Insuffisance rénale aiguë en réanimation - ?· Insuffisance rénale aiguë en réanimation Actualités…

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  • Insuffisance rnale aigu en ranimation

    Actualits en Ranimation Novembre 2016

    Dr. Laurent Bitker

    Service de ranimation mdicale Pavillon N Pr. Laurent Argaud

    Hpital Edouard Herriot, Lyon

  • Le rein

    Homostasie de lorganisme Eau (AQP, ADH) Equilibre acido-basique (HCO3-) Electrolytes (K+, BPC) Toxines urmiques (ure, 2microglobuline,)

    AER 2016 AKI 2

    Introduc)on

  • Anatomie du nphron

    AER 2016 AKI 3

    CORTICALE

    MEDULLAIRE

    Introduc)on

  • Une dfinition

    Incapacit du rein maintenir lhomostasie corporelle

    Apparition rapide

    Acute Kidney Injury (AKI)

    AER 2016 AKI 4

    Introduc)on

  • des consquences

    AER 2016 AKI 5

    Introduc)on

  • La classification RIFLE

    AER 2016 AKI 6

    Bellomo 2004 Crit Care

    Introduc)on

  • La classification AKIN/KDIGO

    AER 2016 AKI 7

    Mehta 2007 Crit Care

    1

    2

    3

    Introduc)on

  • La classification AKIN/KDIGO

    AER 2016 AKI 8

    Mehta 2007 Crit Care

    1

    2

    3

    Introduc)on

  • La classification AKIN/KDIGO

    AER 2016 AKI 9

    Mehta 2007 Crit Care

    1

    2

    3

    Introduc)on

  • Epidmiologie

    A lhpital Environ 2 4 AKI pour 1000 habitants 5-10% de la population hospitalise

    En ranimation 30 50%

    Selon les dfinitions Selon les pays Selon les pathologies (sepsis >> neurochirurgie)

    AER 2016 AKI 10

    Nash 2002 AJKD Cerda 2008 CJASN

    Singbartl 2012 Kidney Int

    Ali 2008 JASN Hoste 2015 ICM

    Linder 2014 AJRCCM

    Epidmiologie

  • Facteurs de risque Age

    Comorbidits Insuffisance rnale chronique (x 3) HTA (x 1.7) Diabte (x 1.7) Insuffisance cardiaque, athrome (x 1.6)

    Motif dadmission Urgence Trauma, sepsis

    AER 2016 AKI 11

    Nash 2002 AJKD Cerda 2008

    CJASN Hoste 2015 ICM

    Epidmiologie

  • AKI et mortalit

    The kidney attack

    Mortalit (30 60%) OR 2.5 en hospitalisation conventionnelle OR 2 en ranimation

    Augmente avec le stade de lAKI Maximum si dialys aig

    AER 2016 AKI 12

    Kellum 2002 CCM Murugan 2012 Kidney Int

    Uchino 2005 JAMA Ali 2008 JASN

    Hoste 2015 ICM

    Epidmiologie

  • AKI et mortalit

    AER 2016 AKI 13

    Bagshaw 2006 AJKD

    Epidmiologie

  • AKI et morbidit

    AER 2016 AKI 14

    Hoste 2015 ICM Metnitz 2002 CCM

    Epidmiologie

  • AKI et morbidit Cardio-vasculaire/pulmonaire

    Myocardiopathie, hyperpermabilit capillaire pulmonaire

    Troubles hydro-lectrolytique, quilibre acide-base Dsquilibre glycmique, oligo-lments

    Risque hmorragique, thrombopathie urmique

    Infection, inflammation/immunit

    Thrapeutiques, taux sriques

    AER 2016 AKI 15

    Singbartl 2012 Kidney Int Basile 2012 Compr Physiol

    Klein 2008 Kidney Int Hassoun 2007 Am J Physiol Renal

    Physiol

    Epidmiologie

  • Rcupration rnale

    AER 2016 AKI 16

    Cerda 2008 CJASN

    Epidmiologie

  • Rcupration rnale

    Risque de dialyse x 10 aprs AKI

    Consquences : Rhabilitation post-ranimation Qualit de vie Cots de sant

    Suivi long terme

    AER 2016 AKI 17

    Epidmiologie

    Uchino 2005 JAMA Manns 2003 CCM Korkeila 2000 ICM

  • Evaluer la fonction rnale

    Biomarqueur Elvation en temps rel

    Production constante

    Filtr 100% Non rabsorb Non scrt

    Peu onreux

    AER 2016 AKI 18

    Biomarqueurs

  • Estimer la fonction rnale Diurse (ml/kg/h)

    Cratinine plasmatique Ure plasmatique

    Clairance de la cratinine

    Dbit de filtration glomrulaire estim Cockroft, MDRD, CKD-EPI

    Dbit de filtration glomrulaire rel Inuline, isotopes (51Cr-EDTA), iohexol

    AER 2016 AKI 19

    Bragadottir 2013 Crit Care Molitoris 2013 Crit Care

    Kirwan 2013 Crit Care Res Pract

    Biomarqueurs

  • La cratinine

    Production Masse maigre

    Elimination Filtration glomrulaire (95%) Rabsorption tubulaire (~0%) Scrtion tubulaire (

  • Cratinine = 100 mol/L

    AER 2016 AKI 21

    Biomarqueurs

  • Cratinine = 100 mol/L

    AER 2016 AKI 22

    Biomarqueurs

  • Autres limites

    AER 2016 AKI 23

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    350

    400

    JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4

    CRA

    TININ

    E (M

    ICRO

    MOL/

    L)

