Insuficienţa hepatică acută

Funcţiile ficatului

Metabolică Hidraţi de carbon 100g glicogen Proteine, lipoproteine Sinteza AG

Triacilglicerol VLDL

Oxidarea parţială a AG la corpi cetonici

Depozit de vitamine: A, D, E, K, Fe, Cu; glicogen

Funcţiile ficatului cont

Excreţie Bi, formarea ureei Imunologice:

sinteza Ig Acţiune fagocitică a celulelor Kupffer

Biotransformarea medicamentelor Reacţii de fază I: oxidare, reducere, hidroliză- citocromul

P450, SRE neted – unii produşi încă activi farmacologic Reacţii de fază II: glucuronidare, sulfatare, acetilare –

compuşi inactivi

Funcţiile ficatului cont

Hematologice Hematopoieza fetală Rezervor de sânge 450ml ≈ 30ml/g ţ – ½ mobilizare în

cazul hipovolemiei

Antibacteriană Filtrarea bacteriilor Degradarea endotoxinelor Cel Kupffer fagocitează : bacterii, virusuri, endotoxine,

complexe imune, albumina denaturată, trombină, complexe fibrină-fibrinogen, celule tumorale lizozomi

Funcţiile ficatului cont

Producţia bilei: 1/5 concentrată din 1000ml/zi Electroliţi Proteine + sinteza a 120-300mg/kgc/zi albumină T1/2 20 zile

= marker slab al leziunilor acute hepatice Bi Săruri biliare din acizii biliari emulsificarea grăsimilor

alimentareabsorbţia lipidelor Acizii biliari sintetizaţi în ficat (colic + dezoxicolic din

colesterol) conjugaţi cu Gly şi Taurina săruri biliare

Ficatul şi rinichiul

Ureea Degradarea hepatică a aa amoniac NH3 = toxic

>1μg/ml uree – eliminare 100g proteine alimentare 30g uree 1moleculă uree 2molecule H+ ≈ 1000mMolH+/zi

Creatina În ficat - sintetizată din Met, Gly, Arg În muşchi – fsforilare fosfocreatină, excreţie

urinară în rată ct

Aportul de sânge al acinului hepatic

Microcirculaţia ficatului

2mmHg

autoreglareFluxul prop direct cu pres

Relaţie semireciprocă

autoreglare

Insuficienţa hepatică acutăDefiniţie

Rapid disfuncţie severă hepatică Lipsa antecedentelor hepatice Evoluţie spre encefalopatie în 8 săpt Bi serice Coagulopatie severă

A 4-a cauză de deces în SUA pt vârstele de 45-54 ani – după cancer, boli cardiace, accidente

traumatice!

Insuficienţa hepatică fulminantă

Hiperacută 0-7 zile Acută 8-28 zile Subacută 29 zile-12 săptămâni

Etiologie

Infecţii Toxice AFPL (acute fatty liver of pregnancy),

HELLP (hemoliză, enzimelor hepatice, trombocitopenie)

Ischemie/hipoxie Boli metabolice

Tablou clinic

Encefalopatie – grad 1-4 Icter Hepatomegalie Ascita Steluţe Semnele vitale: hTA, hiperventilaţie, alterarea

termoreglării, EAB

Ex paraclinice

TQ Bi ALAT, ASAT (alaninaminotransferază,

aspartataminotransferază) , LDH Tardiv deteriorare renală creatininei – intox cu acetaminofen,

ischemie hepatică

Etiologie necunoscută

IgM hepatita A Atg de suprafaţă –hepatita B, C IgM – hepatita B core Anticorpi pt hepatita C, HCV-ARN prin

testul PCR

Prognosticul advers al insuficienţei hepatice acute

Acetaminofenică Non- acetaminofenică

pHa < 7,3 INR > 3,5

INR > 6.5TQ > 100s

TQ > 50 sec

Creatinina > 3,4 mg% Creatinina > 3,4 mg%

Encefalopatie III, IV Icter precedă cu > 7 zile instalarea encefalopatiei

B >18mg%

Vârsta < 10 ani, > 40 ani

Complicaţii

Neurologice Cardiovasculare Respiratorii Discrazii sanguine Renale DAB (acidoză lactică), DHE ( PIC) Metabolice (hipoglicemie, hipofosfatemie) Infecţioase

HIC in insuficienta hepatica acuta

Tratament

Măsuri generale Complicaţii: neurol, CV, Resp, Coag, Renale, DAB-

HE, Infecţii Regimul – glucide, aa ramificaţi Aport hidric Sedarea Decontaminarea tubului digestiv, lactuloza Evitarea ulcerului de stress OLT

