Autoimmunologiczne, przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy określane jest mianem choroby Hashimoto. Pięć razy częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn, na co m. in. wpływ ma odmienna gospodarka hormonalna (estrogeny). U podstaw tej choroby leżą nieprawidłowości w pracy układu odpornościowego, który kieruje swoje działanie przeciwko tkankom gospodarza. Prawidłowo wdrożone zmiany w sposobie odżywiania, trybie życia, oraz otaczającym nas środowisku – dobrane w sposób indywidualny poprawiają nie tylko komfort życia pacjentów, a także wprowadzają chorobę w stan remisji.

Interpretacja wynIków badań laboratoryjnych w praktyce dIetetyka Część III – zalecenia diagnostyczno-żywieniowe w chorobie Hashimoto

FOOD FORUM 3(13)/2016

Zapobieganie chorobom86

Znaki ostrzegawcze

Pacjenci z niedoczynnością tarczycy najczęściej deklarują podczas konsultacji dietetycznej takie objawy jak: przyrost masy ciała nie wynikający ze zmiany spo-sobu odżywiania czy aktywności, proble-my z nadmiernym wypadaniem włosów, dotkliwe zmęczenie, uczucie ciężkości po posiłku, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, problemy z koncentracją tzw. mgła mózgowa (ang. brain fog), zmienny nastrój czy brak tolerancji wysiłku fizycz-nego. Do znaków ostrzegawczych, które na wiele lat przed wystąpieniem pełnoobja-wowej niedoczynności powinny wzbudzić naszą czujność zalicza się m.in: OO chorobę refluksową przełyku;OO trądzik; OO ADD/ADHD;OO stany lękowe;OO artretyzm;OO astmę;OO niedobór witaminy B12;OO zaburzenia koncentracji;OO depresję;OO zaburzenia trawienia;OO egzemę;OO chroniczne zmęczenie pomimo odpo-wiedniej ilości snu;

OO wypadanie włosów; OO bóle głowy;OO bezpłodność, mięśniaki macicy [9,11].

Geny załadowują pistolet, środowisko naciska spust

Jaki czynnik promuje atak auto-immunologiczny? Co upośledza funkcję układu odpornościowego, który zaczyna traktować nas jako wroga? Nie znamy jednoznacznej odpowiedzi na postawione pytania. Dr Alessio Fasano, światowej sławy gastroenterolog oraz specjalista w leczeniu celiakii i chorób autoimmunologicznych przyrównuje proces tworzenia się choro-by autoimmunologicznej do trójnogiego stołka. Twierdzi, że muszą zostać spełnio-

ne trzy warunki takie jak: predyspozycja genetyczna (choroby autoimmunologiczne u najbliższych krewnych), rozszczelniona bariera jelitowa oraz czynnik wyzwalający (toksyny środowiskowe, nadmierny stres), aby choroba z autoagresji uległa manife-stacji [15].

W jaki sposób zanieczyszczenie naj-bliższego otoczenia może wpływać na nasz układ obronny? Okazuje się, że tok-syny (rtęć stosowana w plombach amal-gamatowych, ołów, arszenik czy bisfenol A zawarty w puszkach do przechowywania żywności) powodują atrofię (zanik) grasicy, tym samym uniemożliwiając produkcję odpowiedniej ilości limfocytów T regu-latorowych. Dodatkowo zaburzają pracę głównych centr energetycznych organizmu – mitochondriów, a także konwersję hor-monu T4 do T3 (aktywnego biologicznie) [8]. Dr Amy Myers, autorska książki „Możesz wyleczyć choroby autoimmunologiczne” przyrównuje organizm do filiżanki, którą toksyny napełniają kropla po kropli. „Gdy układasz solidny kawałek pieczonego kur-czaka i świeżych warzyw na plastikowej tacy i podgrzewasz całość w piekarniku – kap. Gdy kupujesz wodę mineralną w plastikowej butelce z biurowego auto-matu z napojami – kap. Gdy na umówioną kolację zakładasz ubranie, które wróciło z pralni chemicznej – kap. Gdy w swoim ulubionym barze sushi zamawiasz danie z tuńczykiem – kap. Gdy na noc nakła-dasz na twarz krem oparty na parabenie

