МЕТАБОЛИЧКЕ АРТРОПАТИЈЕ

Доц. Др. Александра Томић-Лучић

• ГИХТ (ARTHRITIS URICA)

• ПСЕУДОГИХТ

• OХРОНОЗА • AРТРОПАТИЈА У WILSONOVOJ БОЛЕСТИ

• AРТРОПАТИЈА У HEMOSIDEROZI

ARTHRITIS URICA

Акутни артритис изазван депоновањем кристала mononatrijum urat monohidrata у особа са хиперуратемијом.

Класификација хиперуратемије и гихта• Примарни 1. Недефинисани поремећај екскреције или синтезе

2. Удружен са enзимsкim дефekтом (x хрomоз)

(↑PRPPS, ↓ HGPRT)

• Секундарни 1. Повећано стварање пурина “де ново” (HGPRT)

2. Повећан метаболизам нуклеинских киселина (Леукоза)

3. Смaнјен клирenс мокрaћne кисeлиne (HRI)

Идиопатски (99%)

Артритис у пролазу

Хронични гихт

ЛАБОРАТОРИЈА

• Неспециф. Знаци запаљења

• ↑↑МК у крви (↑↑ у урину -10-15%)

• Синовијална течност: Ле, кристали

Радиолошке промене

• Засенчење: тофуси• Субкортикалне цисте у главици МТ 1, I

фаланга• Ерозије, деструкције, ресорпције• «Знак удице»-тофус подиже периост и

изазива ерозију кости

Промене у бубрезима• Урична литијаза код 20% оболелих

- Неколико стотина X чешће него у популац

- Најчешће претходи И нападу

- Код виших вредности МК у крви и урину

- Велика киселост урина• Уратна нефропатија – кристали у паренхиму• Урична нефропатија – кристали у сабирним

каналићима

Дијагноза гихта

• Повишена МК у крви није довољна за дијагнозу гихта

- многе особе имају ХУ а немају гихт

- у току напада гихта МК у крви може бити у нормалним границама (урикозурични ефекат цитокина на тубуле бубрега)

• Анализу понављати више пута и ван напада • МК може бити повишена и у урину болесника (20

- 25%) - индикатор већег метаболичког поремећаја

Прецизна дијагноза гихта

• Доказ кристала мононатријум урата у синовијској течности• Синовијску течност није лако добити (мали зглобови стопала)• Макроскопски изглед синовијске течности личи на

гној - велики број леукоцита• Под микроскопом: велики број Ле са игличастим кристалима у њима и ван њих• Кристали су довољно велики – виде се обичним микроскопом, под поларизационим - светлуцају

Помоћ у дијагнози гихта

• Податак о бубрежној колици - претходи првом нападу више година

- Узрок су кристали МК у мокраћним путевима - Јавља се код сваког петог болесника

• Радиографија оболелог зглоба није од помоћи у раној фази болести

• Лабораторија: неспецифични знаци запаљења, повишена МК у крви (и урину)

Удружене манифестације

• Гојазност > од 70 %

• Артеријска хипертензија око 70%

• Хиперлипидемија око 60%

• Поремећена гликорегулација > 20%

ТЕРАПИЈА

• Рано и ефикасно смиривање артритиса• Eдукација болесника• Koрекција хиперуратемије- ХДР- Лекови који смањују конц. MK

Принципи примене NSAIL у гихтичном артритису

• Индометацин се највише примењује (50 мг 3-4 пута дневно)• Други NSAILs у одговарајучим дозама • COX-2 селевни инхибитори: еторицоxиб, 120 мг /дн• Лек дати што пре• Почетне максималне дозе• Постепено смањење дозе• По смирењу артритиса још 1-2 дана у малим дозама

Лечење акутног напада гихта (2)

• Kolhicin: Тх дозе су близу токсичним. Иницијална доза 1 -1,2 mg, са понављањем 0,5 на 1 h док се не јави диареа или повраћање, или до опоравка артритиса. Маx доза 6,0 mg

• Гликокортикоиди: ИА – смиривање артритиса за 12-24 h; орално преднизон 30-60 mg/дн 7-9 дн, код болесника код којих је пуна доза NSAIL контраиндикована

Корекција хиперуратемије

• ХДР (утицај на факторе који доводе до ХУ) – сви болесници, за неке је довољно

- корекција ТТ, хипертензије, хиперлипидемије - ограничење уноса пурина, масти - ограничити алкохолна пића - не треба уносити салицилате и оралне диуретике - унос најмање 2 л течности дневно• Хипоурекемијски лекови - урикозурици – пробенецид - урокосупресори – зилорик (Алопуринол)

