Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

ENFERMEDAD RENAL CRONICAENFERMEDAD RENAL CRONICA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN– DAÑO RENAL POR DAÑO RENAL POR TRES MESES O MASTRES MESES O MAS, DE-, DE-

FINIDO POR ANORMALIDADES ESTRUCTURA-FINIDO POR ANORMALIDADES ESTRUCTURA-LES O FUNCIONALES DEL RIÑÓN, CON O SIN LES O FUNCIONALES DEL RIÑÓN, CON O SIN DISMINUCIÓN DEL FG, MANIFESTADO POR:DISMINUCIÓN DEL FG, MANIFESTADO POR:

CAMBIOS HISTOPATOLOGICOSCAMBIOS HISTOPATOLOGICOSMARCADORES DE DAÑO RENAL, INCLUYENDO MARCADORES DE DAÑO RENAL, INCLUYENDO ANORMALIDADES EN LA COMPOSICIÓN DE LA ANORMALIDADES EN LA COMPOSICIÓN DE LA SANGRE U ORINA (Albuminuria) O EN TEST DE SANGRE U ORINA (Albuminuria) O EN TEST DE IMÁGENES.IMÁGENES.

– FG < 60 mL/min/1.73 m2 POR TRES MESES O FG < 60 mL/min/1.73 m2 POR TRES MESES O MASMAS

Kidney International, Vol 67 (2005), pp 2089-2100.

Fisiopatología de la IRCFisiopatología de la IRC

La IRC se caracteriza por:La IRC se caracteriza por:

1.1. Una pérdida progresiva de las nefronas.Una pérdida progresiva de las nefronas.

2.2. La adaptación funcional de las nefronas La adaptación funcional de las nefronas remanentes.remanentes.

3.3. La repercusión que estos trastornos tiene La repercusión que estos trastornos tiene sobre la mayoría de los aparatos y sistemas sobre la mayoría de los aparatos y sistemas del cuerpo.del cuerpo.

Los pacientes que perdieron el 75% de su FR Los pacientes que perdieron el 75% de su FR son asintomáticos y aquellos con solo el 10% son asintomáticos y aquellos con solo el 10% mantienen su capacidad de eliminar las cargas mantienen su capacidad de eliminar las cargas de la ingesta diaria de agua y solutosde la ingesta diaria de agua y solutos..

Adaptaciones funcionales:Adaptaciones funcionales:

La hipertrofia compensatoria está acompañada por La hipertrofia compensatoria está acompañada por un aumento en la perfusión y filtración renal.un aumento en la perfusión y filtración renal.

Las nefronas no se regeneran, y el aumento en la Las nefronas no se regeneran, y el aumento en la FG es provocado por un aumento en la FG en FG es provocado por un aumento en la FG en nefronas remanentes (TFGN).nefronas remanentes (TFGN).

El aumento en la TFGN estará acompañado por un El aumento en la TFGN estará acompañado por un aumento en el flujo plasmático renal, y una aumento en el flujo plasmático renal, y una disminución en la resistencia vascular en las disminución en la resistencia vascular en las arteriolas aferente y eferente.arteriolas aferente y eferente.

Mecanismos de adaptaciones Mecanismos de adaptaciones hemodinámicas glomerulares:hemodinámicas glomerulares:

Falla en la autorregulación de la arteriola aferente.Falla en la autorregulación de la arteriola aferente.

El papel de angiotensina II. El papel de angiotensina II.

Otros mediadores de hiperperfusión e Otros mediadores de hiperperfusión e hiperfiltración.hiperfiltración.

1.1. Péptido Natriurético Atrial (ANP)Péptido Natriurético Atrial (ANP)

2.2. Endotelina IEndotelina I

3.3. Oxido NítricoOxido Nítrico

4.4. PGE2, PG12, Tromboxano A2.PGE2, PG12, Tromboxano A2.

5.5. IGF - 1IGF - 1

Alteraciones de la permeabilidad glomerular:

Alteraciones en la relación estructural funcional tubular:

Aumento en la permeabilidad glomerular a las Aumento en la permeabilidad glomerular a las proteínas.proteínas.

Aumento en la tasa de reabsorción proximal.Aumento en la tasa de reabsorción proximal.Aumento en la absorción de líquido en la rama ascendente Aumento en la absorción de líquido en la rama ascendente de Henle.de Henle.Aumento en la secreción de K a nivel del TC Distal con Aumento en la secreción de K a nivel del TC Distal con aumento en la reabsorción de Na.aumento en la reabsorción de Na.

Mecanismos de progresión de IRC:Mecanismos de progresión de IRC:

Glomerulosclerosis:Glomerulosclerosis:– Fase de lesión endotelial.Fase de lesión endotelial.

– Fase de proliferación mesangial.Fase de proliferación mesangial.

– Fase de esclerosis y fibrosis glomerular.Fase de esclerosis y fibrosis glomerular.

Fibrosis tubulointersticial:Fibrosis tubulointersticial:– Fase de inflamación.Fase de inflamación.

– Fase de proliferación de fibroblastos Fase de proliferación de fibroblastos intersticiales.intersticiales.

– Fase de fibrosis intersticial.Fase de fibrosis intersticial.

Esclerosis Vascular:Esclerosis Vascular:

Clasificación de la IRCClasificación de la IRC

EstadioEstadio DescripciónDescripción FG: ml/min.FG: ml/min.

1 1 Injuria no aguda Injuria no aguda FG preservado.FG preservado.

