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InternosPaulo VerriPriscila MainardesVinícius Fernandes
CADDocente: Mário LiberattiMedicina UEL – Londrina 2010
Câncer mais comum do Trato Gastrintestinal;
Segunda causa de morte oncológica em países industrializados;
No Brasil, à semelhança de outros países, o câncer colorretal está entre as cinco primeiras causas de câncer;
Dados do INCA de 2004 estimam que esta neoplasia incide em 10,96 por 100.000 homens e 11,73 por 100.000 mulheres;
Idosos; incidência é maior após 60 anos e é semelhante entre homens e mulheres;
Adenocarcinoma (derivado do epitélio glandular colônico) corresponde à mais de 95% dos casos;
É mais freqüente no reto, no sigmóide e no descendente, onde surgem 70% dos tumores seguidos pelo ascendente e pelo transverso;
Sobrevida de 5 anos: 50%; porém, se detectado precocemente, a terapêutica oferece índices de sobrevida maior que 90%;
em 85% dos casos pode ser classificado como esporádico, de caráter não-familiar e resultante da ação cumulativa de agentes carcinógenos ;
15% tem caráter hereditário: - síndrome de polipose adenomatosa familiar (PAF)
em 1% dos casos;- síndrome do câncer colorretal hereditário sem
polipose (do inglês, hereditary non-poliposis colorectal cancer, HNPCC) em até 15%;
DIETA: - Risco: rica em calorias, gordura de origem animal e/ou carboidratos refinados, baixa ingesta de fibras;
- Proteção: fibras insolúveis, cálcio, ácido fólico, selênio;
Colite ulcerativa com sete anos de evolução têm uma chance maior de desenvolver câncer colorretal e o risco aumenta cerca de 10% a cada década;
Doença de Crohn ou ileocolite o risco é 4 a 20 vezes maior;
A maior parte dos tumores colorretais surge de adenomas pré-existentes e o risco de desenvolver câncer colorretal aumenta com o tamanho dos adenomas;
Os adenomas vilosos, túbulo-vilosos e tubulares são, em ordem decrescente, lesões que poderão se transformar em câncer, passando pela seqüência de eventos adenoma-carcinoma:
Fase precoce: totalmente assintomático Sangramento (oculto ou exteriozado) Dor abdominal Alteração do hábito intestinal ( constipação
ou diarréia) Presença de massa abdominal palpável
CA do cólon E (descendente, sigmóide) Constipação progressiva /hiperdefecação ou diarréia*fezes semi sólidas, em vez de líquidas
CA do cólon D (ascendente, ceco) Sangue oculto nas fezes Anemia ferropriva ( TU altamente sangrantes) Raramente causa obstrução Maiores e mais invasivos ao diagnóstico
CA retal Predomina a hematoquezia, persistente ou
intermitente Constipação, tenesmo, eliminação de muco Sintomas relacionados à invasão dos órgão
adjacentes (uropatia obstrutiva, hematúria, fístulas vaginais)
Metástases: Hepatomegalia dolorosa, ascite carcinomatosa ,
disfunção da bexiga, corrimento e sangramento vaginais, comprometimento pulmonar e ósseo
Anamnese Histórico familiar Idade, sinais e sintomas
Toque retal Superfície característica dura, grosseira e irregular
Exames confirmatórios: Retossigmoidoscopia flexível Clister opaco ( duplo contraste) colonoscopia
TNM Dukes Astler- Coller
• TC de abdome contrastada pode revelar metástase hepática e acometimento nodal à distância ( M, N)
• O estadiamento T e o estadiamento N só podem ser determinados com precisão durante ou após a cirurgia ( estadiamento patológico)
• USG endoscópico transretal, cada vez mais usado (T, N).
