Insuffisance rénale aiguë - reanesth.chu-bordeaux.fr´me-d... · IRA : classification RIFLE 2nd Int. Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group

Insuffisance rénale aiguë

Christian Combe

25 février 2015

IRA : Définition

Baisse brutale et importante du Débit de Filtration Glomérulaire

La diurèse peut être conservée

En règle, l'IRA est réversible

Littérature :

● AKI Acute Kidney Injury

● ARF Acute Renal Failure

IRA : augmentation d'incidence aux États-Unis

Hsu et coll. J Am Soc Nephrol. J Am Soc Nephrol. 2013;24:37-42

IRA : augmentation d'incidence aux États-Unis

Hsu et coll. J Am Soc Nephrol. J Am Soc Nephrol. 2013;24:37-42

Diarrhée / IRA dans les pays pauvres

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/

IRA : Objectifs

Mécanismes physiopathologiques Principales étiologies

● Nécrose tubulaire aiguë, toxique ou ischémique, néphrite interstitielles, néphropathie glomérulaire, pathologies micro ou macro vasculaires

Facteurs de risque de l'IRA Stratégies d'exploration d'une IRA

● Échographie rénale, ionogramme urinaire

Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA Retentissement métabolique de l'IRA Modalités de la protection rénale Principaux médicaments néphrotoxiques Principes de l'adaptation pharmacologique chez

le patient en IRA

IRA : Objectifs






le patient en IRA

IRA : classification RIFLE

2nd Int. Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2004;8:R204-R212

RIFLE : le continuum de l'atteinte rénaleaiguë

Lameire et coll. Lancet. 2008;372:1863-5

IRA : classification KDIGOKidney Disease: Improving Global Outcomes

Stade Créatininémie Débit urinaire

11,5 à 1,9 x base

ou ≥ 26,5 µmol/L (0,3 mg/dL)

<0,5 ml/kg/h pdt 6 à12 h

2 2,0 à 2,9 x base <0,5 ml/kg/h ≥ 12 h

3

3,0 x baseou

≥ 353,6 µmol/Lou

suppléance rénale

<0,3 ml/kg/h ≥ 24 hou

Anurie ≥ 12 h

KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138

IRA : Évaluation fonctions rénales

Filtration glomérulaire● Aucune formule utilisable, sauf formule dynamique● Classification RIFLE ou AKIN

Fonctions tubulaires● Débit urinaire

• Entrées-sorties

● Concentration des urines action ADH-AVP• Osmolalité urinaire• U/P Créatinine, urée

● Excrétion urinaire des électrolytes• Sodium

Marqueurs précoces d'atteinte rénale● Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL), KIM-1, IL-

18

Clairance de la créatinine "cinétique"Constitution IRA

Chen S. J Am Soc Nephrol. 2013;24:877-888

Clairance de la créatinine"cinétique"


KeGFR SSPCr CrClMoyPCr

1 24PCr

Temps(h)MaxPCrJour

SSPCr Créatininémie "steady state"

ClCr Clairance créatinine de base

SSPCr x ClCr Production musculaire de créatinine

MoyPCr Moyenne des 2 valeurs créatininémie

PCr Variation créatininémie

Temps (h) Intervalle entre 2 valeurs créatininémie

MaxPCr/jour max créat. en 1 jour (défaut 1,5 mg/dL soit 135 µmol/L)

Clairance de la créatinine "cinétique"IRA transitoire


IRA pré-rénale

IRA pré-rénale : causes

volume intra-vasculaire• Hémorragie, trauma, etc.• Pertes digestives, rénales (diurétiques), cutanées