propylu – kap, kap, kap”. Jak twierdzi Amy Myers rozwój choroby autoimmunolo-gicznej może być efektem „przepełnienia filiżanki” wykraczające ponad możliwości detoksykacyjne organizmu [9]. Z kolei dr Izabella Wentz autorka książki „Hashi-moto’s thyroiditis, Lifestyle Interventions for Finding and Treating the Root Cause” podkreśla rolę nadmiernego stresu, który wspólnie z niedoborami pokarmowymi oraz rozszczelnionym jelitem leży u pod-staw choroby i jest odpowiedzialny za jej kontynuację. Liczne badania naukowe pokazują, że chroniczny stres:OO hamuje funkcje trawienne,OO zmniejsza rozmiar tkanki limfatycznej oraz krążących w krwiobiegu komórek układu białokrwinkowego (limfocytów, eozynofili, bazofili, monocytów),

OO blokuje odpornościową odpowiedź komórkową czy generuje cytokiny prozapalne.

Do czynników rozwoju choroby zali-cza się również infekcje wirusowe (obecność wirusa Epstein – Barr wykazano u 80% chorych na Hashimoto) [15].

Diagnostyka choroby Hashimoto

Należy pamiętać, że Hashimoto to choroba o podłożu autoimmunologicznym, angażująca nadmiernie cały układ odporno-ściowy. Odczuwalne objawy mogą wynikać z upośledzenia funkcji detoksykacyjnych wątroby, achlorhydrii żołądka, dysbiozy jelitowej czy uszkodzenia komórek mikro-gleju oraz móżdżku [5, 14]. Dysponujemy podstawowymi badaniami laboratoryjny-

mgr Monika Gackowskadietetyk kliniczny i sportowy, dietocoach diagnosta laboratoryjny, asystent w Katedrze Biologii Medycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu

Ryc. 1. Teoria trójnogiego stołka dr Alessio Fasano (Źródło: www.japonskimotyl.pl)

www.food-forum.pl

Zapobieganie chorobom 87

mi, które umożliwiają nam diagnostykę tej choroby. Zatem na co dietetyk powinien zwrócić uwagę analizując wyniki pacjenta podczas pierwszej konsultacji?

Panel tarczycowy

W diagnostyce laboratoryjnej czyn-ności tarczycy posługujemy się współcze-śnie oceną stężenia tyreotropiny (TSH) i wolnej tyroksyny (fT4), bowiem zmiany stężenia TSH w surowicy są najczulszym wskaźnikiem zaburzeń czynności tarczycy, a fT4 jest głównym produktem metabolicz-nym gruczołu tarczowego. Wzrost hormonu TSH (hormonu produkowanego w przy-sadce mózgowej) jest najwcześniejszym wskaźnikiem niedoczynności tarczycy. Zwiększa się u jednej trzeciej osób w stanie eutyreozy i u osób z objawami klinicznymi niedoczynności tarczycy, z których wiele ma prawidłowe T4 i T3 [2, 4, 13].

Obowiązujący obecnie zakres normy TSH mieści się w przedziale wartości od 0,2-0,4 do 4,0-4,5 mIU/l. Okazuje się, że wyznaczony zakres referencyjny (szcze-gólnie górna granica) nie jest miarodajny diagnostycznie. Amerykańska Narodowa Akademia Biochemii Klinicznej (NACB – National Academy of Clinical Bioche-mistry) postuluje, aby górna norma TSH wynosiła w przyszłości 2,5 mIU/l, powo-łując się na fakt, że ponad 95% zdrowych

ochotników bez osobistych i rodzinnych wywiadów choroby tarczycy, wola, sero-negatywnych dla przeciwciał antyperok-sydazowych (a-TPO; anti-thyroperoxida-se antibodies) i antytyreoglobulinowych (a-Tg; anti - thyroglobulin antibodies) oraz nie zażywających leków, ma stężenie TSH w przedziale wartości 0,4-2,5 mIU/l [1].

