Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Lucas Ilzarbe. DigestòlegHospital del Mar, Barcelona
Insuficiència pancreàtica exocrina: Com fem el diagnòstic i com
implementem el tractament?
Secreció pancreàtica exocrina
Keller et al. Gut 2005
Bicarbonat
Cèl·lules acinars
Cèl·lules ductals
Amilasa Proteases Lipasa
Enzims
Àcid al duodè
Secretina
Imagen adaptada de www.studyblue.com
Proteïnes i greixosal duodè
Colecistoquinina(CCK)
N. Vague
Secreció pancreàtica exocrina
Insuficiència pancreàtica exocrina (IPE)
Maldigestió de greixos
Pèrdua total o parcial de la funció exocrina del pàncrees
(secreció / activitat)
Causes d’IPE
Fieker A et al. Clin Exp Gastroenterol 2011
Pancreàtiques (IPE primària)Pancreatitis crònica
Fibrosi quística
Pancreatitis aguda (necrosant)
Càncer de pàncrees (adenocarcinoma i altres neoplàsies)
Cirurgia pancreàtica (resecció)
No pancreàtiques (IPE secundària)Cirurgia gàstrica (gastrectomia), gastrointestinal (bypass), intestinal
Malaltia celiaca
Malaltia de Crohn
Síndrome de Schwachman-Diamond
Síndrome de Zollinger-Ellison
MecanismesPèrdua de parènquima pancreàtic
Obstrucció del ducte pancreàtic
Disminució de l’estimulació pancreàtica
Inactivació d’enzims (àcid)
Descoordinació aliments - enzims
Conseqüències IPE
Maldigestió
Desnutrició
Malabsorció
Manifestacions clíniques IPE
• Flatulència, distensió abdominal, dispèpsia• Dèficits de nutrients (vitamines liposolubles)
Parènquima sà restant, %
Funció5-10%
100 50 0
• Esteatorrea• Diarrea• Pèrdua de pes
Manifestacions clíniquesDèficit
nutricional Conseqüència
Vitamina A
Xeroftalmia, ceguesa nocturna, retinopatia.Problemes dermatològics (hiperqueratosifol·licular, destrucció del fol·licle pil·lós)Disfunció immune
Vitamina DAlteració del metabolisme ossi: osteopènia, osteoporosi, fractures patològiquesDebilitat
Vitamina E
Síndrome espinocerebelosa (atàxia, hiporreflèxia, pèrdua de sensació vibratòria, de propiocepció)Miopatia esquelèticaRetinitis pigmentària
Vitamina K Alteracions hemorràgiques, equimosi
Afghani E, Nutrition in Clin Practice 2014
Manifestacions clíniques
Dèficitnutricional Conseqüència
Ferro Anèmia microcítica
B12
Anèmia macrocíticaNeuropatia perifèrica, atàxia, pèrdua de destresaDebilitatGlositis, estomatitisOsteoporosi
Calci Osteoporosi
FolatAnèmia macrocíticaGlositis, queilitis, estomatitisFatiga
Afghani E, Nutrition in Clin Practice 2014
Manifestacions clíniquesDèficit
nutricional Conseqüència
Zinc
Alteració del gust i olfacteCaiguda de cabellDisminució d’acció antioxidantDisfunció immuneAlteració agregació plaquetària
Coure
MielopatiaAtàxia sensitiva, espasticitat, neuropatiaperifèricaPèrdua de visióAnèmia, leucopènia
MagnesiAssociat a hipocalcèmia i hipoparatiroidismeCanvis ECGTetània, convulsions
Afghani E, Nutrition in Clin Practice 2014
Secreció pancreàtica Conseqüències
Diagnòstic d’IPE
Avaluació clínica i antropomètrica
• Símptomes• Registre dietètic
• Pes• Talla • Índex de masa corporal (IMC)• Circumferència braç• Plec tríceps• Força prènsil• Bioimpedància
Estudi nutricional: anàlisi de sang
• Hemograma: anèmia (Fe, B12, folat)• Coagulació: temps de protrombina (vit.K)• Proteïnes, Albúmina, prealbúmina, RBP• Metabolisme òssi: vitamina D (25-OH), Ca, P, PTH• Vitamines A, E, K• Mg, Zn• Funció endocrina: glucèmia, HbA1c
Calcificacions 0,50 (0,35-0,65) 0,82 (0,71-0,89) 4,43 (1,87-10,5)
> 7 criteris EUS 0,25 (0,14-0,41) 0,89 (0,80-0,94) 2,75 (0,96-7,88)
IMC < 20 0,16 (0,07-0.30) 0,91 (0.82-0,95) 1,85(0.58-5,94)
Diabetes mellitus 0,39 (0,26-0,55) 0,89 (0,81-0,95) 5,54 (2,08-14,8)
Estudi nutricional: anàlisi de sang
Lind
kvist
B, P
ancr
eato
logy
2012
Paràmetre Sensibilitat Especificitat OR per IPE
Hemoglobina 0,42 (0,29-0,58) 0,87 (0,77-0,93) 4,80 (1,90-12,1)
Proteïnes totals 0,13 (0,06-0,27) 0,96 (0,89-0,99) 3,63 (0,82-16,1)
Albúmina 0,16 (0,07-0,30) 0,99 (0,93-1,00) 13,9 (1,61-120)
Prealbúmina 0,24 (0,12-0,40) 0,95 (0,86-0,98) 5,74 (1,41-23,4)
Retinol Binding Protein (RBP) 0,24 (0,13-0,41) 0,92 (0,82-0,96) 3,46 (1,03-11,6)
Magnesi < 2,05 mg/dl 0,88 (0,66-0,97) 0,66 (0,48-0,80) 14,3 (2,76-74,2)
HbA1c 0,58 (0,39-0,76) 0,84 (0,71-0,92) 7,60 (2,42-23,9)
