INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE quelles quelles nouveautes en nouveautes en 2005 ?2005 ?

DR FAIVRE DR PIQUEMALDR FAIVRE DR PIQUEMALDR FLORESDR FLORES

Expert DR LAURENTExpert DR LAURENTEt un invité mystère …Et un invité mystère …

INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE 20052005

• Données épidémiologiques ; Données épidémiologiques ; gravité/pronosticgravité/pronostic

• Nouveautés « diagnostiques » Nouveautés « diagnostiques » BNP BNP échographieéchographie

• Nouveautés « thérapeutiques » Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistesmédicamenteuses et interventionnistes

• Prise en charge et éléments de Prise en charge et éléments de surveillancesurveillance

• Cas cliniquesCas cliniques

INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE 20052005

•Données épidémiologiques Données épidémiologiques ; gravité/pronostic; gravité/pronostic

• Nouveautés « diagnostiques » Nouveautés « diagnostiques » BNP échographieBNP échographie

• Nouveautés « thérapeutiques » Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et médicamenteuses et interventionnistesinterventionnistes

• Prise en charge et éléments de surveillancePrise en charge et éléments de surveillance

• Cas cliniquesCas cliniques

Une pathologie fréquente

INSUFFISANCE CARDIAQUE

500 000 à 1 million de patients en France (1)

Prévalence : 1 - 2 % de la population (2)

Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1)

1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6.2. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11.

0,8

2,3

4,9

Prévalence (%)

0123456789

10

50-59 60-69 70-79 80-89

Années

9,1

Une pathologie du sujet agéUne pathologie du sujet agé RECOMMANDATIONS 2005

• Age moyen de découverte 77 ansAge moyen de découverte 77 ans

• Qui est souvent écarté des étudesQui est souvent écarté des études !! !!

• Avec en moyenne 5 comorbiditésAvec en moyenne 5 comorbidités• Diabète type 2Diabète type 2

• Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

• Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire

• Démences …Démences …

1 Symptômes de l’IC au repos ou à l’effort

2 Preuves objectives d’une dysfonctioncardiaque au repos

3 Réponse au traitement destiné à l’IC si le diagnostic est en doute

Les critères 1 et 2 doivent être remplis

Définition de l’IC chronique

ETIOLOGIES : rien de neuf … ETIOLOGIES : rien de neuf …

• CardiopathiesCardiopathies ischémiquesischémiques

• HTAHTA• Cardiopathies dilatées sans lésion Cardiopathies dilatées sans lésion

coronaire : coronaire : primitives « alcooliques » « toxiques primitives « alcooliques » « toxiques »»

• ValvulopathiesValvulopathies

• Congénitales Congénitales

• InfiltrativesInfiltratives

PHYSIOPATHOLOGIE : rien PHYSIOPATHOLOGIE : rien d’univoqued’univoque

• IC systolique / IC diastoliqueIC systolique / IC diastolique

• Surcharge barometrique / volumetriqueSurcharge barometrique / volumetrique

• Altérations myocyteAltérations myocyte

• IC gauche-droite-globaleIC gauche-droite-globale

Classification de la NYHA

Classe I : Pas de limitation : l’activité physique ordinaire n’entraîne pas de fatigue anormale, de dyspnée ou de palpitation

Classe II : Limitation modeste de l’activité physique : à l’aise au repos, mais l’activité ordinaire entraîne une fatigue, des palpitations ou une dyspnée

Classe III : Réduction marquée de l’activité physique : à l’aise au repos, mais une activité moindre qu’à l’accoutumée provoque des symptômes

Classe IV : Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne : les symptômes de l’IC sont présents, même au repos, et la gêne est accrue par toute activité physique

INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE 20052005• Données épidémiologiques ; gravité/ pronosticDonnées épidémiologiques ; gravité/ pronostic

•Nouveautés « diagnostiques » Nouveautés « diagnostiques » BNP échographieBNP échographie

• Nouveautés « thérapeutiques » Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistesmédicamenteuses et interventionnistes• Prise en charge et éléments de surveillancePrise en charge et éléments de surveillance• Cas cliniquesCas cliniques

LES AUTRES EXAMENSLES AUTRES EXAMENS

• ECG ECG normal : rare ischémie, déformation auriculogramme-ventriculogramme, trouble du rythme …

• RP RP cardiomégalie, stase pulmonaire, épanchement

• BIOLOGIE BIOLOGIE recommandés : FNS, Na-K, recommandés : FNS, Na-K, créatinine et clairance, glycémie, enzymes créatinine et clairance, glycémie, enzymes hépatiques, CRP, TSH, +/- enzymes myocardiqueshépatiques, CRP, TSH, +/- enzymes myocardiques