W wielu przypadkach stężenie TSH powyżej 2,5 mIU/l wskazuje na obecność

utajonej choroby tarczycy, np. zapalenia typu Hashimoto. Słuszność takiego stano-wiska zdają się potwierdzać wyniki badania Whickham, w którym prowadzono pro-spektywną 20-letnią obserwację liczącej 2779 osób dorosłej populacji angielskiej. Wykazano, że wartość TSH powyżej 2,0 mU/L jest związana ze zwiększonym ryzy-kiem rozwoju niedoczynności tarczycy w ciągu 20 lat [12]. Opublikowane w 2006 r. australijskie badanie populacyjne (Bus-selton Study) oparte na materiale 2115 dorosłych i posługujące się czulszymi metodami analitycznymi potwierdziło częste występowanie dodatnich a-TPO w wyższych przedziałach wartości TSH: u 63% badanych z TSH powyżej 4,0 mIU/L vs. u 7,8% badanych z TSH poniżej 4,0 mIU/L [10]. Ważnym diagnostycznie parametrem jest poziom przeciwciał anty-TPO (> 90% czułość i swoistość) oraz anty-TG (36% czułość i 98% swoistość). Znaczące miano przeciwciał anty-TPO (> 10 x górny zakres normy) wskazuje na chorobę Hashimoto oraz poporodowe zapalenie tarczycy [7].

Powinniśmy również przyjrzeć się morfologii pacjenta. Podwyższone stę-żenie eozynofilii (granulocytów kwaso-chłonnych) oraz monocytów może wska-

Ryc. 2. Wynik pacjentki z chorobą Hashimoto

Ryc. 3. Ciąg przyczynowo-skutkowy choroby Hashimoto (Źródło: www.tarczycahashimoto.pl)

FOOD FORUM 3(13)/2016

Zapobieganie chorobom88

zywać na chorobę autoimmunologiczną (w konfrontacji z pozostałymi wynikami). U pacjentów często obserwujemy niskie stężenie ferrytyny (magazynu ustrojowe-go żelaza), niedobór żelaza (niskie MCV, MCH, podwyższona transferryna i TIBC) bądź kwasu foliowego i/lub witaminy B12 (MCV i MCH powyżej górnego zakresu referencyjnego). Transaminazy wątrobo-we (ASP, ALT) mogą ulec podwyższeniu. W lipogramie najczęściej zauważalne są nieprawidłowe stosunki pomiędzy frak-cjami HDL oraz LDL (często zbliżone do siebie wartości). Przy ocenie gospodarki węglowodanowej widoczne są: inulino-oporność oraz nieprawidłowa tolerancja glukozy [2,11].

Poszerzona diagnostyka

OO testy na nietolerancje pokarmowe w klasie IgG oraz IgA oraz skład mikro-bioty jelitowej;

OO stężenie zonuliny oraz kalprotektyny;OO poziom kortyzolu;OO hormony płciowe;OO krzywa cukrowa i insulinowa (nie wykonujemy przy glukozie na czczo> 120 mg/dl)

OO Yersinia enterocolitica w klasie IgA i IgG;

OO Clostridium difficile, antygen GDH (dehydrogenaza glutaminianowa) oraz toksyna A/B w kale

OO dominacja układu Th1/Th2;OO mutacja genu MTHFR

Pacjenci chorujący na choroby autoimmunologiczne często wyka-zują mutację genu MTHFR odpowie-dzialnego m.in. za tworzenie postaci aktywnych kwasu foliowego, witaminy B12 oraz eliminacji homocysteiny czy histaminy. W Polsce można zbadać tylko dwa polimorfizmy tego genu: 677 oraz 1298 [6].

