Insuffisance rénale chronique Plan

Insuffisance rénale chroniquePlan

• Definition• Epidemiologie• Diagnostic d’ une maladie rénale chronique

– Stade– Etiologie– Facteurs de progression– Retentissement

• Insuffisance rénale terminale

Insuffisance Rénale Chronique

Définition

= diminution irréversible et permanente

du

Débit de Filtration Glomérulaire ( DFG )

Insuffisance rénale chronique

• C’est la perte progressive et irréversible de la première fonction des reins : la filtration glomerulaire

• Liée à une destruction progressive des structures renales

• Par une maladie rénale chronique– Durée > 3 mois

Insuffisance Rénale Chronique

Définition

= diminution irréversible et permanente

du

Débit de Filtration Glomérulaire ( DFG )

urine primitive

(100 ml/mn)

urine finale

(1 ml/mn)

filtration glomérulaire

DFG x Concentration plasmatique = Elimination urinaire

(ml/mn) (mg/ml) ( mg/mn )

élimination urinaire d’où DFG =

concentration plasmatique

DFG = U x V / P

Débit de Filtration Glomérulaire

- mesure par méthode de référence

- clearance de l’inuline

-clearance d’un traceur radio-actif

-clearance d’ un traceur iodé

-Valeur normale = 120 ± 20 ml/mn (1.73 m2)

- Diminue avec l’âge : - 1 % par an après 40 ans

Wesson,1969

Débit de filtration glomérulairemethodes disponibles

• Utilisation d’ un traceur endogène

– La créatinine– Produite par les muscles– Elimination urinaire exclusive– ( Sécretion # réabsorbtion tubulaires )

• DFG # Clearance de la créatinine

masse musculaire

production créatinine (1 mg/mn)

créatinine (10 mg/l)

Élimination

créatininurie

(1 mg/mn)

Clearance = quantité de plasma épurée par minute (ici : 0,1 l/mn = 100 ml/mn)

Estimation du DFG

Clearance de créatininurie (mg/mn )

= -----------------------------

la créatinine créatininémie (mg/ml )

Estimation du DFG par mesurede la Clearance de la créatinine

1. Réalisation = - prise de sang

- recueil des urines sécrétées sur 24 h

2. Dosages créatininémie/créatininurie

3. Calcul : UxV/P

4. Rapport à la surface corporelle / 1.73 m2

Difficultés pratiques = le recueil d’urines

Problème méthodologique = secretion tubulaire

masse musculaire

Age, Sexe, Poids

production créatinine (1 mg/mn)

créatinine (10 mg/l)

créatininurie

(1 mg/mn)

Principe = remplacer la mesure de l’élimination urinaire par une estimation de la production de créatinine utilisant une évaluation de la masse musculaire basée uniquement sur le sexe, l’âge et le poids.

ESTIMATION DE LA CLEARANCE DE LA CREATININE

Formule de Donald W. COCKCROFT et M. Henry GAULT (1976) :

(140 - âge) (wt Kg)

Ccr =

72 x Scr (mg/100 ml)

wt : poids

Scr : créatininémie

Ccr : clearance de la créatinine

NB : chez la femme, il faut diminuer la clearance de 15 %.

Il existe une excellente corrélation entre la clearance estimée et la clearance calculée.

(coefficient de corrélation : r = 0,83 ; p < 10-4)

RECOMMANDATIONS =diagnostic de l’insuffisance rénale chronique

• Objectif :• Aider le praticien à reconnaître

l’insuffisance rénale débutante• Et concourir à une prise en charge précoce

Formule MDRD simplifiée

• Levey et al, Ann Intern Med 1999, JASN 2000

• Etude « Modification of Diet in Renal Disease »• 1628 patients explorés à l’ inclusion• Formule avec créatininémie, age, sexe et ethnie• Résultats en ml/mn/1.73 m21.73 m2

M.Froissart et al, JASN 2005,16,763

Diagnostic d’ une IRC

• En pratique, une IRC significative est définie par un DFG estimé < 60 ml/mn/1,73 m2

• L’ IRC est la conséquence d’une maladie rénale chronique• Avant l’IRC, il y a un stade de « maladie rénale

chronique » attestée par des anomalies des urines ( proteinurie, hematurie,.. ) ou des anomalies morphologiques des reins

