Integrationg Evidence Based Practice in Clinical Dentistryjokstad.net/UiT 6 sem Klinisk epidem.pdf · Filosofi/Filosofer (meget komprimert!) Archie Cochrane: Stiller spørsmål ved

Klinisk epidemiologiog klinisk praksis

Asbjrn JokstadInstitutt for klinisk odontologi

UIT, Norges arktiske universitet

Seminar i SamfunnsodontologiMars 6, 2014

1. Hva finnes?2. Hvordan vet vi det? 3. Hvorfor skal jeg?

Hva danner basis for klinisk praksis?

En refleksjon av de tre grunnleggendesprsmlene som blir stilt i filosofi:

1. Hva finnes? (ontologi)2. Hvordan vet vi det? (epistemologi)3. Hvorfor skal jeg? (etikk og etiske

valg)


En refleksjon av de tre grunnleggendesprsmlene som blir stilt i filosofi:

1. Hva finnes? (ontologi)2. Hvordan vet vi det? (epistemologi)3. Hvorfor skal jeg? (etiske

behandlings-valg)


1. Hva finnes? (ontologi)2. Hvordan vet vi det?? (epistemologi)

3. Hvorfor skal jeg? (etiske behandlingsvalg)

Hvordan har det seg at medisinsk-odontologisk teori og praksis somblir undervist ved ulike skoler ogofte av ulike lrere er forskjellig?

Grunnlaget for medisinsk praksis endrer seg uavbrutt

Blir dette reflektert i vr undervisning av god klinisk praksis?

Klinisk praksis og undervisning i helsefag er innkorporerer ny forskning, men reflekterer ogs i hy grad endringer i samfunnet

18. rhundre: OpplysningstidenTro p menneskets evner og fremme av

renessansens humanistiske idealer i et samfunnsmessig perspektiv

Filosofer: George Berkeley, Thomas Paine, Voltaire, Jean-Jacques Rousseau, David Hume

Filosofi/Filosofer (meget komprimert!)

18. rhundre: OpplysningstidenKrig og elendighet

19. rhundre: Skeptisisme Generell skepsis mot bestemte ideer

og dogmer. Nietzsche (1883): Gud er dd



19. rhundre: SkeptisismeMere krig og elendighet og folkemord

20. rhundre: Kulturell og strukturell kritikk av rdende ontologi & epistemologiModernisme (Ihab Hassan) Postmodernisme (Jean-F Lyotard) Poststrukturalisme (Michel Foucault /Jacques Derrida)



19. rhundre: SkeptisismeMere krig og elendighet og folkemord

20. rhundre: Kulturell og strukturell kritikk av rdende ontologi & epistemologi innen vitenskapsteoriModernisme (I Hassan / Karl Popper (1902-1994) / Thomas Kuhn (1922-1996)) Postmodernisme (Jean-F Lyotard) Poststrukturalisme (M Foucault /J Derrida)


Archie Cochrane: Stiller sprsml vedkunnskapsbasisen for medisinsk praksis, ogetterlyser en mer rigors evaluering aveffektiviteten av medisinske intervensjoner.

Tom McKeown: Stiller sprsml ved medisinensrolle i lys av at forbedringer av helse pbefolkningsniv er like mye, om ikke mer, avhengigav sosiale forhold og milj enn av helsetjeneste?

Boston Womens Health Book Collective. Beskriver hvordan helsetjenesten og forskningeninnen medisin er dominert av menn og hvordankvinner m endre situasjonen .

1972

1976

1973

Alvan Feinstein: Clinical Judgment. Stiller sprsmlom gyldigheten av resonnementer brukt innenmedisin og innen klinisk vurderinger og -valg

1967

Kulturell og strukturell kritikk av rdende ontologi & epistemologi innen medisinsk teori og praksis

Kulturell og strukturell kritikk av rdende ontologi & epistemologi innen medisinsk undervisning

Abraham Flexner

Medisinsk undervisning ogpraksis m vre basert ppato-fysiologisk lreErkjennelse av det finnessvrt f effektive kurativebehandlingerDerfor vektlegging av basale fag til fortrengsel av kliniskeFortsatt mange undervisnings-institusjonerglobalt som flger prinsippet

Flexner- rapporten 1910

Problem-basert lring (PBL) ~1965-1970

Traditional medical education disenchant students, who perceive the vast amount of material presented in the first three years of medical school as having little relevance to the practice of medicine and clinically based medicine.