Принципи примене хипоурикемијских лекова

• Лек дати после смирењa артритиса• Почети са миним.дозом (50-100 mg/24 h)• Дозу постепено повечавати до потребне• Превентивно: мале дозе NSAIL или Колхицина• Лек се узима свакодневно (доживотно)• У нападу артритиса доза се не мења нити се лек

прекида

Лекови који смањују хиперуратемију

• Урикозурици

Повећавају излучивање МК (блокирају ресорпцију урата преко тубула бубрега)

• Урикосупресори

Блокирају ксантиноксидазу и на тај начин смањују синтезу мокраћне киселине

Урикозурик: пробенецид

Не треба давати код болесника

• са смањеним креатинин клиренсом• са уролитијазом• са повећаном концентрацијом МК у урину• са високом концентрацијом МК у крви• са тофусима

Урикосупресор: алопуринол

• Лек избора за болеснике са бубрежним каменцима и тофусима

• Једнодневна доза, почетна 50 - 100 mg• Постепено повећавати• Постићи вредност МК у крви < од 6-7

mg/dl (360 до 420 μmol/l)• Код болесника са тофусима: МК < од 5

mg/dl (300 μmol/l): отапање тофуса

ПСЕУДОГИХТ(Hondrokalcinoza)

Псеудогихт – клиничка слика

• Таложење кристала Ca pirofosfat dihidrata • Болују нешто чешће мушкарци, старији• Акутни рецидивирајући артритис• Моноартритис• Велики зглобови: колено, раме, ручје• Зглоб: веома болан, топао, црвен, отечен • Повишена ТТ, лабораторијски неспецифични знаци

запаљења • Траје неколико дана- 2 недеље• Пуна ремисија, склоност ка рецидиву

ПСЕУДОГИХТ-КЛИНИЧКИ ОБЛИЦИ

• Тип А псеудогихт 25%

• Тип B псеудореуматоидни артритис 5%

• Тип C и D псеудоартроза 50%

• Тип Е асимптоматски 15%

• Тип F псеудонеуропатски зглобови 5%

Дијагноза псеудогихта

• Кристали Ca pirofosfat dihidrata и полиморфонуклеари у синовијској течности

- Синовијска течност се лакше добија него у гихту (колено), али се кристали теже виде (мањи, блеђи)

• Радиолошки преглед захваћеног зглоба: специфичан налаз хондрокалцинозе (калцификација хрскавице – депозити калцијум пирофосфата)

- Хондрокалциноза се на радиографији зглоба види као танка бела линија паралелно или испод површине хрскавице зглоба

ЛЕЧЕЊЕ ПСЕУДОГИХТАNSAILГК локално

Физикална терапија

Lečenje pseudogihta

ОСТЕОПОРОЗА

Доц. Др. Александра Томић-Лучић

ДЕФИНИЦИЈА• Остеопороза-скелетно обољење које

карактерише промена чврстине костију и повећан ризик од фрактура.

• Чврстина костију зависи од коштане масе и квалитета костију.

• Kвалитет костију= микро и макроархитектоника костију + метаболизам + минерализација.

• Поремећај равнотеже између ставрања и разградње костију.

• Последица: прелом на куку, кичми, ручју.

ПРИМАРНА ОСТЕОПОРОЗА

Инволутивна

постменопаузна (тип I)

сенилна (тип II)

Идиопатска

код деце

код одраслих

СЕКУНДАРНА ОСТЕОПОРОЗАEндокринопатијеЈатрогенаХронична инфламаторна обољењаХематолошка обољењаИмобилизацијаХроничне болести црева и гастректомијаИдиопатска калциурија

УРОЂЕНА ОСТЕОПОРОЗАOsteogenezis inperfekта

КЛИНИЧКА СЛИКА• У раним стадијумима губитка коштане

масе без симптома.• Бол у леђима, који може бити јак ако

постоји прелом пршљена.• Превремени губитак висине праћен

погрбљеним ставом- деформитет гибус.• Прелом пршљена, кукова или

екстремитета.• Смањена функција плућа• Смањен квалитет живота

УЗРОЦИ• Чврстина костију зависи од величине и

густине, а густина од калцијума, фосфора и др. минерала.

• Коштано ремодеовање- нова кост се ствара, астара кост се разара (2-3 месеца).

• У средњим 30-тим годинама живота се достиже врхунац коштане масе.

• Смањена продукција естрогена је главни разлог губитка коштане масе код постменопаузне остеопорозе.