Insuffisance rénale chroniqueincidence, prévalence

• Prévalence en France : mal connue…– Insuffisance rénale terminale

• Enquête CNAM juin 2003– 852 patients par million d’habitant

– = 513 en dialyse et 339 transplantés

Midi-PyrénéesDialysés : 1999 - 2005

1385

14261438

1407 1401

1538

1482

1380

1400

1420

1440

1460

1480

1500

1520

1540

1560

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Midi-PyrénéesTransplantés : 1999 - 2005

612

665

715

808

880

947983

600

650

700

750

800

850

900

950

1000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Midi-PyrénéesIRCT Totaux : 1999-2005

2091

2153

2215

2281

2429

2521

1997

1900

2000

2100

2200

2300

2400

2500

2600

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Insuffisance rénale chronique

• Insuffisance rénale chronique non terminale– Prévalence : mal connue…

– USA : étude NHANES III • Prévalence = 7 % de la population générale

• jusqu’à 50 % pour les sujets de plus de 70 ans



– Stade– Etiologie– Facteurs de progression– Retentissement


IRCDiagnostic etiologique

• 1. Obstacle chronique

• 2. Origine glomérulaire

• 3. Origine interstitielle

• 4. Origine vasculaire

• 5. Origine hereditaire


• 1.Obstruction chronique– Antecedents– Examen pelvien– Echographie : dilatation pyelo-calicielle


• 2. Origine glomerulaire• Primitive ou secondaire (Maladie générale : diabète,..)

• Proteinurie

• Hematurie micro/macro

• HTA

• Oedèmes

• Echographie– Taille des reins : si normale, biopsie rénale


• 3. Origine interstitielle• Antecedents urologiques

• Medicaments nephrotoxiques

• Exposition à des toxiques

• Leucocyturie aseptique

• Proteinurie moderee

• Acidose hyperchlorémique


• 4. Origine vasculaire• Ancienneté HTA

• Autres Facteurs de risque vasculaire

• Anomalie de l’examen des vaisseaux

• Autre retentissement de la pathologie vasculaire

• Echo doppler vaisseaux rénaux


• 5 Origine hereditaire– Antecedents familiaux– Polykystose hepato-renale, autosomique dominant– Syndrome d’Alport, lié à l’X– Autres, avec

• Anomalies oculaires

• Anomalies ORL ( surdité )


• Le diagnostic étiologique doit pouvoir etre porté avec :

• Antecedents personnels et familiaux• Anomalies urinaires• Echo rénale + Doppler artériel• Examens complémentaires ciblés

• Il doit être précisé par biopsie rénale, en l’ absence d’atrophie rénale avancée

Progression des IRC

• Observation :– Les insuffisances rénales chroniques évoluent

habituellement vers l’ aggravation– Cette progression peut être liée :

• À la poursuite de la maladie causale ?

• À des lésions progressives des néphrons restant ?

Progression des Néphropathies Chroniques

• Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle

• Mécanismes en cours d’étude….

• Relations avec HTA et proteinurie


• Facteurs de risque de progression– Hypertension arterielle– Protéinurie

• Moyens thérapeutiques : anti-hypertenseurs,anti-proteinuriques ( IEC,ARA2,…) choisis

selon l’étiologie• Objectifs intermédiaires

– Protéinurie < 1 g/24 h– TA < 130 / 80 mmHg ( 125/75 si Protéinurie reste > 1g/j)

Néphroprotection par les IECdans le Diabète de type 1

Néphroprotection par les ARA 2dans le Diabète de type 2

Néphroprotection parles IEC, les ARA2,

ou l’Association IEC + ARA2dans les GNC primitives

• Etude COOPERATE, Nakao N, Lancet 2003– 263 patients– 50 % IgA, 14 % HSF, 11 % GEM– Creatinine : 265 umol/l– Proteinurie : 2,5 g/j

CC

r (m

l/m

n)

20

40

60

-15 ml/mn/an

-5 ml/mn/an

0 1 2 3 4 (années)