(brûlures)• Cirrhose et syndrome néphrotique

débit cardiaque• Choc cardiogénique, ICC…

Vasodilatation systémique• Sepsis, cirrhose, médicaments

Vasoconstriction rénale• Noradrénaline, vasopressine, AINS, anti-calcineurines• Syndrome hépato-rénal, produits contraste iodés

pression intra-abdominale• Pressions veineuses rénales

Hémodynamique glomérulaire

DFG SN = QA x [(PCG - PT) - ] x KF

AA AE

PCG

PT

QA

Hypoperfusion rénale : maintien du DFG

DFG SN = QA x [(PCG - PT) - ] x KF

AA AE

PCG

PT

QA

PAM et hémodynamique glomérulaire

60 80 100 120

PAM mmHg

0

50

100

150

200D

FG n

l/min

60 80 100 120PAM mmHg

0

10

20

30

40

50

P CG

mm

Hg

60 80 100 120

PAM mmHg

2

2,5

3

3,5

4R

x 1

010dy

n.s.

cm-5

RA

RE

Robertson et coll. Am J Physiol 1972;223:1191

Rats normauxhydropéniques

Pression partielle d'O2 et débit sanguindans le rein

Veines

Cortex

Bandeexterne

Bande interne

Médullaireinterne

Méd

ulla

ire e

xter

ne

Rayons médullaires

Adapté de :Brezis M et coll:"The Kidney", 4th Ed.(Brenner & Rector)Saunders, 993-1061, 1991

Consommation d'O2 dansdifférents organes

Consommation d'O2 /délivrance d'O2 (%)

Rein 08%

Rein méd. externe 79%

Cerveau 34%

Rein de rat normal Ischémie : 30’, reperfusion : 10’

Rein d’une jeune femme de 18 ans décédée d’IRA (Solez, 1983)

A dark zone in the medulla with pale cortex is frequently observed in experimental 1,2

and in human 3,4 ischemic ARF. (Brezis, Rosen and Epstein, in ARF, 1991)

1. Diethelm et al, J Surg Res, 11: 265, 1971

3. Solez K. ARF. In “Pathology of the kidney”, p1069, 1983

2. Norlen et al, Kdney Int, 14: 1, 1978

4. Finckh et al. Q.J.Med, 31: 429, 1962

Effet de l'ischémie sur la NaK-ATPase, la polarité et le transport du Na+ dans les

cellules tubulaires proximales

Lameire et coll. Lancet 2005; 365: 417–30

Atteinte aiguë

ischémique ou toxique

Normal

Nécrose/Obstruction

Infiltration/Prolifération

Régénération

Ré-épithélialisation Hypertrophie

Apoptose

Infiltration des leucocytes

Ysebaert D et al, 1999

Celluleinflammatoire

Injuredtissue

Membranebasale

Cellulesendothéliales

Lumièrevasculaire

Chimiotactisme Signal

Adhésion ferme Migration

transendothéliale

sélectines

chémokines (ICAM-1)

Tubuleagressé

Ché

mo-

attr

acta

nts

CYTOKINESRANTESMCP-1...

TNF-IL-6

CHEMOKINES

iNOS

TGF-Cellule T

Monocyte

molécules d’adhésionintégrines

NO O -2 OH- OCl-

ONOO-

Atteinte cellule tubulaire

Vasoconstriction

LeucocyteSignal

GRplaquettes

Effet glomérulaire direct ?

pressionintra-tubulaire

fluidetubulaire

DFG Oligurie

(1) VasoconstrictionRénine-angiotensine

endothéline PGI2 NO

(2)Obstruction

(3)Rétrofiltration

tubulaire

(4)Inflammationinterstitielle

Atteinte tubulaire(tube proximal et BAL)

IschémieNéphrotoxines

IRA et segmentsdu néphron

Vulnérabilité du rein Flux sanguin important

(1/4 du débit cardiaque) Activité métabolique élevée Grande surface endothéliale /

poids d’organe Systèmes enzymatiques

multiples Transport transcellulaire Concentration de substances Consommation d’O2 / O2 délivré