Howard BarrowsMcMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Kulturell og strukturell kritikk av rdende ontologi & epistemologi innen medisinsk undervisning

Kulturell og strukturell kritikk av rdende ontologi & epistemologi innen dagsaktuell medisinsk behandling

Cochrane samarbeidet Etablert i 1992

Forest Plot

Nyintervensjonbedre

Ingenforskjell

Kontroll-intervensjonbedre

Studie1

2

3

4

5

Gjn.snitt forskjell& Konfidensintervall

| Diamant = akkumulert snitt & konfidensintervall

Hjelper trombolytisk terapi mot hjerteinfarkt?

Ja stor sannsynlighet

Sannsynligvis

Sannsynligvis

Sannsynligvis

Ja udiskutabelt

Ja absolutt

I 1972 ble det publisert en klinisk studie som viste at en billig medisin (et kortikosteroid) som ble gitt tilkvinner med utsikt til prematur fdsel ville bidra til redusere komplikasjoner for det nyfdte barnet.

Seks pflgende studier ble utfrt over de neste 15 rene og publisert i medisinske fagtidsskrifter

I 1989 ble det gjort en systematisk oversikt somoppsumerte disse 7 studiene og fastslo uomtvistelig at forskrive medisinen reduserte sjansene for ddfdselpga komplikasjoner med 30-50%.

Fordi den systematiske oversikten ikke ble publisert fr i1989 var flesteparten av fdselslegene ikke kjent med at behandlingen var s effektiv, til tross for at det forelevidens allerede i 1972

Som en konsekvens er det estimert at flere ti-talls tusenprematur-fdte barn ble pint og dde undvendig iStorbritania alene

1972: Frste RCT 1972-1989 + 6 RCTs

1989: Frste SR Fdselsleger var ikke

kjent med en effektivbehandling publisert 17 r tidligere

Estimert at flere ti-tallstusen prematur-fdtebarn ble pint og ddeundvendig

1234567

Cochrane samarbeidet, historien bak logo

En ny strategi er pkrevetfor at helsetjeneste-utvere skal raskt tilpasseklinisk praksis som en flge av kontinuerligeforandringer!

Kulturell og strukturell kritikk av rdende ontologi & epistemologi innen medisinsk teori og praksis, samt medisinsk undervisning samt dagsaktuell medisinsk behandling

J Am Med Assoc 1992

1

2

Klinisk epidemiologi:The application, by a physician who provides direct patient care, of epidemiologic and biostatisticalmethods to the study of diagnostic and therapeutic processes in order to effect an improvement in health.

David Sackett, 1968McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Klinisk praksis

Medicine is a science of uncertainty

and an art of probabilitySir William Osler John Hopkins Hospital(1849-1919)

Doubt is not a pleasant condition,

butcertainty is an absurd one

Voltaire Frankrike, (1694-1778)

Were the approacheshere to constiute thesole scientific basis for clinical action, wewould simply be substituting a newtyranny ofunachievablemethodologic rigor for the old tyranny ofunteachable clinicalart.

1985

1991: 2nd

1997: 1st 2000: 2nd 2005: 3rd

2005: 3rd1985:1st

2011: 4th

0

500

1000

1500

2000

2500

Source: Ulrichs International Periodicals Directory

N=1361

1910:N=31

Ny kunnskap presentert (bare) innen odontologi

2013:N=2265

Chart1

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2013

21

31

45

66

104

148

219

324

482

675

933

2265

Sheet1

1900191019201930194019501960197019801990200020132013

2131456610414821932448267593322651665

Informasjonseksplosjon bakenforliggende rsak

Kraftig vekst av publikasjoner i medisin - inkludert innen

odontologi1. Antallet helsepersonnel og forskere ker globalt

2. Antallet (vitenskapelige) artikler er nkkel til stilling, penger og re

3. Publisering i dag er langt rimeligere enn tidligere

4. Antallet publikasjoner ker kontinuerlig, spesielltdigitale

Vi m ikke bare ta stilling til

mengden av informasjon vi mottar

men ogskvaliteten p denne

informasjonen

En nyutdannet tannlegesom ikke blir forberedt for en fremtid i forandring

Fagleder/ lrer/ instruktr-filtrert:

Pensum Klassiske studier

Uheldig rollemodell i klinikken

MarkedsfringPizza -kveld

Vitenskap

Dentalvitenskap25 000 artikler/r

SannheterRelative sannheterUsannheter

Tannlegen som aldri bleforberedt for en fremtid iforandring

LiteraturMter/ kurs

Kollegaer

Markedsfring- produsent- kollegaer

Vitenskap

WWW

Pasienter & (-grupper)

Populrmagasin & Media

Dentalvitenskap25 000 artikler/r

SannheterRelative sannheterUsannheter

50

60

70

80

90

100

0 5 10 15 20 years

%

Dentist:patient relationshipTwo-way communication

Independentvariables

Bi-variateoddsratios

Bivariatesignificance

95%Confidenceintervalsbivariateodds ratios

Multi-variateodds ratios

Multivariatesignificance

95%Confidenceintervals formultivariateodds ratios

Age group20-3030-40+40

-2.322.63

-*****

-1.15 - 3.131.43 - 3.08

-2.522.63

-*****

-1.35 - 3.331.83 - 3.8

GenderMaleFemale

-2.42

-**

-1.61 - 2.79

-2.12

-**

-1.91 - 2.9

MaterialAmalgamCompositesGlass ionom.

-1.123.12

-NS***

-0.13 - 1.562.52 - 4.34

-1.425.65

-NS**

-1.13 - 1.964.67 - 7.23

Dentists#1#2

-1.34

-NS

-0.35 - 1.61

-1.04

-NS

-1.35 - 2.01

LocationMandibleMaxilla

-1.55

-*

-1.17 - 2.04

-1.15

-*

-1.57 - 2.14

Arriving at informed clinical choice

QOL Incremental Cost Worst Case Scenario

Longevity Risk factors Outcomes probabilities

Kbenhavn Aarskursus Mars 2000


Independent variables

Bi-variate odds ratios

Bivariate significance

95% Confidence intervals bivariate odds ratios

Multi-variate odds ratios

Multivariate significance

95% Confidence intervals for multivariate odds ratios

Age group

20-30

30-40

+40

-

2.32

2.63

-

**

***

-

1.15 - 3.13

1.43 - 3.08

-

2.52

2.63

-

**

***

-

1.35 - 3.33

1.83 - 3.8

Gender

Male

Female

-

2.42

-

**

-

1.61 - 2.79

-

2.12

-

**

-

1.91 - 2.9

Material

Amalgam

Composites

Glass ionom.

-

1.12

3.12

-

NS

***

-

0.13 - 1.56

2.52 - 4.34

-

1.42

5.65

-

NS

**

-

1.13 - 1.96

4.67 - 7.23

Dentists

#1

#2

-

1.34

-

NS

-

0.35 - 1.61

-

1.04

-

NS

-

1.35 - 2.01

Location

Mandible

Maxilla

-

1.55

-

*

-

1.17 - 2.04

-

1.15

-

*

-

1.57 - 2.14




gingivitt

%?

%?

%?

%?




0

5

10

15

20

0510152025

r

1000 KR.

Hva pvirker klinikernes behandlings-preferanse?

TilgjengeligeRessurser Utdanning

BetalingsystemDen siste pasienten

ErfaringTilsyn

Klagesak

Vitenskapelig kunnskap

Empirisk kunnskap

Hva pvirker klinikernes behandlings-preferanse?

