INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACAJIMMY CONFORME Y MARA PAULA PENDOLA

Definicin

Es un sndrome clnico complejo que resulta de cualquier dao estructural o funcional que no permita el llenado ventricular o la eyeccin de la sangre, con frecuencia conduce a la hospitalizacin y mala calidad de vida, asi como menor esperanza de vida

Ya no se utiliza el trmino Insuficiencia Cardiaca Congestiva

No existe una prueba nica para su diagnostico, se necesita de una investigacin clnica cuidadosa de la historia clnica del paciente como de su examen fsico

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Epidemiologia

USA 20% mayores de 40 aos propensos a padecer IC

Prevalencia 65-69 aos : 20 x 1000 habitantes >85 aos: 80 x 1000 habitantes

Supervivencia segn estudio ARIC a los 5 aos Estadio A 97% Estadio B 96% Estadio C 75% Estadio D 20%


Factores de Riesgo

Hipertensin arterial Dislipidemia

Sndrome Metablico Enfermedad ateroesclerotica


Medicina Interna Harrison, Edicin 17, Insuficiencia Cardiaca

Etiologa

Cardiomiopata dilatada Cardiopata familiares Causas endocrinas Obesidad Cardiomiopata diabtica Enfermedad tiroidea Acromegalia

Cardiomiopata toxica Alcohlica Cocana Drogas quimioterapia

Cardiomiopata inducida por taquicardia


Etiologa

Miocarditis y cardiomiopatias inflamatorias Miocarditis SIDA Enfermedad de Chagas

Cardiomiopatia inducida por inflamacion (no infecciosa) Miocarditis por hipersensibilidad Desordenes del tejido conectivo

Caridomiopatia pos parto Sarcoidosis


Insuficiencia cardiaca

Diastlica

Izquierda

Antergrada

Alto gasto

Congestiva

Bajo gasto

Sistlica

Derecha

retrgrada

Clasificacin

Retrograda

Vaciamiento/llenado ventricular inadecuadoAumento de la presin venosaRetencin de NA/H20Trasudado intersticial o sistmico

AnterogradaVaciamientoinadecuado del arbol arterialRetencin de Na y H20 secundario a disminucin de perfusin renalActivacin ejeR-A-A

Clasificacin IzquierdaAcumulacin de liquido en direccin proximal con respecto al ventrculo afectado Congestin

pulmonar Disnea OrtopneaInsuficiencia artica o infarto

Derecha Hipertensinpulmonar primariaEdemaHepatomegaliacongestivaDistensin venosa sistmica

Clasificacin

AgudaDisminucinrepentina del gasto cardiaco con hipotensin sistmica sin edema perifrico

Alto gastoDisminucin de la resistencia vascular sistmica

CrnicaSurge y evoluciona lentamente, Congestin vascular frecuente y la PA se conserva en lmites satisfactorios.

Bajo gastoIncapacidad en el VE

Clasificacin

Disfuncin sistlicaIncapacidad ventricular de aumentar el GC al no poder aumentar el VE

Bajo GC Debilidad Fatiga Disminucin de la

tolerancia al ejercicio

Disfuncin diastlicaIncapacidad ventricular de mantener un llenado adecuado

Fraccin de expulsin en mujeresResistencia al llenadoDisminucin de la relajacinFibrosis o infiltacin

Clasificacin

< 40 % Fraccin de eyeccin disminuida

> 50% Fraccin de eyeccin conservada

41-49% Borderline. Tratamiento se asemeja a los pacientes con fraccin de eyeccin conservada


Fisiopatologa

Fisiopatologa

Mantenimiento de la funcin ventricularAumento de la precarga

Ley de Frank-Starling

Hipertrofia ventricular

Activacin Neurohumoral

La falla cardiaca inicia a partir de una agresin hemodinmica que condiciona una disminucin en la capacidad de bomba del corazn.

Fisiopatologia de la enfermedad Lange, 6ta Edicion 2011

Teora de la remodelacin ventricular

Expresin genmica que resulta en cambios moleculares, celulares e intersticiales, los cuales se manifiestan clnicamente como cambios del tamao, forma y funcin cardiaca.