élevée dans médullaire externe

Sites d’atteinte rénale

Ischémie

Lithium

Aciclovir Cisplatine HgCl2

Aminoglycosides

IECAINS

S2

S2

S1

S1

S3

S3

Cortex

Ray

ons

méd

ulla

ires

Bandeexterne

Medullary Ray S2

S2

S1

InnerMedulla

Inner

Stripe Outeedua

Cortex S1

Outer Stripe S 3 S3 Ische Lithiu

Acicl Cispl HgCl Amin ACE b NSAI

VulnerabilityofthekidneyImportantbloodflow(1/4c p HighmetabolicactivityLargestendothelialsurface b MultipleenzymesystemsTranscellulartransportConcentrationofsubstance ProteinunbindingHighO2consumption/deliv

inoutermedulla

Bandeinterne

Médullaireinterne

Méd

ulla

ire e

xter

ne

IRA et MRC : continuité physiopathologique

Chawla et Kimmel. Kidney Int. 2012;82:516-24

IRA : physiopathologie

Hypoperfusion rénale● IRA "fonctionnelle" ou "pré-rénale" évolue vers● Ischémie rénale● Nécrose tubulaire aiguë

Rôle d'amplification de l'inflammation interstitielle● Hypoxie● IRA en contexte sepsis

Séquelles d'IRA● Facteur de Maladie Rénale Chronique● Facteur de mortalité ultérieure

IRA : Objectifs






le patient en IRA

Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë

Pré-rénale30-60%

Pré-rénale30-60%

Rénale20-40%Rénale20-40%

Post-rénale1-10%

Post-rénale1-10%

VasculaireVasculaire GlomérulaireGlomérulaire InterstitielleInterstitielle TubulaireTubulaire

IschémiqueIschémique ToxiqueToxique PigmentsPigments

Epidémiologie de l’insuffisance rénale aiguë

050

100150200250300350400

Néc

rose

tub.

Pré-

réna

le

IRC

aig

uë

Obs

truc

tive

N. i

nt.

Vasc

ulai

re

Vasc

ular

ite GN

A

Autr

es

Nom

bre

Nb casDécès

Liaño et coll. Kidney Int 1996;50:811-818

18 hôpitaux madrilènesPériode 9 mois

IRA "fonctionnelles"

Manuel Néphrologie, CUEN, Ellipse 2012

IRA parenchymateuses


IRA parenchymateuses


Biopsie rénale dans l'IRA

Philipponnet et coll. Minerva Anestesiol. 2013;79:53-61

Étude rétrospective56 pts ds 5 réasAKIN I 5AKIN II 3AKIN III 35

PBR J9 post adm.7 hémorragies, 1 DC

PBR contributive tttpour 40 ptsNouveau ttt pour 23

IRA : Objectifs






le patient en IRA

IRA : pontage vs angioplastiecoronaires

Chang et coll. J Am Coll Cardiol. 2014;64:985-994

1933 pts CABG, 1004 pts PCI 52 578 pts CABG, 52 578pts PCI

Epidémio IRA post-opératoire

Fréquence● 2222 pontages coronaires

7,7% IR post-op ( créat. > 62µmol/l post-pré et > 177 µmol/)

1,4% IR anurique

Facteurs de risque IRA● Age 70-79 ans RR=1,6, 80-95 ans RR=3,5

● Insuffisance cardiaque RR=1,8

● Diabète RR=1,8, glycémie>16,6 mmol/l RR=3,7

● Insuffisance rénale (créat. 124-177µmol/l) RR=2,3

Mangano et coll. Ann Intern Med 1998;128:194-203

IRA et sepsis en réa : facteurs associés à IRA

Hoste et coll. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022–1030

Période 16 mois, 185/1875 pts sepsisExclusion IRC et sepsis pré-existant, IRA (créat.>180µM) : 30 pts

Sans IRA Avec IRA p n 155 (83,8%) 30 (16,2%) Sexe (M/F) 106/49 20/10 0,853 Age (ans) 53 (33,6 à 67,0) 62 (48,0 à 69,5) 0,063 APACHE II admission 16 (10,0 à 20,0) 21 (13,0 à 29,5) 0,002 Source infection NS Devenir