> 90> 90

2 2 Daño renal leveDaño renal leve 60-8960-89

3 3 ModeradoModerado 30-5930-59

4 4 SeveroSevero 15-2915-29

5 5 Falla renalFalla renal < 15< 15

Etapa Descripción del daño renalFG ml/min

1.73m2

%US population

1FG normal con alguna evidencia

de daño renal Ej.: uroanálisis anormal o cambios histológicos

> 90 3.3

2 Falla renal crónica leve 60 – 89 3.0

3 Falla renal crónica moderada 30 – 59 4.3

4 Falla renal crónica severa 15 – 29 0.2

5Etapa final y considerando terapia

de reemplazo< 15 en

diálisis 0.2

Descripción clínica

FG ml/min

Cr - sujeto de 65kg mg/dl

Consecuencias

Leve IRC 30 – 59 2mg/dlHipertensión, hiperparatiroidismo secundario

Moderada IRC

15 – 29 4mg/dl + anemia

Severa IRC < 15 8mg/dl

+ retención de sodio y agua, anorexia, vómitos, disminución de función mental

Etapa final < 5 17mg/dl

+ edema pulmonar, coma, acidosis metabólica, hipercalemia, muerte

Filtrado glomerular: se mide a través de la Filtrado glomerular: se mide a través de la depuración o aclaramiento de una depuración o aclaramiento de una sustancia y corresponde al volumen de sustancia y corresponde al volumen de plasma del que esta es totalmente plasma del que esta es totalmente eliminada por el riñón en unidad de tiempo eliminada por el riñón en unidad de tiempo ( VN: V: 130 ml/ min, M: 120 ml/min)( VN: V: 130 ml/ min, M: 120 ml/min)

CL = U X V / P = ml/min

Medición de la función renalMedición de la función renal

CreatininaCreatinina

Es filtrada en el glomérulo y secretada en Es filtrada en el glomérulo y secretada en el TCP.el TCP.

Presenta variaciones: edad, sexo, raza, Presenta variaciones: edad, sexo, raza, masa muscular , tipo de dieta, drogas e masa muscular , tipo de dieta, drogas e interferencias de laboratorio.interferencias de laboratorio.

No tiene correlación lineal con el FG.No tiene correlación lineal con el FG.

RELACIÓN E/ CREATININEMIA Y FG

Clearence de creatinina

Limitaciones : Limitaciones : – Sobreestima (10-20% y en IRCT 70%).Sobreestima (10-20% y en IRCT 70%).– Inconvenientes en la toma de la muestra.Inconvenientes en la toma de la muestra.– Importante carga para el personal de las Importante carga para el personal de las

salas y el laboratorio.salas y el laboratorio.

TFG e

Son ecuaciones que se basan en la Cr s y Son ecuaciones que se basan en la Cr s y de algunas variables demográficas ( edad, de algunas variables demográficas ( edad, peso talla y etnia).peso talla y etnia).

Hay mas de 40 ecuaciones publicadas.Hay mas de 40 ecuaciones publicadas.

Mas usadas: Cockcroft- Gault y MDRDMas usadas: Cockcroft- Gault y MDRD

Limitacionesimitaciones

Sobreestiman el FG para valores inf a 15 mL/min (C-G).Sobreestiman el FG para valores inf a 15 mL/min (C-G).Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de FG 15 – 60 mL/min ERC 3 y 4 (MDRD).FG 15 – 60 mL/min ERC 3 y 4 (MDRD).FG entre 60 y 90 mL/min el comportamiento de las FG entre 60 y 90 mL/min el comportamiento de las ecuaciones es variable en función del tipo de población ecuaciones es variable en función del tipo de población estudiada y del método de creatinina utilizado.(Jaffé estudiada y del método de creatinina utilizado.(Jaffé cinético modificado (Beckman ASTRA CX-3), cinético modificado (Beckman ASTRA CX-3), espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS).espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS).En el caso de población sana (FG 90 o +) y en pacientes En el caso de población sana (FG 90 o +) y en pacientes con nefropatía DM incipiente que cursan con con nefropatía DM incipiente que cursan con hiperfiltración, las ecuaciones infraestiman el valor real hiperfiltración, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD).del filtrado (sobre todo MDRD).Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que Cockcroft-Gault.Cockcroft-Gault.

CALCULO DEL FG: Formulas de MDRD Y COCKCROFT-GAULT

Prevalencia e incidenciaIncidencia Prevalencia

Epidemiología

Prevalencia: 598 pacientes ppm (n= 23306).Prevalencia: 598 pacientes ppm (n= 23306).

Incidencia: 140 pacientes ppm (n= 5493).Incidencia: 140 pacientes ppm (n= 5493).

Registro argentino de Diálisis crónica 2006 - Informe 2008

Etiologías de ingreso a DC

34%

21%

18%

7%

6%

5%9%

Nefropatía DBT

Nefroangioesclerosis

Desconocida

Glomerulonefritis

Nefropatía Obstructiva

Poliquistosis

Otras

Registro argentino de Diálisis crónica 2006 – Informe 2008

Mortalidad

Registro argentino de Diálisis crónica 2006 - Informe 2008

Causa de Muerte en DC

7%24%

6%

22%

41%

Cardíaca

Cerebrovascular

Infecciosa

Neoplásica

Otras

Factores de progresión

Manejo de IRC

Manejo de la IRC preterminalManejo de la IRC preterminal

Intervenciones que retrasan la progresiónIntervenciones que retrasan la progresión

RenoprotecciónRenoprotección– Control de la Presión sanguíneaControl de la Presión sanguínea

Dieta hiposódicaDieta hiposódica

¿ Bloqueo del SRA y/o anti aldosteronicos?¿ Bloqueo del SRA y/o anti aldosteronicos?– Euglucemia ( HbA1c < 6,5 %)Euglucemia ( HbA1c < 6,5 %)– Restricción proteícaRestricción proteíca– Medidas antiproteinúricasMedidas antiproteinúricas– Tratamiento de la dislipemia ( LDL - C < 100 mg.Tratamiento de la dislipemia ( LDL - C < 100 mg.