• IRM IRM VO2VO2 Cathétérismes …Cathétérismes …

INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE 20052005• Données épidémiologiques ; gravité/pronosticDonnées épidémiologiques ; gravité/pronostic• Nouveautés « diagnostiques » Nouveautés « diagnostiques » BNP échographieBNP échographie

•Nouveautés « thérapeutiques Nouveautés « thérapeutiques » » médicamenteuses et médicamenteuses et interventionnistesinterventionnistes

• Prise en charge et éléments de surveillancePrise en charge et éléments de surveillance• Cas cliniquesCas cliniques

Les Inhibiteurs du système Les Inhibiteurs du système rénine angiotensine rénine angiotensine aldostérone aldostérone RECOMMANDATIONS 2005• IEC quelque le stadeIEC quelque le stade

• AA 2 intolérance aux IEC / AA 2 intolérance aux IEC / association association fortes doses pour les 2 fortes doses pour les 2 étudiésétudiés

• Spironolactone : IC sévère, regles de Spironolactone : IC sévère, regles de surveillance ++surveillance ++

• Eplérénone : IC post infarctusEplérénone : IC post infarctus

LES BETA BLOQUANTSLES BETA BLOQUANTS

• Indiqués dans toutes les IC Indiqués dans toutes les IC seul traîtement seul traîtement pharmacologique améliorant la fraction d’éjectionpharmacologique améliorant la fraction d’éjection

• Titration progressiveTitration progressive

• Mais actifs même à faible posologieMais actifs même à faible posologie RECOMMANDATIONS 2005

CLASSE I CLASSE I RECOMMANDATIONS 2005

• IEC IEC indiquésindiqués

• ARA 2 ARA 2 si intolérance aux IECsi intolérance aux IEC

• Diurétiques : Diurétiques : nonnon

• Béta bloquants : Béta bloquants : post IDMpost IDM

• Digoxine : Digoxine : si FAsi FA

• Anti aldostérone : Anti aldostérone : infarctus récentinfarctus récent

CLASSE II CLASSE II RECOMMANDATIONS 2005

• IEC IEC indiquésindiqués

• ARA 2 ARA 2 avec ou sans IECavec ou sans IEC

• Diurétiques : Diurétiques : en cas de rétention en cas de rétention hydriquehydrique

• Béta bloquants : Béta bloquants : indiquésindiqués

• Digoxine : Digoxine : si FA ou IC III amélioréesi FA ou IC III améliorée

• Anti aldostérone : Anti aldostérone : infarctus récentinfarctus récent

CLASSE III CLASSE III RECOMMANDATIONS 2005

• IEC IEC indiquésindiqués

• ARA 2 ARA 2 avec ou sans IECavec ou sans IEC

• Diurétiques : Diurétiques : ouioui

• Béta bloquants : Béta bloquants : indiqués sous indiqués sous contrôle spécialisécontrôle spécialisé

• Digoxine : Digoxine : indiquéeindiquée

• Anti aldostérone : Anti aldostérone : indiquéindiqué

CLASSE IV CLASSE IV RECOMMANDATIONS 2005

• IEC IEC indiquésindiqués

• ARA 2 ARA 2 avec ou sans IECavec ou sans IEC

• Diurétiques : Diurétiques : ouioui

• Béta bloquants : Béta bloquants : indiqués sous indiqués sous contrôle spécialisécontrôle spécialisé

• Digoxine : Digoxine : indiquéeindiquée

• Anti aldostérone : Anti aldostérone : indiquéindiqué

LA STIMULATION MULTISITELA STIMULATION MULTISITE RECOMMANDATIONS 2005

• Stade III IV symptomatiques malgré Stade III IV symptomatiques malgré traîtement « optimisé »traîtement « optimisé »

• FE altéréeFE altérée• QRS larges : bloc complet gaucheQRS larges : bloc complet gauche• Rythme sinusalRythme sinusal

représente 10 % des insuffisants représente 10 % des insuffisants cardiaquescardiaques

AUTRES TECHNIQUES ?AUTRES TECHNIQUES ?

