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Coordinadores Eduard Esteller Moré Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General de Catalunya Francesc Segarra Isern Unidad del Sueño del Hospital General de Catalunya

INTERPRETACIÓN DE LA POLISOMNOGRAFIA PARA OTORRINOLARINGÓLOGOS

TEMARIO 1. FASES DEL SUEÑO FISIOLOGICO

a. Descripción Fases del sueño b. Duración de cada fase y porcentajes c. Hipnograma d. Registro electroencefalográfico

2. REGISTRO POLISOMNOGRAFICO

a. Definición de Polisomnografia b. Técnica de registro c. Parámetros normales de cada una de las bandas d. Métodos abreviados de registro

3. INTERPRETACIÓN DEL REGISTRO

a. Significación y utilidad de cada parámetro b. Eventos patológicos y criterios de normalidad c. Criterios diagnósticos

INTERPRETACIÓN DE LA POLISOMNAGRAFÍA PARA OTORRINOLARINGÓLOGOS

TEMA 1: FASES DEL SUEÑO FISIOLOGICO 1 de 18

TEMA 1: FASES DEL SUEÑO FISIOLOGICO.

La aplicación de los estudios electroencefalográficos (EEG) al sueño constituye el comienzo de la investigación científica en este campo y da lugar a la organización del sueño en diferentes fases o estadios.

El sueño se puede clasificar en 2 grandes tipos distintos, el sueño REM y el sueño no-REM, el cual a su vez se subdivide en 4 fases diferentes en función de la actividad cerebral (EEG) que se observa.

En general, en el sujeto normal, después de unos 5-6 minutos en los que se dispone ha dormir, comienza un proceso gradual de desconexión cortical caracterizado por la desaparición de las ondas alpha (típicas de vigilia) y la aparición de ondas theta de poca amplitud, acompañadas de movimientos oculares lentos (rolling) y de ondas agudas en vértex. En estos momentos la persona entra en un sueño de transición, superficial, al que llamaremos por convención Fase 1. En esta fase observaremos una ligera disminución del tono muscular, respiración más pausada, quietud y enlentecimiento del ritmo cardíaco. En este estadio de sueño el contenido mental se caracteriza por pensamientos difusos a veces acompañados por sensación de caída al vacío. Si despertamos a la persona en esta fase tendrá conciencia de haber estado despierto. Generalmente pasamos en Fase 1 entre el 1% y 5% del tiempo total de sueño. Después de unos minutos ( 5 a 5 a 7) entraremos en un sueño consolidado al que llamaremos Fase 2.

Fase 1

• > 50% de actividad theta (3-7 cps.) EOG: movimientos oculares lentos • EMG tono relativamente alto • Sueño transicional, "sueño de misa"



En este gráfico se muestran 30 segundos de registro polisomnográfico, en los que se observan movimientos oculares lentos en los canales de electrooculografía (EOG) 1 y 2, actividad cerebral theta en los canales de electroencefalografía (EEG) 3 y 4 con un tono muscular ligeramente disminuido en el canal 5 de electromiografía (EMG).

La Fase 2 se caracteriza por la aparición de husos de sueño o spindles (ritmos de 12 a 12 a 14 Hz de más de 0.5 segundos de duración) y de complejos K (puntas positivas seguidas de una punta negativa de más de 75 micro voltios). Los pensamientos son de corta duración y poca complejidad sin retención de la memoria. Para la memoria. Para algunos autores la entrada en Fase 2 constituye la verdadera entrada en sueño y en él pasaremos aproximadamente el 50% del tiempo dormidos. En los gráficos siguientes se muestran 30 segundos de registro polisomnográfico en Fase 2 (fig 1), ejemplos de husos de sueño (fig. 2) y de complejos K (fig. 3) .

Fase 2 (figura 1)

• EEG presenta periódicamente complejos K y husos del sueño • EOG sin movimientos oculares • EMG bajo tono muscular

Husos del sueño

• los husos del sueño (spindle) tienen una frecuencia de 12-14 cps

• se originan en la región del vértex • duración entre 5 y 2-3 segundos • caracterizan la fase II del sueño



(figura 3) complejos K

• ondas agudas, lentas, con deflexión negativa seguida por otra positiva • sin criterios de amplitud • la duración debe ser de al menos 0,5 segundos

Después de un período en Fase 2, el sujeto caerá a sueño profundo (Fases 3 y 4) también llamado sueño de ondas delta. Este estadio de sueño se caracteriza por la presencia de ondas cerebrales lentas (menos de 2 Hz) y de mucha amplitud (más de 75 micro voltios).

