Insuficiencia cardiaca(.continuacin)Manolo Jimnez Navarro & Marisa Crespo LeiroHospital Universitario Virgen de la Victoria, MlagaHospital Universitario A Corua, La CoruaUPDATE CARDIOLOGIAFuengirola 2009

Ensayos clnicosGISSI-HF: Rosuvastatina en ICBEAUTIFUL: Ivabradina en disfuncin VI isqumicaGISSI-PUFA: n-3-PUFA en ICSndrome cardio-renalTrasplante cardiaco

Lo ms relevante en IC y TC 2008 (Parte II)

Estatinas en ICevidencias de beneficio (?)Propiedades antiaterognicasMejoran la funcin endotelial y estabilizan la placa Reducir el riesgo de eventos coronariosPropiedades independientes de accin hipolipemiante: actividad proinflamatoria citokinasNeoangiogenesis receptor angiotensina 1Modulacin SN autnomo

Ensayos clnicos con estatinas en IC (CORONA Y GISSI-HF) * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31

Objetivo PrimarioCriteriosInclusinSeguim. ResultadosCORONA*(n= 5011)

Rosuvastatina 10 mg vs placeboCombinado:Mortalidad global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatalesNYHA II-IVFE 40FE 35 (II)Isquemia33 meses(2,7 aos)Obj. 1ario: No efecto Menos hospitalizaciones ICMenos eventos isqumicos no fatales (post-hoc)

Ensayos clnicos con estatinas en IC * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31

Objetivo PrimarioCriteriosInclusinSeguim. ResultadosCORONA*(n= 5011)

Rosuvastatina 10 mg vs placeboCombinado:Mortalidad global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatalesNYHA II-IVFE 40FE 35 (II)Isquemia33 meses(2,7 aos)Obj. 1ario: No efecto Menos hospitalizaciones ICMenos eventos isqumicos no fatales (post-hoc)GISSI-HF**(n= 4574)Rosuvastatina 10 mg vs placeboTiempo hasta muerte o hospitalizacinNYHA II-IV3,9 aosObj. 1ario: No efectoHospitalizaciones: No efecto

Mortalidad total u hospitalizacin CVMortalidad total GISSI-HF: Rosuvastatina vs PlaceboNo diferencias

Estatinas en ICAunque las estatinas son eficaces para reducir el colesterol LDL, son bien toleradas y razonablemente seguras.

No producen mejora en los pacientes con IC

Lancet 2008, Aug 29Los n-3 cidos grasos poliinsaturados (n-3 PUFA) pueden ejercer efectos beneficiosos CV. Inclusin: IC II-III (cualquier etiologa y FE)

N-3 PUFA 1 gramo/da vs placeboN= 3.494 (PUFA) / 3.481 (placebo)Seguimiento: 3,9 aos

Objetivo 1ario: Tiempo hasta muerte o tiempo hasta hospitalizacin CV.

Mortalidad (cualquier causa)Mortalidad (cualquier causa)u hospitalizacin CVN-3-PUFA en IC955 (27%) PUFA vs 1014 (29%) placeboHR 0,91 (IC 95,5%: 0,83-0,99) p=0,0411981 (57%) PUFA vs 2053 (59%) placeboHR 0,92 (IC 99%: 0,84-0,99) p=0,009

Acidos grasos omega-3 e ICFonarow, Lancet 2008

Ivabradina: Bloqueador selectivo de la corriente If del ndulo sinusalReduccin de la FC (en ritmo sinusal)No afecta la presin arterial, contractilidad, conduccin intracardiaca o repolarizacin ventricularEfectos antiisqumicos (Tardif et al. EHJ 2005; 26: 2529-36)

BEAUTIFUL: Estudio de eficacia de aadir ivabradina al tto estndar de IC (con el fin de reducir la FC), para reducir morbi-mortalidad CV. Doble ciego: ivabradina 5 mg 2 veces dia vs placebo.Aumento a 7 mg 2 veces da en 2 semanas, si FC > 60 lpm

Objetivo primario: Combinado de Muerte CV, Hospitalizacin por IAM y hospitalizacin por debut o empeoramiento ICObjetivos secundarios: 1. Mortalidad total2. Muerte cardiaca3. Muerte CV4.Ingresos por IAM o angor inestable5. Revascularizacin coronaria.Anlisis en grupo pre-especificado con FC > 70 lpm