Hipertrofia cardiaca. Remodelacin. Apoptosis. Insuficiencia Cardiaca Crnica. Cap 7

Fisiopatologa

MiocitosPrincipal clula involucrada IntersticioFibroblastosColgenoVasculatura coronaria

Hipertrofia Prdida celularActivacin NeurohumoralNorepinefrina, AII, endotelina.PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD

Fisiopatologia de la enfermedad Lange, 6ta Edicion 2011

Fisiopatologa Aumento en el nmero de

miofibrillas y mitocondrias

Desorganizacin inicial

Desorganizacin avanzada

Prdida de elementos contrctiles y fibrosis

Manifestaciones clnicas1. Fatiga fcil2. Nuseas o anorexia3. Prdida de peso

inexplicada4. Trastornos de la

concentracin o la memoria

5. Alteraciones del sueo6. Desnutricin7. Tolerancia disminuida

al ejercicio8. Prdida de masa

muscular o debilidad9. Oliguria durante el da

con nicturia


Clasificacin


METODOS DIAGNSTICOS

Historia clnica y exmenes diagnsticos Estilo de vida Antecedentes personales Historia familiar Antecedentes mdicos Severidad de los sntomas Hospitalizaciones previas Factores de riesgo asociadosMedicacin previa


Biomarcadores

Pacientes ambulatorios BNP o NT-proBNP : Incertidumbre clinica. Pronostico o

severidad

Pacientes hospitalizados BNP o NT-proBNP. Incertidumbre de diagnostico.

Pronostico Troponinas: Pronostico


Procedimientos no invasivos Radiografa de Trax Electrocardiograma Ecocardiograma doppler Prueba de ejercicio Resonancia magntica (til en procesos infiltrativos)

Procedimientos invasivos

Cateterizacin Ventricular Biopsia


Diagnstico

Diagnstico

Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin disminuida Sntomas tpicos de IC Signos tpicos de IC Fraccin de eyeccin disminuida

Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada Sntomas y signos tpicos de IC Fraccin de eyeccin conservada Dao estructural cardiaco

Sociedad Europea de Cardiologa 2012

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Insuficiencia renalCongestin circulatoria

secundaria a retencin anormal de sales y agua

Sndrome de distressrespiratorio agudo

Causas de edema pulmonar no

cardiaco

Estudio de Imgenes

Biomarcadores

Exmenes de funcin pulmonar

Radiografa de trax

BNP Excluye causa cardiaca

TRATAMIENTO

ESTADOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

ESTADIOS DESCRIPCIN EJEMPLOS

A

Pacientes en alto riesgo de presentar IC dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas a su desarrollo. Esos pacientes no tienen anormalidades del pericardio, miocardio o valvulares y nunca han tenido signos ni sntomas de IC

Hipertensin arterial Enfermedad coronaria DM Historia de abuso de alcohol Antecedentes de fiebre reumtica Antecedentes familiares de

miocardiopata

BPacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de IC pero que nunca han mostrado signos o sntomas de IC

Hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis

Dilatacin ventricular izquierda Valvulopata asintomtica Infarto de miocardio previo

CPacientes que presentan o han presentado signos o sntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente

Disnea o fatiga por disfuncin ventricular izquierda sistlica

D

Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados sntomas en reposo pese a terapia mxima y que requieren intervenciones especializadas

Pacientes que son frecuentemente hospitalizados

Pacientes internados a la espera de trasplante

ESTRATEGIA APROPIADA PARA TRATAMIENTO DE IC CRNICA

La terapia depende de la clasificacin funcional de la NYHA

DISFUNCIN SISTLICA PERO SIN SNTOMAS Disminuir la progresin de la enfermedad

bloqueando los sistemas neurohormonales que llevan a la remodelacin cardiaca

I

PACIENTES SINTOMTICOS Aliviar la retencin de fluidos, reducir el riesgo de

progresin de la enfermedad y muerte; esto requiere diurticos con intervencin neurohormonal

II-IV

MANEJO DE IC CON FE

MANEJO DE IC CON FE 2.5 mg/dl)

Deben de iniciarse en dosis bajas y poco a poco aumentar

Agudos: diurticos IV

MANEJO DE IC CON FE

PREVENIR PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD

Estabiliza la remodelacin del VI

Mejora sntomas Reduce hospitalizacin Prolongan vida Se debe de iniciar con

dosis baja y luego ir aumentando

IECA

DOSIS INICIO DOSIS MXIMA

Captopril 6.25 mg TID 50 mg TID

Enalapril 2.5 mg BID 10 mg BID

Lisinopril 2.5-5 mg QD 20-35 mg QD

Ramipril1.25-2.5 mg

BID2.5-5 mg BID

PresinDisfuncin

renal (reducir medicacin)