Durante esta fase de sueño pueden aparecen fenómenos como los terrores nocturnos o el sonambulismo. Es una fase de sueño que generalmente se asocia a la restauración de la persona a nivel físico, probablemente debido a que es precisamente durante las fases 3 y 4 donde se segrega la mayor parte de hormona del crecimiento. En un adulto joven el sueño de ondas lentas ocupa alrededor del 20% del total del sueño.

En el gráfico siguiente se muestran 30 segundos de registro donde se aprecian claramente las ondas delta en los canales 3 y 4 de EEG.

Fases 3 y 4

EEG >50% de actividad delta (canales 3 y 4)



Aproximadamente a los 90 minutos de iniciado el sueño, aparece la primera fase REM de la noche. En la noche. En el EEG se observa una actividad eléctrica de bajo voltaje y frecuencia mixta muy similar a la que aparece durante la vigilia. Durante la vigilia. Durante la fase REM no se observan en el EEG ni spindles (husos de sueño) ni complejos k pero sí ondas en dientes de sierra típicas del sueño REM. En este período del sueño se observa atonía muscular (excepto en los músculos de los ojos y del diafragma), cambios en el ritmo respiratorio, disminución de la temperatura corporal y movimientos oculares rápidos, característica esta última que dará nombre a esta fase de sueño (del inglés Rapid Eyes Movement -REM-). Durante la fase REM o sueño paradójico se produce la mayor parte de la actividad onírica de la persona (ensoñaciones) de los cuales generalmente hay un recuerdo fragmentado. Normalmente se asocia el sueño REM a procesos de aprendizaje y consolidación de la memoria. El sueño REM ocupa aproximadamente un 25% de la noche.

En el siguiente gráfico se muestran 30 segundos de registro polisomnográfico donde se observan típicos movimientos oculares en fase REM.

Fase REM

• Frecuencias mezcladas de EEG (canales 3 y 4) • Movimientos oculares rápidos en el EOG (canales 1 y 2) • EMG: tono muscular prácticamente nulo (canal 5)

Al conjunto de transiciones entre las diferentes fases de sueño descritas arriba, se le denomina ciclo de sueño y tiene una duración aproximada de 90 a 90 a 120 minutos. Los ciclos de sueño se van repitiendo durante la noche entre 4 y 5 veces dependiendo de la edad del sujeto con la característica principal de que en la primera parte de la noche prevalece el sueño profundo (Fases 3 y 4) y al final de la noche se observa una mayor proporción de sueño REM.

Durante el sueño nocturno se observan cada 15 ó 20 minutos cambios de postura con pequeños despertares que generalmente no son recordados al día siguiente y que marcan cambios de una fase a otra. Un aumento significativo de movimientos nocturnos o la ausencia total de movimientos durante el sueño se considera anormal. La necesidad de horas de sueño nocturno es variable entre individuos. Sin embargo la norma suele ser una media de 8 horas (entre 5 y 9 horas). Más de 10 horas o menos de 4 horas de sueño nocturno debe hacer sospechar la presencia de alguna alteración de sueño.



Al conjunto de fases y ciclos se le suele denominar arquitectura del sueño la cual se refleja habitualmente en una gráfica característica denominada hipnograma (ver gráfico).

HIPNOGRAMA

Distribución de las fases de sueño a lo largo de la noche:




TEMA 2: REGISTRO POLISOMNOGRAFICO 7 de 18

TEMA 2: REGISTRO POLISOMNOGRAFICO.

La polisomnografía es un método de recoger diferentes parámetros electrofisiológicos relacionados con el sueño. Actualmente es la prueba diagnóstica “gold standard” en patología del sueño. Generalmente se realiza durante todo el período nocturno (7-8 horas) en el laboratorio de sueño, aunque actualmente ya es posible realizar registros polisomnográficos ambulatorios en el propio domicilio del paciente. Para que la prueba sea significativa generalmente se necesitan 5-6 horas de sueño para poder registrar diferentes ciclos de sueño y diferentes posiciones corporales durante el mismo.

