Corso di addestramento di base: ISF linea 3

Lorenzo De Stefano - Medical Affairs: Migraine

INTERPRETAZIONE DEGLI ESAMI INTERPRETAZIONE DEGLI ESAMI DIAGNOSTICI NELLE CEFALEE DIAGNOSTICI NELLE CEFALEE

a cura della Dott.ssa Chiara Bertolino

Centro Cardinal Ferrari di Riabilitazione per le Cerebrolesioni Acquisite di Fontanellato (Parma) Centro Cefalee (Dr. G. Ferrarini e Dr. R. Zucco) dell’Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia

La cefalea è uno dei motivi più frequenti di consultazione medica

Rappresenta un sintomo soggettivo non correlabile con dati di laboratorio o con markers obiettivabili; solitamente definito “mal di testa”, ma in realtà la malattia prende un nome diverso, secondo le caratteristiche specifiche del dolore

Tale disturbo può influire enormemente sulla qualità di vita del paziente ed interferire con il normale svolgimento delle attività quotidiane

Ducharme J. Canadian Association of Emergency Physicians Guidelines for the acute management of migraine headache. J Emerg Med 1999; 17 (1): 137-144

Il primo obiettivo è distinguere se il paziente è affetto da una cefalea primaria o secondaria

Questa distinzione prevede una fase di: - osservazione del malato, - un iter diagnostico ed, eventualmente, - strumentale

Poiché un singolo paziente può essere affetto da più forme di cefalea, i criteri stabiliti dall’International Headache Society (2004, IHS) sono stati stilati per diagnosticare le cefalee e non i pazienti

Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain of the Headache Classification Committee of the HIS. Cephalalgia 24 (suppl 1). 2004

L’andamento accessuale della sintomatologia algica con periodi liberi da dolore, è uno degli elementi tipici delle forme primarie

Le forme secondarie sono, invece, caratterizzate da un esordio acuto o ingravescente con andamento continuo o remittente e dalla comparsa di altri segni e sintomi neurologici o sistemici

Cefalee primarie: la diagnosi

Fondamentale, data la soggettività della sintomatologia e l’assenza di dati strumentali e bioumorali che abbiano valore diagnostico, è il dato clinico

La raccolta dell’anamnesi deve essere scrupolosa e deve indagare in maniera precisa sulla sintomatologia cefalalgica, in modo da discernere, quando possibile, già alla prima visita, tra le varie forme di cefalea

E’ importante verificare che la cefalea soddisfi i criteri IHS per la diagnosi di cefalea primaria e ricercare informazioni aggiuntive per migliorare il livello di sensibilità e specificità dei criteri IHS

Pryse-Phillips WE et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. Canadian Headache Society. CMAJ 1997; 156 (9):1273-87Silberstein SD. Evaluation and emergency treatment of headache. Headache 1992; 32(8): 396-407McCory D et al. Overview of program description and methodology. In: Evidence-based guidelines for migraine headache. US Headache Consortium 2000.Sahota PK et al. Sleep and headache syndrome: a clinical review. Headache 1990; 30(2): 80-4

Esame obiettivo

Esame obiettivo generale: fondamentale è l’esecuzione di una visita generale, con particolare riguardo a strutture, quali i seni paranasali, le articolazioni temporo-mandibolari ed i muscoli del collo, completata dal rilevamento di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea

Esame obiettivo neurologico: valutare il fundus oculi e l’eventuale presenza di segni di irritazione meningea e deficit focali

Pryse-Phillips WE et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. Canadian Headache Society. CMAJ 1997; 156 (9):1273-87Silberstein SD. Evaluation and emergency treatment of headache. Headache 1992; 32(8): 396-407McCory D et al. Overview of program description and methodology. In: Evidence-based guidelines for migraine headache. US Headache Consortium 2000.Sahota PK et al. Sleep and headache syndrome: a clinical review. Headache 1990; 30(2): 80-4

L’unico razionale per un approfondimento diagnostico-strumentale e/o di laboratorio è rappresentato dalla presenza di un quadro clinico che suggerisca l’esistenza di una patologia organica o dall’insorgenza di segnali d’allarme in un paziente con cefalea primaria

Il medico deve sospettare una cefalea secondaria ed in particolare una cefalea “pericolosa” se dall’anamnesi emerge:

esordio recente o dopo i 40 anni

comparsa improvvisa di una cefalea di forte intensità, in particolare in un soggetto non cefalalgico

il peggioramento di una cefalea preesistente

aggravamento progressivo nell’arco di pochi giorni o settimane

Linee Guida diagnostiche e terapeutiche dell’emicrania e della cefalea a grappolo -SISC-G. Nappi e G.C. Manzoni. Manuale delle cefalee. Masson EditoreEvans RW. Headaches. In: Evans RW, Saunders WB (ed), Diagnostic testing in neurology, Philadelphia, 1999; 1-19

Il medico deve sospettare una cefalea secondaria ed in particolare una cefalea “pericolosa” se dall’anamnesi emerge:

aggravamento dopo esercizio fisico, tosse, attività sessuale

presenza di deficit neurologici persistenti

associazione con altri sintomi sistemici (febbre, dolori muscolari, calo ponderale) o neurologici (crisi comiziali, calo del visus, stato confusionale, deficit cognitivo o cambiamento di personalità)