Edad: 55 aos (> 18 si diabticos)Enfermedad coronaria (IAM, revascularizacin o enf. angiografica)FEVI < 40% y DTDVI 56 mmRitmo sinusalFC en reposo 60 lpmS sntomas angina o IC, estables al menos 3 mesesHaber recibido tto de IC al menos 1 mes. Criterios de inclusin

Tratamiento farmacolgico en estudio BEAUTIFUL

Reduccin de la Frecuencia cardiaca en estudio BEAUTIFUL Poblacin totalSubgrupo FC 70 lpmA 12 meses, ivabradina redujo la FC en torno a 6 lpm

Objetivo 1ario:Combinado: Muerte CV, hospitalizacin IAM, hospitalizacin IC, Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfuncin VI)No diferencias

Objetivo 1ario: Anlisis por subgruposNo diferenciasEstudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfuncin VI)

Objetivos secundariosEn subgrupo FC > 70 lpmHospitalizacin por IAMHospitalizacin por IAM o angor inestableRevascularizacinEstudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo

Seguridad de IvabradinaIvabradina: Frmaco bien tolerado87% de pacientes (ivabradina y BB)Slo 5% de retiradas por bradicardiaSntomas visuales muy poco frecuentes (0,5%) No diferencia entre efectos adversos comparado con placebo

Hiptesis: la FC elevada es un marcador de morbi-mortalidad CVSubanlisis estudio BEAUTIFUL, brazo placeboFC en reposo 70 lpm vs < 70 lpmMuerte CVHospitalizacin ICHospitalizacin por IAMRevascularizacin coronaria

Frecuencia cardiaca: factor pronstico enenfermedad coronaria y disfuncin sistlica VIMuerte CVHospitalizacin CVHospitalizacin IAMRevascularizacin

Frecuencia cardiaca, factor pronstico enenfermedad coronaria y disfuncin sistlica VIMuerte CVHospitalizacin ICHospitalizacin IAMRevascularizacin

JACC 2008; 52: 1527-39Disfuncin renal secundaria a cardiopata?Disfuncin cardiaca y/o circulatoria secundaria a disfuncin renal?5 tipos de SCR. Segn rgano de inicio y progresin

S. Cardio-Renal Tipo 1. SCR Agudo Disfuncin cardiaca agudaDao renal agudo

S. Cardio-Renal Tipo 2. SCR Crnico Disfuncin cardiaca crnicas (ej. IC)Dao renal crnicoprogresivo

S. Cardio-Renal Tipo 3. S. renocardiaco agudoDisfuncin AgudaPrimaria renal(ej. isquemia, GN) Disfuncin cardiaca aguda

S. Cardio-Renal Tipo 4. S. renocardiaco crnico Disfuncin crnica Primaria Renal Disfuncin cardiaca progresivaVFGSeveridad dao renal5 tipos

S. Cardio-Renal Tipo 5. SCR Secundario Disfuncin combinadaRenal y CardiacaEnfermedadessistmicas

Trasplante Cardiaco

REGISTRO ESPAOL DE TRASPLANTE CARDACO 1984-2008Nmero de trasplantes / ao.N= 5.774

Hunt SA, JACC 2008: 52: 587-98Half-time survival10,3 aosSupervivencia tras el Trasplante Cardiaco

Stanford Univ. 1968-2007 (40 aos)Deuse AJT 2008; 8: 1769-74Mejora de la supervivencia cada 5 aosN= 1.446 TCBEM desde 1972ECO desde 198743 re-TC 2 tres TC (!!!)

Supervivientes > 20 aos (< 15%)Stanford Univ. 1968-2007 (40 aos)Deuse AJT 2008; 8: 1769-74N= 60 pacientesHalf-life: 28,1 aos16 muertes:EVI: 9Neo no linf: 4Linfoma: 1Infeccin: 1FMO: 1HTA 85%IRC 45%

Neoplasias post Trasplante CardiacoLas neoplasias y la enfermedad vascular del injertoCausas importantes de muerte a largo plazo

FREEDOM FROM MALIGNANCYFor Adult Heart Recipients (Follow-ups: April 1994 - June 2006)

ISHLT

2008

Last updated based on data as of December 2006

J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983

Freedom from malignancy rates were computed using the Kaplan-Meier method.