DMS Réa (j) 10 (5,0 à 18,0) 20 (13 à 27) 0,001 DMS Hosp (j) 30 (15,0 à 60,0) 27 (19,8 à 51,5) 0,734 Mortalité Réa (%) 35 (22,6%) 16 (53,3%) 0,002 Mortalité Hosp (%) 44 (28,4%) 17 (56,7%) 0,007

IRA et sepsis en réa : facteurs associés à IRA


Pas d'IRA IRA p FC (/mn) 110 (94,0 à 123,3) 113 (97,3 à 124,8) 0,556 PAM (mmHg) 72 (63,0 à 81,5) 66 (57,0 à 70,3) 0,004 PVC (mmHg) 5 (3,0 à 8,0) 8 (4,0 à 13,0) 0,008 PAOP (mmHg) 6 (4,0 à 8,0) 9 (5,0 à 12,5) 0,074 QC (L/mn) 6,4 (5,60 à 8,05) 7,2 (4,60 à 8,50) 0,771 Ttt vasoactifs (%) 56 (36,1%) 17 (56,7%) 0,035 NOR (µg/kg/mn) 0,22 (0,13 à 0,28) 0,17 (0,09 à 0,32) 0,664


IRA et sepsis en réa : prédiction IRA



2,16 à 26,497,56Créatinine > 90 µM

1,92 à 20,416,25pH < 7,35

IC 95%RR

Entrés dans modèle : score APACHE II admission, âge, PVC, ttt vasoactif, PaO2/FIO2, créatinine, hématocrite, potassium, pH

IRA et sepsis en réa : prédiction mortalité


RR IC 95% P Nécessité ttt vasoactif 4,61 1,97 à 10,77 <0,001 Age (/décade) 1,40 1,13 à 1,72 0,002 Nécessité RRT 6,02 1,69 à 21,46 0,006 Nécessité ventilation 6,64 0,81 à 54,51 0,078


IRA NS

Facteurs de risque d'IRA

Terrain● MRC● Âge● Diabète

Circonstances● Hémodynamique, hydratation● Sepsis● Toxiques

IRA : Objectifs






le patient en IRA

IRA : outils diagnostiques

Clinique● Atcd : DFG, MRC● Uro : prostate, PNA,

PNC● Hémodynamique,

hydratation, touchers pelviens

● Sepsis● Médicaments● Sondage vésical

Imagerie● Échographie

• Vessie• Taille des reins

IR chronique

• Obstacle

● TDM• Idem, calculs


Sang● Créatinine

• Marqueur DFG• Pb morphologies extrêmes• Nutrition

● Urée ⁄⁄ à créat. ou non si catabolisme prot.

● Anémie• Bien tolérée chronique• Possible

● Calcémie• HypoCa MRC• Rhabdomyolyse hypoCa

● Marqueurs atteinte glomérulaire

• Protides• Albumine


Urines● Sédiment

• GR déformés GN– Pb sonde V

• GB atteinte interstitielle

● Protéinurie• BU• Quantif. Pu/Créat.U• EP, Immunofixation

● Concentration• Densité, osmolalité• Urée

● Na, K• Na/K < 1

– hyperaldo ?– GN ?

• Na/K > 1– IRA organique– Diurétiques– Atteinte tubulaire

Index plasmatiques et urinaires


Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë

Pré-rénale30-60%

Pré-rénale30-60%

Rénale20-40%Rénale20-40%

Post-rénale1-10%

Post-rénale1-10%

VasculaireVasculaire GlomérulaireGlomérulaire InterstitielleInterstitielle TubulaireTubulaire

IschémiqueIschémique ToxiqueToxique PigmentsPigments

Réabsorption du sodium dans le néphron

TCP

TD

TC

BAL66%

25%

7%

3%

Na+ excrété250 mmol/24h

Artériole efférente

IR pré-rénale et rénale

Prérénale RénaleOsmolalité (mmol/kg)

>500 <300

Sodium (mmol/L) <20 >40FE sodium (%) <1 >2FE urée (%) <35 >35FE ac. urique (%) <7 >15Prot. petit PM Enzymes BB

IRA et excrétion fractionnelle d’urée

9 ± 159 ± 38,9 ± 2,261 ± 711 ± 25,9 ± 0,563 ± 625Nécrose tubulaire

62 ± 1124 ± 22,1 ± 0,658 ± 726 ± 21,9 ± 0,248 ± 627Pré-rénal + diur.

