Upload
alen-serban
View
281
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
1/28
INSUFICIENTA
RENALA ACUTA(IRA)
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
2/28
Definitie si incidenta
Sub aspect fiziopatologicsau clinic IRA este
definita in mod foarte variat :
- O scadere a functiei renale
- Un sindrom complex (clinic, umoral, urinar)
- Un sindrom clinicin care rinichiul este
incapabil sa excrete produsii de metabolismuzuali
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
3/28
Stari clinice cu risc inalt in a dezvolta
insuficienta renala acuta
Stari clinice Frecventa
IRA %
Afectiuni medico-chirurgicale generaleAfectiuni in unitatile de terapie intensiva
Chirurgie abdominala
Chirurgicale cardiace (cord deschis)
Chirurgia aortei abdominale
Arsuri severe
Expunere la substante de contrast (radiocontrast)
Rabdomioliza
Infectii
3 - 5525
15
315
530
2060
030
1030
2050
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
4/28
Clasificare
Sub aspect fiziopatologicIRA este produsa
prin etiologii foarte variate:
prerenale
renale
postrenale
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
5/28
Cauze si mecanisme prerenale ce conduc la IRA
Scaderea efectiva
a volumului
de fluid
extracelular
(rinichiul
ischemic)
Pierdere de fluid
extracelular
Secretare de fluid
extracelular
Arsuri, fluid, varsaturi, dupa diuretice, boli renale
cu pierdere de sare, insuficienta adrenata
primara, hemoragie gastro-intestinala
Pancreatite, arsuri, leziuni traumatice (zdrobire),
malnutritie, sindrom nefrotic, afectiuni
hepatice evolutive
Scaderea
debituluicardiac
Disfunctie miocardica Infarct miocardic, aritmii, cardiomiopatii, boli
valvulare, cord pulmonar sever, tamponada,ventilatie artificiala
Vasodilatatie
periferica
Soc septic anafilactic
Vasoconstructie
renala severa
Infectii
Medicamente
Agenti antiinflamatori nesteroidieni, agonisti
adrenergici
Sindrom
hepatorenal
Ocluzia mecanica a
arterelor renale
Tromb, embol, traumatism, angioplastie
Obstructii Obstructii vasculare Oclozii a. renala,anevrism disecant de aorta
Alte cauze Hipomagneziemia,
hipercapnia, hipoxemia
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
6/28
Cauze si mecanisme renale ce pot conduce la
IRATulburari
vasculare
Intrarenale
Extrarenale
Vascularite: boala Takayasu, sclerodermia,
microangiopatia trombotica,
nefroangiosclerozaCoagularea intravasculara disemianata (CID),
ocluzia arterei renale (chirurgicala, prin
embol sau tromb), tromboza venelor
renale, disectie, traumatism
Glomerul
(Nefrite)
Postinfectioase
(poststrestococica)Membranoproliferative
Glomerulonefrita rapid
progresiva
Medicamente
Lupus eritematos sistemic sindrom
Goodpasture, purpura Henoch-Schonlein
Penicilina, sulfamide, captopril, rifampicina,
cimetidina, fenitoina, tiazide, furosemid
Interstitiu
(Nefrite)
Hipercalcemie, hiperuricemie,
infectii hematogene sau
ascendente
Infiltratii
Sarcoidoza, leucemie, limfom
Tubi
(Nefrite)
Ischemia renala
Nefrotoxice
Pigmenturia
Infectii , soc
Agenti de radiocontrast, metale grele, solventi
organici
Miogloburia, hemoglobinuria
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
7/28
Cauze si mecanise postrenale posibil implicate
in producerea IRA
Intrarenale(intratubulare) Depozitare de cristaleDepozitare de proteine Acid uric, acid oxalic,methotrexat,
sulfonamide
Lanturi lungi,
mioglobina,
hemoglobina
Extrarenale Ureterale / pelvice:
Obstructie intrinseca
Ureterale / pelvice:
Obstructie extrinseca
Tumori, calculi, cheag,
puroi
Tumori retroperitoneala
si pelvice, fibroze,
ligaturi, litiazavezicala, hipertrofie
de prostata /
malignitate, stricturi
ureterale, fimoza
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
8/28
IRA prin cauze prerenale (sau
functionala)
Se refera la:
- conditiile care diminueaza fluxul sanguinrenal(prin hipovolemie):rinichi ischemic
rinichiul instabil dezechilibru in reglareafiltrarii glomerulare, intre factorii
vasoconstrictori si cei vasodilatatori(stenoza de a. renala,insuficienta renala
si hepatica).