Indicaţiile transplantului hepatic

Insuficienţă hepatică fulminantă – acetaminofen

Hepatite non A, non B Hepatita datorată halothanului,

idiosincraziilor

Argumente de abţinere

Sepsa SDRA Edemul cerebral refractar

Contraindicaţii relative/absolute

Instabilitatea hemodinamică

Tulburările psihice Vârsta înaintată

HIV Neoplasmele Disfuncţiile cronice

pulmonare, cardiace,renale semnificative

Metode experimentale

Ficatul bioartificial

Dializa hepaticăPrometheusMars (Molecular Adsorbents Recirculation

System)

Prometheus

Mars

Boala hepatică preterminală end stage liver disease

SNC Sistem CV Sist pulmonar Sistem renal GI Hemocoagulare

Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease

SNC Rar edem cerebral Encefalopatie : NH3, Mn, alterarea transmiterii

endogene şi a mesagerilor- GABA, glutamat, NO

Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease

CV Stare hiperdinamică

DC şi vasodilataţie arteriolară 70% Substanţele vasoactive scurtcircuitează

metabolismul hepatic normal DSE dobutamine stress echocardiography-

stratificare preoperatorie a riscului !!! Dg HTP şi boala valvulară!

Boala hepatică preterminală - cronică end stage liver disease

Sistemul pulmonar Boli pulmonare restrictive Shunturi intrapulmonare Anomalii V/Q HTP

Hipoxemia în absenţa ascitei sau a bolilor pulmonare intrinsece: sindrom hepatopulmonar!

Sindrom hepatopulmonar

Dg diferenţial

Echocardiografie cu contrast – bule de aer – pt definirea cauzei hipoxemiei la aerul ambiental.

Shunt intrapulmonar – bulele apar la 5- 6 bătăi cardiace după injectare

Defect V/Q – bulele de aer sunt absorbite în plămân

Sindrom hepatopulmonar

HTP PAPmedie > 25mmHg cu PCWP NRVS > 120dyne/s x cm-5

Sindromul hepato-renal

Absenţa unei cauze renale primare Proteinurie Hipovolemie Cauze hemodinamice de hipoperfuzie renală

Tipic Na urinar <10mEq/l Excreţia fracţionată a Na < 1%

Tratament: vasoconstrictoare Ameliorează vasodilataţia splanhnică, nivelul

vasoconstrictoarelor endogene, ameliorează debitul sanguin renal Evitarea antib nefrotoxice!

Monitorizarea funcţiei hepatice

Motivaţie

Modificarea algoritmelor terapeutice Stratificarea riscului Evaluări prognostice

Cererea

Precizie Acurateţe Încredere, stabilitate

Reducerea invazivităţii Continuitate/Intermitenţă Preţ acceptabil Uşor de înţeles, deprins, manipulat

Ficatul - funcţii ALAT alaninaminotransferaza ASAT aspartat

aminotransferaza GGT gama glutamil

transpeptidaza Bilirubina conj + excreţie Fosfataza alcalină (ficat,oase,

intestin) Proteine, albumina Coagularea – IP – sinteză NH3, Mn GABA, glutamat, NO

Intermitente

Caracterizarea modelelor de injurie

Măsurătoare crudă a funcţiilor de sinteză

Sinteza

albuminemia Sensibilitate Afectat de :

starea de nutriţie Boli renale

TP exprimă capacităţii de sinteză absorbţiei de vit K (obstr biliară, colestază)

Monitorizarea tratamentelorcronice

Enzimele hepatice Ex; Tasmar, Imuran Rec: monitorizarea nivelelor enzimatice înaintea creşterii

dozelor, apoi la fiecare 2-4 săptămâni 6 luni de terapie ...> 6 luni, monitorizare periodică !!! Întreuperea tratamentelor la creşterea enzimelor

hepatice > 2x limita superioară a normalului CoagulareaBi

Disfuncţia hepatică şi TI

Studiu austriac – 40 000pts

Disfuncţie hepatică la internare 10-25% Dezvoltarea disfuncţiei hepatice în TI: 15%

Krenn Claus G, Bedside assessment of hepatic function and functional reserve – the time has come for all!

Insuficienţa hepatică fulminantă

Edem cerebral + HIC 80%

Coagulopatie + alterarea conştienţei +

ALAT, ASAT anterior

Ficatul – un necunoscut în tranziţie?