%)%)

Hipertensión arterialHipertensión arterial

NHANESIII: 40% de los pacientes con FG NHANESIII: 40% de los pacientes con FG 60-90 ml/min (etapa II) PA > 140/90 60-90 ml/min (etapa II) PA > 140/90 mmHg y el 75% en los pacientes con FG mmHg y el 75% en los pacientes con FG < 30 ml/min (etapa IV) < 30 ml/min (etapa IV) MDRD: la prevalencia de HTA aumentaba MDRD: la prevalencia de HTA aumentaba del 65 al 95% cuando el filtrado glomerular del 65 al 95% cuando el filtrado glomerular disminuía de 85 a 15 ml/mindisminuía de 85 a 15 ml/min

Manejo de la IRC pre-terminalManejo de la IRC pre-terminalRenoprotecciónRenoprotección

Control de la Presión sanguíneaControl de la Presión sanguínea

– ObjetivosObjetivos< 125/75 mmHg. en pacientes proteinúricos< 125/75 mmHg. en pacientes proteinúricos< 130/85-80 mmHg. en pacientes sin proteinuria< 130/85-80 mmHg. en pacientes sin proteinuria

– Control del peso secoControl del peso secoRestricción de sal (3-5 gramos/día) Chequear Na U.Restricción de sal (3-5 gramos/día) Chequear Na U.DiuréticosDiuréticos

Cada incremento en 5 mmHg de la PAD o 10 mmHg de la PAS Cada incremento en 5 mmHg de la PAD o 10 mmHg de la PAS se asocia a un incremento del riesgo de CI del 25% y de ICC se asocia a un incremento del riesgo de CI del 25% y de ICC del 50%.del 50%.

Control de la proteinuria

RenoprotecciónRenoprotección

Estudio REIN Ruggenenti P et al: Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-Ruggenenti P et al: Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 354: 359-364, diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 354: 359-364, 1999.1999.

– Nefropatías crónicas Nefropatías crónicas nono diabéticas diabéticas, 352 pacientes , 352 pacientes con FG e/ 20 y 70 ml./min., proteinuria > 1g./Día y con FG e/ 20 y 70 ml./min., proteinuria > 1g./Día y PSD < 90 mmHg.PSD < 90 mmHg.

– Los pacientes que recibieron Los pacientes que recibieron ramiprilramipril, tuvieron , tuvieron menor declinación del FG (0.53 vs. 0.88 menor declinación del FG (0.53 vs. 0.88 ml./min./mes), 50% reducción de la proteinuria al ml./min./mes), 50% reducción de la proteinuria al año y reducción estadísticamente significativa de año y reducción estadísticamente significativa de la progresión a la fase terminal de la IRC la progresión a la fase terminal de la IRC (Necesidad de diálisis).(Necesidad de diálisis).

– Efecto antiproteinurico mas pronunciado en Efecto antiproteinurico mas pronunciado en mujeres.mujeres.

Renoprotección

COOPERATECOOPERATE (Lancet 361:117-124, 2003) (Lancet 361:117-124, 2003)

– Trabajo prospectivo randomizado controlado que Trabajo prospectivo randomizado controlado que examino si la examino si la combinación de IECA+BRAcombinación de IECA+BRA es más es más efectiva en retrasar la progresión a la IRCT que las efectiva en retrasar la progresión a la IRCT que las mismas drogas por separado. mismas drogas por separado.

– 263 pacientes con 263 pacientes con nefropatía no DBTnefropatía no DBT en tres grupos: en tres grupos: Losartan, trandolapril o combinadas.Losartan, trandolapril o combinadas.

– El grupo combinado redujo la proteinuria 75% El grupo combinado redujo la proteinuria 75% comparado con 42% con losartan y 44% con comparado con 42% con losartan y 44% con trandolapriltrandolapril

– También redujo el riesgo de duplicar la CrS o alcanzar También redujo el riesgo de duplicar la CrS o alcanzar la IRCT más que las mismas drogas solas.la IRCT más que las mismas drogas solas.

Renoprotección

Efectos de los Efectos de los antagonistas cálcicosantagonistas cálcicos sobre la proteinuria sobre la proteinuria en nefropatía diabética y no diabética.en nefropatía diabética y no diabética.(Bakris G et al. Kidney I , Vol. 65 (2004), pp. 1991-2002.).(Bakris G et al. Kidney I , Vol. 65 (2004), pp. 1991-2002.).

– Revisión de los trabajos controlados randomizados desde Revisión de los trabajos controlados randomizados desde 1986, al menos con 6 meses de seguimiento, comparando 1986, al menos con 6 meses de seguimiento, comparando el el efecto sobre la PS y la proteinuriaefecto sobre la PS y la proteinuria de los Antagonistas de los Antagonistas cálcicos dihidropiridinicos (ACD) y no dihidropiridinicos cálcicos dihidropiridinicos (ACD) y no dihidropiridinicos (ACND):(ACND):

– SimilarSimilar eficacia en el control de la PS. eficacia en el control de la PS.– Los Los ACD aumentaron la proteinuria +2%ACD aumentaron la proteinuria +2% y los y los ACND la ACND la

disminuyeron -30%,disminuyeron -30%, independientemente de la presencia o independientemente de la presencia o ausencia de diabetes.ausencia de diabetes.

– Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA, son Los ACND, solos o en combinación con IECA o BRA, son los agentes preferidos para controlar la PS en los los agentes preferidos para controlar la PS en los pacientes hipertensos con proteinuria.pacientes hipertensos con proteinuria.

RenoprotecciónRenoprotección

IDNTIDNT (Lewis et al: NEJM 345:851 - 860, 2001).(Lewis et al: NEJM 345:851 - 860, 2001).

– 1715 pacientes 1715 pacientes diabéticosdiabéticos con proteinuria > 900 con proteinuria > 900 mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I), mg. /Día, randomizados a Irbesartan (I), amlodipina o placebo.amlodipina o placebo.

– El riesgo relativo de El riesgo relativo de duplicar la Creatinina séricaduplicar la Creatinina sérica fue 30% menor con I que con placebo (P= 0,003) y fue 30% menor con I que con placebo (P= 0,003) y 37% menor con I que con amlodipina (P= 0.001).37% menor con I que con amlodipina (P= 0.001).

– Estos resultados se mantuvieron aún después de Estos resultados se mantuvieron aún después de ajustar la PS.ajustar la PS.

RenoprotecciónRenoprotección

IRMA 2IRMA 2 (Parving HH et al: NEJM 345:851-860, (Parving HH et al: NEJM 345:851-860, 2001).2001).

– Examino el efecto del Irbesartan en Examino el efecto del Irbesartan en pacientes pacientes diabéticosdiabéticos tipo 2 con HTA y tipo 2 con HTA y microalbuminuria.microalbuminuria.

– Se observo una reducción del 70% en el Se observo una reducción del 70% en el riesgo de riesgo de progresión de microalbuminuria progresión de microalbuminuria a proteinuria francaa proteinuria franca con 300 mg./Día de con 300 mg./Día de Irbesartan.Irbesartan.

RenoprotecciónRenoprotección

RENAALRENAAL ((Brenner et al: NEJM 345: 861-869, Brenner et al: NEJM 345: 861-869, 2001).2001).– 1513 pacientes con 1513 pacientes con nefropatía diabéticanefropatía diabética tipo 2 tipo 2

y proteinuria > 500 mg./Día, randomizados a y proteinuria > 500 mg./Día, randomizados a recibir Losartan (L) o placebo, junto a recibir Losartan (L) o placebo, junto a medicación antihipertensiva estandar.medicación antihipertensiva estandar.

– El grupo L tuvo un 25% menos de duplicación El grupo L tuvo un 25% menos de duplicación de la creatinina sérica y un 28% menos en de la creatinina sérica y un 28% menos en alcanzar la IRC terminal.alcanzar la IRC terminal.

Lancet 2008; 372: 547–53

2001- 2007. N= 25620 asignados a ramipril 10 mg / dia (n=8576), telmisartan 80 mg/day (n=8542), o la combinación de estas drogas (n=8502; media de seguimiento de 56 m. El outcome renal primario compuesto fue diálisis, duplicación de la Cr y muerte.

El outcome primario fue igual para Telmisartan y Ramipril, pero fue significativamente mayor para la terapia combinada.

Diálisis o duplicación de la Cr fue similar con T y R y fueron mas frecuentes en la terapia combinada.

La declinación del TFGe fue < com R que con T (–2·82 [SD 17·2] mL/min/1·73 m² vs −4·12 [17·4], p<0·0001) o terapia combinada (−6·11 [17·9], p<0·0001).

Conclusión: en personas con alto R Conclusión: en personas con alto R vascular los efectos del telmisartan vascular los efectos del telmisartan sobre los outcomes renales son sobre los outcomes renales son similares al Ramipril. A pesar que la similares al Ramipril. A pesar que la terapia combinada reduce la terapia combinada reduce la proteinuria, los outcomes renales con proteinuria, los outcomes renales con peores.peores.

Renoprotección

The United Kingdom Prospective Diabetes The United Kingdom Prospective Diabetes Study Study (UKPDS)(UKPDS) BMJ 317: 703-713, 1998. BMJ 317: 703-713, 1998.– Examino el impacto del estricto control de la PS Examino el impacto del estricto control de la PS

sobre las complicaciones micro y sobre las complicaciones micro y macrovasculares de la macrovasculares de la diabetes tipo 2.diabetes tipo 2.

– El estricto control de la PS, independiente de la El estricto control de la PS, independiente de la droga utilizada, se asocio a una reducción del droga utilizada, se asocio a una reducción del 37% en el desarrollo de complicaciones 37% en el desarrollo de complicaciones microvasculares (incluyendo nefropatía). Fue microvasculares (incluyendo nefropatía). Fue incluso mayor que el efecto obtenido con el incluso mayor que el efecto obtenido con el estricto control de la glucemia.estricto control de la glucemia.

– La reducción en la aparición de microalbuminuria La reducción en la aparición de microalbuminuria a los 6 años fue del 29%.a los 6 años fue del 29%.

