Insurance Federation of Egyptللتأمين المصري االتحاد

• : المصدرة المـــــــــــــــــــــؤمن التامين شركة به ويقصد

الطبي . التأمين لوثيقة

• : له وثيقة المــــــــــــــــؤمن بإسمه الصادرة العمل صاحب

الطبي . التأمين

• : عليـــــهم العمل المؤمـــــن صاحب وعمال موظفي

التأمينية . التغطية من المستفيدين

• : الطبية الخدمة التي مدير الصحية الرعاية شركة به ويقصد

بالوثيقة الوارد الطبي البرنامج إدارة تتولي

له . للمؤمن المؤمن من المصدرة

الطبية : • الخدمة المختلفة مقدمي الطبية المرافق بهم ويقصد

لهم للمؤمن الطبية الخدمة تقديم تتولي التي

التحاليل ومعامل واالطباء المستشفيات مثل

والصيدليات الطبيعي والعالج االشعة ومراكز

الطبي رابعا : - التأمين اطرافمنظومة

التأمين سوق تواجه التي المشاكل اهم بدراسة اللجنة قامتايجاد ومحاولة المشاكل هذه بغرضحصر وذلك مصر في الطبيوكانت اللجنة اعضاء عليها يتفق التي لالولويات طبقا لها حلول

المشاكل : هذه اهمالتأمين* بسوق الطبي التأمين لوثائق موحدة صياغة وجود عدم

المصري .النتائج* ذوي الطبي التأمين لعمالء بيانات قاعدة وجود عدم

السيئة .جديدة* . طبي تأمين برامج استحداث ضرورة

بالكتاب* إدراجها المقترح للبيانات موحد نموذج إعدادالرقابة لهيئة السنوي االحصائي

الطبي . التأمين بفرع الماليةالصحية* . الرعاية برامج إدارة شركات قانون

التأمين* بسوق الطبي التأمين لنتائج تحليلية دراسة إعدادبمصر . الطبي

الطبي* . التأميني الوعي نشرالطبي * التأمين اعادة ترتيبات

اللجنة خامسا : اعمال وجدول الطبي التأمين سوق مشاكل

الجماعي ( 1) الطبي التأمين وثيقة صياغة :- توحيد

التأمين وثائق وتطوير دراسة أهمية من اللجنة عمل لخطة تنفيذا^المختلفة الوثائق صياغة وتوحيد مناسبة صياغة إعداد بغرض الطبى

. واستثناءات بالشركاتمنشروطالمطبقة الوثائق نماذج على االطالع عنه أسفر ما ضوء وفى

وكتاب الخارج من الواردة الوثائق نماذج وبعض PMIبالشركات ... كبير اختالف وجود تالحظ حيث الوثائق هذه بين المقارنة والدراسةشركة من المختلفة الوثائق صياغة وفى واالستثناءات الشروط فى

ألخرى .الطبي التأمين لوثيقة موحده صياغة بدراسة اللجنة بدأت وقدللوثيقة العامة الشروط و التغطية نطاق حيث من الجماعيالشركات موافاة وتم ، التأمين وطلب والتعاريف واالستثناءات

التأمين شركات مالحظات دراسة من اللجنه أنتهت و الوثيقة بمشروعالتنفيذيين المجلسين على النهائية صورتها فى وعرضها عليها

التأمين لسوق إسترشادية كوثيقة المالية الرقابة هيئة من وأعتمادها. مصر الطبيفي

دورة سادسا : خالل اللجنة :2011 / 2010انجازات

 النتائج ( 2) جيدي غير الطبي التأمين لعمالء بيانات قاعدة :-إعداد

المرفوضة الطبي التأمين عمليات عن بيانات قاعدة إعداد أهمية ازاءتتحملها الطبى التأمين مجال فى ضخمه خسائر عنها ينتج التىبما بها الشركات السترشاد االتحاد موقع على ونشرها الشركاتاالكتتاب االقل علي أو العمليات هذه مثل في االكتتاب تجنب يضمن

. البيانات لهذه الكاملة بالسريه االحتفاظ مع فيها والدقيق السليمالطبى التأمين مجال فى المرفوضة الحاالت بتعريف اللجنة قامت وقد