УЗРОЦИ• Ризик за развој остеопорозе зависи од тога

колико коштане масе добијате између 25-35год и колико брзо је касније губите.

• Недовољно узимање D витамина и Ca током дијета доводи до појачаног губитка коштане масе касније.

• Шта чини кост здравима?• Вежбање, довољн унос Ca и витамина D

ФАКТОРИ РИЗИКА

Пол: Два пута чешће код жена (дужина живота, пад естрогена у менопаузи, ниже и слабије грађенечешће). Dva puta češće kod žena.

• Мушкарци преко 75год, са малим нивоом тестостерона.

Старост- ризик расте са старошћу.

Раса-Белци и Азијати чешће обољевају.

ФАКТОРИ РИЗИКА Спонтане фрактуре

Породична анамнеза o спонатним преломима кука.

Низак BMI- величина костију

Дуван:

Рана менопауза- пре 45 го. живота

Поремећаји исхране: Anorexia nervosa и bulimija

Kортикостероидна th -Prednizon,Kortizon и Dexametason

ФАКТОРИ РИЗИКА

Реуматоидни артритис

Тиреоидни хормони- хипертиреоза или тиреоидни хормони као субстициона терапија.

Лекови -хепарин,aнтиконвулзиви, Methotrexate,диуретици,Al-aнтацид

Aлкохол

ФАКТОРИ РИЗИКА

• Низак унос Ca

• Смањена апсорбција Ca- Гастректомија, Mb.Crohn, Целијачна болест,дефицит витамина D,anorexia nervosa i Кушигова болест.

• Карциним дојке код постменопаузних жена (ово не важи за жене које су лечене Tamoxifenom)

ТЕСТОВИ И ДИЈАГНОЗА• Анамнеза• Физикални преглед- перкуторна

осетљивост кс.• DEXA метода- двоструко енергетска x-

зрачна апсорбциометрија.• Ултразвучна дензитометрија• Kвантитативна компјутеризована

томографија.• Ртг код сумње на фрактуру.

Дијагноза остеопорозе

• Рана дијагноза ОП могућа је само мерењем минералне коштане густине – остеодензитометрија

• Метод - ДЕXА; Место - кичмени пршљенови и кук

• Добијени резултати се упоређују са вредностима БМД здраве особе старости 20-30 год. (пик коштане масе, Т скор)

• Упоређивањем са вредностима коштане густине особа исте старосне доби (З скор).

СЗОСЗО: : ДефинисањеДефинисање ОПОП уу односуодносу нана БМДБМД

ТТ СКОРСКОР = = разлика БМД изразена у СДразлика БМД изразена у СД--а уа у односуодносу нана просечнупросечну вредноствредност БМД уБМД у времевреме максималнемаксималне коштанекоштане масе(20.-30.год масе(20.-30.год

животаживота))З СКОР-Упоређивање са вредностима коштане густине особа исте

старосне доби • Квантитативна мера на којој се заснива дијагноза остеопорозе (ДЕXА) 1 СД = 10-12 % коштане масе

– НормалнаНормална коштанакоштана масамаса прекопреко -1 -1 СДСД

– ОстеопенијаОстеопенија -1 -1 додо -2,5 -2,5 СДСД

– ОстеопорозаОстеопороза мањемање одод -2,5 -2,5 СДСД

– Teška osteoporozaTeška osteoporozaWHO Study Group. WHO Technical Report Series 843, Geneva WHO Study Group. WHO Technical Report Series 843, Geneva Switzerland:Switzerland: WHO;1994:1–129WHO;1994:1–129

Зашто баш Тсцор-2,5 =остеопороза?

Јохн Канис:

“Просечна вредност одступања БМД од нормалне код око 30% постменопаузних жена које добијају фрактуру због остеопорозе.”

Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.

ДXА налаз и ризик од прелома

• Ризик за прелом кука се повећава 2.6 пута за сваку стандардну девијацију смањења БМД на врату фемура

• Повећање минаралне густине костију је директно повезано са смањењем ризика за прелом

Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal Kanis JA, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International women. Osteoporosis International 20082008; ; 19(4):399-428 19(4):399-428

Tестирају се• Старији од 65 год.,

• Породична анамнеза о преломима кука и остеопорози.

• Рана менопауза

• Спонтане фрактуре,

RA,

Употреба ГК, MTX,антиепилептика

Diabtets mellitus тип 1,

Болести јетре, бубрега, штитне жлезде.