98 ± 2128 ± 20,4 ± 0,118 ± 230 ± 21,6 ± 0,243 ± 450Pré-rénal

U/PCrFEUNFENaUNaBUN/CrCréat.mg/dl

BUNNIRA (type)

Carvounis et coll. Kidney Int 2002;62:2223–2229

FEX = (UX x Pcréat) / (Px x Ucréat)

FEurée et IRA

Dewitte et coll. J Crit Care. 2012;27:505-10

47 pts AKIAKI transitoire ≤ 3 jAKI persistante : prolongée créat ±oligurie

FEurée et IRA

Dewitte et coll. J Crit Care. 2012;27:505-10

Les biomarqueurs de l'atteinte rénale aiguë

Lameire et coll. Lancet. 2008;372:1863-5

Neutrophil gelatinase-associatedlipocalin NGAL

Découverte par analyse transcriptome Libérée à partir néphron distal proportionnelle à sévérité et durée

atteinte rénale Concentration pdt récupération Rôle potentiel dans physiopath. IRA

Marqueurs IRA après chirurgie cardiaque

Parikh et coll. J Am Soc Nephrol. 2011;22:1748-57





NGAL vs créatinine

Haase et coll. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1752-61

IRA : marqueurs de récupération

Koraishy & Coca. Semin Dial. 2014;27:236-239

Marqueurs IRA

Association entre marqueurs et IRA● IL-18 urinaire, NGAL plasma et urine

Association entre marqueurs et ● Mortalité● Durée d'hospitalisation

Apport / créatininémie et autres marqueurs sur PEC● Évaluation en cours

IRA : Objectifs






le patient en IRA

Mortalité à l’hôpital

Waikar et coll. J Am Soc Nephrol 2006;17:1143-1150

Sur 15 ans :5 563 381 IRA598 768 IRA avec HD

Medicare : évolution mortalité

Xue et coll. J Am Soc Nephrol 2006;17:1135-1142

Chirurgie cardiaque, FR post-op et survie long-terme

Loef et coll. J Am Soc Nephrol 2005;16:195–200

843 ptsChirurgie 1991Suivi 100 mois

Chirurgie cardiaque, FR post-op et survie long-terme

Loef et coll. J Am Soc Nephrol 2005;16:195–200

Variable RR (IC 95%) P

fonction rénale post-op 1,63 (1,15–2,32) 0,006

Artérite MI 1,75 (1,18–2,59) 0,005

Clairance créat. pré-op 0,99 (0,98–1,0) 0,005

Durée opération (mn) 1,004 (1,002–1,006) 0,001

Age (ans) 1,06 (1,04–1,09) 0,001

Événements coronaires après IRA

Taiwan National Health Insurance. 1999-200817 106 pts IRA dial. 4869 pts IRA récup. vs 4869 pts sans IRA

Wu V-et coll. J Am Soc Nephrol. 2014;25:595-605

IRA : Objectifs






le patient en IRA

IRA : complications métaboliques

Hyperkaliémie● Rapidité installation > valeur absolue● Interpréter avec état acide-base● ECG QS● Mesures thérapeutiques

• Insuline-Glucose• Gluconate Ca• Bicarbonates• Diurétiques de l'anse• Résines Kayexalate et Résikali• Hémodialyse >> hémofiltration

IRA : complications métaboliques

Acidose métabolique● Conséquence IRA : défaut élimination charge acide. TA ● Liée à cause IRA

• Chocs• Toxique : éthylène-glycol, méthanol• Acido-cétose diabétique• Pertes NaHCO3 digestives ou urinaires