Anti-aldosteronicos: Espironolactona

Se ha culpado a la aldosterona como factor importante Se ha culpado a la aldosterona como factor importante en la progresión de la enfermedad renal.en la progresión de la enfermedad renal.Es producida localmente independientemente del SRA, Es producida localmente independientemente del SRA, provocando incremento matriz mesangial, fibrosis, provocando incremento matriz mesangial, fibrosis, disfunción endotelial, producción de especies reactivas disfunción endotelial, producción de especies reactivas del oxigeno y proliferación celular.del oxigeno y proliferación celular.En pacientes con bloqueo dual del SRA, los niveles de En pacientes con bloqueo dual del SRA, los niveles de aldosterona pueden volver a los valores basales aldosterona pueden volver a los valores basales (“escape aldosteronico”).(“escape aldosteronico”).EspironolactonaEspironolactona, en dósis de 25 mg./día, tiene efecto , en dósis de 25 mg./día, tiene efecto antiproteinurico, >50% (independiente del efecto antiproteinurico, >50% (independiente del efecto antihipertensivo), pudiendo enlentecer la progresión.antihipertensivo), pudiendo enlentecer la progresión.

Mechanisms of Disease: the role of aldosterone inkidney damage and clinical benefits of its blockade.NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY. JANUARY 2007 VOL 3 NO 1

Control de la dislipemiaControl de la dislipemia

62 % de pacientes tienen cifras de TA ≥140/90 mmHg, 27 % de pacientes tienen cifras de TA ≤ 140/90 mmHg y 11 % de pacientes tienen cifras de TA < 130/85 mmHg. (Datos latinoamericanos)

Manejo de la IRC preterminalManejo de la IRC preterminalIntervenciones que retrasan la progresiónIntervenciones que retrasan la progresión

Restricción proteicaRestricción proteica– Con FG < 50 ml/min: 0,6-0,8 gr./Kg./Día. Con FG < 50 ml/min: 0,6-0,8 gr./Kg./Día.

Kasiske B.et al. A meta-analisis of effects of dietary Kasiske B.et al. A meta-analisis of effects of dietary protein restrictions on the rate of decline in renal protein restrictions on the rate of decline in renal function. Am J Kidney D 31:954-961, 1998.function. Am J Kidney D 31:954-961, 1998.Levey A et al. Dietary protein restriction and progression Levey A et al. Dietary protein restriction and progression of CRD: Wat have all the results of the MDRD study of CRD: Wat have all the results of the MDRD study shown? JASN 10: 2426-2439, 1999.shown? JASN 10: 2426-2439, 1999.Mitch WE, Remuzzi G: Diets for patients with chronic Mitch WE, Remuzzi G: Diets for patients with chronic kidney disease, still worth prescribing. JASN 15: 234-kidney disease, still worth prescribing. JASN 15: 234-237, 2004.237, 2004.Mitch W: Beneficial responses to modified diets in Mitch W: Beneficial responses to modified diets in treating patients with chronic kidney disease. Kidney I, treating patients with chronic kidney disease. Kidney I, Vol 67, Supplement 94 (2005) S133-S135.Vol 67, Supplement 94 (2005) S133-S135.

Hidratación en la IRCLa ingesta de líquidos deberá ajustarse a la diuresis residual La ingesta de líquidos deberá ajustarse a la diuresis residual del paciente.del paciente.Durante la etapa de prediálisis, la diuresis suele conservarse o Durante la etapa de prediálisis, la diuresis suele conservarse o es, incluso, superior a la normal (entre 1.500 y 3.500 mL/día). es, incluso, superior a la normal (entre 1.500 y 3.500 mL/día). Agua y sal, en este caso, no tienen limitaciones. La restricción Agua y sal, en este caso, no tienen limitaciones. La restricción salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio hídrico.hídrico.Será de utilidad la medición de la diuresis / 24 horas: Nos dirá Será de utilidad la medición de la diuresis / 24 horas: Nos dirá los requerimientos de agua del paciente (agregar los requerimientos de agua del paciente (agregar aproximadamente 500 – 1000 mL a lo orinado).aproximadamente 500 – 1000 mL a lo orinado).Habitualmente, es necesaria la restricción de sodio (3–5 g/día), Habitualmente, es necesaria la restricción de sodio (3–5 g/día), salvo si hay una nefropatía perdedora de sal.salvo si hay una nefropatía perdedora de sal.Resulta indispensable determinar la excreción de sodio Resulta indispensable determinar la excreción de sodio urinario en 24 horas. (no debe ser mayor de 100 mEq/día).urinario en 24 horas. (no debe ser mayor de 100 mEq/día).

El aporte de agua y sodio debe de ser individualizado.El aporte de agua y sodio debe de ser individualizado.

Complicaciones de la IRC

– Enfermedad CVEnfermedad CV

– AnemiaAnemia

– DesnutriciónDesnutrición

– Enfermedad óseaEnfermedad ósea

– AcidosisAcidosis

Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular

Hipertrofia de VIHipertrofia de VI

ICCICC

Enfermedad isquémicaEnfermedad isquémica

Factores de riesgo cardiovascular Factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con IRCen los pacientes con IRC

TradicionalesTradicionales

– Edad avanzadaEdad avanzada– Sexo masculinoSexo masculino– HTA HTA – LDL-C elevado LDL-C elevado – HDL-C disminuidoHDL-C disminuido– Diabetes Diabetes – Tabaquismo Tabaquismo – Sedentarismo Sedentarismo – MenopausiaMenopausia– Antecedentes familiaresAntecedentes familiares– Hipertrofia ventrículo Hipertrofia ventrículo

izquierdo izquierdo

No tradicionalesNo tradicionales

– Proteinuria/albuminuriaProteinuria/albuminuria – Homocisteina elevada Homocisteina elevada – Lipoproteina (a) elevadaLipoproteina (a) elevada– AnemiaAnemia – Metab. P-Ca alterado Metab. P-Ca alterado – Expansión VECExpansión VEC – Stress oxidativoStress oxidativo– Inflamación (PCR)Inflamación (PCR)– Factores trombogénicosFactores trombogénicos – Alteraciones del sueñoAlteraciones del sueño– Balance ON/Endotelinas Balance ON/Endotelinas

alterado.alterado.