• Facteurs de risque de progression– Hypertension arterielle– Protéinurie

• Moyens thérapeutiques : anti-hypertenseurs,anti-proteinuriques ( IEC,ARA2,…) choisis

selon l’étiologie• Objectifs intermédiaires

– Protéinurie < 1 g/24 h– TA < 130 / 80 mmHg ( 125/75 si Protéinurie reste > 1g/j)



– Stade– Etiologie– Facteurs de progression– Complications


Complications de l’ IRC

• Anémie : défaut de sécrétion d’ érythropoiétine

• Hypocalcémie : déficit de 1α-hydroxylation de la vitamine D

• Hyperphosphorémie : élimination insuffisante du Phosphore

• Acidose : acidification insuffisante des urines

Prévenir les complications

• Anémie : érythropoiétine humaine recombinante

• Hypocalcémie : apport oral de calcium,

vitamine D, Un-alpha• Hyperphosphorémie : restriction alimentaire,

chélateurs du phosphore ( carbonate de calcium, renagel )

• Acidose : apport oral de bicarbonate

Impact d’ une IRCsur la prise en charge globale

• 1. Prescriptions de médicaments pour toute pathologie associée ou intercurrente

• 2. L’IRC comme facteur de risque cardio-vasculaire supplémentaire, autonome


• 1. Prescriptions de médicaments– Choix du médicament

• HBPM ( curatif ) contrindiqués

• Diurétiques distaux …– Exemple de l’ étude RALES



• HBPM contrindiqués• Diurétiques distaux …à discuter

– Exemple de l’ étude RALES

• AINS,…etc…

– Dosage du médicament• Posologie• Rythme d’ administration

• Conséquences du dépistaged’ une IRC– Prescriptions de médicaments

• Choix du médicament– HBPM contrindiqués

– Diurétiques distaux …à discuter

» Exemple de l’ étude RALES

– AINS,…etc…

• Dosage du médicament– Posologie

– Rythme d’ administration



• HBPM contrindiqués• Diurétiques distaux …à discuter

– Exemple de l’ étude RALES

• AINS,…etc…

– Dosage du médicament• Posologie• Rythme d’ administration

– Surveillance du traitement• IEC, ARA2 : Créatininémie et kaliémie


• 2. L’IRC comme facteur de risque cardio-vasculaire supplémentaire, autonome

Mortalité cardiovasculaire du dialysé vs. population générale

Le risque cardiovasculaire d’un dialysé asymptomatique

est 2 à 4 fois celui d’un coronarien

après un 1er infarctus Parfrey & Foley, JASN 1999

Shulman et al, Hypertension, 13: I-80 – I-93, 1989

N = 10 768 pts – suivi de 8 ansN = 10 768 pts – suivi de 8 ans

0

10

20

30

mortalité à 8 ans (%)

40

50

60

< 65

65-75

76-90

90-108110-135

135-150150-180

180-225> 225

Creat

2142

328

147

78

72

n = 8003

Valeur pronostique de la créatininémie chez les patients hypertendus

(HDFP, Hypertension Detection and Follow-up Program)

Insuffisance rénale et risque de décès ou d’événements cardiovasculaires dans la population générale :

Kaiser Permanente Renal RegistryGo et al, New Engl J Med 2004;351:1296

• 1 120 295 adultes > 20 ans (~1/3 population SFBA)

• Période 1996-2000 – suivi moyen : 2,84 années

• Analyse multivariée : – débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD), – % décès,– % événements cardiovasculaires, – % hospitalisations

Insuffisance rénale et risque de décès dans la population générale : Kaiser Permanente Renal RegistryGo et al, New Engl J Med 2004;351:1296

Insuffisance rénale terminale

• Epuration extra-rénale– Hémodialyse périodique– Dialyse péritonéale

• Transplantation rénale– Donneur vivant volontaire– Donneur cadavérique

Hemodialyse périodique

• Préparation– Abord vasculaire

• Création d’ une Fistule artério-veineuse– Objectif 300 ml/mn

• Catheters à longue durée tunnélisés

– Vaccination HB

Hemodialyse periodique

• Standardisation du traitement– 3 séances de 4 heures par semaine

• Progrès techniques– Pureté de l’eau– Haute perméabilité des membranes– Moniteur d’ultrafiltration