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
9/28
IRA de cauza renala (sau organica)
Rezulta in urma modificarilor de parenchim (leziun i anatom ice) incare sunt implicate structuri (vase, glomeruli, interstitiu si tubi)
-Obstructia acuta sau disectia vaselor extrarenalesautromboza de origine endoteliala a arter iolelor intrarenale
determina instalarea ischem iei sau ch iar necrozaglomerulara;
-In situatii grave se poate instala necroza co rt icalaireversibila.
-Leziunile epiteliului tubular sunt de origine toxica sau
ischemica si determina: obstruct ia tubu lara
vasocons tr ict ia arter iolei aferente
retrod i fuzia ul traf il t ratului catre interst i t iuprin traversareamembranei bazale lezate a epiteliului tubular
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
10/28
IRA prin cauze postrenale (sau
obstructive)
Sunt secundare unui obstacol uni sau
bilateral pe rinichiul functional sau pe caile
urinare superioare: cavitati pielocalicealesi uretere.
Cele mai comune cauze care determinainstalarea IRA sunt ischemia renala si
nefrotoxicele (prin necroza tubulara acuta)
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
11/28
ISCHEMIA
Este o cauza frecventa NTA de a carei
durata depinde extinderea leziunilor si
refacerea functiei renale.A. scurte perioade de ischemie cauzeaza
distrugeri renale usoare (moarte celulara
prin apoptoza)B. ischemia prelungita la peste 45 de minute
conduce la predominenta mortii celulelor
prin necroza
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
12/28
Stari patologice si agenti nefrotoxici care
conduc la ischemie renala si la necroza
tubulara acuta
Ischemie
renala
Insuficienta cardiaca congestiva severa, soc
cardiogen, hemoragic, septic, neurogenic, arsurile,
deshidratarea insuficienta hepatica cu ascita,
complicatiile starii de graviditate (toxemia)
Nefrotoxicele Antibiotice (gentamicina), sulfonamide, diuretice
(furosemid), medicatie antineoplazica
(methotrexat), substabte de contrast (pe baza de
iod), solventi organici (tetraclorura de carbon)
Produsi hemoglobinici mioglobinici, fungicide(amfotericina B), metale grele (terapia prin aur),
agenti anestezici (methoxyflurane), medicamente
antituberculoase, agenti toxici, antimetale grele
(disodium edetat de calciu)
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
13/28
PATOLOGIE
NTA de tip ischemic
- evolueza in principal cu arii de necroza in portiunea tubularaproximala
- mitocondriile din celulele epiteliului tubular sunt crescute indimensiune iar zonele care nu prezinta leziuni au tubii dilatati siepiteliul turtit
- alte anomalii prezente: blocajul lumenului tubular prin cilindrii si
leucocite in vasa recta, dilatarea spatiului Bowman, edem si celuleinflamatorii in interstitiu, dar glomeruluii par a avea un aspect normal
NTA de tip nefrotoxic
- evolueaza cu leziuni localizate in tubii proximali sau in cei distali
(cand agresiunea e severa)- membrana bazala este mai putin afectat prin agenti nefrotoxici decat
prin agenti care induc ischemie renala
- cilindrii formati din distrugerile celulare pot obstrua tubii distaliconducand la instalarea necrozei in toti nefronii
- alte anormalitati cuprind: edemul interstitial, leucocite in vasa recta si
prezenta celulelor inflamatoare in interstitiu
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
14/28
PATOGENEZA
Oliguria
- Este o manifestare majora a stadiului precoce aIRA de etiologie vasculara sau tubulara.
- Produsa prin urmatoarele mecanismepatogenetice:
1. tulburari circulatorii
2. obstructie tubulara
3. alterarea permeabilitatii tubulare
4. metabolismul anaerob al celulor renale
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
15/28
Cascada evenimentelor implicate in
producerea oliguriei din IRA
Toxine Distrugere tubulara Ischemie
Scurgerea fluidului tubular in interstitiu
Cresterea tensiunii intrarenale
Obstructia mecanica a fluxului sanguin renal
Scaderea filtratului glomerular
OLIGURIE
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
16/28
Stressul oxidativ in IRA
- este considerat mecanismul major de producere alleziunilor celulare in timpul perioadei de ischemie /
reperfuzie in multe dintre organe: inima, creier, ficat,
plaman si in tesutul renal
- reducerea oxigenului conduce la generarea radicalilor
dupa urmatoarea secventa:
Oxigen anion superoxid (radical liber)peroxid de hidrogen radical hidroxil(radical liber) apa
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
17/28
Date care sugereaza rolul mebatolitilor
oxigenului reactiv in IRA eschemica
Cresterea generarii metabolitilor oxigenului reactiv si a xantin oxidazei;conversia crescuta a xantin dehidrogenazei la oxidaza survenita in vitro siin vivo la modelele experimentale (lezionale).