Mortalidad Anual Cardiovascular (%)

PoblaciónPoblación TodosTodos HombresHombres MujeresMujeres BlancosBlancos NegrosNegros DiabDiab No-diabNo-diab

Pob.Pob.Gral.Gral. 0.280.28 0.270.27 0.270.27 0.290.29 0.230.23 0.800.80 0.260.26

HDHD 9.229.22 9.389.38 8.838.83 11.1811.18 6.686.68 11.0911.09 7.787.78

DPCADPCA 9.249.24 10.2710.27 8.148.14 10.7610.76 6.076.07 13.2213.22 7.097.09

TxRTxR 0.540.54 0.590.59 0.430.43 0.530.53 0.560.56 1.111.11 0.390.39

Sarnak and Levey J Am Soc Nephrol 9:160A,1998Sarnak and Levey J Am Soc Nephrol 9:160A,1998

La ECV causa 58% de todas las muertes.La ECV causa 58% de todas las muertes.Chronic Kidney Disease and Mortality Risk: A Systematic Review. J Am Soc Nephrol 17: 2034–2047, 2006.

Hipertrofia del VI en la IRC al ingreso a diálisis

Clearance de Creatinina N Porcentaje Mayor de 50 ml/min

16 27

25-49 mi/min 54 31

Menor de 25 mil/min 105 45

Levin et al, Am J Kid Dis. 1996 Jul;34(1): 125-24

Normal

HVI

Disf Sist

Dilatacion

16%

41%16%

27%

J Am Soc Nephrol 12: 1079–1084, 2001Left Ventricular Hypertrophy in the Renal PatientRACHEL J. MIDDLETON,* PATRICK S. PARFREY,† and ROBERT N. FOLEY*

Anemia

Causas de anemia en la IRC

Disminución de la producción de eritropoyetina Disminución de la producción de eritropoyetina (EPO): pérdida de parénquima renal viable, (EPO): pérdida de parénquima renal viable, reducción de la filtración glomerular con reducción de la filtración glomerular con disminución de la función excretora del riñón, disminución de la función excretora del riñón, disminución de la afinidad por el oxígeno disminución de la afinidad por el oxígeno (aumento del 2,3 – difosfoglicerato por la (aumento del 2,3 – difosfoglicerato por la acidemia).acidemia).Presencia de inhibidores de la eritropoyesis Presencia de inhibidores de la eritropoyesis (toxinas urémicas).(toxinas urémicas).Hemólisis: por alteraciones de la membrana del Hemólisis: por alteraciones de la membrana del glóbulo rojo debidas a la uremia crónica.glóbulo rojo debidas a la uremia crónica.Reducción del tiempo de vida media de los Reducción del tiempo de vida media de los glóbulos rojos (por debajo de 90 días).glóbulos rojos (por debajo de 90 días).

Causas de anemia en la IRC

Formación de fibrina en los glomérulos Formación de fibrina en los glomérulos renales en ciertas nefropatías crónicas que renales en ciertas nefropatías crónicas que pueden provocar destrucción de los pueden provocar destrucción de los glóbulos rojos (anemia microangiopática glóbulos rojos (anemia microangiopática trombótica).trombótica).Ferropenia.Ferropenia.Hiperparatiroidismo secundario.Hiperparatiroidismo secundario.Hipervolemia con existencia de anemia por Hipervolemia con existencia de anemia por hemodilución.hemodilución.Sangrado gastrointestinal crónico oculto.Sangrado gastrointestinal crónico oculto.

CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN LA IRC

CardiovascularesHipertrofia del Ventrículo IzquierdoFactor precipitante de Insuficiencia CardíacaAgravamiento de la cardiopatía isquémica.

ReducciónCapacidad aeróbicaCapacidad ejercicioFunción cognitiva

EVALUACIÓN DE LA ANEMIA

Hemoglobina y hematocritoÍndices eritrocitariosRecuento de reticulocitosParámetros del metabolismo del hierro

Hierro séricoCapacidad total de fijaciónPorcentaje de saturación transferrinaFerritina sérica

Evaluación de la anemia en la IRCEvaluación de la anemia en la IRC

Exámenes especialesExámenes especialesProteína C reactivaProteína C reactivaNivel sérico de Vitamina B12 y de folatosNivel sérico de Vitamina B12 y de folatosRecuento diferencial de glóbulos blancos (GB).Recuento diferencial de glóbulos blancos (GB).Test de hemólisis: haptoglobina, deshidrogenasa Test de hemólisis: haptoglobina, deshidrogenasa láctica, bilirrubina,láctica, bilirrubina,Coombs.Coombs.Electroforesis de proteínas séricas y/o urinarias.Electroforesis de proteínas séricas y/o urinarias.Aluminio séricoAluminio séricoInvestigación de sangre oculta en hecesInvestigación de sangre oculta en hecesDescartar parasitosis: necator, ancilostoma, Descartar parasitosis: necator, ancilostoma, stronguiloidiasis etc.stronguiloidiasis etc.Examen de médula ósea en casos donde no se Examen de médula ósea en casos donde no se encuentre una clara etiología de la anemia.encuentre una clara etiología de la anemia.

ESTIMACIÓN DE LOS DEPÓSITOS DE HIERRO

Test frecuentemente utilizados Objetivos

Ferritina sérica ≥100 ng/mL ≤600 ng/mL

Saturación transferrina > 20%.