En el SAHS es importante observar el patrón respiratorio en distintas fases de sueño pues las apneas pueden aparecer en algunas fases (por ej. en REM) y no en otras (por ej. en Fases 3 y 4). Es importante también registrar la posición corporal para poder valorar si los ronquidos y/o apneas/hipopneas se producen sólo en posición decúbito supino.

En la siguiente figura se observan 30 segundos de registro polisomnográfico con todos los canales de información y grabación simultánea en video (opcional).



POLISOMNOGRAFÍA NOCTURNA

• EMG: Electromiografía (1 canal) • EEG: Electroencefalografía (2 canales) • EOG: Electrooculografía (2 canales) • Resp N/B: Respiración naso-bucal (1 canal) • Resp ABD: Respiración abdominal (1 cana) • PLMs: Movimientos de las piernas (1 canal) • Pulso: Ritmo cardíaco en ppm. (1 canal) • SatO2: Saturación de oxígeno en sangre (1 canal) • Posición: Posición corporal (1canal)

El registro polisomnográfico nocturno normalmente consta de 2 ó 3 canales de electroencefalografía (EEG), 2 canales de electrooculografía (EOG) y 1 canal de electromiografía (EMG). Con esta información básica es posible diferenciar la vigilia del sueño y clasificar además las diferentes fases de sueño. La información principal para valorar las fases de sueño nos la proporciona la actividad EEG, sin embargo, los movimientos oculares (EOG) y el tono muscular (EMG) son parámetros necesarios para diferenciar la vigilia del sueño REM y NREM.

De forma complementaria y en función de la patología que se estudia, se valoran otros parámetros fisiológicos. Para el estudio del SAHS por ejemplo, son imprescindibles disponer de canales de electrocardiografía (EKG), respiración naso-



bucal, bandas respiratorias abdominal y torácica, registro de pulsioximetría, posición corporal, sensores de ronquido, etc.

Esta figura muestra el emplazamiento de los distintos electrodos de superficie generalmente utilizados en la polisomnografía nocturna:

• Electrodos 1 y 2: Situados en el ángulo inferior del ojo derecho y superior del ojo izquierdo recogen los movimientos oculares (EOG)

• Electrodos 3 : Dos electrodos situados en la zona submentoniana, recogen el tono muscular durante la noche (EMG)

• Electrodos 4 y 5: Recogen la actividad eléctrica cerebral (EEG) mediante 2 electrodos situados en la zona rolándica. (opcionalmente se añaden 2 electrodos en la zona occipital)

• Electrodos 6: Se utilizan 2 electrodos situados en región paraexternal para recoger actividad cardíaca (EKG).

• Sensor 7: Termistor naso- bucal que recoge el flujo respiratorio. • Sensor 8: Banda abdominal, para registrar respiración abdominal (suele

complementarse con una banda torácica). • Electrodos 9: Dos electrodos situados en el músculo tibial anterior para recoger

movimientos anormales de las piernas.

Una vez el paciente llega al laboratorio de sueño (aproximadamente a las 22h00) el técnico recoge una breve historia clínica y comienza la colocación de electrodos que suele durar aproximadamente 45 minutos. Una vez la instalación concluye se realiza una calibración y si el registro es correcto se inicia la grabación del estudio. En la prueba se intenta simular una situación lo más semejante a la rutina habitual del paciente (incluyendo medicación, horarios, etc.) para minimizar en lo posible el llamado “efecto primera noche” que puede modificar ligeramente algunos parámetros del sueño. Después de 8 horas de registro se despierta al paciente y se da por finalizada la prueba.

Una vez finalizado el estudio, un clínico especializado procederá a la codificación del registro. Interpretará las diferentes señales neurofisiológicas recogidas para



clasificar las fases de sueño y contabilizar e interpretar los distintos eventos que hayan ido apareciendo durante la noche. Aunque actualmente existen programas informáticos que codifican automáticamente los registros polisomnográficos, todavía no son lo suficientemente fiables y suelen codificarse manualmente.

Al final del proceso tendremos un informe clínico detallado y un gráfico (hipnograma) que nos permitirá llegar a un diagnóstico preciso.

