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Insuffisance rénale aiguë (IRA) – Epidémiologie
Incidence : 180 cas par million d’habitants et par an
Coût financier très élevé
IRA - Définition
• Défaillance soudaine des fonctions rénales
• Créatininémie > 150 µmol/Lou +30%
• Étiologies variées
• Présentation clinique assez uniforme
Physiopathologie de l'IRA
Trois grands mécanismes :
IRA “ prérénale ” ou fonctionnelle
IRA “ rénale ” ou organique IRA “ post-rénale ” ou obstructive
IRA prérénales ou fonctionnelles
Deux mécanismes principaux :
1. Baisse du flux sanguin rénalRein “ischémique” par diminution de la volémie
2. Déséquilibre de la régulation de la FGRein “instable” : vasoconstricteurs/dilatateurs
IRA prérénale ou fonctionnelle
Caractéristiques :
- Pas de lésions anatomiques
- Récupération rapide et complète avec traitement étiologique
Rein “ ischémique ” - Étiologies des hypovolémies
• Pertes digestives, urinaires ou cutanées
• Hémorragies
• 3ème secteur
• Hypoalbuminémie
Rein “ instable ” - Étiologies
• Baisse du débit cardiaque- Insuffisance cardiaque- Tamponnade, embolie pulmonaire
• Vasodilatation périphérique- Choc septique- Choc anaphylactique
• Vasoconstriction rénale- Infection- Syndrome hépatorénal- Médicaments (AINS, ciclosporine, cisplatine)
• Diminution du flux sanguin rénal- Sténose de l'artère rénale
IRA "rénales" ou organiques
Conséquence de lésions anatomiques :
- vaisseaux- glomérule- interstitium- tubules
IRA organique - Étiologies vasculaires
• Vaisseaux extra rénaux- Thrombose, embolie, dissection, traumatisme
• Vaisseaux intra rénaux- Vascularites : Wegener, Takayasu , PAN- Autres : microangiopathie thrombotique
IRA organique – Autres étiologies
• Atteintes glomérulaires- GNA endo ± extra capillaire- GN rapidement progressive
• Atteintes interstitielles- infection hématogène ou ascendante- toxicité médicamenteuse immunoallergique- hypercalcémie, hyperuricémie, hyperoxalurie
• Atteintes tubulaires- toxiques, médicaments, hémolyse, myolyse- infection, choc
IRA post-rénales ou obstructives
Mécanisme- Obstacle bilatéral - ou Unilatéral sur rein unique
Étiologies- Obstacles intrinsèques : Lithiase
NéoplasieAdénopathies
- Obstacles extrinsèques : TuberculoseEndométrioseFibrose rétro
péritonéaleTraumatisme
Conséquences : accumulation de substances toxiques
Eau et sodium HTA
œdème pulmonaire ou cérébral
Potassium hyperkaliémie
Acides non volatils acidose métabolique
Plaquettes défaut d’agrégabilité,
hémorragies
Urée troubles neurologiques
Dénutrition immunodépression
Diagnostic et conduite à tenir
• Affirmer l'IRA• Apprécier ses conséquences• Réaliser un bilan étiologique• Traitement de suppléance et étiologique
Ces différentes actions sont simultanées etne doivent pas empêcher une dialyse en urgence
Affirmer l'IRA
• Aucun signe n'est spécifique
• Tableau clinique dominé par la cause de l'IRA
• Augmentation de la créatininémie
• Débit urinaire variable conservée : > 500 mL/joligurie : 100-500 mL/janurie : < 100 mL/j
Affirmer l'IRA
[Rétention aiguë d'urine : atteinte des voies urinaires basses]
Caractère aiguContexteValeurs antérieures de créatininémieAbsence d'hypocalcémie, d'anémieReins normaux ou augmentés de volume
Caractère chroniqueAnémie hypochrome microcytaireHypoCa + hyperP (hyperPTH)Petits reins
Apprécier la gravité de l'IRA
+ déceler et traiter rapidement les complications :
hyperkaliémie (ionogramme en extrême
urgence)
rétention hydrosodée (pesée, œdèmes, HTA)
Enquête étiologique
• Interrogatoire- ATCD familiaux et personnels- circonstances favorisantes
Pertes liquidiennes - Infection urinaire - Prises médicaments
• EchoDoppler rénal et abdominalDilatation (IRA obstructive) - Vascularisation
• Origine fonctionnelle- déshydratation + pertes hydroélectrolytiques- hypotension, sepsis
Indices urinaires
IRA prérénale IRA rénale
NaU (mmol/L) < 10 > 20NaU/KU (mmol/mmol) < 1 > 1osmolalité U (mOsm/kg H2O) > 500 < 350
FENa [(NaU:NaP)/(CrU:CrP) x100] < 1% > 1%
Enquête étiologique
En seconde intention
- Explorations uroradiologiques
- Scintigraphie rénale
- Ponction biopsie rénale
Évolution et pronostic
• Récupération des fonctions rénales :- reprise de la diurèse- puis récupération fonctionnelle proprement dite
• Délai et degré de récupération variables
• Préserver le réseau veineux des membres supérieurs (FAV)
• Mortalité : environ 40 à 90%- sujets âgés- maladie générale : athérome, cancer, diabète- défaillances viscérales associées- période post-opératoire ou post-traumatique
Traitement
• Prévention
• Traitement étiologique
• Traitement de suppléance
• Traitement des complications
Prévention de l'IRA
1. Traitements ou examens néphrotoxiques- rapport risques / bénéfices- adaptés à la fonction rénale- surveillance taux plasmatiques
2. Facteurs de risque- âge - hypertension artérielle- diabète, myélome- déshydratation, hypovolémie
Néphroprotection
Aucun agent réellement néphroprotecteur- mannitol, furosémide- dopamine à dose dopaminergique- inhibiteurs calciques- agents "néphroprotecteurs"
Maintien d'un état d'hydratation normal +++
Traitement étiologique
IRA obstructiveNéphrostomie percutanéeSd de levée d'obstacle, réa hydro-électrolytique
IRA pré-rénale Expansion volémiqueSelon diurèse, PA, PVC
IRA organique Obstruction d'un gros vaisseauChirurgie rapide, thrombolyseM. systémiques ou immunologiquesCorticothérapie ± immunosuppresseursNéphrotoxicité directe ou immuno-allergiqueArrêt du médicament responsableRhabdomyolyseAlcalinisation précoce
Traitement de suppléance
But - épuration des déchets- maintien de l'homéostasie
Indications - hyperkaliémie ≥ 7,5 mmol/L- rétention hydrosodée majeure- acidose métabolique non
compensée- urée > 40 mmol/L- créatininémie > 600 µmol/L
Epuration extra-rénale
Hémodialyse ± hémofiltration
Dialyse péritonéale
Traitement des complications de l'IRA
Hyperkaliémie
Résines échangeuses d'ions (Kayexalate®, Calcium Sorbistérit®)
Alcalinisation (si acidose)
SalbutamolFurosémideSérum glucosé hypertonique + insuline
Gluconate de calciumHémodialyse
0 30 60 90 120 min0.00
-1.00
-2.00
-3.00
Efficacité du salbutamol
Kemper, Clin Nephrol 96
K (mmol/L)
Traitement des complications de l'IRA
• Acidose métabolique- bicarbonate de sodium- si surcharge : EER
• Hypertension artérielle- inhibiteurs calciques (nicardipine - Loxen® IV)- dérivés nitrés- nitroprussiate de sodium- EER
Traitement des complications de l'IRA
• Rétention hydrosodée- furosémide- EER
• Nutrition
• Pharmacologie des médicaments (accumulation, toxicité)