Transferrina 0,13 (0,05-0,28) 0,91 (0,81-0,96) 1,46 (0,36-5,87)
Proves de funció pancreàtica (PFP)
DirectesTest de secretina – CCKTest endoscòpic de secretina –CCK
IndirectesQuantificació de greix fecal (coeficient d’absorció)Elastasa-1 fecalTest d’alè amb triglicèrids marcats13CNivells plasmàtics d’enzimsColangio-RM amb secretina
PFP Directa: test de secretina – CCK
• Bicarbonat(N> 80 mEq/L)
• Lipasa
Secretina ev
15’, 30’, 45’, 60’
CCK (ceruleina) evTub de Dreiling
Endoscòpic
Wu B, Am J Gastroenterol 2009
Clàssic
• Quantificació de greix fecalEsteatorrea si > 7 g/dia (ingesta 100 g)
• Coeficient d’absorció de greix (= CFA) 3 dies de recollida, ingesta controlada
• Sensible però no específic d’IPE• Limitat per les dificultats amb recollida i manipulació de la
femta i compliment dietètic
PFP Indirecta: greix en femta
Greix ingerit / dia – Greix a femtaGreix ingerit / dia
CFA (%) = 100 x N > 93%
• Estable al llarg del trànsit intestinal • Concentració fecal ≈ secreció pancreàtica (general)• No alterada per consum d’enzims pancreàtics exògens• Mostra fecal única• ELISA: Ac mono/policlonals específics per l’enzim humà
• Baixa sensibilitat per IPE lleu• Falsos positius: diarrea aquosa
PFP Indirecta: elastasa-1 fecal
> 200 μg/g< 50-100 μg/g
normalIPE greu
• Altes sensibilitat i especificitat (> 90%)• Pot monitoritzar resposta al tractament• Limitacions: durada llarga (6h), malaltia respiratòria,
enteropatia, buidament gàstric
PFP Indirecta: test alè triglicèrids 13C
13C/12C Normal > 29%
• Amilasa, lipasa, tripsinògen• Xifres molt baixes són molt específiques d’IPE
primària• Tradueixen IPE greu• Baixa sensibilitat per IPE lleu
PFP Indirecta: enzims a sang
• Combinar estudi d’imatge i de funció
• Replecció duodenal desprésd’estimulació amb secretina
• Replecció duodenal no descarta IPE
PFP Indirecta: Colangio-RM amb secretina
Sospita d’IPE en PC
Lindkvist B. WJG 2013
+Marcadorsnutricionals
Elastasa fecal
Alta probabilitat d’IPE< 15 μg/g
normals
>200 μg/g Baixa probabilitat d’IPE
Dilatació del ducte principal o
calcificacions
sí
no+Marcadorsnutricionals
15-200 μg/g
> 15 μg/g anormals
Sospita d’IPE en PC
Lindkvist B. WJG 2013
+Marcadorsnutricionals
Elastasa fecal
Alta probabilitat d’IPE< 15 μg/g
normals
>200 μg/g Baixa probabilitat d’IPE
Dilatació del ducte principal o
calcificacions
sí
no+ Marcadores
nutricionales
15-200 μg/g
> 15 μg/g
Marcadorsnutricionals
normals?
Tractament
Enzimspancreàtics
Suplementació de vitamines
suspendre tòxics(alcohol i tabac)
dieta equilibrada (no retirar greixos)
Modificacions d’hàbits
Enzims pancreàtics
• Pancreatina (pancrealipasa)
• Objetiu: normalització d’absorció de nutrients
• Indicacions: – Esteatorrea– Malabsorció de lípids demostrada– Diarrea + pèrdua de pes o altres signes clínics i
analítics de desnutricióDe-Madaria et al. Recomendaciones del CEP. Pancreatology, 2012
Enzims pancreàtics
• Quantitat suficient d’enzims pancreàtics actius(lipasa)
• Al lloc adient (duodè i jejú proximal)
• En el moment adient (en paral·lel amb el buidamentgàstric dels aliments)
Domínguez-Muñoz, Clin Gastroenterol and Hepatol 2011
Enzims pancreàtics
• Kreon®• Origen porcí. Minimicroesferes amb cobertura entèrica
– 10.000 (150 mg: lipasa 10.000 U, amilasa 8.000, proteasa 600)– 25.000 (300 mg: lipasa 25.000, amilasa 16.000, proteasa 1.000)
• Dosis : lipasa 500-2500 U/kg pes/àpat (màx 10.000 UI/kg pes/dia)
• 40.000 - 50.000 U lipasa amb àpats principals• 20.000 - 25.000 U lipasa amb la resta d’àpats
• Amb els àpats (durant o després)
Monitorització tractament IPE
Avaluació de paràmetresnutricionals (laboratori)
Enzims pancreàtics orals
Milloriasimptomàtica
Augment de dosis
Compliment?
Afegir IBP
Modificació d’hàbits (dieta, tòxics…)
Descartar altres causes (sobrecreixement bact…)
Modificat de: Fieker, Clin Exp Gastroenterol 2011; Dominguez, Clin Gastroenterol Hepatol 2011
Fracàs del tractament?
+ Milloria provesde funció
+/-
Pancreatitis crònica + IPE
• Sospita no només amb esteatorrea• Avaluació nutricional completa • Combinació de proves de funció pancreàtica• Tractament amb enzims pancreàtics• Monitorització de resposta