• Transplantation cardiaque / cœur Transplantation cardiaque / cœur artificielartificiel

• Cardiomyoplastie cellulaireCardiomyoplastie cellulaire

• Défibrillateur automatique Défibrillateur automatique implantableimplantable

INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE 20052005• Données épidémiologiques ; gravité/pronosticDonnées épidémiologiques ; gravité/pronostic• Nouveautés « diagnostiques » Nouveautés « diagnostiques » BNP échographieBNP échographie• Nouveautés « thérapeutiques » Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistesmédicamenteuses et interventionnistes

•Prise en charge et éléments de Prise en charge et éléments de surveillancesurveillance

• Cas cliniquesCas cliniques

L’éducation thérapeutique de l’Insuffisant Cardiaque

• Plus de 50 % des hospitalisés pour IC Plus de 50 % des hospitalisés pour IC seront re-hospitalisés dans l’annéeseront re-hospitalisés dans l’année

• Près de 50 % de ces re-hospitalisations Près de 50 % de ces re-hospitalisations pourraient être évitéespourraient être évitées

• De toute façon de moins en moins de De toute façon de moins en moins de place d’hospitalisation …place d’hospitalisation …

L’éducation thérapeutique de l’Insuffisant Cardiaque

• Objectif pédagogique : amélioration Objectif pédagogique : amélioration de la prise en chargede la prise en charge

• Contrat éducatif Contrat éducatif // sécuritaire et sécuritaire et collectif d’une part / spécifique et collectif d’une part / spécifique et personnel d’autre partpersonnel d’autre part

CONTRAT SECURITAIRE CONTRAT SECURITAIRE COLLECTIFCOLLECTIF

• S’assurer de la connaissance de la S’assurer de la connaissance de la maladie, en expliquer les mécanismesmaladie, en expliquer les mécanismes

• Informations diététiques Informations diététiques

• Mécanisme d’action des médicamentsMécanisme d’action des médicaments

• Bases de l’activité physiqueBases de l’activité physique

• Reconnaître les signes de Reconnaître les signes de décompensationdécompensation

CONTRAT SPECIFIQUE CONTRAT SPECIFIQUE PERSONNALISEPERSONNALISE

• Conseils diététiques personnalisésConseils diététiques personnalisés

• Microprojets : Microprojets : changement changement d’alimentation, projet d’activité d’alimentation, projet d’activité physique, reconnaissance des signes physique, reconnaissance des signes d’alarme, observance du traîtementd’alarme, observance du traîtement

• A aborder sur plusieurs séancesA aborder sur plusieurs séances

PREVENTION DE L’ ICPREVENTION DE L’ IC RECOMMANDATIONS 2005

• Traitement de l’ HTATraitement de l’ HTA

• Prévention / correction de l’ HVG Prévention / correction de l’ HVG

• Traitement de l’ischémie ; Traitement de l’ischémie ; revascularisation rapide de l’infarctusrevascularisation rapide de l’infarctus

• Correction précoce valvulopathiesCorrection précoce valvulopathies

INSUFFISANCE CARDIAQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE 20052005• Données épidémiologiques ; gravité/pronosticDonnées épidémiologiques ; gravité/pronostic• Nouveautés « diagnostiques » Nouveautés « diagnostiques » BNP échographieBNP échographie

• Nouveautés « thérapeutiques » Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et médicamenteuses et interventionnistesinterventionnistes

• Prise en charge et éléments de surveillancePrise en charge et éléments de surveillance

•Cas cliniquesCas cliniques

QUESTIONS « SYSTEMATIQUES QUESTIONS « SYSTEMATIQUES »»

• 1 1 Critères de gravité ?Critères de gravité ? Terrain Terrain (age/comorbités), présentation (age/comorbités), présentation initiale, 1ers éléménts … initiale, 1ers éléménts … Hospitalisation ?Hospitalisation ?

• 2 2 Nouveau(x) traîtement(s) ? Nouveau(x) traîtement(s) ? Adaptation de la formule actuelle ? Adaptation de la formule actuelle ?

• 3 3 Examens complémentaires ?Examens complémentaires ?