Calcium● Hypo ou hypercalcémie

Nutrition● Cf. réa

Équilibre hydro-sodé

IRA : Objectifs






le patient en IRA

IRA : interventions thérapeutiques

Molitoris. J Am Soc Nephrol 2003;14:265–267

DFG

%

Jours0 1 2 3 4 5 6 7

Initiation

Lésions établies

A

B

C

0

100

Prévention de l'IRA due à l'iode

Solomon et coll. N Engl J Med 1994;331:1416-1420

Salé SaléMannitol

SaléFurosémide

0

10

20

30

40

50

Aug

men

tatio

ncr

éatin

ine

%

3/28 7/25 10/25

Prévention de l'IRAdes produits decontraste iodéschez des IRC (créat186±53 µmol/l)

Critère : créat > 44 µmol/l

IRA à l'iode : prévention

Solomon et Dauerman. Circulation 2010;122;2451-2455

IRA, acétylcystéine et produits de contraste iodés

Tepel et coll. N Engl J Med 2000;343:180-4

Dopamine et récupération de l'IRA

ANZICS. Lancet 2000;356:2139-43

Temps de récupération

d'une fonction rénale

normale

IRA et diurétiques de l’anse

Prévention IRA

mortalité

fonction rénale et évolution IRA

nécessité dialyse

débit urinaire

Majumdar et Kjellstrand. Seminars in Dialysis 1996;9:454-459

Toxicité rénale de l'hydroxyéthylamidon

Schortgen et coll. Lancet 2001; 357: 911–16

Patients en sepsis graveRemplissage par Elohes® ( 4 jrs) ou Plasmagel ®

Prévention de l'IRA

Fonction rénale● IRC● Sujets âgés

Prévention néphrotoxicité• néphrotoxiques● Adaptations posologiques

● Expansion VEC

infections nosocomiales

Manœuvres pharmaco.● Expansion VEC

● Vasodilatateurs rénaux● Inhibiteurs calciques

Interventions pré et post-chir.● Optimisation hémodynamique

O2 tissus

IRA : Objectifs






le patient en IRA

IRA et médicaments

Sites d’atteinte rénale

Ischémie

Lithium

Aciclovir Cisplatine Inhibiteurs protéaseMéthotrexatePhosphate

Aminoglycosides

IEC, sartansAINS

S2

S2

S1

S1

S3

S3

Cortex

Ray

ons

méd

ulla

ires

Bandeexterne

Medullary Ray S2

S2

S1

InnerMedulla

Inner

Stripe Outeedua

Cortex S1

Outer Stripe S 3 S3 Ische Lithiu

Acicl Cispl HgCl Amin ACE b NSAI

VulnerabilityofthekidneyImportantbloodflow(1/4c p HighmetabolicactivityLargestendothelialsurface b MultipleenzymesystemsTranscellulartransportConcentrationofsubstance ProteinunbindingHighO2consumption/deliv

inoutermedulla

Bandeinterne

Médullaireinterne

Méd

ulla

ire e

xter

ne

Toxicité tubul.Aminosides, amphoB, iodeImmunoallergieAINS, péni. & céphaloAllopurinol, bactrimSalicylésCiprofloxacine, indinavirDiurétiques anseLyse cellulaireHyperuricémieRhabdomyolyseNeuroleptiquesSédatifsPrécipit. intra-tub.HydroxyméthotréxateIndinavir, aciclovir

IRA : Objectifs






le patient en IRA

IRA : Adaptation des médicaments

Fréquence

Dose unitaire

Combinaison

IRA : médicaments à adapter

Estimation de la fonction rénale● Vidal : Cockcroft et Gault… MDRD et CKD-EPI pas plus fiables● Anurie, HD, HF● Mesure taux résiduels +++

Antibiotiques● Cf. tables

Antihypertenseurs● Effet pharmacodynamique

Diurétiques● Doses supérieures. Évaluation Na urinaire

MBG

Traiter l’insuffisance rénale aiguë

Saving Young Lives (SYL) in Africa & Asia project

TanzanieBénin, Cameroun, Ethiopie, Ghana,…

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