Mediciones adicionalesContenido de Hb en reticulocitosFerritina eritrocitaria% GR hipocrómicosVCM

Tratamiento de la anemiaTratamiento de la anemiaTreating anemia early in renal failure slows the decline of renal function: A Treating anemia early in renal failure slows the decline of renal function: A randomized controlled trial. Gouva C et al: Kidney I, Vol 66 (2004),pp. 753-760randomized controlled trial. Gouva C et al: Kidney I, Vol 66 (2004),pp. 753-760

La temprana corrección La temprana corrección de la anemia enlentece de la anemia enlentece la progresión de la IRC.la progresión de la IRC.Reduce un 60% el Reduce un 60% el tiempo de iniciación de tiempo de iniciación de diálisis.diálisis.< 5% de los pacientes < 5% de los pacientes en pre-diálisis inician en pre-diálisis inician tratamiento con EPO.tratamiento con EPO.Iniciar uso de EPO con Iniciar uso de EPO con Hemoglobina < 10 gr.%.Hemoglobina < 10 gr.%.25-50 U/Kg./Semana por 25-50 U/Kg./Semana por vía sc.vía sc.

Mejora la capacidad Mejora la capacidad cognitiva, capacidad de cognitiva, capacidad de ejercicio y la calidad de ejercicio y la calidad de vida.vida.Corrección de la Corrección de la anemia reduce la anemia reduce la hipoxia tisular, estrés hipoxia tisular, estrés oxidativo y fibrosis oxidativo y fibrosis intersticial.intersticial.

OBJETIVO: Hb e/ 11 y 12 gr./lCurrent Opinion in Nephrology and Hypertension 2007, 16:267–2

Estudio CREATE: Estudio CREATE: The Cardiovascular Risk reduction byThe Cardiovascular Risk reduction byEarly Anemia Treatment with Erythropoietin b (CREATE).Early Anemia Treatment with Erythropoietin b (CREATE).

600 pacientes estadio 4 de IRC, con Hb < 11 600 pacientes estadio 4 de IRC, con Hb < 11 gr/l.gr/l.2 grupos: Uno con Hb media de 11,5 y otro con 2 grupos: Uno con Hb media de 11,5 y otro con Hb media de 13,5 gr./l.Hb media de 13,5 gr./l.En un periodo de seguimiento de 3 años, la En un periodo de seguimiento de 3 años, la declinación anual FG fue de 3,4 y 3,1 ml/min, declinación anual FG fue de 3,4 y 3,1 ml/min, respectivamente.respectivamente.Tampoco hubo diferencias entre los 2 grupos Tampoco hubo diferencias entre los 2 grupos en el índice de masa ventricular izquierda.en el índice de masa ventricular izquierda.

The treatment of anemia in chronic kidney disease: understandings in 2006.Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2007, 16:267–271

Estudio CHOIR: Estudio CHOIR: Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (USA).Insufficiency (USA).

1432 pacientes, aunque de mayor edad y mayor 1432 pacientes, aunque de mayor edad y mayor numero de diabéticos. Se perdió la mitad de los numero de diabéticos. Se perdió la mitad de los pacientes.pacientes.700 fueron analizados en 2 grupos. Uno control 700 fueron analizados en 2 grupos. Uno control con Hb media de 11,3 y otro con Hb 12,8 gr./l.con Hb media de 11,3 y otro con Hb 12,8 gr./l.El periodo de seguimiento medio fue 16 meses.El periodo de seguimiento medio fue 16 meses.Puntos finales: IAM, internación por ICC o ACV Puntos finales: IAM, internación por ICC o ACV o muerte.o muerte.Mayor numero de eventos en el grupo Hb alta !Mayor numero de eventos en el grupo Hb alta !

Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease.N Engl J Med 2006;355:2085-98.

Metabolismo P-Ca

Perfil del metabolismo fosfocálcico Perfil del metabolismo fosfocálcico en pacientes estadios 3 y 4 de IRCen pacientes estadios 3 y 4 de IRC

P sérico normal o P sérico normal o moderadamente alto.moderadamente alto.Ca sérico normal o Ca sérico normal o moderadamente moderadamente bajo.bajo.1,25 (OH) Vitamina D 1,25 (OH) Vitamina D sérica baja.sérica baja.PTH sérica elevada.PTH sérica elevada.Ingesta dietética sin Ingesta dietética sin restricción de fósfororestricción de fósforo

Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW et al. Association of serum phosphorus and calcium × phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am. J. Kidney Dis 1998; 31: 607–17.

Osteodistrofia Renal (ODROsteodistrofia Renal (ODR): las alteraciones de ): las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la ERC. El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea.biopsia ósea. Alteraciones del Metabolismo Óseo y MineralAlteraciones del Metabolismo Óseo y Mineral asociado a la ERCasociado a la ERC: referencia a todas las : referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC.metabolismo mineral en la ERC.

Se manifiesta por : Se manifiesta por : – Anormalidades del calcio (Ca),fósforo (P), hormona Anormalidades del calcio (Ca),fósforo (P), hormona

paratiroidea (PTH) y Vitamina D.paratiroidea (PTH) y Vitamina D.– Alteraciones en el remodelado, mineralización, Alteraciones en el remodelado, mineralización,

volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.– Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos

blandosblandos

Metabolismo fosfocálcicoMetabolismo fosfocálcico

1° control del fosfato ( dieta, quelantes: 1° control del fosfato ( dieta, quelantes: carbonato de calcio)carbonato de calcio)2° normalizar hipocalcemia (carbonato de 2° normalizar hipocalcemia (carbonato de calcio como aporte, calcitriol si fosfato calcio como aporte, calcitriol si fosfato está controlado). Objetivo de producto está controlado). Objetivo de producto fosfocálcico <65.fosfocálcico <65.Controles de P, Ca, vit D y PTH, para Controles de P, Ca, vit D y PTH, para control de hiperparatiroidismo 2° o 3° y control de hiperparatiroidismo 2° o 3° y evitar enfermedad ósea adinámica.evitar enfermedad ósea adinámica.