Badaniem potwierdzającym roz-poznanie choroby Hashimoto zawsze powinno być badanie ultrasono-graficzne (USG), gdyż przeciwciała anty-TPO czy anty-TG (szczególnie w początkowym okresie choroby czy u osób młodych) mogą nie ule-gać podwyższeniu powyżej górnego zakresu referencyjnego. W obrazie USG widoczne są: nacieki zapalne oraz hypoechogeniczna struktura tkanki tarczycowej. Badania naukow-ców z Kanady pokazują, że badanie scyntygraficzne nie jest miarodajną metodą diagnostyczną choroby, gdyż wykazuje zajęcie tylko jednego płata. Klasyczny rozkład radioizotopu daje obraz „soli i pieprzu” [13].

Praktyczne wnioski: OO Sygnałem sugerującym subkliniczną niedoczynność tarczycy jest war-tość TSH przekraczająca 2,5 mlU/l;

www.food-forum.pl

Zapobieganie chorobom 89

R E K L A M A

OO Kobiety planujące prokreację powin-ny utrzymywać wartość TSH w prze-dziale 1,0 – 1,5 mlU/l;

OO W celu potwierdzenia choroby Hashi-moto powinno wykonywać się badanie ultrasonograficzne;

OO Przeciwciała anty-TPO są w 90% swoiste dla niedoczynności tarczycy Hashimoto.

Zalecenia żywieniowe

Poszukując zaleceń żywieniowy przy chorobie Hashimoto najczęściej znajdziemy informację dotyczące diety: bezgluteno-wej, wykluczającej jod, Feingolda, GAPS, Paleo, autoimmunologicznej, bezsojowej, bezmlecznej, z niskim FODMAPs, ekolo-gicznej dla ciała, candida czy eliminacyjnej [15]. Ostatnia z nich zdaje się mieć naj-większą wartość – wykluczamy produkty nietolerowane przez pacjenta uszczelniając równocześnie barierę jelitową. Pionierskie badania mgr Dominiki Gier, założycielki poradni GR MED w Sopocie oraz doktorant-ki prowadzącej badania dotyczące „Oceny częstości występowania IgG zależnych nietolerancji pokarmowych u pacjentek z Hashimoto” pozwoliły określić „wielką piątką” produktów najczęściej nietole-rowanych przez kobiety ze stwierdzoną niedoczynnością. Na pierwszym miejscu (w 92%) pojawiła się pszenica, następnie jajo kurze (84%), drożdże (66%, piekarnicze i piwowarskie), mleko krowie (66%) oraz gluten (49%) [3].

Celem diety w chorobie Hashimo-to jest:OO optymalizacja układu odpornościowe-go, nerwowego;

OO remisja choroby autoimmunologicznej;OO regeneracja tarczycy, wątroby oraz nadnerczy;

OO uzupełnienie niedoborów odżywczych;OO poprawa wchłaniania i stanu jelit.

Na jakie aspekty powinni-śmy zwrócić uwagę tworząc plan żywieniowo-suplementacyjny?OO Eliminację produktów spożywczych promujących atak autoimmunologicz-ny i rozszczelniających barierę jelitową zawierających: gluten, mleko krowie,

nasiona roślin strączkowych, rośliny psiankowate, pestki oraz orzechy, tłusz-cze roślinne (zawierających w przewadze kwasy omega – 6 mające działające pro-zapalnie), przetworzone węglowodany, słodziki,kofeinę;

OO Nietolerancje pokarmowe określone na podstawie wyniku testu w klasie IgG i IgA;

OO Reakcje krzyżowe z glutenem;OO Pochodzenie i jakość produktów spożyw-czych, unikanie wędzonej oraz zamknię-tej w puszce żywności;

OO Suplementy wpływające na stymulację systemu odpornościowego (adaptogeny);