KОМПЛИКАЦИЈЕ• Преломи- најчешће и најозбиљније кук и

кичма.• Доводе до нестабилности и постоперативних

компликација.• Компресивне фрактуре на кичменом стубу

доводе до снажног бола и захтевају дуг опоравак.

• Повећан ризик од настанка нових фрактура (вертебрална фрактура-5% већи ризик за кичму , 2% већи ризик за кук).

ЛЕЧЕЊЕ• Бисфосфонати- Alendronat p.o., Ibandronat

p.o./i.v., Zoledronska kiselina i.v.- антиресорптивни ефекат.

• Калцитонин- назални спреј, аналгетски ефекат.

• Терипаратид (Forteo)- Синтетски аналог паратхпрмона, стимулише раст костију- анаболички ефекат.

• Стронцијум ранелат(Bivalos) антиреспорптивни + анаболички ефекат.

• Деносумаб (Пролиа)- моноклонско ат за RANKL и утиче на заштитни ефекат OPG.

OSTEOKLASTOGENEZA

ЛЕЧЕЊЕ• Tamoxifen- Синтетички хормон. Блокира

дејство естрогена на дојке, а делује стимулативно на кости. Смањује ризик код старијих од 50 год

• Raloxifen, Bazedoksifen (Evista, Conbriza)- Селективни естрогенски модулатор рецептора- избегавати га код тромбоза.

• Вежбе екстензије леђног дела кичменог стуба

• Хормонска терапија- Некада је била најважнија али због безбедности и других лекова мења се њена улога.

Prilagodjeno iz Kanis JA et al. Osteoporos Int.19(4):399-428;2008

Lečenje osteoporoze Evropske smernice 2008

ПРЕВЕНЦИЈА

• Узимање довољно Ca и витамина D.• Највеће потребе су у дјетињству, трудноћи и

током дојења.• 1200 mg Ca i 800-1000 IU витаминa D сваки

дан.• Вит. D дозвољено је и до 1600-2000 IU,

повећава мишићну снагу.• Бадеми, броколи, кељ, соја богати Ca.• Вежбе- шетање,трчање.

ЛЕЧЕЊЕ

• Престанак пушења

• Избегавање алкохола

• Смањење узимања кафе

• Добро држање тела

• Превенција падова.

ОСТЕОМАЛАЦИЈА

Доц. Др Александра Томић-Лучић

• Поремећај минерализације кости.

• Накупљање неминерализованог коштаног матрикса-остеоида.

• Рахитис-деца

• Остеомалација-одрасли

УЗРОЦИ ОСТЕОМАЛАЦИЈЕ• Поремећај на нивоу D витамина

дефицит у усхрани

смањено излагање UV зрацима

малапсорбција

поремећај синтезе активне форме D

повећане потребе за D вит.

губитак преко бубрега

Дефицит алкалне фосфатазе

наследна хипофосфатазија

УЗРОЦИ ОСТЕОМАЛАЦИЈЕ

• Поремећен метаболизам фосфата губитак преко бубрега малапсорбција фосфата Јатрогени Флуориди Aлуминијум Aнтациди Aцетазоламид Хронична бубрежна инсуфицијенција

КЛИНИЧКА СЛИКА• Рахитис- cranio tabes

• caput quadratum

• pectus carinatum

• рахитичне бројанице

• pelvis plana

• coxa i genua vara-O

• coxa i genua valga-X

• тетанија, ↓ Ca

КЛИНИЧКА СЛИКА• Одрасли- бол у костима

осетљивост костију на притисак

мишићна слабост проксималне мускулатуре

гегав ход на широкој основи

RTG- псеудофарктуре фемура,клавикуле, ребара,MTP.

ЛАБОРАТОРИЈА• ALP↑ (осим у хипофосфатазији када је ALP↓)• 25(OH)D вит. ↓• PTH↑• Ca серумски ↓ или нормалан• Ca урин ↓ ↓ ↓

Хипофосфатемијски облик-

P серумски↓, ALP↓,

P уринарни, Ca серумски и PTH нормални.

ТЕРАПИЈА• Недостатак D витамина-

• 25 OH D витамин 50 000-100 000 ij дневно.

• Унос Ca i P• Хипофосфатемија-• Фосфати 3-5g дневно• kalcitriol- 1,25 (OH)2 D вит. (Alfa D3)• редовна контрола Ca с,у-

нефрокалциноза

ТЕРАПИЈА• HRI са хиперфосфатемијом-

Ca CO3 ili Ca acetat смањују интенстиналну апсорбцију P.

Kalcitriol -1,25 (OH)2 D вит. (Alfa D3)

(превенција секундарног хипер PTH)