TilgjengeligeRessurser Utdanning

BetalingsystemDen siste pasienten

ErfaringTilsyn

Klagesak

Vitenskapelig kunnskap Evidens-basert praksis

Empirisk kunnskap

Evidens-Basert Praksis:

Fra: Haynes et al. BMJ 1998;317:273-6

Vitenskapelige studier kangraderes etter

teoretisk sannsynlighetfor

feil konklusjon

Dette vil avhengig avstudiedesign

...vi vil aldri vite eksakte svar innen vitenskap.

42

Tiltro til medisinsk informasjon for besvarekliniske problemstillinger

Intervensjoner Prognose

Evidens

niv 1

&

niv 2Cochrane Collaboration

43

Evidensniv 3

Tiltro til medisinsk informasjon for besvare kliniske problemstillinger

44

Evidensniv 4


45

Evidensniv 5


PROBLEMATIKK MHT EVIDENS FRAKLINISKE STUDIER F.EKS OPTIMAL BEHANDLING AV TANNSKADER

Day P, Duggal M. Interventions for treating traumatised permanent front teeth: avulsed (knocked out) and replanted. Cochrane Database Syst Rev 2010

de Souza RF, ea. Interventions for treating traumatised ankylosedpermanent front teeth. Cochrane Database Syst Rev 2010.

Vitenskapelig kunnskap og evidensniv

n=3

n=0

Randomiserte kliniske studierEr bare gjennomfrbare hvis1. Forskere er usikre* fordi det ikke foreligger entydige

vitenskapelige data2. Gode indikatorer for at en ny behandling er bedre enn en

etablert metode (kontroll)

*Equipoise = ~ faglig usikkerhet

Randomiserte kliniske studierEr bare gjennomfrbare hvis1. Forskere er usikre* fordi det ikke foreligger entydige

vitenskapelige data2. Gode indikatorer for at en ny behandling er bedre enn en

etablert metode (kontroll)3. Potensielle deltakere i studien har ingen preferanser mht

behandlings-alternativene4. Potensielle klinikere i studien har ingen preferanser mht

behandlings-alternativene*Equipoise = ~ faglig usikkerhet

Optimale studiedesign Kvalitativ Tverrsnitt Kasus-

kontroll Kohort Random

kontroll Diagnostikk

Terapi / Forebygging

Prognose

Screening

Oppfatninger

Prevalens/ Hypoteseutv.

Kvalitativ

Tverrsnitt

Kasus-kontroll

Kohort

Random kontroll

Diagnostikk

(

((

Terapi / Forebygging

(

(((

Prognose

(((

Screening

(

(

((

Oppfatninger

(((

Prevalens/

Hypoteseutv.

(((

(((

Kriterier for kvalitet p vitenskapeligeartikler og p forsknings-kvalitet

http://www.equator-network.org

Anvendelige studiedesign for bedmmeimplementering av nye intervensjoner

Qualitative

research

Survey

Case

Control

Cohort

RCT Non-exper

Systematic review

Effectiveness: Does it work? Process of intervention/ delivery: How does it work?

Salience: Does it matter? Safety: Will it do more good than harm?

Acceptability: Will the patient accept the intervention?

Cost effectiveness: Is it worth paying for the intervention?

Appropriateness: Is this the right intervention for this patient?

Satisfaction with the intervention: Are users, providers and other stakeholders satisfied?

Qualitative research

Survey

Case

Control

Cohort

RCT

Non-exper

Systematic review

Effectiveness: Does it work?

(

((

(

(((

Process of intervention/ delivery: How does it work?

((

(

(

(((

Salience: Does it matter?

((

((

(((

Safety: Will it do more good than harm?

(

(

(

((

(

(((

Acceptability: Will the patient accept the intervention?

((

(

(

(

(((

Cost effectiveness: Is it worth paying for the intervention?

((

(((

Appropriateness: Is this the right intervention for this patient?

((

((

((

Satisfaction with the intervention: Are users, providers and other stakeholders satisfied?

((

((

(

(

(

EBM kanpraktiseresetter ulikemodeller

1. Lre selv hvordan evidens-basertodontologi kan appliseres i praksisBkerSeminarerInternett

Online link-listerOnline kursOnline ressurser

Hvordan utve evidens-basert praksis?