Desnutrición en la IRCLa hipo-albuminemia es predictor de mortalidad en los pacientes en diálisis.La hipo-albuminemia es predictor de mortalidad en los pacientes en diálisis.( > 60% de los que ingresan a diálisis tienen albúmina sérica < 3,5 gr./l.)( > 60% de los que ingresan a diálisis tienen albúmina sérica < 3,5 gr./l.)

Evaluación y seguimiento junto a un nutricionista con Evaluación y seguimiento junto a un nutricionista con experiencia.experiencia.Dieta con 0.8 gr./Kg./Día de proteínas. En etapas avanzadas Dieta con 0.8 gr./Kg./Día de proteínas. En etapas avanzadas 0.6 gr./Kg./Día.0.6 gr./Kg./Día.

-El monitoreo del cumplimiento se realiza midiendo la -El monitoreo del cumplimiento se realiza midiendo la excreción de urea en orina de 24 hs. + 0.031 x PC excreción de urea en orina de 24 hs. + 0.031 x PC (nitrógeno no ureico) x 6,25 = Gramos de ingesta proteica.(nitrógeno no ureico) x 6,25 = Gramos de ingesta proteica.

-Tiene un modesto efecto sobre la progresión.-Tiene un modesto efecto sobre la progresión.-Contribuye a prevenir la acidosis, anormalidades del -Contribuye a prevenir la acidosis, anormalidades del

metabolismo fosfo-cálcico, síntomas urémicos y manejo metabolismo fosfo-cálcico, síntomas urémicos y manejo de la proteinuria.de la proteinuria.

Utilización de suplementos (formulaciones con bajo Utilización de suplementos (formulaciones con bajo contenido de proteínas, fósforo y potasio).contenido de proteínas, fósforo y potasio).

Ingreso programado a diálisisIngreso programado a diálisis

Cl cr 15-20 ml/min si es DMCl cr 15-20 ml/min si es DMCl Cr 10-15 ml/min si no es DMCl Cr 10-15 ml/min si no es DMMantener estado nutricional.Mantener estado nutricional.FAV nativa o protésica funcionante o catéter FAV nativa o protésica funcionante o catéter peritoneal.peritoneal.Serologías VHB, VHC y HIV negativas.Serologías VHB, VHC y HIV negativas.Vacunación para VHB y anticuerpos.Vacunación para VHB y anticuerpos.Evaluación de la anemia y fosfocálcicoEvaluación de la anemia y fosfocálcicoEvaluación de enfermedad CVEvaluación de enfermedad CV

Ingreso de urgencia

Síndrome urémico ( encefalopatia, Síndrome urémico ( encefalopatia, pericarditis, polineuritis).pericarditis, polineuritis).

Sobrecarga de volumenSobrecarga de volumen

Acidosis metabolicaAcidosis metabolica

HiperkalemiaHiperkalemia

Consecuencias

Mayor riesgo de infección por virus B.Mayor riesgo de infección por virus B.

Ingreso con catéter transitorio (> R Ingreso con catéter transitorio (> R infecciones, trombosis y mortalidad).infecciones, trombosis y mortalidad).

Desnutrición importante.Desnutrición importante.

Requerimiento de internación.Requerimiento de internación.

Derivación tardía al nefrólogoDerivación tardía al nefrólogo20-50% de los pacientes que 20-50% de los pacientes que requieren diálisis son derivados requieren diálisis son derivados pocos días antes y más del 25% pocos días antes y más del 25% tienen un FG < 5 ml/min.tienen un FG < 5 ml/min.Muy pocos tienenMuy pocos tienen determinación determinación de PTH, bloqueo del SRA, control de PTH, bloqueo del SRA, control de la PS, de la glucemia, del de la PS, de la glucemia, del fósforo, acceso vascular fósforo, acceso vascular definitivo, vacunación, adecuada definitivo, vacunación, adecuada nutrición, tratamiento de la nutrición, tratamiento de la anemia, etc.anemia, etc.Causas:Causas: Comienzo insidioso, Comienzo insidioso, falta de determinación del FG o falta de determinación del FG o proteinuria, plétora médica, proteinuria, plétora médica, ausencia de cobertura social, ausencia de cobertura social, edad avanzada, ausencia de otra edad avanzada, ausencia de otra co-morbilidad.co-morbilidad.

ConsecuenciasConsecuencias– ▲ ▲ morbi-mortalidadmorbi-mortalidad– ▲ ▲ hospitalizacioneshospitalizaciones– ▲ ▲ catéteres transitorioscatéteres transitorios– ▲ ▲ diálisis urgenciadiálisis urgencia– Manejo inadecuado de las Manejo inadecuado de las

complicaciones urémicascomplicaciones urémicas– Manejo inadecuado de la Manejo inadecuado de la

co-morbilidadco-morbilidad– Falta de información al Falta de información al

paciente, impidiendo la paciente, impidiendo la elección de modalidad de elección de modalidad de terapia sustitutiva.terapia sustitutiva.

– Económicas.Económicas.