التالـى :- النحو علىعن" لديهم الخسائر معدل يزيد الذين كبار % 120العمالء خاصة وبصفة

عن لديهم المشتركين عدد يزيد الذين وجود 1000العمالء مع مشتركعدم بهدف ألخرى شركة من سنويا بتنقلهم للتأمين استخدام سوء

" للشركات كبيرة يسببخسائر مما السعر زيادةوتأمينات الحياة لتأمينات التنفيذيين المجلسين موافقة ضوء وفىكافة قيام لضمان اللجنة اليه انتهت ما على والمسئوليات الممتلكاتبالبيان االتحاد بموافاة الطبى التأمين تمارس التى الشركات

فقد ، الحاالت ببعض االتحاد بموافاة الشركات بعض وقيام ، المطلوبالخصوص بهذا اليها المشار البيانات قاعدة باعداد االتحاد قام

لألتحاد . الرسمي الموقع علي وادراجها 

عالميا ( 3) المطبق ضوء في جديدة طبي تأمين برامج :-أستحداث

فقد جديدة تغطيات استحداث من ضرورة من اللجنة لخطة تنفيذاضوء فى جديدة طبى تأمين برامج استحداث إمكانيه اللجنة تدارست

حيث بها، المصرى التأمين سوق استرشاد يمكن حتى عالميا المطبقالجديدة الطبية البرامج أو التغطيات من نوعين بدراسة اللجنة بدأت

يلى :- لما وفقاللمستشفيات ) ** وما ( In patientبرنامج فقط الجراحية العمليات لتغطية

. الجراحية للعملية والالزمة وخالفه أدوية و وتحاليل أشعات من تتطلبهالنقدية )** المزايا فى (Cash benefitsبرنامج نقدى بدل صرف به ويقصد

علي أضافية كتغطية المستديم الكلى العجز او بحادث الوفاة حالةالطبى . التأمين وثائق

( عمليات المستشفيات تأمين وثيقة نموذج بدراسة اللجنة بدأت وقديلـى ( لما وفقا للتغطية العام اإلطار وتحديد جراحية

وما.. التغطية : • فقط الجراحية العمليات النموذج هذا يغطى حيثالجراحية للعمليات الالزمة وخالفه وأدوية وتحاليل أشعات من تتطلبه

العمليات : • يلى :- تقسيم ما إلى العمليات تقسيم يمكنالبسيطة * خاصة *العمليات مهارة ذات عمليات

الصغرى * خــاص *العمليات طابع ذات عملياتالمتـوسطـة * متقدمــة *العمليات عمليـاتالكبــرى * خاص *العمليات بسعر عمليات

وحدود السعـر البرنامج بهذا الخاص المزايا جدول يتضمن أن علىانواع ) ( من نوع لكل الشركة تتحمله الذى للمبلغ األقصى الحد التغطية ( والعمليات الخاصة المهارة ذات للعمليات بالنسبة وخاصة العمليات

. ) الخاصة األسعار الخاصوذات الطابع ذاتالوثيقة هذه وتعاريف واستثناءات شروط دراسة من اللجنة انتهت وقدعليها الرد وجاري مالحظاتهم على للحصول للشركات إرسالها وتم

منها . لألنتهاء تمهيدا

(4 ) إحصائية بيانات لطلب الطبى التأمين لفرع مناسب نموذج اعدادالهيئة :- من

 التأمين لفرع مناسبة إحصائية بيانات نماذج إعداد كيفية اللجنة تدارستفيما الطبى التأمين فرع فى البيانات تقسيم أهمية رأت حيث الطبى

: يلـى ما الى التسوية وتحت المسددة بالتعويضات يتعلقالمستشفيات In patient داخلالمستشفيات Out patient خارج

أمراضاخرى : ) / / ( أمراضمزمنة أمراضعادية األدويةوعدسات) - - - طبية نظارات اسنان التحاليل معامل اشعة مراكز

ووالدة - حمل أخرى- ( الصقةالشركات السترشاد الشكل بهذا البيانات تفصيل أهمية اللجنة رأت كما

. التسعير عند بها

 التأمين ( 5) علىشركات وتأثيره الجديد الصحية الرعاية قانون مشروع-: 