1. Fagtidsskrift som kritiskevaluerer primrstudier

2. Systematiske oversikter Cochrane Collaboration Nat. Health Serv. R&D Literatur

1. Lre selv evidens-basert odontologi

2. Ske og anvende evidens-basertesammendrag utarbeidet av andre


http://www.cebd.org/http://www.ucl.ac.uk/eastman/research/departments/clinical-research/icebohhttp://ebd.ada.org/Default.aspx

Online sekundre publikasjoner publikasjoner

The Cochrane Collaboration

http://www.nature.com/ebd/index.htmlhttp://www.journals.elsevier.com/journal-of-evidence-based-dental-practicehttp://www.thecochranelibrary.com/view/0/browse.html?cat=ccochdentistryoralhealth

1. Lre selv evidens-basert odontologi2. Ske og anvende evidens-baserte sammendrag

utarbeidet av andre


3. Akseptere oganvende kliniskeretningslinjer somer baserte pevidens-baserteprinsipper

http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer

1. Informasjon er ikke synonymt med viten og enda mindre med klinisk kompetanse

2. Vr kritisk til all informasjon forbli en advokat for dine

pasienter.

Klinisk epidemiologi og klinisk praksisSlide Number 2Slide Number 3Slide Number 4Slide Number 5Grunnlaget for medisinsk praksis endrer seg uavbrutt Blir dette reflektert i vr undervisning av god klinisk praksis?Klinisk praksis og undervisning i helsefag er innkorporerer ny forskning, men reflekterer ogs i hy grad endringer i samfunnetFilosofi/Filosofer (meget komprimert!)Filosofi/Filosofer (meget komprimert!)Filosofi/Filosofer (meget komprimert!)Filosofi/Filosofer (meget komprimert!)Slide Number 12Kulturell og strukturell kritikk av rdende ontologi & epistemologi innen medisinsk undervisningSlide Number 14Problem-basert lring (PBL) ~1965-1970Kulturell og strukturell kritikk av rdende ontologi & epistemologi innen dagsaktuell medisinsk behandlingForest PlotSlide Number 18Slide Number 19Slide Number 20Slide Number 21Slide Number 22Slide Number 23Slide Number 24Slide Number 25Klinisk epidemiologi:Klinisk praksisSlide Number 28Slide Number 29Slide Number 30Informasjonseksplosjon bakenforliggende rsakVi m ikke bare ta stilling tilmengden av informasjon vi mottar En nyutdannet tannlege som ikke blir forberedt for en fremtid i forandringTannlegen som aldri ble forberedt for en fremtid i forandringSlide Number 35Slide Number 36Hva pvirker klinikernes behandlings-preferanse?Hva pvirker klinikernes behandlings-preferanse?Slide Number 39Vitenskapelige studier kan graderes etter teoretisk sannsynlighet for feil konklusjonDette vil avhengig av studiedesign ...vi vil aldri vite eksakte svar innen vitenskap.Slide Number 41Tiltro til medisinsk informasjon for besvare kliniske problemstillingerSlide Number 43Slide Number 44Slide Number 45Problematikk mht evidens fra kliniske studier f.eks optimal behandling av TANNSKADERSlide Number 47Randomiserte kliniske studierRandomiserte kliniske studierOptimale studiedesignKriterier for kvalitet p vitenskapelige artikler og p forsknings-kvalitetAnvendelige studiedesign for bedmme implementering av nye intervensjonerEBM kan praktiseres etter ulike modellerHvordan utve evidens-basert praksis? Hvordan utve evidens-basert praksis? Slide Number 56Online sekundre publikasjoner publikasjonerHvordan utve evidens-basert praksis? Slide Number 59

Documents

Integrationg Evidence Based Practice in Clinical Dentistryjokstad.net/UiT 6 sem Klinisk epidem.pdf · Filosofi/Filosofer (meget komprimert!) Archie Cochrane: Stiller spørsmål ved