The development of malignancy is reported on annual follow-ups; a date of diagnosis is not provided. For this figure the midpoint between the date of previous follow-up (when malignancy had not been reported) and the date of follow-up when the malignancy was reported was used as the date of occurrence. Patients were included in the analysis until an unknown response for malignancy was reported. Therefore, the rates seen here may differ from those reported in the cumulative prevalence slide which is based on only those patients with known responses for malignancy at all follow-up time points.

REGISTRO ESPAOL DE TRASPLANTE CARDACO 1984-2007 Causas de mortalidad por periodos. Registro Espaol

Am J Transplant 2008; 8: 1031-9TC 1984 -2003. (> 16 aos y sup. > 3 meses)N: 3.393. Seguimiento: 19.885 personas-aoSeg.medio: 5,8 aos (mximo 20 aos)Tumores: 639en 490 pacientesSpanish Post-Heart Transplant Tumour RegistryIncidencia tumores post-TC:2% 1 ao, 10% 5 aos, 25% a 10 aos y 36% a 15 aos

Roithmaier, et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 845-9. Crespo-Leiro et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 1115-9*por 1000 personas-aoLinfomas post-TCDiferencias en incidencia

PeriodosnTasa de incidencia* linfomasProfilaxis antiviralComentariosAustralia1 1989-Feb 20049076,92La mayora NOTC, TP, TCPEspaa2 1984-Dic 20033.3933,1(2,4-4)53,5%TC

Supervivencia de pacientes con Neoplasias post-TC Am J Transplant 2008; 8: 1031-9Supervivencia 5 aosCa piel: 74%Linfoma: 20%Otros: 32%3.393 TC490 TC 639 tumores50% cutneos10% linfomas40% otros

Lung and liver tumours: 20% patient survival after 2 yearsProstate tumours: 93% patient survival after 5 yearsPatient survival functions by tumour typeSpanish Post-HT Tumour RegistryESC 2008

Grfico5

75.9587.510094.125090

66.4580.7710088.2442.8690

46.5462.4393.7576.4734.2970

20.6848.0993.7563.7317.1470

548.0993.7550.98546.67

p < 0,0001

Lung

Gastrointestinal

Prostate

Bladder

Liver

Kaposi's sarcoma

Time (years)

%

Hoja1

Type of neoplasian%

Lymphoma629.70

Others25339.59

Skin cancer32450.70

Location of neoplasia

Locationn%

Kaposi's sarcoma104.22

Stomach114.64

Liver145.91

Colon156.33

Bladder177.17

Prostate198.02

Lung5523.21

Rest9640.51

Most common locations

Locationn%

Kaposi's sarcoma106.8

Liver149.52

Bladder1711.56

Prostate1912.93

Gastrointestinal3221.77

Lung5537.41

Histopathological types

Overall of neoplasia

n%

Metastatic carcinoma of the skin52.22

Bronchogenic carcinoma52.22

Metastatic carcinoma62.67

Sarcoma73.11

Kaposi's sarcoma104.44

Metastatic adenocarcinoma114.89

Bladder transitional cell125.33

Others198.41

Carcinoma2410.67

Epidermoid carcinoma4017.78

Adenocarcinoma8638.22

Histopathological type

LUNG

n%

Carcinoma611.32

Others713.21

Metastatic adenocarcinoma916.98

Adenocarcinoma1324.53

Epidermoid carcinoma1833.96

Histopathological type

GASTROINTESTINAL

n%

Astrocitoma13.13

Carcinoma metastsico13.13

Sarcoma13.13

Adenocarcinoma metastsico26.25

Adenocarcinoma2784.38

Histopathological type

PROSTATE

n%

Adenocarcinoma19100

El 100% de los pacientes tuvieron adenocarcinoma como anatoma patolgica de Neo Prstata

Por este motivo no se inserta grfico

Histopathological type

BLADDER

n%

Adenocarcinoma211.76

Carcinoma317.65

Bladder transitional cell1270.59

Histopathological type

LIVER

n%

Cholangiocarcinoma215.38

Carcinoma323.08

Others323.08

Adenocarcinoma538.46

Histopathological type

KAPOSI'S SARCOMA

n%

Kaposi's sarcoma10100

El 100% de los pacientes tuvieron Sarcoma de Kaposi como anatoma patolgica de Sarcoma Kaposi