• 4 4 Facteur(s) aggravant(s)Facteur(s) aggravant(s)

Cas numéro 1Cas numéro 1

• Homme 67 ans, infarctus antérieur 2004 ; Homme 67 ans, infarctus antérieur 2004 ; occusion IVA sans viabilité ; FE 40 % ; ATC occusion IVA sans viabilité ; FE 40 % ; ATC Marginale, CD grêleMarginale, CD grêle

• Ténormine 100, Kardégic 75, Crestor 10Ténormine 100, Kardégic 75, Crestor 10

• Dyspnée 2 devient 3 ; pas d’autre signe d’appelDyspnée 2 devient 3 ; pas d’autre signe d’appel

• Tabac 97 kg pour 1 m 70 TA 15/10 Tabac 97 kg pour 1 m 70 TA 15/10

• ECG 45/mn séquelle antérieureECG 45/mn séquelle antérieure

• Biologie Na K normaux clairance 76Biologie Na K normaux clairance 76

Cas numéro 2Cas numéro 2

• Femme 88 ans « de passage »Femme 88 ans « de passage »• Alzheimer FA HTAAlzheimer FA HTA• Hémigoxine Lasilix 60 Corvasal 4 x 3 Nitriderm 15 Hémigoxine Lasilix 60 Corvasal 4 x 3 Nitriderm 15

Aspégic 250 Vasobral Vagostabil Metformine Aspégic 250 Vasobral Vagostabil Metformine Aricept Calcyt Aricept Calcyt

• Dyspnée 2 Dyspnée 2 3 3 4 avec orthopnée 4 avec orthopnée• 11/6 46 kg oedèmes distaux IM semblant 11/6 46 kg oedèmes distaux IM semblant

modéree pas de pli cutanémodéree pas de pli cutané• FA réponse 95 bloc droit troubles diffusFA réponse 95 bloc droit troubles diffus• Na 127 K 3.6 clairance 42 digoxinémie 0.8 ht 34Na 127 K 3.6 clairance 42 digoxinémie 0.8 ht 34

Cas numéro 3Cas numéro 3

• Homme 78 ans cardiomyopathie primitiveHomme 78 ans cardiomyopathie primitive

• Cardensiel 5 Atacand 8 Kardégic 75 LévothyroxCardensiel 5 Atacand 8 Kardégic 75 Lévothyrox

• Aggravation progressive de la dyspnée ; passe de Aggravation progressive de la dyspnée ; passe de 2 à 32 à 3

• Sinusal 70 + bloc complet gaucheSinusal 70 + bloc complet gauche

• 14/7 70 kg/1 m 76 IM 2/6 pas d’œdème14/7 70 kg/1 m 76 IM 2/6 pas d’œdème

• Biologie NA K créatinine normaleBiologie NA K créatinine normale

MERCI POUR VOTRE MERCI POUR VOTRE ATTENTIONATTENTION

JOYEUX NOEL A TOUS JOYEUX NOEL A TOUS

SURVEILLANCE DES SURVEILLANCE DES TRAITEMENTSTRAITEMENTS LES IEC LES IEC • Réduire si possible les diurétiques / Réduire si possible les diurétiques /

vasodilatateurs ; à distance d’une pousséevasodilatateurs ; à distance d’une poussée• Démarrer le soirDémarrer le soir• Atteindre posologies utiliséesAtteindre posologies utilisées• La PA systolique ne doit pas être inférieure La PA systolique ne doit pas être inférieure

à 90, la créatinine supérieure à 150, la à 90, la créatinine supérieure à 150, la natrémie inférieure à 135natrémie inférieure à 135

• Biologie avant traitement, 1-2 semaines Biologie avant traitement, 1-2 semaines après chaque majoration,puis 3-6 MOISaprès chaque majoration,puis 3-6 MOIS

SURVEILLANCE DES SURVEILLANCE DES TRAITEMENTSTRAITEMENTS LA SPIRONOLACTONE LA SPIRONOLACTONE

• Uniquement IC sévèreUniquement IC sévère

• Kaliémie < 5 Kaliémie < 5 etet créatinine < 250 créatinine < 250

• Posologie 25 mgPosologie 25 mg

• Contrôle Kaliémie Contrôle Kaliémie etet créatinine après 4-6 créatinine après 4-6 joursjours

• Si Kaliémie > 5.5 réduire de moitié, puis Si Kaliémie > 5.5 réduire de moitié, puis arrêter si ne baisse pasarrêter si ne baisse pas

• Passer à 50 mg éventuellement au bout Passer à 50 mg éventuellement au bout d’un délai de 8 semainesd’un délai de 8 semaines

SURVEILLANCE DES SURVEILLANCE DES TRAITEMENTSTRAITEMENTS LES BETA BLOQUANTS LES BETA BLOQUANTS• En association avec un IEC, chez un En association avec un IEC, chez un

patient « stable »patient « stable »

• Démarrer par une dose très faible, Démarrer par une dose très faible, majoration progressivemajoration progressive

• Possible aggravation initialePossible aggravation initiale

• Attention aux comorbiditésAttention aux comorbidités

• Difficile : adaptation ultérieureDifficile : adaptation ultérieure