OO Uszczelnienie bariery jelitowej – włącze-nie probiotyków (zaczynając od jednosz-czepowych) i prebiotyków na podstawie wyników badań mikrobioty jelitowej. Badania pokazują, że 20% hormonu T3 (aktywnego biologicznie) jest przekształ-cane w jelitach, a każde naruszenie flory bakteryjnej może zaburzyć prawidłową pracę tarczycy;

OO Uzupełnienie niedoborów selenu, włą-czając preparat pozbawiony drożdży w odstępnie minimum 4 godzin od przy-jęcia syntetycznych hormonów tarczycy;

OO Uzupełnienie niedoboru witaminy D3 względem poziomu wyjściowego;

OO Włączenie kwasów omega – 3 (EPA i DHA) w dawce minimum 1000 mg;

OO Zadbanie o prawidłowe pH żołądka i regenerację wątroby (ostropest, glu-tation) [15];

Wspominane powyżej wskazówki są ogólnikowe mające na celu nakreślenie problemu. Plan żywieniowo – suplementa-cyjny powinien być zindywidualizowany, dobrany na podstawie wyników badań laboratoryjnych oraz testów na nietole-rancje pokarmowe, kondycji zdrowotnej pacjenta oraz przyjmowanych leków. n

Bibliografia:

1. Biondi B.: The Normal TSH Reference Range: What Has Changed in the Last Decade? J Clin Endocrinol Metab, Sep-tember 2013, 98(9):3584 –3587

2. Dębińska – Kieć A., Naskalski J.W.: Dia-gnostyka Laboratoryjna z elementami

biochemii klinicznej. Elsevier Urban & Partner. 2010: 90-120.

3. Gier D.: Ocena częstości występowania IgG zależnych nietolerancji pokarmo-wych u pacjentek z chorobą Hashimoto, Wybrane problemy dietoprofilaktyki i dietoterapii chorób przewlekłych. Pu-blikacje PTD, 2016. s.49-56.

4. Gietka-Czernel M.: Postępy w labora-toryjnej diagnostyce czynności tarczycy, Wydawnictwo Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2008, s. 83-91

5. http://www.tarczycahashimoto.pl/blog/hashimoto-a-degeneracja-mo-zgu-dlaczego-mgla-mozgowa-zabu-rzenia-pamieci-depresja-i-zmeczenie-sa-objawami-w-hashimoto

6. https://mthfrsupport.com/7. Jastrzębska – Bohaterowicz E, Gar-

das A.: Proportion of Antibodies to the A and B Immunodominant Regions of Thyroid Peroxidase in Graves and Ha-shimoto Disease, Autoimmunity, May 2004 Vol. 37 (3), pp. 211–216

8. Lynne Burek C, Talor M.: Environ-mental triggers of autoimmune thy-roiditis, Journal of Autoimmunity 33 (2009) 183–189

9. Myers A.: Możesz wyleczyć choroby autoimmunologiczne, Wydawnictwo Vital, Białyskot 2016:371-399.

10. O´Leary PC, et al.: Investigations of thyroid hormones and antibodies based on a community health survey: the Bus-selton thyroid study. Clin. Endocrinol., 2006; 64: 97-104.

11. Ursinus L.: Co mówi Twoja krew, ho-listyczne spojrzenie na wyniki badań laboratoryjnych. Vital. 2015: 146-151

12. Vanderpump MPJ, et al.: The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whic-kham Survey. Clin. Endocrinol., 1995; 43: 55-68.

13. Wallach J. i wsp.: Interpretacja badań la-boratoryjnych. MediPage. 2011:135-141.

14. Watson B.: Program przywracania równowagi jelitowej, Wydawnictwo Vital, Białystok 2016: 91-103.

15. Wentz I, Nowosadzka M.: Hashimoto’s Thyroiditis: Lifestyle Interventions for Finding and Treating the Root Cause, 2013: 158-161, 301-329.

FOOD FORUM 3(13)/2016

Zapobieganie chorobom90