Peroxidarea lipidica survenita in vitro si in vivo la modelele experimentale(lezionale); procesul poate fi prevenit prin interventia sistemelor
(scavengers) ce elimina metabolitii oxigenului reactiv, prin inhibitorii xantinoxidazei sau prin chelatori de fier.
Rata glutationului redus (parametru al stressului oxidant) sczuta in timpulischemiei si marcat crascuta reperfuzie.
Eliminatorii (scavengers) metabolitilor oxigenului reactiv, antioxidantii,inhibitorii xantin oxidazei si chelatorii de fierau rol protector impotrivagenerarii leziunilor celulare.
Deficienta dietetica in vitamina E si seleniu creste susceptibilitatea laformarea leziunilor.
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
18/28
Stadiile evolutive ale IRA
Se descriu 3 stadii evolutive in IRA de: inceput, stare si derecuperare,.
Stadiul de inceput
- este marcat de actiunea agentului care cauzeaza necrozatubilor torsionati
- evolutia IRA este dependenta in principal de marimeaagresiunii si de perioada de timp in care a fost prezentaalterarea hemodinamica
Stadiul de stare
- este caracterizat prin oligurisi prin tulburarea balanteihidroelectrolitice
- densitatea specifica a urinii ramane la valoarea de 1, 010
- scaderea fluxului sanguin renaldetermina si scadereafluxului glomelar renaliar balanta hidroelectrolitica este
tot mai alterata
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
19/28
Stadiile evolutive ale IRA
Hiponatremia (prezenta in timpul fazei oligurice) este datoratadilutiei lichidului extracelular, dar poate fi si secundara
tulburarilor gastro-intestinale (voma, diaree)
Hiperkaliemia (prezenta in timpul fazei de stare) este secundarascaderii excretiei renale sau legata de distrugerea excesiva aproteinelor musculare.
Acidoza metabolica este secundara eliminarii inadecvate deH+ de catre rinichi. Persistenta IRA mai mult de 2-3 zile poareconduce la instalarea anemiei (moderata sau severa) dincauza sipresiei eritropoiezei(prin nivel scazut deeritropoietina si prin toxinele uremice).
Cresterea creatininei, fosfatilor si ureei rezulta din distrugereaproteinelor musculare si din imposibilitatea eliminariimetabolitilor. Cu cresterea ureei si a altor substante azotatenefolositoare in sange, azotemia progreseaza.
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
20/28
Stadiile evolutive ale IRA
Stadiul de recuperare
- este caracterizat prin cresterea graduala a debituluiurinar.
- diureza poate incepe in primele 24 de ore dupa debutulIRA sau mult mai tarziu; debitul urinar creste la mai mult
de 6 l/zi, dar aceasta nu indica refacerea totala a functieirenala. - functia tubulara ramane alterata, indicata prinvalorile mari ale Na+ si K+ pierdut in urina.
Ureea serica, creatinina si alte substante actioneaza cadiuretice ormotice, ele contribuind la cresterea diurezeiin timpul primei zile. Deshidratarea este secundaraimposibilitatii conservarii apei in organism. Refacereacapacitatii de concentrare a urinii de catre rinichi este
considerata stadiul final al recuperarii.
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
21/28
INSUFICIENTARENALA CRONICA
(IRC)
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
22/28
Definitie
- stare patologica caracterizata prin scaderea progresiva si
ireversibila a nefronilor functionali, care are drept rezultatscaderea functiilor de excretie si endocrine a rinichiului
- filtrarea glomerulara este diminuata
- alterarea renala este progresiva si conduce la stadul finalal bolii renale; distrugerea nefronilor si a glomerulilorpoate fi focala sau difuza pe ambii rinichi
- scaderea progresiva a nefronilor conduce la crestereadisfunctiei renale si la o tot mai mare dificultate inmentinerea adecvata a balantei hidroelectrolitica
- cand rinichii nu pot mentine balanta hidroelectrolitica, este
necesara instituirea terapiei prin dializa
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
23/28
Cauzele IRC
Glomerulopatiile Primare
Secundare
Glomerulonefritele segmentare si
focale, membranoproliferative
si idiopatice; nefropatia Ig A si
membranoasaDiabetul zaharat, amiloidosei,
postinfectiooasa, consumului
de drog (heroina), lupusului
eritematos sistematic,
periarteritei nodoase, seclemiei
Bolile renale tubulo-
interstitiale
Nefrotoxice
Analgezice, TBC, mielom, leucemie
/ limfom, sarcoidoza, sindrom
Sjogren
Antibiotice, agenti antiinflamatori
nesteroidici, metale grele,
diuretice
Bolile ereditare Rinichiul polichistic, boala chistice
medulara, boala Fabry
Bolile vasculare Obstructia arterei renale,
nefroscleroza hipertensiva,
nefritele cronice postadiatie
Nefropatia obstructiva Bolile prostatei, nefrolitiazele,
fibroza retroperitoneala, tumori,congenitala
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
24/28
PATOGENEZA
In explicarea fiziopatologiei IRC este avansata teoria nefronilorintacti.