Retencin de potasio

Tos no productiva


Pacientes intolerantes a IECAs Tos Rash Angioedema

Su combinacin con B-bloqueantes Revierte remodelacin Mejora sntomas Previene hospitalizacin Prolonga vida

Hipotensin

Azotemia

Hiperkalemia

ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARA II)


ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA (ARA II)


Valsartan 40 mg BID 160 mg BID

Candesartan 4 mg QD 32 mg QD

Irbesartan 75 mg QD 300 mg QD

Losartan 12.5 mg QD 50 mg QD


Indicado en pacientes con IC sintomtica o asintomtica con FE


INHIBIDORES -ADRENRGICOS ( -BLOQUEANTES)


Carvedilol 3.125 mg BID 25-50 mg BID

Bisoprolol 1.25 mg QD 10 mg QD

Succinato de Metoprolol 12.5-25 mg QD 200 mg QD


Recomendado III con FE 2.5 mg/dlNo se recomienda con K >5 mmol/L

Espironolactonapuede producir ginecomastia

MANEJO DE PACIENTES QUE SIGUEN SINTOMTICOS IECAs y B-bloqueantes no

son suficiente

Considerar ARA II

Espironolactona

Hidralazina + Dinitrato de Isosorbide

Digitlicos

NO usar: IECA + ARA II + Antagonista Aldosterona Hiperkalemia

Digoxina: Disfuncin sistlica del VI con fibrilacin auricular concomitante 0.125-0.25 mg diarios

ANTICOAGULACIN ANTIPLAQUETARIOS

Alto riesgo de eventos tromboemblicosarteriales o venosos

Warfarina (IRN 2-3) Fibrilacin auricular

crnica o paroxstica HC de embolia

pulmonar o sistmica TIA Cardiomiopata

isqumica

Aspirina: Enfermedad isqumica

cardiaca

MANEJO DE ARRITMIAS CARDIACAS

15-30% Fibrilacin auricular

Amiodarona Antiarrtmico clase III No tiene efectos

inotrpicos negativos Efectivo para arritmias

supraventriculares Mantiene ritmo sinusal Disminuir dosis den Fenitoinan Digoxinan Warfarina

TERAPIA CON DISPOSITIVOS

1/3 de los pacientes manifiestan QRS >120 ms contraccin ventricular desincronizada Regurgitacin mitral

La terapia de resincronizacin cardiaca estimula ventrculos simultneamente

Recomendado para Pacientes con ritmo

sinusal con FE 120 ms

Pacientes sintomticos a pesar de tratamiento (III-IV)

RESINCRONIZACIN CARDIACA

TERAPIA CON DISPOSITIVOS

Como profilaxis para pacientes con IC leve-moderada (II-III)

Disminuye incidencia de muerte sbita

DEFIBRILADOR CARDIACO IMPLANTABLE

MANEJO DE IC CON FE >40-50%

Es recomendable que el tratamiento se enfoque en la enfermedad asociada con IC y FE conservada Isquemia miocrdica Hipertensin

Mantener ritmo sinusal Taquicardia Fibrilacin auricular

Control de disnea Dieta baja en Na Diurticos IECA B-bloqueantes

IC AGUDA DESCOMPENSADA

Estabilizar los problemas hemodinmicos

Identificar y tratar los factores reversibles que precipitaron la descompensacin

Reestablecer un rgimen mdico adecuado para el paciente que prevenga la progresin de la enfermedad.

ESTRATEGIA TERAPUTICA


ESTRATEGIA TERAPUTICA

Hmedo Retencin de fluidos Rales Ingurgitacin yugular Edema perifrico

Frio Extremidades distales frias

Caliente No hay retencin de fluidos

Seco Buena perfusin


MANEJO FARMACOLGICO

DOSIS INICIAL DOSIS MXIMA

VASODILATADORES

Nitroglicerina 20 up/min 40-400 ug/min

Nitropeuside 10 ug/min 30-350 ug/min

Nesiritide Bolo 2 ug/kg 0.01-0.03 ug/kg/min

INOTROPOS

Dobutamina 1-2 ug/kg/min 2-10 ug/kg/min

Milrinona Bolo 50 ug/kg 0.1-0.75 ug/kg/min

Dopamina 1-2 ug/kg/min 2-4 ug/kg/min

VASOCONSTRICTORES

Dopamina para hipotensin 5 ug/kg/min 5-15 ug/kg/min

Epinefrina 0.5 ug/kg/min 50 ug/kg/min

Fenilefrina 0.3 ug/kg/min 3 ug/kg/min

Vasopresina 0.05 units/min 0.1-0.4 units/min

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