• Progrès des médicaments– Anémie : EPO– Hypocalcémie : Un-alpha– Hyperparathyroidie : Mimpara– Hyperphosphorémie : chélateurs non calciques

Hémodialyse périodique

• Des complications ont disparu• Encéphalopathie à l’Aluminium

• Amylose B2-microglobuline

• Les autres sont en recul• Calcifications vasculaires

• Calcifications valvulaires : R Ao

• Atherosclérose accélérée

Répartition par mode de traitement

1/07/99 1/07/00 1/07/01 1/07/02 1/07/03 1/07/04 1/07/05 1/07/06

Centre 860 882 897 897 900 915 928 920 UAD 385 414 418 415 416 469 507 505

HDAD 49 41 36 26 20 18 16 16 DP 91 89 87 69 65 80 87 79

TOTAL 1385 1426 1438 1407 1401 1482 1538 1520

Dialyse péritonéale

• Peut être une étape avant l’hémodialyse, ou avant la greffe

• Traitement à domicile• Progrès de la connectologie• 3 ou 4 échanges quotidiens• Introduction des cycleurs : DP automatisée

– Traitement nocturne– En développement

Transplantation rénale

• Meilleure méthode de suppléance– Qualité de vie– Morbidité cardiovasculaire moindre– Esperance de vie superieure– Cout très inférieur ( après la 1ère année )

• Progrès des traitements immunosuppresseurs

IRT en Midi-Pyrénées

Au 01.07.1999 : 1997 patients en IRT

Dont 612 greffés et 1385 en EER ( 31 % TR )

Au 01.07.2001 : 2153 patients en IRT

Dont 715 greffés et 1438 en EER ( 33 % TR)

Au 01.07.2003 : 2281 patients en IRTDont 880 greffés et 1401 en EER ( 39 % TR)

Au 01.07.2006 : 2596 patients en IRTDont 1076 greffés et 1520 en EER ( 41 % TR)

Ratio TR / IRTT

• Norvège : 72 %• Euskadi : 64 %• Finlande : 60 %• Hollande : 54 %• Rhône-alpes : 50 %• Bretagne : 49 %• Basse-Normandie : 46 %

EDTA - ERA

REIN 2005

CODE DE LA SANTE PUBLIQUE(Nouvelle partie Législative)

Chapitre 1er : Prélèvement sur une personne vivanteArticle L1231-1

(loi n° 2004-800 du 6 août 2004 art. 9 b II Journal Officiel du 7 août 2004)

Le prélèvement d’organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur. Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur

Par dérogation au premier alinéa, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d’organe dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur son conjoint, ses frères ou sœurs, ses fils ou filles, ses grands-partrents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son père ou de sa mère. Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur

DONNEURS VIVANTS

Année Total Greffes Adultes Enfants

1994 71 1 0

1995 66 2 1

1996 65 1 0

1997 72 5 1

1998 58 1 1

1999 96 3 1

2000 79 5 2

2001 106 7 0

2001 122 9 0

2003 91 9 0

2004 87 10 0

2005 119 16 0

RISQUES POUR LE DONNEUR (1)

Anesthésie : 2 décès/100 000

Chirurgie : étude américaine 20 000 prélèvements

- 5 décès

- complications : abcès : 2.4 %

pneumothorax : 1.2 %

hémorragie : 0.8 %

RISQUES POUR LE DONNEUR (2)

A long terme : 3000 donneurs

. diminution DFG : 20 à 30 % : stable

. protéinurie : 10 à 20 % : modérée

prévalence + degré : stable

. HTA après 50 ans

augmentation 5 mm : 50 % cas

. Espérance de vie : supérieure

. 15 donneurs : insuffisance rénale chronique

. insuffisance rénale terminale : 11

. néphropathie de novo : 9

EVALUATION DONNEURS VIVANTS

1 – Age

. Pas d’exclusion à priori

2000 patients – 70 % centres : 70 à 75 ans

20 % : 75 à 80 ans

2 – Fonction rénale

. DFG : 80 ml/m

. Protéinurie : protéinurie/24 H

microalbuminurie/24 H

. Hématurie microscopique

3 – Facteurs de risque

. HTA – problème HTA modérée – contrôlée

. Dyslipémie

. Surcharge pondérale

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