Non-invasive

liver function monitoring

PULSION LiMON

Setup Configuration

PC50150 LiMON reusable sensor for adults and infants

PV50100 LiMON disposable sensor for adults and infantsPV50200 LiMON disposable sensor for neonates

PICG0025 ICG-PULSION 25 mgPICG0050 ICG-PULSION 50 mg

PC5000 LiMON

Pulse Densitometry Based on Pulse Oximetry

pulsatile905 nm

non pulsatile805 nm

non pulsatile905 nm

pulsatile805 nmLEDs805 nm & 905 nm

Sensor

[s]0 10 20 30 40 50

0

10

20

30

40

CICG mg/l

pulsatile905 nm

non pulsatile905 nm

pulsatile805 nm

non pulsatile805 nm

CICG =

ICG Dilution Curve Analysis

dynamically determined range for back extrapolation

CICG mg/l

calculation of half life time and elimination rate of ICG-PULSION

Global liver function from elimination of ICG-PULSION:

• Plasma Disappearance Rate of ICG PDR (%/min)• ICG Retention Rate after 15 min R15 (%)• ICG Clearance CB (ml/min)

• Circulating Blood Volume BV (ml)

Pulse oximetry• Oxygen Saturation SpO2 (%)• Heart Rate HR (bpm)

Parameters

The Plasma Disappearance Rate of ICG-

PULSION (PDR) is influenced by liver

function and liver perfusion.

Changes of ICG-PDR within a short period

of time are reflecting liver respectively

splanchnic perfusion, as the function of

liver cells does not change rapidly.

LiMON provides an easy, fast and non-

invasive monitoring of liver and splanchnic

perfusion.

Basics

Parameter Calculation Normal Range

PDR (%/min) ln2/t1/2 100 18 – 25

R15 (%) CICG15m / CICG t=0 100 0 – 10

CBI (ml/min/m2) BV PDR / BSA 500 – 750

BVI (ml/m2) [ICG]inj / CICG t=0 / BSA 2600 - 3200

Calculations and Normal Ranges

Fields of Clinical Application

• All critically patients, especially those with sepsis, acute liver or multi-organ failure, and after multiple trauma

• Patients with chronically reduced hepatic function (hepatitis, liver cirrhosis)

• Evaluation of liver function in organ donors and recipients

• Monitoring of liver function during liver or abdominal surgery (resection, porto-caval shunt)

• Diagnosis and monitoring of congenital liver failure in children and neonates

Kimura S et al: Crit Care Med 2001

Clear indicator of probability of survival in septic shock

Prognosis of Survival in ICU Patients

(Survivors)

Conclusion: Increase of reduced ICG elimination during the first 120 hours of septic shock predicts survival, whereas no change or even further decrease of ICG elimination predicts non-survival

(Non-survivors)

BILIRUBIN

(>33.8)

ICG-PDR

0 20 40 60 80 100

100-Specificity [%]

100

80

60

40

20

0

Sen

sitiv

ity [

%]

(>15.2)

n= 336p= 0.06

Sakka SG, Meier-Hellmann A: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2001

Value as Liver Function Test in Intensive Care

Higher sensitivity and specificity than bilirubin

Liver Function in Organ Donors

Wesslau C et al: Transplantology 1994

Clear borderline for transplantation suitability

Application After Liver Transplantation

Jalan R et al: Transplantation 1994

Clear borderline for probability of graft function

Value as Liver Function Test in Liver Surgery

Hemming AW et al: Am J Surg 1992

Better correlation with prognosis than laboratory parameters in cirrhotic patients

Hashimoto M and Watanabe G: J Surg Res 2000

Correlation between parenchymal cell volume and ICG elimination

Value as Liver Function Test in Liver Surgery

Avantajele Pulsion Limon Senzor de tip pensă

Orice acces venos sau periferic pentru injecţia ICG

Rezultatele la pat în 6-8 min Cuantifică funcţia hepatică + valoare prognostică

Rezultatele nu depind de utilizator

până la 10 măsurători în 24 de ore

numărul prelevărilor de sânge

FicatMetabolism – nutriţie – controlul glicemiei – EHE - EAB Bolnavii critici – G 80 -110mg/ morbiditatea

mortalitatea utilizarea atb transfuziilor riscul polineuropatiei Prevenirea insufieinţei renale acute

Van Den Berghe G, Wouters PJ, Weekers F et al, N Engl J Med 2001; 345: 1359-67

Van Den Berghe G ; Wouters PJ, Bouillon R et al: Crit Care Med 2003; 31: 359-66

Dovedit NCHKinsley JS, Mayo Clinic Proc 2004; 79:992-1000

Dovedit CCVOutttara A, Lecomte P, Le Manach Y et al; Anesthesiology 2005; 103:687-94