En la siguiente figura se muestra un ejemplo de hipnograma:

HIPNOGRAMA

Actualmente es posible la realización de pruebas con sistemas abreviados que en algunos casos pueden ser de utilidad. Por una parte existen polisomnógrafos portátiles que permiten realizar polisomnografías completas de forma ambulatoria. Se trata de la misma prueba, con la misma cantidad de información pero con el paciente durmiendo en su propio domicilio.

Son igual de fiables y más cómodas para el paciente pero tienen el inconveniente de que si falla algún sensor no puede solucionarse en el momento pues la información no puede valorarse hasta el día siguiente (se estima que deben repetirse por problemas técnicos entre un 10% y 15% de estos estudios).

Para la evaluación del SAHS se pueden realizar POLIGRAFÍAS RESPIRATORIAS ambulatorias donde sólo se recogen parámetros respiratorios y de pulsioximetría. Generalmente la poligrafía respiratoria registra respiración naso-bucal, respiración abdominal y torácica, posición corporal, nivel de SatO2 en sangre y movimientos corporales. Son menos fiables que la polisomnografía completa sobretodo porque no se recoge información sobre los parámetros de sueño, es decir, no se puede precisar ni la cantidad ni la calidad del sueño y, en consecuencia el número de eventos respiratorios no puede dividirse por en nº de horas de sueño, sino por el tiempo de registro lo que suele infraestimar la severidad del SAOS. En los casos dudosos se deberá confirmar el diagnóstico con la polisomnografía completa.

Actualmente se está trabajando en sistemas muy simples, ambulatorios y de fácil manejo para personal no especializado, que en el caso de confirmarse su fiabilidad serán de gran ayuda en el screening inicial (para descartar SAOS y evitar pruebas más costosas).



En los SAOS severos en los que es urgente la implementación de un tratamiento, son posibles los estudios de noche partida (split night) en los cuales durante la primera parte de la noche se realiza el diagnóstico del SAOS y durante la segunda parte se calibra la presión de CPAP. En estos casos es necesaria la presencia de al menos 2 horas de sueño en el período diagnóstico y la presencia de sueño REM y NREM durante la calibración de CPAP. En ocasiones para ajustar la presión de CPAP, se realizan siestas de 3 horas al mediodía que pueden ser suficientes (si aparece sueño REM y NREM). En todo caso la situación ideal para calibrar el CPAP-n es mediante polisomnografía nocturna completa. Actualmente y con la aparición de los sistemas de auto-CPAP la mayoría de los pacientes pueden beneficiarse del ajuste domiciliario de la presión mediante los auto-CPAP.




TEMA 3: INTERPRETACIÓN POLISOMNOGRAFIAS 13 de 18

TEMA 3: INTERPRETACIÓN POLISOMNOGRAFIAS

En los informes polisomnográficos aparece mucha información relevante que, conociendo las claves fundamentales nos permitirá sacarle el máximo partido. La información podemos clasificarla en 2 grandes bloques. La que hace referencia a los parámetros de sueño (tiempo total de sueño, despertares, porcentajes de fases, latencias,...) y la que se refiere a los distintos eventos patológicos) que aparecen durante el sueño (apneas, desaturaciones,...)

·Parámetros de sueño que se contabilizan:

TTR: Tiempo total de registro polisomnográfico.

TTS: Tiempo total de sueño durante el registro. Será importante conocerlo puesto que los índices de alteración se calculan por hora de sueño.

Latencia de sueño: Tiempo que tarda el paciente en dormirse.

Latencia de REM: Tiempo que tarda el paciente en entrar en sueño REM. Latencias acortadas (< 90 minutos) pueden indicar patología.

Porcentajes de las diferentes fases de sueño (en función TTS). Nos permiten conocer la “calidad” del sueño del paciente. En el SAHS suele disminuir significativamente el porcentaje de sueño profundo (fases 3 y 4).

WASO: Tiempo de vigilia una vez iniciado el sueño. Indica el tiempo que el paciente permanece despierto durante la noche descontando la latencia de sueño inicial.

Eficiencia de sueño: Relación entre tiempo en cama y tiempo total de sueño [TTS x 100/tiempo en cama]. Cuanto mayor es este índice, más horas de sueño en relación al tiempo en cama (ej. si el paciente pasa 7 horas en cama y duerme las 7 horas, la eficiencia de sueño será del 100%). En un adulto joven la eficiencia de sueño suele ser del 90%-95%).

