANG DI NILAI PENILAIAN CATATANADA TIDAK

ADA

1.

RUANG KELAS

Kebersihan dan Kerapihan

Ruangan

a. Bersih :

- Tidak ada coretan di

meja murid dan guru

- Tidak ada bekas bocor

lama

- Tidak ada sampah

atau kotoran di lantai

- Tidak ada coretan di

dinding

- Tidak ada debu

- Tidak ada sarang laba-

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

laba

- Tidak ada sampah di

laci

b. Rapih :

- Buku dan berkas

tersusun rapih pada

tempatnya

Ventilasi (tidak termasuk

jendela)

Ket: luas lubang ventilasi ≥ 20

% dari luas lantai

Letak ventilasi

Ket : di dua sisis dinding

berhadapan atau AC berfungsi

Pencahayaan

Ket : terang dengan bantuan

lampu atau terang alami (bisa

membaca dengan jarak 30 cm

daru buku)

Rasio tempat cuci tangan

dengan jumlah kelas

Ket : 1:1

Akses tempat cuci tangan

Ket : di sekitar kelas

Penggunaan air tempat cuci

.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

tangan

Ket : dengan air mengalir

(dengan menggunakan gayung

atau keran)

Sabun pada tempat cuci tangan

Ket : ada sabun di semua

tempat cuci tangan

Jarak papan tulis dengan kursi

terdepan

Ket : semua kelas ≥ 2,5 m

Kepadatan ruang kelas

Ket : semua kelas ≥ 1,75m2

/murid

Rasio tempat sampah dengan

kelas (didalam atau di luar

kelas)

Ket : 1:1

Tempat sampah di dalam atau

di luar

Ket : tertutup di setiap kelas

Pemilihan sampah di luar kelas

dibedakan

Ket : seluruh kelas tempat

sampah nya di pilah

Terdapat tanaman hias ≥10

tanaman /kelas

Terdapat tanaman apotik hidup

≥2 tanaman /kelas

Terdapat himbauan tertulis

atau poster /kelas