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Insuffisance rénale aiguë en réanimation Actualités en Réanimation Novembre 2016 Dr. Laurent Bitker Service de réanimation médicale Pavillon N – Pr. Laurent Argaud Hôpital Edouard Herriot, Lyon

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Insuffisance rénale aiguë en réanimation

Actualités en Réanimation Novembre 2016

Dr. Laurent Bitker

Service de réanimation médicale Pavillon N – Pr. Laurent Argaud

Hôpital Edouard Herriot, Lyon

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Le rein

• Homéostasie de l’organisme • Eau (AQP, ADH) • Equilibre acido-basique (HCO3-) • Electrolytes (K+, BPC) • Toxines urémiques (urée, ß2microglobuline,…)

AER  2016  AKI   2  

Introduc)on  

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Anatomie du néphron

AER  2016  AKI   3  

CORTICALE  

MEDULLAIRE  

Introduc)on  

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Une définition…

• Incapacité du rein à maintenir l’homéostasie corporelle

• Apparition rapide

Acute Kidney Injury (AKI)

AER  2016  AKI   4  

Introduc)on  

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…des conséquences

AER  2016  AKI   5  

Introduc)on  

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La classification RIFLE

AER  2016  AKI   6  

Bellomo 2004 Crit Care

Introduc)on  

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La classification AKIN/KDIGO

AER  2016  AKI   7  

Mehta 2007 Crit Care

1  

2  

3  

Introduc)on  

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La classification AKIN/KDIGO

AER  2016  AKI   8  

Mehta 2007 Crit Care

1  

2  

3  

Introduc)on  

Page 9: Insuffisance rénale aiguë en réanimation - JIVD · Insuffisance rénale aiguë en réanimation Actualités en Réanimation Novembre 2016 Dr. Laurent Bitker ... La classification

La classification AKIN/KDIGO

AER  2016  AKI   9  

Mehta 2007 Crit Care

1  

2  

3  

Introduc)on  

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Epidémiologie

• A l’hôpital •  Environ 2 à 4 AKI pour 1000 habitants •  5-10% de la population hospitalisée

• En réanimation •  30 à 50%

•  Selon les définitions •  Selon les pays •  Selon les pathologies (sepsis >> neurochirurgie)

AER  2016  AKI   10  

Nash 2002 AJKD Cerda 2008 CJASN

Singbartl 2012 Kidney Int

Ali 2008 JASN Hoste 2015 ICM

Linder 2014 AJRCCM

Epidémiologie  

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Facteurs de risque •  Age

• Comorbidités •  Insuffisance rénale chronique (x 3) •  HTA (x 1.7) •  Diabète (x 1.7) •  Insuffisance cardiaque, athérome (x 1.6)

• Motif d’admission •  Urgence •  Trauma, sepsis

AER  2016  AKI   11  

Nash 2002 AJKD Cerda 2008

CJASN Hoste 2015 ICM

Epidémiologie  

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AKI et mortalité

• The kidney attack

• Mortalité (30 à 60%) •  OR ≥ 2.5 en hospitalisation conventionnelle •  OR ≥ 2 en réanimation

•  Augmente avec le stade de l’AKI •  Maximum si dialysé aigü

AER  2016  AKI   12  

Kellum 2002 CCM Murugan 2012 Kidney Int

Uchino 2005 JAMA Ali 2008 JASN

Hoste 2015 ICM

Epidémiologie  

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AKI et mortalité

AER  2016  AKI   13  

Bagshaw 2006 AJKD

Epidémiologie  

Page 14: Insuffisance rénale aiguë en réanimation - JIVD · Insuffisance rénale aiguë en réanimation Actualités en Réanimation Novembre 2016 Dr. Laurent Bitker ... La classification

AKI et morbidité

AER  2016  AKI   14  

Hoste  2015  ICM  Metnitz 2002 CCM

Epidémiologie  

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AKI et morbidité •  Cardio-vasculaire/pulmonaire

•  Myocardiopathie, hyperperméabilité capillaire pulmonaire

•  Troubles hydro-électrolytique, équilibre acide-base •  Déséquilibre glycémique, oligo-éléments

•  Risque hémorragique, thrombopathie urémique

•  Infection, inflammation/immunité

•  Thérapeutiques, taux sériques

AER  2016  AKI   15  

Singbartl 2012 Kidney Int Basile 2012 Compr Physiol

Klein 2008 Kidney Int Hassoun 2007 Am J Physiol Renal

Physiol

Epidémiologie  

Page 16: Insuffisance rénale aiguë en réanimation - JIVD · Insuffisance rénale aiguë en réanimation Actualités en Réanimation Novembre 2016 Dr. Laurent Bitker ... La classification

Récupération rénale

AER  2016  AKI   16  

Cerda 2008 CJASN

Epidémiologie  

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Récupération rénale

• Risque de dialyse x 10 après AKI

• Conséquences : •  Réhabilitation post-réanimation •  Qualité de vie •  Coûts de santé

