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Insulinoma Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral 30/10/2008 R1 Diogo Ribeiro Alves

Insulin Oma

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Insulinoma

Hospital Cardoso FontesServiço de Cirurgia Geral

30/10/2008 R1 Diogo Ribeiro Alves

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Caso ClínicoAnamnese (08/03/2008):

• Identificação: M.S. 40 anos, feminino, natural RN, moradora de Bonsucesso, casada (2 filhos), lancheira.

• QP: visão turva e sonolência

• HDA: Paciente relata desde dezembro 2007, episódios de sonolência e visão turva matutinas que melhoravam após alimentação. Negava: tremores, desmaios, sudorese, taquicardia, palpitação ou convulsão. Procurou atendimento por diversas vezes em P.S. onde foi diagnosticado hipoglicemia (HGT) em todas as situações, tratada com administração de glicose hipertônica. Foi encaminhada a este centro para investigação diagnóstica sendo interrogado insulinoma. HGT internação 23mg/dl.

• HPP: Nega: HAS, DM, uso de medicações regulares e alergia medicamentosa. Cirurgias: Laqueadura tubária e cesárea há 14 anos.

• HF, HS, Hfam: NDN

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• Internação 08/03/08: HT 30,4%, Hb 9,5, leuc. 8.130, b5%, gli 163mg/dlHGT: 24/ 67/ 41/ 24/ 34mg/dl

14/03/08: TC de abdome inconclusiva para insulinoma.

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07/04/08 RNM (H. São Vicente de Paulo): Fígado de dimensões normais, pequenas formações císticas < 1 cm no parênquima sem presença de DVBI e EH. Pâncreas de morfologia preservada, com formação nodular c/ hiposinal em T1, mal definida em T2 com cerca de 1,6cm no maior eixo (insulinoma?) na transição entre o corpo e a cabeça do órgão. Sem dilatação de ductos pancreáticos, ausência de linfonodos em retroperitônio ou ascite.

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11/04/08 Transferência p/ C.G. com risco cirúrgico ASA II

15/04/08 Teste do jejum prolongado com intuito de dosar relação insulina/glicose quando HGT <40mg/dl (08:00 16/03/08)

17/04/08 Colhido exames (11:40h) Gli 31, ins 14,4, cortisol 8,2 relação I/G 0.47

18/04/08 Ecoendoscopia (CMR): Lesão nodular no istmo pancreático, adjacente ao eixo espleno-mesentérico-porta, sem invasão deste, de contornos nítidos e regulares, hipoecogênico em relação a glândula, avascular ao doppler,medindo cerca de 16mm no maior eixo. Ducto de Wirsung de calibre normal, corpo e cauda de aspecto normal, s/ DVBI e EH. Conclusão: Nódulo pancreático (istmo). Insulinoma?

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25/04/08 Duodenopancreatectomia cefálica com preservação de piloro à Watson – Lonemire + colecistectomia

• Visualizamos: Tumoração em cabeça de pâncreas, posterior, próximo a veia mesentérica sup., 1 gânglio supra-duodenal com congelação (-), ausência de matástases ou ascite.

• Reconstrução transmesocólica:1. Pancreatojejunal T-T em telescopagem (vicryl 3.0);2. Duodenojejunoanastomose T-L em 2 planos (vicryl 3.0);3. Anastomose biliodigestiva T-L à Blumgart (prolene 5.0) e colocação

de dreno tutor transcístico passando pela anastomose.

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26/04/08 D2 TOT, Iniciado cipro + flagyl + ampi, SNG : 300ml, Penrose 60ml; Tax: 38,7ºC leuc 10.900 b16%

27/04/08 Paciente extubada febril (38,2ºC) SNG 300ml; penrose 55ml, DT: 10ml. Hb 7,1 Leuc 12.200 b 24% Prescrito 3CH

30/04/08 Diagnosticado fístula pancreática (amilase: 1.129), D1 sandostatin, início dos episódios de vômitos. Hb 10,1 leuc 17.100 20%

02/05/08 Transferida para UI cirúrgica, icterícia e colúria

05/05/08 Suspenso Flagyl (D10), apresentou 1 pico febril, Ht 27.9% Hb 9.5 leuc 12.700 13% glicose 99mg/dl, iniciado NPT.

06/05/08 Realizado “SEED” que evidenciou boa passagem do contraste pela anastomose.

12/05/08 D17 Ampi + Cipro, apresentou aumento da leucocitose 21.500 b30% suspenso antibiótico, para colheta de hemocultura e cultura de ponta de cateter

15/05/08 Cultura de ponta de cateter (+) para Acinetobacter complex sensível à gentamicina (D1 gentamicina)

19/05/08 Hemocultura (+) para Candida tropicali (17/05/08) D1 fluconazol + D5 gentamicina + D2 Vancomicina. Ht 26% Hb 8,9 leuc 20.900 b 26% gli 168mg/dl

EDA: Esôfago normal, estômago com lago mucoso aumentado de volume e edema de toda mucosa, piloro deformado porém pérvio, luz jejunal ampla.