Por este motivo no se inserta grfico

Neoplasia situation at the time of diagnosis

Situation%

TOTALLocal32.47LocalDisseminated

Disseminated67.53Total32.4767.53

Lung16.9883.02

LungLocal16.98Gastrointestinal53.3346.67

Disseminated83.02Prostate26.3273.68

Bladder68.7531.25

GastrointestinalLocal53.33Liver14.2985.71

Disseminated46.67Kaposi's sarcoma0100

ProstateLocal26.32

Disseminated73.68

BladderLocal68.75

Disseminated31.25

LiverLocal14.29

Disseminated85.71

Kaposi's sarcomaLocal0

Disseminated100

Survival function of all neoplasias

TOTALLUNGGASTROINTESTINALPROSTATEBLADDERLIVERKAPOSI'S SARCOMA

Time (years)%%%%%%%

0.2582.2175.9587.510094.125090

0.575.8666.4580.7710088.2442.8690

160.0946.5462.4393.7576.4734.2970

244.2820.6848.0993.7563.7317.1470

534.4148.0993.7550.9846.67

Hoja1

0

0

0

%

Type of neoplasia

Hoja2

0

0

0

0

0

0

0

0

%

Location of neoplasia

Hoja3

0

0

0

0

0

0

Gastrointestinal: Stomach+Intestinal+Colon+Rectum

Gastrointestinal: Estmago+Intestino+Colon+Recto

%

Most common locations

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

%

Histopathological type: overall of neoplasia

0

0

0

0

0

%

Histopathological type LUNG

0

0

0

0

0

%

Histopathological type GASTROINTESTINAL

0

0

0

%

Histopathological type BLADDER

0

0

0

0

%

Histopathological type LIVER

0000000

0000000

Total

Pulmn

Gastrointestinal

Prstata

Vejiga

Hgado

Sarcoma Kaposi

%

68

32

83

17

47

53

74

26

31

69

86

14

82.21

75.86

60.09

44.28

34.41

Time (years)

%

Survival of all neoplasias

75.9587.510094.125090

66.4580.7710088.2442.8690

46.5462.4393.7576.4734.2970

20.6848.0993.7563.7317.1470

548.0993.7550.98546.67

p = 0,0000

Lung

Gastrointestinal

Prostate

Bladder

Liver

Kaposi's sarcoma

Time (years)

%

Survival function by neoplasia type

00

00

00

00

00

00

00

Local

Disseminated

%

En resumen..La rosuvastatina no ha demostrado beneficio en pacientes con ICLos cidos grasos omega-3 han demostrado (aunque muy modesto) beneficio en reducir mortalidad en ICLa ivabradina no ha demostrado reducir mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y disfuncin VI. Sin embargo:En pacientes con FC > 70 lpm reduce eventos isqumicos (hospitalizacin IAM, revascularizacin). Frmaco bien tolerado.La FC elevada (> 70 lpm) marcador pronostico Clasificacin de sndrome cardiorenal en 5 tiposEl TC mejora progresivemante supervivencia (vida media > 10 aos), Neoplasias y Enfermedad vascular del injerto causas ms frecuentes de mortalidad tardia

Muchas graciaspor su atencin

JACC 2007; 50: 1914-31Circulation 2007; 116: 2216-33EHJ 2007; 28: 3076-93Guas AHA/ACC2005

JACC 2007; 50: 1914-31Circulation 2007; 116: 2216-33EHJ 2007; 28: 3076-93Papel de la BEM es controvertidoGran variabilidad, incluso en centros de excelenciaLiteratura escasa Necesidad de recomendaciones para el clnicoSituacin clnica / disponibilidad / experiencia** ** procedimiento & patologa CV

Utilidad de la BEM en cardiopatas 14 Escenarios clnicos

*The six main types of non-cutaneous non-lymphomatous tumour were clearly classifiable in three groups as regards patient survival. Patients with lung and liver tumours had a 2-year survival rate of only 20%; patients with gastrointestinal or bladder tumours, or Kaposi's sarcoma, a 5-year survival rate of around 50%; and patients with prostate tumours, a 5-year survival rate of over 90%