• Suivi à long terme

AER  2016  AKI   17  

Epidémiologie  

Uchino 2005 JAMA Manns 2003 CCM Korkeila 2000 ICM

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Evaluer la fonction rénale

• Biomarqueur •  Elévation en temps réel

•  Production constante

•  Filtré à 100% •  Non réabsorbé •  Non sécrété

•  Peu onéreux

AER  2016  AKI   18  

Biomarqueurs  

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Estimer la fonction rénale •  Diurèse (ml/kg/h)

•  Créatinine plasmatique •  Urée plasmatique

•  Clairance de la créatinine

•  Débit de filtration glomérulaire estimé •  Cockroft, MDRD, CKD-EPI

•  Débit de filtration glomérulaire réel •  Inuline,  isotopes (51Cr-EDTA), iohexol

AER  2016  AKI   19  

Bragadottir 2013 Crit Care Molitoris 2013 Crit Care

Kirwan 2013 Crit Care Res Pract

Biomarqueurs  

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La créatinine

• Production •  Masse maigre

• Elimination •  Filtration glomérulaire (95%) •  Réabsorption tubulaire (~0%) •  Sécrétion tubulaire (<5%)

AER  2016  AKI   20  

Biomarqueurs  

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Créatinine = 100 µmol/L

AER  2016  AKI   21  

Biomarqueurs  

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Créatinine = 100 µmol/L

AER  2016  AKI   22  

Biomarqueurs  

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Autres limites

AER  2016  AKI   23  

0  

50  

100  

150  

200  

250  

300  

350  

400  

JOUR  1   JOUR  2   JOUR  3   JOUR  4  

CRÉA

TININ

E  (M

ICRO

MOL/

L)  

10  

8  

120  

65  

Biomarqueurs  

Page 24: Insuffisance rénale aiguë en réanimation - JIVD · Insuffisance rénale aiguë en réanimation Actualités en Réanimation Novembre 2016 Dr. Laurent Bitker ... La classification

Autres limites

AER  2016  AKI   24  

0  

50  

100  

150  

200  

250  

300  

350  

400  

JOUR  1   JOUR  2   JOUR  3   JOUR  4  

CRÉA

TININ

E  (M

ICRO

MOL/

L)  

+88  µmol/L/jour  

10  

8  

120  

65  

Biomarqueurs  

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Nouveaux biomarqueurs • Cystatine C • NGAL •  KIM1 • HGF

• Détection précoce •  Stratification du risque •  Prédiction de la récupération

• Mesurés dans les urines…

AER  2016  AKI   25  

Hirsh 2007 Pediatr Nephrol Mishra 2006 Pediatr

Nephrol

Biomarqueurs  

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Etiologies de l’AKI

• Pré-rénale : fonctionnelle (20%) •  Hypovolémie réelle ou relative

• Rénale : organique (70%) •  Glomérulopathie •  Atteinte microvasculaire •  Atteinte tubulo-interstitielle

• Post-rénale : obstructive (10%)

AER  2016  AKI   26  

E)ologies  

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Causes pré-rénales = hypovolémie • Vraie •  Déshydratation •  Hémorragie

• Relative •  Choc septique •  Choc vasoplégique •  Cirrhose décompensée •  Insuffisance cardiaque gauche ou droite

• Médicaments : IEC/ARA2, AINS

AER  2016  AKI   27  

Qs  =  1200  ml/min  30%  du  DC  

E)ologies  

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Causes rénales •  Tubulaire/tubulo-interstitielle

•  NTA (>50%) •  Immuno-allergique •  Onco-hématologique •  Infectieuse, granulomatoses

•  Vasculaire •  MAT : PTT, SHU, HELLP •  HTA maligne, crise sclérodermique •  Thrombo-embolisme, nécrose corticale •  Médicamenteuse (CNI, FK)

•  Glomérulaire •  Syndrome néphritique (streptococcus) •  GNRP/vascularite •  Syndrome néphrotique

AER  2016  AKI   28  

PTU  <  1  G/j  AlbU  <  50%  LU+  (éosino)  

E)ologies  

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Causes rénales •  Tubulaire/tubulo-interstitielle

•  NTA (>50%) •  Immuno-allergique •  Onco-hématologique •  Infectieuse, granulomatoses

•  Vasculaire •  MAT : PTT, SHU, HELLP •  HTA maligne, crise sclérodermique •  Thrombo-embolisme, nécrose corticale •  Médicamenteuse (CNI, FK)

•  Glomérulaire •  Syndrome néphritique (streptococcus) •  GNRP/vascularite •  Syndrome néphrotique

AER  2016  AKI   29  

PTU  <  1  G/j  AlbU  <  50%  LU+  (éosino)  

PTU  <  1  G/j  AlbU  <  50%  

HTA+++  HU+  

E)ologies  

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Causes rénales •  Tubulaire/tubulo-interstitielle

•  NTA (>50%) •  Immuno-allergique •  Onco-hématologique •  Infectieuse, granulomatoses

•  Vasculaire •  MAT : PTT, SHU, HELLP •  HTA maligne, crise sclérodermique •  Thrombo-embolisme, nécrose corticale •  Médicamenteuse (CNI, FK)

•  Glomérulaire •  Syndrome néphritique (streptococcus) •  GNRP/vascularite •  Syndrome néphrotique

AER  2016  AKI   30  

PTU  <  1  G/j  AlbU  <  50%  LU+  (éosino)  

PTU  <  1  G/j  AlbU  <  50%  

HU+  

PTU  >  1  G/j  AlbU  >  50%  

HU+  

E)ologies  

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Causes post-rénales

• Niveau urétéral •  Lithiases •  Tumeurs (intrinsèque ou extrinsèque) •  Malformations •  Granulomatoses, FRP

• Niveau vésical •  Tumeurs, caillots •  Malformations, neuropathie

• Niveau sous vésical •  HBP, valve

AER  2016  AKI   31  

!  Rein  unique  !  