Conclusão: Pangastrite enantematosa + granuloma de fio?

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22/05/08 Iniciado eritomicina

23/05/08 Suspenso NPT, dieta líquida de prova, alta p/ enfermaria 314.

26/05/08 D31 duodenopancreatectomia: retirado acesso venoso (D12 gentamicina; D8 vancomicina; D7 fluconazol; D5 eritromicina); ATB VO. HT 25%; Hb 8.0; leuc 14.400; b7%; glic 145

29/05/08 Paciente transferida para Gastroenterologia suspenso gentamicina IM(D15)

04/06/08 EDA:Esôfago normal, estômago com distensibilidade normal, lago mucoso repleto de bile, pregueado espessado, mucosa de corpo e antro com intenso edema e exantema.

Conclusão: Pangastrite endoscópica moderada/severa por refluxo biliar.

11/06/08 D45 duodenopancreatectomia à watson, alta hospitalar.Ht28% Hb 8,7 leuc. 8.840 b3%

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• 24/10/2008 Retorno ao ambulatório de Cirurgia Geral:– Bom estado geral, sem alterações do hábito intestinal, sem qualquer

tipo de queixa.– Abdome: Globoso, flácido, indolor, com presença de grande hérnia

incisional à direita.

– HP: Duodeno + pâncreas• Quadro morfológico compatível com insulinoma.• Necessário estudo imunohistoquímico para diagnóstico definitivo.• Duodenite crônica.

– HP: Vesícula biliar• Colecistite crônica

– Conduta:• Solicito TC de abdome• Marco consulta na oncologia para 05/12/2008• Solicito revisão de lâmina e imunohistoquímica no INCA• Retorno: 26/12/2008

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Insulinoma

• Tumor funcionante mais comum do pâncreas

• Acomete pacientes de 4ª e 5ª décadas

• Mulheres > Homens (2:3)

• Incidência 1 a 4 :1.000.000

• Pequenos < 1,5 a 2,0 cm

• Geralmente benignos ( Malignos 10% )

• Geralmente únicos ( Múltiplos 10% e quando múltiplos estão associados a síndrome de MEN I em 50% )

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Quadro clínico:

• Tríade de Whipple (1935):

– Sintomas de hipoglicemia:

• Neuroglicopenia ( ansiedade, vertigem, alteração de personalidade, confusão, visão turva, convulsões e coma )

• Liberação de catecolaminas ( tremor, sudorese, taquicardia, palpitação, fome e fadiga )

– Hipoglicemia nos exames laboratoriais : < 40 a 50mg/dl

– Alívio dos sintomas com administração de glicose

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Diagnóstico laboratorial:

• Patognomônico: Dosagem de insulina durante episódio de hipoglicemia sintomática. Diagnóstico se insulina > 5mU/ml

• Relação insulina / glicose > 0,4

• Teste do jejum

• Teste provocativo: Tolbutamina ou Glucagon

• Nível de C-peptídeo ( normal < 2ng/ml )

• Pró-insulina

• Sulfoniluréia urinária

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Diagnóstico diferencial:

• Administração fictícia de insulina

• Uso de sulfoniluréia

• Síndromes auto-imunes

• Neoplasias malignas

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Diagnóstico por imagem:

• Ultrassonografia 13% (NIH) a 50%• Tomografia Computadorizada 24% (NIH)• Tomografia Helicoidal >80%• Ressonância Magnética >80%• Cintilografia do receptor de somatostatina 17% • Angiografia seletiva 90% (NIH)• Amostragem portovenosa seletiva 75% (NIH)• Injeção intra-arterial de cálcio 94% (NIH) • Ultrassonografia endoscópica 93%• Ultrassonografia intra-operatória + palpação da glândula durante o

procedimento cirúrgico 96 – 100% (padrão ouro)• Ultrassonografia laparoscópica

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Tratamento:• Cirúrgico:

- Benigno: - Enucleação

- Maligno:- Duodenopancreatectomia cefálica com ou sem preservação pilórica- Pancreatectomia distal com ou sem preservação esplênica- Quando maligno e matastático, remover o tecido tumoral metastático

(hiperinsulinismo)

- Associação com MEN I:- Remover área do pâncreas com maior produção de insulina

- Hiperisulinismo persistente:- Diazóxido- EStreptozotocina- Octreotídio

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Tratamento Cirúrgico:

• 89% dos tumores < 2cm são benignos:– Se não houver proximidade

com ducto pancreático, os mesmos devem ser enucleados.

• 71% dos tumores > 2cm são malignos:– Se próximo do ducto

pancreático, devemos proceder :

– Duodenopancreatectomia cefálica

– Pancreatectomia distal

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Prognóstico:

• Lesões benignas:– Sobrevida em 10 anos: 98,4%

• Lesões malignas:– Sobrevida em 10 anos: 75,7%

• Recorrência 5,4% em 4 a 17 anos em insulinomas benignos

• Quimioterapia: 5-Fluoracil + Estreptozocino (33%)– Crescimento > 25% em 1 Ano– Sintomas não tratados com outros métodos ( diazóxido e octreotídio )

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