RAIO-X de tórax: metástase em pulmão TC de crânio: sintomas neurológicos Cintilografia óssea: sintomas ósseos CEA: não tem valor diagnóstico ( baixa
sensibilidade e especificidade) > 10ng/ml geralmente indica doença avançada Controle de cura após cirurgia
Curativo ou Paliativo POLIPECTOMIA:
◦ CRITÉRIOS DE CURA: Pediculado Histologicamente bem diferenciado, sem critérios de mau
prognóstico Mais de 2 cm de margem, sem invasão da base do pólipo Invasão mínima da submucosa
PALIATIVO: ◦ STENT com dilatação de estenose
Complicações: perfuração, necrose
CURATIVO:◦ Ressecção do tumor primário
Possível em 90% dos casos, mortalidade 2-10% Idealmente, restauração da continuidade do intestino e
manutenção da função◦ Ressecção de metástase
PALIATIVO◦ Alívio dos sintomas
URGÊNCIA: obstrução, perfuração, hemorragia◦ APROXIMADAMENTE 25%◦ MAU PROGNÓSTICO
Deve considerar as vias de extensão tumoral◦ Extensão intramucosa◦ Invasão direta de estruturas adjacentes◦ Disseminação linfática◦ Disseminação hematogênica◦ Disseminação intraperitoneal◦ Implantação anastomótica
Princípios: margens de ressecção livres de neoplasia 5 cm
ressecção em bloco do tecido linfático de drenagem
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO:◦ Grau de invasão local◦ Mobilidade tumoral◦ Acessibilidade◦ Tamanho◦ Acometimento linfonodal
Preparo pré-operatório intestinal◦ 3 dias de enemas, laxantes e restrições dietéticas
Preparo psicológico: possibilidade de ostomias, temporária ou permanente, e disfunção sexual nas dissecções pélvicas extensas
A drenagem linfática está relacionada com o suprimento arterial, logo, o tamanho da ressecção depende do suprimento arterial que supre a área afetada pelo tumor e a ligadura arterial possibilita uma adequada dissecção linfática.
Localização RessecçãoCólon direito Hemicolectomia D a. ileocólica, a. cólica DCólon transverso Hemicolectomia D ou E
ampliadas ou transversectomia
Incluir a. Cólica média (ramo D e/ou E), 1° ramo
Cólon descendente Hemicolectomia E a. Cólica E/ 1° ramo a sigmóidea
Sigmóide Sigmoidectomia a. sigmóideReto superior/retossigmóíde
Retossigmoidectomia a. Sigmóideb. A. retal sup.
Reto médio 5-11cm Retossigmoidectomia com anastomose colorretal baixa ou coloanal (manual ou mecânica)
Reto terço inferior <5cm Ressecção abdomino-perineal* ou Ressecção anterior baixa com anastomose coloanal
Margem 2cm
RCUI, HNPCC, FAP (procto)colectomia total c/ ou s/ preservação do reto
TUMORES DE RETO◦ Menores que 2 cm◦ Histologicamente favoráveis◦ T1N0M0 através de USG
endorretal◦ Preferencialmente na parede
posterior Injeta-se SF na submucosa
e resseca-se o Tumor com margens livres de 2 cm livres de neoplasia
T3N1
Ressecção paliativa Derivações externas Derivações internas
Peritoniectomia
Ressecção de metástases◦ Doença primária controlada◦ Metástases ressecáveis◦ Mx hepáticas ressecáveis: SV 5a = 25-40%
QT◦ Neoadjuvante: Tumores de Reto baixo/médio,
irressecáveis◦ adjuvante T3-4?(JOVEM)/N+M+◦ Paliativo: doença avançada, aumento de sobrevida
RT◦ neoadjuvante: tumores de Reto médio e baixo◦ adjuvante: Tumores de Reto médio e baixo quando
não realizada neoadjuvante◦ Complicação: colite actínica
Anamnese/Ex. Físico completo CEA Abdome: TC/USG abdome + pelve (TU reto) Tórax: Rx/TC Cintilografia PET-scan Colonoscopia/Retossigmoidoscopia
BOM: polipóide / desmoplasia / instabilidade de micro-satélites (HNPCC) / bem diferenciado / sangramento
MAU: viloso, ulcerado /pouco diferenciado /obstrução / comprometimento linfonodal /jovens
SABISTON
SHWARTZ
NETTER