Insuffisance respiratoire

Définition

Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer les échanges gazeux PaO2 < 70 mm Hg Chronique: évolution sur plusieurs années Aiguë: évolution sur quelques heures

Epidémiologie de l’IRC

Fréquence: en millions ?? Causes multiples

maladies liées au tabagisme (BPCO) +++ autres maladies

Grande cause de mortalité en France Peu de traitements efficaces Coût social +++

PHYSIOPATHOLOGIE (SIMPLIFIEE) DE L’IRC

Schéma fonctionnel

Fonctions de l’appareil respiratoire

Fonction « pompe »: Apport d’O2 aux alvéoles Evacuation du CO2 vers l’extérieur

Fonction « échangeur »: Passage de l’O2 de l’alvéole vers le sang Passage du CO2 du sang vers l’alvéole

Adéquation ventilation/perfusion

L’IRC peut résulter

Atteinte de la fonction pompe: hypoventilation hypercapnie

Maladies neuro-musculaires Obésité…

Atteinte de la fonction échangeur Normo ou hypocapnie

Pneumopathies infiltratives Maladies vasculaires pulmonaires…

Inadéquation entre la ventilation et la perfusion Hypercapnie fréquente

BPCO… Conjonction des trois phénomènes

Conséquences de l’hypoxémie

Augmentation de la ventilation Muscles respiratoires accessoires (hypertrophie) Recrutement de zones peu fonctionnelles

Optimisation de la vascularisation pulmonaire Vasoconstriction pulmonaire

Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance cardiaque droite

Optimisation du transport de l’O2: Polyglobulie

Conséquence de l’hypercapnie

Le pH sanguin est déterminé par deux facteurs La PaCO2 La concentration en bicarbonates [HCO3

-] Selon la formule L’hypercapnie entraîne une acidose L’acidose sera compensée par la réabsorption

rénale des bicarbonates (système « tampon »)

PCO2

HCO3ph

Causes d’IRC

Atteinte ExempleNeurologique Maladie de CharcotJonction neuro-musc MyasthénieMusculaire MyopathiePoumons Fibrose…Bronches BPCO, asthme…Plèvre Séquelles de TuberculoseLiquide pleural Pleurésie abondanteParoi Cyphoscoliose, obésité…

DIAGNOSTIC

Clinique

Signes et symptômes Dyspnée constante en général sévère Signes d’hypoxémie: cyanose Signes d’insuffisance cardiaque droite: OMI Signes de la maladie causale, existant parfois depuis

des années Radio de thorax

Signes d’HTAP Maladie causale Peut être normale

EFR

Spirométrie (presque) jamais normale: trouble ventilatoire obstructif, restrictif, mixte (selon la cause)

Gazométrie artérielle: hypoxémie (par définition) +/- hypercapnie et acidose compensée Exemple de gaz du sang

PO2=60 mm Hg (80-100)PCO2=50 mm Hg (38-42)Ph=7,40 (7,37-7,42) [HCO3

-]=32 mmol/l (22-26)

Evolution

Aggravation plus ou moins rapide selon la cause

Episodes de décompensation (IRA) causes multiples (infectieuses +++) causes de décès précoce

Stade terminal: cachexie, perte d’autonomie, décès

TRAITEMENT

Principe généraux

Traitement étiologique rarement possible L’IRC est donc quasiment toujours irréversible Ralentir l’aggravation

Eviction des facteurs aggravants tabac médicaments

Prophylaxie des infections (vaccinations) Réhabilitation respiratoire

Stade avancé Oxygénothérapie, ventilation non invasive

Traitement étiologique

BPCO Bronchodilatateurs, corticoïdes inhalés Ne ralentit pas l’évolution

Obèses: diététique, chirurgie bariatrique Pneumopathies infiltratives

Corticoïdes, immunosuppresseurs Parfois efficaces…

Etc…

Réhabilitation respiratoire

Kinésithérapie intensive en milieu hospitalier Améliorer la force musculaire Possible à tous les stades de l’IRC Contraignant Effet positif sur

La dyspnée La qualité de vie

Nécessité d’un « entretien »