- nefronii ramasi functionali preiau functia celor distrusi,excretand multe dintre substantele pe care un rinichi indemneste obligat sa o faca, in scopul mentinerii starii de steadystate a organismului
- substantele excretate prin nefronii viabili sunt crescute la
cantitativ, rezultand instalarea diurezei osmotice; capacitateade diluare a urinii scade mai tarziu
IRC poate afecta toate sistemele biologice din organism siconduce la:
- tulburarea balantei hidro-electrolitica (poliurie, hipostenurie,izostenurie, hiponatremie, hiperkaliemie, hipermagneziemie)
- tulburarea balantei acido-bazice
- tulburari endocrine
- alterarea nivelului ureei, cratininei si acidului uric din plasma /ser
- intoleranta la hidratii de carbon
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
25/28
Stadiile evolutive ale IRC
Stadiu CaracteristiciScaderea
rezervei
renale
Mentinerea homeostaziei mediului intern; asimptomatic,
rezerva renala reziduala40% din normal
Insuficientarenala
Scaderea capacitatii renichiului de a interveni inmentinerea homeostaziei, anemie si azotemie usoara,
rezerva renala reziduala 1540 % din normal, FGR
scazut la 2- ml/min (normal: 100120 ml/min)
Prabusireafunctiei
renale
Anemie si azotemie severa, nicturie, importante tulburarihidroelectrolitice, rezerva renala reziduala 515 %
din normal
Uremic Rezerva renala reziduala < 5% din normal, tulburari
complexe metabolice, prezenta complicatiilor
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
26/28
Sindromul uremic
-este considerat a fi ansamblul manifestarilor etabolice si cliniceprovocate prin acumularea toxinelor uremice, prin tulburarIle
hormonalesi hidroelectrolitice
Manifestari sistemice prezente in stadiul IV al IRC
UREMIE
metabolice: hiperglicemie, trigliceridemie, cresterea VLDL, acidozametabolica
hematologice: anemie, sangerari, susceptibilitate crescuta la infectiicardiovasculare: hipertensiune, ICC, pericarditarespiratorii: plamanul uremic , pneumonie, edem pulmonarneurologice: neuropatie periferica, iritabilitate, obosealaendocrine: hipotiroidism, hiperparatiroidismdigestive: greturi, voma, anorexie, diaree, foetoruremic
Si d l i
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
27/28
Sindromul uremic
Tulburarile neurologice
- in stadiul avansat al IRC se instaleaza polinefrita uremicaIin relatie cu o atingereaxonala si demielinizare segmentara
Tulburarile respiratorii
- plamanul uremic, sindromul de detresa respiratorie (secundar nivelului crescut deuree din ser, iar prezenta preumoniei este legata de depresia imuna indusa prinmediul uremic)
Hipertensiunea
- prezenta la cele mai multe persoane cu uremie, secundara supraincarcarii cu lichidea organismului (rezultatul tulburarii balantei apei si sodiului), modificarilor vasculare(nefrosclerozei) sau prin secretie crescuta de renina
Tulburarile digestive (anorexie, greturi, varsaturi, stomatita uremica, hemoragiiledigestive in raport cu o esofagita, gastrita, ulcerul peptic)
- sunt legate de gradul uremiei; pe fondul deficientei imune specifice exista risculcontaminarii cu virusul hepatitei B
Tulburarile endocrine
- foarte frecvente si privesc: intoleranta la glucoza, tulburari ale functiei gonadelor, atiroidei
- deficitul de hormon de crestere (GH) conduce la tulburari de crestere a organismuluisi la instaurarea unei patologii osteoarticulare la copii
7/28/2019 Insuficienta Renala Acuta Ira
28/28
Multumesc pentruatentie!!!