Arousal: Término en inglés de “microdespertar” que normalmente se produce como reacción a un evento patológico (ej. apnea, ronquido,...) o no patológico (ej. ruido externo, etc). Generalmente se define como la aparición de ondas alpha en el EEG durante unos segundos mientras el paciente está dormido y que puede producir el cambio a una fase de sueño más superficial aunque no necesariamente a vigilia.

Despertar: Equivalente a vigilia, supone un retorno al estado de alerta a partir de alguna fase de sueño. Se caracteriza por la presencia simultánea de actividad alpha o de frecuencias mixtas o ambas cosas en el EEG y de movimientos oculares rápidos



(voluntarios). Generalmente se acompaña de actividad EMG elevada. Durante la noche pueden aparecer 6-8 despertares breves.

·Eventos patológicos durante el sueño:

La valoración de los eventos patológicos es importante realizarla en función de los parámetros de sueño ya que en muchas ocasiones éstos determinarán la importancia clínica de los síntomas. Las apneas, ronquidos, etc., producen frecuentemente fragmentación de sueño, despertares, o disminución de sueño profundo. De otro lado conocer el TTS es fundamental para interpretar clínicamente el nº total de apneas, hipopneas, ERAM. De hecho el IAR y/o IAHH es el nº de apneas, hipopneas (y ERAM) por hora de sueño.

·Los eventos patològicos más importantes que deben valorarse son:

Apnea obstructiva: Ausencia o reducción > 90% del flujo respiratorio mayor de 10 segundos de duración en presencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toraco-abdominales.

Apnea Central: Ausencia o reducción > 90% del flujo respiratorio de más de 10 segundos de duración en ausencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toraco-abdominales.

Apnea Mixta: Apnea que habitualmente comienza con un componente central y termina con un componente obstructivo.

Hipopnea: Disminución del flujo respiratorio de duración mayor de 10 segundos, acompañado de desaturaciones en el nivel de O2 (> 3%) y/o un microdespertar en el EEG (arousal).

ERAM: Esfuerzo respiratorio asociado a microdespertar (arousal)

(equivalente al término RERA en inglés).

IAHH: Indice de apnea-hipopnea por hora de sueño

IAR: Indice de alteración respiratoria, que se define como el nº de apneas, hipopneas y nº de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) por hora de sueño (equivalente al término RDI en inglés).

SatO2: Nivel de saturación de O2 en sangre promedio, mínima y máxima. En general disminuciones mayores o iguales a un 3% con respecto a la SatO2 basal se consideran patológicas. Las desaturaciones acompañan a las apneas, hipopneas y ERAM.



Criterios diagnósticos del SAHS según documento de consenso*:

IAR< 5 Roncopatía esencial

IAR entre 5 y 30 SAHS

IAR > 30 SAHS severo

(Si en el informe polisomnográfico aparece en lugar del IAR el IAHH, éste se interpreta de forma equivalente) * Durán-Cantolla J; Puertas-Cuesta FJ; Pin-Arboledas G; Santa María-Cano J y el Grupo Español de Sueño (GES). Documento de consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconumol. 2005;41 (supl. 4): 12-29

En la siguiente figura se muestra un ejemplo del informe que se obtiene a partir de un registro polisomnográfico donde se muestra la información en forma de gráficos y mediante datos numéricos:

En el primer gráfico de color verde se puede ver las variaciones del ritmo cardíaco a lo largo de la noche. En el segundo, de color azul se observan los niveles de SatO2 en sangre durante la prueba. En el tercero, de color lila, se muestra la posición corporal en la que permanece el sujeto durante todo el registro.

El cuarto gráfico muestra los diferentes eventos patológicos que pueden aparecer durante la noche: en las 3 primeras filas aparecen las apneas (obstructivas, centrales y mixtas).

En la fila 4 pueden verse los arousals (microdespertares) que pueden producir los eventos patológicos. En la fila 5 aparecen las desaturaciones (mayores de un 3%).

En la fila 6 se marcan los movimientos anormales (generalmente de las piernas) que pueden producirse durante el sueño. En las filas 7, 8 y 9 aparecen las hipopneas (obstructivas, centrales y mixtas). En la fila 10 se observan los episodios de ronquido y en la última fila aparecen los RERA, término en inglés de los ERAM (esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares).