وتأثيره الصحية الرعاية شركات قانون مشروع بدراسة اللجنه قامتالهيئة من لالتحاد الوارد المشروع ضوء فى الطبى التأمين قطاع على

سنه 2008سنه يلــى :- 2009وتعديالته ما اللجنة رأت حيثالتأمين شركات تقوم أن العالم مستوى على الخارج فى المطبق ان •وتقوم الوثائق وإصدار األقساط بتحصيل الطبى التأمين بممارسة

الطبى .TPAشركات العالج برامج بإدارة التأمين جانبشركات الى

ال بشركات يتعلق فيما •HMO فى ومازالت مستحدثة منشآت فهىعددها يتجاوز ال الدول بعض في إال العالم فى توجد وال التجريب طورعلى الحالى الوقت في وعملها دورها ويقتصر الواحدة اليد أصابعفي تطبيقها المعقول من ليس فانه ثم ومن فقط المستشفيات

لتطبيقها . ملحة ضرورة أو خبرة أو تجربة دون اآلن مصر

الرعاية بشركات خاص قانون بصفته و مجمله فى القانون مشروع •يشير نص أى من خال أنه حيث تماما التأمين شركات دور ألغى الصحيةالرعاية وشركات التأمين شركات بين تنسيق أو تعاون وجود إليبدور الصحية الرعاية شركات قيام على القانون أكد بل الصحيةوتحصيل ) الصحية الرعاية خدمات بتوفير تقوم حيث التأمين شركاتللعقود وفقا عنها الناجمة التعويضات وتسوية بها الخاصة االشتراكات

.) الشأن هذا فى المبرمة

تقوم الذي الدور عن راضية أو قانعة غير الصحية الرعاية كانتشركات إذا • ( هذه عليه نشأت الذى األساس وهو الطبية البرامج إدارة وهو اآلن به

التأمين( شركات بدور القيام في وترغب أن Risk Carrierالكيانات فيجبرقم التأمين على والرقابة اإلشراف بقانون الواردة الضوابط لذات تخضع

رأسمـال 1981لسنة 10 توافر ناحية من التأمين بشركات الخاصة وتعديالته ( ( 60قـوى تكون وكذا تتحملها التى األخطار مع يتناسب جنيه مليون

عليهم المؤمن حقوق حماية ولضمان التزامات أية لمواجهة فنية مخصصاتمناسبة تأمين إعادة ترتيبات توفير وكذا المستفيدين يتضمنه او ماال وهو

..... هذه بين المنافسة فى الفرص تكافؤ لمبدأ تطبيقا وذلك القانون هذا. التأمين وشركات الشركات

رقم القانون على تعديل إجراء دراسة بشأن لعمل 1981لسنة 10• المنظمشركات خالل من إال الطبى التأمين لنشاط ممارستها بمنع التأمين شركات

الصحية أن TPAالرعاية يجب حيث التأمين شركات قبل مرفوضمن أمر فانهشركات الى TPAتكون الطبى التأمين برامج إدارة فى للعمل محايد وسيط

وتخصصه دوره له طرف فكل التأمين شركات يترك 00جانب ان يجب حيثهذه لمثل حاجتها مدي عن المناسب القرار إتخاذ تأمين شركة لكل .... أن كما التأمين شركات مع الخاصة لظروفها وفقا عدمه من الشركاتتكلفة زيادة الي يؤدى الشركات هذه استخدام على التأمين شركات إجبار ) ( على األقساط العبء زيادة الى النهاية فى يؤدى مما الطبية الخدمة

عليهم . المؤمن

بـ الصحية الرعاية لشركات المال رأس تحديد حول ورد ما جنيه 5• مليونلشركات 2و HMOلشركات جنيه كيانات TPAمليون دخول إلى يؤدى سوف

للمؤمن المقدمة الخدمة سوء عليه يترتب ما وهو السوق فى ضعيفةعليهم .

متوقع دور أي يلغي الرعاية لشركات اتحاد تأسيس جاري أنه ورد ما •شعبة .. عمل بحث يمكن فانه الشركات هذه على المالية الرقابة لهيئةخاصة مشاكل أية لبحث للتأمين المصرى االتحاد داخل الرعاية لشركات

بها .