    10

    8

    120

    65

    Biomarqueurs

  • Autres limites

    AER 2016 AKI 24

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    350

    400

    JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4

    CRA

    TININ

    E (M

    ICRO

    MOL/

    L)

    +88 mol/L/jour

    10

    8

    120

    65

    Biomarqueurs

  • Nouveaux biomarqueurs Cystatine C NGAL KIM1 HGF

    Dtection prcoce Stratification du risque Prdiction de la rcupration

    Mesurs dans les urines

    AER 2016 AKI 25

    Hirsh 2007 Pediatr Nephrol Mishra 2006 Pediatr

    Nephrol

    Biomarqueurs

  • Etiologies de lAKI

    Pr-rnale : fonctionnelle (20%) Hypovolmie relle ou relative

    Rnale : organique (70%) Glomrulopathie Atteinte microvasculaire Atteinte tubulo-interstitielle

    Post-rnale : obstructive (10%)

    AER 2016 AKI 26

    E)ologies

  • Causes pr-rnales = hypovolmie Vraie Dshydratation Hmorragie

    Relative Choc septique Choc vasoplgique Cirrhose dcompense Insuffisance cardiaque gauche ou droite

    Mdicaments : IEC/ARA2, AINS

    AER 2016 AKI 27

    Qs = 1200 ml/min 30% du DC

    E)ologies

  • Causes rnales Tubulaire/tubulo-interstitielle

    NTA (>50%) Immuno-allergique Onco-hmatologique Infectieuse, granulomatoses

    Vasculaire MAT : PTT, SHU, HELLP HTA maligne, crise sclrodermique Thrombo-embolisme, ncrose corticale Mdicamenteuse (CNI, FK)

    Glomrulaire Syndrome nphritique (streptococcus) GNRP/vascularite Syndrome nphrotique

    AER 2016 AKI 28

    PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (osino)

    E)ologies

  • Causes rnales Tubulaire/tubulo-interstitielle

    NTA (>50%) Immuno-allergique Onco-hmatologique Infectieuse, granulomatoses

    Vasculaire MAT : PTT, SHU, HELLP HTA maligne, crise sclrodermique Thrombo-embolisme, ncrose corticale Mdicamenteuse (CNI, FK)

    Glomrulaire Syndrome nphritique (streptococcus) GNRP/vascularite Syndrome nphrotique

    AER 2016 AKI 29

    PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (osino)

    PTU < 1 G/j AlbU < 50%

    HTA+++ HU+

    E)ologies

  • Causes rnales Tubulaire/tubulo-interstitielle

    NTA (>50%) Immuno-allergique Onco-hmatologique Infectieuse, granulomatoses

    Vasculaire MAT : PTT, SHU, HELLP HTA maligne, crise sclrodermique Thrombo-embolisme, ncrose corticale Mdicamenteuse (CNI, FK)

    Glomrulaire Syndrome nphritique (streptococcus) GNRP/vascularite Syndrome nphrotique

    AER 2016 AKI 30

    PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (osino)

    PTU < 1 G/j AlbU < 50%

    HU+

    PTU > 1 G/j AlbU > 50%

    HU+

    E)ologies

  • Causes post-rnales

    Niveau urtral Lithiases Tumeurs (intrinsque ou extrinsque) Malformations Granulomatoses, FRP

    Niveau vsical Tumeurs, caillots Malformations, neuropathie

    Niveau sous vsical HBP, valve

    AER 2016 AKI 31

    ! Rein unique !

    E)ologies

  • AER 2016 AKI 32

    E)ologies

  • Nphrotoxicit

    AER 2016 AKI 33

    E)ologies

  • Causes en ranimation Intriques

    2 causes chez le patient de ranimation

    Choc septique Pylonphrite obstructive HTA sous IEC Diarrhes

    AER 2016 AKI 34

    E)ologies

  • Gestion diagnostique Anamnse, antcdents, ex. clinique, traitements Signes extra-rnaux : hmoptysie, livedo,

    ruptions,anmie, thrombopnie

    Echographie rnale, vsicale et de larbre urinaire Ou TDM AP (sans injection)

    Ionogramme sanguin avec Ca2+ et P4+ Bandelette urinaire++++ Ionogramme urinaire + ure et cratinine

    Sur 24h ou sur chantillon +/- CUQ, CUF et protinurie (!ECBU)

    AER 2016 AKI 35

    Management

  • Gestion thrapeutique (1)

    Prvention : iode, hmodynamique (PAM)

    Eviction des nphrotoxiques

    Thrapeutiques nphroprotectrices : BNA, anti-oxydants, NAC

    Adaptation des posologies mdicamenteuses

    AER 2016 AKI 36

    Management

  • Gestion thrapeutique (2) Correction des troubles ioniques

    K+ : insuline-glucose, diurtiques hypoK, EER pH : bicarbonates, EER Ca2+ : hydratation, EER

    Correction de lurmie Hydratation EER

    Contrle volmique Quid du patient oligurique? EER

    Traitement tiologique

    AER 2016 AKI 37

    Management

  • Conclusion

    Frquence leve Morbi-mortalit sous-estime

    Limites des biomarqueurs

    Etiologies intriques, bilan squentiel

    Enjeu de la prvention et de la nphroprotection

    AER 2016 AKI 38

  • AER 2016 AKI 39

  • Identifier une insuffisance rnale chronique Antcdents, interrogatoire, DFG en ville

    Morphologie des reins

    Hypocalcmie, hyperphosphormie

    Anmie normocytaire

    AER 2016 AKI 40

    Matriels & Mthodes

  • Biomarqueurs imparfaits

    Diurse et RAU

    Cratinine et masse musculaire

    Claira