La información de la fila 9 (Flash) se reserva para estudios de epilepsia y marca los momentos en que se induce la estimulación lumínica intermitente (ELI). En los estudios de SAHS no se utiliza.

El último grafico es el histograma donde vemos la organización de las diferentes fases y la estructura de sueño.

Al final de los gráficos se muestra toda la información referente a los parámetros de sueño y eventos patológicos pero con datos numéricos.



Informe de polisomnografía

• Tiempo total de registro: 621.67 min • Tiempo total de sueño: 578.78 min • Eficiencia del sueño: 94.14 % • Número de despertares: 18 • Latencia al inicio del sueño: 15.00 min • Primera fase del sueño: fase 1 • WASO: 21.00 min



Fase Tiempo total % sobre TST Lat luces OFF Lat inicio sueno

Vigilia 42.89 - - -

REM 174.00 30.06 114.05 99.05

Fase 1 16.00 2.76 15.00 0.00

Fase 2 250.98 43.36 29.50 14.50

Fase 3 137.80 23.81 58.50 43.50

Fase 4 0.00 0.00 621.67 606.67

*En esta tabla aparecen los datos de los parámetros de sueño:

1ª columna: Tiempo total en minutos de la vigilia y de cada fase de sueño.

2ª columna: Porcentaje de cada fase de sueño en relación al TTS.

3ª columna: Latencias de las distintas fases de sueño desde el inicio del registro.

4ª columna: Latencias de las distintas fases de sueño una vez iniciado el sueño.

Evento Nº eventos

Indice hora/sueño

Duración media Duración máxima

Apnea obstructiva 2 0.21 21.37 26.03 Apnea central 0 0.00 0.00 0.00 Apnea mixta 0 0.00 0.00 0.00 Arousal 28 2.90 10.75 15.50 Desaturación 0 0.00 0.00 0.00 Movimiento 4 0.41 4.39 5.00 Hipopnea obstructiva 6 0.62 9.50 17.95 Hipopnea central 2 0.21 7.44 7.53 Hipopnea mixta 0 0.00 0.00 0.00 Ronquido 0 0.00 0.00 0.00

• Duración total de las apneas: 0.71 min

• Duración total de las hipopneas: 1.20 min

• Indice de apneas: 0.21

• Indice de hipopneas: 0.83

• Indice de apnea-hipopnea: 1.04



DATOS DE PULSIOXIMETRÍA

Vigilia Sueño

Mínimo Promedio >Máximo Mínimo Promedio Máximo Pulso 76 91.5 109 64 87.8 111 SaO2 89 96.8 100 80 95.4 100

Niveles de saturación Minutos % del tiempo Por debajo del 80% 0.00 0.00 Por debajo del 85% 0.00 0.00 Por debajo del 90% 0.17 0.03 Por debajo del 95% 170.62 29.50

Los registros polisomnográficos en niños básicamente recogen la misma información. Sin embargo la interpretación de la misma es algo diferente. Por un lado un IAHH (ó IAR) entre 1 y 3 ya es significativo de patología respiratoria nocturna y por tanto ya se plantea la posibilidad de tratamiento (generalmente quirúrgico en niños). De otro, la definición de apnea cambia con respecto a los adultos; en este caso apnea se define como pausa respiratoria de duración mayor o igual a 2 ciclos respiratorios (en lugar de los 10 segundos que se utilizan en adultos).

Las polisomnografías nocturnas además de diagnósticos, permiten calibrar la presión de CPAP necesaria para solucionar los SAHS. Generalmente se gradúa la presión durante toda la noche hasta conseguir eliminar apneas, hipopneas, ronquidos, desaturaciones y normalizar el sueño. Como comentábamos anteriormente, en algunos casos se practica la llamada split night o noche partida (media noche basal y media con CPAP-n) bien porque en las primeras horas se confirma un SAOS severo que puede solucionarse en la misma noche, bien porque se pretende realizar un control de la evolución del SAOS y reajustar después el CPAP.

Hoy existen los auto-CPAP que permiten calibrar la presión óptima de forma automática sin necesidad de Polisomnografía Nocturna.

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