يؤدى سوف الحالية صورته فى إقراره حالة فى القانون مشروع إن •إعداد المستبعد غير من انه حيث مصر فى التأمين بصناعة اإلضرار الىوالنقل ) الشحن شركات عمل لتنظيم المثال سبيل على قانون مشروعللشحنات التأمين إعادة ترتيبات وإعداد التأمين أعمالها ضمن ليكونبنفس السيارات معارض قيام وكذا الغير لصالح بنقلها تقوم التىالى( الصناعات كافة فيه تتجه وقت فى التأمين شركات من بدال الدور

. األدوار التخصصوتحديدالمجلسين على اليها انتهت التى الدراسة بعرض اللجنة قامت وقد

. اللجنة رأى على الموافقه تم حيث والممتلكات للحياة التنفيذيين

أهم دراسة على العمل من اللجنة عمل وخطة االتحاد ألهداف تحقيقاالطبى التأمين بفرع يتعلق فيما التأمينى بالوعى المرتبطة المشاكل

الصحية . والرعايةالتى المشاكل استعراض خالل من الموضوع مناقشة اللجنة تناولت فقدوما الخدمة مقدمى مع أو العمالء مع سواء التعامل عند الشركات تواجهللتغطية . استغالل سوء أو للعميل الممنوحة للتغطية فهم سوء من يحدث

 

يمكن المشاكل هذه أهم عن األعضاء السادة مناقشة أسفرت حيثالتالية : النقاط فى بلورتها

من البد لهم مكتسب حق التأمين مبلغ يعتبرون المشتركين من العديد أن • ... للعديد استخدامهم سوء عليه يترتب مما التأمين مدة خالل استهالكهاجمالى من يزيد مما ضرورية غير خدمات استخدام أو الخدمات مناستقرار على يؤثر ما وهو والجماعة الفرد مستوى على الطبية التكلفة

آلخر . عام من الطبى التأمين أسعار وزيادة السوق

االستفادة بكيفية والمستقبليين ، الحاليين للمشتركين التوعية ضرورة •تؤدى وبالتالى فقط اليها الحاجة حاالت فى الطبية الخدمات من

لها . يحتاج لمن الطبية الخدمة

االستثناءات ، بالتغطيات والتعاقد االصدار قبل له المؤمن توعية أهمية •الفرعية والحدود للتغطية االقصى والحد الطبى العالج بوثيقة الخاصة

النية منتهىحسن لمبدا تفيعال المختلفة .للمزاياااللتزام بغرض الطبية الخدمات لمقدمى التأمينية بالتوعية االهتمام

ال بما و الطبي التوصيف وترشيد الوثيقة واشتراطات بشروط الكامل . التأمين شركة او له المؤمن مصلحة يتعارضمع

فيما التأمينى الوعى تنمية كيفية دراسةالصحية والرعاية الطبى التأمين بفرع يتعلق

لمنتجى • بالنسبة الطبي التأمين مجال في التأمينية بالتوعية االهتمامالتى واالستثناءات ، بالتغطيات يتعلق فيما وخاصة التأمين ووسطاءأو عليه المؤمن أو للشركة مشاكل يسبب ال حتى الوثيقة تغطيها

. الوثيقة سريان بعد المتعاقد

التغطية• توفير بأهمية األعمال ألصحاب التأمينى الوعى برفع االهتماموكفاءة العمل مصلحة على باإليجاب يعود مما للعاملين الطبية التأمينية

اإلنتاج .

عن• الطبي التأمين بمجال للعاملين التأمينية التوعية زيادة ضرورةالتأمين مجال فى لهم جديد كل وإتاحة والمؤتمرات الندوات طريق

. والمحلى العالمي الطبي 

في• الطبى بالتامين مهتمة والغير الرافضة الفئات ترغيب على العملاالعالنية الحمالت طريق عن التأمين من النوع هذا في االشتراكفي يؤدي مما االولويات من اولوية الصحى التأمين المكثفةباعتبارانخفاض من علية يترتب وما الكبيرة االعداد قانون تحقق الى النهاية

المقدمة . الخدمات وتحسين االسعار

  التأمينى• الوعى و والتطوير للتدريب العامة اللجنة مشاركة أهميةالصحي التأمينى الوعى نشر فى باالتحاد

استماعكم لحسن شكرا