Linee Guida diagnostiche e terapeutiche dell’emicrania e della cefalea a grappolo -SISC-G. Nappi e G.C. Manzoni. Manuale delle cefalee. Masson EditoreEvans RW. Headaches. In: Evans RW, Saunders WB (ed), Diagnostic testing in neurology, Philadelphia, 1999; 1-19

Test diagnostici

Esami ematochimici Esame del liquor cefalorachidiano EEG Potenziali evocati Neuroradiologia SPECT, PET e RM funzionale Ecocolor doppler transcranico

Sandrini G. et al. Neurophysiological tests and neuroimaging procedures in nonacute haedache: guidelines and recommendations. Eur J Neurol 2004; 11: 217-24

Esami ematochimici nelle cefalee primarie (emicrania con aura)

• Emocromo con conta piastrinica

• PT, PTT, ATIII, C3, C4, proteina S, proteina C attivata, lupus anticoagulans, anticorpi anticardiolipina, fibrinogeno, omocisteina, folati e vitamina B12

Merikangas KR et al. Association between migraine and stroke in a large-scale epidemiological study of the United States. Arch Neurol. 1997 Apr; 54: 362-8Tzourio C et al. Case-control study of migraine and risk of ischaemic stroke in women. BMJ. 1995 Apr 1; 310: 830-3Carolei A et al. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. Lancet 1996; 347:1503-1506

Esami ematochimici nelle cefalee secondarie

Arterite temporale (VES e proteina C reattiva)

Collagenopatie (fattore reumatoide, anticorpi antinucleo, anticorpi

anticardiolipina, lupus anticoagulans)

Anemia (emocromo)

Ipercalcemia (calcemia e paratormone)

Insufficienza renale (azotemia e creatinina)

Neoplasie ipofisarie (indagini endocrinologiche)

Cefalee da patologia infettiva (emocromo, sierologia della malattia

di Lyme e per la borreliosi)

Ipotiroidismo (TSH, FT3, FT4)

Esame del liquor cefalorachidiano

L’esame è indicato in caso di:

cefalea molto intensa ad esordio improvviso, associata a febbre o altri segni di patologia infettiva in atto;

meningite;

emorragia subaracnoidea;

carcinomatosi o linfomatosi meningea;

aumento o diminuzione della pressione liquorale

Evans RW. Complications of lumbar puncture. Neurol Clin 1998; 16: 83-105

EEG

L’EEG non è utile nella valutazione di routine del paziente con

cefalea, mentre può essere utile nei soggetti che presentano sintomi neurologici associati, che suggeriscono un disturbo epilettico

Rosenberg J. Et al. Practice parameter: The electroencephalogram in the evaluation of headache. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American

Academy of Neurology. Neurology 1995; 45: 1411-13

Potenziali evocati

I potenziali evocati costituiscono potenziali EEG corticali legati ad uno specifico stimolo sensoriale

Sono state documentate alterazioni dell’eccitabilità corticale e dei fenomeni di abitudine nei pazienti emicranici

Ambrosini A. et al. Electrophysiological studies in migraine:a comprehensive review of their interest and limitations. Cephalagia 2003; 23(suppl. 1): 13-31

Indagini neuroradiologiche

Le indagini neuroradiologiche non sono giustificate di routine, ma

devono essere eseguite: in pazienti con deficit neurologici

in soggetti con atipie della cefalea

anamnesi positiva per epilessia

presenza di tumori, AIDS e neurofibromatosi

in pazienti che presentano una cefalea dalle caratteristiche o con fattori di rischio aggiuntivo

Linee Guida diagnostiche e terapeutiche dell’emicrania e della cefalea a grappolo -SISC-

TAC encefalo

E’ da preferire in caso di:

trauma cerebrale acuto

sospetto ictus per discriminare la natura ischemica o emorragica

studio delle anomalie ossee

emorragia intraparenchimale o subaracnoidea

Immagine TAC ischemia

Immagine TAC emorragia

RM encefalo

E’ da preferire in caso di:

studio della fossa cranica posteriore lesioni cervico-midollari ischemie in fase subacuta anomalie della sostanza bianca trombosi venose cerebrali malformazioni vascolari patologia meningea encefaliti e ascessi cerebrali

SPECT, PET e RM funzionale

Tali metodiche sono in grado di evidenziare variazioni del flusso ematico regionale nell’emicrania con aura (ipoperfusione unilaterale, posteriore e focale nella fase dell’aura ed iperemia focale nella fase della cefalea

Utili nella diagnosi differenziale fra TIA ed emicrania, poiché evidenziano un pattern di flusso tipicamente emicranico

Ecocolordoppler dei tronchi sovraortici e transcranico

Tali metodiche si rivelano utili

nel sospetto di patologie vascolari intra ed extracraniche, in particolare nel sospetto di una dissecazione

Si deve ricorrere all’angio-RM o ad un’angiografia cerebrale nel sospetto di anomalie vascolari quali aneurismi, malformazioni artero-venose, stenosi extra- ed incraniche, occlusioni e dissecazioni

Servizio scientifico offerto alla Classe Medica dalla Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A.

Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A.

Codice 11-10-MXT-2007-IT-1259-SSDep AIFA 03/12/2007