Oxygénothérapie - principes

Augmentation de la PaO2 par augmentation de la FiO2

Indications si Pa02 < 55 mm Hg ou si insuffisance cardiaque droite

Différents matériels concentrateur O2 liquide

Au minimum 15h/24

Matériel d’oxygénothérapie

Effets de l’oxygénothérapie

Effets positifs: Peu d’effet sur la dyspnée Amélioration de la survie Amélioration de la qualité de vie

Effets indésirables: Diminue la ventilation alvéolaire

Risque de majorer l’hypercapnie et d’entrainer une acidose Contraignant +++, conséquences psycho-sociales

NB: l’oxygène est un médicament Prescription médicale +++ Débit et durée

Ventilation non invasive

Permet D’assurer la fonction « pompe » D’améliorer la ventilation alvéolaire

Bonnes indications Maladies neuromusculaires, Obésité +++ Déformation thoracique

Mauvaises indications BPCO (encore que…) Fibroses

Ventilation non invasive

Peut permettre la normalisation des gaz du sang

Utilisation nocturne Contraignant +++ Mais efficacité parfois spectaculaire Mérite d’être essayée, nombreux échecs

Ventilation non invasive

Transplantation pulmonaire

Indications rares Fibroses, HTAP primitive, mucoviscidose… Âge < 60 ans

Résultats 40-50% de mortalité à un an Complications multiples Traitement anti-rejet lourd « guérison » possible

Insuffisance respiratoire aiguë

Physiopathologie

Soit IRC décompensée Soit processus aigu sur appareil respiratoire

antérieurement sain, par exemple: Pneumonie grave Inhalation de toxiques (brûlés) Inhalation de liquide gastrique

IRC décompensée

Aggravation brutale d’une IRC Infection: augmentation des sécrétions,

bronchospasme Traumatisme: douleur inhibant la respiration Médicaments diminuant la ventilation

(hypnotiques, O2 à fort débit…) …

Mécanismes de compensation dépassés

Physiopathologie

Hypoxémie aiguë Hypercapnie acidose « décompensée »

Exemple de gaz du sang PO2=55 mm Hg (80-100) PCO2=65 mm Hg (38-42) Ph=7,25 (7,37-7,42) [HCO3

-]=38 mmol/l (22-26)

PCO2

HCO3ph

Facteur déclenchant

infectieux iatrogène

somnifères ++++ mucolytiques, antitussifs oxygène à fort débit

traumatique fracture de côte

autres pneumothorax, embolie pulmonaire...

dyspnée avec polypnée toux inefficace, encombrement bronchique épuisement respiratoire signes d’hypoxie et d’hypercapnie

cyanose, agitation, sueurs, HTA troubles de la conscience, coma: gravité, car aggravent

l’hypoventilation gazométrie artérielle

hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire non compensée

Diagnostic

Réanimation ou pas ? Signes de gravité

cliniques +++: troubles de la conscience, épuisementparacliniques: importance de l’acidose (ph<7,25)

Evaluer les chances de succèsâgegravité de l’IRCprécédents séjours en réapathologies associées

Traitement

Réanimation

Intubation - Ventilation assistée invasive mise au repos des muscles respiratoires optimisation de la ventilation désobstruction bronchique (aspirations)

Traitement étiologique selon la cause antibiotiques corticoïdes bronchodilatateurs etc...

Intubation trachéale

Intubation trachéale

Complications de la réanimation

Liées à la ventilation pneumopathies nosocomiales pneumothorax fistule oesotrachéale, sténose trachéale dépendance du respirateur +++: pb du sevrage

Moins spécifiques infections nosocomiales escarres...

Problèmes éthiques +++

Décision de: (non-) réanimation arrêt de la ventilation trachéotomie

En pratique décision collégiale faire participer

le patient la famille

anticiper si possible +++

Trachéotomie

« Bonnes » indications IR resctrictive Myopathes Ventilation au long cours

avantages efforts respiratoires facilite le sevrage du respirateur facilite le drainage des

sécrétions inconvénients

multiples psychologiques et physiques

VNI en aigu

VNI en aigu

Permet souvent d’éviter l’intubation Diminue les complications+++ Diminue la durée de séjour en réa et les

réhospitalisations Bonnes et mauvaises indications Peut se faire hors réanimation Très consommateur de temps médical et soignant