E)ologies  

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AER  2016  AKI   32  

E)ologies  

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Néphrotoxicité

AER  2016  AKI   33  

E)ologies  

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Causes en réanimation •  Intriquées

•  ≥ 2 causes chez le patient de réanimation

• Choc septique •  Pyélonéphrite obstructive •  HTA sous IEC •  Diarrhées

AER  2016  AKI   34  

E)ologies  

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Gestion diagnostique •  Anamnèse, antécédents, ex. clinique, traitements •  Signes extra-rénaux : hémoptysie, livedo,

éruptions,anémie, thrombopénie

•  Echographie rénale, vésicale et de l’arbre urinaire •  Ou TDM AP (sans injection)

•  Ionogramme sanguin avec Ca2+ et P4+

•  Bandelette urinaire++++ •  Ionogramme urinaire + urée et créatinine

•  Sur 24h ou sur échantillon •  +/- CUQ, CUF et protéinurie (!ECBU)

AER  2016  AKI   35  

Management  

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Gestion thérapeutique (1)

• Prévention : iode, hémodynamique (PAM)

• Eviction des néphrotoxiques

• Thérapeutiques néphroprotectrices : BNA, anti-oxydants, NAC

• Adaptation des posologies médicamenteuses

AER  2016  AKI   36  

Management  

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Gestion thérapeutique (2) •  Correction des troubles ioniques

•  K+ : insuline-glucose, diurétiques hypoK, EER •  pH : bicarbonates, EER •  Ca2+ : hydratation, EER

•  Correction de l’urémie •  Hydratation •  EER

•  Contrôle volémique •  Quid du patient oligurique? •  EER

•  Traitement étiologique

AER  2016  AKI   37  

Management  

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Conclusion

• Fréquence élevée • Morbi-mortalité sous-estimée

• Limites des biomarqueurs

• Etiologies intriquées, bilan séquentiel

• Enjeu de la prévention et de la néphroprotection

AER  2016  AKI   38  

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AER  2016  AKI   39  

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Identifier une insuffisance rénale chronique • Antécédents, interrogatoire, DFG en ville

• Morphologie des reins

• Hypocalcémie, hyperphosphorémie

• Anémie normocytaire

AER  2016  AKI   40  

Matériels  &  Méthodes  

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Biomarqueurs imparfaits

• Diurèse et RAU

• Créatinine et masse musculaire

• Clairance de la créatinine

• DFG et évolution aiguë

AER  2016  AKI   41  

REF

Matériels  &  Méthodes  

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Récupération rénale

AER  2016  AKI   42  

Matériels  &  Méthodes  

AK

I Outcom

e Severity Off RRT in ICU

AK

I Episode On RRT at 30-90 days:

(RIFLE – L)

eGFR < 60 ml/min (CKD 3-5) at 3 months: (AKD to CKD)

CKD 5 at 3 months: (RIFLE-E)

Figure 1 Time periods for renal recovery based on various study endpoints in the published literature. AKD, acute kidney disease [13];AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RIFLE-E, end-stage of of Risk, Injury, Failure, Loss,End-stage kidney disease criteria [1]; RIFLE-R, loss stage of Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease criteria; RRT, renalreplacement therapy.

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Etiologies de l’AKI

• Pré-rénal : fonctionnelle •  Rapport NaU/KU •  FeNA, FeU

• Rénal : organique •  Protéinurie/albuminurie •  Leucocyturie/hématurie •  Hypothèses étiologiques

• Post-rénale : obstructive

AER  2016  AKI   43  

Matériels  &  Méthodes  

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Estimer la fonction rénale •  Diurèse

•  En ml/kg/h

•  Créatinine plasmatique •  en µmol/L

•  Clairance de la créatinine

•  Débit de filtration glomérulaire estimé •  Cockroft, MDRD, CKD-EPI

•  Débit de filtration glomérulaire réel •  Inuline,  isotopes (51Cr-EDTA), iohexol

AER  2016  AKI   44  

Bragadottir 2013 Crit Care Molitoris 2013 Crit Care

Kirwan 2013 Crit Care Res Pract

Biomarqueurs  

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Autres limites

AER  2016  AKI   45  

0  

50  

100  

150  

200  

250  

300  

350  

400  

JOUR  1   JOUR  2   JOUR  3   JOUR  4  

CRÉA

TININ

E  (M

ICRO

MOL/

L)  

10  

8  

120  

65  

Biomarqueurs